Medicinsk simulation

Transkript

1 Medicinsk simulation i mødet mellem teori og praksis Niels Castle Vejleder Jytte Holm Struwe Bachelor opgave Sygeplejerskeuddannelsen i København anslag 3. juni 2010

2 Resumé Nursing students are expereincing a widening gap between their theoretical knowlegde and their clinical abilities that medical simulation could help alleviate. The adoption of medical simulation in the undergraduate nursing programme is decentralized and slow in the Danish capital region. This bachelor thesis analyses the undergraduate nursing programme adoption of medical simulation using the Leavitt-Ry model and Roger s theory on Diffusion of Innovations. The thesis concludes that adoption of medical simulation in the undergraduate nursing programme would be promoted by greater outreach and by a directed effort to embed simulation into the national nursing curricula in order to facilitate an authority driven innovation-descision. Keywords: medical simulation, nursing education, implementation, nursing curriculum I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 782 af 17. august 2009, bekræfter undertegnede hermed, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1 og 2 Niels Castle, Hillerød d. 3. juni 2010

3 Indhold 1 Indledning Motivation Måling og tolkning af vitale værdier Nye krav til sygeplejerskeuddannelsen Nye sygeplejerskestuderende Nye undervisningsmetoder Medicinsk simulation Afgrænsning af problemfelt Problemformulering Metode og teorivalg Teorivalg Videnskabsteoretiske overvejelser Etiske overvejelser Litteratursøgning Opgavens opbygning Analyse Medicinsk simulation i organisationen Opgaver Struktur Omverden Teknologi Aktører Ændringsagent Delkonklusion Innovations diffusionsteori Implementeringens infrastruktur Adoptionsprocess Innovationsbeslutning Innovationsevne Innovationsspredningsprocess i organisationen Delkonklusion Konklusion Konsekvenser for sygeplejefag og -praksis Perspektivering

4 Referencer 31 Litteratur Figurer Tabeller Bilag 41 A Anvendt litteratur 41 3

5 Kapitel 1 Indledning 1.1 Motivation Overraskelse og forundring var ikke til at skjule, da jeg i min sidste lange praktik oplevede hvor få nyuddannede sygeplejersker der systematisk kunne måle vitale værdier og tolke dem. De formåede ganske enkelt ikke at anvende deres teoretiske viden til systematisk at skelne normale vitale værdier fra de unormale og dermed handle hvor nødvendigt. Observation og måling af vitale værdier er en af de helt centrale kompetancer i den kliniske sygepleje, og det er rystende, at sygeplejersker ved uddannelsens afslutning ikke er bedre klædt på. De manglende kliniske færdigheder giver ikke alene anledning til et hak i den faglige stolthed, men er også et reelt klinisk problem. Manglende regelmæssig observation af indlagte patienter og dermed sen erkendelse og behandlling af pludselig dårlige patienter er direkte relateret til unødig høj morbiditet og mortalitet (Hodgetts et al., 2002; Engel et al., 2007; Bellomo et al., 2003; Fuhrmann et al., 2008, 2009b,a). Patienterne er gennemgående blevet ældre, der gennemføres mere kompleks medicinsk og kirurgisk behandling samtidig med, at forløbene accerlereres. Samlet øger det risikoen for, at patienternes kliniske tilstand forværres under indlæggelsen og kræver intensiv behandling. Dårlige patienters morbiditet og mortalitet øges, og resultatet er som oftest forlængelse af indlæggelses og sygdomsforløb samt en ikke uanseelige personlig og samfundsmæssig pris (National Institute for Health og Clinical Excellence, 2007, s ). Det er velkendt at tidlig erkendelse og behandling af pludselig dårlige patienter kan spare patienter for unødige sengedage og tilsvarende samfundet for unødige udgifter til behandling. Det undrer mig derfor, hvordan en stor del af de nyuddannede sygeplejersker ikke bedre formår at kombinere det teoretiske med det kliniske i udførelsen af helt basal observation af patienterne (Mekki og Pedersen, 2004). One must learn by doing the thing, for though you think you know it, you have no certainty until you try. Sofokles, 400 f.kr. 4

6 1.2 Måling og tolkning af vitale værdier Samtidigt med at rundeplejen gled ud, forsvandt også den systematiske daglige måling af vitale værdier hos alle patienter. Dengang som nu trængte nye opgaver sig på og de rutiner der ikke blev set som essentielle, blev presset ud (Bjørnsson, 2009b, s. 26). Set i et naturvidenskabeligt og evidensbaseret sygeplejefagligt perspektiv er det oplagt at genindføre rutiner til regelmæssig observation af patienter. En forhindring for regelmæsig observation er dog den i forvejen sparsomme tid til at drage omsorg for den enkelte patient. Oveni personalemangel vokser de udefrakommende krav til afdelingerne ligesom forventninger fra patienter og pårørende også er skudt i vejret. Formentlig frygter mange sygeplejersker, at indførelsen af flere rutiner, administration og registrering vil reducerere tid til pleje og omsorg og derved fratage sygeplejersken tid til at kunne gøre brug af det sansende øje og gøre sig fortjent til patientens tillid (Martinsen, 2004, s. 9 ff). For nogen kan sygeplejefaget i dag i for høj grad være tegnet af hurtige klassificeringskundskaber, skemaer, retningslinier og dermed en påbudt ensartethed i kontakten med patienten. Det individuelle skal indsættes ind i en i forvejen bestemt helhed og på en i forvejen bestemt skala. Vi ser, uden at den anden bliver set, og vi bliver så hurtige, at vi slipper for at se den andens særpræg (Martinsen, 2004, s. 35). Helt i tråd med sygeplejeetiske overvejelser giver nogle sygeplejersker udtryk for at de ikke ønsker at påtvinge patienterne unødige undersøgelser eller stress alene fordi der skal holdes fast i vedtagne plejeprincipper (Eriksson, 1995, s. 86). Rutinemæssig observation og måling af vitale værdier skal ses som et hjælpemidel og ikke som udtryk for at sygeplejerskerne fratages deres faglige skøn (Bjørnsson, 2009a, s ). Uden rutinemæssig observation og måling af vitale værdier falder sygeplejerskerne tilbage på gennem dygtighed og erfaring at kunne erkende risikopatienter - en praksis der viser sig utilstrækkelig (Fuhrmann et al., 2009a, 2008). Uddannelse og efteruddannelse af sygeplejersker må derfor skærpe sygeplejerskens evne til systematisk at udføre rutinemæssig observation og tolke vitale værdier. 1.3 Nye krav til sygeplejerskeuddannelsen Sygeplejerskeuddannelserne har en stadigt voksende opgave med at ballancere stigende krav til sygeplejestudiets omfang mod voksende forventninger til nyuddannede sygeplejersker. Det forventes i højere grad end tidligere at nyuddannede sygeplejersker kan operationalisere deres viden og færdigheder til at varetage plejeopgaver af stadigt stigende kompleksitet (Pardue et al., 2005, s. 55). Flere rapporter peger da også på, at der er brug for en bedre sammenhæng mellem teori og praksis (Brok, 2010; Undervisningsministeriet, 2008; Laursen et al., 2009) i professionsbacheloruddannelserne. FTF formand Bente Sorgenfrey mener konkret, at vejlederne på uddannelsesinstitutionerne såvel som på praktikstederne skal uddannes, så de i højere grad end i dag kan knytte teorien og praksis sammen for de studerende (Andersen, 2009). 5

7 1.4 Nye sygeplejerskestuderende Kommuner og regioner mærker allerede i dag at sygeplejerskeuddannelsen er blevet mere akademisk og at de studerende som derfor springer fra uddannelsen, mangles på arbejdsmarkedet. Mange af de sygeplejerskestuderede der falder fra, er de praktisk orienterede studerende der har svært ved at magte den akademisering af sygeplejerskeuddannelsen som finder sted. Det handler i høj grad om at få skabt sammenhæng mellem teori og praksis hvis man skal have flere af de praktisk orienterede studerende til at gennemføre (Andersen, 2009). De studerende skal erfare gennem oplevelser og handling (Bentzon, 1996, s. 149). De sygeplejerskestuderendes manglende evne til at få teori og praktik til at nå sammen kan trods større akademisering ikke nødvendigvis tilskrives de studerendes evner. Selve undervisningesformen er ikke optimal for dagens studerende. De studerende er vænnet til en hurtig hverdag med mange medier, Internet, hvor de altid er på og interagerende med deres omverden - traditionel klasseundervisning og forelæsninger keder de studerende (Prensky, 2001, s. 4). Simulation appelerer til sygeplejerskestuderende, der har været omgivet af teknologi hele deres liv og for hvem forelæsninger og linær læring og tænkning lader dem uengagerede (Pardue et al., 2005; Ruland, 2002). Hos studerende, der er vokset op med computere og hurtigt tv, er evnen til parallelt at gøre observationer, formulere hypoteser og reagere hurtigt på uventet stimuli markant forbedret. De studerende forventer hurtigt feedback på deres handlinger for ikke at miste interessen (Prensky, 2001, s. 4). En af de primære kognitive kompetancer, der står svagere i dag end hos tidligere studerende er evnen til på egen hånd at reflektere over det oplevede. Reflektionen er den del af læringsprocessen, der skal sikre forankring af det oplevede gennem konstruktion af en mental model (Illeris, 2000, s. 34 ff). Undervisningen må derfor i langt højere grad end tidligere, eksplicit give rum for reflektion (Prensky, 2001, s. 5). I simulation understøttes reflektion i den efterfølgende evaluering af scenariet med den facilitator, som har styret simulationen (Illeris, 2004; Schön, 2000; Steinwachs, 2001). 1.5 Nye undervisningsmetoder Sygeplejen er ved at tage hul på en ny æra med indførelsen af simulation i uddannelsen og efteruddannelse. Medicinsk simulation virker som et godt match for sygeplejens centrale teoretiske og kliniske metoder til observation, vurdering, beslutningstagen, intervention og evaluering. Tilsvarende fremstår medicinsk simulation som et godt match for sygeplejens centrale reflektionsmetoder til systematisk og velbegrundet vidensbaseret patientvirksomhed (Studieordning 2008, s. 7) (Helleshøj, 2003). Med medicinsk simulation får sygeplejerskerne uden risiko for patienter bedre træning i praktiske færdigheder, akut kommunikation og klinisk beslutningstagen (Beamson og Wiker, 2005; Adaddell et al., 2006). Kompetancer der er imperative for bredt at øge kvaliteten af patienternes pleje. 6

8 1.5.1 Medicinsk simulation Medicinsk simulation er en træningsmetode, der har til formål at skabe en klinisk situation, der på væsentlige punkter ligner virkeligheden, hvor diagnosticering og behandling kan trænes, uden at udsætte mennesker for risiko. Helt firkantet defineres medicinsk simulation som brugen af et eller flere artefakter der emulerer en rigtig patient situation med henblik på forskning, evaluering eller undervisning (Binstadt et al., 2007, s. 495). Simulation er siden første verdenskrig blevet brugt til at træne piloter i flysimulatorer. Simulation er derfor i dag en naturlig og obligatorisk del af uddannelsen inden for luftfart, rumfart og søfart samt proces- og kraftværksindustrierne. Dukker, attrapper og rollespil har tilsvarende været brugt i sundhedsfaglig uddannelse i mere end 50 år (McGaghie et al., 2010, s. 56), men først i 1990 erne introducerer Dr. David M. Gaba den moderne patient simulator samt Crisis Resource Management (CRM) træning fra luftfart til den medicinske simulation (Gaba et al., 2001). CRM blev oprindeligt introduceret i luftsfartsindustrien i 1970 erne for at nedbringe antallet af ulykker på grund af menneskelige fejl og dårligt samarbejde. I medicinsk simulation excellerer CRM ved rettidigt at mobilisere deltagernes isolerede teoretiske og kliniske færdigheder og understreger at vellykket behandling ikke alene handler om kliniske procedurer, men i lige så høj grad teamwork, koordination, ledelse og kommunikation (Murray og Foster, 2000). 1.6 Afgrænsning af problemfelt Systematisk regelmæssig observation er grundlaget for tidligt erkendelse og behandling af pludselig dårlige patienter og dermed direkte relateret til nedbringelse af morbiditet og mortalitet. Det er derfor interessant at undersøge hvordan medicinsk simulation kan være medvirkende til, at sygeplejesker bedre formår at udføre systematisk regelmæssig observation af indlagte patienter. Det mest oplagte sted at intervenere i forhold til en forbedring af nye sygeplejerskers observationsevner er i deres uddannelse. Jeg vælger derfor at fokusere på medicinsk simulation i sygeplejerskeuddannelsen. På trods af den store udbredelse og succes som simulation og specielt medicinsk simulation har haft, har sygeplejerskeuddannelser sent adoptert medicinsk simulation som del af uddannelsernes undervisningsportefølje (Medley og Horne, 2005) ligesom implementeringen af medicinsk simulation går langsomt. Kun ved at blive bevidst om, hvilke barierrer der er for implementeringen kan barierrerne undgås eller overvindes og medicinsk simulation i sygeplejerskeuddannelsen derigennem styrkes. Det er derfor interessant under en organisatorisk synsvinkel at undersøge hvordan medicinsk simulation bidrager til øget kvalitet i sygeplejen samt hvad der i en sociologisk synsvinkel kan lægge til grund for den langsomme implementering af simulation i sygeplejerskeuddannelsen. Sygeplejerskeuddannelsen er i overgangen mellem ældre lokale studieordninger og en ny national studieordning, der trådte i kraft primo 2008 (BEK nr. 29). Opgaven vil nødvendigvis berøre begge studieordninger, idet der endnu ikke er nogen studerende, der er uddannet under den nye studieordning, og hvorfor er- 7

9 faringer med simulation dermed primært hidrører fra kurser gennemført under studieordninger, der er under afvikling. For at have et tilstrækkeligt baggrundsmateriale bearbejdes medicinsk simulation i sygeplejeskeuddannelsen i et internationalt perspektiv med konkret forankring i sygeplejerskeuddannelserne i Region Hovedstaden, som den ser ud i København, Herlev og Hillerød. Der fokuseres i opgaven på fuld-skala medicinsk simulation simulation hvor de studerende arbejder med virkelighedstro scenarier i omgivelser, der ligner rigtige senge- og operationsstuer. 1.7 Problemformulering Denne opgaves centrale mål er med udgangspunkt i det fremlagte problemfelt at afdække følgende: Hvordan kan implementeringen af medicinsk simulation organisatorisk set bidrage til at øge sygeplejerskestuderendes evne til som nyuddannede at kombinere teoretisk viden med vurdering og handling rettet mod akutte kritiske patient situationer? Hvilke sociologiske og organisatoriske faktorer fremmer eller hæmmer hastigheden hvormed medicinsk simulation som undervisningsform implementeres i sygeplejeskeuddannelsen? 1.8 Metode og teorivalg Opgaven er en færdighedsopgave udformet som et litteraturstudie. Litteraturen anvendes til at belyse og analysere den udvalgte problemstilling omkring medicinsk simulation. Mit valg af teoretisk materiale tydeliggøres i det følgende efterfulgt af beskrivelse af litteratursøgning og opgavens videre opbygning Teorivalg Organisatorisk kontekst Medicinsk simulation som undervisningsmetode implementeres og eksisterer i en organisatorisk kontekst (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 12 ff). I Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering anbefales at tage udgangspunkt i en, i organisationsteoretisk sammenhæng særdeles velkendt, organisationsmodel for at indkredse og analysere det samspil, herunder de styrker, svagheder, muligheder og begrænsninger, der er i organisationen der anvender medicinsk simulation (Kristensen og Sigmund, 2007, s. 128) (Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering). Organisationen og de forandringsprocesser som foregår i den, belyses derfor ved brug af Leavitt-Rys åbne systemmodel (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 310). Harold J. Leavitt ( ) var doktor i makroøkonomi fra Massachusetts Institute of Technology og forfatter til flere artikler og bøger om organisationspsykologi (Pearce, 2007). 8

10 Grunden til, at jeg ikke anvender Leavitts originale model er, at jeg ikke ser organisationen som eksisterende i et vakuum, men derimod i et større sundhedsmæssigt økosystem (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 162). Der er derfor et naturligt sammenfald med Rys bearbejdning af Leavitts åbne systemmodel til også at inkludere eksterne komponenter (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 312). For at opnå en struktureret og dækkende analyse af de organisatoriske rammer for anvendelsen af medicinsk simulation vil jeg anvende Rys bearbejdning af Leavitts åbne systemmodel som analyseværktøj (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 309), samt suppleret med teori fra Bydam, Organisering og ledelse af sygeplejen (Bydam og Weinreich, 2003). Sociologisk kontekst For at afdække hvorfor medicinsk simulation kun langsomt vinder indpas i undervisningen af sygeplejerskestuderende anvender jeg innovations diffusionsteorien. Innovations diffusionsteorien beskriver hvordan, hvorfor og med hvilken hastighed nye ideer og teknologi spreder sig gennem en organisation. Innovations diffusionsteorien er multidisciplinær, men har sit udpring hos sociologen Gabriel Tarde ( ) og antropologerne Friedrich Ratzel ( ) og Leo Frobenius ( ) (Rogers, 2003, s. 39 ff). Innovations diffusionsteorien fik sit gennembrud i 1962 da Everett M. Rogers ( ) udgav Diffusion of Innovations (Rogers, 2003, s. 39). I bogen syntetiserer Rogers forskning fra over 508 diffusionsstudier og fremsætter en samlet teori om adoption af innovation hos individer og organisationer. Jeg anvender Rogers innovations diffusionsteori til at beskrive den process gennem hvilken innovation over tid kommunikeres gennem kanaler i et socialt system (Rogers, 2003, s. 35) Videnskabsteoretiske overvejelser Der er i opgaven anlagt en hermeneutisk tilgang, idet der sigtes mod at forstå og fortolke indsamlet data og den benyttede litteratur for at belyse opgavens problemstilling. Via min egen position som studerende og praktiske erfaring med simulation har jeg en forforståelse for simulation, undervisning og læring, der gør det naturligt at vælge den hermeneutiske tilgangsvinkel. Jeg har under udarbejdelsen af denne opgave været mine fordomme bevidst og kan derfor sætte dem i og på spil. For eksempel mit naturvidenskabelige afsæt og mine gode erfaringer med simulation. Den hermeneutiske cirkels forståelsesproces består af en indledende gennemgang af litteraturen, som bibringer en foreløbig forståelse af teksten i min egen forforståelses optik. Ud fra den foreløbige forståelse af litteraturen kan jeg yderligere analysere litteraturen med en stadig dybere forståelse tilfølge (Birkler, 2006, s ) Etiske overvejelser I udarbejdelsen af denne opgave fordres etiske overvejelser i henhold til kriterierne for bachelorprojekter. 9

11 Opgaven er udformet som et litteraturstudie og er dermed ikke en opgave omfattet af de etiske og juridiske regler for brug af patientdata. Det har derfor ikke været nødvendigt at forelægge materiale for Den videnskabsetiske komité eller Datatilsynet. De etiske overvejelser som jeg som kommende sygeplejeske har gjort mig fremtræder i opgaven som kritisk stillingtagen til kvaliteten af den pleje der ydes akut dårlige patienter. Opgavens sigte er at medvirke til at udvikle sygeplejerskeuddanelsen og dermed faget med sigte på at værne om dets troværdighed og omdømme. Jeg vil i opgaven forholde mig kritisk til de nye undervisningsformer der tages i anvendelse i uddannelsen af sygeplejersker samt synliggøre de konsekvenser adoption eller forkastelse kan få for sygeplejen. Jeg har under udarbejdelsen af opgaven holdt mig de sygeplejeetiske retningslinier for øje og tilstræbt at arbejde i forlængelse heraf (Dansk Sygeplejeråd, 2004) Litteratursøgning For at opnå en bred dækning af problemstillingen er forskellige kilder anvendt i litteratursøgningen. Jeg har søgt på det Sygeplejefaglige Bibliotek, SST, DSI, PubMed, CINA- HL samt internettet. I litteratursøgningen er primærkilder i form af artikler og afhandlinger foretrukket som supplerende litteratur. I takt med at problemformuleringen er blevet justeret undervejs og nye aspekter tilføjet opgavens problemstilling, er litteratursøgningen gentaget. Litteratursøgning og vurdering er således forløbet sideløbende med udarbejdelsen af opgaven (Kjærgaard et al., 2001, s. 80). Litteratursøgningen er udsprunget af (Fuhrmann et al., 2009b) og efterfølgende kædesøgning. Jeg har som søgeord anvendt de aktuelle forfatteres navne. Sekundært har søgeord været crew resource management, simulation debriefing, health care, patient simulation, simulation, nursing education simulation, implementation education simulation, nursing curriculum Opgavens opbygning Opgaven er opbygget af en analyse af de ovennævnte temaer i den præsenterede rækkefølge. Analysen veksler mellem præsentation af teori, analyse samt delkonklusioner. De enkelte delkonklusioner vil afslutningsvis blive kædet sammen i en samlet konklusion. Til sidst perspektiveres. 10

12 Kapitel 2 Analyse 2.1 Medicinsk simulation i organisationen I det følgende vil jeg kort ridse de enkelte komponenter i Leavitt-Ry modellen op. Jeg vil dernæst med udspring i problemformuleringens første del, i større detaljeringsgrad analysere, hvordan en organisation, der indfører medicinsk simulation, ser ud i modellens optik. Leavitts åbne systemmodel rummer i den klassiske udgave fire forbundne og gensidigt påvirkende komponenter, der dækker organisationens opgaver, struktur, teknologi samt aktører (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 308). Leavitt-Ry modellen dækker i tillæg til Leavitts åbne systemmodel over omgivende komponenter omhandlende visioner, belønningssystemer, fysiske rammer, organisationskultur samt en bred omverden (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 312). Jeg vil i det følgende bearbejde de mest relevante komponenter fra Leavitt- Ry modellen som vist på figur Opgaver Produktionen på sygeplejerskeuddannelsen, og dennes enkelte opgaver, bestemmes af organisationens målsætning (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 308). De enkelte uddannelsers målsætning og de opgaver, der materialiserer sig, er hovedsagelig bestemt af uddannelsens eksplicitte mål og strategier, defineret af bekendtgørelsen for uddannelsen og de enkelte studieordninger (BEK nr. 29; BEK nr. 782; BEK nr. 113; Studieordning, 2006; Studieordning 2008). Sygeplejerskeuddannelsens opgave specificeres i studieordningen Sygeplejerskeuddannelsen København har som mål at uddanne sygeplejersker, der arbejder integreret med teoretisk og klinisk viden, færdigheder og kompetancer... (Studieordning 2008, s. i) De sygeplejeskestuderendes opgave beskrives i den aktuelle studieordning som at deltage i den fastlagte teoretiske undervisning med henblik på at udvikle viden, færdigheder og kompetancer. Yderligere skal de sygeplejeskestuderende deltage i klinisk undervisning (Studieordning 2008, s ) rettet mod eksemplariske patientforløb og sygeplejesituationer (Henderson, 1995, s. 17 ff). Det er problematisk, at den teoretiske undervisning i uddannelsen italesættes som adskilt fra den klinisk undervisning i studieordningen. Diffrentieringen 11

13 Vision, værdier og mål Struktur Opgaver Ændringsagent Teknologi Aktører Fysiske rammer Belønningssystemer Organisationskultur Omverden Historie Figur 2.1: Leavitt-Ry modellen mellem teori og klinik er ikke unik for Sygeplejerskeuddannelsen i København, men er gennemgående beskrivende for alle 22 professionshøjskoler, der udbyder sygeplejerskeuddannelsen (Brok, 2010, s. 8). Hvis opgaven skal løftes skal der være sammenhæng mellem ord og handling. I overensstemmelse med visionen må undervisningsmetoder, der understøtter integrationen af teoretisk og klinisk viden udvælges og implementeres. Såfremt de studerende skal arbejde integreret med teoretisk og klinisk viden under uddannelsen og ikke alene, når de er færdige kræver det et fælles mødested for de to undervisningsmæssige traditioner. Medicinsk simulation skaber dette fælles rum, men kræver at undervisningsopgaver som tidligere var rutine skal gentænkes og tilrettelægges på ny. Undervisningshold skal være mindre, der skal bruges specialiserede undervisningslokaler ligesom undervisere må samarbejde om undervisningen for blot at nævne nogle få eksempler. Implementeringen af medicinsk simulation ændrer, hvordan opgaverne tilrettelægges i organisationen, og dermed ændres også selve organisationen (Kristensen og Sigmund, 2007, s. 129). Skiftet fra at organisationens opgaver løses adskilt i et teoretisk og et klinisk rør til at nogle af undervisningsopgaverne løftes med medicinsk simulation betyder, at organisationens struktur ændres Struktur Organisationens struktur er de stabile elementer så som vertikal- og horisontalarbejdsdeling (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 309). Strukturen fundet i institutionens organisationsdiagram er udtryk for formalisering af et autoritetssystem. En mere uformel, men ellers tilsvarende autoritetsstruktur, findes parallelt ba- 12

14 seret på anciennitet og erfaring (Kristensen og Sigmund, 2007, s. 130) (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 47 ff). I medicinsk simulation er den horisontale arbejdsdeling særlig interessant, idet indsatsen er multidisciplinær og inddrager undervisere på tværs af de traditionelle teoretiske og kliniske undervisningsrør. Medicinsk simulation er mangefaceteret og kompleks hvorfor underviserne må kunne løse et bredt spekter af opgaver for at gennemføre undervisningen. Underviserne må sammen kunne varetage eksempelvis design af case, håndtering af teknologisk simulationsmateriel, videooptageudstyr, opsætning af simulationsstuer og facilitere debriefing (Binstadt et al., 2007, s. 501) foruden at være mere end almindeligt velbevandret i den aktuelle case medicinske og plejemæssige aspekter (Jeffries, 2005, s. 98). For at sikre det bedst mulige resultat kan de enkelte underivisere derfor ikke frit tilrettelægge deres undervisning uafhængigt af og isoleret fra de øvrige undervisere. Medicinsk simulation handler på mere end en måde om teamwork. Organisationskultur Traditionelt er medicin- og sygeplejerskestuderende blevet undervist hver for sig på trods af at de i deres virke ofte arbejder sammen. Tværfagligt samarbejde præges derfor ofte af gensidigt manglende indsigt og urealistiske forventninger til hinandens proffessioner. Det skaber et dårligt arbejdsmiljø, defensive samarbejdsrelationerne og er en reel hindring for et vellykket fagligt samarbejde (Parsell et al., 1998). Tværfaglig undervisning giver de studerende mulighed for at udvikle og styrke deres egen faglighed, øger forståelsen for de øvrige faggruppers arbejde og sætter fokus på det tværfaglige samarbejde (Reeves et al., 2002; Ponzer et al., 2004). Et tværfagligt samarbejde der ultimativt er af afgørende betydning for kvaliteten af plejen for den enkelte patient. Aktuelt findes der kun få initiativer der omfatter tværfaglig simulation eksempelvis den tværfaglige undervisning af medicin- og sygeplejeskestuderende i stuegang (Pedersen et al., 2006). Organisationskulturen beskriver også, hvorvidt organisationens forestillingsverden er lukket eller åben og opmærksom på en omgivende verden (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 313). Medicinsk simulation er et spejlbillede af virkeligheden undervisning ved brug af simulation kan derfor ikke ske i et vakuum, men må relatere til verden uden for undervisningslokalet. For nogen undervisere kan afstanden fra akademia til klinik være blevet for stor til at de succesfuldt kan genskabe en virkelighedstro klinisk situation i simulationssammenhæng. På sygeplejerskeuddannelserne har underviserne traditionelt haft udstrakt autonomi i planlægningen og eksekvering af undervisningen. Medicinsk simulation er i høj grad teamwork og fordrer i højere grad samarbejde i undervisningsorganisationen. Medicinsk simulation berører dermed hvordan undervisningen traditionelt administreres af underviserne. For nogle undervisere kan øget samarbejde og afhængighed være en væsentlig kulturel omvæltning. Medicinsk simulation kan umiddelbart fremstå bedst egnet til undervisning med udspring i en naturvidenskabelig og evidensbaseret sygepleje. Opfattelsen af medicinsk simulation som en rent naturvidenskabelig disciplin kan give anledning til bekymring og skepsis idet undervisere kan frygte at simulation ensidigt understøtter behandling af kroppen fremfor sindet, bløde værdier og svært definerbar pleje og omsorg. De overvejende humanistisk forankrede undervisere 13

15 på sygeplejeskeuddannelserne tror dermed at de ikke har noget umiddelbart og direkte at vinde ved implementering af medicinsk simulation. De har dermed ikke et incitament for at arbejde for implementeringen af medicinsk simulation. Flere kilder beskriver dog medicinsk simulation som anvendeligt til at lære om patientoplevelse, omsorg, sygeplejerske-patient og sygeplejerske-pårørende kommunikationen (Festa et al., 2000; Foley et al., 1997; Gates et al., 2001). De bløde kompetancer kommer specielt i spil når der i fuldskala simulation interageres med patienter og pårørende. Scenariernes forløb skal nødvendigvis reflektere sygeplejerskernes omsorgsmæssige tiltag og ikke alene basere sig på en fysiologisk model. Skepsis og bekymring er ikke nødvendigvis indikatorer for et reelt problem med medicinsk simulation, men kan også være et tegn på modstand mod forandring (Bydam og Weinreich, 2003, s ) (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 322). Modstanden kan ifølge Kanter være et udtryk for usikkerhed over fremtidigt jobindhold, en følelse af utilstrækkelighed eller tab af kontrol og indflydelse (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 324) Omverden De forskellige eksterne parter, der har en interesse i sygeplejerskeuddannelsernes anvendelse af simulation, beskrives som omverden. Det er de fagprofessionelle samarbejdsparter i klinikken der aftager sygeplejerskestuderende, regionale aktører, ledelsen på sygeplejerskeuddannelsen, fagforeninger og patientforeninger. Bevæggrundene for interesse i medicinsk simulation er mange (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 101), men gennemgående fokuseres på de forventede økonomiske besparelser (Pedersen, 2005, s. 91 ff). Patienter på dagens hospitaler forventer at blive mødt af kompetent sundhedsfagligt personale. Patienterne accepterer ikke som tidligere at blive anvendt til undervisning og træning. Patienterne forventer, at det sundhedsfaglige personale er færdiguddannet, før de skal deltage i deres behandling (Østergaard, 2004, s. 58). Traditionelt er sygeplejerskeuddannelsen indlejret i en sundhedsfaglig omverden hvor man har vægtet de professionelle omsorgsdragende og kurative værdier højt. Medarbejderne og underviserne er skolet til at arbejde i et strengt naturvidenskabeligt og evidensbareret format. Det er derfor naturligt at vænne sig til at, såfremt der er evidens for at en bestemt procedure eller behandling er effektiv, så vil den naturligt blive inkluderet i driften eller vinde indpas i behandlingen. Der er mange faktorer der gør sig gældende, når en ny teknologi som medicinsk simulation skal implementeres at have den teknisk bedste løsning er ofte ikke tilstrækkeligt. Ildsjælene der arbejder med medicinsk simulation i de decentrale simulations centre sælger på bedste vis ideen om medicinsk simulation internt i uddannelsesorganisationen til hinanden, andre undervisere på sygeplejerskeuddannelse samt de sygeplejerskestuderende. Formentlig er de ikke fuldt opmærksomme på at accept af blandt andre politikere, embedsmænd og aftagere i klinikken er afgørende for medicinsk simulations fremtid i uddannelsen. Såfremt medicinsk simulation skal programsættes er det i omverden, der skal skabes opmærksomhed. 14

16 2.1.4 Teknologi Komponenten teknologi skal ikke snævert forstås som informationsteknologi eller kommunikationssystemer, men også administrative og arbejdsrelaterede procedurer så som undervisningsformer (Bakka og Fivelsdal, 2004, s. 309). Dette afsnit kortlægger de teknologier der anvendes i best practice medicinsk simulation (McGaghie et al., 2010). Simulationsformer Centralt for den medicinske simulation er valget af simulationsform. I det følgende vil jeg kort opridse de oftest anvendte simulationsformer og relatere dem til deres anvendelse i sygeplejeregi. Figuranter Brug af figuranter som spiller patienter i realtids simulationer er på sygeplejeskeuddannelsen i København anvendt i den tværfaglige undervisning af medicin- og sygeplejeskestuderende i stuegang (Pedersen et al., 2006; Festa et al., 2000) samt til rollespil i forbindelse med eksamen på et enkelt modul. Internationale erfaringer med brug af figuranter i uddannelsen af sygeplejersker er helt overvejende positive (Eaves og Flagg, 2001; Nicol og Freeth, 1998; Stroud et al., 1999; Rogers et al., 2000). Særligt er figuranter gode i simulationer hvor der er fokus på kvaliteten af sygeplejerske-patient kommunikation (O Connor et al., 1999). Casearbejde Casearbejde med skrevne scenarier anvendes ofte til undervisning i og styrkelse af analytiske og psykomotoriske evner (Rogers et al., 2000). Aktuelt benyttes case arbejde blandt andet som en integreret del af den Medicinske Akut Team uddannelse i simulator enheden GeSIMS på Gentofte hospital (GeSIMS undervisningsmateriale, 2007), ensidigt på modul 10 på Sygeplejerskeuddannelsen i København (Professionshøjskolen Metropol, 2010) samt delvist i modul 10 på Sygeplejerskeuddannelsen Nordsjælland (Siercke et al., 2010). Materialet er typisk baseret på konkrete cases fra akut medicinske modtagelser og inddrager i tillæg til klinikken også tværfaglige organisatoriske, arbejdsmæssige og kompetancemæssige problemstillinger. En særlig form for casearbejde er Hospitalsspillet som tidligere har været anvendt på Sygeplejerskeuddannelsen i København. Hospitalsspillet er et sammenhægende scenarie der løber over en uge hvor delscenarier bearbejdes i grupper af sygeplejerskestuderende. Selvom der indgår konkrete patient cases med kliniske problemstillinger er scenariet overvejende af organisatorisk karakter. Computer simulation Computer simulation anvendes til undervisning i procedurere og retningsliniebestemt behandling. Der er flere eksempler på brugen af computer simulation til hjertestop eller ALS undervisning (Henriksen og Sautter, 2007; DeVita et al., 2005). Et aktuelt eksempel er Laerdals MicroSim som ses på figur 2.2. Laerdal MicroSim indgår som del af den repeterende træning af alt personale i basal hjerte-lunge-redning på hospitalerne i København (Henriksen og Sautter, 2007). 15

17 Figur 2.2: Laerdal MicroSim Inhospital Mannequiner Simple mannequiner samt skill stations er grundstenen i størstedelen af den medicinske simulation. Mannequinerne bruges ofte til de første hands-on simulationsoplevelser for sa vel medicin- som sygeplejeskestuderende (Rogers et al., 2001, 2000) samt hjertestop- og samarbejdsundervisning (Binstadt et al., 2007, s. 496). Human patient simulator Den humane patient simulator er en computer kontrolleret mannequin som reagerer fysiologisk korrekt pa eksempelvis væskeinfusion, medicinering og iltbehandling. Tidligere blev de humane patient simulatorer mest brug til avanceret anæstesiologisk simulation, men finder i dag ogsa anvendelse i undervisningen af medicin- og sygeplejeskestuderende (Monti et al., 1998; i Gardi et al., 2001; Eaves og Flagg, 2001). Multimodal simulation Medicinsk simulation benytter sig typisk kun af en af de nævnte simulations modaliteter (Binstadt et al., 2007, s. 495) et eksempel pa anvendelsen af flere simulations modaliteter er dog anvendelsen af figuranter i simulationer hvor der kan opsta hjertestop. Ved hjertestop skiftes figuranten ud med en mannequin sa der kan ydes hjerte-lunge-redning og defibrileres1. Tilsvarende sker den repeterende træning af alt personale i basal hjertelunge-redning pa hospitalerne i København ved anvendelse af computer simulation efterfulgt af hjerte-lunge-redning pa mannequiner (Henriksen og Sautter, 2007). 1 Fremgangsma den er observeret anvendt ved Ambulancebehandleruddannelsen pa Dansk Institut for Medicinsk Simulation i Herlev, fora r 2010, samt pa Teamlederuddannelsen hos Dansk Røde Kors, fora r

18 Vurdering af klinisk tilstand Advanced Trauma Life Support (ATLS), Advanced Trauma Care for Nurses og PreHospital Trauma Life Support er et system til håndtering af traume patienter. Konceptet blev udviklet i USA i 1970 erne og er implementeret internationalt. Systemet anvendes på alle skadessteder (Nationalt Udvalg for Præhospital Uddannelse, 2007, s. 4) og akutmodtagelser i Danmark. ABCDE er den systematiske tilgang til prioritering af behandling af akut syge patienter som ATLS anvender. Fremgangsmåden har til sigte at stabilisere vitale funktioner således at en nærmere undersøgelse og diagnostik af patienten kan foregå under rolige forhold. Behandlingen af en akut syg patient prioriteres, så det, der er mest livstruende for patienten behandles først (NAEMT, 2007, s ). Effekten af systematisk prioritering og behandling af traume patienter er veldokumenteret (van Olden et al., 2004) og systematisk vurdering af vitale værdier indføres derfor nu til visitation af alle patienttyper (Lethvall, 2009, s. 9, 23). ABCDE metoden er dermed de facto standarden til systematisk vurdering af vitale værdier og derfor et naturlig redskab i medicinsk simulation. Flere af sygeplejerskeuddannelserne har under den nye studieordning (Studieordning 2008) inkluderet ABCDE vurdering på modul 10 (Professionshøjskolen UCC, 2010; Professionshøjskolen Metropol, 2010). Behandling Den behandling og pleje, der ydes i forbindelse med simulationen, hviler som oftest på aktuelle kliniske retningslinier. Behandling og pleje baseres således på solid evidens (Kjærgaard et al., 2001, s. 143 ff). Det naturvidenskabelige evidensbaserede format, som den kliniske retningslinier er udtryk for, er blevet målestokken, ud fra hvilken god klinisk praksis måles (Martinsen og Boge, 2004, s. 61). Samfundets rationale er strategisk og økonomisk, og effektivitet er derfor i fokus. Faren er at de bløde værdier i behandlingen kan komme under pres (Martinsen og Boge, 2004, s. 60) (Vike et al., 2002, s. 99 ff), hvilket udformning af scenarierne til simulation må tage højde for. Sikker mundtlig kommunikation Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations peger på manglende samarbejde og kommunikation som årsag til næsten 70% af utilsigtede hændelser i den kliniske praksis (Salas et al., 2008, s. 1002). Tilsvarende almindelige effekter af manglende samarbejde og kommunikation ses i tabel 2.1 (Patterson et al., 2004, s. 125). Manglende samarbejde og kommunikation er direkte årsag til undgåelige nosokomielle infektioner, fejlmedicinering og deraf følgende morbiditet og mortalitet (Salas et al., 2008, s. 1002). I forbindelse med den landsdækkende Operation Life kampagne for kvalitet og patientsikkerhed på danske sygehuse indførte TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed en række værktøjer til sikker mundtlig kommunikation. Et af disse værktøjer er ISBAR-tjeklisten (Thomas et al., 2009). Tjeklisten strukturerer kommunikationen, når information skal gives og modtages i forbindelse med telefonsamtaler og samarbejde. Tjeklisten, som ses på figur 2.3, har en rubrik for hver af de fem nøgle punkter; identifikation, situation, baggrund, analyse 17

19 Individuelle og inkomplette opfattelser af situationen Manglende kendskab til vigtige data og hændelser Manglende forberedelse på effekter af tidligere hændelser Manglende evne til forudsige fremtidige hændelser Inkomplet beslutningsgrundlag for handling Glemte opgaver samt dobbeltarbejde Opgaveglidning og skift i fælles prioriteter og mål Tabel 2.1: Effekt af manglende samarbejde og kommunikation Kend miljøet Forudse og planlæg Kald hjælp tidligt Udvis lederskab og vær loyal Fordel arbejdet Mobiliser alle ressourcer Kommuniker effektivt Brug tilgængelig information Undgå og ret fixationsfejl Krydstjek Brug kognitive hjælpemidler Re-evaluer ofte Arbejd som et team Kræv opmærksomhed med omtanke Omprioteter efter behov Tabel 2.2: CRM nøgle punkter og råd. Tjeklisten udfyldes med patient og kliniske data før kommunikationen påbegyndes. Tjeklisten er et godt eksempel på hvordan mundtlig kommunikation kan sikres med enkle midler. Crisis Resource Management (CRM) benyttes til at koordinere og anvende alle tilgængelige ressourcer for at optimere patient sikkerhed og behandlingsresultat. Metoden omfatter alle der deltager i behandlingen, deres kompetancer, evner og indstilling såvel som deres begrænsninger. Filosofien er at den bedste måde at håndtere en krise er at undgå at den opstår. Metoden fanger fejl så tidligt som muligt og minimerer de negative konsekvenser af allerede opståede fejl. Crisis Resource Management udpeger en række kritiske rutiner for samarbejde som ses i tabel 2.2 (Rall og Gaba, 2005). Selvom listen kan virke omfattende er den samarbejdstræning som konceptet dækker over med til markant at forbedre behandlingsudfaldet (Salas et al., 2008) (McGaghie et al., 2010, s. 58). De enkelte punkter kan overvejende operationaliseres via enkle procedure. Krydstjek sikres eksempelvis med closed loops, hvor modtageren kvitterer for modtagelse af en ordre samt når ordren er udført (Rall og Gaba, 2005, s. 3053). Crisis Resource Management er et oplagt emne for modul 10 på den nye nationale studieordning idet det overordnede tema netop er Sygepleje, akut og kritisk syge patienter/borgere, organisering og samarbejde (BEK nr. 29, s. 22) (Andersen et al., 2010). 18

20 ISBAR:Layout 1 24/06/08 10:11 Side 1 ISBAR-tjekliste Kommunikation om patientbehandling Dato Kl. I Identifikation Sig dit navn, din stilling og din afdeling Patientens navn: CPR-nr.: Afdeling: S Situation Jeg ringer fordi beskriv: BT / Puls RF SAT Tp B Baggrund Patientens indlæggelsesdiagnose Kort resume af forløb: A Analyse Giv din vurdering af problemet: R Råd Giv eller bed om råd om den videre behandling Noter evt. navn på den, du har talt med: Udviklet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed for Operation Life efter forlæg fra Intensiv Afdeling, Gentofte Hospital Figur 2.3: ISBAR-tjekliste 19