Profylaktisk Syntocinon

Transkript

1 JORDEMODERUDDANNELSEN, PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL Profylaktisk Syntocinon - et fornuftigt valg? Udarbejdet af: Laura Karoline Blinkenberg Kofod, Michelle Loughrey og Ranvá Thorsteinsson Bachelorprojekt, 14. modul Vejleder: Margrethe Nielsen Antal anslag: Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol

2 I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr af 18/12/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 6". Laura Karoline Blinkenberg Kofod Michelle Loughrey Ranvá Thorsteinsson

3 Resumé Projekt har til formål at undersøge, hvilken evidens der foreligger for benyttelsen af profylaktisk Syntocinon i fødslens efterbyrdsperiode for at mindske risikoen for post partum blødning hos lav risiko gravide. Derudover behandles, hvordan jordemoderen kan formidle denne evidens, så kvinden kan træffe et informeret valg. Via analyse af to randomiserede, kontrollerede studier findes det, at der er en positiv effekt ved benyttelse af profylaktisk Syntocinon. Det konkluderes, at der ligeledes er bivirkninger ved Syntocinon, som kvinden skal have fyldestgørende oplysninger om, så hun kan træffe et informeret valg om egen behandling.

4 Indholdsfortegnelse 1 Problemstilling Problemformulering Begrebsafklaring Metode Strukturel opbygning Videnskabsteoretisk tilgang Søgestrategi Valg og præsentation af empiri A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour: a Swedish randomised, controlled trial, (2010) Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled, randomized trial, (1997) Begrundelse for valg af teori Redegørelse Oxytocin Syntocinon Informeret samtykke Analyse af studier Analyse af studiet A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour : a Swedish randomised controlled trial, (Jangsten et al, 2010) Randomisering og confounding Blinding Dataindsamling Patientmateriale Pålidelighed og validitet Resultater... 22

5 5.2.7 Delkonklusion Analyse af studiet Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomized trial, (Nordström et al., 1997) Randomisering og confounding Blinding Dataindsamling Patientmateriale Pålidelighed og validitet Resultater Delkonklusion Diskussion Sammenligning af studier Overførbarhed Holdninger til Syntocinon Syntocinons gavnlige og skadelige virkninger Informeret samtykke Metodekritik Konklusion Litteraturliste Bilag 1 - Søge- strategi og historik... 1 Bilag 2 Evidenshierarkiet... 3

6 1 Problemstilling Ifølge World Health Organisation (herefter WHO) dør ca kvinder dagligt verden over i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. Post partum blødning (herefter PPB) udgør ca. en fjerdedel af disse maternelle dødsfald (WHO, 2012). Størstedelen af disse dødsfald sker i udviklingslande, primært pga. uterus atoni kombineret med andre faktorer, såsom anæmi, malaria, fejl/underernæring, infektion og begrænset eller manglende adgang til uddannet sundhedspersonale og behandlingsmuligheder (ibid). PPB defineres som et blodtab på > 500 ml post partum, og svær PPB defineres som et blodtab på > 1000ml (Henderson & MacDonnald, 2004). Efterbyrdsperioden defineres som tidspunktet fra barnet er født til placenta og hinders fødsel (Ibid.). PPB ses hos 5 15 % af fødende og på trods af forbedrede muligheder for behandling heraf, er det stadig en væsentlig årsag til maternel morbiditet og mortalitet i både ulande og på veludstyrede moderne hospitaler (DSOG, 2006). Blødning, der opstår indenfor 24 timer efter fødslen, betegnes som tidlig PPB, og efterfølgende blødning betegnes som sen PPB (Ibid.). Tidlig PPB er sædvanligvis mest voldsom og er forbundet med størst morbiditet (Ibid.). Efterbyrdsperioden er det mest risikable tidspunkt for moderen (WHO, 2012). Derfor udarbejdes der retningslinjer verden over for at sikre en reduktion i det maternelle dødstal i dette kritiske stadie af fødslen (Ibid.). I fællesskab anbefaler WHO, International Federation af Gynaecologists and Obstetricians og International Confederations of Midwives, at der benyttes active management ved alle vaginale fødsler (Jangsten et al., 2010). Det er dog endnu ikke blevet undersøgt, hvorvidt implementering af active management er nødvendig overalt i verden (Ibid.). I Danmark anbefales injektion med 10 IE Syntocinon intramuskulært, der gives langsomt efter fødslen (Bergholt, 2009), hvilket også anbefales også af DSOG (2006). Derudover varierer det, både fra hospital til hospital og fra jordemoder til jordemoder, hvordan efterbyrdsperioden håndteres (Langhoff-Roos, 2012). De mest almindelige årsager til svær PPB er atoni, prolongeret efterbyrdsperiode 30 min. og retineret placentavæv (Henderson & MacDonnald, 2004). PPB er vanskeligt at forudse, men disponerende faktorer omfatter udspilet livmoder (eksempelvis makrosomisk barn, gemelli, polyhydramios, m.fl.), protraheret fødsel, tidligere PPB og fastsiddende placenta (Ibid.). I klinikken har vi oplevet en tendens til, at høj paritet også beregnes for en risikofaktor, men Henderson & Side 1

7 MacDonnald (2004) afviser dette. Desuden har studier vist, at nulliparitet og høj alder er associeret med store blodtab, men at PPB også forekommer hos kvinder uden risikofaktorer (Jangsten et al., 2010). Active management har med flere studier, herunder også Cochrane reviews, påvist at kunne reducere antallet af PPB og forhindre dødsfald (Begley et al., 2011). Active management er defineret ved kontrolleret træk i navlesnoren, tidlig afnavling og indgift af uterotonikum (Henderson & MacDonnald, 2004). En anden tilgang til håndtering af efterbyrdsperioden kaldes den afventende (fysiologiske) behandling. Den afventende behandling indebærer afnavling, når pulsation i navlesnoren er ophørt, placenta og hinder fødes spontant og ingen indgift af uterotonikum (Ibid.). Dog ses som sagt en masse nuancer imellem de to tilgange på de danske hospitaler (Langhoff-Roos, 2012). Mange danske hospitaler lægger deres procedurer op af anbefalinger fra DSOG (Langhoff-Roos, 2012). DSOG (2006) beskriver brugen af active management af efterbyrdsperioden, men giver kun direkte anbefaling til profylaktisk Syntocinon til alle gravide. DSOG (2006) skriver ligeledes, at active management af efterbyrdsperioden medfører signifikant reduktion (60 %) i forekomsten af PPB, og at 12 kvinder skal behandles med active management for at undgå et tilfælde af blødning >500 ml, og 59 kvinder for at undgå et tilfælde af blødning >1000 ml. Som tidligere beskrevet, så skyldes mange af de verdensomspændende dødstal, at de fødende kvinder ikke har de bedste fysiologiske forudsætninger. Kvinder, der føder i Danmark, er som hovedregel velernærede, de tager jerntilskud og vitaminer i graviditeten, har adgang til terapeutisk behandling og uddannet sundhedspersonale, hvis en PPB skulle opstå (Begley et al., 1989). Vi undrer os over, om det kan betale sig at give alle danske fødende profylaktisk Syntocinon, når vi tænker at der også kan være bivirkninger ved denne behandling. Et randomiseret, kontrolleret studie (herefter RCT) fra 2012 af Gülmezoglu et al. har udelukkende undersøgt komponenten kontrolleret træk i navlesnoren. Resultatet af studiet viser, at kontrolleret træk i navlesnoren ikke ændrer på blødningsmængden og derfor reduceres risikoen for PPB ej heller (Ibid.). En metaanalyse fra 2009, baseret udelukkende på RCTs, ser på tidspunktet for afnavling i forhold til PPB. Resultaterne herfra viser, at tidspunktet for afnavling ej heller har signifikant effekt Side 2

8 har på PPB (McDonald et al., 2009). Tages der udgangspunkt i disse resultater, er den eneste virksomme komponent i active management indgiften af uterotonikum. Vi har i projektet besluttet at tro på disse studier og har valgt udelukkende at fokusere på brugen af profylaktisk Syntocinon, som er det uterotonikum, der som oftest anvendes i Danmark. Active management er ikke noget nyt. Den græske filosof Aristoteles (384 f.kr. 322 f.kr.) nævnte træk i navlesnoren allerede for over 2000 år siden og manipulation af uterus til hjælp af placentas fødsel var udbredt i starten af det 20. århundrede (Henderson & MacDonnald, 2004). Det blev dog først populært efter isolationen af Ergometrin i 1935 (Ibid.). Oprindeligt blev Ergometrin anvendt til behandling af PPB og blev givet efter placentas fødsel, for at forebygge PPB (Henderson & MacDonnald, 2004). I 1954 udvikledes det syntetiske oxytocin, Syntocinon (Ibid.). I 1960 erne kom Syntometrin, der er en mikstur af Ergometrin og Syntocinon på markedet (Ibid.). Denne blev givet ved forløsning af forreste skulder og efterfulgt af navlesnorstræk (Henderson & MacDonnald, 2004). Denne behandlingspakke blev kendt som active management, og dens popularitet spredtes hurtigt (Ibid.). Active management blev første gang implementeret af en gruppe obstetrikere i Dublin i 1968 (Ibid., O Driscoll et al., 1969). Behandlingen blev så stor en succes, at den benyttes over hele England i en sådan grad, at alle kvinder får behandlingen (Henderson & MacDonnald, 2004). Vi har i vores litteratursøgning også fundet, at active management blev anbefalet i Danmark til alle gravide indtil for få år siden, da ovenstående studie McDonald viste, at der ikke er belæg i litteraturen for tidlig afnavnling. I år er der så ydermere kommet fokus på brugen af kontrolleret træk i navlesnoren, som studiet af Gülmezoglu afviser effekten af. Et systematisk review, der sammenligner fire studier mht. active management over for afventende behandling af efterbyrdsperioden (Prendiville et al., 2009) konkluderer, at der var reduktion i blodtab på mindre end 80 ml hos de kvinder, der modtog active management sammenlignet med kvinder, som modtog afventende behandling. Studiet understregede også, at visse uterotoniske stoffer var associeret med hypertension, kvalme, opkast og hovedpine (Ibid). Derudover skriver Henderson & MacDonnald, (2004), at studier antyder, at Syntocinon mindsker blodtabet under fødslen, men at kvinder der har modtaget active management efterfølgende mister den resterende mængde blod ved f.eks. toiletbesøg, og at dette ikke er observeret med kvinder, som har modtaget afventende behandling. Yderligere siger Henderson & MacDonnald, (2004), at det måske er meningen, at kvinder skal have et blodtab i forbindelse med fødsel, da de derefter ikke længere har Side 3

9 brug for en stor cirkulerende blodmængde for at forsyne placenta, og at blodfortyndingen fra graviditeten måske hjælper kvinden til at håndtere denne situation. Efterbyrdsperioden er det tidspunkt, hvor mater for første gang får mulighed for at røre og udforske sit barn og berolige sig selv med, at barnet har klaret sig godt igennem fødselsprocessen (Henderson & MacDonnald, 2004). Dette er et meget vigtigt tidspunkt for mor og ban, hvor de tilstedeværendes handlinger kan have langtidseffekt på udviklingen af familiedannelsen og succesfuld amning (Ibid). Det er derfor vigtigt, at jordemødre håndterer efterbyrdsperioden, ligesom de øvrige faser af fødselsforløbet; med stor omhu. Det er ifølge de Etiske Retningslinjer for Jordemødre (2010) vigtigt, at jordemoderen tilgodeser principperne om at gavne og frem for alt ikke at skade og vedkender sig medansvar for, at praksis bygger på veldokumenteret viden. Derfor finder vi det relevant at undersøge Syntocinons effekt, da denne behandling udføres dagligt på de danske fødesteder. Det er jordemoderens pligt at indhente informeret samtykke hos den gravide, før en behandling påbegyndes (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010). Jordemoderen skal dermed informere kvinden om behandlingen, og om de komplikationer og bivirkninger den kan indebære (Ibid.). Ud over veldokumenteret viden omkring en behandling, har kvinden også ret til information om alternative behandlingsmuligheder, samt konsekvenserne af, hvis den anbefalede behandling ikke iværksættes (Ibid.). I dette tilfælde ville den alternative behandling være den afventende behandling af efterbyrdsperioden. For at kunne indhente et korrekt informeret samtykke skal jordemoderen derfor have viden om begge tilgange og evidensen bag. Ude i klinikken har vi dog observeret en tendens til, at der ikke indhentes korrekt informeret samtykke forud for påbegyndt behandling med active management. Som oftest informeres kvinderne kun om virkningen af Syntocinon, men ikke om bivirkningerne. Når en kvinde informeres om, at hun har større risiko for PPB ved ikke at modtage indgift af Syntocinon, så kan det tænkes, at hun ikke tør frabede sig behandling. Disse faktorer og undren herom henleder os på følgende problemformulering. Side 4

10 2 Problemformulering Hvilken evidens foreligger der for brugen af 10 IE Syntocinon som blødningsprofylakse hos kvinder i lav risiko for post partum blødning i Danmark? og hvordan kan jordemoderen formidle denne evidens, så hun vejleder kvinden til at træffe et informeret valg? 2.1 Begrebsafklaring Når vi i projektet benytter følgende begreber, skal de forstås således. Active management: Den profylaktiske anvendelse af Syntocinon mod PPB, da vi ikke tillægger komponenterne, tidligt afnavling eller kontrolleret træk i navlesnoren for værende af betydning for blødningsmængden. - Dog har det i præsentations- og analyseafsnittet den betydning, som studiet Jangsten et al. (2010) benytter. Lav risiko gravide/kvinder i lav risiko for PPB: Den gravide med lav risiko for PPB defineres ved: en sund kvinde, med ukompliceret, singelton graviditet med foster i hovedstilling, gestationsalder uger og forventet vaginal fødsel, uden følgende risikofaktorer: tidligere PPB, præeklampsi, paritet 5 og/eller føtus mors. Hæmoglobinniveau: Projektets anvendte studier behandler hæmoglobinværdier i g/dl. Da vi i Danmark benytter mmol/l anvendes denne omregningsfaktor 1 g/dl = mmol/l. 3 Metode I det følgende afsnit redegøres for projektets strukturelle opbygning og dets videnskabsteoretiske tilgang. Efterfølgende redegøres for projektets litteratursøgning, samt valg af empiri og teori. 3.1 Strukturel opbygning Først argumenteres for projektets naturvidenskabelige metode. Derefter redegør vi for projektets søgestrategi, hvorefter vi begrunder valg af projektets fundne teori og empiri. Dernæst redegør vi for den i projektet anvendte teori omhandlende oxytocin, Syntocinon og det informerede samtykke. Efterfølgende analyserer vi de to selekterede studier. Som følge af analysen foretages i projekts diskussionsafsnit en samlet vurdering af sammenlignelighed de to studier i mellem, og studiernes overførbarhed til dansk praksis. Der diskuteres endvidere om der er belæg for implementering af Side 5

11 profylaktisk Syntocinon, og hvordan jordemoderen kan indhente et korrekt informeret samtykke på baggrund af denne evidens. Dernæst følger projektets metodekritik. Sidst besvares projektets problemformulering i en samlet konklusion. 3.2 Videnskabsteoretisk tilgang I dette afsnit præsenteres det videnskabsteoretiske grundlag for opgaven. Med henblik på belysning af projektets problemformulering, vælges den naturvidenskabelige, positivistiske tilgang. Jacob Birkler (2009) beskriver positivismen, der hævder, at videnskabeligt arbejde skal begrænses til det positivt eksisterende. Det forklares som værende det der ses, når der systematisk observeres et fænomen (Ibid.). Ved en omhyggelig og systematisk indsamling af data, kan ethvert forhold i naturen forklares gennem årsagsforbindelser (Birkler, 2009). Heraf fremkom den filosofiske retning kaldet den logiske positivisme, samt en ny måde at anskue verden på (Ibid.). For at kunne gøre brug af den logiske, positivistiske tilgang, kræves noget målbart (Birkler, 2009). I det naturvidenskabelige arbejde er analyse og syntese vigtige begreber, der muliggør at opsplitte observationer i små dele, som derefter kan vurderes enkeltvis og sammenlignes for at se sammenhænge (Ibid.). Dernæst kan sammenhængen mellem de enkelte dele ses via syntesen, og en målbar konklusion kan uddrages heraf (Ibid.). Data, som vi belyser gennem projektet, er ligeledes blevet gjort til målbare enheder, såsom blødningsmængde ved brugen af eller ingen brug af profylaktisk Syntocinon. Projektets problemformulering omhandler, hvilken evidens der foreligger for Syntocinons blødningsnedsættende effekt hos kvinder i lav risiko for PPB. Ved målbare data, såsom blødningsmængde, oxytocinniveauer og hæmoglobinniveauer, vil der kunne udledes resultater om en behandling er mere effektiv end en anden (Andersen & Matzen, 2010). Vha. den kvantitative forskning vil vi undersøge, om active management er at foretrække frem for den afventede behandling, ved at sammenholde de målte effekter ved de to behandlinger. Den kvantitative metode har dog sine begrænsninger, da de målbare data ikke er de eneste vigtige faktorer, når der ses på jordemoderens anbefaling af behandling til den enkelte gravide. Flere faktorer, såsom mor og barns første møde, ammeopstart mm., er ikke muligt at måle på i en kvantitativ sammenhæng. Dog er disse en stor del af det jordemoderfaglige skøn, og skal også vægtes højt i beslutningen om, hvilken behandling en kvinde bør anbefales. Projektets konklusion, på baggrund af en kvantitativ analyse, kan derfor ikke betragtes som en endegyldig sandhed, da Side 6

12 mange aspekter ikke er muligt at inddrage, i et projekt af denne størrelse. Resultaterne kan kun bruges til nuancering og uddybelse af jordemoderens viden om de ovennævnte behandlinger. Et veludført studie har en høj verificerbarhed og reproducerbarhed (Andersen & Matzen, 2010). Dette betyder at studiets metodologiske tilgang er acceptabel og resultaterne kan genskabes i et nyt studie med samme rammer (Birkler, 2009). Projektets problemformulering lægger netop op til den naturvidenskabelige tilgang, da der ved at se isoleret på active management og afventende behandling af efterbyrdsperioden, kan analyseres på de målbare effekter, fra veludførte studier. Ud fra analyse og syntese søger vi at opnå forståelse af studiernes resultater, så vi kan tolke på behandlingernes effekt. 3.3 Søgestrategi I dette afsnit vil vi begrunde vores valg og fravalg af empiri. Vi vil gennem dette bachelorprojekt søge at besvare projektets problemformulering. Vi har selekteret to kvantitative studier, begge RCTs. Vi har valgt at benytte RCTs, da disse er højt placeret i evidenshierakiet, og ses som en hensigtsmæssig metode at vurdere effekten af to behandlinger, som sammenlignes (Andersen & Matzen, 2010). Et stort Cochranereview kaldet Active versus expectant management in the third stage of labour af Prendiville et al., (2009) og et systematisk review af Begley et al. (2011), kaldet Active versus expectant management for women in the third stage of labour er frasorteret, af følgende grunde: Reviews sammenholder resultater fra mange udførte studier. Vi anser flere af disse studier som værende vanskelige at sammenligne med projektets målgruppe på forskellige områder. F.eks. er populationer i u-lande svært sammenlignelige med den danske population, da disses sundhedsstatus må formodes at være markant anderledes pga. mangel på ressourcer og begrænset adgang til sundhedsfaciliteter. Sammenligneligheden kompromitteres ligeledes, da der ikke er specificeret, hvilke uterokontraherende midler, der anvendes i de to reviews. Ved gennemgang af studiernes resultater fandt vi, at der anvendes følgende præparater: Ergometrin, Syntometrin, Syntocinon og Cytotec. Disse præparater anvendes tilmed i forskellige koncentrationer. Da projektets problemformulering retter sig mod dansk praksis, finder vi det kun relevant at se på brugen og effekten af 10 IE Syntocinon. Ydermere er Prendiville et al., (2009) blevet tilbagetrukket fra Cochranes bibliotek i Side 7

13 tidsrummet, hvor vores projekt udformes. Sidst findes det vanskeligt at sammenholde konsekvenser og udfald af PPB i u-lande, da behandlingsmulighederne er markant anderledes end i Danmark. I projektet ønskes, så vidt muligt kun at fokusere på studier, der kan belyse projektets problemstilling. Det vil sige, studier der undersøger effekten af profylaktisk Syntocinon vs. ingen Syntocinon i efterbyrdsperioden hos gravide i lav risiko for PPB, i et vestligt land. Ud fra projektets naturvidenskabelige tilgang er der søgt kvantitativ empiri. Der er foretaget systematisk søgning med fritekst og boolske operatorer, med filtre i de sundhedsrelevante databaser PubMed og Cochrane, da disse kritisk vurderer og formidler pålidelig litteratur om virkninger af behandlinger (Cochrane, 2012). Følgende søgeord er brugt for at finde frem til relevante studier: active management of third stage of labor, active AND expectant management of labor, active AND expectant management of third stage of labor, intramuscular oxytocin for prevention of post partum. Sorteringen er først foretaget ud fra titel, derefter abstract og design mhp. egnethed til besvarelse af problemformuleringen. Ud fra Begley et al., (2011) og Prendiville et al., (2009) s litteraturliste, er der foretaget kædesøgning. Der er også ud fra DSOG (2006) s referencer til Postpartum Blødning - guidelines lavet kædesøgning, for at sikre at ingen relevante studier er overset. De oprindelige inklusionskriterier for empiri var: RCTs publiceret inden for de sidste 10 år, omhandlende active management vs. afventende behandling af efterbyrdsperioden hos gravide i lav risiko for PPB, i et vestligt land. Tidsgrænsen er valgt ud fra den overbevisning, at den nyeste viden bør medinddrages. Dette vælges da der hyppigt ses store ændringer i hospitalsprocedurerne, af netop af samme grund, nemlig at arbejde ud fra den nyeste, evidensbaserede viden. Ud fra disse kriterier lokaliseredes kun et studie, som vi vurderer egnet til anvendelse mhp. besvarelse af projektets problemformulering: studiet af Jangsten et al., (2010). Da et enkelt studie ikke anses som værende tilstrækkeligt, inkluderedes studiet Nordstrom et al., (1997) på trods af studiets publikationsår, ud fra den forudsætning, at vi anser studiet som veludført. Vi ønskede ligeledes at finde et studie, der sammenligner brugen af profylaktisk Syntocinon mod PPB vs. ingen brug af Syntocinon, for at se på Syntocinons bivirkninger. Dog har vi ikke haft held med at finde et studie med dette fokus. Side 8

14 3.4 Valg og præsentation af empiri I dette afsnit præsenteres vores valgte empiri til projektet A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour: a Swedish randomised, controlled trial, (2010). Studiets forfattere er bl.a. Elisabeth Jangsten, jordemoder, forsker og lektor på School of Health Sciences, Lars Åke Mattsson, professor på obstetrisk og gynækologisk afdeling på Sahlgrenska University, Professor i pædiatrisk oftalmologi på Sahlgrenska University Hospital, Sverige. Jangsten et al., (2010) er et RCT, udført fra november 2006 april 2008, på Sahlgrenska University Hospital i Gøteborg, Sverige. Det er publiceret i An International Journal of Obstetrics and Gynaecology (BJOG) den 7. december, Studiet er finansieret af the Research and Development Board in Gothenburg and Bohuslän, the SU foundation og Baby Bag (Ibid.). Jangsten et al. (2010) har til formål at vurdere effekten af varetagelsen af efterbyrdsperioden med to forskellige tilgange, active management og den afventende behandling. Studiets primære effektmål er forekomst af PPB > 1000 ml. De sekundære effektmål er: gennemsnitsblødning, varighed af efterbyrdsperioden, forekomst af fastsiddende placenta, hæmoglobinniveau post partum og forekomst af blodtransfusion (Ibid.). Effektmål i et RCT skal være så pålidelige som muligt og af klinisk relevans (Wulff & Gøtzsche, 2007). Vi vurderer studiets effektmål til at være brugbare til belysning af projektets problemformulering, da de kan overføres på projektets målgruppe, nemlig de danske fødende. Inklusionskriteriet for studiet er som følger: sunde kvinder, med normal, singelton graviditet, med foster i hovedstilling, gestationsalder på uger og med forventet vaginal fødsel (Jangsten et al., 2010). Studiets eksklusionskriterier er: Ikke svensk-talende kvinder, tidligere PPB, elektive sectios, præeclampsi, mulitparietet 5 para og/eller foetus mors (Ibid). Som i problemstillingen er beskrevet, så foreligger der ingen evidens for, at kontrolleret træk i navlesnoren og tidlig afnavling har nogen effekt på blødningsmængden. Derfor har vi i projektet valgt at gå ud fra, at forskellene grupperne imellem i dette studie, må skyldes Syntocinon. I dette studiet betegnes active management således: Afnavling straks efter barnets fødsel, 10 IE (2 ml) Syntocinon intravenøst inden 2 min. post partum, kontrolleret træk i navlesnoren, samtidigt med at kvinden opfordres til at presse (Jangsten et al., 2010). Derudover masseres uterus og kugles efter placentas fødsel (Ibid.). Den afventede behandling betegnes således: Afnavling straks efter fødslen, Side 9

15 2 ml saltvand intravenøst inden for 2 min. post partum, der afventes tegn på at placenta løsnes og mater opfordres til at presse, når placenta skønnes løsnet (Jangsten et al., 2010). Placenta fødes uden at trække i navlesnoren, og ingen kugling af uterus foretages efter placentas fødsel (Ibid.). Studiet benytter som beskrevet Syntocinon som præparat, der gives 10 IE, og er dermed sammenligneligt med dansk praksis. Desuden er Sverige et land, som Danmark ofte sammenligner sig med på det sundhedsfaglige plan. Årsager hertil er bl.a., at populationen anses som sammenlignelig og ligeledes gør det sundhedsfaglige personales kompetencer. Et andet positivt aspekt ved dette studie er, at efterbyrdsperioden er håndteret af jordemødre, ligesom det som oftest er tilfældet i Danmark Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled, randomized trial, (1997). Studiets forfattere er bl.a. Lennart Nordström, obstetrikker, Kirstein Fogelstam, obstetrikker, Hakon Rydhstroem, konsulent og senior lektor. Nordström et al. (1997) er et dobbeltblindet RCT, udført fra december 1993 oktober 1994, på Central County Hospital fødeafdeling, Östersund, Sverige. Det er publiceret af British Journal of Obstetrics and Gynaecology i 1997 (Ibid.). Nordström et al. (1997) er financieret af County Council and County Health Autority Reasearch and Development Foundation in the County of Jämtland, Sverige. Studiet sammenligner den profylaktiske brug af Syntocinon vs. placebo (Ibid.). Studiet har kun fokus på brugen af Syntocinon, ikke på active management og de øvrige komponenter, der indgår i begrebet. Studiets primære effektmål var: gennemsnitsblodtab, både totalt, samt før og efter placentas fødsel, tilfælde af blodtab 800 ml, behov for yderligere Syntocinon behandling, hæmoglobin 10 g/dl målt to dage post partum og længde af hospitalsindlæggelse post partum (Ibid.). Dets sekundære effektmål var at konstatere, hvorvidt nogle subgrupper af deltagere ville have en større fordel af at modtage profylaktisk behandling med Syntocinon (Nordström et al., 1997). Disse subgrupper var hhv. paritet, fødsel af makrosomisk barn eller tidligere PPB (Ibid.). Vi vurderer effektmålene til at være brugbare til forsøgt besvarelse af projektets problemformulering. Metoden for forløsning af placenta foregik afventende hos både interventions- og kontrolgruppe (Ibid.). Straks efter fødslen, tager en sygeplejerske blodprøve fra navlesnoren til ph-bestemmelse (Nordström et al., 1997). Navlesnoren blev kun afklemt, såfremt der var stor blødning fra indstiksstedet grundet Side 10

16 prøvetagningen (Ibid.). Efter fødslen lægges barnet, hvis muligt, op på maters bryst (Ibid.). Navlesnoren blev først afklemt og klippet efter nogle minutter, og dette blev kun foretaget hurtigere, såfremt barnet var slapt (Nordström et al., 1997). Der blev ikke foretaget træk i navlesnoren, og kvinden blev først opfordret til at presse, når hun kunne mærke en ve igen efter barnets fødsel (Ibid.). Maters hæmoglobin blev målt rutinemæssigt på dag to post partum (Ibid.). Blodtab blev beregnet ved at vurdere opsamlet blod og tilføje de mængder, der var vurderet til at være absorberet i håndklæder og andet (Ibid.). Studiets metode for brugen af Syntocinon 10 IE, er, som studiet Jangsten et al. (2010), sammenligneligt med dansk praksis. Det er ligeledes et svensk studie, og menes anvendeligt til sammenlignelighed med danske standarder, af samme årsager som ovenstående. I Nordström et al. (1997) fokuseres der dog ikke kun på kvinder i lav risiko for PPB, men på alle kvinder. Vi anser det som positivt, fordi studiets resultater må anses som værende gavnlige for et bredere spektrum af patienter. På baggrund af disse overvejelser, findes studiet ligeledes relevant til besvarelse af projektets problemformulering. Vi vurderede desuden de udvalgte studiers interne validitet vha. SST Checkliste 2: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser (SST, 2012) før de endeligt blev udvalgt. For specificeret søgestrategi og søgehistorik, se bilag Begrundelse for valg af teori I følgende afsnit præsenteres vores valgte teori. Som beskrevet i forrige afsnit, benytter vi den naturvidenskabelige tilgang til besvarelse af projektets problemformulering. Derfor finder vi det relevant at anvende følgende bøger til grundlag for projektets anvendte teori: Evidensbaseret Medicin (2010) af Inger Bak Andersen og Peter Matzen, Rationel klinik (2007) af Henrik R. Wulff og Peter C. Gøtzsche, Epidemiologi og evidens (2009) af Svend Juul, Statistik i ord, (2007) af Hans Lund og Henrik Røgind og Vurder selv evidens (2011) af Andreas Habicht. Disse bøger gennemgår det naturvidenskabelige grundlag for diagnostiske og terapeutiske beslutninger og redegør herunder for begreber, der bruges ved kritisk læsning og vurdering af RCTs. Vi anvender ligeledes bøgerne som redskab til analyse af de udvalgte studier. Side 11

17 Til at redegøre for hormonet oxytocin anvendes The Oxytocin Factor (2011) af Kerstin Uvnäs Moberg. Moberg er professor i fysiologi og har forsket i oxytocin i over 20 år, hvorfor vi finder hendes bog relevant til at belyse oxytocin og dets virkning. Derudover inddrages teori af den australske jordemoder, Maralyn Foureur, som anerkender Mobergs forskning og derudfra har beskrevet oxytocins virkning og hæmning under fødslen i kapitlet Creating birth-space to enable undisturbed birth fra antologien Birth Territory and Midwifery guardianship (2008.). 4 Redegørelse I det følgende afsnit redegøres for hormonet oxytocins virkning og frigivelse, samt virkeområde i forbindelse med fødsel og tilknytning mellem moderen og det nyfødte barn. Der redegøres for præparatet Syntocinons virkning og bivirkninger, samt for det informerede samtykke og vigtigheden af korrekt indhentning af dette i lovmæssig sammenhæng, når en patient skal tilbydes en behandling. 4.1 Oxytocin Hormonet oxytocin har gennem tiden vist sig at have mange positive indvirkninger på mennesket, og kendetegnes i dag som et hormon, der ved frigivelse kan bl.a. give en følelse af fysisk og psykisk overskud (Moberg, 2011). Inden for den medicinske verden kendes oxytocin bedst for sin kontraherende virkning på uterus under en fødsel. Denne hormonelle påvirkning blev påvist i 1906 af den engelske forsker Sir Henry Dale (Ibid.). Han påviste, at niveauet af dette specifikke hormon ville kunne påvise en snarlig forløsning (Moberg, 2011). Heraf kommer også navnet oxytocin, fra den græske betydning nogenlunde snarlig fødsel (Ibid.). Den hormonelle fødselsproces er et komplekst system, hvor oxytocin som nævnt er af afgørende betydning for dannelsen af fødselsveer og efterveer for at undgå PPB (Henderson & MacDonnald, 2004). Oxytocin dannes i hypothalamus og føres ned til hypofysens baglap, hvorfra det frigives til blodet (Moberg, 2011). Under fødslen føres oxytocin via blodet til uterus, hvor det binder sig til oxytocinreceptorerne, hvilket medfører at myometriet kontraheres (Jerris, 2010). De områder i hjernen, som påvirkes af oxytocin, ligger i nærheden af hypothalamus og hjernestammen (Moberg, 2011). Disse regulerer bl.a. blodtryk, puls, kropstemperatur, samt bedre sårheling (Ibid.). Det er ikke al oxytocin der produceres, som bliver frigivet til blodet (Petersen, 2012). En del af oxytocinet Side 12

18 bliver ført direkte fra hypothalamus til nervesystemet via lange nerveudløbere og fungerer som et signalstof i centralnervesystemet (Ibid.). Oxytocinniveauet øges i takt med progression af fødslen og vil nå sit maksimale potentiale ved barnets fødsel (Moberg, 2011). Denne stigning i oxytocinniveau vil give den fødende en angstdæmpende, beroligende og sløvende effekt, og kvindens smertetolerance øges herved og mindsker stimuli fra veerne (Ibid.). Smerten registreres, men udløser ikke samme kraftige reaktioner, og veerne kan lettere overkommes (Moberg, 2011). Derudover bliver kortisolniveauet i kvindens krop lavere, og symptomer på stress kan lettere overkommes (Ibid.). Nyere forskning viser, at oxytocin ikke kun frigives i forbindelse med fødsel og amning, men også ved alle former for behagelige stimuli, såsom omsorg, ro og berøring (Foureur, 2008). Øget oxytocinniveau er dermed vigtigt, ikke blot for dannelsen af veer, men for udviklingen af bånd mellem mor og barn (Moberg, 2011). Den nybagte mor er mere åben for tilknytning og kontakt til det nyfødte barn lige efter en fødsel pga. det høje indhold af oxytocin i blodet, og morens kærtegn af barnet fremmer en følelse af tryghed og tæthed mellem de to individer (Ibid.). En spontan vaginal fødsel og uforstyrret hud- mod hudkontakt mellem mor og barn de første timer efter fødslen, er vigtig for tilknytningen mellem dem (Ibid.). 4.2 Syntocinon Siden det blev muligt at anvende uterokontraherende midler, har det været en kendt og stærkt benyttet procedure (Henderson & MacDonnald, 2004). Som beskrevet i problemstillingen, så anvendtes før i tiden stoffet Ergometrin, som herefter blev erstattet af syntetisk oxytocin (Ibid.). Denne form for syntetisk oxytocin er i dag kendt under mange forskellige præparatnavne, men i vores projekt fokuseres på præparatet Syntocinon. Syntocinon er en syntetisk analog til det naturlige hormon oxytocin (Petersen, 2012). Syntocinon påvirker uterinmuskulaturen, så tonus og kontraktionsfrekvens øges (Ibid.). Syntocinon benyttes hyppigst ved igangsættelse og profylaktisk for at modvirke PPB (Petersen, 2012). Dispenseringsformen i Danmark findes som opløsning med 10 IE/ml til intramuskulær, intramyometriel injektion eller til intravenøs infusion (Ibid.). Virkningstiden af 10 IE Syntocinon som blødningsprofylakse indtræder, ifølge Dansk Lægemiddel Information, (herefter DLI) (2012) efter 2-4 minutter ved intramuskulær administration og efter 1 min. ved intravenøs administration. Side 13

19 Virkningsvarigheden for intramuskulær administration er minutter, men kan være kortere ved intravenøs administration (Ibid.). Syntetisk oxytocin er uundværlig i obstetrikken og benyttes som blødningsprofylakse (Petersen, 2012). Ved gennemgang af hjemmesiderne DLI og emedicinehealth.com, søgtes information om bivirkninger ved paranteral brug af Syntocinon. Bivirkningerne som nævnes på DLI beskrives hermed: De almindelige bivirkninger (1-10 %) er kvalme, opkastning, takykardi, bradykardi og hovedpine. Ikke almindelige bivirkninger (0,1 1 %) er arytmier og uterinspasmer. De sjældne bivirkninger (0,01-0,1 %) er dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), hududslæt og anafylaktisk reaktion. Derudover kan Syntocinon give væskeretention, hvorfor det bør anvendes med forsigtighed ved svær svangerskabsforgiftning. Der er ingen absolutte kontraindikationer mod anvendelse ved blødning post partum, men forsigtighed ved svær morbus Cordis (medfødt hjertesygdom) og hypotension som følge af større blodtab. Desuden nævnes yderligere alvorlige bivirkninger på den amerikanske hjemmeside emedicinehealth.com. Disse er dog sjældne, men ej oplyst af DLI, de beskrives hermed: Allergisk reaktion såsom åndenød, sammentrækning af hals, opsvulmede læber, ansigt eller tunge, udslæt og besvimelse. Derudover kan der opleves vandladningsproblemer, brystsmerter, problemer med at trække vejret, pludselig vægtøgning, alvorlig hovedpine og alvorlig vaginal blødning. 4.3 Informeret samtykke Jordemødre er i arbejdsøjemed underlagt Sundhedsloven (Indenrigs- & Sundhedsministeriet, 2010) og Cirkulære om jordemodervirksomhed (Indenrigs- & Sundhedsministeriet, 2001), som udspringer heraf. Dertil findes de Etiske Retningslinjer, som det forventes, at jordemødre handler ud fra (Iversen et al., 2010). Ifølge Sundhedsloven må jordemødre ikke opstarte en behandling uden patientens informerede samtykke (Indenrigs- & Sundhedsministeriet, 2010). Dette gælder også den profylaktiske behandling for PPB, i form af 10 IE Syntocinon intramuskulært. Jordemoderen er forpligtet til at sikre, at den enkelte kvinde får tilstrækkelig information på en, for den gravide, forståelig måde som en forudsætning for medbestemmelse (Iversen et al., 2010). Side 14

20 Derfor skal jordemoderen være velinformeret om behandlingstilbud, så hun kan give en fyldestgørende og til den enkelte patient tilpasset information. Således kan patienten ud fra kendskab til evt. risici og komplikationer træffe et informeret valg. Ydermere skriver Iversen et al. (2010), at jordemoderen skal holde sin faglige viden ajour. På denne måde kan jordemoderen være med til at yde en optimal omsorg, der imødekommer kvindens behov for tryghed, sikkerhed og medbestemmelse (Ibid.). Jordemødre er forpligtet til at informere den enkelte patient fyldestgørende om behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer, som patienten skal træffe sin beslutning på baggrund af (Indenrigs- & Sundhedsministeriet, 2010). Ydermere er det vigtigt at tilføje, at patientens samtykke til hver en tid kan tilbagetrækkes (Ibid.). Dette samtykke kan både være skriftlig eller mundtlig og skal altid føres ind i patientjournalen (Indenrigs- & Sundhedsministeriet, 2010). Samtidig er det vigtig som jordemoder at være opmærksom på, at patienten kan frabede sig at modtage information om en given behandling. Dette skal accepteres og ligeledes noteres i patientjournalen (Ibid.). Jordemødre er, som tidligere nævnt, underlagt Cirkulære om Jordemodervirksomhed (Indenrigs- & Sundhedsministeriet, 2001). Under afsnittet om information og samtykke står således: På grundlag af informationen skal kvinden give sit samtykke til undersøgelse eller behandling mv. eller frabede sig behandling. Kvindens selvbestemmelsesret indebærer, at jordemoderen ikke må indlede eller fortsætte undersøgelse eller behandling mv. mod kvindens vilje (Indenrigs- & Sundhedsministeriet, 2001). Jordemoderen er således underlagt patientens ønske og skal tage hensyn til dette, uanset hendes egen faglige vurdering. Jordemoderen bør i denne situation yde den bedst mulige hjælp under de givne omstændigheder (Indenrigs- & Sundhedsministeriet, 2001). I disse tilfælde er det yderst vigtigt at alle relevante oplysninger, såsom patientens fravalg af foreslået behandling, journalføres (Ibid). Dette gøres både for at sikre patienten, men også jordemoderen, hvis et søgsmål skulle opstå. Side 15

21 5 Analyse af studier I det følgende afsnit analyserer vi de to udvalgte studier ud fra kvantitative, teoretiske begreber, som benyttes til belysning af studiernes validitet. 5.2 Analyse af studiet A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour : a Swedish randomised controlled trial, (Jangsten et al, 2010). Laura Karoline Blinkenberg Kofod Studiet har en velafgrænset problemstilling, som er at sammenligne blodtab hos kvinder, der enten modtog active management eller afventende behandling i fødslens efterbyrdsperiode (Jangsten et al., 2010). Denne findes velegnet til besvarelse af projekt problemformulering. Studiets problemstilling anses for klinisk relevant, da det undersøges, om det er nødvendigt at udsætte kvinder for en bestemt behandling for at undgå PPB. Det er et væsentligt aspekt at undersøge, da active management bliver anvendt af mange danske jordemødre, og der undervises ligeledes i denne behandling på jordemoderuddannelsen. Dette resulterer i, at mange danske kvinder undergår netop denne behandling. Vi ønsker derfor at undersøge, om den profylaktiske Syntocinon behandling af PPB har den ønskede effekt. Vi finder det ligeledes relevant, da studier af denne art ligger til grundlag for den information, som kvinderne får oplyst om en given behandling. Mht. om studiets problemstilling er velafgrænset menes, at der ikke bliver stillet for mange og for ugennemskuelige effektmål. Det er vigtigt, at effektmålene er tydelige, da disse gennemgående bearbejdes i studiet samt, at det er disse studiet konkluderer på. Det kan anses som bemærkningsværdigt, hvis et studie ændrer fokus. Dette kan f.eks. skyldes, at studiets effektmål ikke har haft det ønskede udfald Randomisering og confounding Laura Karoline Blinkenberg Kofod Der blev anvendt computerrandomisering med skjult allokering til fordeling af de to grupper (Ibid). Computerrandomisering er ofte anvendt, da dette eliminerer den menneskelige faktor for bevidste eller ubevidste præferencer (Wulff & Gøtzsche, 2006). Den tilfældige fordeling er vigtig for at undgå confounding, som kan medføre systematisk skrævvridning, også kaldet bias (Andersen og Side 16

22 Matzen, 2010). Bias er en systematisk afvigelse mellem de fundne resultater og de sande resultater på grund af en fejl eller mangel i et af studiets design eller udførelse. Ved anvendt manuel lodtrækning kunne det f.eks. være, at behandler har præferencer for anvendelse af active management. Derved kan de vælge at give de kvinder, som de formoder eller ved har mindre risiko for blødning, active management. Ved et andet eksempel kunne de også give kvinder i blodfortyndende behandling en afventende behandling, da det er kendt, at dette kan have betydning for større blødning. Hvis data om blodfortyndere ikke er kendt i forhold til randomiseringen, så kunne dette være en confounder. Derfor skal randomisering foretages for, at der ikke er betydelige faktorer som denne, der kan større indflydelse i den ene eller anden gruppe. Randomiseringens hensigt er altså at fordele patientmaterialet ens, så eventuelle confoundere er ligeligt fordelt grupperne imellem. Derved er der en større sandsynlighed for, at resultaterne er fremkommet pga. studiets formål, da confounding påvirker grupperne ligeligt. Det kan aldrig udelukkes, at der er betydelige faktorer, altså confoundere, som der ikke er taget højde for. Men ud fra studiets oplyste data på stikprøven vurderer vi, at studiet så vidt muligt har forsøgt at minimere confoundere. Vi vurderer dermed randomiseringen til at være tilstrækkelig med lille sandsynlighed for bias. Når vi analyserer sammenlignelighed mellem interventions- og kontrolgruppen finder vi en statistisk signifikant forskel grupperne imellem, når der ses på induktion (p-værdi på 0,015) (Jangsten et al., 2010). I interventionsgruppen var der 92 stimulerede fødsler mod 62 i kontrolgruppen (Ibid.). Denne forskel kunne ikke være undgået ved randomiseringen, da det er en faktor, der er tilkommet efter randomisringstidspunktet. En stimuleret fødsel kan lede til et protraheret fødselsforløb (Gilbert et al., 1987, Henderson & MacDonnald, 2004). Det er en kendt faktor, at protraherede fødselsforløb kan lede til større PPB pga. en udtrættet uterus (Ibid). Derfor skal det overvejes, at denne ulighed kan have en betydning for blødningsmængden i interventionsgruppen og kan betragtes som en confounder. Studiet er efter endt udførsel justeret for confounders mht. følgende: placenta vægt, længde af efterbyrdsperioden, længde af aktiv fase og paritet (Jangsten et al., 2010). En variantanalyse sammenligner to eller flere grupper med hinanden, og vi finder den nyttig, da man kan foretage en sammenligning mellem behandlingsgrupper justeret for en evt. skæv fordeling Side 17

23 grupperne imellem (Habicht, 2011). Vi vurderer den som værende et udmærket tiltag at have justeret for de ovenstående confoundere, da disse alle er kendte faktorer, der kan have indvirkning på blødning. Dog burde studiet have overvejet ligeledes at justere for stimulation, der forekommer hyppigere i den ene gruppe i forhold til den anden pga. den forklarede mulige risiko for protraherede fødselsforløb i interventionsgruppen. I studiet Nordström et al. (1997), som vi analyserer efterfølgende, er der justeret for Syntocinon behandling i form af induktion og som vestimulerende middel. Nordström et al. (1997) fandt ingen forskel grupperne i mellem, efter denne justering. Derfor anser vi ikke denne manglende justering af induktion som confounder for værende af betydning for studiets resultater Blinding Michelle Loughrey I studiet benyttes enkeltblinding, hvor kun patienten og ikke behandleren er blindet (Jangsten et al., (2010). At patienten er blindet betyder, at patienten ikke skal vide, hvilken behandling der foretages. Det kan dog betvivles, om patienten i dette studie overhovedet kan blindes, da patienten i samtykke til undersøgelsen har læst, hvad studiet går ud på, og dermed også kender til de to behandlingstyper. Det kan derved ikke undgås, at patienten oplever, hvilken behandling de udsættes for, og vi anser derfor blindingen for svækket. Dog finder vi det usandsynligt, at patientens kendskab til behandlingen kan påvirke blødningsmængden. Det kan diskuteres, om det er en nødvendighed at blinde patienten i dette studie. I vores optik vil det være mere nødvendigt at blinde behandleren, da denne kunne have præferencer for den ene eller anden behandling og hermed være årsag til bias. Behandleren kunne f. eks. vente længere tid med at fjerne underlaget under kvinden ved den behandling, hun ønsker påvisning af mindst blødning. Dog er det ikke muligt at blinde behandleren, da denne skal udføre selve behandlingen. I studiet foretages vejning af blødningen af en assistent, men der forelægger ingen informationer om denne er blindet (Jangsten et al., 2010). Blindingen kunne være optimeret, hvis studiet havde beskrevet, at blinding var foretaget både for behandler og assistent, da det ikke kan udelukkes, at resultaterne, som nævnt, kan være påvirkede af disses præferencer. Vi vurderer ikke blindingen for værende tilstrækkelig pga. ovenstående faktorer. Side 18

24 5.2.3 Dataindsamling Michelle Loughrey Til måling af data blev blødning opsamlet således, at alle underlag (herunder håndklæder og tamponer) blev vejet før og efter optørring af blod (Jangsten et al., 2010). Målingen blev foretaget af forskellige assistenter (Ibid.). Vi vurderer at opmålingen af blod kunne sandsynliggøre forekomst af bias, da det dermed vil blive gjort på forskellig vis. Forskelligheden bør dog være ligeligt fordelt på begge grupper, men det kan diskuteres, om det overhovedet er muligt at lave en objektiv måling af blod. Vi mener, det er individuelt hvor meget blod, der bliver udskilt sammen med fostervandet, og dermed ikke indgår i målingen, da det første underlag ikke medtages i denne. Metoden til at opmåle blod er dog lig den, der benyttes på fødesteder landet over og i lignende studier, så vi anskuer metoden for en tilstrækkelig måde at foretage opmålingen på. Personalet på fødegangen fik nøje information om de forskellige handlinger (Jangsten et al., 2010). Herunder hvad active management og afventende behandling af efterbyrdsperioden indebærer, samt om vigtigheden af korrekt måling af blodtab (Ibid). Derudover er der lavet et pilotstudie på 40 patienter, hvor personalet har øvet behandling og udfyldning af formularer, som også indeholdt metodologisk instruktion og handlingsprocedurerne til de to grupper (Jangsten et al., 2010). Som beskrevet oven for er det begrænset, hvor præcise opmålinger af blødning det er muligt at lave. Desuden kan det diskuteres, om det er muligt at strømligne et personale til at gøre noget ens. Ifølge Henderson & MacDonnald (2004) kan en af grundene til, at jordemødre undgår visse informationer eller behandlinger være, at de ingen eller kun lille erfaring har på pågældende område, og vi mener herudfra, at en strømligning af personalet er vanskelig at gennemføre. Dermed vurderer vi studiets forsøg på at lave en strømligning af personalet for tvivlsom Patientmateriale Michelle Loughrey I studiet var 1802 kvinder inkluderede (Jangsten et al., 2010). Studiet anvender en 80 % s styrke for at kunne vise 5 % s forskel grupperne imellem og til udregning af, hvor stor en population studiet behøver (Ibid.). Der vil være en statistisk signifikant forskel grupperne i mellem hvis p-værdien (herefter P) ligger under signifikansgrænsen, altså P 0,05 (Lund og Røgind, 2007). Har studiet Side 19

25 patienter nok til at vise det, der ønskes, vil studiet have tilstrækkelig styrke (Habict, 2011). Inkluderes for få patienter, risikeres det, at resultaterne er behæftet med så stor usikkerhed, at data reelt ikke kan bruges til noget. Ifølge DSOG (2006) er risikoen for PPB er på 14 % for alle fødende, og forekomsten reduceres til 5 % ved anvendelse af active management, og risikoen for stor PPB (over 1000ml) er på 3 % for alle fødende og reduceret til 1 % ved brug af active management. Med antagelse at disse tal er korrekte, vil vi dermed kunne forvente, at der kan forekomme mellem 90 og 250 PPB og mellem 18 og 54 store PPB på dette patientmateriales størrelse. Det er altid at foretrække at have mange deltagere. Vi vurderer derfor, at patientmaterialets størrelse er rimeligt til at kunne finde en forskel mellem de to behandlingstyper. Der er i studiet udarbejdet et flowsheet, som for læseren tydeliggør, hvor mange kvinder, der udgik af studiet af den ene eller anden årsag (Jangsten et al., 2010). Ved udregning af dropout finder vi følgende (810/903x100 = 89,7 % 90 % i interventionsgruppen) (821/899x100 = 91,3 91 % i kontrolgruppen). Dvs. at vi finder en dropoutrate på 10 % i interventionsgruppen og 9 % i kontrolgruppen. Studiet beskriver desuden, at der er foretaget Intention-to-treat-analyse (herefter ITT) (Ibid.). ITT indebærer, at alle deltagere medtages i analysen, samt at deres resultater opgøres inden for den gruppe de blev randomiseret til (Wulff & Gøtzsche, 2007). Dette gøres for alt patientmaterialet, uanset om de gennemførte forsøget eller ej (Ibid). Desuden risikeres at miste randomiseringsfordelen, hvor grupperne ikke længere er sammenlignelige, hvis patienterne ikke analyseres efter den gruppe, de blev randomiseret til (Juul, 2007). Ved en dropoutrate på over 20 % kan et studies resultater være biased (Andersen og Matzen, 2007). Jangsten et al., (2010) har, som sagt, en dropoutrate på ca. 10 %, og derved mener vi, at der er lille risiko for bias. Når risikoen for bias stiger i takt med dropoutraten, så er det fordi, de udgåede patienter kan have anderledes effektmål end dem, der blev tilbage. Det kunne altså betyde, at netop de 20 %, der er udgået, alle havde en markant mindre blødning. Denne påvirkning ville ændre på det samlede resultat i og med, at det samlede antal, uden disse manglende personer, ville vise en højere blødning end hvad der reelt var tilfældet. Det kunne også være tilfældet, at alle dropouts kun var kontrolgruppen. Hvis netop disse dropouts havde en markant mindre blødning, ville resultaterne for hele kontrolgruppen være skævvredet og ikke vise det reelle billede. Dropoutraten er næsten ens for begge grupper og er desuden under de 20 %. Vi vurderer, at studiets dropoutrate kun har haft lille betydning for studiets Side 20

26 resultater. Vi vurderer ligeledes, at dropoutraten ikke har haft indflydelse på randomiseringen, hvilket studiets egen analyse herpå bekræfter Pålidelighed og validitet Laura Karoline Blinkenberg Kofod Studiet har ikke valgt, at medtage bivirkninger ved Syntocinon som effektmål. Dette kunne have været ønskværdigt til besvarelse af projektets problemformulering. Vi mener ligeledes, at studiets forskere burde have haft bivirkningerne af den respektive behandling i mente, da de søger at undersøge behandlingens effekt. Dertil mener vi, at det burde have været i forskernes interesse, da de skal indhente et informeret samtykke til den behandling, de tilbyder patienterne. I studiets in- og eksklusionskriterier er der parametre, som ikke angives, f.eks. præcisering af, hvilke sygdomme mater eller barn kan have. Når der tales som overførbarhed af resultater, tales der om, de også er gældende udenfor den kontekst, hvori de er fremkommet (Andersen og Matzen, 2007). Spørgsmålet om overførbarhed afgøres af læseren, som vil anvende resultaterne på egne patienter og egne kliniske spørgsmål (Ibid). For at læseren kan gennemskue, om studiet er relevant, og om resultaterne kan overføres, skal studiets forudsætninger, problemstilling, deltagere, personale, sygdomsmønster osv. være veldefinerede og repræsentative (Ibid.). Vi mener, at det er en mindre mangel at inklusionskriterierne ikke beskriver, hvilke sygdomme mater og barn kan have ved inklusion. Dog mener vi ikke, at det vil have større indflydelse mht. overførbarhed. Studiets forskere er opmærksomme på mulige bias, samt oplyser læseren om dette, hvilket vi anser for at styrke studiets pålidelighed. Det beskrives f.eks. i Jangsten et al., (2010), at der i starten af studiet ikke blev anvendt saltvandsopløsning som placebo i kontrolgruppen. Da vi ikke mener at dette kan påvirke blødningsmængden, vurderer vi det ikke til at have indvirkning på studiets resultater. Jangsten et al., (2010) søgte om lov til ændring i protokollen hos den etiske komité mhp. ensartet behandling af grupperne. De to grupper blev statistisk sammenlignet mht. de i studiet nævnte variabler, og da der ikke blev fundet nogen forskel grupperne imellem (med og uden saltvand), blev det af forskergruppen sammen med statistikeren besluttet, at alt patientmaterialet samlet skulle indgå i beregningerne af resultaterne (Ibid.). Side 21

27 Studiets protokol er godkendt hos en offentlig, etisk komité. Dette sikrer, at der ikke undervejs i studiet foretages ændringer i protokollen, uden at disse godkendes og registreres. Det gør, at studiets oprindelige hensigt overholdes uafhængigt af, hvilke resultater studiet kommer frem til undervejs (Habicht, 2011), hvilket vi anser for at øge pålideligheden af studiet. Som nævnt i præsentationen er det en større gruppe personer, der står som forfattere til studiet (Jangsten et al., 2010). At det er et bredt udsnit af forfattere med forskellig baggrund og fra forskellige institutioner, der har været involveret i studiet anser vi for at nedsætte risikoen for påvirkning fra de enkeltes involveredes præferencer. Vi mener, dette styrker validiteten af studiet, da det er med til at mindske risikoen for bias, og at alle involverede er uddannede inden for obstetrikken og pædiatrien, styrker validiteten. Jangsten et al. (2010) er, som nævnt, finansieret dels af offentlige institutioner, samt af en privat virksomhed. Vi anser ingen af disse for at have særlige præferencer for studiets udfald. Vi mener dermed, at der er en stor sandsynlighed for, at de fremkomne resultater ikke er påvirket af bias, hvilket styrker studiets validitet. Jangsten et al., (2010) påstår desuden at være uafhængig af industrien Resultater Laura Karoline Blinkenberg Kofod Jangsten et al., (2010) finder en signifikant forskel mht. blodtab > 1000 ml. Dette opstod i 10 % (13 % primipara) af interventionsgruppen og 16.8 % (20 % primipara) i kontrolgruppen (P < 0.001). Hertil skal det nævnes, at antallet af primipara var ens i begge grupper, men at der var flere primipara end multipara, der havde blødninger > 1000 ml (Ibid.). Blodtabet var større ved dette studie, end ved tidligere studier (Jangsten et al., 2010). Studiet mener, at dette kan skyldes det store antal primipara (57 %) i forhold til andre studier (48 %), som kan have påvirket gennemsnitsblodtab og blodtab > 1000 ml (Ibid). Vi har ikke fundet det muligt at finde evidens i faglitteraturen for, at primipara bløder mere end multipara. Dog kan det det ses ud fra studiets resultater, at primipara i begge grupper havde større blødninger. Da blødninger ofte undervurderes (Henderson & MacDonnald, 2004), anser vi det ikke som en overraskende faktor, at studiet finder en større blødning hos alle kvinder. Desuden kan det tænkes, at primipara kan bløde mere, da disse oftere får Side 22

28 vaginal- eller collumrifter. Profylaktisk Syntocinon ville dog ej have en effekt på denne type blødninger. Jangsten et al., (2010) påstår at de har foretaget en mere nøjagtig opmåling af blod, end lignende studier, hvilket de benytter som begrundelse for, at de finder en større blødningsmængde. Studiet fandt også en signifikant forskel på det gennemsnitlige blodtab på hhv. 535 ml i interventionsgruppen og 680 ml i kontrolgruppen (P < 0.001) (Jangsten et al., 2010). Studiet viser tydeligvis en reduktion i blodtabet ved anvendelse af active management. Vi mener dog, det kan diskuteres, om en forskel i gennemsnitsblodtab på 145 ml kan retfærdiggøre anvendelsen af profylaktisk Syntocinon til alle kvinder. Jangsten et al. (2010) fandt ingen signifikant forskel grupperne imellem mht. behov for blodtransfusion. Ser der på blodtab > 1000 ml fandtes ingen forskel på hæmoglobinniveauet grupperne imellem, målt 24 timer post partum (Ibid.). Når der ses på grupperne mht. blodtab < 1000 ml, var hæmoglobinniveauet signifikant højere hos kvinder i interventionsgruppen 24 timer post partum sammenlignet med kontrolgruppen (118 g/dl vs. 115 g/dl (P 0,001)) (Ibid). I følge Henderson & MacDonnald, (2004) er det normale hæmoglobinniveau for gravide kvinder på g/dl. Grænsen for, hvornår en gravid kvinde er anæmisk er ved hæmoglobinniveau < 11 g/dl (6,83 mmol/l) (Ibid). Sammenlignet med faglitteratur mht. data på hæmoglobinniveauet, ser Jangstens et al., (2010) data forkerte ud, da de ligger på hhv. 118 og 115 g/dl, hvilket er langt over normale de værdier. Vi vurderer, at de i studiets oplyste hæmoglobinniveauer mangler et komma og derfor skulle være på hhv. 11,8 g/dl og 11,5 g/dl, hvormed de ligner de normale hæmoglobinniveauer. Forskellen grupperne imellem vil dermed være på 0,3 g/dl, hvilket svarer til en forskel på 0,18 mmol/l. Selvom forskellen er signifikant grupperne imellem, vurderer vi forskellen til at være lille, og uanset forskellens størrelse, er hverken interventions- eller kontrolgruppen nede ved anæmigrænsen. Det kan ligeledes her overvejes om en hæmoglobinforskel på 0,3 g/dl kan retfærdiggøre brugen af profylaktisk Syntocinon til alle gravide. Det er bemærkelsesværdigt, at der ved blødning på > 1000 ml ingen forskel findes grupperne imellem mht. hæmoglobinniveau, men at der ved blødning < 1000 ml findes en forskel. Det kan tænkes, at hvis en kvinde først har en stor PPB, så gør brugen af aktive management ikke den store forskel. Vi kan dog ikke finde belæg i litteraturen, der kan understøtte denne tanke, men Begley et al., (2011) har lignende fund. Side 23

29 Ses der på retineret placentavæv og fastsiddende placenta fandtes ingen signifikant forskel grupperne imellem, men jo længere placenta sad, jo større blodtab (Jangsten et al., 2010). Der er flere studier, der har påvist, at brugen af uterotonika giver øget risiko for fastsiddende placenta (Begley et al., 1989). I dette studie har der dog ingen forskel været at finde. Vi overvejer, at der i andre studier er brugt andre medikamenter eller højere dosis end 10 IE Syntocinon, som i dette studie er anvendt. Jo kraftigere et medikament, des mere bør det tænkes, at uterus kontraheres, og i nogle tilfælde også utidigt, altså for tidligt, så placenta ikke afstødes. Vi anser det som tankevækkende, at studiet har været interesseret i denne bivirkning ved Syntocinon, da andre bivirkninger såsom kvalme, opkastninger, hovedpine og hypertension ikke for studiet har været interessante at undersøge. Vi anser i projektet disse bivirkninger som værende af betydning for kvindens velbefindende. Som oftest, når det ses på et medikament, så anskues gavnlige og skadelige effekter for at få et overordnet billede af, om den ønskede effekt opvejer for eventuelle bivirkninger Delkonklusion Michelle Loughrey Studiet konkluderer, at active management giver mindre blodtab set i forhold til afventende behandling (Jangsten et al., 2010). Antallet kvinder, som fik blodtransfusion, var ikke forskelligt grupperne imellem, og postnatalt hæmoglobin var ligeledes ikke forskelligt grupperne imellem (Ibid). Studiet konkluderer, at det er rimeligt at tale for active management af efterbyrdsperioden, især mht. primipara (Jangsten et al., 2010). Som tidligere nævnt, så finder vi det relevant at overveje, om en blødningsforskel på 145ml kan retfærdiggøre brugen af active management. Studiet fandt dog en reduktion af store PPB ved brug af active management. Da der i studiet ikke oplyses, hvor stor en effekt der er ved denne reduktion, altså om der ved brug af active management reduceres en større PPB fra 1000 ml til f.eks ml, finder vi det svært at vurdere den reelle effekt. Vi mener, derfor det er interessant, at studiet konkluderer, at det er rimeligt at tale for active management af efterbyrdsperioden, især når Syntocinons bivirkninger ikke er taget i betragtning, og dermed ikke opvejer fordele overfor ulemper. Dette vil behandles yderligere i projektets diskussionsafsnit. Overordnet set vurderer vi, at studiet i høj grad har forsøgt at eliminere bias. Som beskrevet kunne blindingen være udført bedre, men som ovenstående nævnt, kan det betvivles, om denne blinding Side 24

30 har noget at sige for blødningsmængden. Andre faktorer, såsom blødningsopmålingen og den strømlignede træning af personalet, kan ligeledes betvivles. Dog mener vi, at studiet fortsat er anvendeligt til besvarelse af projektets problemformulering. Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og studiets statistiske styrke, vurderer vi det trods tvivlsom blinding og mangelfuld definition af inklusionskriterier, at studiets slutresultater skyldes dets intervention. 5.3 Analyse af studiet Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomized trial, (Nordström et al., 1997). Ranvá Thorsteinsson Nordström et al., (1997) har en relevant og velafgrænset klinisk problemstilling, der er at fastslå, om brugen af Syntocinon i efterbyrdsperioden forårsager et signifikant fald i tilfælde af PPB, som i studiet defineres som en blødning på 800 ml. Denne finder vi velegnet til besvarelse af projektets problemstilling. Vi vurderer dette at være relevant, da Syntocinon i udbredt grad bliver anvendt profylaktisk. Det vedrører dermed alle fødende kvinder, hvorfor det er væsentligt at kigge på, om det har den påståede effekt mod PPB, samt i hvilken grad det har en effekt, og hvilke bivirkninger det må have. Vi finder det derfor relevant mht. hvilken information de fødende modtager, også set i forhold til jordemoderens kliniske skøn om en behandlingen synes nødvendig. Nordström et al., (1997) har som Jangsten et al., (2010) en kontrolgruppe til sammenligning med interventionsgruppen, og denne vurderes for værende relevant, da både interventions- og kontrolgrupper undergår kendte behandlinger, som kan sammenlignes. Vi vurderer derfor, at Nordström et al., (1997) har opnået en høj evidens grundet deres anvendelse af en relevant og velegnet kontrolgruppe Randomisering og confounding Ranvá Thorsteinsson I studiet randomiseres kvinderne til behandling med Syntocinon eller med placebo bestående af NaCl-opløsning (Nordström et al., 1997). Randomiseringen foregår således, at der forberedes to sæt ampuller af en udefrastående farmaceut, et sæt indeholdende 1 ml Syntocinon 10 IE og et sæt indeholdende 1 ml 0,9 % NaCl-opløsning, hvorefter ampullerne nummereres fortløbende efter en Side 25

31 computergenereret, randomiseret liste (Ibid). Indholdet i ampullerne var blindet for deltagere, jordemødre, og læger, indtil studiet var afsluttet (Ibid.). Computerrandomiseringen er benyttet for at fordele patientmateriale ligeligt, og for at undgå en bevidst eller ubevidst manipulation påvirket af præferencer, som kunne være muligt ved manuel lodtrækning. Ved manuel lodtrækning, kan det tænkes, at dem, der foretager lodtrækningen, kan have præferencer for anvendelse af profylaktisk Syntocinon. Ligesom i analyse af Jangsten et al. (2010) beskrevet, kan det tænkes, at der kunne forekomme bias, hvis disse præferencer kom til udtryk. Ydermere ville påvirkning af confounders ved manuel lodtrækning ikke være ligeligt fordelt i begge grupper, og randomiseringen ville dermed ikke virke efter hensigten. Et eksempel på en confounder kunne være en sygdom, polyhydraminos eller andet, der kunne gå ind og påvirke resultaterne på en sådan måde, at den effekt, man oprindeligt ønskede at undersøge, vil blive sløret af en af disse udefrakommende faktorer. Et eksempel herpå kunne være antallet af makrosomiske børn. Denne faktor kan gå ind og påvirke resultatet således, at den effekt af Syntocinon, man her ønsker at vise, ikke alene skyldes Syntocinons virkning, men også er påvirket af, at der i den ene gruppe er flere kvinder, der har øget risiko for PPB, som følge af et makrosomisk barn. Som sagt ville dette skævvride resultaterne, og man siger at resultatet er påvirket af bias. Af de 1000 forberedte ampuller var man nødt til at lave 48 om grundet lækage eller glemt/ukorrekt notering af randomiseringsnummeret (Nordström et al., 1997). Da der ikke foreligger yderligere redegørelse for denne hændelse, finder vi det vanskeligt at se, at hændelsen skulle have indflydelse på randomiseringen. Derfor vurderer vi randomisering til at være tilstrækkelig, med lille sandsynlighed for bias. Nordström et al., (1997) har efter randomiseringen foretaget en baselineanalyse. Denne skal ifølge Wulff og Gøtzsche, (2007) påvise, at grupperne ved et studies start er sammenlignelige. Baselineanalysen foretages altså for at undersøge, om randomiseringen har haft den ønskede effekt mht. en ligelig fordeling af deltagerne grupperne imellem mht. karakteristiske data. Der blev ved baselineanalysen ikke fundet nogen signifikant forskel grupperne imellem (Nordström et al., 1997), hvorfor vi antager, at randomiseringen har virket efter hensigten, og stikprøven dermed er repræsentativ for populationen. Vi mener, at dette minimerer risikoen for forekomst af bias som følge af confounders. Side 26

32 Der er i studiet ingen nærmere beskrivelse af rekrutteringen af deltagerne, men som beskrevet ovenfor viste baselineanalysen, at patientmaterialet var ligeligt fordelt. Hvis ikke dette var tilfældet kunne det være svært at vide, om stikprøven var repræsentativ for befolkningen, da denne kunne repræsentere et bestemt socioøkonomisk område. Dog oplyser studiet, at det optager patienter fra et stort område (radius på 300 km) (Nordström et al., 1997). Ydermere er studiet gennemført i Sverige, hvor alle har ret til gratis hospitalshjælp, og det ligesom i Danmark er almindeligt, at størstedelen af landets kvinder føder i offentligt regi, på hospitaler. For at studiet skal være reproducerbart, skal stikprøven også være veldefineret mht. in- og eksklusionskriterier. Hvis studiets stikprøve ikke er klart defineret, vil man ved en gentagelse af studiet i f.eks. Danmark ikke kunne forvente at opnå samme udfald. Studiet oplyser, at de har inkluderet alle gravide kvinder med et barn i hovedstilling og forventet vaginal fødsel (Nordström et al., 1997). I dette tilfælde, mener vi, at stikprøven er veldefineret, da alle de nævnte gravide er medtaget uden særlige eksklusionskriterier grundet f.eks. sygdom eller forhøjet risiko for blødning. Det anses som værende en styrke for studiet, at der ikke er defineret nogle eksklusionskriterier. Vi mener dette fordi, når alle kvinder er inkluderede, så er det nemmere at overføre på en anden population. Dette uddybes ydereligere i projektets diskussionsafsnit Blinding Ranvá Thorsteinsson Nordström et al., (1997) er et dobbeltblindet studie. Ved sådanne er interventionen blindet for alle aktører i studiet (Habict, 2011). Et dobbeltblindet studie mindsker sandsynligheden for forekomst af bias, med en høj validitet som udbytte (Ibid.). Som tidligere beskrevet foregår blindingen således, at Syntocinon og placebo påfyldes ampuller, hvorpå det eneste der er oplyst er et randomiseringsnummer. Vi mener, dermed er der lille sandsynlighed for, at behandler ville kunne gennemskue, om de giver kvinden placebo eller Syntocinon. Vi anser blindingen for at være vigtig i dette studie, da behandler nemt ville kunne manipulere med studiets resultater. Dette er både sandsynligt i forhold til der tidligere nævnte, tænkte eksempel som at give en bestemt behandling til de kvinder, man skønner til at have et makrosomisk foster. Men det kunne også blot være i behandlerens estimering af blødningen. Her vil behandlerens præferencer nemt kunne komme til Side 27

33 udtryk. Vi vurderer blindingen af behandleren til at være veludført. At patienten er blindet anses, som i Jangsten et al., (2010), for værende af lille betydning. Vi vurderer, at patientens kendskab til behandlingen ikke har nogen betydning for blødningen og dermed ikke kan være årsag til bias. Vi vurderer Nordström et al., (1997) til at have en vellykket blinding, hvormed studiet opnår en høj evidens. Vi vurderer, at resultaterne kun i lille grad kan være påvirket af bias og, at de fremkomne resultater med stor sandsynlighed skyldes studiets intervention Dataindsamling Ranvá Thorsteinsson Studiets metode til opmåling af blod er ikke tilstrækkeligt beskrevet. Det vides ikke, om der er anvendt afvejning eller skøn og vi mener derfor at det kan derfor diskuteres, hvor pålidelige målingerne er. Dog må det konkluderes, at bias er lige sandsynligt i begge grupper, da opmålingen må formodes at være foretaget ens for alle patienter. Det kan som vi har beskrevet i analyse af Jangsten et al., (2010) betvivles om det er muligt at lave en korrekt opmåling af blødning i det hele taget. Uanset om studiet har anvendt afvejning af underlag eller blot skønnet, må det anskues som en upræcis opmåling. Til studiets forsvar skal det dog siges, at både afvejning af blødning eller skøn vil med denne størrelse patientmateriale kunne påvise en tendens. Dette studie beskriver ligesom Jangsten et al., (2010), at de finder en højere blødningsmængde end i tidligere studier. Det tænkes ligeledes her, at tendensen til at undervurdere blødninger kommer til udtryk. Med undtagelse af forskelligt indhold i injektionerne, er grupperne blevet behandlet ens, hvilket, vi mener, er med til at højne studiets validitet Patientmateriale Fælles I studiet inkluderes i alt 1000 kvinder med et barn i hovedstilling, der skal føde vaginalt (Nordström et al., 1997). I studiets løbetid føder 1281 kvinder på det pågældende hospital, heraf findes 1146 som egnede deltagere (Ibid.). Dette viser, at stort set alle kvinder findes egnede til inklusion af studiet. Af de 1146 gravide som blev fundet egnede, var der 146, som ikke ønskede at deltage (Ibid.). Som tidligere nævnt er PPB en relativt hyppig komplikation, og derfor anser vi det for sandsynligt, at studiet har kunnet påvise en forskel grupperne i mellem, på denne størrelse Side 28

34 patientmateriale. Vi undrer os over at Jangsten et al., (2010) finder det nødvendigt at anvende 1800 kvinder for at finde en forskel grupperne mellem, når Nordström et al. (1997) blot skal bruge 1000 kvinder. Studiernes forskellige behov for patientmateriale, kan skyldes at Nordström et al., (1997) har benyttet deres pilotstudies resultater til udregning af, hvor stort et patientmateriale de skulle bruge, og at Jangsten el al. (2010) har en anden kilde. Vi vurderer, at studiernes forskellige behov for patientmateriale skyldes det forskellige baggrundsmateriale studierne hver især har benyttet til udregning heraf. Der er i studiet foretaget ITT (Nordström et al., 1997). ITT er en analyse af resultaterne af et randomiseret, klinisk forsøg, hvor alle patienter, der er randomiseret til en behandling, opgøres i den gruppe, hvortil de var randomiseret, uafhængigt af om de fik eller gennemførte behandlingen (Andersen og Matzen, 2010). Dette gøres for ikke at miste fordelen ved randomiseringen og dennes forebyggelse mod confounding. Deltagere, der frafalder i studiet, såkaldte drop-outs, vil være medvirkende til en ulig fordeling grupperne imellem, hvilket ville medføre confounding. Ifølge Wulff og Gøtzsche, (2007) omfatter drop-outs deltagere, der ikke gennemførte behandlingen som planlagt. Drop-outs kan skyldes, at deltagere fortryder sit tilsagn, det kan skyldes, at de selv vil have indflydelse på sin behandling og f.eks. behandles med Syntocinon i stedet for saltvand, eller at deltageren får uacceptable bivirkninger af injektioner med Syntocinon, hvorfor en ansvarlig behandler må gribe ind og tage deltager ud af studiet. I hvert enkelt tilfælde bliver det vurderet, hvor meget af behandlingen deltageren har gennemgået, afviger fra protokollen, og skønnes afvigelsen for at være af stor betydning, registreres deltageren som drop-out (Wulff og Gøtzsche, 2007). Ud over før nævnte ulempe ved drop-outs mht. randomiseringen, ville læseren uden ITT heller ikke blive bekendt med de frafaldnes skæbne. En ulempe med ITT er dog, at deltagere, som egentligt ikke har deltaget i den oprindeligt tildelte gruppes behandling, også får indvirkning på denne gruppes resultater. Det kunne f.eks. være, at deltagere i interventionsgruppen, af en eller anden årsag ikke var behandlet med Syntocinon. Dette kunne være med til, at undervurdere effekten af Syntocinon, hvis det skete for et tilstrækkeligt antal af deltagere i interventionsgruppen. Nordström et al., (1997) oplyser dog ikke om deltagere, der ikke er behandlet efter den oprindelige hensigt, eller om der skulle være drop-outs, hvorfor det formodes, at alle randomiserede deltagere har medvirket i studiet efter protokollens hensigt, samt er indgået i ITT-analysen. Vi vurderer studiet for troværdigt, fordi der ikke er frafald. Derudover vurderer vi, at de fremkomne resultater har lille sandsynlighed for påvirkning af bias, samt at de skyldes behandlingens effekt. Yderligere er Side 29

35 det ifølge Andersen og Matzen, (2010) afgørende for at kunne vurdere resultaternes overførbarhed, at alle deltagernes skæbne er kendt. Der er før studiets start foretaget et pilotstudie, der viste PPB 800 ml på 12 %, når der anvendes profylaktisk Syntocinon i efterbyrdsfasen (Nordström et al., 1997). I forhold til dette pilotstudie, vil Nordström et al., (1997) teste hypotesen, at antallet af deltagere med PPB 800 ml vil stige med 50 % i forhold til pilotstudiet, hvis der ikke gives profylaktisk Syntocinon. Det er som sagt ud fra dette pilotstudie, at antallet af patientmateriale er udregnet. Studiet benytter en styrke på 80 % med et signifikansniveau på P = 0,05 (Ibid.). Beregning af patientantallet eller styrkeberegningen går ud på at finde det antal patienter, der giver så stor sikkerhed for resultaterne, at en klinisk relevant forskel mellem to grupper bliver statistisk signifikant (Habicht, 2011). Sandsynligheden for at resultatet bliver statistisk signifikant, er studiets styrke, hvilket skal være over 80 % (Ibid). Der benyttes i studiet 95 % CI og Odds Ratio (herefter OR). CI angiver, en 95 % sandsynlighed for, at populationens sande middelværdi ligger inden for dette interval (Wulff og Gøtzsche, 2007). Beregnes CI for en given RR, betegnes resultatet som statistisk signifikant, hvis CI ikke indeholder 1 (Ibid.). Ifølge Habicht (2011) er OR et relativt risikomål, som er beslægtet med RR, der beregnes ved at tage oddsene for sygdom i behandlingsgruppen delt med oddsene for sygdom i kontrolgruppen. Er hele intervallet > eller < 1 er der signifikant effekt af behandlingen (Ibid.).Vi vurderer, at Nordström et al., (1997) har patienter nok til at vise den ønskede forskel grupperne imellem, og dermed resultaterne til at være valide Pålidelighed og validitet Michelle Loughrey Vi mener, at det er vanskeligt at se, hvilke effektmål studiet anser som primære og hvilke, der er sekundære. Vi har besluttet at forstå opdelingen af studiets formulering (the aims of the study) som primære effektmål og (a further aim) som værende de sekundære effektmål. Som i Jangsten et al, (2010), er der ikke undersøgt bivirkninger for Syntocinon, hvilket vi havde anset som brugbart til besvarelse af projektets problemformulering. Nordström et al. (1997) oplyser at være godkendt af the Regional Ethics Committee. Som beskrevet herom i Jangsten et al. (2010) anser vi godkendelse af en offentlig, etisk komité til at øge Side 30

36 pålideligheden af studiet. Som nævnt i præsentationen, er det en gruppe af personer, der står som forfattere til studiet (Nordström et al., 1997). At det er forfattere med forskellig baggrund og fra forskellige institutioner, ligesom i Jangsten et al. (2010), mener vi styrker studiets validitet af samme årsager. Nordström et al. (1997) er som nævnt, finansieret af offentlige institutioner. Vi vurderer ingen af disse for at have særlige præferencer for studiet udfald, hvorfor studiet kun med lille sandsynlighed er påvirket af inhabilitet, (på engelsk kaldet conflict of interests). Dette mener vi, styrker studiets validitet Resultater Michelle Loughrey Der var en signifikant forskel grupperne imellem mht. PPB 800 ml med 8,8 % tilfælde af PPB i interventionsgruppen i forhold til 15,2 % tilfælde i kontrolgruppen (Nordström et al., 1997). Der er ligeledes en signifikant forskel mht. det gennemsnitlige blodtab, hvor blødningen var 407 ml i interventionsgruppen og 527 ml i kontrolgruppen (Ibid.). Der er i dette studie en forskel i gennemsnitsblødning på 120 ml, altså 25 ml mindre end i Jangsten et al., (2010). Igen mener vi, at det kan betvivles om en så lille forskel kan retfærdiggøre brugen af profylaktisk Syntocinon. For at støtte op om denne undren skal det nævnes, at ifølge Henderson & MacDonnald, (2004) er det muligt, at kvinder skal miste en vis mængde blod post partum. Dette tænkes fordi kvinden ikke længere har behov for den store blodvolumen til gennemblødning af placenta, samt støtter den hæmodilatation graviditeten medfører op om, at kvinden kan klare dette blodtab. Derfor sætter Henderson & MacDonnald, (2004) spørgsmålstegn ved brugen af profylaktisk Syntocinon, da brugen af dette blot tænkes at forsinke den nødvendige blødning, og at kvinden blot vil bløde mere i det første døgn end lige i efterbyrdsperioden. Et studie af Wickham, (1999) undersøgte blødningsmængde i efterbyrdsperioden og blødningsmængde efterfølgende. Studiet fandt, at kvinder der har modtaget active management i stedet blødte en stor mængde ved første toiletbesøg, og at dette ikke var tilfældet for kvinder der var behandlet afventende (Ibid.). Det vil altså sige, at der er sandsynlighed for at kvinden samlet set vil bløde samme mængde, uanset om der benyttes Syntocinon eller ej. Side 31

37 Interventionsgruppen havde en højere frekvens af manuel placentafjernelse 3,5 % vs. 2,3 % end kontrolgruppen, men der er ingen statisk signifikans. Vi anser det for tankevækkende, at der i dette studie er fundet en højere forekomst af manuel placentafjernelse, men at der ikke er kommenteret på det. Vi synes at det er interessant fordi, der i tidligere studier med andre uterotonika ses samme tendens, blot hvor der faktisk påvises statistisk signifikans (Henderson & MacDonnald, 2004). Vi tænker, at der med et større patientmateriale i dette studie muligvis ville kunne påvises denne tendens, blot med statistisk signifikans. Der fandtes ingen signifikant forskel grupperne imellem mht. behov for blodtransfusion (Nordström et al., 1997). Mht. hæmoglobinniveauet, var der signifikant forskel grupperne imellem (Ibid.). Hæmoglobinniveauet to dage post partum var let forhøjet i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (11,7g/dl vs. 11,4g/dl), med en P = 0,001 (Ibid.). Forskellen på hæmoglobinniveau post partum er ens med Jangstens et al., (2010) fund, nemlig en forskel på 0,3g/dl. Som i Jangsten et al. (2010) kan det betvivles om denne lille forskel kan retfærdiggøre brugen af profylaktisk Syntocinon til alle gravide. Der er i Nordström et al. (1997) ej heller nogle af grupperne, hverken interventions- eller kontrolgruppe, der ligger under anæmigrænsen Delkonklusion Laura Karoline Blinkenberg Kofod Studiet konkluderer, at administration af intravenøs Syntocinon i efterbyrdsperioden er associeret med en 22 % reduktion i gennemsnitligt blodtab (Nordström et al., 1997). Det betyder altså, at studiet kun har kunnet påvise under en halv så stor effekt ved brugen af Syntocinon end hypotesens 50 %. Vi anser dette som værende en faktor studiets forfattere burde have taget stilling til og have nævnt i studiet. Studiet konkluderer ligeledes, at det ikke er umagen værd, at identificere risikogrupper (Ibid.). Dette vil behandles yderligere i projektets diskussionsafsnit. Studiet sætter spørgsmålstegn ved, om der er råd til ikke at give rutinemæssigt profylaktisk Syntocinon (Nordström et al., 1997). Vi anser det for bemærkelsesværdigt, at studiet kan komme med denne udtalelse, hvormed studiets objektivitet kan betvivles. Vi vurderer, at studiet har forsøgt at eliminere bias. Studiet sammenligner egne data med tidligere studiers data, hvilket, vi mener, øger pålideligheden og validiteten. Nordström et al., (1997) er Side 32

38 dobbeltblindet, hvilket som beskrevet, ligeledes øger validiteten. Vi mener derfor, at Nordström et al., (1997) er anvendeligt til besvarelse af projektets problemformulering. Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og studiets statistiske styrke, vurderer vi at studiets slutresultater skyldes dets intervention. 6 Diskussion I dette afsnit sammenholdes de analyserede studier mhp. sammenlignelighed. Derefter diskuteres studiernes overførbarhed. Efterfølgende diskuteres først holdninger til Syntocinon, som vi under udarbejdelse af projektet har erfaret, og dernæst diskuteres Syntocinons gavnlige og skadelige effekter. Sidst diskuterer vi, hvordan jordemoderen kan formidle denne opnåede viden til kvinden, i sin indhentning af det informerede samtykke til behandling med Syntocinon som blødningsprofylakse. 6.1 Sammenligning af studier Ranvá Thorsteinsson Jangsten et al., (2010) har kun medtaget gravide i lav risiko for PPB. En ulempe ved at udføre undersøgelser på en karakteristisk patientgruppe som denne er, at studiets resultater kan være behæftet med visse begrænsninger grundet selektionsbias. Dette fordi der kan være karakteristiske forskelle imellem in- og ekskluderede, hvilket kan påvirke studiets eksterne validitet. Med et studies eksterne validitet, menes dens gyldighed ud over den repræsenterede population (Juul, 2009). Det kan det betvivles, i hvilket omfang behandlingen er gavnlig hos et bredere spektrum af patienter, f.eks. hvis man vælger at anvende behandlingen på alle gravide. Derfor anses en stikprøve som i Nordström et al., (1997), der inkluderer alle gravide for havende en højere overførbarhed set i forhold til Jangsten et al., (2010). Vi har i dette projekt dog valgt at fokusere på gravide i lav risiko for PPB, da vi anser denne gruppe for værende mere jordemoderfaglig relevant. Med dette mener vi, at det er jordemoderen, der selvstændigt varetager kvinder med ukomplicerede graviditeter, som lav risiko gravide beregnes for at være. Derudover inkluderer begge studier kvinder i lav risiko for PPB, og der er således et større patientantal til baggrund for de fremkomne resultater. Side 33

39 Pga. studiernes forskellige inklusionskriterier, mener vi desuden, at det kan vanskeliggøre sammenligning af de to studiers resultater, da studiernes patientmaterialer forventes at have en forskellig gennemsnitsblødning, samt en forskellig risiko for PPB. Til sammenligning af grupperne mellem lav risiko gravide og alle gravide mht. PPB, har studiernes resultater vist, at disse ligger tæt op af hinanden, både mht. raten af PPB, samt mht. gennemsnitsblødning. Forskellen på gennemsnitsblødningen på de to studiers interventionsgrupper er 126 ml ( = 126 ml) og 153 ml ( = 153 ml) mellem de to kontrolgrupper. Jangsten et al., (2010) har den højeste blødning både i interventions og kontrolgruppe. Ved større PPB, har studierne forskellige definitioner herpå. Jangsten et al., (2010) ser på blødning 1000 ml (PPB rate på 10 % i interventionsgruppen vs. 16,8 % i kontrolgruppen) hos kvinder i lav risiko for PPB, hvor Nordström et al., (1997) ser på blødning 800 ml (PPB rate på 8,8 % i interventionsgruppen vs. 15,2 % i kontrolgruppen) hos alle kvinder. Vi forventede at Jangsten et al., (2010) fandt en lavere forekomst af PPB end Nordström et al., (1997), både pga. Nordströms et al. (1997) patientmateriale og fordi en blødning på 800ml må forventes at forekomme oftere end en blødning på 1000ml. Dette er dog ikke tilfældet. I Jangsten et al., (2010) set i forhold til Nordström et al. (1997), er raten for PPB i interventionsgruppen: 10,8 % vs. 8,8 % = 2 % forskel, og i kontrolgruppen: 16,8 % vs. 15, 2 % = 1,6 % forskel. Vores vurdering er, at den mængde blødning, der er til forskel imellem de to studiers interventionsog kontrolgrupper, kan begrundes i den forskel, der omtales i analyseafsnittet. Altså studiernes metoder til opmålingen af blødning, samt den generelle usikkerhed der er på vurdering af blødning. Derudover kan den forholdsvis lille forskel der er på blødning imellem de to studiers grupper antyde, at kvinder uanset risikovurdering i forhold til PPB, har samme blødningstendens. Jangsten et al., (2010) anvender active management i efterbyrdsperioden, hvor Nordström et al., (1997) anvender afventende behandling. Som tidligere nævnt, er vores vurdering, at active management kun tillægges effekt grundet brugen af Syntocinon, hvorfor de to studier vurderes sammenlignelige trods forskellig behandlingsmetode. Med begrundelse i ovenstående, anser vi studierne som sammenlignelige mht. anvendelse af profylaktisk Syntocinon i efterbyrdsperioden. Side 34

40 6.2 Overførbarhed Ranvá Thorsteinsson Overførbarhed, også kaldet generaliserbarhed, repræsenterer et studiets eksterne validitet. Vi ønsker i projektet at vide om Jangstens et al., (2010) og Nordströms et al., (1997) resultater kan anvendes på en lignende dansk population, samt om det er muligt at reproducere samme resultater ved opsætning af studiernes undersøgelser i Danmark. Det findes her relevant at nævne, at Jangsten et al., (2010) og Nordström et al., (1997) har benyttet en dosis af Syntocinon, der stemmer overens med den dosis, som anvendes i Danmark (Bergholt, 2009), samt bliver denne givet på samme tidspunkt i fødselsforløbet som anvendes i Danmark, altså umiddelbart efter fødslen (Harmoniseringsgruppen, 2012). Det skal dog siges, at der i begge studier bliver givet Syntocinon intravenøst, ikke intramuskulært, som er dansk praksis. Forskellen herpå er blot at virkningen ved intravenøs administration indtræffer hurtigere og virkningen er af kortere varighed, hvorfor vi fortsat vurderer det sammenligneligt med dansk praksis. I denne sammenhæng finder vi det ligeledes relevant at kigge på, om stikprøven fra Jangsten et al., (2010) og Nordström et al., (1997) ville være repræsentativ for den gruppe kvinder, hvorpå der skulle anvendes profylaktisk Syntocinon i Danmark. Der er i analyseafsnittet redegjort for de to studiers veldefinerede in- og eksklusionskriterier, derudover er der redegjort for studiernes baseline data (ibid.). Til trods for en mangel i Jangstens et al., (2010) definition af inklusionskriterier, er det det vores vurdering, at studiernes stikprøver er repræsentative for den danske population. Vi har i projektet, som tidligere beskrevet valgt at gå ud fra, at det ikke er af betydning for blødningsmængden, hvorvidt der i forbindelse med active management af efterbyrdsperioden, anvendes kontrolleret træk i navlesnoren, samt tidlig afnavling i efterbyrdsperioden. Derfor mener vi at studiernes fremkomne resultater bør være ens mht. Syntocinons effekt, uanset anvendelse af de øvrige komponenter i active management (Jangsten et al., 2010; Nordström et al., 1997). Som redegjort for i analyserne, er vores samlede vurdering, at Jangsten et al., (2010) og Nordström et al., (1997) er valide og pålidelige studier, trods Jangstens et al., (2010) nævnte mangelfulde blinding. Derudover vurderer vi at studiernes stikprøve er repræsentativ for den danske befolkning. Vi mener, at resultaterne kan benyttes til en vurdering af, hvilken effekt profylaktisk brug af Side 35

41 Syntocinon vil have på danske kvinders blødning i efterbyrdsperioden. Samt mener vi, at man tilnærmelsesvis vil kunne opnå samme resultater ved gentagelse af denne intervention på lignende danske gravide. 6.3 Holdninger til Syntocinon Laura Karoline Blinkenberg Kofod Vi har gennem projektarbejdet fundet flere udtalelser i kilder der tyder på, at der generelt er en holdning til, at bivirkninger ved brugen af Syntocinon som blødningsprofylakse ikke anses som værende af betydning. Denne påstand ønskes uddybet og belyst i følgende afsnit. Vi er stødt ind i en udtalelse fra sundhedsstyrelsen, hvor de nævner at profylaktisk Syntocinon er blevet indført som fast rutine på mange fødesteder, og det derfor bør overvejes, om man overhovedet behøver at kode sådanne mindre interventioner (SST, 2003). I studiet Nordström et al. (1997) beskrives Syntocinon som et billigt, ikke-toxisk medikament. Pga. udtalelser som disse, har vi gennem projektarbejdet fået indtryk af, at Syntocinons bivirkninger ikke vægtes, når medikamentet bruges som blødningsprofylakse. Som beskrevet i metodeafsnittet, så er det vanskeligt at finde studier, der behandler Syntocinons bivirkninger, når der ses på brugen af Syntocinon som blødningsprofylakse. Der er lavet flere studier omhandlende Syntocinon. Det er dog mest udbredt at undersøge Syntocinons virkning og bivirkninger, når der fokuseres på præparatet som vestimulerende middel, både til induktion af fødsler og som middel mod vesvækkelse (Gilbert et al., 1987; Henderson & McDonald, 2004). Det er findes også flere studier, der undersøger Syntocinons bivirkninger, når dette holdes op mod andre præparater, såsom Ergometrin eller Syntometrin. Vi anser det som et udtryk for, at der er en holdning til, at Syntocinon som blødningsprofylakse ikke har skadelige bivirkninger, blot fordi der er færre bivirkninger end ved brug af andre præparater. Dog synes vi det kunne være interessant at vide, hvilke bivirkninger Syntocinon har, når det holdes op mod ikke at bruge præparater, altså placebo. Vi mener, at det er vanskeligt at vurdere effekten af et medikament, hvis der ikke bliver taget stilling til både de skadelige og gavnlige virkninger. I både Jangsten et al. (2010) og Nordström et al. (1997) kunne det have været nemt for Side 36

42 studiernes forfattere at inddrage de mest hyppige bivirkninger som effektmål, da disse bivirkninger er velkendte. Dog er dette ikke valgt, og vi anser det derfor som om, at studiernes forfattere har fravalgt dette fokus. Når vi sammenligner de bivirkninger der er beskrevet i DLI med den amerikanske hjemmeside emedicinheath.com ses, at denne hjemmeside beretter om yderligere bivirkninger, på trods af at det er det samme stof der belyses. I blandt disse yderligere bivirkninger var alvorlig vaginal blødning. Det anses som tankevækkende, at en bivirkning ved et medikament, som anvendes som blødningsprofylakse, kan være blødning. Det skal dog siges, at denne bivirkning er sjælden, og som sagt ikke dokumenteret i DLI. Vi undrer os om, der stilles færre krav til et medikament i Danmark eller om vi har anderledes oplysningspligt end den der gør sig gældende i USA. 6.4 Syntocinons gavnlige og skadelige virkninger Laura Karoline Blinkenberg Kofod Vi har i udarbejdelsen af projektet fundet frem til følgende gavnlige virkninger ved brug af Syntocinon som blødningsprofylakse: forekomst af større PPB reduceres, gennemsnitsblødning reduceres med ml og hæmoglobinstatus post partum forhøjes med 0,3g/dl. Det kan yderligere tænkes, at anvendelsen af Syntocinon kan give jordemoder, obstetriker og den fødende en følelse af tryghed, fordi de ved, at de har taget de forbehold der er tilgængelige. Som beskrevet i projektets redegørelse, så findes der både de nævnte sjældne, alvorlige bivirkninger, samt de bivirkninger som anslås til at forekomme hos ca. 1-10% af de behandlede patienter; kvalme, opkastninger, takykardi, bradykardi, hovedpine og/eller hypertension. Alle disse bivirkninger, mener vi, kan have indflydelse på kvindens velbefindende og dermed også have indflydelse på første møde mellem mor og barn. Ranvá Thorsteinsson Når der ses på større PPB, så oplyser begge studier en reduktion af disse. Vi mener dog, at der skal tages forbehold, når disse tal analyseres. Der er ikke i studierne oplyst medianen over større PPB, hvorfor det kan være vanskeligt at vurdere om blødningerne ligger tæt på grænsen for stor PPB eller om de ligger meget højere. Vi mener ligeledes, at det vanskeliggør vurderingen af Syntocinons Side 37

43 reelle effekt. I Jangsten et al. (2010) oplyses medianen til at sprede sig mellem ml. Vi ved derfor ikke, om f.eks. størstedelen af de kvinder, der oplevede stor PPB, har blødt f.eks ml, og en enkelt kvinde har blødt 4700 ml, og dermed trækker gennemsnittet op. Som i analyseafsnittet er beskrevet, så kan det diskuteres, om en forskel i blodtab på mellem 120 og 145 ml kan retfærdiggøre profylaktisk brug af Syntocinon i efterbyrdsperioden. Dette når der ses på vores del af verden, hvor kvinder ikke er anæmiske eller underernærede. I Jangsten et al. (2010) var gennemsnitsblodtabet hos kontrolgruppen 680 ml og 535 ml i interventionsgruppen. Begge grupper har altså en gennemsnitsblødning, der i obstetrisk øjemed definerer en PPB. Som i analysen beskrevet, så kan det tænkes, at kvinder blot skal bløde en bestemt mængde post partum (Henderson & MacDonnald, 2004). En kvindes plasmavolumen øges med ca % i svangerskabet, produktion af ekstra erytrocytter kompenseres dog ej helt, og dermed opstår en fysiologisk blodfortynding (Coad, 2005). Der er derfor en større mængde blod for en fødende at miste, før kvindens vitale funktioner påvirkes (Henderson & MacDonnald, 2004). WHO (1999) skriver, at et blodtab på op til 1000 ml kan regnes for fysiologisk betinget, i en sund population (som er tilfældet i de fleste i-lande). Når der ses på hæmoglobin findes lignende resultater, at hæmoglobinstatus post partum er lettere forbedret (0,3 g/dl) ved brug af profylaktisk Syntocinon, men ingen af de to studiers kontrolgrupper er under anæmigrænsen. Michelle Loughrey Vi fandt det i projektet desuden interessant at vide, hvor mange patienter der skal behandles for at forebygge en PPB. Ifølge DSOG (2006) skal 12 kvinder skal behandles med Syntocinon for at undgå et tilfælde af blødning > 500 ml; 59 for at undgå et tilfælde af blødning > 1000 ml. Hvis dette holdes op mod Nordström et al. (1997), så hindres en PPB > 800 ml for hver 16 kvinder der gives profylaktisk Syntocinon, når der ses på alle kvinder. Ses der udelukkende på kvinder i høj risiko (multipara og/eller kvinder der føder børn over 4500 g), så skal 28 kvinder behandles for at undgå en PPB > 800 ml (ibid.). Vi mener, at det er vanskeligt at identificere denne patientetgruppe med makrosomisk barn antepartum, da det er velkendt, at fosterskøn og vægtscanning til termin er meget upræcist (Henderson & MacDonnald, 2004). Ud fra Nordströms et al. (1997) ovenstående tal, så mener studiets forfattere ikke, at det kan betale sig at identificere risikogrupper. Vi undrer os over, at flere kvinder skal behandles uhensigtsmæssigt, når der ses på kvinder i høj risiko for PPB. Studiet gør også opmærksom på denne afvigelse fra det forventede, men anbefaler blot profylaktisk Side 38

44 Syntocinon til alle. Vi mener, at denne anbefaling fra Nordström et al. (1997) og den generelle anbefaling fra DSOG (2006) om brug af Syntocinon som blødningsprofylakse til alle fødende udspringer af en risikotankegang, som gør sig mere og mere gældende i sundhedssektoren. Vi ser det som et problem, at det er blevet normalt, at der i hospitalsregi ofte benyttes denne risikotankegang, fordi det kan gå ud over patienterne. Vi tænker, at det er en tankegang, der kan være opstået pga. den stigende tendens til at patienter foretager søgsmål, som følge af deres møde med sundhedsvæsnet. Vi tænker også, at det har en betydning at patienter i stigende grad sætter mange krav til deres egen behandling og deres behandlere. Patienterne kan typisk have en forventning til, at hvor der kan interveneres, der skal interveneres, og at dette udelukkende har positive effekter. Af disse grunde kan det tænkes, at sundhedspersonale i stigende grad får den holdning, at vi hellere må foretage en behandling for en sikkerheds skyld, da de så selv har ryggen fri og tilmed tilfredsstiller patienten. Et belæg, der kan bekræfte vores tanke er, at både Jangsten et al. (2010) og Nordström et al. (1997) har sat blødningsgrænsen i deres studier op, fordi de begge mener, at en PPB på 500 ml ikke er relevant for deres population. Vi mener, at risikotankegangen kan ses, fordi at studierne alligevel begge anbefaler profylaktisk Syntocinon til alle, på trods af den i studierne lille påviste effekt på gennemsnitsblødning og ubekendte størrelse af reduktion af større PPB. Nordström et al. (1997) slutter også deres konklusion af med at stille spørgsmålet, om vi har råd til lade være med at give profylaktisk Syntocinon. Vi mener dog, at Syntocinons bivirkninger skal medtænkes, og at kvinden selv bør træffe beslutning om egen behandling. Derfor skal hun oplyses om både de gavnlige og skadelige virkninger, når jordemoderen skal indhente et korrekt informeret samtykke. 6.5 Informeret samtykke Laura Karoline Blinkenberg Kofod Jordemødre er, som tidligere nævnt, underlagt lovgivning omkring informeret samtykke jævnfør Sundhedsloven (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010). Denne pålægger, at information skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger (Ibid). Man kan heraf udlede, at lovgivningen kan fortolkes på forskellig vis og, at indholdet i et informeret samtykke kan variere i forhold til den patient, der skal modtage informationen. Side 39

45 Ranvá Thorsteinsson Det tyder ifølge Jangsten et al., (2010) og Nordström et al., (1997) på, at der er en effekt mht. større PPB ved anvendelse af profylaktisk Syntocinon i efterbyrdsperioden, samt at det derudover også har en mindre effekt på gennemsnitsblodtabet. Det skal her medtænkes, at den mængde blod patienten gennemsnitlig bløder mindre er så lille, at spørgsmålet er, om anvendelsen af profylaktisk Syntocinon kan forsvares, når præparatets bivirkninger også tages i betragtning. Ifølge Etisk kodeks for Jordemødre (2010) bliver jordemoderen opfordret til at holde sin faglige viden ajour. Vi tænker dog, at denne nye, opnåede viden omkring Syntocinons virkning kan vanskeliggøre jordemoderens vejledning i det informerede valg. Dette skal ses i forhold til ovennævnte lille fordel, samt de sparsomme oplysninger, der forefindes for reduktion af større PPB ved anvendelsen af profylaktisk Syntocinon. Herunder viden om Syntocinons bivirkninger og indflydelse på kvindens velbefindende, der kan gøre det svært for jordemoderen at vurdere hvilken information, som skal inddrages i det informerede valg. Birkler (2006) beskriver det etiske dilemma, hvor der opstår en værdikonflikt, når der skal træffes og kommunikeres et valg mellem flere handlingsalternativer. Dette er et valg, hvis udfald får konsekvenser for andre mennesker (ibid). Vi mener, at dette beskriver det dilemma, vi som kommende jordemødre kan komme til at befinde os i, ved formidlingen af den fundne evidens omkring profylaktisk Syntocinon. Dilemmaet kan ligge i hvilken information jordemoderen skal give patienten. Skal patienten have at vide, at Syntocinon kun har en mindre effekt på gennemsnitsblødnings og at det kan have en negativ indflydelse på kvindens velbefindende, eller skal jordemoderen lade være med at informere om dette eftersom der er en effekt på PPB. Vi finder vanskeligt, at informere kvinden om, hvilken effekt det har på PPB, når studierne ikke selv oplyser tallene, så en reel effekt kan aflæses. Michelle Loughrey Vi finder det relevant at inddrage risikokommunikation til at belyse ovenstående problematik, da jordemoderens vejledning i det informerede valg blandt andet er en kommunikation med kvinden omkring eventuelle risici (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010). Hansen & Svendsen (2005) skriver, at forholdet mellem den sundhedsprofessionelle og patienten altid vil være præget af en asymmetrisk relation, fordi vi besidder en viden og behandlingserfaring, som patienten sandsynligvis ikke har. De beskriver ligeledes, at information om risici kan opfattes som en Side 40

46 påtvingelse til at handle på en bestemt måde, da information om risici netop ikke er neutral og objektiv, og derfor ikke efterlader patienten med et frit valg (Ibid). Vi mener derfor, at jordemoderen skal vælge sine ord med omhu, da man kan forestille sig, at denne asymmetriske relation kan påvirke patientens informerede valg. Procedurerne på de danske fødegange pålægger anvendelsen af profylaktisk Syntocinon til alle fødende (Bergholt, 2009). Når vi som jordemødre underskriver vores ansættelseskontrakt, så forventes det at vi følger det pågældende hospitals procedurer. Vi mener, at det kan være vanskeligt for jordemoderen at afveje, om det er i orden at informere kvinderne om den lille påviste effekt og om bivirkningerne, når hospitalet alligevel pålægger brugen af profylaktisk Syntocinon. Hansen & Svendsen (2005) beskriver endvidere, at det i mange situationer vil være op til den sundhedsprofessionelle at vurdere, hvilke risikofaktorer, der er tilstrækkelig belæg for at videreformidle til patienterne. Jordemoderen må derfor afveje fra patient til patient, hvordan hun skal formidle denne evidens omkring profylaktisk Syntocinon for at hjælpe kvinden til træffe et informeret valg. For nogle kvinder kunne det tænkes at skabe unødig bekymring og forværre fødselsoplevelsen. For andre ville denne information måske øge tilliden til jordemoderen og skabe ro og medbestemmelse i fødslen. Jordemoderen må derfor i hvert enkelt tilfælde vurdere om formidlingen vil bidrage til at give kvinden en bedre fødselsoplevelse. 7 Metodekritik I dette afsnit vil vi vurdere de valg vi har taget i forhold til projektets metode. De to studier (Jangsten et al., 2010; Nordström et al., 1997), som anvendes i projektet, har patientmateriale, der er repræsentativt for den danske population og er overførbart til dansk praksis. Den undersøgte anvendelse af profylaktisk Syntocinon stemmer samtidig overens med dansk praksis, trods intravenøs administration. Studierne anses derfor som passende til besvarelse af projektets problemformulering. Det kan ses som en svaghed i projektet, at der undlades et systematisk review, når dette er tilgængeligt. Reviewet stemte ikke overens med projektets opstillede inklusionskriterier for empiri. Side 41

47 Det kan ligeledes ses som en svaghed, at vi kun har kunnet lokalisere to studier på vores interesseområde. Flere faktorer, som uddybedes i projektets analyse og diskussion, har indflydelse på den samlede empiris brugbarhed. Der er forskel på studiernes patientmateriale, deres definition af stor PPB, deres behandlingsmetode og Jangsten et al. (2010) havde svaghed i blindingsmetoden. Samlet set vurderes de analyserede studiers interne og eksterne validitet umiddelbart høj. Vi vurderer, at de fremkomne resultater er brugbare til belysning af projektets problemformulering. 8 Konklusion Vi er i udarbejdelse af projektet kommet frem til, at evidensen fra de inkluderede studier viser, at profylaktisk Syntocinon har en statistisk signifikant reduktion ved PPB over hhv. 800 ml og 1000 ml. Der er ligeledes en signifikant reduktions mht. gennemsnitblodtab, men denne bygger dog på ml, hvilke vi anser som værende af mindre betydning for kvinder i lav risiko for PPB. Vi har yderligere fundet, at der er visse bivirkninger ved brugen af Syntocinon som blødningsprofylakse, og at der uhensigtsmssigt skal behandles mellem kvinder for at forebygge en stor PPB. Ydermere fandt vi, at en blødning på op til 1000 ml ikke anses for værende af større betydning for lav risiko gravide. Vi har i de inkluderede studier ikke kunnet finde præcise tal til vurdering af, hvor stor en effekt profylaktisk Syntocinon har på at forebygge store PPB. Derfor mener vi, at jordemoderen altid bør forholde sig til kritisk over Syntocinon benyttet som blødningsprofylakse, på trods af, at dette er implementeret i procedurer. Jordemoderens kerneområde er fortsat at understøtte den spontant forløbene fødsel og dermed også efterbyrdsperioden. Vi konkluderer heraf, at kvinder i lav risiko for PPB bør informeres om profylaktisk Syntocinons virkning og bivirkninger, og informeres muligheden for at fravælge denne behandling, så kvinden selv kan træffe et informeret valg. Side 42

48 9 Litteraturliste Andersen, I.B & Matzen, P, 2010, Evidensbaseret Medicin, 3 udgave, 1 oplag, Gads Forlag Andersson, I, 2006, Epidemiologi for sundhedspersonale en introduktion, 1. udgave, 1. oplag, Gads Forlag, Danmark. Begley et al., 1989, A comparison og active an physiological management of the third stage of labour, lokaliseret d på: Begley et al, 2011, Active versus expectant management for women in the third stage of labour, Systematisk Review, lokaliseret d på: Bergholt, T., 2009, Uterotonika ved fødslen, Instruks, Rigshospitalet, Lokaliseret d på: Birkler, J, 2006, Etik i sundhedsvæsenet, 1. udgave, 5. oplag, Munksgaard Danmark, København. Birkler, J, 2009, Videnskabsteori, 1. udgave, 5. oplag, Munksgaard Danmark. BJOG, 2012, Editorial Policies, lokaliseret d på: Coad, J., 2005, Anatomy and Physiology for Midviwes, Elsevier, England Cochrane, 2012, Hvad indeholder Cochrane-biblioteket?, Cochrane. lokaliseret på: DLI (Dansk Lægemiddel Information), 2012, lokaliseret d på: DSOG, 2006, Postpartum blødning, retningslinie, lokaliseret d på: Side 43

49 . Foureur, M., 2008, Creating birth-space to enable undisturbed birth fra antologien Birth Territory and Midwifery guardianship. Lokaliseret d på: OS0C&pg=PA57&lpg=PA57&dq=Creating+birth+space+to+enable+undisturbed+birth.+I:&source=bl&ots =Nrqxl6RUyj&sig=HXG9nwv_IUdx-MJZ- EH8pMZXXI4&hl=da&sa=X&ei=XePFUPWgFcqM4gTa1oDQCQ&sqi=2&ved=0CCsQ6AEwAA#v=onep age&q=creating%20birth%20space%20to%20enable%20undisturbed%20birth.%20i%3a&f=false Gilbert et al., 1987, Postpartum haemorrhage -- a continuing problem, lokaliseret d på: Gülmezoglu et al., 2012, Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial, lokaliseret d på: Habicht, A, 2011, Vurder selv evidens, 1. udgave, 1. oplag, Munksgaard Danmark Henderson, C & Macdonald, S 2004, Mayes Midwifery A textbook for midwives, Elsevier. Hansen M,B & Svendsen M,N 2005, risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse, Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret på: Harmoniseringsgruppen afd. G, 2012, Post partum blødning, forebyggelse, lokaliseret d på: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2001, Cirkulære for jordemodervirksomhed, Sundhedsstyrelsen, lokaliseret d på: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010: Sundhedsloven, lokaliseret d på: Iversen et al., 2010: Etiske Retningslinjer for Jordemødre, lokaliseret d på: Side 44

50 Jangsten et al., (2010), A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour : a Swedish randomised controlled trial, lokaliseret d på: Jerris, T, 2010, NJF Kongres 2010: Den indre guide til moderskab, Tidsskrift for Jordemødre, Årgang 2010, Juul, S., 2009, Epidemiologi og evidens, 1. udgave 3. oplag, Munksgaard Danmark, København nr. 9, lokaliseret d på: Langhoff-Roos, P., 2012, Danske jordemødres håndtering af efterbyrdsperioden - Skal vi have fælles retningslinjer?, Tidsskrift for Jordemødre, Nr. 10, Jordemoderforeningen, lokaliseret d på: Lindahl, M & Juhl, C., 2010, Den sundhedsvidenskabelige opgave, vejledning og værktøjskasse 2. udgave 1. oplag, Munksgaard Danmark, København Lund, H & Røgind, H 2007, Statistik i ord, Munksgaard Danmark, København McDonald et al., 2009, Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (Review), Lokaliseret d på: Mikkelsen, C, 2012, Adskillelse er gift for nyfødte, Tidsskrift for Jordemødre, Årgang 2012, Nr. 11, lokaliseret d på: Moberg, K. U., 2011, The Oxytocin Factor Tapping the Hormone of Calm, Love and Healing, Pinter & Martin, England. Nordström et al., (1997), Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomized trial, lokaliseret d på: Side 45

51 Petersen, G, 2012, Jordemoderforeningen/Farmakologi, lokaliseret d på: Prendiville et al., 2009, Active versus expectant management in the third stage of labour, Review, lokaliseret d på: Retsinformation, 2012, BEK nr 538 af 11/06/2012, Bekendtgørelse om information og samtykke til deltagelse i sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter samt om anmeldelse af og tilsyn med sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. Lokaliseret d på: SST, 2012, Checkliste 2 - Randomiserede, kontrollerede undersøgelser, Sundhedsstyrelsen. lokaliseret på: _2.aspx SST, 2001, Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger, Sundhedsstyrelsen, lokaliseret på: WHO, 1999, Care in Normal Birth: a practical guide, lokaliseret d på: Wulff, H.R & Gøtzsche, P.C 2007, Rationel Klinik, Evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger, Munksgaard Danmark, København. Side 46

52 11 Bilagsfortegnelse Bilag 1 - Søge- strategi og historik... 1 Bilag 2 Evidenshierarkiet... 3 Side 47

53 Bilag 1 - Søge- strategi og historik Søgning på databaserne blev foretaget den Søgehistorik: Søgemaskine Inklusion/Eksklusion Søgeord Hits Ekskluderet studie Inkluderet studie Begrundelse for eksklusion PUBMED Inklusion: søgt uden filtre active management of Søgning begrænses grundet de mange hits. third stage of labor PUBMED Inklusion: clinical trial active management of third stage of labor Ingen relevante his. PUBMED Inklusion: søgt uden filtre active management of labor PUBMED Inklusion: clinical trial active management of labor PUBMED PUBMED PUBMED Inklusion: clinical trial, last 10 years Inklusion: clinical trial, last 5 years Inklusion: randomized clinical trial, clinical trial, last 5 years, humans, full text active management of labor active management of labor active management of labor Søgning begrænses grundet de mange hits Søgning begrænses yderligere grundet de mange hits Søgning begrænses yderligere grundet de mange hits Søgning begrænses yderligere grundet de mange hits Der findes 1 relevant studie: se nedenstående række 1: A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour : a Swedish randomised controlled trial, (Jangsten et al, 2010). PUBMED Inklusion: randomized clinical trial, clinical trial, last 5 years, humans active management of labor AND expectant Der fremkommer 2 relevante studier, det ene er behandlet ved tidligere søgning (se ovenstående), det andet fravælges grundet oprindelsesland og effektmål. (Se nedenstående række) 2: Comparison of active and expectant management on the duration of the third stage of labour and the amount of blood loss during the third and fourth stages of labour: a randomised controlled trial. (Kashanian M, et al., 2010) PUBMED PUBMED PUBMED Inklusion: randomized clinical trial, clinical trial, last 5 years, humans Inklusion: randomized clinical trial, clinical trial, last 10 years, humans Inklusion: : randomized clinical trial, clinical trial, last 10 years, humans active AND expectant management of labor active management third stage labour active AND expectant management of third stage of labor Der fremkommer 2 relevante studier, begge behandlet ved tidligere søgning (se ovenstående) Der fremkommer 2 relevante studier, begge behandlet ved tidligere søgning (se ovenstående) Ingen relevante Side 1

54 Søgemaskine Inklusion/Eksklusion Søgeord Hits Ekskluderet studie Inkluderet studie Begrundelse for eksklusion COCHRANE Inklusion: trials active management of third stage of labour Der fremkommer 5 relevante hits. 1 fremkommet og behandlet ved tidl. Søgning. Øvrige ekskluderes (se nenedstående) 1: The Bristol third stage trial: active versus physiological management of third stage of labour, (Prendiville et al., 1988) (ekskluderes grundet oprindelsesår, samt præparatvalg) 2: Management of the third stage of labour in women at low risk of postpartum haemorrhage, (Thilaganathan et al., 1993) (ekskluderes grundet oprindelsesår, samt det begrænsede antal deltagere) 3: Active versus expectant management of third stage of labour : the Hinchingbrooke randomised controlled trial, (Rogers et al., 1998) (ekskluderes grundet præparatvalg) 4: A comparison of 'active ' and 'physiological' management of the third stage of labour, (Begley C M, 1990) (ekskluderes grundet oprindelsesår, samt præparatvalg) PUBMED PUBMED Inklusion: randomized clinical trial, humans Inklusion: randomized clinical trial, humans Oxytocin AND third stage of labour Rotine AND oxytocin AND third stage of labour 99 Ingen relevante hits Der fremkommer 1 relevant studie, der ikke er fremkommet ved tidligere søgninger, og som inkluderes. Se nedenstående række. 1: Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomized trial. (Nordström, 1997) Side 2

55 Bilag 2 Evidenshierarkiet (Evidenshierarkiet, 11) lokaliseret på d Side 3