Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser"

Transkript

1 Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen Anvendelsesområde: Den sikrede institution Kompasset efter 67 i serviceloven Målgruppe: Alle medarbejdere på Kompasset. Standard: Utilsigtede hændelser: Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. Udarbejdet af: Kompassets lokale instrukser er udarbejdet af ledelse og ressourcepersoner og godkendt af UTHorganisationen Gældende fra: Marts 2013 Revision senest: Rev. oktober 2013 Rev. Sept Der tages som minimum stilling til revision af dokumentet i forlængelse af den årlige kvalitetsovervågning samt ekstern evaluering. Godkendt af: Dokumentet er godkendt af Kompassets forstander Revisionsansvarlig: Ledelsen er ansvarlig for revision af Kompassets lokale instrukser i dokumentet. Indledning Ifølge gældende lovgivning er der rapporteringspligt for utilsigtede hændelser på sociale boformer og institutioner og således også på Kompasset. Kompasset er desuden omfattet af Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. I regi af kvalitetsmodellen er der formuleret en række standarder, hvoraf én omhandler utilsigtede hændelser. Standarden tager udgangspunkt i gældende lovgivning og skal medvirke til at sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses, inkl. skader på unge som følge af utilsigtede hændelser. Standarden skal desuden sikre systematisk opmærksomhed på, og rapportering af, utilsigtede hændelser, for at skabe læring på Kompasset og forebygge gentagelser. Som det første trin i arbejdet med UTH-standarden har Kompasset udarbejdet en instruks, der beskriver: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Hvilke arbejdsgange, der sikrer, at der, på baggrund af den enkelte analyse, igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen Dette dokument udgør Kompassets instruks for utilsigtede hændelser. 1

2 Definition af begreber I det nedenstående defineres en række begreber, som det er vigtigt at være bekendt med forud for den videre læsning af instruksen. Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader den unge, eller medfører risiko for skade ( nær-hændelse ) som følge af handlinger eller mangel på samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Rapporteringspligt Ifølge gældende lovgivning er der rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i hele sundhedsvæsenet. Pligten gælder ikke alene hospitalerne, men blandt andet også sociale boformer og institutioner. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af afsnittet om Instruks for rapportering. Rapportør En medarbejder på Kompasset, der bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Dette gælder både hændelser, hvor man som medarbejder selv har udført en indsats, og hændelser hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. Eksempelvis hvis hændelsen er forekommet i en anden sektor. Alle medarbejdere på Kompasset er rapporteringspligtige og kan dermed være rapportør uanset, at Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v. alene omtaler rapporteringspligtige som sundhedspersoner. Herudover kan f.eks. også pårørende agere rapportør, idet alle kan indberette i databasen. Sundhedsfaglig virksomhed Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og serviceloven. Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med, leveres efter den ene eller den anden lovgivning. Det afgørende er, om ydelsen er sundhedsfaglig. Fx er vedligeholdelsestræning og genoptræning efter serviceloven omfattet på samme vis som genoptræning efter sundhedsloven, fordi der i begge tilfælde er tale om sundhedsfaglig virksomhed. Der vil være gråzoner og opstå situationer i praksis, hvor man som medarbejder kan være i tvivl om, hvorvidt en utilsigtet hændelse er inden for rapporteringspligten. I sådanne tilfælde er det væsentligt, at hændelsen rapporteres, således det bliver muligt at drage læring heraf. Sektorovergange Utilsigtede hændelser i forhold til sektorovergange defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer. De utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer kan altså omfatte alle typer af hændelser opstået i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, blot disse er sket i forbindelse med overdragelse af ansvar. Dette kan være overdragelse af ansvar fra hospital til institution i forbindelse med en ungs indlæggelse, overdragelse af ansvar mellem Institution og praksissektor, kommunal sundhedssektor eller apoteker. Medicinering Utilsigtede hændelser i forhold til medicinering defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med ordination, recepthåndtering, receptkontrol, håndtering af doseringskort, dispensering, administration, opbevaring, dokumentation, monitorering, emballering og navngivning og levering 2

3 Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser. Patient Vær opmærksom på, at begrebet patient benyttes i den gældende lovgivning for utilsigtede hændelser, der dækker både social- og sundhedsområdet. Derfor anvendes begrebet patient i Sundhedsstyrelsens database for rapporteringer som betegnelse for de unge. Uheld Utilsigtede hændelser i forhold til uheld defineres som hændelser, der opstår, hvis en ung i forbindelse med en sundhedsfaglig virksomhed kommer ud for: et fald, en brandskade eller et andet uheld Infektioner Utilsigtede hændelser i forhold til infektion defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse. Det kan f.eks. være en infektion, der opstår som følge af en blodprøve, eller ved utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af en ungs sår. Utilsigtede hændelser i forhold til infektion dækker også infektioner, som opstår efter kontakt med sundhedsvæsnet. Det kan fx være en infektion, der opstår i forbindelse med en kikkertundersøgelse af knæ eller skulder eller en infektion, der opstår i et operationssår efter indlæggelse. Risikomanager Risikomanageren er den person, der har til opgave at indhente supplerende oplysninger, viderevisitere hændelser eller iværksætte analyser. Risikomanagerens specifikke opgaver fastlægges regionalt. Specialsektorens risikomanager er Louise Gordon Sørensen. Risikomanagerens funktion indebærer: at vurdere om rapporterede hændelser er indenfor rapporteringspligten og placeret korrekt i systemet at sende rapporterede utilsigtede hændelser til behandling i Kompassets UTH-organisation ved tværsektorielle hændelser at kontakte pågældende sektor med henblik på analyse at iværksætte en analyse af hændelser, hvor følgen af hændelsen er enten dødelig eller klassificeret som alvorlig at indberette handleplaner i databasen og lukke sager indenfor de 90 dage, som loven tilsiger at udarbejde et statistisk overblik over Specialsektorens utilsigtede hændelser én gang årligt Kompasset kan kontakte Louise pr. mail: Instruks for rapportering Medarbejdere på Kompasset skal rapportere utilsigtede hændelser. Dette gælder både hændelser, som medarbejderen selv er involveret i og hændelser, som medarbejderen på anden vis bliver opmærksom på. På Kompasset skal utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed rapporteres uanset den faktuelle konsekvens for den unge ved: Sektorovergange Medicinering Infektioner Uheld Andre utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Den unge dør Den unge får varige funktionstab 3

4 Der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet Der for flere unge er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet Rapporteringen skal ske til Sundhedsstyrelsens database snarest muligt og senest 7 dage efter, at medarbejderen er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. Rapporteringen skal ske i skemaet, som findes på dette link: Medarbejderen skal altid forholde sig til, hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb, konsekvensen af hændelsen samt angive stillingsbetegnelse. Medarbejderen skal desuden forholde sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. Det er vigtigt, at oplysninger rapporteres udførligt og detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav. En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen. Sundhedsloven pålægger ikke rapporterende personer at give den unge meddelelse om, at en utilsigtet hændelse er rapporteret. Har rapportøren indtastet sin adresse ved rapportering af den utilsigtede hændelse i databasen, modtager vedkommende automatisk en besked om, at hændelsen er modtaget. Kompassets UTH-organisation og fagkonsulent modtager det rapporterede fra risikomanageren. Der sendes mail i Outlook til forstander, når der er indrapporteret en UTH. Instruks for analyse og forebyggelse På baggrund af rapporteringen skal årsagen til den utilsigtede hændelse analyseres. I forbindelse med alle rapporteringer sker en analyse af den utilsigtede hændelse med henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer på Kompasset. Nogle utilsigtede hændelser vil have en sådan karakter, at analyse og opfølgning udarbejdes i samarbejde med en regional risikomanager. Loven sætter en frist på 90 dage for færdigbehandling af en utilsigtet hændelse. I databasen skal en utilsigtet hændelse klassificeres på en skala for hændelsens alvorlighedsgrad. Alvorlighedsgraden vurderes i relation til hændelsens konsekvenser. Konsekvensen kan angives som: Ingen skade, mild, moderat, alvorlig eller dødelig. Alvorlighedsgraden har betydning for det analysearbejde, der skal foregå. På Kompasset skal der være en UTH-organisation, der arbejder løbende med utilsigtede hændelser. Er der tale om en utilsigtet hændelse klassificeret ved ingen, mild eller moderat konsekvens i relation til alvorlighedsgraden, skal Kompassets UTH-organisation iværksætte en analyse. UTH-organisationen skal på baggrund af analysen udarbejde en handleplan med det formål at forebygge, at lignende utilsigtede hændelser gentager sig. Handleplanen skal dels beskrive analysens resultat og dels indeholde oplysninger om udførte/planlagte handlinger. Når det vurderes relevant, går Kompassets fagkonsulent i dialog med Kompasset om hændelsen. 4

5 Efter analysen sendes handleplan vedr. hændelsen til Specialsektorens risikomanager, der skriver handleplanen ind i databasen og lukker sagen. Sagen skal være lukket i løbet af 90 dage, hvorfor handleplanen skal være risikomanageren i hænde inden for dette tidsrum. Er der tale om en mere alvorlig hændelse (dvs. en hændelse klassificeret som alvorlig på alvorlighedsskalaen eller med dødelig konsekvens), skal hændelsen analyseres hurtigst muligt og i samarbejde med både risikomanager og Kompassets fagkonsulent. Er der tale om en tværsektoriel hændelse igangsættes analysen af risikomanageren med inddragelse af relevante parter fra de implicerede sektorer. Kompassets UTH-organisation På Kompasset består UTH-organisationen af: Lederrepræsentant, Maria Hæstrup Medarbejderrepræsentant, Line Wesselhøft UTH-organisationen mødes efter behov og analyserer de indkomne hændelser for perioden. Ledelsesrepræsentanten indkalder til møderne. UTH-organisationen anvender UTH-analyseskema ved analysen (bilag 1). Når analysen er afsluttet sendes dette til risikomanager i regionen. Desuden opbevares alle analyseskemaer af UTH-organisationen. Analyse af tværsektorielle hændelser og hændelser af mere alvorlig karakter foregår hurtigst muligt og med inddragelse af risikomanager og fagkonsulent. Formidling af nye initiativer Alle relevante medarbejdere skal kende de nye initiativer, der iværksættes for at mindske omfanget og antallet af utilsigtede hændelser på Kompasset. UTH-organisationen formidler nye initiativer, der iværksættes for at mindske omfanget og antallet af utilsigtede hændelser. Formidlingen sker på personalemøder, når det findes relevant. 5

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Skovvænget Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale sociale tilbud i Region Syddanmark Målgruppe:

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Marts 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Der arbejdes kontinuerligt med at afdække borgerens

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering Dokumenttype: Amtslig administrativ vejledning Udarbejdet af: Arbejdsgruppen om medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel Gældende fra: 01.06.2006 Standarder: Indberetning og opfølgning på utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 2.1 Kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 2.1 Kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 2.1 Kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard vedrørende magtanvendelse

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard vedrørende magtanvendelse Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard vedrørende magtanvendelse Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Instruks for: Hvordan magtanvendelser registreres og indberettes Hvordan magtanvendelsesepisoderne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv Juli 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Der arbejdes kontinuerligt med at afdække borgerens

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet April 2014 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Revideret NOVEMBER 2017 1. juni 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard 18. december 2014 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard Kvalitetsmodellens standard for kommunikation Dansk kvalitetsmodel på

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling 1. juni 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater 1.juli 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Patientforløb Den præhospital virksomhed Specialsektoren Region Nordjylland

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation Juli 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Solsidens lokale instruks for brugerinddragelse

Solsidens lokale instruks for brugerinddragelse Solsidens lokale instruks for brugerinddragelse Dokumenttype: Lokal instruks Anvendelsesområde: Beboere på Socialpsykiatrisk boform Solsiden i. Målgruppe: Alle medarbejdere på Solsiden, der deltager i

Læs mere

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato september 2013 Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Vejledning til, hvordan det enkelte tilbud kan arbejde

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser... 3 Utilsigtede Hændelser... 3 Rapportering af

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard Arbejdsmiljø

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard Arbejdsmiljø Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for Standard 2.2 - Arbejdsmiljø Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé 15 8200 Århus N 1 Standardbetegnelse

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske

Læs mere

Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for Bostedet Hadsund. Indflydelse på eget liv

Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for Bostedet Hadsund. Indflydelse på eget liv Oktober 2018 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for Bostedet Hadsund Indflydelse på eget liv Side 2 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Social- og Sundhedsudvalget

Social- og Sundhedsudvalget Sidenr. 1 Social- og Sundhedsudvalget Protokol Mødedato: 26. januar 2011 Mødetidspunkt: 8.30 Sluttidspunkt: 12:00 Mødelokale: Mødelokale, Skovparken Fraværende: GODKENDELSE AF FORSLAG TIL DAGSORDENEN:

Læs mere

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere