Projekt Den hele kroniker et forløbsprogram initiativ

Transkript

1 Ringsted september 2009 Ansøgning til pulje til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Projekt Den hele kroniker et forløbsprogram initiativ Kontaktpersoner i Ringsted Kommune: Sundhedschef Birgit Wehlast bkw@ringsted dk Og Sundhedskonsulent Malene Søbygaard mso@ringsted.dk;

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Ringsted Kommunes nuværende tilbud Ringsted Kommunes behov for styrket indsats i forhold til kronikere Beskrivelse af Projekt Den hele kroniker 2. - Målgruppe 4. - Livsstilsskole Forløb og Indhold 5. - Kronikernetværksgruppe Forløb og indhold 5. - Styrket formaliseret samarbejde Behov for Personale Behov for fysiske rammer Mål for indsatsen Evaluering Tidsplan Budget Fremtidsperspektiv/Udviklingsperspektiv 8. Bilag Bilag

3 1.0 Indledning Ringsted Kommune ansøger hermed om midler fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses pulje til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom. Projektet der søges midler til hedder Den hele kroniker, og er et forløbsprogram initiativ, der består af en række nye tiltag der, i fællesskab med de eksisterende indsatser i kommunen skal skabe helhed og sammenhæng for patienter med KOL, Hjertesygdom, Diabetes og Muskel og skeletlidelser. Ringsted Kommune ønsker med projektet at skabe kommunal kompetence, erfaringer, og generere viden, der kan danne en solid base som udgangspunkt for og som støtte til de forløbsprogrammer Regionen og Kommunen skal implementere ved udgangen af 2012 projektet skal altså ses som Ringsted Kommunens arbejde med den kommunale andel af de kommende forløbsprogrammer. Ringsted indgår i det Regionale Fyrtårnsprojekt om KOL. 1.1 Ringsted Kommunes nuværende tilbud Ringsted kommune har på nuværende tidspunkt adskillelige tilbud kronikere kan gøre brug af, tilbuddene kan deles op i to typer: Indsatser specifikt for kronikere (ikke diagnosespecifikke): Patientuddannelsen lær at leve med kronisk sygdom Gå-i-Gang aktiviteterne (i samarbejde med KB, Diabtesforeningen, DGI) : stavgang, gå-gruppe, vedligeholdende gymnastik, ballstick, cykling, linedance, stolegymnastik, ældregymnastik, tæppecurling, seniordans.) Indsatser der er relevante for såvel kronikere som befolkningen generelt: Livsstilssamtaler (PSP, forskellige tests, man følges et år) Kost på recept Supplerende kostgruppe Rygestopintervention I praksis fungerer det sådan, at borgeren henvises til Livsstilssamtale hos kommunens Livsstilssygeplejerske som fra da af er tovholder på borgerens forløb. Her laver de sammen en handleplan for det kommende forløb det være sig, at arbejde videre ved egen hjælp eller komme på kommunens øvrige tilbud, Kost på recept, supplerende kostgruppe, patientuddannelse, Gå-i-Gang aktiviteterne eller rygestop (med den undtagelse at borgere kan starte på både rygestop og Gå-iGang uden at være henvist til livsstilssamtale). (Se bilag 1. for skematisk oversigt over nuværende tilbud) 1.2 Ringsted Kommunes behov for styrket indsats i forhold til kronikere Fra kontakten til kronikerne i de ovennævnte indsatser, er vi klar over, at der specielt er fem forhold, der kan gøre kronikernes vej gennem vores forskellige tilbud mere helhedsorienteret og dækkende hvilket bakkes op af Sundhedsstyrelsens anbefalinger på området. Et sammenhængende, længerevarende træningstilbud Indsats specifikt rettet mod diagnoser 3

4 Indsats i forhold til at give hjælp til selvhjælp til at skabe blivende netværksgrupper, herunder samarbejde med patientforeninger. Inddragelse af pårørende Styrket samarbejde med sygehuse, praktiserende læger, forebyggende hjemmesygeplejerske, hjemmeplejen. Nøgletalsrapport på sundhedsområdet for kommunerne i region Sjælland (maj 2009) viste at Ringsted har en højere forekomst af korte indlæggelser af mandlige patienter med KOL, Iskæmisk hjertesygdom og Diabetes (særligt i aldersgruppen 65 plus) i forhold til regionens øvrige kommuner. I sundhedspolitiken af 2008, er det besluttet at Ringsted Kommune skal fokusere indsatsen særligt i forhold til de store folkesygdomme, herunder Diabetes, KOL og hjertesygdom Regioner og kommuner skal ved udgangen af 2012 have implementeret forløbsprogrammer for KOL, Diabetes, Muskel-skelet lidelser og Hjertesygdom. Der er derfor behov for at kommunen vinder noget erfaring, noget viden og nogle kompetencer med arbejdet med de fire sygdomsgrupper, som kan bruges som base for det videre arbejde. 1.3 Beskrivelse af Projekt Den hele kroniker Målgruppe: Borgere med en eller flere af følgende sygdomme kan tilbydes deltagelse i Den Hele Kroniker : Type 2 diabetes Hjertekarsygdom KOL Muskel-skelet-lidelser Ringsted Kommune ønsker at skabe et sammenhængende forløb for kronikere, ved at supplere de allerede eksisterende indsatser med følgende tre nye indsatser: 1. Livsstilsskole 2. Kronikernetværk 3. Styrket og formaliseret samarbejde med praktiserende læger, sygehuse, hjemmepleje og forebyggende hjemmesygeplejerske. De tre nye indsatser rummer samtlige af de fem områder Ringsted Kommune ved der er brug for en forstærket indsats i forhold til. Og skal i praksis fungere sådan at der stadig henvises til en opstartende Livsstilssamtale, og herfra kan så Livsstilsskole og netværksgrupper bygges på det eksisterende tilbud. Ved kombinationen af de eksisterende tilbud og projekt den hele kroniker ønsker kommunen at komme hele vejen rundt om kronikeren. Og samtidig vil kombinationen betyde at kommunen kan leve op til de kliniske retningslinier, samt Sundhedsstyrelsens anbefalinger for de fire omfattede sygdomme. 4

5 (Se bilag 2 for skematisk oversigt over kombinationen af nuværende tilbud og tilbud der søges midler til at oprette) Livsstilsskole Forløb og Indhold Forud for Livsstilsskoleforløbet vil være en Livsstilssamtale, som vi kører den i dag (i projektet vil samtalen varetages af Livsstilssygeplejersken, eller projekt-fysioterapeuten). Livsstilsskoleforløbet spænder over 12 uger, hvor deltagerne mødes to gange ugentligt af to timer med en ½ times undervisning (motivation, træningslære mm), og 1½ times træning med en fysioterapeut og en sygeplejerske. Træningen er sammensat så deltagerne bliver introduceret til, og får afprøvet en række forskellige motionsformer fælles opvarmning og udstrækning, træning på motionsudstyr, brug af omgivelsernes muligheder for fysisk aktivitet, og til slut udslusning til eksisterende motionstilbud i lokalsamfundet. Forud for hvert forløb i Livsstilsskolen, vil der blive afholdt et informationsmøde for pårørende, hvor der fortælles, hvor vigtigt det er for deltagernes succes at de møder opbakning, støtte og forståelse i deres netværk. Kronikernetværksgruppe Forløb og Indhold Der vil, med Frivillighedskonsulenten som tovholder, blive etableret en fælles Kronikernetværksgruppe på tværs af diagnoser. Gruppen vil mødes en gang månedligt i et år (med løbende optag). I gruppen vil man hver gang holde en runde om, hvordan det er gået siden sidst der vil blive fokuseret på det positive, på at problemløse, og Frivillighedskonsulenten vil hver gang vælge et emne der skal snakkes om (dvs 12 emner der kan køre fortløbende), det kan være hvilke tilbud kommunen har både på det frivillige område og andre områder. Frivillighedskonsulenten får endvidere til opgave at være problemknuser sådan at eventuelle spørgsmål, tages med tilbage til forvaltningen og undersøges, og svaret bringes med tilbage på gruppen. Ud over den store generelle Kronikernetværksgruppe vil der dannes 4 undergrupper: Diabetesnetværksgruppen KOL-netværksgruppen Hjertenetværksgruppen Muskel-Skelet Netværksgruppen De diagnosespecifikke netværksgrupper mødes en gang månedligt i et år, og har hver deres speciale sygeplejerske som tovholder og ansvarlig. I de diagnosespecifikke netværksgrupper mødes man og spørger løs om alle de diagnosespecifikke ting man går og tænker over, her mødes man med ekspertviden, der vil endvidere hver gang være et af sygeplejersken udvalgt emne, der tages op (12 emner på et år). 2 gange årligt inviteres de respektive Patientforeningerne med i de diagnosespecifikke netværksgrupper, og fortæller om deres tilbud og svarer på spørgsmål. Styrket og formaliseret samarbejde med praktiserende læger, sygehuse, hjemmeplejen og forebyggende hjemmesygeplejerske. 5

6 Ringsted kommune ønsker via projektet at styrke og formalisere samarbejdet med de nævnte grupper dels ved at finde faste kontaktpersoner, dels ved at holde informationsmøder om tilbuddet, og dels ved at lave faste aftaler om henvisning til de kommunale tilbud. 1.4 Behov for Personale: Projektleder Sundhedskonsulent som projektleder/tovholder Ringsted Kommune stiller selv denne funktion til rådighed Livsstilsskole Fysioterapeut med ansvar for fysisk træning, Livsstilssamtale, undervisning, administration 20 timer i år 1 og 2, 15 timer i år 3. Sygeplejerske med ansvar for Livsstilssamtaler, undervisning og administration 20 timer Ringsted Kommune ønsker at købe en af trænings funktionens fysioterapeuter til projektet, for at sikre at den viden projektet mobilisere bliver i kommunen efterfølgende, og i håbet om at vedkommende efter projektet afslutning kan videreføre projektet indenfor den normale normering. Ringsted Kommunes stiller selv sygeplejersken til rådighed for projektet. Kronikernetværk Frivillighedskonsulent med ansvar for Kronikernetværket, 3 timer ugentligt. 4 sygeplejersker med hver deres speciale i KOL, Diabetes, Hjertesygdom, Muskel-skeletlidelser. Hver med 2 månedlige timer Ringsted Kommune stiller selv Frivillighedskonsulenten til rådighed for projektet. Og håber endvidere at kunne rekruttere de fire sygeplejersker fra samarbejdende sygehuse, sådan at indsatsen herved styrkes yderligere. 1.5 Behov for Fysiske rammer Større lokale til teoretisk undervisning Træningslokale til holdtræning, med træningsmaskiner, gulvplads til holdtræning, opvarmning mm Mindre lokale til brug for individuelle samtaler Mulighed for lettere pc/kontor arbejde Lokale til netværksgrupper Ringsted Kommune stiller de fysiske rammer til rådighed. 1.6 Mål for indsatsen Overordnede Mål: At projektet på sigt vil føre til færre endagsindlæggelser i forhold til de fire diagnoser dette kan monitoreres ved den nøgletalsrapport der laves halvårligt, og via e-sundhed. 6

7 At Ringsted kommune får genereret erfaring, viden og kompetence der kan bruges i det videre arbejde med forløbsprogrammer. At Deltagerne efter endt forløb; i højere grad føler dem i stand til at tage vare på dem selv og deres sygdom; har fået en større livskvalitet, et bedre selvvurderet helbred; er blevet mere fysisk aktive i deres hverdag. Operationelle Mål: At 70 pct. af deltagerne efter endt forløb har et bedre selvvurderet helbred At 70 pct. af deltagerne efter endt forløb føler sig bedre i stand til at tage vare på dem selv og egen sygdom At 70 pct. af deltagerne efter endt forløb er blevet mere fysik aktive i deres hverdag At 70 pct. af deltagerne efter endt forløb føler at de har fået en større livskvalitet Yderligere mål og målepunkter vil støde til i takt med at projektplanen udarbejdes. 1.7 Evaluering Ringsted Kommune er overfor ministeriet forpligtet til at udarbejde midtvejs- og slutevaluering af projektets gennemførelse. Evalueringen vil indeholde: Dokumentation af rekruttering, deltagelses- og gennemførselsprocent. Og en beskrivelse af projektets proces i det hele taget. Beskrivelse af samarbejdet med og mellem Sygehuse, læger, hjemmepleje, forebyggende sygeplejerske. Spørgeskemaer og interviews Der vil blive udarbejdet spørgeskemaer, som deltagerne skal besvare både ved start og efter endt forløb i Livsstilsskolen og i netværksgrupperne. Der vil løbende blive holdt interviews med afsluttede borgere, og svarene fra disse interviews vil blive sammenholdt med svarene fra spørgeskemaerne. Der vil bla. blive spurgt til udbytte, selvvurderet helbred, tilfredshed, ønsker til forbedring mm. Spørgeskemaerne og interviewe vil ud over at tjene som dokumentation for effekten af projektet, tjene som kvalitetssikring af projektet. Ringsted Kommune vil købe konsulentbistand fra SIF, for at sikre kvaliteten i de anvendte spørgeskemaer og registreringer. 1.8 Tidsplan Emne/Aktivitet Projektforberedelse Rekruttering af/ansættelse af Fysioterapeut Rekruttering af de 4 speciale sygeplejersker til Kolgruppe, Hjertegruppe, Diabetesgruppe,Gigtgruppe. Udarbejdelse af detaljeret undervisningsforløb for Livsstilsskole Fællesuddannelse for Fysioterapeut, de 4 speciale sygeplejersker, Tidspunkt Første halvår

8 frivillighedskonsulent i den motiverende samtale Opstart projekt Den hele kroniker Opstartssamtaler med deltagere Livsstilssamtaler med første hold forud for Livsstilsskolen Sensommer forløb af Livsstilsskolen afvikles, og netværksgrupperne sættes i gang Efterår Livsstilsskoleforløb afvikles, og første forløb evalueres og beskrives Første halvår 2011 Midtvejsrapporten udarbejdes Sommer Livsstilsskoleforløb afvikles, og 2. forløb evalueres Andet halvår Livsstilskoleforløb afvikles, og 3. forløb evalueres. Første halvår Livsstilsskoleforløb afvikles og 4. forløb evalueres, samlet Andet halvår 2012 evalueringsrapport udarbejdes. 1.9 Budget Budgettet indeholder ikke beløb for de udgifter kommunen selv skyder i projektet, Livsstilssygeplejersken, fritidskonsulentens, sundhedskonsulentens arbejde, lokaler, mm. År. Aktivitet Ansøgte beløb 2010 Relevant uddannelse til fysioterapeut (motiverende samtale, kr. PSP). Indkøb af træningsmaskiner/materiale/træningsmåtter til fysisk aktivitet Tryksager/brochurer/henvisningsskemaer mm. Aflønning af fysioterapeut (8 mdr.) og 4 speciale sygeplejersker (5 mdr) Konsulent bistand fra SIF til at tjekke vores dokumentationsark. Møder med samarbejdspartnere 2011 Aflønning af fysioterapeut (12 mdr.) og 4 speciale kr. sygeplejersker (12 mdr.). Tryksager mv. Møder m samarbejdspartnere mv Aflønning af fysioterapeut (12 mdr. men nu på kun 15 timer) Aflønning af 4 speciale sygeplejersker (12 mdr) Konsulentbistrand fra SIF til evaluering, eller til støtte til evaluering kr. 2.0 Fremtidsperspektiv/Udviklingsperspektiv Ved udgangen af 2012 skal kommuner og regioner have implementeret forløbsprogrammer for de KOL, Hjertesygdom, diabetes og muskel- og skeletsygdomme Ringsted Kommunes projekt Den hele kroniker kan ses som et solidt spadestik til dette. Ringsted Kommune vil via projektet få formaliseret, finpudset og styrket samarbejdet med bla. sygehuse, praktiserende læger, patientforeninger et samarbejde, der sammen med den erfaring og nye viden projektet vil skabe, kan danne en solid base for de endelige forløbsprogrammer. 8

9 Projektet er planlagt på en sådan måde, at de nuværende økonomiske og personalemæssige ressourcer bruges mest effektivt et eksempel på dette er, at Livsstilssygeplejersken, der allerede i dag udfører Livsstilssamtaler i en naturlig forlængelse heraf, indgår i projektet og bruger nogle af sine timer der, det samme gælder for frivillighedskonsulenten. Dette betyder at der er større mulighed for at videreføre indsatsen efter projektperiodens ophør. Ønsket om at det bliver en af de kommunale fysioterapeuter der købes til projektet, er ligeledes ud fra ideen om at der kan blive tale om en blivende funktion og samtidig sikrer brugen af kommunal livsstilssygeplejerske, fritidskonsulent, og fysioterapeut at det er kommunens eget personale der gennemgår en kompetenceudvikling, og at den viden der genereres bliver i kommunen. Håbet om at kunne bruge speciale-sygeplejersker fra sygehusene til netværksgrupperne, vil lette samarbejdet med sygehusene, og sikre at patienterne sendes det rigtige sted hen, når de sendes hjem fra sygehusene. 9

10 Bilag 1 Skematisk oversigt over nuværende tilbud Bemærk: * angiver at det er et tilbud man også kan modtage uden at være lægehenvist. Henvisning fra praktiserende læge Livsstilssamtaler 1,2,3,4 *Patientuddannelsen Lær at leve med Kronisk sygdom *Rygestop Kost på Recept *Gå-i-Gang Supplerende Kostgruppe 10

11 Bilag 2 Skematisk oversigt over kombinationen af nuværende tilbud og tilbud der søges midler til at oprette Henvisning fra praktiserende læge/sygehus Livsstilssamtaler 1,2,3,4 *Patientuddannelsen Lær at leve med Kronisk sygdom *Rygestop Kost på Recept *Gå-i-Gang Livsstilsskole Kroniker Netværk Supplerende Kostgruppe 4. undergruppe Diabetes Muskel/skelet Hjerte KOL 11