Kommunerne og FynBus. Postnr By Mobil-tlf. Bopælskommune. Kommunens stempel Beskrivelse af handicap. 8. Udfyldes af kommunen

Transkript

1 ANSØGNING - Handicapkørsel (SBH) om optagelse i Kørselsordning for svært bevægelseshæmmede, iflg. lov om trafikselskaber Ved kørsel udenfor Fyn skal rejsen foregå som en togrejse, der betales af brugeren. 2. Ved midlertidigt handicap under 1 år kan man ikke optages i ordningen. 3. Oplysninger Navn Personnr. Kommunerne og FynBus Adresse Hjem-tlf. Postnr By Mobil-tlf. Bopælskommune Kommunens stempel Punkt udfyldes af ansøger 4. Beskrivelse af handicap Er du fysisk handicappet? Anvender du ganghjælpemiddel? Er handicappet vedvarende? - hvis nej, besvares om: Handicappet er midlertidigt? Over 1 år Under 1 år Ved midlertidigt handicap over 1 år revurderes ansøgningen af kommunen. Beskrivelse af handicap/diagnose: Punkt udfyldes af kommunen 8. Udfyldes af kommunen Kan ansøgers oplysninger bekræftes? Evt. supplerende oplysninger: 5. Oplysninger om ganghjælpemidler På grund af mit fysiske bevægelseshandicap bruger jeg (sæt x): Krykke(r)/Albuestok(ke) Bevilget af kommunen? Gangstativ/rollator el. lign. Bevilget af kommunen? Manuel kørestol inde/ude Bevilget af kommunen? El-kørestol inde/ude Bevilget af kommunen? Er gangbesværet, men kan ikke benytte et ganghjælpemiddel, årsagen anføres: 9. Udfyldes af kommunen Er ganghjælpemiddel bevilget af kommunen? Er ansøger berettiget til ganghjælpemiddel - selvom det ikke er bevilget? Anfør årsag: Side 1 af 6

2 6. Oplysninger om transport Hvorfor kan de almindelige kollektive trafikmidler (rutebil og bybus) ikke benyttes: 10. Udfyldes af kommunen Supplerende oplysninger vedr. ansøgers transportmuligheder: Kan ikke klare ind/udstigning Anden årsag - beskriv Chaufføren yder altid hjælp ved ind- og udstigning af vognen. Har du derudover behov for chaufførhjælp fra vogn til entrédør/bestemmelsessted (eller omvendt)? Har du behov for hjælp under selve transporten? Har du behov for at sidde i kørestol under transporten? Er der behov for visitation til: Entrédør Hjælper Kørestol 7. Undertegnede bekræfter hermed på tro og love foranstående oplysninger og er indforstået med selv at skulle fremskaffe lægeerklæring eller lignende, hvis det ønskes. Samtykke: Jeg erklærer mig desuden indforstået med: at oplysningerne bliver videregivet til Trafikselskabet FynBus at oplysningerne af Trafikselskabet FynBus i overensstemmelse med lov om behandling af personoplysninger kan deles med eksterne samarbejdspartnere, herunder selskaber, og deres chauffører, der udfører SBH-kørsel for FynBus at Trafikselskabet FynBus og eksterne samarbejdspartnere må kontakte mig vedrørende kørsel Info om samtykke: Du kan tilbagekalde et samtykke til indhentning/videregivelse af oplysninger, jf. persondatalovens 38 Hvis du ikke ønsker at give samtykke til, at kommunen videregiver oplysninger, så kan du ikke optages i ordningen. Det samme gælder, hvis du tilbagekalder et samtykke. Dato Ansøgers underskrift Ansøgning sendes til bopælskommunen. Ansøgningen kan sendes via digital post (i så fald er afsendelsen via digital post gældende som underskrift): 1. Gem ansøgning på din computer 2. Åbn din digitale postkasse Opret herefter en meddelelse og vedhæft den gemte fil. Selvbetjening: Bestil selv din kørsel 11. Udfyldes af kommunen Visiteres Kommunal visitator: Telefon: Træffetid: Dato: Afslag Stempel og visitators underskrift: Afgørelsen fremsendes af kommunen til FynBus. Afslag meddeles af kommunen. 12. Udfyldes af FynBus Kunde-nr.: H Visiteret til: Entrédør Hjælper Kørestol Når du er optaget i kørselsordningen, kan du på internettet selv: Bestille ture Se dine bestilte ture Afbestille ture Se mere på kommunens hjemmeside eller på Optagelsesdato Underskrift Side 2 af 6

3 Visitationsbestemmelser for optagelse i kørselsordning for svært bevægelseshæmmede 1. Optagelse Beslutning om optagelse i kørselsordningen træffes alene af bopælskommunen på baggrund af ansøgerens oplysninger. (Ansøgningens pkt. 7 og 11) Kommunen fremsender ansøgningsskema til FynBus, som herefter forestår administrationen i forbindelse med optagelse i ordningen. Afslag på ansøgninger meddeles af bopælskommunen og kopi til afgørelsen fremsendes til FynBus. (Ansøgningens pkt. 11) Afgørelse om afslag kan ikke ankes. Optagelse er gældende så længe de helbredsmæssige kriterier er opfyldt. 2. Retningslinier Kriterier for optagelse i ordningen I kørselsordningen optages svært bevægelseshæmmede personer, som er fyldt 18 år og har fast bopæl i en af de 10 fynske kommuner. (Ansøgningens pkt. 3) Det afgørende kriterium er, at ansøger pga. sit fysiske handicap ikke er i stand til at anvende den almindelige kollektive trafik (rutebil/bybus). Ligeledes skal ansøger benytte et ganghjælpemiddel, som skal være bevilget af kommunen eller ansøger skal være berettiget hertil ud fra sin fysiske tilstand. (Ansøgningens pkt. 5, 6, 9 og 10) Ansøgeres helbredsmæssige situation skal have varig karakter, dvs. den skal have været til stede eller forventes at være til stede mindst 1 år. Ved midlertidigt handicap under 1 år kan ansøgere ikke optages i ordningen og ved midlertidigt handicap over 1 år skal ansøgningen revurderes af kommunen. (Ansøgningens pk. 2, 4 og 8) Invalidevognsejere kan optages i ordningen, såfremt de opfylder ovenstående kriterier. Side 3 af 6

4 Kriterier, der ikke i sig selv giver adgang til ordningen Ansøgere, hvis helbredsmæssige tilstand kræver båretransport eller anden form for specialtransport (bortset fra kørestolstransport). Ansøgere, som har nedsat færdselsevne på grund af hjerte/lungelidelser og allergier. Ansøgere, som er svagtseende/blinde. Ansøgere, som har langt til offentlige transportmidler. Ansøgere, som har psykiske handicap. 3. Visitation Chaufførhjælp Kørslen foregår til/fra nærmeste sted, hvortil der lovligt kan køres og chaufføren yder alene hjælp ved ind- og udstigning af vognen samt ved fastspænding af kørestole mv. Ansøgere, der har behov for chaufførens hjælp mellem vogn og entrédør/ bestemmelsessted, kan dog visiteres hertil. (Ansøgningens pkt. 6 og 10) Hjælper Ansøgere, der har behov for hjælp under transporten, kan visiteres til at medtage en hjælper og ligeledes skal ansøgere, som - helt eller delvis - har behov for at sidde i kørestol under transporten, visiteres til kørestolstransport. (Ansøgningens pkt. 6 og 10) Ledsager Ansøgere kan medtage ledsagere i det omfang, der er plads og såfremt det er aftalt ved bestilling af kørsel. Hver ledsager betaler samme turafhængige pris som ansøger. Der skal ikke visiteres til el-scooter. 4. Kørsel udenfor Fyn Kørsel udenfor Fyn skal foregå som togrejser og der er ikke mulighed for at søge om dispensation herfor. (Ansøgningens pkt. 1) Side 4 af 6

5 Bestemmelser om indhentning og videregivelse af oplysninger Retssikkerhedsloven 11a. Myndigheden kan efter forudgående samtykke fra den, der søger om eller får hjælp, forlange, at andre offentlige myndigheder, uddannelsesinstitutioner, sygehuse, læger, psykologer, autoriserede sundhedspersoner i øvrigt og personer, der handler på disses ansvar, arbejdsløshedskasser, pengeinstitutter, arbejdsgivere og private, der udfører opgaver for det offentlige, giver oplysninger om den pågældende, der er nødvendige for at behandle sagen. Dette gælder også oplysninger om en persons rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, ligesom myndigheden kan indhente lægejournaler, sygehusjournaler eller udskrifter heraf. Myndigheden kan forlange, at der optages retsligt forhør i overensstemmelse med retsplejelovens 1018, hvis oplysningerne ikke videregives. Stk. 2. Myndigheden kan uden samtykke til brug for behandlingen af en enkelt sag eller til brug for generel kontrol kræve oplysninger om økonomiske forhold og ferieforhold om den, der ansøger om eller får hjælp, og dennes ægtefælle eller samlever, fra andre offentlige myndigheder samt fra arbejdsløshedskasser. Tilsvarende oplysninger kan indhentes om andre husstandsmedlemmer. Oplysninger kan samkøres og sammenstilles med data fra myndighedens egne, andre myndigheders og arbejdsløshedskassers it-systemer, når dette er nødvendigt for at kontrollere, om betingelserne for at yde hjælp er opfyldt, herunder med henblik på efterfølgende kontrol af, om der er sket fejl eller misbrug i forbindelse med ydelse af hjælp. Oplysningerne kan indhentes, selv om den person, som oplysningerne vedrører, ikke bor i den kommune, som indhenter oplysningerne. Stk (Udeladt). 11b. Hvis borgeren ikke medvirker, jf. 11, stk. 1, nr. 1 og 2, eller ikke giver samtykke til, at myndigheden kan indhente oplysninger, jf. 11a, stk. 1, skal myndigheden behandle sagen om hjælp på det foreliggende grundlag, medmindre oplysningerne kan indhentes uden samtykke, jf. 11a, stk. 2, og 11c. 11c. Hvis det er nødvendigt for sagens behandling, kan kravet om samtykke efter 11a, stk. 1 og 6, fraviges i sager om 1) særlig støtte til børn og unge efter kapitel 11 i lov om social service, hvor myndighederne kan påbegynde en sag eller træffe afgørelse uden forældrenes samtykke, samt i forbindelse med undersøgelser efter 50 i lov om social service, 2) førtidspension, hvor myndigheden kan påbegynde en sag eller træffe afgørelse i en sag, uden af den pågældende person selv har rettet henvendelse herom, jf. 17, i lov om social pension, 3) frakendelse af førtidspension, jf. 44, stk. 1, i lov om social pension, og frakendelse eller overfl ytning til anden pension, jf. 44, stk. 1, i lov om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension m.v., 4) tilbagebetaling af sociale ydelser og 5) mellemkommunal refusion, jf. 9c, for så vidt angår følgende oplysninger om den borger, der ydes refusion for:: a) Cpr-nummer. b) Hjemmel til udgiften. c) Udgiftens elementer. d) Antal af enheder. Stk. 2. Hvis det er nødvendigt for behandlingen af en sag efter stk. 1, nr. 1, kan myndigheden desuden uden samtykke anmode private, der har kendskab til forholdene, om at give oplysninger, der er nødvendige for at behandle sagen. Myndigheden skal ved anmodningen gøre opmærksom på, at den adspurgte ikke er forpligtet til at svare. Stk. 3. I sager efter stk. 1, nr. 1, kan myndigheden uden samtykke forlange oplysninger efter 11a, stk. 1, og indhente oplysninger efter 11c, stk. 2, om personer, der er part i sagen, samt om forældremyndighedsindehaverens samlever eller ægtefælle. Stk. 4. Myndigheden skal uanset adgangen til at indhente oplysninger uden samtykke, jf. stk. 1-3, forsøge at få samtykke til at indhente oplysningerne. Integrationsloven 50. Kommunalbestyrelsen kan med udlændingens samtykke forlange, at personer og myndigheder m.v., der har kendskab til forholdene, giver oplysninger, der må anses for nødvendige ved behandling af sager om ydelser efter kapitel 4-6. Det gælder også oplysninger om udlændinges rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. Kommunalbestyrelsen kan i den forbindelse indhente læge- og sygehusjournaler. Stk. 2. Kan udlændingens samtykke ikke opnås, kan oplysningerne indhentes uden samtykke. Stk (Udeladt). Forvaltningsloven 28. For videregivelse af oplysninger om enkeltpersoner (personoplysninger) til en anden forvaltningsmyndighed gælder reglerne i 5, stk. 1-3, 6-8, 10, 11, stk. 1, 38 og 40 i lov om behandling af personoplysninger, jf. denne lovs 1, stk. 3. Stk (Udeladt). Persondataloven 3. I denne lov forstås ved 1)-7) (Udeladt). 8) Den registreredes samtykke: Enhver frivillig, specifi k og informeret viljestilkendegivelse, hvorved den registrerede indvilger i, at oplysninger, der vedrører den pågældende selv, gøres til genstand for behandling. 9) (Udeladt). 6. Behandling af oplysninger må kun fi nde sted, hvis 1) den registrerede har givet sit udtrykkelige samtykke hertil, 2) behandlingen er nødvendig af hensyn til opfyldelsen af en aftale, som den registrerede er part i, eller af hensyn til gennemførelse af foranstaltninger, der træffes på den registreredes anmodning forud for indgåelsen af en sådan aftale, 3) behandlingen er nødvendig for at overholde en retlig forpligtelse, som påhviler den dataansvarlige, 4) behandlingen er nødvendig for at beskytte den registreredes vitale interesser, 5) behandlingen er nødvendig af hensyn til udførelsen af en opgave i samfundets interesse, 6) behandlingen er nødvendig af hensyn til udførelsen af en opgave, der henhører under offentlig myndighedsudøvelse, som den dataansvarlige eller en tredjemand, til hvem oplysningerne videregives, har fået pålagt, eller 7) behandlingen er nødvendig for, at den dataansvarlige eller den tredjemand, til hvem oplysningerne videregives, kan forfølge en berettiget interesse og hensynet til den registrerede ikke overstiger denne interesse. Stk. 2. En virksomhed må ikke videregive oplysninger om en forbruger til en anden virksomhed til brug ved markedsføring eller anvende oplysningerne på vegne af en anden virksomhed i dette øjemed, medmindre forbrugeren har givet KLE G01 SG 015 (05/2014) Side 5 af 6

6 sit udtrykkelige samtykke hertil. Et samtykke skal indhentes i overensstemmelse med reglerne i markedsføringslovens 6. Stk. 3. Videregivelse og anvendelse som nævnt i stk. 2 kan dog ske uden samtykke, hvis der er tale om generelle kundeoplysninger, der danner grundlag for inddeling i kundekategorier, og hvis betingelserne i stk. 1, nr. 7, er opfyldt. Stk. 4. Der kan efter stk. 3 ikke videregives eller anvendes oplysninger som nævnt i 7 og 8. Justitsministeren kan fastsætte yderligere begrænsninger i adgangen til at videregive eller anvende bestemte typer af oplysninger efter stk Der må ikke behandles oplysninger om racemæssig eller etnisk baggrund, politisk, religiøs eller fi losofi sk overbevisning, fagforeningsmæssige tilhørsforhold og oplysninger om helbredsmæssige og seksuelle forhold. Stk. 2. Bestemmelsen i stk. 1 fi nder ikke anvendelse, hvis 1) den registrerede har givet sit udtrykkelige samtykke til en sådan behandling, 2) behandlingen er nødvendig for at beskytte den registreredes eller en anden persons vitale interesser i tilfælde, hvor den pågældende ikke fysisk eller juridisk er i stand til at give sit samtykke, 3) behandlingen vedrører oplysninger, som er blevet offentliggjort af den registrerede, eller 4) behandlingen er nødvendig for, at et retskrav kan fastlægges, gøres gældende eller forsvares. Stk. 3. Behandling af oplysninger om fagforeningsmæssige tilhørsforhold kan endvidere ske, hvis behandlingen er nødvendig for overholdelsen af den dataansvarliges arbejdsretlige forpligtelser eller specifi kke rettigheder. Stk. 4. En stiftelse, en forening eller en anden almennyttig organisation, hvis sigte er af politisk, fi losofi sk, religiøs eller faglig art, kan inden for rammerne af sin virksomhed foretage behandling af de i stk. 1 nævnte oplysninger om organisationens medlemmer eller personer, der på grund af organisationens formål er i regelmæssig kontakt med denne. Videregivelse af sådanne oplysninger kan dog kun fi nde sted, hvis den registrerede har meddelt sit udtrykkelige samtykke hertil eller behandlingen er omfattet af stk. 2, nr. 2-4, eller stk. 3. Stk. 5. Bestemmelsen i stk. 1 fi nder ikke anvendelse, hvis behandlingen af oplysninger er nødvendig med henblik på forebyggende sygdomsbekæmpelse, medicinsk diagnose, sygepleje eller patientbehandling, eller forvaltning af lægeog sundhedstjenester, og behandlingen af oplysningerne foretages af en person inden for sundhedssektoren, der efter lovgivningen er undergivet tavshedspligt. Stk. 6. Behandling af de i stk. 1 anførte oplysninger kan ske, hvis behandlingen er nødvendig af hensyn til en offentlig myndigheds varetagelse af sine opgaver på det strafferetlige område. Stk. 7. Undtagelse fra bestemmelsen i stk. 1 kan endvidere gøres, hvis behandlingen af oplysninger sker af grunde, der vedrører hensynet til vigtige samfundsmæssige interesser. Tilsynsmyndigheden giver tilladelse hertil. Der kan fastsættes nærmere vilkår for behandlingen. Hvor tilladelse meddeles, giver tilsynsmyndigheden underretning herom til Europa- Kommissionen. Stk. 8. For den offentlige forvaltning må der ikke føres edbregistre med oplysninger om politiske forhold, som ikke er offentligt tilgængelige. 8. For den offentlige forvaltning må der ikke behandles oplysninger om strafbare forhold, væsentlige sociale problemer og andre rent private forhold end de i 7, stk. 1, nævnte, medmindre det er nødvendigt for varetagelsen af myndighedens opgaver. Stk. 2. De i stk. 1 nævnte oplysninger må ikke videregives. Videregivelse kan dog ske, hvis 1) den registrerede har givet sit udtrykkelige samtykke til videregivelsen, 2) videregivelsen sker til varetagelse af private eller offentlige interesser, der klart overstiger hensynet til de interesser, der begrunder hemmeligholdelse, herunder hensynet til den, oplysningen angår, 3) videregivelsen er nødvendig for udførelsen af en myndigheds virksomhed eller påkrævet for en afgørelse, som myndigheden skal træffe, eller 4) videregivelsen er nødvendig for udførelsen af en persons eller virksomheds opgaver for det offentlige. Stk. 3. Forvaltningsmyndigheder, der udfører opgaver inden for det sociale område, må kun videregive de i stk. 1 nævnte oplysninger og de oplysninger, der er nævnt i 7, stk. 1, hvis betingelserne i stk. 2, nr. 1 eller 2, er opfyldt, eller hvis videregivelsen er et nødvendigt led i sagens behandling eller nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyns- eller kontrolopgaver. Stk. 4. Private må behandle oplysninger om strafbare forhold, væsentlige sociale problemer og andre rent private forhold end de i 7, stk. 1, nævnte, hvis den registrerede har givet sit udtrykkelige samtykke hertil. Herudover kan behandling ske, hvis det er nødvendigt til varetagelse af en berettiget interesse og denne interesse klart overstiger hensynet til den registrerede. Stk. 5. De i stk. 4 nævnte oplysninger må ikke videregives uden den registreredes udtrykkelige samtykke. Videregivelse kan dog ske uden samtykke, når det sker til varetagelse af offentlige eller private interesser, herunder hensynet til den pågældende selv, der klart overstiger hensynet til de interesser, der begrunder hemmeligholdelse. Stk. 6. Behandling af oplysninger i de tilfælde, der er reguleret i stk. 1, 2, 4 og 5, kan i øvrigt fi nde sted, hvis betingelserne i 7 er opfyldt. Stk. 7. Et fuldstændigt register over straffedomme må kun føres for en offentlig myndighed. 38. Den registrerede kan tilbagekalde et samtykke. KLE G01 SG 015 (05/2014) Side 6 af 6