Punkt nr. 3 - Implementering af initiativer på kræftområdet fra sundhedsstrategien (tidligere "Jo før - jo bedre")

Transkript

1 Punkt nr. 3 - Implementering af initiativer på kræftområdet fra sundhedsstrategien (tidligere "Jo før - jo bedre") Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Bilag Danske 1 Regioner - Side -1 af 5 Februar 2015 Udmøntningsplan for kræftinitiativer i "Jo før jo bedre" Baggrund Med regeringens sundhedsstrategi "Jo før jo bedre", der indgår i aftalen om finansloven for 2015, prioriteres 1,1 mia. kr. til et løft af kræftindsatsen over de næste fire år. Som en del af strategien indgår samtidig et mål om, at tre ud af fire kræftpatienter i 2025 skal være i live fem år efter, at diagnosen er stillet. Midlerne er som udgangspunkt forudsat fordelt med 200 mio. kr. til bedre redskaber i praksissektoren, 840 mio. kr. til øget kapacitet til udredning og behandling, samt 60 mio. kr. til den palliative indsats for uhelbredeligt syge børn. Nedenfor fremgår planen for udmøntningen af de enkelte initiativer. 1. Bedre redskaber til at opdage kræft i almen praksis Formålet er at give de praktiserende læger bedre redskaber til udredning af patienter med uklare symptomer. Formålet er endvidere at bibringe de praktiserende læger den nyeste viden om tidlig opsporing af kræft og effektive udredningsforløb, herunder om kriterier for henvisning til pakkeforløb og den nye adgang til direkte henvisning, jf. punkt 2. Det skal sikres, at de praktiserende læger i hele landet opnår et ensartet kompetenceniveau i forhold til tidlig opsporing af kræft. Rammerne for indsatsen fastlægges derfor centralt og med inddragelse Sundhedsstyrelsen, PLO og DSAM i 1. halvår Den konkrete implementering af initiativerne forankres i de regionale praksisplanudvalg med henblik på indfasning af initiativerne fra 2. halvår Initiativerne skal styrke kompetencerne i almen praksis til tidlig opsporing af kræft gennem faglig sparring, vejledning og uddannelse. Indsatsen skal ses i sammenhæng med det regionale arbejde, der har pågået i 2013 og 2014 med undervisning af de praktiserende læger i symptomer på kræft og henvisning til pakkeforløb med midler fra Kræftplan III. Dette arbejde videreføres med kurser i 2015 og Der forudsættes prioriteret en bred uddannelsesindsats, som sigter mod at styrke både den faglige og organisatoriske viden i almen praksis samt understøtter dialog og sparring mellem almen praksis og sygehusene. Det kan udover den klassiske efteruddannelse også være i form af fælles undervisningsprojekter, besøg, vejledninger, faglig sparring, styrkelse af sygehusenes praksiskonsulenter mv. Der kan her trækkes på regionale erfaringer som fx Cancer i praksis i Region Midtjylland. Uddannelsesindsatsen skal samtidig opgradere almen praksis til det nye setup med lettere adgang til diagnostiske undersøgelser, og ses i sammenhæng hermed. Det forudsættes, at parterne indfaser de konkrete initiativer fra 2. halvår 2015 parallelt med at regionerne gearer den diagnostiske kapacitet jf. punkt 3. Der kan herudover prioriteres en styrket faglig specialistrådgivning fra sygehusene til almen praksis. Specialistrådgivningen kan fx indebære en styrket (telefonisk eller anden elektronisk) rådgivning fra speciallæger på sygehuset, herunder fx at den praktiserende læge og sygehuslægen kan drøfte, hvilken udredning der er relevant

2 Punkt nr. 3 - Implementering af initiativer på kræftområdet fra sundhedsstrategien (tidligere "Jo før - jo bedre") Bilag 1 - Side -2 af 5 Side 2 for en given patient, og hvordan vejledningerne om henvisning til diagnostisk undersøgelse skal anvendes, jf. punkt 2. De overordnede rammer herfor aftales centralt, med henblik på at sikre ensartethed i tilbuddene på tværs af regioner. Tilsvarende kan prioriteres initiativer vedr. bedre IT-understøttelse (fx dynamisk henvisning eller evt. forsøg med direkte booking). Dette skal ses i sammenhæng med eksisterende initiativer på området, herunder den nationale digitaliseringsstrategi for sundhedsvæsenet og projekter i regi af Medcom. Midlerne forudsættes udmøntet via det regionale bloktilskud på baggrund af de centralt fastlagte rammer i form af en implementeringsaftale med mål og milepæle for udrulningen, med inddragelse af de relevante parter. Parallelt kan der sættes ekstra fokus på at sikre deltagelse fra de praktiserende læger og evt. klinikpersonale i relevante kurser i forhold til tidlig opsporing af kræft, jf. de afsatte midler til systematisk efteruddannelse i regi af overenskomsten med PLO, der trådte i kraft i september Den konkrete prioritering heraf beror på en drøftelse mellem Danske Regioner og PLO. Den videre udmøntningsproces af midlerne fra Jo før jo bedre til kompetencestyrkelse skal således ses i sammenhæng hermed. 2. Udvidet adgang til direkte henvisning til undersøgelse på sygehuset Formålet er at give de praktiserende læger udvidet adgang til at henvise patienterne direkte til diagnostiske undersøgelser på sygehuset. Adgangen skal særligt samle op på de patienter, som ikke kan henvises til de eksisterende pakkeforløb for kræft eller alvorlig sygdom. Den praktiserende læge er stadig tovholder og har ansvaret for patienten. Patienten bliver ikke omfattet af udredningsretten, da der er tale om en diagnostisk undersøgelse til brug for den praktiserende læges videre udredning af patienten. Det skal sikres, at de praktiserende læger i hele landet som udgangspunkt har de samme muligheder for at få undersøgt deres patienter. Derfor udarbejdes der fælles nationale faglige vejledninger for direkte henvisning til udredning på sygehus, som efterfølgende udmøntes i lokale aftaler mellem de praktiserende læger, regioner og sygehuse i regi af praksisplanudvalgene. Arbejdet med faglige vejledninger håndteres centralt i et samarbejde mellem regionerne, PLO og DSAM og med inddragelse af Sundhedsstyrelsen. Det kan bl.a. ske med inspiration fra eksisterende ordninger om direkte henvisning fra almen praksis til diagnostiske undersøgelser på fx Vejle Sygehus eller i Region Midtjylland og Region Hovedstaden. Bilag 1 indeholder en bruttoliste med forslag til undersøgelser, der som udgangspunkt kan indgå. Initiativet skal ses i sammenhæng med den øgede kapacitet til udredning på sygehuse eller de diagnostiske centre. Det forudsættes, at parterne indfaser ordningen fra 2. halvår 2015 parallelt med, at regionerne gearer den diagnostiske kapacitet, jf. punkt 3, og rådgivningsstøtten fra sygehusene, jf. punkt 1.

3 Punkt nr. 3 - Implementering af initiativer på kræftområdet fra sundhedsstrategien (tidligere "Jo før - jo bedre") Bilag 1 - Side -3 af 5 Side 3 3. Øget kapacitet til udredning af kræft For at understøtte kort ventetid til udredning og diagnostik af kræftpatienter udvides kapaciteten på sygehusene eller på de diagnostiske centre, hvor læger i tæt samarbejde med almen praksis og på tværs af specialer kan sikre hurtige udredningsforløb. Den øgede kapacitet skal ses i sammenhæng med muligheden for direkte henvisning fra almen praksis samt den styrkede opmærksomhed hos de praktiserende læger på symptomer på kræft jf. punkt 1-2, herunder imødekomme et evt. afledt behov for øget diagnostik på sygehusene generelt til kræftområdet. Der forudsættes øget kapacitet fra 2. halvår 2015, og at der som grundlag herfor i tæt samarbejde udarbejdes en samlet plan for kapacitetsudbygningen inkl. tilhørende milepæle for den faktiske kapacitetsudvidelse, med gradvis udbygning i takt med den økonomiske prioritering frem mod fuld indfasning fra primo Kapacitetsudbygningsplanen danner grundlag for udmøntning af de økonomiske midler, der sker via det regionale bloktilskud. Det forudsættes, at tilførslen af midler ved fuld indfasning vil svare til en stigning i kapacitet til udredning af kræft på ca pct. i forhold til det nuværende niveau, jf. figur 1. Figur 1. Forudsat stigning i udgifter til kræftudredning Anm.: De anslåede udgifter til kræftudredning i 2013 fastholdes i de kommende år. De anslåede udgifter er baseret på opgørelsesmæssige forudsætninger. Der bruges en lang række diagnostiske undersøgelser i udredningen af kræftpatienter, eksempelvis billediagnostik, laboratorie- og patologundersøgelser mv. Hvis andelen af midlerne til de enkelte undersøgelser forudsættes uændret fremover, vil der med det nuværende takstniveau alt andet lige i 2016 eksempelvis kunne foretages ca ekstra CT-skanninger og ca ekstra ultralydsundersøgelser, jf. figur 2.

4 Punkt nr. 3 - Implementering af initiativer på kræftområdet fra sundhedsstrategien (tidligere "Jo før - jo bedre") Bilag 1 - Side -4 af 5 Side 4 Figur 2. Stigning i antal CT-scanninger og ultralydsundersøgelser Anm.: Andelen af de nævnte undersøgelser til kræftudredning i 2013 fastholdes i de kommende år. Stigningen er baseret på opgørelsesmæssige forudsætninger. 4. Øget kapacitet til mere skånsom operativ behandling Formålet er at prioritere midler til konkrete behandlingsområder, hvor det er dokumenteret, at nye eller mere skånsomme former for kirurgiske indgreb kan forbedre overlevelsen og livskvaliteten for patienten, fx inden for mave-tarm, hoved-hals, urologi eller lunge. Der kan i udmøntningen lægges vægt på, at funktionen er kliniknær og arbejder med det mål at bringe området i kirurgisk topklasse. Det forudsættes, at sygehuset i øvrigt prioriterer området med de nødvendige faciliteter og ressourcer. Initiativet skal konkretiseres i dialog mellem regioner og de faglige selskaber og miljøer (DMCG) i 1. halvår Sundhedsstyrelsen inddrages i arbejdet, så der bl.a. sikres sammenhæng til specialeplanlægningen samt evt. en arbejdsdeling af indsatsområder på tværs af regioner. Det kan fx være gennem nedsættelse af en ekspertgruppe med repræsentanter fra regionerne og de faglige miljøer. Arbejdet kan også orientere sig mod internationale erfaringer. Initiativet skal endvidere sikre national udbredelse af den øgede kapacitet og kvalitet i behandlingen. Der forudsættes øget kapacitet fra 2. halvår 2015, og at der som grundlag herfor med afsæt i et fagligt oplæg udarbejdes en plan for kapacitetsudbygningen inkl. tilhørende milepæle for den faktiske kapacitetsudvidelse med gradvis udbygning i takt med den økonomiske prioritering frem mod fuld indfasning fra primo Udmøntning af de økonomiske midler sker via det regionale bloktilskud. 5. Styrket smertelindrende (palliativ) indsats for uhelbredeligt syge børn Formålet er at forbedre den udgående indsats til behandling af børn med livstruende sygdom i eget hjem. Indsatsen skal koncentrere sig om at styrke de udgående

5 Punkt nr. 3 - Implementering af initiativer på kræftområdet fra sundhedsstrategien (tidligere "Jo før - jo bedre") Bilag 1 - Side -5 af 5 Side 5 palliative teams på sygehusene, som er specialiseret i børns behov, og som kan tilrettelægge indsatsen på sygehuset, hos lægen og i hjemmet, herunder gennem vejledning af den kommunale sygepleje. De palliative teams kan organisatorisk enten høre under palliative enheder eller børneafdelinger. Hvis en region ikke har et udgående team på området kan der indgås aftale med naboregionen, med henblik på at sikre tilstrækkelig geografisk dækning. Indsatsen skal baseres på viden om bedste praksis og sikre ensartethed i tilbuddene på tværs af regioner. De afsatte midler vil svare til, at der ved fuld udrulning vil kunne etableres ca. fem ekstra udgående palliative teams. Der var i 2014 i alt 27 udgående palliative teams for alle aldersgrupper. Regionerne konkretiserer initiativet i 1. halvår 2015 i dialog med Sundhedsstyrelsen, kommuner og almen praksis, med henblik på implementering fra primo 2. halvår Midlerne forudsættes udmøntet via det regionale bloktilskud. Generelt i forhold til implementeringsproces Den eksisterende governancestruktur på kræftområdet (fx Task Force for Kræft- og Hjerteområdet, Sundhedsstyrelsens kræftstyregruppe eller øvrige fagligt relevante fora), kan inddrages i forhold til fagligt-administrative afklaringer, i det omfang det måtte være relevant. Økonomi Tabel 1 viser den tentative økonomiske fordeling af fordelt på år og initiativer. Der gøres status på udmøntning og implementering i økonomiaftalen for Tabel 1. Oversigt over kræftinitiativer i Jo før jo bedre I alt Kræft skal opdages tidligere, så flere kan overleve Bedre redskaber til hurtigere at opdage kræft Øget kapacitet til udredning Øget kapacitet til mere skånsom kirurgi Styrket palliativ indsats for uhelbredeligt syge børn Tidsplan Tidspunkt Milepæle Februar Overordnet aftale om udmøntning med afsæt i ovenstående udmøntningsplan Februar-marts Danske Regioner udarbejder implementeringsplan med mere konkrete og udfoldede mål og milepæle for de enkelte initiativer med afsæt i udmøntningsplanen. April-juni Forberedelse af implementering i regi af regioner og de regionale praksisplanudvalg Juni Udmøntning af midler via det regionale bloktilskud 2. halvår 2015 Udrulning af initiativer på baggrund af aftalte milepæle i implementeringsplanen 1. kvartal 2016 Initiativer indfaset i henhold til fastsatte milepæle 2017 Status på milepæle og indhøstede erfaringer

6 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -1 af 42 FÆLLES PSYKIATRIHUS Visionskatalog

7 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -2 af 42 Forfattere Innovationshuset - Københavns Kommune Socialforvaltningen - Københavns Kommune Region Hovedstadens Psykiatri Grafisk opsætning Innovationshuset - Københavns Kommune Grafisk designer Esben Neergaard Andersen Kontaktpersoner Socialforvaltningen Louise Avnstrøm, fuldmægtig Region Hovedstadens Psykiatri Lotte Pihl Paulsen, specialkonsulent Innovationshuset Nikolaj Bebe, specialkonsulent SIDE 2

8 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -3 af 42 INDHOLDSFORTEGNELSE INTRO 4 -Intro 5 PROCES 6 - Proces 7 VIDEN 8 - Sådan er viden fremkommet og anvendt 9 VISION 10 - Visionskriterier 11 - Visionens kernefortælling 12 PRINCIP 14 - Visionens tre principper 15 - Positiv og understøttende tilgang 16 - Motiverende og aktiv deltagelse 16 - Sammenhængende forløb med borgeren i centrum 17 SCENARIE 18 - Scenarie 1: Den gode modtagelse 19 - Scenarie 2: En tydelig, men fleksibel ramme 23 - Scenarie 3: Fleksible sansestimuli 27 - Scenarie 4: Aktivitet og netværk 31 - Scenarie 5: Den gode arbejdsplads 35 GRIFFELDSGADE På kort sigt 39 - Fase 1 - Realisering på kort sigt 40 - Mulighedsrum 41 SIDE 3

9 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -4 af 42 INTRO

10 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -5 af 42 INTRO Dette visionskatalog giver et bud på den overordnede vision og eksemplificerer, hvad og hvordan fremtidens fælles psykiatrihus kan designes i forhold til organisation og arkitektur, der også tager højde for borgernes ønsker og behov. Baggrunden er, at der over de senere år har der været stigende fokus på at arbejde med samlokalisering mellem psykiatri og kommune. Internationale erfaringer har vist gode resultater og der er også gode erfaringer med at arbejde med samlokalisering i en dansk kontekst. Sundhedsaftalen for stiller ligeledes krav om, at der skal udvikles nye samarbejdsformer med fokus på samlokalisering og fælles drift mellem kommuner og hospitaler. Et tiltag, som både Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri gerne vil arbejde med, da det både vil styrke det tværsektorielle samarbejde og i højere grad tage udgangspunkt i borgernes behov og oplevelse af sammenhæng. KK FUNKTIONER Bostøtte Fremskudt sagsbehandling Aktivitets- og samværstilbud FÆLLES FUNKTIONER Ledelse Akutfunktioner Peer-to-peer uddannelse Cafe CIVIL SAMFUND RHP FUNKTIONER Frivillige foreninger f.eks. patient- og pårørende uddannelse Ambulant psykiatri Denne udvikling vil få stor betydning for både borgere med psykiske lidelser og de professionelle, der arbejder med målgruppen. Det påvirker arbejdsgange og stiller krav til den organisationskultur, der skal understøtte arbejdet såvel som til arkitektur og indretning. SIDE 5

11 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -6 af 42 PROCES

12 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -7 af 42 PROCES Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri foreslår, at der over de næste år etableres 3-4 bydelsdækkende fælles psykiatrihuse, hvor kommunale støtte tilbud og psykiatriske behandlingstilbud placeres under samme tag, således at borgere med psykiske lidelser får let adgang til en bred vifte af kommunale og regionale tilbud. Samtidig skal psykiatrihusene danne en bredere ramme, hvor fx bruger- og pårørendeforeninger og andre sundhedsfremmende tilbud - og evt. civilsamfundet, kan udvikle og afholde aktiviteter. Målsætningen er at skabe de bedste rammer for borgerens recovery gennem en sammenhængende fælles indsats. Derfor ønsker Region Hovedstadens Psykiatri og Københavns Kommune at skabe moderne psykiatrihuse, der rummer både kommunale og regionale funktioner, hvor borgere med psykiske lidelser kan få rådgivning, støtte og behandling under samme tag i en samlet fællesindsats. Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri ønsker at samarbejde om at etablere Psykiatriens Hus(e) i København efter den model, der ses til højre på denne side. Dette visionskatalog tager udgangspunkt i den model, der er skitseret i fase 2, der rummer et større Psykiatriens Hus på Nørrebro/Nordvest. I forhold til det ønskede pilotprojekt i Griffenfeldsgade, der er skitseret i fase 1, er mulighederne beskrevet sidst i visionskataloget. Nærværende visionskatalog skal læses sammen med det fælles budgetnotat, der fremlægges politisk i både Københavns Kommune og i Region Hovedstaden. FASE 1 Et mindre Psykiatriens Hus som pilotprojekt i Griffenfeldsgade 44. FASE 2 Et større Psykiatriens Hus på Nørrebro/Nordvest. FASE Psykiatriens Huse i København, som dækker hele kommunen og de psykiatriske centre, der behandler borgere i Københavns Kommune. SIDE 7

13 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -8 af 42 VIDEN

14 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -9 af 42 SÅDAN ER VIDEN FREMKOMMET OG ANVENDT INTER- OG NATIONALE ERFARINGER BUDGET- NOTAT PRINCIP 1 BESØG I PSYKIATRIENS HUS I SILKEBORG VISIONS IDE PRINCIP 2 6 SCENARIER PSYKIATRIENS HUS WORKSHOP PRINCIP 3 SUNDHEDS- AFTALE SIDE 9

15 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -10 af 42 VISION

16 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -11 af 42 VISIONSKRITERIER På baggrund af et større forarbejde udført af Socialforvaltningen i Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri samt workshop afholdt den 2. juni 2015 med medarbejdere fra Københavns Kommune, Region Hovedstadens Psykiatri og en række brugere og pårørende repræsentanter, kan der peges på følgende kriterier for visionen for det fælles psykiatrihus. Følgende kriterier peges på som vigtige: Det er et hus, der designet til at sætte borgeren i centrum og yde den bedste ramme for at den enkelte borger oplever sammenhæng og helhed i de indsatser, der er behov for både fra kommunal og regional side Det er et hus, der i sin organisation og fysiske udformning nedbryder mentale og fysiske skel mellem personalet, personalet og brugere samt mellem borgere og borgere med psykiske lidelser Det er et hus, hvor fagligheden er i fokus og som er med til at udvikle indsatserne og stiller sig til rådighed for forskning i ny psykiatrisk behandling Det er et hus, hvor både medarbejdere og borgere føler sig trygge Det er et hus med en indbydende atmosfære og tydelig indretning Det er et hus, hvor menneskene heri så vidt muligt tilpasser den fysiske ramme til deres behov og ikke omvendt SIDE 11

17 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -12 af 42 VISIONENS KERNEFORTÆLLING Det fælles psykiatrihus er designet til at rumme borgere med psykiske lidelser samt danne ramme for samlokalisering af både kommunale og regionale funktioner. Huset skal være indrettet, så man hurtigt føler sig velkommen. Det skal være nemt kan finde rundt og lige så nemt at forstå den proces, som man bliver mødt af, når man kommer i huset. I det fælles psykiatrihus vil mange relevante funktioner og tilbud være samlet i en og samme bygning. Og oplevelsen af sammenhæng vil blive muliggjort af en fleksibel ledelse og arbejdsgange samt tværfagligt samarbejde mellem regionen og kommunens forskellige forvaltninger, der er fysisk tilstede i huset. behandling i snæver forstand. Huset skal også arbejde forebyggende og understøtte, at borgere med psykisk lidelse så vidt muligt kan opretholde et liv i egen bolig og forebygge indlæggelser, der kan håndteres ved tidlig indsats. Arkitektur og indretning er behagelig og designet til at imødekomme forskellige behov, skabe retning og fremme recovery. Her er både medarbejdere og peers centrale aktører, der i tæt samarbejde med borgeren samarbejder omkring at skabe et sammenhængende og meningsfuldt forløb. Det optimale psykiatrihus er således både muliggjort igennem det fysiske design og i lige så høj grad af det mentale design i form af ledelse, organisation og arbejdsgange. Arbejdsgange, der tilgodeser, at en borger med psykiske lidelser ikke skelner mellem de forskellige forvaltninger og regionens tilbud. Det betyder, at man som borger i højere grad vil opleve sammenhæng og helhed i indsatsen Men det fælles psykiatrihus er ikke kun designet til SIDE 12

18 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -13 af 42

19 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -14 af 42 PRINCIP

20 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -15 af 42 VISIONENS TRE PRINCIPPER Udledt af visionskriterierne og kernefortællingen er fremkommet tre principper, som anvendes til at udfolde og eksemplificere visionen. Rammen for udfoldelsen af principperne er arkitekturen, som medvirker til at sikre, at bygningen forbliver fysisk og organisatorisk fleksibel og dermed fremtidssikret. På de følgende sider udfoldes principperne, hvorefter de danner baggrund for de efterfølgende scenarier. Visionens tre principper: Positiv og understøttende tilgang Motiverende og aktiv deltagelse Sammenhængende forløb med borgeren i centrum SIDE 15

21 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -16 af 42 Princip 1 POSITIV OG UNDERSTØTTENDE TILGANG Princip 2 MOTIVERENDE OG AKTIV DELTAGELSE Fremtidens behandling og støtte til psykisk syge har langt større fokus på borgernes recoveryproces. Mennesker har trods psykiske lidelser et ønske om at leve et liv så tæt på det normale som muligt. Et liv hvor man evner at tage hånd om sig selv, har familie og får en uddannelse og et arbejde. Et ønske, som den recovery-orienterede tilgang er med til at understøtte. Fokus på det der virker, og de gode patientforløb med borgeren i centrum, herunder ønsket om at sikre en større grad af sammenhæng i borgerens oplevelse, vil muliggøre og nødvendiggøre ændrede arbejdsgange og organisation. Imens den positive og understøttende tilgang danner et organisatorisk fundament, kommer den også til udtryk i det små via kendetegn, såsom oplevelsen af, at der er gjort noget for én ved at man kan placere sig rare steder. Oplevelsen af kvalitet og nydelse kan være det lille, men sikre skridt i en helbredelsesproces. I fremtiden bliver arbejdsstyrken mindre og velfærdsstaten kommer under pres både inde- og udefra. Det er derfor nødvendigt at tænke udnyttelse og frigørelse af ressourcerne på helt nye måder. Et af de vigtige elementer i dette er arbejdet med recovery-tilgangen, der i højere grad inddrager borgerne og fokuserer på deres mål og ønsker for et liv med psykisk sygdom, så de får en aktiv rolle i deres forløb. En anden dimension i forhold til at udnytte ressourcerne mest hensigtsmæssigt er at fokusere på nye kollegiale samarbejdsformer og organisationsformer, herunder samskabelse og samlokalisering og evt. inddragelse af frivillige, pårørende, patientorganisationer og evt. andre sundhedsfremmende tilbud i lokalmiljøet. Man kan med fordel overveje at etablere et cafétilbud, hvor borgere, der er - eller har været - i kontakt med psykiatriens hus er med til at drive tilbuddet som en socialøkonomisk virksomhed. SIDE 16

22 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -17 af 42 Princip 3 SAMMENHÆNGENDE FORLØB MED BORGEREN I CENTRUM Med etableringen af et fælles psykiatriens hus ønsker Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri at skabe et tilbud for borgere med psykiske lidelser der både rummer kommunale funktioner og psykiatrisk behandlingstilbud under samme tag. Det vil medvirke til, at den enkelte borger i langt højere grad oplever sammenhæng og helhed i disse tilbud og at det kun er nødvendigt at henvende sig ét sted. Hermed sikres, at borgerne i højere grad kan fokusere deres energi på at få det bedre. En tydelig ramme i form af en understøttende arkitektur og indretning, kan hjælpe medarbejderne og borgerne godt på vej. Ved at fokusere på enkelhed, den enkelte borger og medarbejderne i psykiatriens hus, kan man lykkes med at designe et hus, der kan understøtte borgernes oplevelse af sammenhæng fra start til slut. Det vil også kunne understøtte, at pårørende kan spille en mere fremtrædende rolle. Endelig vil anvendelsen af peer-to-peer-tilgangen være medvirkende til borgerens oplevelse af kontinuitet og sammenhæng i forløbet. Design af alt fra indgangspartier, forhal og modtageområde vil hjælpe borgerne til at kunne fokusere på det, de skal. Lys, farver, altid opdateret skiltning og wayfinding vil hjælpe borgeren godt på vej og kan muliggøres igennem simple og billige lavteknologiske løsninger. SIDE 17

23 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -18 af 42 SCENARIE

24 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -19 af 42 SCENARIE 1 / DEN GODE MODTAGELSE

25 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -20 af 42 Scenarie 1 DEN GODE MODTAGELSE Modtagelsen af borgere med sindslidelser har stor betydning for det efterfølgende forløb. Værtskab er en ny tilgang, hvor der er fokus på glæden ved at få mennesker til at føle sig velkomne. Arkitektur og indretning understøtter dette. De fysiske omgivelser er imødekomne og respektfuldt designet til at fremkalde en følelse af tryghed og ro omkring modtagelsen. Der er plads til at have pårørende med, men også rum til, at man kan tale privat og uforstyrret uden at føle sig lukket inde. Et differentieret modtagelsesmiljø, hvor man kan tale med medarbejderne eller peers om behov er det første borgerne møder. Her får de deres første indtryk af huset, imens de senere hen kan placere sig i modtagelsesområdet som de vil og vente på deres behandler. De fysiske omgivelser opleves som professionelle, men ikke klinisk eller institutionelt. Der er hyggeligt, men ikke hjemligt. Dedikeret velkomstpersonale er synligt og tilstede ved modtagelsen Modtagelsesstedet er klart markeret i rummet, men foregår uden skranke Trygge og differentierede venteområder, der er klart defineret Samtaler kan både foregå i private og halvprivate zoner Ønsket adfærd og krav til borgerne ved modtagelse er visualiseret Peer to peer-arbejdet er en integreret del af modtagelsen Hjemlig, men professionel indretning SIDE 20

26 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -21 af 42 SIDE 21

27 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -22 af 42

28 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -23 af 42 SCENARIE 2 / EN TYDELIG, MEN FLEKSIBEL RAMME

29 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -24 af 42 Scenarie 2 EN TYDELIG, MEN FLEKSIBEL RAMME Som borger i psykiatrihuset er man ikke i tvivl om, hvordan rummene skal anvendes. Arkitekturen og indretningen hjælper én på vej og indeholder de nødvendige fingerpeg. De fysiske omgivelser er fleksible, men alligevel rolige. Modtagelsesmiljøet er det samme, men indretningen er fleksibel og vil kunne tilpasses ved behov Behandlingsrum er neutrale, men kan tilpasses ved hjælp af lysteknologiske løsninger og skærmteknologi. Der kan arbejdes med en række genstande, fx planter, som hurtigt kan skabe et hyggeligt miljø. Da psykiatrihuset anvendes til mange forskellige aktiviteter, vil det være kendetegnet ved åbenhed og transparens, der tilpasses den enkelte situation og behov. Arkitektur og indretning inviterer til anvendelse til forskellige aktiviteter Behandlingsrum og samtalerum er æstetiske neutrale rum, som medarbejder og borger indretter fra gang til gang med hjælp fra forskellige genstande Tydelige rum, hvor borgere og medarbejdere kan arbejde sammen om aktuelle behov Arealer med plads til forandring ved forskellige arrangementer Integration af lavteknologiske løsninger, der hjælper til at skabe fleksible rum og informerer om ønsket adfærd og handlen Brug af inventar, dekoration, farver, materialer og lys, der er fleksibel og inviterer til medskabelse af rum SIDE 24

30 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -25 af 42 SIDE 25

31 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -26 af 42

32 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -27 af 42 SCENARIE 3 / FLEKSIBLE SANSESTIMULI

33 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -28 af 42 Scenarie 3 FLEKSIBLE SANSESTIMULI Borgerne har varierede behov for stimulering af sanser. Nogle har behov for meget stimuli, imens andre har brug for langt mindre. Der er indrettet med både højteknologisk styring af lys og lyd, hvilket giver mulighed for at variere oplevelsen af rummene. Det naturlige dagslys er trukket så langt ind i rummene som muligt ved hjælp af store vinduespartier, transparente skillevægge og intelligent placering af vinduer. Der er fokus på overflader, farver, dekoration og materialer, der stimulerer sanserne og skaber gode oplevelse. Brugen af lys, lyd, duft, farver og materialer indgår som en grundæggende del af huset og er fuldt integreret i indretning og arkitektur. Personalet kan let og enkelt styre og variere lys og lyd og dermed oplevelse af rummene, så det tilpasses og justeres til den enkelte situation. Sammentænkning af materialer, der skaber en højæstetisk oplevelse med fokus på detaljen Sanselige materialer og overflader skaber oplevelse i og af rummet Oplevelsen af kontakten og overgangen mellem indenfor og udenfor er gennemgående Naturlige elementer og materialer er integreret i designet og kan anvendes terapeutisk og strategisk Elektronisk lys, lyd samt duft anvendes til at skabe forskellige oplevelser Bevidst brug af dagslys og vinduespartier skaber et lyst, overskueligt og imødekommende miljø Uderum inddrages så vidt muligt som en del af det samlede hus SIDE 28

34 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -29 af 42 SIDE 29

35 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -30 af 42

36 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -31 af 42 SCENARIE 4 / AKTIVITET OG NETVÆRK

37 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -32 af 42 Scenarie 4 AKTIVITET OG NETVÆRK Aktiviteter opleves som meningsfulde og relevante for den enkelte borger og integreres som en fleksibel og supplerende del af husets samlede tilbud. Eksempelvis sundhedsfremmende aktiviteter som rygestopkurser og andre aktiviteter med fokus på KRAM-faktorer - og fremme af kompetencer, der understøtter, at borgere kan leve et så selvstændigt liv som muligt. Integrerede opholdszoner med varieret grad af privathed Dedikerede rum til samtale/behandling Plads til aktiviteter som samtale, foredrag, gruppeforløb, netværksskabelse mv. Mulighed for møder/aktiviteter mellem borgere, medarbejdere, peers, pårørende og frivillige SIDE 32

38 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -33 af 42 SIDE 33

39 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -34 af 42

40 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -35 af 42 SCENARIE 5 / DEN GODE ARBEJDSPLADS

41 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -36 af 42 Scenarie 6 DEN GODE ARBEJDSPLADS I fremtidens arbejde er man ikke afhængig af og bundet til et kontor med stationære pc er, men klarer løbende dokumentationsopgaverne mv. i samspil med borgerne. Skrivebord og PC-skærme som fysisk barrierer mellem medarbejder og borger er fjernet til fordel for både mental og fysisk nærvær. Skrivebehov klares via tablet og med hjælp fra apps og hjælpes på vej fx af ikoner og prædefineret tekst. Der er optimale rammer for faglig sparring, da relevante medarbejdere sidder i tæt fysisk nærhed. Imens er der hurtigt adgang til kollegaer uden for matriklen via videokonference og professionelle sociale apps. Sikkerhed for personalet er essentielt, men er diskret placeret. Integrationen af sikkerhedsforanstaltninger i det overordnede design gør, at medarbejderne kan finde ro og tryghed i deres arbejde. Høj transparens i bygningen sikrer, at der ikke opstår blinde vinkler og farlige zoner. It og teknologiske løsninger er integreret i arbejdsgange, der fremmer nærværende dialog med borgerne Indretning understøtter fleksible arbejdsgange, der kan forandres efter opgave og over tid Høj visuel kontant, men lavt lydniveau Rum skifter størrelse og indhold efter behov Højt sikkerhedsniveau, der opleves diskret og brugervenligt Central placering og let adgang til relevante kollegaer, ledelse og samarbejdspartnere Arkitektur og indretning understøtter teambaseret samarbejdsformer, hvor hierarkier og skel mellem region og kommune er nedbrudt SIDE 36

42 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -37 af 42 SIDE 37

43 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -38 af 42 GFG44

44 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -39 af 42 PÅ KORT SIGT / GRIFFENFELDSGADE 44

45 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -40 af 42 FASE 1 - REALISERING PÅ KORT SIGT PSYKIATRIHUS I GRIFFENFELDSGADE 44 PÅ NØRREBRO På kort sigt afsættes midler til et pilotprojekt for et fælles psykiatrihus placeret på matriklen i Griffenfeldsgade 44, som pt. rummer en række kommunale funktioner og distriktspsykiatrien på Nørrebro, dækkende ca m2. Det foreslås, at der afsættes midler til en projektorganisation, der skal udvikle tilbuddet mv. samt til opgradering af de fysiske rammer, så de understøtter integration af regionens og socialforvaltningens tilbud fx til etablering af fælles ledelse og fælles akuttilbud, samt en åben og fælles indgang for borgeren. Både kommune og regioner søger om midler til det fælles projekt. Samtidig med projektudviklingen og afprøvningen i fase 1, skal der arbejdes på at finde egnede lokaler, der på sigt kan rumme et større psykiatrihus som beskrevet i fase 2. I disse lokaler kan modellen udfoldes og videreudvikles på baggrund af de erfaringer, der er indkommet i arbejdet i fase 1. På baggrund af de erfaringer, der indkommer i fase 2 kan modellen på længere sigt udbredes til 3-4 psykiatriens huse, der dækker hele København fase 3. For yderligere information henvises til budgetnotat vedrørende etablering af fælles psykiatrihus. SIDE 40

46 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -41 af 42 Scenarie for Griffenfeldsgade 44 MULIGHEDSRUM Inde- og udearealerne har en række fysiske egenskaber, der kan muliggøre at dele af visionen kan realiseres på kort sigt. Under hensyntagen til, at Griffenfeldsgade 44 er del af en ældre fredet bygning, vil nogle af nedenstående muligheder kunne realiseres. Skiltning og wayfinding kan med fordel medtænkes i redesign af fortovsarealer, på mur og indgangspartier. Her kan fx tænkes store skilte udformet som mennesker suppleret med lysdesign og kort præcis hverdagsskrift. Den gode modtagelse i form af tydeligt indgangsparti og åben modtagelsesområde Udskiftning af trædøre til sikrede glasdøre I centrale områder udskiftes dele af vægpartier med gips til store glaspartier Modtageområde i stueetage er placeret som det første man møder Skel mellem inde og ude minimeres Allerede eksisterende gårdhave anvendes Kontorfællesskaber oprettes mellem Københavns Kommune og Regions Hovedstadens Psykiatri som et living lab. Forskellige samarbejdsformer og teamstruktur afprøves som prototyper. Det undersøges, hvilken arkitektur og indretning, der fremmer nye arbejdsgange og terapi SIDE 41

47 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 1 - Side -42 af 42

48 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 2 - Side -1 af 9 Socialforvaltningen Fælles Psykiatrihus mellem Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri Budgettema: Forebyggende og sammenhængende sundhed Budgetnotatet er et fællesnotat med Region Hovedstadens Psykiatri Baggrund Med udgangspunkt i visionen i Sundhedsaftalen for om at udvikle og udbrede nye samarbejdsformer, herunder: At udvikle og implementere nye organisatoriske modeller for fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektor med borgeren i centrum At aftale en ramme for, hvordan de regionale og kommunale prioriterede midler til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet samlet kan bidrage til at understøtte fælles samarbejdsprojekter, der knytter sig til sundhedsaftalen ønsker Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri at samarbejde om at etablere Psykiatriens Hus(e) i København efter følgende model: Model: Fase 1: Et mindre psykiatriens Hus som pilotprojekt i Griffenfeldsgade 44. Fase 2: Et større Psykiatriens Hus på Nørrebro/Nordvest med bl.a. akuttelefon og akutpladser, aktivitets- og samværstilbud og inddragelse af civilsamfundet. Fase 3: 3-4 Psykiatriens Huse i København, som dækker hele kommunen og de psykiatriske centre, der behandler borgere i Københavns Kommune. Formål Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri foreslår, at der over de næste år etableres 3-4 bydelsdækkende fælles psykiatrihuse, hvor borgere med psykiske lidelser får let adgang til en bred vifte af kommunale og regionale tilbud. Samtidig skal psykiatrihusene være en ramme for deltagelse i aktiviteter og netværk med ligesindede og civilsamfundet. Formålet med etablering af psykiatrihusene er, at forebygge indlæggelser og genindlæggelser, skabe bedre rammer for borgerens recovery, lette adgangen til hjælp samt sikre en god koordinering af de kommunale og regionale indsatser, så borgeren ikke oplever den bagvedliggende organisatoriske arbejdsdeling. Side 1 af 9

49 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 2 - Side -2 af 9 Forslaget skal ses i lyset af udviklingen på psykiatriområdet mod en mere recoveryorientet indsats, som også understøttes i regeringens handleplan for fremtidens indsats for mennesker med psykiske lidelser. Udviklingen i de regionale og kommunale indsatser, gør det i stigende grad muligt for mennesker med psykiske lidelser at komme sig og have et aktivt og deltagende liv. Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser skal så vidt muligt ske i nærmiljøet og med mindst mulig indgriben i den enkeltes liv for at understøtte borgerens recoveryproces. En højere tilgængelighed og akutte tilbud, bl.a. i form af flere udgående og opsøgende aktiviteter kan understøtte en tidlig og hurtig behandling og forebygge indlæggelse og genindlæggelser. Mere støtte i eget hjem kan understøtte, at borgeren opretholder et så normalt liv som muligt. Recoverytankegangen indebærer også fokus på en høj grad af involvering af borgeren i eget forløb, støtte til at mestre sygdom og aktiviteter der skal fremme borgerens netværk og deltagelse i samfundet. Udviklingen skaber øget behov for samarbejde mellem region, kommune og civilsamfundet om borgerens rehabilitering. For den enkelte borger og dennes pårørende kan det være vanskeligt at navigere i og skelne mellem de regionale og kommunale tilbud. Borgere med psykisk sårbarhed eller lidelse har over en længere periode oftest varierende behov for støtte fra kommunale tilbud og/eller kontakt til behandlingsenheder. Der er derfor behov for at udvikle nye og bedre samarbejdsmodeller mellem region og kommune, for at skabe bedre sammenhæng og kontinuitet i indsatsen for sårbare borgere. I budget 2015 tog Regionsrådet og Borgerrepræsentationen i Københavns Kommune det første skridt til afprøvning af en ny samarbejdsmodel gennem et fælles budgetforslag om etablering af to tværsektorielle teams med medarbejdere fra region og kommune. Region Hovedstadens Psykiatri og Københavns Kommune ønsker at gå skridtet videre og etablere et egentligt samdriftsprojekt med samlokalisering, samfinansiering, fælles ledelse og personale fra både region og kommune efter inspiration fra bl.a. psykiatriens hus i Silkeborg. Erfaringerne fra psykiatriens hus i Silkeborg er, at det giver bedre indsigt i hinandens faglighed, kultur, tilbud og rammebetingelser ved at placere medarbejdere fra behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien i samme fysisk rammer. Det gør det nemmere at tænke i en helhed og borgerens behov kommer i centrum frem for egen sektor. Indhold Målsætningen er at skabe de bedste rammer for borgerens recovery gennem en sammenhængende fælles indsats. Derfor ønsker Region Hovedstaden og Københavns Kommune at skabe moderne, åbne og inkluderende psykiatrihuse, hvor borgere med psykiske lidelser kan få rådgivning, støtte og behandling under samme tag i en samlet fællesindsats. Huset skal fungere som en indgang, så borgeren kan få de rette tilbud ved første henvendelse. I psykiatrihuset vil medarbejdere fra den regionale behandlingspsykiatri og medarbejdere fra de kommunale støttetilbud samles Side 2 af 9

50 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 2 - Side -3 af 9 og arbejde tættere sammen. Dette skal ske under fælles ledelse, så der er fokus på samarbejdet på tværs. Det fælles psykiatrihus skal samtidig være platform for brobygning og samskabelse med civilsamfund og frivillige organisationer, der spiller en væsentlig rolle for borgerens inklusion og deltagelse i lokalsamfundet. Borgeren skal kunne henvende sig uvisiteret og opleve et åbent hus. Der skal fx være en åben café, hvor borgere kan komme anonymt. I huset ansættes desuden medarbejdere med brugerbaggrund, som erfaringsmæssigt understøtter borgerens håb for egen recoveryproces på en måde som regionale- og kommunale medarbejdere ikke er i stand til. Det har afgørende betydning for borgere med psykiske lidelser at møde og tale med andre borgere, der selv har oplevet at skulle leve med psykiske lidelser i en periode af deres liv. Nedenfor er oplistet hvilke aktiviteter, der kunne indgå i psykiatrihuset 1. Aktiviteterne skal kvalificeres nærmere. Aktiviteter i et fælles psykiatrihus Fælles ledelse Fælles akutfunktioner Ambulant psykiatri Fælles funktioner RHP funktioner KK funktioner Civilsamfund Bostøtte ( 85) Fremskudt sagsbehandling SOF og BIF Aktivitets - og samværstilbud Peer-to-peer uddannelse(satsprojekt) Cafè Frivillige foreninger fx patient- og pårørende uddannelse Uddybning: Fælles funktioner Åben café: Psykiatrihuset skal have en åben café, der skal være huset samlingspunkt. Her kan borgere med eller uden psykisk lidelse og psykiatrihusets medarbejdere mødes. Caféen har en vigtig funktion i forhold til afstigmatisering af psykisk sygdom og skal skabe tryghed og tillid til psykiatrihuset. 1 Ambulant psykiatri dækker bl.a. over psykiatriske ambulatorier, akut team og udgående OP-team Side 3 af 9

51 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 2 - Side -4 af 9 Fælles akutfunktioner I huset etableres fælles akutfunktioner, herunder akuttelefon og overnatningspladser..når akuttilbuddene er placeret sammen, går borgeren aldrig forkert. De kommunale og regionale medarbejdere finder i tæt samarbejde med borgeren og dennes pårørende ud af, hvilke delelementer af behandling og støtte, borgeren bedst hjælpes af i den aktuelle situation. Peer to peer korps I huset ansættes medarbejdere med brugerbaggrund, som erfaringsmæssigt understøtter borgerens håb for egen recoveryproces på en måde som regionale- og kommunale medarbejdere ikke er i stand til. I huset kan fx også indgå aktiviteter med uddannelse af peers. Regional ambulant psykiatrisk behandling Ambulant psykiatri: I psykiatrihuset placeres ambulante behandlingsfunktioner til borgere som f.eks. lider af svære psykiske sygdomme som skizofreni og andre psykoser samt alvorlige personlighedsforstyrrelser. I behandlingen indgår samtaler, terapeutisk indsats og socialt netværksarbejde, medicinsk behandling og undervisning i psykisk sygdom. Som en del af de ambulante funktioner indgår udgående og opsøgende behandlingsteams, der tilbyder behandling, kontakt og støtte i hjemmet eller nærmiljøet til borgere der lider af svære psykiske sygdomme som skizofreni og andre psykoser samt alvorlige personlighedsforstyrrelser. Ligeledes sørger teamet for at borgeren har en stabil og vedvarende kontakt til den regionale behandlende psykiatri. Personalesammensætningen består af f.eks. psykiater, sygeplejersker, psykologer, og ergoterapeuter. Botilbudsteam I psykiatrihuset kan placeres et botilbudsteam, der kan yde behandling i udvalgte socialpsykiatriske botilbud. Teamet varetager både den kontinuerlige psykiatriske behandling efter regionens retningslinjer og intervenerer akut ved forværring i beboerens psykiske tilstand. Teamet består af en overlæge og sygeplejersker. Kommunale støttetilbud Bostøtte: I samme bygning placeres hjemmevejledere, der yder socialpædagogisk støtte i borgerens hjem. Hjemmevejledere og psykiatriske teams støtter de samme borgere i borgerens eget hjem. Ved at sætte medarbejdere fra udgående ambulante teams og medarbejdere fra den kommunale bostøtte sammen kan de bedre få tilpasset hvilken støtte, der er nødvendig for de enkelte borgere. Derudover kan placeringen af bostøtten og aktivitets- og samværstilbuddene i samme hus give synergi i forhold til den socialpædagogiske indsats i forhold arbejdet med borgerens inklusion. Fremskudt sagsbehandling: I psykiatrihuset placeres sagsbehandlere fra Socialforvaltningen og Beskæftigelsesforvaltningen, der kan yde fremskudt sagsbehandling. Ved at placere kommunal myndighed og regional behandling under samme tag, Side 4 af 9

52 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 2 - Side -5 af 9 sikres en helhedsorienteret støtte til borgeren, der tager højde for både borgerens behandlingsforløb, beskæftigelsesindsats og sociale situation. Aktivitets- og samværstilbud med åben café: Et åbent aktivitets- og samværstilbud med åben café i psykiatrihuset kan være et mødested for husets brugere, medarbejdere og gæster, hvilket fremmer samarbejdet mellem medarbejdere og gør det synligt for borgerne, at der er tale om en fælles indsats. Aktivitets- og samværstilbuddet med fælles café kan samtidig danne bro og samspil til de øvrige socialpsykiatriske tilbud borgeren får fx bostøtte og til den psykiatriske behandling i OP-team. Desuden vil der kunne arbejdes med sundhedssamtaler med fokus på livstilsændringer (KRAM) samt gode medicinvaner og observation ved anvendt medicin (fx depotmedicin), Civilsamfund Frivillige foreninger, patient- og pårørende foreninger: Frivillige foreninger, herunder patient- og pårørendeforeninger har en væsentlig platform i huset fx i forhold til brug af lokaler og faciliteter mm. Det kan fx være patient- og pårørendeuddannelse. Projekt den gode udskrivelse, men kan også være inklusionsfremmende aktiviteter som motionstilbud, kulturelle tilbud mv. Overordnede målsætninger og effekter Det fælles psykiatrihus skal skabe rammerne for en helhedsorienteret rehabiliteringsindsats, så borgeren oplever, at der er sammenhæng i den indsats, som de modtager fra regionen og kommune. De overordnede målsætninger og effekter er således: At borgeren oplever et sammenhængende behandlings og socialt støttende tilbud At borgerne oplever én let tilgængelig indgang til ambulant behandling og social støtte At borgeren oplever at modtage behandling, når der er behov for dette At borgeren oplever at modtage social støtte, når der er behov for dette For både regionale og kommunale medarbejdere vil psykiatriens hus skærpe de forskellige faggruppers profil. Det giver bedre muligheder for at yde rette hjælp, af rette fagperson, til rette tid i den aktuelle situation og dermed en bedre udnyttelse af ressourcerne. Det forventes, at udover at psykiatrihusene vil øge kvaliteten i den samlede indsats for borgere med psykiske lidelser, vil etableringen på sigt medføre besparelser i form af reduktion i bl.a. antallet af indlæggelser i psykiatrien og vil kunne understøtte, at flere borgere kan bo i eget hjem. På nuværende tidspunkt er det for usikkert at vurdere omfanget heraf, da det afhænger af den endelige organisering, og hvad der træder i stedet for en indlæggelse. Der skal være løbende opfølgning på økonomiske effekter af tilbuddet. Tabel 1: Oversigt over aktiviteter og afledt effekt (Del)aktivitet Afledt effekt - Fase 1 Pilotprojekt i Griffenfeldsgade - Borgeren oplever øget sammenhæng mellem Side 5 af 9

53 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 2 - Side -6 af 9 - Fase 2 Et større psykiatriens hus - behandling og social indsats Borgeren oplever øget tilgængelighed til akut hjælp Færre indlæggelser for borgere på Nørrebro Færre uplanlagte genindlæggelser for borgere på Nørrebro Færre færdigbehandlede sengedage for borgere på Nørrebro Flere borgere kan bo i eget hjem Borgeren oplever øget sammenhæng mellem behandling og social indsats Borgeren oplever øget tilgængelighed til akut hjælp Bedre sammenhæng i beskæftigelsesindsats og behandlingsindsats Borgeren oplever øget muligheder for inklusion og deltagelse i aktiviteter. Færre indlæggelser for borgere på Nørrebro/Nordvest Færre uplanlagte genindlæggelser for borgere på Nørrebro/Nordvest Færre færdigbehandlede sengedage for borgere Nørrebro/Nordvest Flere borgere kan bo i eget hjem Fase Psykiatriens Huse i København Samme effekter som ovenstående men alle københavnere er omfattet og derfor forventes effekten større. Økonomi Budgetforslaget falder i 3 faser i forhold til realiseringen af visionen om fælles psykiatrihuse, hvor der i fase 1 afprøves en pilotmodel for psykiatriens hus i Griffenfeldsgade. Det forventes, at driften af psykiatrihuset vil kunne håndteres inden for nuværende økonomiske driftsramme, men der vil være behov for investeringer i forhold til implementering af ny samarbejdsmodel, herunder til anlæg. Det forventes, at investeringer i fysiske rammer og organisering på sigt kan tilbagebetales, men der foreligger på nuværende tidspunkt ikke en egentlig buisnesscase. Som det fremgår i afsnittet om effekter vil der være løbende opfølgning på tilbuddets økonomiske effekter. Fase 1. Realisering på kort sigt ( ) - Psykiatrihus i Griffenfeldsgade 44 på Nørrebro På kort sigt afsættes midler til et pilotprojekt for et fælles psykiatrihus placeret på matriklen i Griffenfeldsgade 44, som pt. rummer en række kommunale funktioner og distriktspsykiatrien på Nørrebro dækkende ca m2. I Griffenfeldsgade 44 er der placeret følgende funktioner relateret til borgere med psykiske lidelser: Voksenheden Nørrebro (sagsbehandlere, boligrådgivere, foretager voksenudredning) Nyt socialt akuttilbud med fælles akuttelefon og 14 overnatningspladser Fælles tværsektorielt team for medicinpædagogik Ambulant psykiatri Opsøgende psykiatriske team Botilbudspsykiatri Side 6 af 9

54 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 2 - Side -7 af 9 Det foreslås, at der afsættes midler, som deles ligeligt mellem region og kommune til: 3 mio. kr. i alt i til etablering af en projektorganisering, der skal understøtte integration af ledelse og personale, samskabelse med frivillige foreninger og en recoveryorienteret indsats. Der afsættes midler til en fælles projektenhed, der ledes af en fælles projektleder. Projektenheden skal understøtte etableringen af psykiatriens hus i København, først som pilot og efterfølgende i fuldt omfang i egnede lokaler. Af beløbet afsættes midler til afholdelse af forskellige aktiviteter, der skal understøtte samarbejdet på tværs af faggrupper og sektorer, herunder fælles kompetenceudvikling og udvikling af en fælles ledelsesstruktur for psykiatrihuset. Der afsættes endvidere midler til samskabelse med bruger- og pårørendeforeninger, der kan lave aktiviteter i psykiatrihuset. Der afsættes 5 mio. kr. i alt i til fysiske rammer der understøtter integration, høj faglighed og recovery i Psykiatrihuset i Griffenfeldsgade 44. Der afsættes midler til opgradering af de fysiske rammer, så de understøtter integration af regionens og socialforvaltningens tilbud fx til etablering af fælles ledelse og fælles akuttilbud. Der afsættes endvidere midler til etableringen af en åben café, der skal være huset samlingspunkt for personale og borgere og være den åbne og fælles indgang for borgeren. Der afsættes 0,5 mio. kr. i 2017 til evalueringen af pilotprojektet. Fase 2. Realisering på længere sigt - etablering af et psykiatrihus på ca m2 på Nørrebro/ Nordvest På længere sigt ønskes pilotprojektet i Griffenfeldsgade omdannet til et større psykiatrihus. Det fælles psykiatrihus skal samtidig være platform for brobygning, samarbejde og samskabelse med civilsamfund og øvrige frivillige organisationer. Denne model vil forudsætte et areal på ca kvadratmeter. Københavns ejendomme har undersøgt muligheden for at finde en lokation med dette kvadratmeterbehov med en strategisk god placering. Pt. kan der ikke findes en placering, der vil kunne realisere psykiatrihuset i Placeringen vil kræve en nærmere kortlægning af, hvordan en bygning ideelt kan indrettes til Psykiatriens Hus, så der også kan opnås synergier til andre kommunale funktioner i bygningen. Det foreslås, at der i budget 2016 afsættes midler, som deles ligeligt mellem region og kommune: 2 mio. kr. i alt i 2016 til udarbejdelse af modelprogram for Psykiatrien hus bl.a. i forhold til beskrivelse af funktioner, placering af rum mv. og i forhold til at få lagt en plan for placering af et fremtidigt psykiatrihus, der kan være eksisterende bygning eller egnet byggegrund. Fase 3. Realisering på lang sigt 3-4 Psykiatrihuse i Københavns Kommune På langt sigt ønskes etableret 3-4 Psykiatriens Huse i København, således at hele kommunen samt de psykiatriske centre, der betjener borgere i Københavns Kommune har bydelsdækkende Psykiatriens Huse. Derved er det et tilbud, der vil være tilgængeligt for alle borgere i Københavns Kommune. Side 7 af 9

55 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 2 - Side -8 af 9 De 3-4 Psykiatriens Huse skal organiseres efter samme model, som bliver udviklet i fase 1 og 2. Der tages politisk stilling til fase 3, når der foreligger evaluering. Fordeling af udgifter til det fælles psykiatrihus fordeles ligeligt mellem KK og Region H, jf. tabel 2. Budgetforslaget kan kun realiseres såfremt begge parter afsætter midler. Tabel 2: Fordeling af udgifter mellem Københavns Kommune og Region Hovedstaden (1.000 kr p/l ) I alt Københavns Kommune Fase 1. lille psykiatrihus i Griffenfeldsgade, service Fase 1. lille psykiatrihus i Griffenfeldsgade, anlæg Fase 2. Større psykiatrihus, anlæg Region Hovedstaden Fase 1. lille psykiatrihus i Griffenfeldsgade, service Fase 1. lille psykiatrihus i Griffenfeldsgade, anlæg Fase 2. Større psykiatrihus, anlæg I alt Københavns Kommune, i alt Region Hovedstaden, i alt Tabel til udgifter til service for Københavns Kommune Tabel 3. Serviceudgifter (1.000 kr p/l ) 2016 Fase 1. lille psykiatrihus i Griffenfeldsgade Københavns Kommune Projektorganisering Evaluering I alt I alt Tabel til anlægsudgifter til Københavns Kommune Tabel 4. Anlægsudgifter og evt. afledte serviceudgifter (1.000 kr p/l ) 2015 Fase 1. lille psykiatrihus i Griffenfeldsgade Opgradering af fysiske rammer og café (anlæg) Fase 2. Større psykiatrihus Modelprogram for et større psykiatrihus Anlægsudgifter i alt - heraf til KEjd I alt * * * Tabel til udgifter til service for Region Hovedstaden Tabel 5. Serviceudgifter (1.000 kr p/l ) Fase 1. lille psykiatrihus i Griffenfeldsgade Projektorganisering Evaluering I alt I alt Tabel til anlægsudgifter for Region Hovedstaden Tabel 6. Anlægsudgifter og evt. afledte serviceudgifter Side 8 af 9

56 Punkt nr. 4 - Etablering af psykiatrihuse Bilag 2 - Side -9 af 9 (1.000 kr p/l ) Fase 1. lille psykiatrihus i Griffenfeldsgade Opgradering af fysiske rammer og café (anlæg) Fase 2. Større psykiatrihus Modelprogram for et større psykiatrihus Anlægsudgifter i alt - heraf til KEjd I alt * * * Videre proces Region Hovedstaden forelægger budgetforslaget parallelt for politiske udvalg med endelig stillingtagen i Regionsrådet den 27. oktober Side 9 af 9

57 Psykiatrisk Center Hvidovre Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -1 af 19 PSYKIATRISK GADEPLANS TEAM

58 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -2 af 19 BAGGRUND INDHOLD Baggrund 3 Baggrund 3 Baggrund 3 Baggrund 3 Baggrund 3 Baggrund 3 Undersøgelser viser, at over halvdelen af hjemløse har en psykisk lidelse, samt at de har en stor overdødelighed. Region Hovedstaden vil i et samarbejde med Københavns Kommune sikre en mere direkte og fleksibel adgang til psykiatrisk behandling for hjemløse med psykisk lidelse. Baggrunden herfor er at denne gruppe blandt andet er karakteriseret ved en meget svingende motivation for behandling, som gør det vanskeligt at anvende de etablerede indgange til opstart af psykiatrisk behandling. HURTIG, DIREKTE OG FLEKSIBEL ADGANG I 2011 besluttede Region Hovedstadens Psykiatri og Københavns Kommune derfor at gå nye veje igangsætte et treårigt udviklings- og samarbejdsprojekt Det Psykiatriske Gadeplansteam eller blot Gadeplansteamet. Pengene er givet af Region Hovedstaden fra puljen Tværsektorielt samarbejde om udsatte borgere. Psykiatrisk Center Hvidovre er blevet bedt om at løse opgaven. Der er nedsat en styregruppe med repræsentanter fra Københavns kommune, Region Hovedstads Psykiatri og Psykiatrisk Center Hvidovre. Projektet skal sikre, at hjemløse med psykisk sygdom får tilbudt en løsning, der er skræddersyet til lige netop dem og deres særlige behov: En direkte, hurtig, let og fleksibel adgang til psykiatrisk udredning og behandling. Uden ventetid, og uden visitation. Når de har behov for det og dér, hvor de opholder sig. En løsning, hvor hjælpen aldrig er mere end et mobilopkald væk. Også selv om den hjemløse borger sagde nej tak i går. Hjemløses lyst til at lade sig kontakte, undersøge og behandle kan svinge meget af og til fra dag til dag. Det kan gøre det svært for dem at bruge det etablerede psykiatriske behandlingstilbud. Og svært for både kommuner og psykiatri at give dem den hjælp, som de har brug for. Møde 2 i REGIONSRÅD d

59 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -3 af 19 DET HANDLER OM SAMARBEJDE Det er langt fra tilfældigt, at overskriften for projekt Gadeplansteam er et samarbejdsprojekt. Samarbejdet skal ses som en erkendelse af, at hjemløshed er et uhyre komplekst problem, som ikke kan løses af regionen eller kommunen hver især, men kræver et tæt og nytænkende samarbejde på tværs af sektorer og fagområder. MÅLRETTET OG SAMMENHÆNGENDE INDSATS Gadeplansteamet skal derfor være med til at sikre, man i København fremover bliver i stand til at yde en mere målrettet og sammenhængende indsats. Og derigennem bliver bedre til at hjælpe de hjemløse der har en psykisk lidelse. NY VIDEN Projektet er det første af sin art herhjemme. I udlandet har man heller ikke tilsvarende initiativer, der kan overføres direkte til danske forhold. Teamet møder jævnligt nye udfordringer der skal findes en løsning på, ofte i tæt samarbejde med de forskellige samarbejdspartnere. Der er derfor også tale om et metodeudviklingsprojekt, der har til formål at gøre region og kommune klogere på, hvad der konkret skal til for at nå denne meget svage gruppe. HVAD LAVER DE? Gadeplansteamet møder de hjemløse dér, hvor de tilbringer deres dagligdag, på herberger, natcaféer og væresteder men også i parker og på gader. Det er dér i de hjemløses eget miljø, at sygeplejerskerne og psykiateren færdes og samtalerne foregår. Og alle kan henvende sig, når de har behov for det. Når det er sagt, er opgaverne meget forskellige. En vigtig opgave handler om at rykke ud, når Københavns Kommunes Hjemløseenhed eller personalet på herbergerne finder en hjemløs som man mistænker for at have en psykisk lidelse. Her er det teamets sygeplejersker, som skal prøve at etablere en kontakt, der er så god og tillidsfuld, at det bliver muligt at vurdere, om den hjemløse har en psykisk lidelse, der kræver behandling. Gadeplansteamet fungerer med andre ord som et team af eksperter, som kan tilkaldes, når der er brug for psykiatrisk ekspertise og erfaring her og nu. I modsætning til de traditionelle tilbud, som typisk kræver enten henvisning, visitation, et akut behov eller tvang. Gadeplansteamet har individuelle samarbejdsaftaler med de fleste kommunale herberger. Behovene for fx fast tilstedeværelse og undervisning er nemlig forskellige afhængig af herberget. Viser det sig, at den hjemløse har en psykisk lidelse, som kræver behandling, vil Gadeplansteamet prøve at motivere den hjemløse til at sige ja til næste vigtige skridt: Yderligere udredning og behandling. Når Gadeplansteamet arbejder møder de ind imellem hjemløse, som har døjet med en psykisk lidelse i mange år uden nogensinde at være blevet diagnosticeret eller behandlet. De møder også ikke hjemløse der er meget syge som har afbrudt deres psykiatriske behandling og har brug for støtte til at komme i behandling igen. Her fungerer gadeplansteamet som en slags brobygger til den etablerede psykiatri. Med deres viden om psykiatri kan teamet også fungere som bindeled mellem hospital og herberg, når en beboer på et herberg eller en natcafé er indlagt. Dem, som kommer her, hører til de allersvageste. Der er ingen lette løsninger. Ting tager tid. Lang tid. Ivan Christensen forstander på Mændenes hjem i Istedgade. ET SPØRGSMÅL OM TILLID Hjemløse kan være præget af mistillid til systemet. Det kan være på grund af tidligere erfaringer eller være forårsaget af deres psykiske lidelse. At etablere kontakt til denne gruppe kan derfor være en tidskrævende proces. Der er eksempler på at Teamet har brugt op til et år på at etablere kontakt. Hver gang prøver teamet at få lagt en helhedsorienteret, langsigtet og holdbar plan sammen med den hjemløse. Så man ikke kun adresserer et enkelt problem eller to, men hele komplekset. Og så man sikrer, at aftalerne om behandling og opfølgning bliver ført ud i livet. I den udstrækning det nu kan lade sig gøre. Dermed er vejen banet for, at den hjemløse på sigt kan komme i behandling hos Distriktspsykiatrien eller det Opsøgende psykoseteam. I samarbejde med Kommunen arbejdes der på at få et permanent sted at bo, enten egen lejlighed eller en form for botilbud og sikrer en relevant økonomisk hjælp. SKRÆDDERSYEDE LØSNINGER Til en start har teamet fokuseret på de hjemløse, der opholder sig på herberger og natcafeer fordi der fra disse steder op til projektets start har været efterspurgt netop psykiatrisk bistand. Møde 4 i REGIONSRÅD d

60 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -4 af 19 På blot halvandet år har Gadeplansteamet fået et tæt og godt samarbejde med personalet på herbergerne og natcafeerne i København. Gadeplansteamet er opsøgende i forhold til at motivere patienter til behandling og vejleder og rådgiver personalet på herbergerne. Teamet har indgået samarbejdsaftaler med ni herberger, aftaler der er skræddersyet det enkelte sted: Hvor ofte og hvornår vil de gerne have besøg? Eller har de mere brug for at kunne tilkalde teamet? Har de behov for, teamet deltager i møder, så personalet kan sparre med dem her og nu? Har de brug for særlige netværksmøder? Eller for at teamet kommer forbi og underviser? Samtidigt fungerer teamet som bindeled til det etablerede behandlingssystem ved for eksempel at deltage i behandlingskonference når en patient er indlagt og henvise til andre ambulante tilbud. Gadeplansteamet har betydet, at tærsklen til psykiatrien er blevet lidt lavere. De gør det lidt lettere for dem, som hidtil har haft svært ved at blive behandlet, fordi systemerne simpelthen ikke er indrettet til dem. Ivan Christensen forstander på Mændenes hjem i Istedgade. OVERGANGE Et særligt fokus for Gadeplansteamet er at sikre gode overgange når en patient skal overgå til et andet behandlingstilbud. Gadeplansteamet kan følge patienten og eventuelt, hvis patienten ønsker det, deltage ved de første samtaler. Møde 6 i REGIONSRÅD d

61 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -5 af 19 OM PROJEKTET OM PROJEKTET Gadeplansteamet, Psykiatrisk Center Hvidovre blev etableret i august 2012 som et udviklings- og samarbejdsprojekt mellem Region Hovedstadens Psykiatri (RHP) og Københavns Kommune (KK). Projektet er det første af sin slags her i Danmark og har to formål: at indsamle ny viden om, hvordan man bedst kan nå hjemløse med en psykisk lidelse, og at bygge bro og styrke samarbejdet mellem region og kommune HVORFOR ET SÆRLIGT TILBUD? Hjemløse har svært ved at bruge de psykiatriske behandlingstilbud, som RHP tilbyder. Samtidig er der mange snitflader mellem regionale og kommunale opgaver, når det handler om hjemløshed. Det gælder især patienter med dobbeltdiagnoser, hvor kommunen har ansvaret for misbrugsbehandlingen, mens regionen står for den psykiatriske behandling. Det er baggrunden for, at region og kommune i fællesskab besluttede at udvikle et særligt tilbud, der var skræddersyet behovet hos hjemløse, der lider af psykisk sygdom. MÅLGRUPPEN Psykiatrisk Gadeplansteam retter sig mod hjemløse med enten kendt psykisk lidelse eller mistanke om psykisk lidelse. tilbuddet retter sig mod alle hjemløse også de udokumenterede immigranter, dem, der har misbrug og dem, der er funktionelt hjemløse. BEMANDING Projektet begyndte i august Der er ansat ti medarbejdere en psykiatrisk overlæge, en afdelingssygeplejerske, syv sygeplejersker og en sekretær. FORANKRING Psykiatrisk Gadeplansteam dækker hele Københavns Kommune. Teamet er forankret på Psykiatrisk Center Hvidovre, men arbejder primært på gaden og på udvalgte herberger. DISTRIKTER OG HERBERGER Gadeplansteamet har inddelt kommunen i tre distrikter: Nørrebro, Vesterbro og Amager. Til hvert distrikt er knyttet to til tre sygeplejersker. Det har både styrket båndene til patienterne og til samarbejdspartnerne på herberger og opholdssteder. Nogle teams kommer på faste tidspunkter, mens andre med jævne mellemrum går en runde for at høre, hvordan det går, og om personalet har behov for sparring. Nogle teams deltager også i møder på herbergerne. Er der en akut situation, er det dog det disponible mandskab, der rykker ud, og ikke nødvendigvis distriktets eget team. Gadeplansteamet har indtil nu indgået individuelle samarbejdsaftaler med ni herberger. De ni giver i alt tag over hovedet til omkring 400 hjemløse: Bocentret, Sundholm, 62 pladser KFUM s Kollegium, Artillerivej, 48 pladser Hørhuset, Hørhusvej. Herunder deres værested Pakhuset, 64 pladser Mændenes hjem, Lille Istedgade, herunder Cafe Klare og Sundhedsrummet, 33 pladser Herberget Hillerødgade og natcafeen, Hillerødgade, 75 pladser Kollegiet Gl. Køge Landevej, Gl. Køge Landevej, 38 pladser RG 60, Rådmandsgade 60, 30 pladser Herbergscentret, Sundholm, 56 pladser Aktivitetscentret Sundholm Natcafé, Sundholm. Antallet af pladser på natcaféerne kendes ikke. PERIODE Projekt Gadeplansteam løber i tre år, fra , og er finansieret af Region Hovedstaden I DET FØRSTE ÅR ER SET 180 BORGERE: 130 mænd, 50 kvinder 50% tidligere kendt psykiatrisk, 30% ikke kendt i psykiatrien og 20 % uoplyst 60% har et kendt misbrug,10 % har ikke et aktivt misbrug 30% er uoplyst De mennesker, vi arbejder med, har mange problemer. Derfor er det vigtigt, at vi bliver bedre til at møde dem, dér hvor de er på gaden. Og at vi bliver bedre til at få dem dækket ind hele vejen rundt. Gør vi det halvt, går det galt. Og så er det bare forfra igen. Matilde Ubbesen sagsbehandler i Hjemløseenheden Møde 8 i REGIONSRÅD d

62 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -6 af 19 OM DE ANDRE AKTØRER HJEMLØSEENHEDEN Hjemløseenheden varetager den socialfaglige indsats for hjemløse borgere i København. Relationsmedarbejderne opsøger og støtter de hjemløse med tilbud om en mere permanent boligsituation. Enheden støtter også udenlandske og udenbys hjemløse. Læs mere på: SÆRTRÆK Særtræk var et projekt under Socialstyrelsen ( ), der havde fokus på psykisk syge gadesovere. Bemanding: En psykiater på deltid og tre relationsmedarbejdere fra Hjemløseenheden, som var opsøgende og relationsskabende på gaden. Jeg mødte dem på Natcaféen i Hillerødgade. De gik straks i gang med at hjælpe mig med at få aftaler på plads til modtageenheden omkring mit misbrug, til hospitalet omkring mit mavesår og til Hjemløseenheden omkring min boligsituation. Arne tidligere socialrådgiver i distriktspsykiatrien. Vi mødte ham som hjemløs i Natcaféen i Hillerødgade. PROJEKT UDENFOR Fonden projekt UDENFOR beskæftiger sig både med gadeplansarbejde blandt de hjemløse og med undervisning og forskning i hjemløshed og udstødelse. De arbejder både i Danmark og i udlandet og beskæftiger sig med mennesker, der er hjemløse eller svært marginaliserede. Finansieringen er statslige og private midler samt egen indtægt. Læs mere på: www. udenfor.dk Møde 10 i REGIONSRÅD d

63 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -7 af 19 TRE HISTORIER Case 1 Hanne har i en årrække været kendt i gademiljøet på Vesterbro. Hun har en bolig i en omegnskommune, men opholder sig sjældent hjemme og opfører sig derfor som det, man kalder funktionelt hjemløs. Hun har i mange år haft diagnosen paranoid skizofreni og har været indlagt adskillige gange. Hun er nu afsluttet fra et OP-team, da hun er svær at træffe og ikke har lyst til at samarbejde, så hun kan blive behandlet. Hun får således ingen psykiatrisk medicin og opholder sig primært på Vesterbro omkring hjemløsetilbuddene Café Klare, Reden og Sundhedsrummet. Gadeplansteamet bliver kontaktet af personalet på Reden, Café Klare og Sundhedsrummet, som oplever, at hun bliver tiltagende psykotisk, forpint af sine egne tanker og taler sort. Teamet ser til hende et par gange og konstaterer, at hun bliver stadig dårligere. Hun motiveres til en frivillig indlæggelse af Gadeplansteamets psykiater og en sygeplejerske fra Sundhedsrummet, som kender hende godt og har en god relation til hende. Få dage efter dukker Hanne igen op på Vesterbro. Hun er fortsat svært psykotisk, men er blevet udskrevet, da hun ikke ønskede at være indlagt, og der ikke var belæg for at tvangsbehandle hende. Hun er fra psykiatrisk afdelings side igen blevet sat i antipsykotisk behandling med depotmedicin hver 14. dag og er igen blevet henvist til opfølgning i OP-Team (Opsøgende Psykiatrisk Team). Da der er ventetid, har man aftalt med Hanne, at hun i den mellemliggende periode selv skal komme ud på hospitalet og få sin medicin. Afdelingen vil ringe og minde hende om det, hvis hun ikke selv dukker op. Hanne har indvilliget og accepteret at modtage behandlingen. Gadeplansteamet ved fra samarbejdsparterne, at Hanne ikke opholder sig i hjemmet og ikke åbner sin post. De ved også, at hun har en mobiltelefon, men at denne ikke har været i funktion ganske længe. Gadeplansteamet ringer derfor til den behandlingsansvarlige læge på den psykiatriske afdeling og forholder hende disse oplysninger. Det aftales med lægen, at Gadeplansteamet overtager den medicinske behandling, og at henvisningen til OP-Team sættes i bero, indtil Hannes boligsituation er afklaret. Sideløbende har sagsbehandleren på Reden taget initiativ til et netværksmøde med deltagelse af patienten selv, medarbejdere fra Klare, Sundhedsrummet, Gadeplansteamet, støttekontaktpersonen og sagsbehandleren fra hjemkommunen. Formålet er at afklare patientens uholdbare boligsituation. Det viser sig på mødet, at Hanne tidligere har boet på et psykiatrisk bosted, men siden selv har skaffet sig en bolig. Hendes støttekontaktperson har dog ikke den store kontakt til hende, da hun jo ikke opholder sig i hjemmet. Kommunen kan også fortælle, at naboerne gentagne gange har klaget over hende pga. rod og larm. Gadeplansteamet kan på mødet fortælle samarbejdsparterne, at hun får psykiatrisk medicin og fortælle dem, hvad de skal være opmærksomme på med medicinen og eventuelle bivirkninger. Hanne er meget svær at lave konkrete aftaler med. Derfor aftaler man, at Gadeplansteamet skal sørge for hendes medicin. Sundhedsrummet kontakter os så, når Hanne kommer forbi dem, så en sygeplejerske fra teamet kan give Hanne sin injektion af depotmedicin. De første fjorten dage ringede jeg meget til K. Hun sagde: Det er helt ok. Her i begyndelsen må du ringe til mig ti gange om dagen, hvis du har behov for det. Arne tidligere socialrådgiver i distriktspsykiatrien. Vi mødte ham som hjemløs i Natcaféen i Hillerødgade. KONKLUSION Historien er et eksempel på et vellykket samarbejde mellem medarbejdere fra kommunen og regionen. Den behandlingsansvarlige læge på hospitalet har lavet en aftale med Hanne, som på papiret ser fin ud. Men med den viden, som de kommunale medarbejdere har om Hanne, vil planen ikke kunne lykkes i praksis. Gadeplansteamet fungerer som brobygger mellem det regionale og det kommunale system og er dermed med til at sikre Hanne den bedst mulige behandling. Der arbejdes fra sagsbehandlerens side på at finde en bolig, der er bedre egnet, og som hun kan acceptere. Gadeplansteamet formidler, hvordan hverdagen ser ud for Hanne. Teamet medvirker dermed til, at hun ikke bliver tabt mellem to systemer ved at trække den viden, de har fra kommunen, med ind i regionen og omvendt. Samtidig kan teamet qua sin viden om psykiatri formidle, hvorfor hospitalspsykiatrien ikke beholder Hanne længere, samt fortælle om effekt og bivirkninger af patientens medicin. Møde 12 i REGIONSRÅD d

64 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -8 af 19 Case 2 Søren er blevet indlagt på psykiatrisk afdeling efter et selvmordsforsøg. Da hospitalet udskriver ham, bliver han henvist til Gadeplansteamet. Søren har personlighedsforstyrrelser og er depressiv, men har ikke tidligere været i psykiatrisk behandling. Han har haft arbejde og egen bolig, indtil en skulderskade betød, at han ikke længere kunne passe sit job. Hans mangeårige overforbrug af alkohol eskalerede med social deroute og hjemløshed til følge. Søren er af kommunen blevet placeret på et hotelværelse, men er skrevet op til en akutbolig. Gadeplansteamet følger ham med medicinudlevering og ugentlige samtaler. Undervejs i dette forløb er han flere gange indlagt i psykiatrisk regi. Under indlæggelserne følger Gadeplansteamet ham også. Han overgår fra sygedagpenge til kontanthjælp - og dermed til en ny sagsbehandler og en ny kommunal forvaltning. Søren har et voldsomt alkoholmisbrug, er præget af depression og har vanskeligt ved at finde rundt i det kommunale system. Han ønsker ikke at være tilknyttet e-boks. Han modtager således sin post pr. brev, som ikke altid finder vej frem til hotellet. Søren er i perioder meget psykisk ustabil. Det er Gadeplanstemaets vurdering, at han permanent har en øget risiko for at begå selvmord. I den forbindelse ringer han ofte til teamet. I perioder ringer teamet til ham hver dag, ligesom de har udarbejdet en kriseplan sammen med Søren. Den formår han flere gange at følge. Gadeplansteamet forsøger at gøre noget ved patientens boligsituation, da det påvirker hans psykiske tilstand ikke at have en fast bolig. Teamet har overordentligt vanskeligt ved at finde ud af, hvem der er Sørens sagsbehandler, og der pågår en større mailkorrespondance mellem teamet og kommunen. Efter adskillige måneders ventetid får Søren tildelt en sagsbehandler. Teamet deltager i møder mellem denne og patienten. Søren kan godt deltage i møderne, men har vanskeligt ved at tale sin egen sag. Han ønsker derfor selv, at Gadeplansteamet deltager. Ved det første møde kommer det sagsbehandleren for øre, at patienten har boet på hotel i ¾ år. To uger senere får patienten stillet en bolig til rådighed. Gadeplansteamet følger fortsat Søren, der nu er blevet henvist til et behandlingstilbud i distriktspsykiatrien. Gadeplansteamet har besluttet at følge patienten, indtil distriktspsykiatrien har taget over, og behandlingen er godt påbegyndt. KONKLUSION Historien viser, hvor vanskeligt samarbejdet mellem region og kommune desværre også kan være. Gadeplansteamet har haft vanskeligt ved at navigere i kommunens forvaltninger og kontorer og har først været i stand til at finde frem til den rette sagsbehandler, da teamets ledelse gik ind i sagen. Da først dette skete, gik der kun ganske kort tid to uger før Søren fik anvist en bolig, og fik hjælp til etablering og indkøb af møbler. Det viser, hvor vanskeligt det kan være for en borger selv at navigere i det kommunale system; især når borgerens psykiske tilstand gør det svært at være opsøgende og vedholdende. Søren har fyldt meget hos teamet, da man har følt et stort ansvar for en kronisk selvmordstruet patient. Samtidig har det været vanskeligt at hjælpe han videre grundet kommunale forviklinger. Teamet har valgt at følge ham længere end blot til det øjeblik, hvor han har fået anvist en bolig, da det erfaringsmæssigt ofte er i overgangen mellem forskellige behandlingstilbud, at patienterne er mest sårbare. Den viser også, at det har gjort en forskel, at Gadeplansteamet har haft den fornødne fleksibilitet til at følge Søren. Intensiteten af arbejdet har således svinget meget, alt efter hans psykiske tilstand. Ved mange besøg har han således for eksempel ikke været at træffe på hotelværelset, men ude på forskellige morgenværtshuse, hvor teamet så har måttet finde og opsøge ham. Før gik mange af vore beboere rundt og fejlede et eller andet, som vi enten ikke opdagede eller ikke kunne gøre noget ved og derfor måtte lade ligge. Gadeplansteamet har betydet en markant opkvalificering af indsatsen for de psykisk syge. Bjørn Bendorff forstander for Kirkens Korshærs Herberg i Hillerødgade. Møde 14 i REGIONSRÅD d

65 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -9 af 19 Case 3 Lone er en kvinde på omkring de 50. Da Gadeplansteamet møder hende første gang, er det på en natcafé, hvor hun sover under et bord. Lone taler med sig selv og har hverken kontakt med personalet eller med de andre brugere. Sygeplejerskerne fra Gadeplansteamet forsøger at tale med hende, men hun er helt afvisende over for enhver form for kontakt. Sygeplejerskerne fortsætter med at observere Lone og forsøger igennem de næste måneder at få etableret en kontakt. Lone får et værelse på herberget. Sygeplejerskerne fra Gadeplansteamet fortsætter med at arbejde på at få et samarbejde med hende op at stå. De hilser på Lone, når de møder hende, og går med jævne mellemrum hen og banker på hendes dør for at høre, om hun er interesseret i at tale med dem. senere har hun endnu en samtale med psykiateren, hvor hun fortæller om sine psykotiske oplevelser. På den baggrund stiller psykiateren en diagnose og vurderer, at hun lider af paranoid skizofreni. Lone indvilliger i at begynde at tage antipsykotisk medicin. Da Lone begynder at tage sin medicin, får hun det meget bedre. Sygeplejerskerne oplever hende også som mere velsoigneret og glad. Sygeplejerskerne deltager derefter i et netværksmøde sammen med Lone, hendes hjemkommune og herberget. Her beslutter man, at Lone skal indstilles til at få en lejlighed og økonomisk hjælp til indkøb af møbler mm. Lone afventer nu en egnet bolig. Når hun flytter i egen bolig, overgår hun enten til distriktspsykiatrien eller til et opsøgende psykiatriteam i hjemkommunen. Gadeplansteamet følger hende, indtil hun flytter i bolig og psykiatrien dér tager over. KONKLUSION Ovenstående historie viser, hvor langsomt det går i mange af disse sager. Hele forløbet har strakt sig over en periode på 13 måneder, hvor Gadeplansteamet hele tiden prøver at motivere Lone til at lade sig behandle. Historien illustrerer, hvor varsomt man skal nærme sig en så skrøbelig patient. Den viser også, at det er vigtigt, at man ikke forsøger at forcere. Går man for hurtigt frem, risikerer man, at patienten bliver skræmt og stikker af. Eller at situationen går helt i hårdknude, så patienter måske ender med at blive tvangsindlagt. Når sygeplejerskerne fra Gadeplansteamet er synlige og tilgængelige, får patienterne langsomt tillid til dem; en tillid, som kan danne baggrund for en relation - og på sigt måske også for en fælles aftale om behandling. Sådan som det skete med Lone. Gadeplansteamet har en god forståelse for de rammer og grænser, der bør gælde for de meget, meget svage borgere, vi arbejder med her. Ivan Christensen forstander på Mændenes hjem i Istedgade. Efter omkring ti måneder begynder Lone at svare, når de hilser. Langsomt begynder de at have korte samtaler, primært om dagligdags emner. Efter en måneds tid siger Lone ja til at tale med Gadeplansteamets psykiater. Under samtalen kommer det frem, at hun gerne vil have hjælp til at få en lejlighed. Lone fortæller også lidt om sin baggrund. Nogle uger Møde 16 i REGIONSRÅD d

66 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -10 af 19 Bilag Bilag SYNLIGHED, TILGÆNGELIGHED OG FLEKSIBILITET DET ER NØGLEORDENE FOR GADEPLANSTEAMET Jeg mødte dem på Natcaféen i Hillerødgade. De gik straks i gang med at hjælpe mig med at få aftaler på plads til modtageenheden omkring mit misbrug, til hospitalet omkring mit mavesår og til Hjemløseenheden omkring min boligsituation. Før var Arne socialrådgiver i distriktspsykiatrien. I dag er han hjemløs. Vi mødte ham i Natcaféen i Hillerødgade. Arne, du kender Gadeplansteamet? Ja, jeg mødte dem i marts 2013, hvor jeg var på Natcaféen i Hillerødgade. De gik straks i gang med at etablere kontakter for mig f.eks. kontakt til sygeplejerske, til modtageenheden, til en praktiserende læge og til psykiatrien. Gadeplansteamet har hjulpet mig mere end alle andre offentlige instanser både psykiatrisk og ydelsesmæssigt. Det tager jeg hatten af for. Hvordan kom du i kontakt med dem? Den tredje eller den fjerde nat, hvor jeg overnattede på herberget i Hillerødgade, kom der en dame og vækkede mig og spurgte, om jeg kunne tænke mig at snakke med Gadeplansteamet. Det sagde jeg ja til. Hun hed K. Så var kontakten etableret. Og allerede under den allerførste samtale hjalp hun mig med at blive indlagt på psykiatrisk afdeling på Bispebjerg. Hvad har Gadeplansteamet konkret gjort for dig? De har gjort mange forskellige ting. Efter en druktur havde jeg forladt Herning og stod så pludselig der i København, helt uden min medicin. Gadeplansteamet fik mig til at genoptage det medicinprogram, jeg havde haft ovre i Herning. Jeg havde enormt ondt både i ryggen, i benene og i fødderne fordi jeg havde gået så meget. Det hjalp de mig med. Og de hjalp mig også med at kontakte Modtageenheden ude på Frederikssundsvej. De samlede trådene? Ja, de samlede virkelig trådene og sørgede for, at jeg fik min medicin. Og at den var målt af og hældt op de havde virkelig styr på det. Jeg snakkede i det hele taget tit med dem enten når jeg havde en fast aftale med dem om formiddagen eller torsdag aften, hvor der altid var to fra Gadeplansteamet, der kom ned i Natcaféen på Hillerødgade. Hvis jeg var forhindret i at møde en formiddag, skulle jeg bare melde afbud og så komme torsdag aften i stedet. Så lå medicinen til mig på kontoret på Hillerødgade, i en kuvert med mit navn og CPR- nr. Det var en meget stor hjælp. Så det vil jeg også gerne takke personalet på Hillerødgade Natcafé for. De sørgede for, at du fik din medicin? Ja, i to måneder sørgede de for, at jeg fik min medicin! Jeg havde især noget at gøre med én af sygeplejerskerne, K. Hun sørgede også for, at jeg kom på sygehuset og fik undersøgt mit mavesår. Og at der blev fulgt op på den sag. Nu sidder jeg så her uden mavesår. Så det er en succeshistorie. Mit møde med gadeplansteamet har været én stor succeshistorie. Hvad er det, de gør anderledes end andre tilbud? Det er især to ting: Det, at de holder dig fast. Og det, at de husker dig på dine aftaler. Siden jeg forlod arbejdsmarkedet for fem-seks år siden, har jeg haft problemer med hukommelsen. Jeg husker rigtig dårligt. Det er temmelig besværligt. I dag er min hukommelse lidt bedre. Men lige da jeg var kommet fra Jylland, var den helt gal. Og jeg var helt alene i verden. Der hjalp Gadeplansteamet mig ved at huske mig på alle mine aftaler med modtageenheden, med teamets psykiater, med metadonudleveringen og med hospitalet. De har gjort en kæmpe forskel! Har du før haft kontakt med psykiatrien? Ja, to steder i Jylland. Men opfølgningen har ikke været så god som her. Gadeplansteamet er de eneste, der har fulgt op på det hele. De har både spurgt, hvordan jeg havde det psykisk, og hvordan det gik med økonomien. Uden dem tror jeg ikke, at jeg var kommet op på he sten igen. Det tror jeg ikke. Hvad er det, de gør anderledes end den etablerede psykiatri? Det er vel to ting. Dels den meget tætte opfølgning, og dels at deres løsningsforslag tager udgangspunkt i den enkeltes helbreds- og misbrugsproblematikker. Og det har du ikke oplevet med den etablerede psykiatri? Nej, det har jeg ikke. Gadeplansteamet sørgede f.eks. også for, at jeg fra dag ét holdt op med at drikke. Det skal de have ros for. Jeg har ikke rørt alkohol siden. Jeg klarede det endda uden antabus. Bortset fra to uger, hvor jeg fik antabus ude på Ørnevejs Misbrugscenter. Forskellen er den tætte opfølgning. Og så den meget personlige, helhedsorienterede måde, de arbejder på. De gik ind og så på alle aspekter af mit liv det medicinske, det psykiske, det fysiske, det sociale, det misbrugsmæssige og det helbredsmæssige. Det er de gode til. Gode og hurtige. Du skulle væk fra miljøet? Ja, de synes, det var vigtigt, at jeg kom væk fra miljøet. K gik meget op i, at jeg ikke skulle blive på Natcaféen i Hillerødgade, men skulle op på Skansegården. Og det hjalp hun mig så med at komme. Igen et eksempel på en håndsrækning fra Gadeplansteamet. Helt konkret hjalp de mig med fire ting: Et besøg hos en praktiserende læge, et besøg på modtageenheden, to besøg på Bispebjerg hospitalspsykiatri og så de der undersøgelser for mavesår. Hver gang var der én fra teamet, som arrangerede og fulgte op. Jeg har det sådan, at hvis jeg har det godt, så går jeg altså ikke til læge. Så hvis de ikke havde holdt fast, så var jeg ikke kommet. Det er ikke for at skamrose dem, men uden dem var jeg ikke mødt op. Jeg har brug for nogen, der kan hive fat i mig, holde fast og følge op. Har det også betydning, at der ikke var ventetid? Ja, jeg tror, at det har meget stor betydning, at der ikke er nogen ventetid som der ofte er hos f.eks. et OP-team (Opsøgende Psykiatrisk Team) eller et distriktspsykiatrisk center. Tre gange havde jeg det psykisk rigtig, rigtig skidt. Og hver gang stod de dér. Om det var personalet på Hillerødgades Herberg, der havde ringet efter dem, eller Gadeplansteamet bare kom forbi på eget initiativ, ved jeg ikke. Men de stod der i alt fald. Hver eneste gang. Så de var der, når du havde brug for dem? Det må man sige de var helt fantastiske. Var de også fleksible? Utroligt fleksible! Her må jeg igen rose dem til skyerne. Lad mig give et konkret eksempel: Tre gange var jeg forhindret i at møde op til mavesårsundersøgelse nr. to. Hver gang sagde de: Arne, rolig nu. Du behøver ikke at komme med en masse undskyldninger. Vi finder bare en ny tid. Næste gang var jeg forhindret, fordi jeg skulle til møde på Skansegården. Og Gud hjælpe mig, om jeg så ikke ringer ugen efter og melder afbud igen. Det gør ingenting, vi finder bare en ny tid, sagde de. Så ja de har en kæmpe fleksibilitet. Møde 18 i REGIONSRÅD d

67 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -11 af 19 Bilag Bilag Har det betyder noget, at de kom ud til dig på herberget? Ja, det betød virkelig meget, at de kom ud til mig dér, hvor jeg var. Hvis jeg havde skullet møde op på et distriktspsykiatrisk center, var jeg kun kommet hver anden eller tredje gang. Alle de der undersøgelser, som de arrangerede for mig, var heller ikke blevet til noget, hvis jeg skulle være taget af sted alene. De gav mig skubbet til at komme op på hesten igen. Kunne du ikke bare være gået i et distriktspsykiatrisk center? Det ville jeg ikke have været stabil nok til. Jeg ville ikke være mødt op. Hver gang, jeg havde været til et møde, så ringede K, når jeg kom tilbage til Hillerødgades Herberg. Kom du så af sted? Kom du op på Ørnevej? Hvad er det, du skal i morgen, skal du på Modtageenheden eller på Ørnevej? De følger ikke bare ens aftaler tæt, de er også fænomenalt gode til at følge op. De spørger hele tiden ind til, hvordan det går. Da jeg på et tidspunkt skulle have en samtale med Gadeplansteamets psykiater, havde jeg kun været tilbage på herberget en times tid, så blev jeg kontaktet af K, der ville høre, hvordan det var gået. Den form for opfølgning har jeg aldrig mødt i Jylland. Gadeplansteamet blev etableret for at nå nogle mennesker, der har vist sig svære at nå med andre tilbud. Er du en af dem? Ja, jeg havde ikke været til at få fat i. Jeg var kun mødt op på modtageenheden for at få min metadon og så min livsvigtige medicin. Alle de andre ting mavesårsundersøgelserne, samtalerne med misbrugslægen på Ørnevej og med psykiateren af alle de aftaler var det nok kun 20 procent, som jeg var mødt op til, hvis Gadeplansteamet ikke havde været der og skubbe på. De gav mig skubbet. Det var også dem, som sammen med Herberget i Hillerødgade fik mig op på herberget Skansegården, hvor jeg nu bor og er meget, meget glad for at være. Så du oplevede, at der var et godt samarbejde? Der var et exceptionelt godt samarbejde mellem Gadeplansteamet og Hillerødgades Herberg. Satte Gadeplansteamet dig også i medicinsk behandling var det det, du sagde? Ja, det gjorde de. Havde du været det tidligere? Ja, i Herning havde jeg været i medicinsk behandling, men var droppet ud igen. Jeg var gået fra at få metadon til at tage suboxone. Men Gadeplansteamet fik mig tilbage igen på metadon. Hvad med andre former for medicin? De fik mig også til at tage min antipsykotiske medicin og min mavesårsmedicin igen. Havde du en diagnose, inden du mødte Gadeplansteamet? Ja, jeg havde fået diagnosen maniodepressiv (bipolar sygdom). Har du tidligere fulgt andre ambulante forløb? Ikke efter mine indlæggelser. Jeg har nu heller ikke selv gjort noget for at komme ind på et distriktspsykiatrisk center. Men jeg har altså også kun fået tilbuddet én gang. Du har været indlagt flere gange før. Før du mødte Gadeplansteamet, hvem stod så for din medicinbehandling, når du blev udskrevet fra en psykiatrisk afdeling? Det gjorde min praktiserende læge. I Herning har jeg haft den samme læge i 40 år næsten hele mit liv. Det var ham, der stod for min medicin, indtil han lukkede sin praksis pga. alder. Men hvad så når du for eksempel var i København? I de år, hvor jeg opholdt mig i København, var det to andre praktiserende læger, der stod for min medicin. Jeg har kun været på metadon i halvandet år. Før var det psykiatrisk medicin. I de sidste to år, hvor jeg arbejdede på et distriktspsykiatrisk center, var jeg også kommet ud i et benzodiazepin misbrug. Jeg fik det af en læge. Vi kendte hinanden for godt. Jeg kunne ringe til ham 24 timer i døgnet. Så du har aldrig gået i et ambulant psykiatrisk tilbud? Jeg var henvist til ét i Herning. Det var tre måneder før, at jeg sidste gang brød op og tog til København. Så jeg fik aldrig prøvet det, for jeg mødte aldrig op. Så det har været forsøgt? Ja, men de har ikke været i stand til at fange mig, som Gadeplansteamet gjorde. De fik fat i mig og holdt fast og fulgte op. Jeg har ikke oplevet det engagement andre steder. Men du ved, at de har noget lignende i Århus? Ja, de har også et ganske godt team, der arbejder på gaden. Jeg har snakket med dem et par gange, når jeg har haft brug for en overnatning, når jeg har tosset rundt og drukket i Århus. Men jeg synes ikke, at der var samme opfølgning, som Gadeplansteamet i København de kører. De var bare helt fantastiske til at opfange, hvordan det gik, og hvordan jeg havde det. De fik også skaffet to støttepersoner fra Hjemløseenheden til mig. (de er ansat i den del af Hjemløseenheden, der hedder Udenbys, der skal tage hånd om hjemløse, som er kommet til København fra andre dele af landet). De to arbejder for Hjemløseenheden Ja, Gadeplansteamet havde et virkelig godt samarbejde med Hjemløseenheden. Det eneste, jeg ikke var så glad for, var, at de ville have mig til at flytte over til et herberg i Odense. Jeg ved godt, at de bare ville mig det bedste. Men Odense det er jo ude på landet! Jeg var der i fire dage. Så skulle jeg til en fest med nogle venner i København. Og så kom jeg altså ikke tilbage igen til Fyn. Hillerødgade fik et chok. Natten mellem lørdag og søndag stod jeg pludselig der foran Natcaféen igen. Men allerede mandag kl 9.15 fik jeg så besøg af K. fra Gadeplansteamet. Hun havde hånd i hanke med dig? Ja, hun var meget professionel. Men det var ikke sådan, at hun bare snakkede mig efter munden: Det skal du da heller ikke, når du ikke selv vil Omvendt sagde hun heller ikke: Det synes jeg altså, du skal, når de nu siger det! Hun lyttede bare til mig. Både Herberget i Hillerødgade og Gadeplansteamet viste godt, at det ikke ville gå med Odense. Det er jeg for meget bymenneske til. Det er ikke for det Hjemløseenheden havde bestemt gjort et godt stykke arbejde. De kørte mig derover. Og inden da kom de måske forbi ti gange og snakkede det hele igennem med mig. Jeg var fra første færd meget negativ, fordi jeg havde hørt, at det lå langt ude på landet. Jeg var faktisk tæt på at springe fra. Gadeplansteamets psykiater kom også og talte med mig. Jeg kendte ham lidt i forvejen, havde mødt ham en tre-fire gange Møde 20 i REGIONSRÅD d

68 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -12 af 19 Bilag Bilag tilbage i 1999 i forbindelse med mit tidligere arbejde. Han gjorde alt for at overtale mig til at give det en chance. Da jeg kom tilbage, var det første, han sagde: Det overrasker mig godt nok, at du ikke kunne lide det, sådan en kernesund jyde fra Herning hvad er det, du ikke kan holde ud? Men jeg er jo bare gået hen og blevet lidt for meget bymenneske. På Fyn kunne man jo ikke lige få fat på et par benzoer. Eller lidt ekstra metadon. Hvis jeg ikke havde haft nogen misbrugsproblemer, og hvis jeg havde haft ro på psykisk, og ikke døjede med rastløshed og mani. Altså, hvis jeg havde haft det godt, og det var for ti år siden så tror jeg måske godt, at det kunne være blevet en succes. Nu duede det bare ikke. Jeg var der kun i fire dage. Og jeg kunne lige så godt være taget hjem igen efter to. Den eneste ven, jeg fik derovre, var en ko Nogle gange skal man måske bare prøve tingene af? Det samme sagde lægen: Prøv det nu bare, sagde han. Men det blev kun til fire dage. Jeg sad bare der og rystede på hovedet og så tekst-tv og spillede på fodboldkampene. Jeg gik slet ikke udenfor. Det er mest intetsigende fire dage, jeg har haft i de sidste to år. Det var slet ikke mig, men så er det prøvet. De var meget, meget forstående ovre på herberget Store Dannesbo i Odense, da jeg ringede derover og spurgte, om de ville sende nogle breve fra min søn og nogle andre breve over til mig i København. Ikke noget tøj. Det kunne jeg købe billigere her, end det ville koste at sende det herover fra Fyn. Jeg nåede lige at få pakket ud ovre i Odense, førend jeg tog beslutningen. Jeg ringede til X og fortalte det. Hun sagde hvorfor ringede du ikke i torsdags eller fredags? Men jeg ville jo lige give det en chance. Det synes både jeg og lægen er flot, sagde hun. Hun havde godt vidst, hvor det bar hen. For hun smilede, da hun sagde: så har vi prøvet det!. Så det var ikke den store overraskelse at se dig igen? Nej, men hun syntes måske, at jeg skulle have givet det en uge eller to mere. Så hun holdt kontakten til dig, indtil andre tog over? Ja, der var ikke noget slip. Der er også flere andre situationer, hvor hun har ageret meget professionelt. Da jeg skulle til undersøgelser for min ryg og mit mavesår, da ringede hun f.eks. til Skansegården og spurgte, om de ville minde mig om min aftale. Og heldigvis for det. For jeg havde gud hjælpe mig glemt, at jeg skulle være på Bispebjerg Hospital til gastroskopi næste dag kl. 11. De første fjorten dage på Skansegården havde jeg ikke nogen kontaktperson. I de halvandet år, der var gået, siden at jeg sidst havde været der, var der kommet mange nye ansigter, som jeg skulle vende mig til. Så de første fjorten dage ringede jeg meget til K. Hun sagde: Det er helt ok. Her i begyndelsen må du ringe til mig ti gange om dagen, hvis du har behov for det. Hun var god til at holde ved, indtil der var en anden, der havde taget over. Og god til at finde ud af, om der var nogen, der havde fat i snoren. Det var yderst professionelt. Den ene gang, jeg tænker på, skulle jeg ind til en hospitalsundersøgelse. Der ringede hun kl 7.30 om morgenen for at høre, om jeg var blevet vækket og var kommet op. Personalet på Skansegården havde glemt at notere det. Men de nåede, takket være K, at få mig vækket kl. otte og ind til aftalen kl 10 på Hillerød Gastrokirurgisk afdeling. Så hun tog både ansvar og overlod noget af ansvaret til dig? Netop! En gang, hvor jeg f.eks. selv skulle tage op til modtageenheden, spurgte jeg hende en ti tyve gange, om ikke hun kunne tage med. Nej, Arne, det kan jeg ikke! Jeg kan fortælle dig, hvordan du kommer derop. Jeg kan komme og skubbe dig derop. Og jeg kan ringe en time efter, du er kommet ud fra dem og høre, hvordan samtalen gik. Det samme vil jeg gøre, når du skal til samtale på Ørnevej. Men det er personalet på herberget, som du skal kontakte og bede dem om, at de vil vække dig, få dig i bad og hjælpe dig med at holde fast på aftalen. Mindst 50 gange når jeg kom tilbage kl 11 om aftenen efter en lang dags tiggeri i togene, så sagde personalet på herberget: Vi har en besked fra K. Du skal huske at komme på Ørnevej. Eller du skal huske at komme på Frederikssundsvej Modtageenheden kl. det og det i morgen. Hun holdt fast i tingene. Jeg havde virkelig mange aftaler i løbet af de to måneder måske en stykker. Halvdelen af dem var jeg ikke kommet til, hvis hun ikke havde skubbet på. Et sidste spørgsmål: Arne, hvor lang tid har du været hjemløs? (lang pause) Siden den 1. februar Det er knapt to år. Nu bor du så på Skansegården. Hvad er dine planer? Lige nu har jeg et ben i hver lejr hvis man kan sige det sådan. Jeg er meget, meget glad for de andre beboere og for personalet her på Skansegården. Det kører rigtig godt. Men jeg kunne alligevel godt tænke mig at få min egen lejlighed. Det mener jeg godt, at jeg kan klare. Personalet mener, at der skal gå lidt længere tid. Det er jeg ikke enig i. Jeg mener godt, jeg kan klare det. Der er tre grunde til, at Skansegården gerne vil have, at jeg bliver her lidt længere. Den 6. januar skal jeg i gang med en større omgang tandbehandling. Det tager to måneder at få lavet en protese. Skansegården vil gerne have, at jeg bor her, mens det står på, så jeg får lidt hjælp med maden osv. I oktober gik kommunen i gang med at behandle min pensionssag. Så Skansegården synes også, at det vil være bedst, hvis jeg bor her, indtil den er afsluttet. Den tredje grund handler om sådan nogle helt basale, personlige ting. På Skansegården mener de ikke, at jeg kan klare det der med hygiejnen, med at købe ind og holde mit værelse rent. De mener, jeg er mindst procent fra målet at kunne bo for mig selv. Jeg er ikke enig. I dag er jeg den ud af syv, der er dårligst til at holde rent på mit værelse. Hver onsdag formiddag har de andre seks gjort deres værelser tip top rent til værelsestjek. Men jeg jeg er stadig ikke begyndt. Så du mangler lidt endnu? Jeg vil give dem ret i, at jeg mangler lidt for at kunne klare mig og få min egen lejlighed. Er der gjort helt rent og ryddet op, så kan jeg nogenlunde holde det et stykke tid, men så går det lige pludselig galt. Jeg har lige fået at vide i dag, at jeg er den dårligste ikke psykisk, men til alle de praktiske ting. Det er ikke sjovt at få at vide. Jeg mener selv, at jeg vil være klar til at flytte i egen lejlighed om to tre måneder. Men det mener de ikke. De mener, at det vil tage et halvt år til et helt år. Det havde jeg ikke regnet med. Det havde jeg altså ikke. Men hvis det kan få dig helt på ret køl, så er det måske meget godt at vente? Ja, jeg havde 2 ½ måneds kontakt med Gadeplansteamet Møde 22 i REGIONSRÅD d

69 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -13 af 19 Bilag Bilag på Hillerødgades Herberg. Efter at jeg var flyttet, havde jeg så kontakt med dem i yderligere to måneder. Så alt i alt har jeg haft kontakt med dem i fem måneder. Du kommer fra Herning, ikke har du familie der? Jeg har en stedsøn der, men det var mig selv, der rejste derfra. Så der er ikke så meget kontakt i øjeblikket? Nej. De første breve fik jeg, dengang jeg var i Odense. BEDRE KVALITET I BEHANDLINGEN Før gik mange af vore beboere rundt og fejlede et eller andet, som vi enten ikke opdagede eller ikke kunne gøre noget ved og derfor måtte lade ligge. Gadeplansteamet har betydet en markant opkvalificering af indsatsen for de psykisk syge. Bjørn Bendorff, forstander for Kirkens Korshærs Herberg i Hillerødgade. Bjørn, hvad bruger I Gadeplansteamet til? Vi bruger dem til flere forskellige ting. Det kan være til udredning af potentielt psykisk syge beboere eller mennesker, der kommer på natcaféen. Eller til sparring dvs. til at få råd og vejledning om, hvordan man skal afkode forskellige situationer og adfærd. Vi bruger dem også til at opsøge mennesker, som har vi en mistanke om kunne lide af en psykisk sygdom. Det kan være én, der bruger natcaféen, men det kan også være en beboer her på herberget, som vi rent faktisk godt ved, er psykisk syg, men som ikke har den store lyst til at tale med os om det. Så taler én fra teamet med ham, kontakter de andre aktører og udarbejder sammen med mine medarbejdere en plan for, hvad der videre skal ske. Det kan være, at det er nødvendigt med en indlæggelse. Men det kan også være, at vi kan undgå det, fordi vi har fået mere viden, der gør os i stand til at handle mere hensigtsmæssigt. Det sker også, at sygeplejerskerne kender en af vores beboere fra en tidligere indlæggelse for eksempel og kan give os nyttige oplysninger; hvis det vel at mærke er ok med beboeren. Der er jo langt fra alle beboere, der er glade for at blive genkendt. Så alt i alt kan sygeplejerskerne fra Gadeplansteamet ofte lave en mere kvalificeret indsats, end vi andre kan. Der er også en psykiater i teamet. Det kan ind imellem gøre det lidt lettere at trænge igennem. Sundhedsvæsenet er jo et hierarkisk system. Hvis en af mine medarbejdere f.eks. siger, at en beboer skal indlægges, sker der ofte ikke noget. Hvis det er mig selv, er resultatet det samme. Men hvis det er en sygeplejerske, der siger det, lytter man lidt mere. Og hvis det er en læge ja, så bliver beboeren ofte indlagt. Så det kan godt give en ekstra tryghed. Hvad gjorde I, før Gadeplansteamet blev etableret? Dengang måtte vi klare os med vores egen sygeplejerske, som er uddannet i somatikken. Så er der selvfølgelig udrykningstjenesten. Ind imellem har vi også trukket på kommunens læge, lægen fra Sundhedsteamet. Men han er jo ikke psykiater. Så de har gjort en forskel? De har i den grad gjort en forskel, ja! Før gik mange beboere rundt og fejlede et eller andet, som vi enten ikke opdagede eller ikke rigtig kunne gøre noget ved og derfor måtte lade ligge. Gadeplansteamet har betydet en markant opkvalificering af indsatsen for de psykisk syge. En meget markant opkvalificering! Er teamet der, når I har brug for dem? Og er de synlige for medarbejderne? De er helt afgjort meget synlige både for medarbejderne og brugerne. Men spørgsmålet er lidt skævt. For vi har jo hele tiden brug for dem! Så vi har en aftale om, at vi godt kan ringe til dem uden for de tidspunkter, hvor de normalt er her. Kan det så lade sig gøre, tager de sig af det. Så de er ikke bare synlige, de er her også, når vi har brug for dem. Møde 24 i REGIONSRÅD d

70 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -14 af 19 Bilag Bilag Der er jo også Udrykningstjenesten Der er også Udrykningstjenesten, ja. De er vældig gode, når de først er her, men de har travlt, så det kan være svært for dem at få tid til at komme ud til os. Hvis du som forstander kunne bestemme, hvordan ser den allerbedste ordning så ud? Hvordan kan man bedst hjælpe hjemløse, der er psykisk syge? Gadeplansteamet er et forsøgsprojekt. Så drømmescenariet ville da klart være, at ordningen blev gjort permanent. Sådan at vi vidste, at der altid var sådant et team med psykiatriske sygeplejersker og en psykiater, som vi kunne trække på. Et team, der er forankret på et center, og som derfor har kompetencer til både at stå for udredning, behandling og indlæggelse. Teamet består primært af sygeplejersker. Det er en af de ting, der er virkelig godt ved projektet. Sygeplejerskerne er jo som oftest dem, der har lettest ved at være i øjenhøjde med brugerne. Og det er meget vigtigt sådant et sted som her. Så det gør en forskel, at teamet kommer ud til jer? Ja, for pokker. For vores beboere er det afgørende, at sygeplejerskerne kommer her. Og at de kender dem og ved, at de altid kan tage fat i en sygeplejerske og få hjælp. Det fungerer meget fint nu. Men det er jo et forsøg. Så det allerbedste ville selvfølgelig være, at ordningen blev permanent. Så man ikke skal gå og frygte, at den pludselig forsvinder igen. Nu har I været hos os så længe, at I nærmest er blevet en integreret del af herberget og dets sundhedstilbud. Det ville være et næsten ubærligt tilbageskridt, hvis I pludselig ikke var der. Hvordan oplever dine medarbejdere samarbejdet? Vi har et virkeligt godt samarbejde. Sygeplejerskerne går ind og fungerer som en del af staben. Det er helt ukompliceret. De er en naturlig del af os. Projektet skal også bidrage til at styrke samarbejdet mellem regionen og kommunen. Gør det efter din mening det? Set fra min stol er der ingen tvivl om, at teamet er et effektivt bindeled mellem region og kommune. Hvordan man ser på det højere oppe i systemet, skal jeg ikke kunne sige. Jeg ved, at der var en vis skepsis. Men vi, der arbejder i marken, har lige fra begyndelsen været begejstrede for tanken om sådant et gadeplansteam. Og vi er kun blevet endnu mere begejstrede, efterhånden som projektet er blevet foldet ud. Også selv om det er personale fra regionen, der arbejder i kommunalt regi? Jeg synes, at man skulle bruge kræfterne på at få tingene til at fungere optimalt set ud fra brugernes behov i stedet for at tænke i kasser. Med det er jo en politisk diskussion, som vi almindelige dødelige ikke skal blande os i. Man hører ofte borgerne efterlyse en bedre koordination mellem kommune og region Det er rigtigt. Men det er jo ikke noget nyt det går helt tilbage til amternes dage. Og det er ikke kun en udfordring her i hovedstadsområdet, men over hele landet. En spøgefugl har engang sagt, at det ville være lettere at få Ukraine ind i EU end at få en aktivitet op at stå, der gik på tværs af forvaltningerne her i København. Desværre er det altid patienterne, der bliver taberne. Derfor er det også så flot, at det har kunnet lade sig gøre at få skabt et projekt som Gadeplansteamet på tværs af de klassiske barrierer. Det er dæleme godt klaret! Har Gadeplansteamet ændret jeres tilgang til brugerne? Ja, det har givet et kvalitetsløft i behandlingen både når vi taler om de beboere, som klart har psykiske lidelser, og når det drejer sig om dem, der befinder sig i grænseområdet. Når vi i dag er usikre på, om en beboer har en psykisk sygdom, har vi nu nogen, vi kan bede om at se på det. En uafhængig instans. De psykiatriske sygeplejersker er jo ikke ansat her på herberget. Det ved beboerne godt. For nogens vedkommende kan det netop være det, der gør det lettere at overvinde barrieren og at tale med en sygeplejerske. Så for mig og mine medarbejdere har Gadeplansteamet afgjort gjort det lettere at håndtere nogle af de beboere, der har en psykisk sygdom. Har det ændret noget i jeres arbejde, at de er kommet til? I nogen situationer har teamets faglige kompetencer været med til at bane vejen for en indlæggelse eller for bedre socialrådgiverbistand. Men det har ikke ændret ved vores arbejde som sådan. Eller ved måden, vi arbejder på. Det er faktisk lidt pudsigt: Vi har aldrig haft så mange syge mennesker her som efter, at vi fik ansat en somatisk sygeplejerske. På samme måde med den psykiske sygdom: Vi har mange flere psykisk syge i dag, end vi havde tidligere. Eller måske har de hele tiden har været her vi har bare ikke set dem? De får i alt fald en langt bedre behandling, efter at Gadeplansteamet er kommet til. Så vi oplever et kvalitetsløft. Og det er vi naturligvis vældig glade for. Så det kommer beboerne til gode? Ja, det er der ingen tvivl om. Før I gik i gang, kunne jeg godt være lidt bekymret for, om nogen ville opleve projektet som en form for overgreb. Det er jo ikke alle psykiatriske patienter, som er lige begejstrede for at blive behandlet eller for læger og sygeplejersker for den sags skyld. Men det har ikke været tilfældet. Jeg synes, at I har klaret tingene formidabelt. Den bekymring har du ikke været alene om, den har været ganske udbredt Ja, det er nok en bekymring i miljøet. Men den udfordring har I tacklet fornemt. Jeg tror, at det skyldes jeres tilgang. Nu skal jeg passe meget på med, hvad jeg siger, men I har formået at sætte jer ud over en traditionel og lidt rigid holdning, der lyder noget i retning af: som sygeplejerske kan jeg ikke bare stå her og se på, at vi er simpelthen nødt til at gøre noget for eksempel indlægge ham på røde papirer Som fagperson kan det være meget svært at lade være med at gribe ind. Det kan være svært at træde et skridt tilbage og lade folk være. Det er selvfølgelig også altid en hårfin balance. Men det er lykkedes for jer brugerne er ikke bange for jer. Det er meget vigtigt, for det viser, at I forstår at stikke fingeren i jorden. Der er jo forskel på, om man er på en psykiatrisk afdeling eller på et herberg, hvor folk bor. Her er det os, der er gæster. Det skal man respektere. Helt enig. Men derfor kan I nu godt være stolte over, at I har klaret de første halvandet år så godt. Vi vil i alt fald meget gerne have, at ordningen bliver gjort permanent. Møde 26 i REGIONSRÅD d

71 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -15 af 19 Bilag Bilag ET TILBUD TIL DEM, DER IKKE PASSER IND Gadeplansteamet har betydet, at tærsklen til psykiatrien er blevet lidt lavere. De gør det lidt lettere for dem, som hidtil har haft svært ved at blive behandlet, fordi systemerne simpelthen ikke er indrettet til dem. Ivan Christensen, forstander på Mændenes hjem i Istedgade. Ivan hvad bruger I Gadeplansteamet til? Vi bruger både Gadeplansteamet på vores kontaktsted, på vores herberg og på vores sygeplejeklinik. Så vi bruger dem på flere måder. Vi bruger dem f.eks., når vi har brug for en sundhedsfaglig dialog og sparring om en borger, som vi tænker kunne have en psykiatrisk problemstilling, eller når vi skal have kontakt til hospitalspsykiatrien omkring en visitation eller en psykiatrifaglig vurdering. Her er det faktisk ofte lettere at lade en af sygeplejerskerne fra teamet rette henvendelse. Vi bruger typisk også teamet til at føre tilsyn med og følge op på en patients behandling og være dem, der skal motivere ham eller hende til at komme i psykiatrisk behandling igen. Man kan sige, at vi trækker på Gadeplansteamet, når det handler om at få etableret kontakt til en borger og få givet borgeren den rigtige hjælp fra teamet eller fra det psykiatriske hospitalssystem. Og så bruger vi dem naturligvis også til opfølgning. Har det gjort en forskel for jer, at det er kommet? Det synes jeg bestemt, man kan sige en mærkbar forskel! Vi oplever helt klart, at tærsklen til psykiatrien er blevet lavere. De har forbedret forholdene for flere af de borgere, som har haft svært ved at blive behandlet i psykiatrien, fordi systemerne ikke er indrettet til dem. Hvad med samarbejdet hvordan oplever I det? Mine medarbejdere er meget glade for samarbejdet med Gadeplansteamet. Det fungerer rigtig godt! De oplever gadeplansmedarbejderne som fleksible. Som nogen, de kan få en god faglig dialog med. Og som nogen, der er til rådighed, når de har brug for det. De oplever også, at gadeplansteamet har en god forståelse for de rammer og grænser, der bør gælde for de her meget, meget svage borgere, vi arbejder med her. I mange tilfælde er det jo mennesker, hvis private bolig ligger på et herberg og som dermed lever det meste af deres private liv i det offentlige rum. Mange har tunge psykiatriske problemstillinger, måske en egentlig diagnose. Det betyder synes vi her hos os i alt fald at man skal være meget opmærksom på, hvordan man går til folk. Selv om man lever på gaden, er ikke rimeligt, at man skal være genstand for henvendelser og indgreb alle døgnets 24 timer. Uanset hvor godt og velmenende nogle initiativer, der måtte være tale om. Men med Gadeplansteamet har vi en forståelse af, at vi arbejder side om side mod et fælles mål. Det er vigtigt. Har det ændret noget i jeres arbejde, at de er kommet? Vi har klart fået flere og bedre redskaber til vores arbejde med hjemløse, der har en psykisk problemstilling. Der er en kæmpe forskel på at skulle prøve at overtale en borger til selv at tage ud til det psykiatriske center i Hvidovre. Og så til at have et team, der arbejder på gaden. Der hvor vores beboere befinder sig. I dag ville vi tage en samtale eller to med en sygeplejerske fra Gadeplansteamet eller måske med den psykiater, som også er tilknyttet teamet, og som også kommer her. Det gør det meget mere sandsynligt, at der på et tidspunkt vil lykkes for os at få borgeren i behandling. Kan du give et konkret eksempel på, hvordan samarbejdet fungerer? Dem, som kommer her, hører til de allersvageste. De har rigtig mange udfordringer. Så der er ingen lette eller hurtige løsninger. Ting tager tid. Lang tid. Men vi har fx en mand, som vi har kendt i mange år, og hvor vi nu i samarbejde med teamet i alt fald er kommet lidt tættere på at kunne gå i gang med en udredning og en behandling i hospitalspsykiatrien. Jeg ved, at der i går var et netværksmøde med sagsbehandler, teamet og jer Vores brugere er som sagt meget svage, og fejler typisk flere ting. De er ikke bare hjemløse. De har typisk også et misbrug i form af stoffer, alkohol, piller eller en blanding. Oveni er der så mange af dem, som også har en psykisk sygdom. Så det tager lang tid at nå i mål. Men det, at vi kan trække på teamet, kan for eksempel betyde, at vi har lidt lettere ved at skaffe en bolig, der vil være god for en specifik bruger med hans eller hendes særlige historie, sygdom og misbrug. Hvad gjorde I, før gadeplansteamet kom i gang? Vi trak på vores egne sundhedsfaglige medarbejdere, selv om psykiatri ikke er deres speciale. Så vi trak på vores sygeplejersker, når vi skulle i kontakt med psykiatrien. Vi trak på det psykiatriske afsnit i Hvidovre. Og i svære tilfælde, f.eks. når det handlede om gule eller røde papirer, var der naturligvis også Udrykningstjenesten og den praktiserende læge fra Sundhedsteamet. Det optimale samarbejde mellem region og kommune, hvordan ser det ud fra dit bord? For mange af de hjemløse er stoffer en stor udfordring. Så de kæmper på flere fronter. Jeg synes, der er behov for, at regionen, der har ansvaret for psykiatrien, og kommunen, der har ansvaret for det sociale, går sammen om at skabe nogle tilbud, der kan rumme den stofafhængighed hvad enten vi så taler om den psykiatriske udredning og behandling, eller vi taler om at skaffe den hjemløse en bolig. Der er brug for særlige tilbud, så hjemløse, der kæmper med et misbrug, ikke falder mellem to stole. Møde 28 i REGIONSRÅD d

72 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -16 af 19 Bilag Bilag GÅR DET GALT, ER DET FORFRA IGEN De mennesker, vi arbejder med, har mange problemer. Derfor er det vigtigt, at vi bliver bedre til at møde dem, dér hvor de er på gaden. Og at vi bliver bedre til at få dem dækket ind hele vejen rundt. Gør vi det halvt, går det galt. Og så er det bare forfra igen. Matilde Ubbesen, sagsbehandler i Hjemløseenheden Mathilde, vil du fortælle lidt om, hvordan du mødte Gadeplansteamet? Jeg har primært haft kontakt med P., som arbejder i den del af Gadeplansteamet, der kommer på Sundholm. Første gang handlede det om en ung mand med ADHD, som hun arbejdede med. Vi var egentlig ret mange, som var optaget af den sag, men vi kunne ikke rigtig finde ud af, hvad vi skulle stille op med ham, for det var en meget kompleks situation. Da jeg snakkede med P., opdagede jeg hurtigt, at hun havde en helt anden viden end jeg. Hun var rigtig fin at sparre med. Vi delte opgaverne, så hun tog sig af hans medicin, så jeg kunne koncentrere mig om hans bolig- og misbrugsproblemer. På den måde supplerede vi hinanden og kom hele vejen rundt. Og kunne bedre løfte opgaven? Nu er han desværre stadig derude, så vi fik den ikke helt på plads. De her mennesker har jo typisk mange problemer, så ofte er vi nødt til at tage bitte små skridt. Men ja, det var guld værd, at hun var der. Hvis jeg ikke havde haft hende eller en anden, der kendte til psykiatriske problemstillinger ville jeg have følt mig fuldkommen lost. Vi supplerede hinanden godt og var gode til at sikre, at vi trak i samme retning. Hvis man ikke samarbejder tæt, kan man let uden at ville det komme til at modarbejde hinanden. Så borgeren bliver forvirret, fordi den ene siger a og den anden b. Har det været lettere at få et samarbejde op at stå, fordi hun var ude i marken? Ja, bestemt! Hvis hun havde været ansat på en psykiatrisk afdeling, havde hun uden tvivl været sværere for os at få kontakt med. Men det gælder nok os alle sammen det kan måske også godt være lidt tungt for nogen udefra at få et samarbejde op at stå med os. Det at de arbejder på gaden, letter adgangen til psykiatrisk bistand? Ja, bestemt. Først og fremmest for borgerne, men også for os her i Hjemløseenheden. Det er let at få kontakt med dem, fordi de arbejder på gaden. Dér hvor de hjemløse er. Jeg møder tit P. og hendes kollegaer og kan dermed hurtigt spørge dem om noget. Det har fungeret rigtig godt med sådan en hurtig, uformel updatering en gang imellem. For eksempel i forhold til den unge mand med ADHD, som jeg nævnte før. Sådan noget med, at man lige mødes og gør status: Jeg har talt med ham, og vi har gjort det og det. og Okay, jeg har gang i det her. Fint nok, så arbejder vi bare videre på det. Det har været rigtig fint. Så du har brugt dem til sparring? Ja, de har jo en kæmpe viden, som jeg ikke har. Engang sad jeg f.eks. og talte med en kvinde, som kørte i et meget højt gear. Jeg kunne ikke gennemskue, om hun led af en psykisk sygdom, eller det var et misbrug, der fik hende til at være så højt gearet. Jeg sad bare der og tænkte: Hvad er det lige, der sker! Så kontaktede jeg P. fra Gadeplansteamet og spurgte: Kan du ikke tage en snak med hende, fordi jeg kan altså ikke rigtig finde ud af, hvad der er galt? Hvorfor kører hun sådan op? Hun tog så en samtale med hende og lavede et kort notat til mig. Det har givet mig langt bedre forudsætninger for at forstå og arbejde med den pågældende i det videre forløb. Det er primært P., jeg har brugt, så det er hende, jeg kender bedst. Hun er god og samtidig let at få fat i. Så alt i alt har det været en meget stor hjælp. Oprindeligt havde man forestillet sig, at det var Hjemløseenheden, der skulle opspore de hjemløse og derefter henvende sig til Det Psykiatriske Gadeplansteam. Okay! Det vidste jeg ikke. Men jeg har godt hørt, at det var meningen, at Hjemløseenheden og Gadeplansteamet skulle samarbejde meget tæt. Har du nogen forslag til, hvordan man kan udbygge det samarbejde? Personligt kan jeg godt lide at få sat ansigt på. Så jeg ville synes, det ville være rart, hvis I lavede sådan nogle små uformelle møder, hvor I fortalte, hvad I går og laver. Og hvor vi kunne snakke om, hvad vi kan bruge hinanden til. Sådan noget har en rigtig god effekt. Nu vender jeg lige tilbage til, hvordan jeg mødte P. Det er nemlig ganske sigende. Vi var til en temadag i det grønlandske hus, hvor vi bl.a. skulle lave en slags rollespil. Da vi var færdige, kom P. hen til mig og spurgte ind til, hvad jeg arbejdede med. Jeg fik hendes kort, og så kørte den derfra. Havde jeg ikke mødt hende, havde jeg måske ikke tænkt på, at hun kunne være en god sparringspartner. Så det er tit værdifuldt at få sat ansigt på. Og have et godt netværk? Ja, lige præcis. Det at kende nogen, som er tilgængelige og som kan noget andet end en selv, det kan være en kæmpe hjælp. Og det går jo begge veje. Jeg har jo selv en viden, der kan gøre de andres arbejde lidt nemmere. Der er mange mennesker, der arbejder på gadeplan. Ja, vi har utrolig mange relationsmedarbejdere. Alene i Hjemløseenheden er I mange. Men der er jo også Projekt Særtræk og Projekt Udenfor og en masse små private varmestuer. Det er rigtigt. Kan det være svært at finde ud af, hvem der tager sig af hvad? Nu er jeg jo sagsbehandler og arbejder ikke på gaden. Men du har ret en gang imellem er det lige før, at folk træder hinanden over tæerne. Ikke med vilje naturligvis, men fordi der er så mange aktører. Nogen kommer fra kommunen og er underlagt én målsætning og ét regelsæt, mens andre er frivillige, som kommer fra en privat organisation, hvor der er en anden målsætning og andre spilleregler. Vores relationsmedarbejdere har for eksempel til opgave at få folk ind i varmen, så de ikke bor på gaden. Nogle af de private organisationer har derimod en lidt anden dagsorden. Det er lige før, de kommer til at fastholde folk i at sove på en bænk. Så ja det kan det godt være svært at få overblik. Og så er der Gadeplansteamet, som har fokus på hjemløse, som måske er syge! Lige nøjagtigt. Det optimale samarbejde mellem Hjemløseenheden og Gadeplansteamet ud hvordan ser det ud, set med dine briller? Hvis vores relationsmedarbejdere var ude en nat og fik en fornemmelse af, at en person både var hjemløs og psykisk Møde 30 i REGIONSRÅD d

73 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -17 af 19 Bilag Bilag syg, så ville det være godt, hvis de kunne kontakte jer med det samme. Og vi kunne få et møde i stand, som den hjemløse også selv magtede at deltage i. Eller hvis Gadeplansteamet kunne tage med ud på nogle af relationsmedarbejdernes rundture. I kommer jo meget oftere end os på herbergerne og kender både personalet og beboerne der. Det er meget lavpraktisk, men jeg tror ofte, at det er den slags, der skal til. Projekt Udenfor har flere gange ringet til os i Gadeplansteamet, når de har set én, som de syntes opførte sig lidt mærkeligt. Og så har vi været med dem ude at lede. Det lyder rigtig godt. Helt så tæt arbejder vi vist ikke sammen med Hjemløseenheden? Hvis vi her i Hjemløseenheden har tøvet lidt, kan det have noget at gøre med, at vi frem til nytår som en del af vores organisation har haft Projekt Særtræk, der lavede nogle af de samme ting som Gadeplansteamet. Særtræk havde også en psykiater tilknyttet. Hende er der flere af mine kollegaer, der har brugt, hvis de var usikre på, om en person var psykisk syg. Så fordi Særtræk var der, har det været nemt lige at gå rundt om hjørnet og spørge dem. Så I har måske ikke så meget brug for os? Jeg tror snarere, det har handlet om, at folk ikke har vidst, hvad Gadeplanteamet kan tilbyde. Men jeg ved det ikke. P. og hendes kollegaer kommer jo meget på Sundholm og måske også på de andre herberg. Mens vores relationsmedarbejdere ikke kommer så meget på herbergerne. Mener du, at de to initiativer, Særtræk og Gadeplansteamet, kunne det samme? Nu findes Projekt Særtræk jo ikke mere de stoppede med udgangen af Men altså, jeg synes ikke, man kan sige, at de overlappede hundrede procent. Jeg sikker på, at jeg ville have haft mere gavn af at kunne trække på P. end på psykiateren her hos os. Gadeplansteamet havde været mere brugbart for mig. Men igen, jeg har ikke brugt psykiateren fra Særtræk særlig meget. Og jeg har ikke brugt hende til det samme, som jeg har brugt P. til. Så det er svært for mig at sammenligne. Jeg synes i alt fald, det er ærgerligt, at der ikke har været et større samarbejde mellem jer og os i Hjemløseenheden. Heldigvis kan det jo stadig nås I har jo kun været i gang i godt et år! Så jeg regner da med, at vi kommer til at se mere til hinanden. Hvad skal vi konkret gøre for at udbygge samarbejdet? Ofte lader man være med at kontakte folk, fordi man er usikker på, hvad de laver. Så jeg er overbevist om, at det er vigtigt at få sat ansigt på folk. Så flere samarbejdsmøder og mere synlighed. Så man får mulighed for at fortælle, hvad man kan og arbejder med. Og så man ved, hvem folk er, og hvordan man får fat i dem. Så bliver det meget lettere for de andre at sige: Det gør vi også. Skulle vi ikke gøre det sammen? Vi bruger en del tid på vejledning og sparring med personalet på herbergerne. Hvad med jeres relationsmedarbejdere kunne de også have glæde af det? Det tror jeg da bestemt, at de kunne. Har I mange borgere, hvor I tænker, at dér kunne være en psykiatrisk problemstilling? Jeg kan jo kun tale for mig selv, så nej personligt er det sjældent, at jeg står i den situation. De fleste af dem, jeg arbejder med, har været i systemet meget længe. Vores relationsmedarbejdere derimod finder ind imellem nogen, der har gemt sig for systemet hele deres liv, men som faktisk er rigtig, rigtig syge og som fejler mange forskellige ting. Der ville det jo være en stor lettelse især for borgerne, der jo er meget sårbare og konfuse, men også for os andre hvis man bare kunne løfte røret og snakke med et menneske, der kender dem og ved, hvordan de agerer. De passer jo typisk ikke ind i de systemer, vi som samfund sætter op. De systemer passer til os andre, men ikke til dem. De borgere, som du er sagsbehandler for, er de kendt i det psykiatriske system? Ja, det er de typisk. Er de i behandling, eller har de afsluttet en behandling? Både og. Mange vil egentlig gerne i behandling og har også prøvet flere gange. Men ofte har de et voldsomt misbrug, der gør, at det er svært, for ikke at sige umuligt, for dem at gennemføre. I stedet flakker de sådan lidt rundt. Hvis du fanger dem på en god dag, er de dybt ulykkelige og vil rigtig gerne i behandling. Men dagen efter er de måske oppe på den tredje flaske vodka. Og så er det knapt så realistisk at gå i gang med en udredning eller behandling. Så mange falder igennem, fordi deres misbrug er så massivt? Ja. De falder igennem gang på gang. Er det svært at udrede dem, når de har et misbrug? Rigtig svært. Mange bliver først indlagt, når det virkelig er slemt. Og så bliver de indlagt med tvang. Når de så har fået deres medicin og har det lidt bedre, har de ofte ikke lyst til at være indlagt. Og så forlader de afdelingen igen. Tror du, at Gadeplansteamet kan gøre en forskel? Jeg er sikker på, at man kan forhindre nogle tvangsindlæggelser ved at sætte ind tidligere. Før tingene går op i en spids. Ofte handler det jo om tillid, og om at give tid. De mennesker, som vi har at gøre med her, er jo mennesker, som har mange meget forskellige problemer. Der er nærmest ikke det, der ikke er galt. Derfor er det vigtigt, at vi bliver bedre til at møde dem, dér hvor de er på gaden. Og at vi bliver bedre til at få dem dækket ind hele vejen rundt. Gør vi det halvt, går det galt. Og så er det forfra igen. Møde 32 i REGIONSRÅD d

74 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -18 af 19 Møde 34 i REGIONSRÅD d

75 Punkt nr. 5 - Videreførelse af psykiatrisk gadeplansteam Bilag 1 - Side -19 af 19 Psykiatrisk Center Hvidovre Adressevej By Møde 36 i REGIONSRÅD d

76 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -1 af 26 Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge Hillerød Opgang Telefon Direkte Mail B&D csu@regionh.dk Dato: 25. september 2015 Udmøntning af midler fra 'puljen til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen til arbejdet med sundhedsaftalens indsatser i 2016 Dette bilag indeholder: 1. Opdateret vurdering af finansieringsbehov i 2016 til det forsatte arbejde med indsatser i Sundhedsaftalen, der indgår i Sundhedsaftalens implementeringsplan for Vurdering af finansieringsbehov i 2016 til arbejdet med indsatser i Sundhedsaftalen, der indgår i forslaget til Sundhedsaftalens implementeringsplanfor 2016 Ad. 1 Opdateret vurdering af finansieringsbehov i 2016 til det forsatte arbejde med indsatser i Sundhedsaftalen, der indgår i Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2015 Udvalget for Tværsektorielt Samarbejde drøftede den 29. maj 2015 forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i I forbindelse hermed blev det oplyst, at hovedparten af indsatserne i Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2015 skal videreføres i Der var derfor foretaget et skøn over finansieringsbehovet for Herunder var fremhævet, at mange af indsatserne var beskrevet på et overordnet niveau og at der skulle ske en konkretisering af indsatserne inden fremlæggelse af forslag om budgetudmøntning for 2016 og frem. Regionsadministrationen har nu foretaget en fornyet vurdering af finansieringsbehovet i 2016 for de indsatser i sundhedsaftalen, der er startet op i På den baggrund foreslås, at der fra 'puljen til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen i 2016 udmøntes 10,46 mio. kr. til finansiering af det forsatte arbejde med indsatser, der indgår i Sundhedsaftalens implementeringsplan for Beløbet forslås fordelt på følgende indsatser:

77 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med Oversigt: Finansieringsbehov sundhedsaftalen i 2016 i 2016 til forsatte arbejde med indsatser, der indgår i Sundhedsaftalens implementeringsplan Bilag 1 - Side -2 af for Indsats Emne Understøtte arbejde med foranalyser 9 Differentierede indsatser Understøtte aftale og implemen17 tering vedr. brug af FMK i tværsektorielle arbejde Understøtte arbejdet med foran27 kring af telemedicinsk sårvurdering Understøtte arbejde med revision af eksisterende kommunikationsaftale, udarbejdelse af kommuni15,36,39,47,51,52 kationsaftaler i relation til børneog 54 området, psykiatri og ambulatorier samt revision af samarbejdsaftaler på psykiatriområdet Understøtte omlægning af ar61 bejdsgange vedr. hurtigere fremsendelse af epikriser Understøtte implementering af 62 forløbsprogram for kræftrehabilitering Understøtte arbejdet med implementering af forløbsprogrammer 63 for børn og unge samt voksne med erhvervet hjerneskade Understøtte udarbejdelsen af genoptræningsforløbsbeskrivelser og implementering af nyt snitflade katalog Total 1,3,4,5,19 og Udmøntet i 2015 Budget Forslag Budget 2017 Budget ,15 0, ,75 0,75 0 0,5 0, ,65 0, ,77 1, ,1 2, ,75 4,4 4,4 4,4 0,2 0, , ,4 10,46 5,15 4,4 Side

78 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -3 af 26 Emne/ område: Samlet pulje til mindre engangsudgifter i forbindelse med foranalyser Indsats nr. 1, 3, 4, 5,19 og 21 1: Fremme aktivt samarbejde med borgere i alle sektorer ved at prioritere mellem eksisterende aktiviteter og metoder, der kan styrke samarbejdet mellem borgere, herunder pårørende og fagprofessionelle, og tage stilling til udbredelse af projekter, som har vist sig virkningsfulde og effektive. Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: 3 + 4: Arbejde for styrkelse af systematisk involvering af borgere ved udvikling og tilrettelæggelse af det organisatoriske samarbejde, der vedrører tværsektorielle indsatser og forløb. 5: Aftale principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller med f.eks. fælles drift, mål og sammenfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. 19: Aftale og implementere en tværsektoriel organisering af samarbejdet mellem region og kommunerne omkring utilsigtede hændelser, som tager udgangspunkt i samarbejdet mellem regionale og kommunale risikomanagere og patientsikkerhedskonsulenter fra almen praksis. 21: Fastlægge hvilke indikatorer, der skal anvendes til at følge implementeringsgraden og kvaliteten af forløbsprogrammerne, samt aftale hvilke konkrete mål for kvalitet i tilbuddene og videre implementering, der skal nås. Forslag til udmøntning i 2016 At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen i 2016 udmøntes 0,15 mio. kr. til regionsadministrationen til understøttelse af foranalyser mhp. konkretisering og udvikling af indsatserne 1, 3, 4, 19 og 21. Baggrund: Arbejdet med indsats 1, 3, 4, 5,19 og 21 er startet op i De seks indsatser var alle beskrevet på et overordnet niveau. Aktuelt pågår der forarbejder med henblik på konkretisering af områderne, inden der gennemføres egentlig implementering herunder afprøvning af udviklingsprojekter. Disse forarbejder er forankret i tværsektorielle arbejdsgrupper under sundhedsaftalen. Arbejdet med indsat 1, 3, 4, 19 og 21 skal videreføres i Det vurderes, at der også i 2016 er behov for at afsætte et mindre beløb til ekstern bistand til arbejdet med disse indsatser. f.eks. til ressourcer fra Videnscenter for Brugerinddragelse (VIBIS). Bemærkning vedr. finansieringsbehov i 2017, og frem Det vurderes, at arbejdet med indsatserne 1, kan medføre et finansieringsbehov i Hvorvidt dette bliver tilfældet kan dog først vurderes primo 2016, når der foreligger konkrete forslag fra den tværsektorielle arbejdsgruppe vedr. aktivt samarbejde med borgerne. Det bemærkes, at arbejdet med indsats 5 afsluttes i 2015, og overgår til indsats 6. Udmøntning til hospitalerne Løn Øvrig drift Udmøntning til administrationen Løn Øvrig drift , , Side 3

79 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Emne/ Lighed differentierede indsatser Bilag 1 - Side -4 afi sundhed 26 område: Indsats nr. Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: 9 For at sikre udvikling af differentierede tilbud, hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, vil vi udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Dette skal ske med afsæt i den tilgængelige viden. Forslag til udmøntning i 2016 At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen i 2016 udmøntes 0,75 mio. kr. til understøttelse arbejdet med afprøvning af interventioner i forhold til udbredelse af differentierede indsatser. Baggrund: Forløbsprogrammer er udtryk for en standardiseret tilgang til behandlingen og rehabiliteringen af borgerne med en enkelt specifik kronisk sygdom. Der er imidlertid borgere, som af forskellige årsager ikke passer ind i standardforløb, fx fordi de har mere end en enkelt diagnose eller fordi tilbuddene ikke passer ind i deres hverdag. I sundhedsaftalen er det derfor aftalt, at der skal arbejdes med udvikling af differentierede tilbud, hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, samt at vi vil udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Dette skal ske med afsæt i den tilgængelige viden. Indsatsen indgår i implementeringsplanen for 2015 og arbejdet med indsatsen igangsættes ultimo Første fase i dette arbejde sker i regi af arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom. Arbejdet i den fase vil blandt andet omfatte identificering af de væsentligste udfordringer knyttet til borgere med en eller flere kroniske sygdomme, samt en faglig vurdering af hvilke målgrupper der skal arbejdes videre med. Endelig skal der fremsættes forslag til hvilke(n) interventioner/løsninger, som anbefales afprøvet. Der i fase 1 behov for finansiering til projektledelse samt til eventuelt frikøb af faglige ressourcepersoner fra hospitaler og eller almen praksisanden fase er selve interventionen, som forventes at kunne starte op i september Beskrivelse af det konkrete indhold i interventionen vil skulle afvente arbejdsgruppens arbejde med at identificere udfordringer, udvælge målgrupper og løsninger (jf. ovenstående). Det er derfor svært præcist at vurdere finansieringsbehovet i fase 2, men det kan eksempelvis dreje sig om ansættelse af to sygeplejersker eller andre sundhedsprofessionelle, til at varetage interventionen. Endelig afsættes midler til en evaluering i 2017 forud for en eventuel videre udrulning. Vurdering af finansieringsbehovet for 2017 og frem På nuværende tidspunkt vurderes at der også i 2017 vil være et finansieringsbehov på 0,75 mio. kr. Vurderingen kan dog ændres når der foreligger konkrete forslag til intention. Udmøntning til hospitalerne Løn Øvrig drift Udmøntning til administrationen Løn Øvrig drift , , Side

80 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med Emne/ Understøttelse sundhedsaftalen i 2016 indsats vedr. udarbejdelse og implementering af Kommunikations- og område: samarbejdsaftaler Bilag 1 - Side -5 af 26 Indsats nr. Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Forslag til udmøntning i , 51, 52 og 36a, 39, 47, 54 Kommunikationsaftaler 15: For at understøtte sammenhæng og tilgængelighed af data vil vi implementere beskedbaseret digital kommunikation for det ambulante område og akutområdet 51: Snarlig reviderer den gældende Kommunikationsaftale blandt andet med henblik på en forenkling af centrale aftaledele. Der skal endvidere sættes fokus på aktiv inddragelse og samarbejde med borgeren i forbindelse med udskrivelse 52: Udarbejde og implementere Kommunikationsaftaler for: Ambulante forløb, børn og unge, det akutte område og på psykiatriområdet herunder også for børne- og ungdomspsykiatrien Samarbejdsaftaler på det psykiatriske område 54: Revidere og omdanne Samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet til én generisk samarbejdsaftale på voksenområdet henholdsvis børne- og ungeområdet, der gælder for alle kommuner og alle psykiatriske centre/børne- og ungdomspsykiatrisk center. Herunder skal der arbejdes systematisk med understøttelse af aftalernes implementering i den daglige drift. 36a: Aftale retningslinjer for samarbejdet mellem kommuner og praktiserende læger om børn og unge, der ønskes henvist til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center. 39: Sikre synlighed og let tilgængelig information om henvisning fra primærsektor til regionens børne- og unge psykiatri. 47: Sikre klar kommunikation om udrednings- og behandlingsansvar og sikre lettilgængelige henvisningsveje til behandlingstilbud i kommuner, hospitaler og praksissektoren (ved psykisk sygdom). At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen i 2016 udmøntes 0,795 mio.kr. til hospitalerne og 0,39 mio. kr. til regionsadministrationen til understøttelse af implementering kommunikationsaftaler. Baggrund Kommunikations- og samarbejdsaftalerne skal medvirke til et sammenhængende patientforløb understøttet af en struktureret, præcis og relevant elektronisk kommunikation. Implementeringsstøtten skal sikre, at undervisning, introduktion m.v. når ud til frontpersonalet. Arbejdet med de ovennævnte indsatser er startet op i Regionsrådet besluttede i forbindelse med godkendelse af udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2015, at afsætte 0,77 mio. kr. i 2015 til arbejdet vedr. revision af samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet og revision af den gældende kommunikationsaftale for indlæggelser og udskrivninger på somatiske hospitalsafdelinger. Arbejdet med de ovenstående indsatser skal videreføres i Herunder vurderes, at der i 2016 er behov for finansiering til understøttelse af følgende aktiviteter: Implementering af en ny Kommunikationsaftale på Børneområdet Kommunikationen på Børne- og Ungeområdet forventes at skulle foregå ved brug af den elektroniske Korrespondance Meddelelse. Side 5

81 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med i Videoinstruktion (e-learnings videoer). sundhedsaftalen 2016 Bilag 1 - Side -6 afundervisningsmateriale 26 Tovholder frikøb 1 dag pr uge i 3 mdr. svarende til kr. x 3 mdr. = kr. pr. hospital og halvdelen til Bornholm med kr. (Glostrup/RH, Herlev/Gentofte, Hvidovre/Amager, Nordsjælland, Bornholm) i alt kr. Implementering af en ny Kommunikationsaftale på Psykiatriområdet Udarbejdelse og implementering af en Kommunikationsaftale på det psykiatriske område afventer en tilpasning af MedCom meddelelserne, som forventes at komme med ny version 1.0.3, som forventes implementeret i maj Anvendelsen af de elektroniske hjemmeplejehospitalsmeddelelser er nye på psykiatriområdet. Der er derfor tale om en helt ny måde at kommunikere på, så der er brug for at understøtte implementering, der når helt ud til frontpersonalet. Videoinstruktion (e-learnings videoer). Undervisningsmateriale Tovholder frikøb 1 dag pr. uge i 6 mdr. pr. center svarende til kr. x 6 mdr. = kr. pr. center (10 centre + 1 center for Børne- og ungdomspsykiatrien) i alt kr. Bemærkning: Det skal bemærkes, at det på nuværende tidspunkt ikke er afklaret, hvornår alle kommuner vil kunne modtage og sende MedCom meddelelser på det psykiatriske område. Det kan derfor ikke udelukkes, at der kan opstår forsinkelser, som vil indebære at arbejdet med implementeringen af den ny Kommunikationsaftale på psykiatriområdet først kan afsluttes i Brugerinddragelse i forbindelse med udarbejdelse udskrivelsesrapporten I 2015 er der arbejdet med revision af den eksisterende Kommunikationsaftale på det somatiske område (indsats 51). Det fremgår af indsats 51, at der i forbindelse med revisionen også skal fokuseres på aktiv inddragelse og samarbejde med borgeren i forbindelse med udskrivelsen. Hovedparten af opgaven med revisionen af kommunikationsaftalen vil blive løst i I forbindelse med den reviderede aftale er inddragelse af borgeren blevet mere tydelig. Der er imidlertid et ønske om at gå et skridt videre og undersøge, hvordan det aktive samarbejde med borgerne kan styrkes yderligere. I 2016 ønskes derfor igangsat en undersøgelse med henblik på afdækning af om kvaliteten af udskrivelsesrapporten kan forbedres via direkte inddragelse af borgeren i forbindelse med udarbejdelsen af rapporten. Opgaven forventes løst af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse og det forventes at opgaven kan varetages inden for en budgetramme på 0,3 mio. kr. Opsummering: Aftaleområde Børneområdet 2016 Psykiatri 2016 Brugerinddragelse ifb udskrivelsesrapport (kommunikationsaftale) I alt i 2016 Centralt Videoinstruktion kr. Undervisningsmateriale kr. Videoinstruktion kr. Undervisningsmateriale kr. Hospitaler/psykiatrien Frikøb til tovholder kr. Frikøb til tovholdere kr kr kr kr. Side 6

82 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Vurdering Bilag 1 - Side -7 af 26af finansieringsbehovet for 2017 og frem Det forventes ikke, at der i 2017 vil være behov for at understøtte ovennævnte indsatser via `puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen `. Udmøntning til hospitalerne Løn Øvrig drift Udmøntning til administrationen Løn Øvrig drift , , , , Side

83 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -8 af 26 Emne/ område: Indsats nr. Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Understøtte implementering af aftale vedr. anvendelse af FMK i tværsektorielle arbejde Forslag til udmøntning i 2016 At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen i 2016 udmøntes 0,5 mio. kr. til hospitalerne til initiativer, der understøtter kendskab til anvendelsen af FMK i det tværsektorielle arbejde. Baggrund: Det forventes, at en aftale om, hvordan parterne anvender FMK i det tværsektorielle samarbejde kan være klar til implementering i løbet af 4. kvartal For at sikre at aftalen implementeres og efterleves i det daglige samarbejde vil der være behov for en fokuseret indsats i forhold til implementeringsstøtte. Der planlægges efter, at indsatsen skal forløbe over et år med start ultimo 4. kvartal 2015 og omfatte: 17 17: For at styrke brugen af det Fælles Medicin Kort vil vi udarbejde og medio 2015 have implementeret en aftale om, hvordan parterne anvender FMK i det tværsektorielle samarbejde. Aftalen skal dels dække forhold under implementeringen og dels sikre arbejdsgange og følge op på kvaliteten i anvendelsen af FMK, når FMK er i drift medio Aftalen skal imødekomme de særlige forhold, der gør sig gældende, på det specialiserede socialområde. Udarbejdelse og produktion af kampagnemateriale (pjecer og videoer mv.). Undervisning af personale på hospitaler og i almen praksis (frikøb af undervisere + udgift til almen praksis deltagelse). Genoplivning/boostning af FMK ambassadører (frikøb af timer). Det vurderes fortsat, at indsatsen kan håndteres inden for en samlet ramme på 1 mio. kr. fordelt med 0,5 mio. kr. i 2015 og 0,5 mio. kr. i Udmøntning til hospitalerne Løn Øvrig drift Udmøntning til administrationen Løn Øvrig drift , , , Side

84 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -9 af 26 Emne/ område: Indsats nr. Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Implementerings- og forankringsstøtte til telemedicinsk sårvurdering 27 27: Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sårpleje. I aftalen skal der udpeges særlige indsatsområder, herunder evaluering og udvikling af rådgivningen via telemedicinsk kommunikation samt udvikling af indikatorer på området. Der skal i aftalen være fokus på at øge kompetencerne hos relevante målgrupper omkring forebyggelse af tryksår. Forslag til udmøntning i 2016: At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen i 2016 udmøntes 0,468 mio. kr. til det fortsatte arbejde med at sikre forankring af aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sårpleje. Baggrund: Projektet om Telemedicinsk sårvurdering er afsluttet og overgået til drift i regionens sårambulatorier/centre og kommuner pr. 1. september Telemedicinsk sårvurdering gør det muligt for hjemmesygeplejersker og sygeplejersker, der er ansat på plejehjem, at sende billeder og beskrivelser af sår og modtage rådgivning af specialister på regionens sårcentre via en telemedicinsk løsning. Anvendelse af telemedicinsk sårvurdering fordrer kompetenceudvikling af de sygeplejersker, der skal varetage denne funktion. Der er på denne baggrund udviklet et 5 dages kursus for hjemmesygeplejersker og sygeplejersker ansat på plejehjem. Det er en forudsætning for varetagelse af telemedicinsk sårvurdering, at sygeplejerskerne har gennemført kompetenceudviklingskurset. For at varetage regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sårpleje herunder forebyggelse og behandling af tryksår via telemedicin samt gevinstrealisering af telemedicinsk sårvurdering, er der bevilget midler til to del-initiativer. Del-initiativ 1 For at kunne høste de forventede gevinster ved indførelse af telemedicinsk sårvurdering, herunder sikre, at der fortsat er et særligt fokus på anvendelse af telemedicinsk sårvurdering på hospitaler og i kommuner, er der for perioden fra 1. september 2015 til ultimo 2016 iværksat en række aktiviteter med henblik på at sikre forankringen af området efter overgang til drift. Aktiviteterne består af: Frikøb af en sårspecialist 2 dage ugl. til sikring af det fortsatte fokus på -og anvendelse af telemedicinsk sårvurdering i kommunerne. Herunder udbredelse af telemedicinsk sårvurdering til de områder, der ikke tidligere har været omfattet af det telemedicinske sårvurderingsprojekt. Sårspecialisten vil varetage rådgivningsfunktion for samtlige 29 kommuner, herunder understøtte et højt fagligt kvalitetsniveau. Frikøb af konsulent 2 dage ugl. til udarbejdelse af foranalyse for gevinstrealiserings-initiativ, herunder udvikling af indikatorer, samt efterfølgende understøttelse -og sikring af, at de enkelte kommuner og hospitalsafdelinger løbende foretager de nødvendige tilpasninger i forretningen, der skal muliggøre gevinstrealiseringen. Der vil løbende ske en monitorering og afrapportering på processen. Det vil primo 2017 foreligge en samlet afrapportering. Der vil i perioden september 2015 til ultimo 2016 blive udbudt i alt tre kompetenceudviklingskurser til hjemmesygeplejersker og sygeplejersker ansat på plejehjem. Finansieringen af disse Side 9

85 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med kurser er indeholdt i indsats 27. sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -10 af 26 Del-initiativ 2. Rådgivningsforpligtelse af social- og sundhedsassistenter- og hjælpere i kommunerne i forebyggelse af tryksår og sårbehandling/pleje. For at sikre, at social -og sundhedsassistenter -og hjælpere ansat i kommunerne fremadrettet får mulighed for rådgivning, i relation til forebyggelse af blandt andet tryksår og korrekt pleje af sår generelt, vil der blive udviklet en applikation (App) til smartphones. Der udvikles endvidere fælles undervisningsmateriale omkring forebyggelse og behandling af sår, således at kommunernes uddannede sårsygeplejersker understøttes i at varetage undervisning af social -og sundhedsassistenter -og hjælpere. Såvel indholdet i Appén, som det fælles undervisningsmateriale, vil bygge på den nyeste forskning og nationale kliniske retningslinjer for sårbehandling, således at et højt kvalitetsniveau formidles og sikres. Der vil løbende være inddragelse af relevante interessenter i udviklingsprocesserne. Udvikling af indholdet i Appén og undervisningsmaterialet drives i fællesskab af sårspecialist og konsulent. Leverancer: Appén Kronika der aktuelt anvendes af ovennævnte plejegrupper, udbygges med funktionalitet, således at den får et specifikt program med vejledninger/procedurer og film, der beskriver forebyggelsesmåder og plejetiltag i forbindelse med sår. Udarbejdelse af fælles undervisningsmateriale Samlet finansieringsbehov 2015 Frikøb af sårspecialist og frikøb af konsulent i perioden september 2015 ultimo 2016 Kompetenceudviklingskursus x 3 i perioden september 2015 ultimo 2016 Rådgivningsforpligtelse af social- og sundhedsassistenter- og hjælpere i kommunerne i forebyggelse af sår og sårpleje (udvikling af App). I alt 2016 I alt Mio. kr. 0,132 0,120 0,228 0,240 0,360 0,360 0, ,400 0,652 0,468 1,120 Indsatsen er forankret i Telemedicinsk Videnscenter, CSU. Vurdering af finansieringsbehovet for 2017 og frem Det forventes ikke, at der i 2017 vil være behov for at understøtte ovennævnte indsatser via puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen Udmøntning til hospitalerne Løn Øvrig drift Udmøntning til administrationen Løn Øvrig drift ,132 0, ,228 0, Side 10 -

86 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Emne/ Understøttelse Bilag 1 - Side -11 af 26 af hurtigere fremsendelse af epikriser område: Indsats nr. 61 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: 61: Understøtte en samlet set hurtigere fremsendelse af epikriser til egen læge end i dag. Særligt for borgere, hvor kommunen eller egen læge er umiddelbart involveret i den fortsatte behandling af borgeren, sikres det at epikrisen fremsendes til egen læge, samme dag for borgere udskrevet på hverdage inden kl. 12 og ellers senest en hverdag efter udskrivelsen af borgeren. Forslag til udmøntning i 2016: At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen i 2016 udmøntes 2,6 mio. kr. til hospitalerne til fortsat understøttelse af hospitalernes arbejde med forberedelse og implementering af ændrede arbejdsgange i forbindelse med indsats vedr. hurtigere fremsendelse af epikriser. Baggrund: Regionsrådet besluttede i forbindelse med godkendelse af udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2015, at afsætte 5,1 mio. kr. i 2015 til hospitalernes arbejde med at sikre hurtigere fremsendelse af epikriser. Alle hospitaler arbejder aktivt med at sikre målsætningen omkring hurtigere fremsendelse af epikriser. Arbejdet tilrettelægges med afsæt i de enkelte hospitalers vurderinger af hvilke forhold, der udgør de største udfordringer i forhold til tidlig fremsendelse af epikrisen. Generelt set er der stort fokus på optimering af arbejdsgange det gælder både i forhold til selve epikrise-skrivningen og i forhold til omlægning af arbejdsgange vedr. undersøgelser af borgere, der står foran udskrivelse. Herunder afprøves blandt andet modeller, hvor alle undersøgelser (inkl. blodprøver) søges gennemført senest dagen før udskrivelsen. Hovedparten af indsatsen skal i følge implementeringsplanen for 2015 gennemføres i løbet af 2. halvår Målsætningen om hurtigere fremsendelse af epikriser er imidlertid en stor og kompleks opgave. Det vurderes derfor, at der også i 2016 er behov for ekstraordinære tiltag omkring opfølgning og justeringer af arbejdsgange. Det foreslås, at hospitalsdirektionerne også i 2016 får ansvaret for at udpege de områder, hvor der er behov for særlig opfølgning. Der foreslås derfor, at der i 2016 udmøntes 2,6 mio. kr. til hospitalerne. Budgettet for 2016 fordeles med 0,417 mio. kr. til hvert af de 4 planområde hospitaler samt Rigshospitalet og Region Hovedstadens Psykiatri. Herudover afsættes 0,05 mio. kr. til Borholms Hospital - i alt 2,55 mio. kr. Det foreslås endvidere, at der også i 2016 afsættes 0,05 mio. kr. til ekstra datakørsler hos CSC, således, at afdelingsledelserne i opstartsperioden ugentligt kan få mulighed for adgang til at følge udviklingen i antallet af afsendte epikriser. Beløbet udmøntes til regionsadministrationen. Vurdering af finansieringsbehovet for 2017 og frem Det forventes ikke, at der i 2017 vil være behov for at understøtte ovennævnte indsatser via puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen Side 11

87 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med Udmøntning til hospitalerne sundhedsaftalen i ,05 2,55 Løn Bilag 1 - Side -12 af 26 Øvrig drift Udmøntning til administrationen Løn Øvrig drift , , Side

88 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -13 af 26 Emne/ område: Understøttelse af implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Indsats nr. 62 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Forslag til udmøntning i 2016: Baggrund 62: Vi har i 2014 udarbejdet en fælles plan for implementering af anbefalingerne i det nationale forløbsprogram for kræftrehabilitering og palliation, som vi vil følge. At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen i 2016 udmøntes 4,4 mio. kr. med henblik på at imødekomme ambitionen om, at alle kræftpatienter vurderes for behov for en rehabiliterende eller palliativ indsats og herefter skal henvises til relevante tilbud. I Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft er det overordnede formål at sikre kvalitet og sammenhæng i den samlede rehabiliterende og palliative indsats. Forløbsprogrammet stiller i den sammenhæng krav om, at alle kræftpatienter skal vurderes for behov for en rehabiliterende eller palliativ indsats. I Region Hovedstaden er der særligt sat fokus på, at sikre, at patientens situation styrer forløbet. Patienten skal derfor have mulighed for at forberede sig på en samtale med en sundhedsprofessionel om, hvilke udfordringer i hverdagen kræftsygdommen har givet anledning til og som der kan være behov for hjælp til. Der er udviklet et forberedelsesskema til denne samtale. Behovsvurderingen skal sikre, at patienter henvises til relevante tilbud i kommune, hos den praktiserende læge eller på hospice. Der er også særligt fokus på at sikre, at indsatsen overfor palliative patienter i eget hjem koordineres mellem den praktiserende læge og den kommunale hjemmesygepleje. I praksis skal det ske ved, at den praktiserende læge og hjemmesygeplejersken får mulighed for at afholde et koordinationsmøde i patientens eget hjem sammen med patienten og eventuelle pårørende. Bemærkninger til budgettet I udmøntningsplanen for kræftplan III er der afsat midler til at understøtte implementeringen af forløbsprogrammet på landsplan. Region Hovedstaden modtager årligt 2,5 mio. kr. til indsatser i forløbsprogrammet. Indsatserne på hospital og i almen praksis er årligt beregnet til: 2015 og frem Indsatser i almen praksis Indsatser på hospitaler Udgifter til indsatser i alt Midlerne er ikke tilstrækkelige til at dække indsatserne både i almen praksis og på hospitalerne. Regionsrådet besluttede derfor i forbindelse med godkendelse af udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2015, at afsætte 2,75 mio. kr. til udmøntningen af forløbsprogrammet. I 2016 og frem øges finansieringsbehovet til 4,4 mio. kr. årligt, idet midlerne til opfølgende hjemmebesøg i almen praksis ophører. Side 13

89 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med Det foreslås på den baggrund, at indsatserne finansieres fra: sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -14 af 26 Midler fra Kræftplan III (nationale puljemidler) Midler til opfølgende hjemmebesøg i almen praksis (nationale puljemidler) Midler vedr. det sammenhængende sundhedsvæsen Vurdering af finansieringsbehovet for 2017 og frem Da der er behov for varige driftsmidler til understøttelse af indsatsen, idet regionsrådet har tilkendegivet, at midlerne til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen , ikke skal anvendes til varig drift, vil det blive undersøgt hvordan indsatsen kan finansieres fra 2017 og frem. Side 14

90 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -15 af 26 Emne/ område: Understøttelse af implementering af forløbsprogram for børn og voksne med erhvervet hjerneskade Indsats nr. 63 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Forslag til udmøntning i 2016: Baggrund 63: Arbejde med implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for rehabilitering af børn og voksne med erhvervet hjerneskade. At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen udmøntes 0,4 mio. kr. i 2016 med henblik på udvikling af et neurofagligt uddannelsesprogram og til understøttelse af implementering af forløbsprogrammerne for børn og voksne med erhvervet hjerneskade. Erfaringer fra implementeringen af øvrige forløbsprogrammer viser, at der er behov for at understøtte den organisatoriske implementering af forløbsprogrammerne. Det forventes, at implementeringen af forløbsprogrammet kan påbegyndes ultimo Indsatsen vil forsætte ind i De ansøgte midler skal anvendes til roadshows, informationsmateriale og Kick Off Seminar. Herudover skal midlerne anvendes til udvikling af et tværsektorielt neurofagligt uddannelsesprogram. Det forventes at uddannelsesprogrammet på sigt vil kunne være selvfinansierende via deltagerbetaling. Udmøntning til hospitalerne Løn Øvrig drift Udmøntning til administrationen Løn Øvrig drift , , Side

91 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Ad 12 -Vurdering i 2016 til arbejdet med indsatser i sundhedsaftalen, der Bilag Side -16 af affinansieringsbehovet 26 forventes at starte op i 2016 jf. forslaget til Sundhedsaftalens implementeringsplanfor 2016 Udvalget for tværsektorielt samarbejde anbefalede den 28. april 2015 forslag til Sundhedsaftalen implementeringsplan for Forslaget har henover sommeren været drøftet i kommunerne, Praksisplanudvalget og i Patientinddragelsesudvalget. Drøftelserne har ikke givet anledning til ændringer, hvorfor Sundhedskoordinationsudvalget forventes at godkende forslag til sundhedsaftalens implementeringsplan for 2016 på sit møde den 2. oktober Implementeringsplanen for 2016 indeholder forslag om opstart af 24 indsatser. Administrationen har gennemgået de enkelte indsatser og foretaget en vurdering af, hvorvidt arbejdet med disse indsatser i 2016 forventes at udløse et behov for finansiering fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen , i Det vurderes, at 16 ud af de 24 indsatser ikke udløser behov for særskilt finansiering i Dette skyldes flere forhold: For det første omfatter en af række af indsatserne forslag om, at der i 2016 skal udarbejdes og indgås aftaler om det tværsektorielle samarbejde på en række områder. Som eksempler herpå kan nævnes, at der skal udarbejdes aftaler om: regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sundhedsprofilerne (Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2016, indsats 23) regionens rådgivningsforpligtelse vedr. kronisk sygdom og multisygdom (Sundhedsaftalens implementeringsplanfor 2016, indsats 24) let adgang til rådgivning og specialviden i konkrete tværsektorielle forløb for borgere med komplekse pleje- og rehabiliteringsbehov samt borgere med psykisk sygdom (Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2016, indsats 28) samarbejdet mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud (Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2016, indsats 56) Administrationen vurderer, at ressourceforbruget til udarbejdelsen af sådanne aftaler primært vedrører tidsforbruget blandt de involverede aktører og at omkostninger derfor kan afholdes inden for de eksisterende budgetrammer. Det skal fremhæves, at den efterfølgende implementering og drift af disse aftaler kan udløse et finansieringsbehov i 2017 og frem. Hvorvidt det bliver tilfældet kan dog først vurderes, når de konkrete forslag til aftaleudkast foreligger. Herudover er der i forslaget til sundhedsaftalens implementeringsplanfor 2016 indsatser, som primært vedr. aktiviteter i kommunerne. Det gælder f.eks. indsatsen vedr. synliggøre eksisterende tilbud til børn i familier med misbrugsproblemer (Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2016, indsats nr. 43 ). Endelig er der indsatser, der forventes finansieret via andre puljer. Herunder forventes f.eks. at arbejdet med indsats 8 vedrørende udarbejdelse og afprøvning af en samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde om socialt sårbare familier med syge børn kan ske via projekter støttet af Region Hovedstadens (ansøgnings) Pulje til tværsektorielle udviklingsprojekter. Side 16

92 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -17 af 26 Indsatser fra sundhedsaftalens implementeringsplanfor 2016 med behov for finansiering fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen Administrationen vurderer, at Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2016 indeholder 8 indsatser, hvor der i varierende omfang, er behov at understøtte arbejdet med indsatserne i 2016 via `Puljen til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen `. Det samlede finansieringsbehov vurderes at udgøre 11,6 mio. kr. Midlerne skal anvendes til foranalyser, projektafprøvning og implementeringsstøtte inden for nedenstående områder: Oversigt: Finansieringsbehov i 2016 til arbejdet med indsatser, der indgår i Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2016 Budget Indsats Emne Mio. kr. Budget Budget Budget 2016 Udvælge og afprøve to til 6 tre større modelprojekter om nye samarbejdsformer Etablering af et mindre antal, men større forsk31 nings- og udviklingsprojekter om ulighed i sundhed Implementere en tværsektoriel model for systema60 tisk medicingennemgang og medicinafstemning. Styrket indsats i forhold til mobilisering og genop67 træning af ældre medicinske patienter. Diverse indsatser vedr. 10, 20, 33, 48 tidlig opsporing, patientog 55 sikkerhed, forebyggelse samt sårbare gravide Total 4 5, , ,8 0, ,6 15,1 7 Administrationens vurdering af finansieringsbehovet i 2016 til de ovenstående indsatser, er foretaget på baggrund af bl.a. dialog med repræsenter fra hospitalerne og ud fra erfaringer om omkostningsniveau ved sammenlignelige indsatser og projekter. Det skal imidlertid fremhæves, at det tværsektorielle arbejde om de indsatser, der indgår i sundhedsaftalens implementeringsplan for 2016, endnu ikke er igangsat. Indsatserne skal derfor konkretiseres yderligere inden de kan implementeres. Herunder skal der f.eks. i samarbejde med kommunerne og almen praksis udpeges og udvælges konkrete forslag til modelprojekter vedr. nye samarbejdsmodeller. Dette betyder, at det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at udmønte midler vedrørende de ovennævnte 8 indsatser til de enkelte hospitaler. Administrationen foreslår derfor, at der i 2016 reserveres i alt 11,6 mio. kr. fra Puljen til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen ` til arbejdet med de ovennævnte 8 indsatser. Side 17

93 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med Endvidere foreslås, ati midlerne sundhedsaftalen 2016 til de enkelte indsatser udmøntes via økonomirapporterne i løbet af 2016, når den nødvendige Bilag 1 - Sidekonkretisering -18 af 26 foreligger - herunder afklaring omkring hospitalernes deltagelse i de enkelte indsatser. Behovet for konkretisering betyder endvidere, at vurderingerne af finansieringsbehovet til 8 indsatser i forhold til 2017 må tages med forbehold. Side 18

94 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med Gennemgang af indsatser sundhedsaftalen i 2016med finansieringsbehov fra Puljen til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side af 26 Emne/ område: Nye samarbejdsmodeller Indsats nr. 6 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: 6: Udvælge og afprøve to til tre større modelprojekter, som udvælges ud fra ovennævnte aftale om principper. Der skal i den konkrete projektudvikling tages hensyn til de organisatoriske rammer, der er gældende for praksissektoren. Forslag til udmøntning i 2016: At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen i 2016 reserveres 4,0 mio. kr. til dækning af regionens omkostninger i 2016 ved forarbejder og etablering af afprøvning af to større modelprojekter om nye samarbejdsformer. Baggrund: Det fremgår af sundhedsaftalen, at der skal arbejdes med nye tværsektorielle samarbejdsmodeller. Der er i 2015 taget hul på denne opgave, idet der er igangsat et udviklingsarbejde, der skal munde i en aftale om principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller med f.eks. fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. Udviklingsarbejdet er forankret i den tværsektorielle arbejdsgruppe vedr. nye samarbejdsmodeller. Det forventes, at der ligger et udkast til denne aftale primo Herefter skal der i henhold til sundhedsaftalen i løbet af 1. halvår 2016 være en proces hvor kommuner og region i fællesskab bliver enige om, at udvælge 2-3 modelprojekter. Projektet vedr. psykiatriens huse jf. dagsordens punkt 2 kan betragtes som et modelprojekt. Herudover foreslår administrationen, at der skal planlægges efter udvælgelse og afprøvning af yderligere to modelprojekter. Der planlægges efter, at de to modelprojekter kan startes op medio 2016 med en forventet varighed på 2,5 år inkl. evaluering På nuværende tidspunkt foreligger der som beskrevet ikke konkrete projektforslag. Økonomien kan derfor ikke konkretiseres nærmere, men det vurderes, at en hensigtsmæssig budgetramme til arbejdet med de to modelprojekter vil være cirka 4 mio. kr. i 2016, 5,5 mio. kr. i 2017 og 2 mio. kr. i Herudover forudsættes, at de kommuner, der indgår i modelprojekterne, også bidrager til projekternes finansiering. Den videre proces: Primo 2016: Den administrative styregruppe drøfter den tværsektorielle arbejdsgruppe vedr. nye samarbejdsmodeller forslag til principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller. Herefter skal udarbejdes forslag til proces for udvælgelse af forslag til modelprojekter herun- Side 19

95 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med der proces for involvering af sundhedskoordinationsudvalget og andre relevante politiske fora i sundhedsaftalen i 2016 region, Bilag 1 - Side -20 kommuner af 26 og på praksisområdet. Medio 2016: Modelprojekter udvælges og igangsættes. Fordeling af Budget Hospitaler og almen praksis Løn og øvrig drift Administrationen Løn og øvrig drift Emne/område: Indsats nr. Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Budget , Indsatser vedr. tidlig opsporing, patientsikkerhed, forebyggelse samt sårbare gravide 10, 20, 33, 48 og 55 10: For at styrke grundlaget for en forbedret indsats over for sårbare gravide, skal der foretages en samlet evaluering af tidligere og igangværende tværsektorielle projekter, som er målrettet sårbare gravide, med henblik på at beskrive anbefalinger til generel implementering. 20: Med henblik på at skabe sammenhængende og sikre forløb, hvor læring fra fx hændelsesanalyser, kerneårsags-analyser og andre relevante patientsikkerhedsanalyser inddrages, vil vi etablere et systematisk og struktureret samarbejde mellem relevante aktører, som har direkte berøringsflade med borgere på botilbud og borgere med komplekse psykiatriske forløb. 33: Styrke samarbejdet omkring anvendelsen af forebyggelses- og rehabiliteringstilbud gennem lokale initiativer. Herunder bl.a. aftale retningslinjer for samarbejdet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis der sikrer, at borgere med behov herfor tilbydes alkohol- og tobaksintervention forud for operation. (sammenhæng til indsats 32) 48: Fastlægge principper for, hvordan kommuner, hospitaler og praksissektoren kan samarbejde om at motivere borgere med psykisk sygdom til at benytte kommunale og regionale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. 55: Styrke det tværsektorielle samarbejde om tidlig opsporing og tidlig indsats vedr. begyndende sygdomsudvikling eller forværring af sygdom ved at implementere redskaber, som er udviklet til formålet, og som så vidt muligt er evidensbaseret og derudover tage afsæt i en opsamling af erfaringerne med tidlig opsporing og tidlig indsats. Forslag til udmøntning i 2016: At der fra `Puljen til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen `, i 2016 reserveres 1,8 mio. kr. til dækning af regionens omkostninger i 2016 i forhold til arbejdet med de ovenstående indsatser. Baggrund: Det vurderes, at der til arbejdet med de ovenstående indsatser er behov for i alt 1,8 mio. kr. Midlerne foreslås anvendt til følgende aktiviteter: 0,5 mio. kr. til gennemførelse af ekstern evaluering af tidligere og igangværende indsatser rettet mod sårbare gravide. Evalueringen forventes gennemført i en tæt dialog med Det regionale Fø- Side 20

96 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med deplanudvalg sundhedsaftalen i 2016(indsats 10). Bilag 1 - Side -21 af 26 0,6 mio. kr. til styrket indsats i forhold til sammenhængende og sikre forløb. Midlerne skal anvendes til at afprøve projekt med centralt ansat risikomanager, som skal understøtte etablering af systematisk og struktureret samarbejde mellem relevante aktører på området. Herunder skal der i projektet sættes særligt fokus på at opbygge og udbrede en struktur, som kan sikre vidensdeling omkring utilsigtede hændelser i forhold til borgere der bor på botilbud (indsats 20). 0,7 mio. kr. til implementeringsstøtte i forhold til indsatserne 33, 48, 55. Midlerne skal anvendes til informationskampagner f.eks. udgivelser af pjecer og internetkampagner mm. Fordeling af Budget Hospitaler Løn og øvrig drift Administrationen Løn og øvrig drift ,8 Budget ,6 Side 21

97 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -22 af 26 Emne/ område: Indsats nr. Forsknings- og udviklingsprojekter vedr. ulighed i Sundhed Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: 31: For at understøtte vores arbejde med at sikre lighed i sundhed gennemføres et mindre antal, men større tværsektorielt forankrede forsknings- og udviklingsprojekter vedrørende tidlig opsporing, rekruttering og fastholdelse af sårbare og udsatte borgere i forebyggelses- behandlings- og rehabiliteringstilbud, herunder forskning om muligheder for at understøtte, at sårbare og udsatte borgere er aktive samarbejdsparter i eget forløb. Forslag til udmøntning i 2016: At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen i 2016 reserveres 2 mio. kr. til dækning af regionens omkostninger vedr. udvælgelse og igangsættelse af 1 til 2 større forsknings- og udviklingsprojekter inden for de ovennævnte områder. Baggrund: 31 Der er gennem de seneste år sket en styrkelse at det regionale forskningssamarbejde mellem hospitaler, forskningsinstitutioner, praksissektoren og kommunerne inden for den fælles virksomhed på sundhedsområdet. Men der er fortsat en lang række underbelyste forskningsfelter i forhold til indsatser omkring sårbare grupper, som kan medvirke til at sikre lighed i sundhed. I sundhedsaftalen er det derfor aftalt, at der skal gennemføres et mindre antal, men større tværsektorielt forankrede forsknings- og udviklingsprojekter. Forud for igangsættelsen af forskningsprojekterne skal der identificeres områder, hvor der er særligt behov for at gennemføre tværsektorielt forankrede forskningsprojekter. Den administrative styregruppe for sundhedsaftalen har endnu ikke tilrettelagt en proces for udarbejdelse og udvælgelse af forslag til konkrete forskningsprojekter. Men det forventes at ske ultimo 2015 med efterfølgende udvælgelse og opstart af forskningsprojekterne. Der planlægges med opstart af 1-2 større forskningsprojekter medio 2016 med en forventet varighed på 3 år. Det er administrationens vurdering, at der ved udvælgelse og gennemførelse af projekterne bør lægges vægt på: - At forskningen skal være knyttet til et eksisterende forskningsmiljø - At det skal være praksisnært og omfatte en konkret intervention/samarbejdsmodel på baggrund af eksisterende viden - At interventionsmodellen, der afprøves eller udvikles, vil være realistisk at udbrede På nuværende tidspunkt foreligger der, som beskrevet, ikke konkrete forslag til forskningsprojekter. Økonomien kan derfor ikke konkretiseres nærmere, men det vurderes, at en hensigtsmæssig budgetramme til arbejdet med igangsættelse af 1-2 større forskningsprojekter vil være cirka 2 mio. kr. i Fordeling af Budget Hospitaler Løn og øvrig drift Administrationen Løn og øvrig drift Budget Side

98 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -23 af 26 Emne/ område: Indsats nr. Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Styrket indsats på medicinområdet 56 56: Implementere en tværsektoriel model for systematisk medicingennemgang og medicinafstemning. Forslag til udmøntning i 2016: At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen reserveres 0,75 mio. kr. i 2016 til udvikling og pilotafprøvning af model med differentierede tilbud om støtte til systematisk medicingennemgang hos komplicerede polymedicinerede patienter. Baggrund: Det er en stor udfordring, i forhold til patientsikkerhed og kvaliteten i det sammenhængende patientforløb, at sikre den korrekt medicinering af patienter, der har med flere samtidige sygdomme og som behandles samtidigt med adskillige medicinske præparater. Flere modeller er afprøvet, men udfordringerne er stadig ikke imødekommet. Der er derfor behov for mere viden på området, inden der kan træffes beslutning om at implementere en generel model. På den baggrund foreslås, at der i 2016 iværksættes et projekt med henblik på udvikling og pilottest af en model for differentieret og systematisk medicingennemgang. Herunder styrkelse af den tværsektorielle dialog mellem hospital og almen praksis om komplicerede, polymedicinerede patienters medicin. Modellen vil bygge oven på eksisterende viden og erfaringer om medicinrådgivning til praktiserende læger og skal omfatte differentierede tilbud om støtte til implementering af systematisk medicingennemgang i almen praksis på følgende måde: 1. De mindst komplicerede polymedicinerede patienter: Det nuværende projekt om rådgivning om medicingennemgang til praktiserende læger videreføres i Herunder mulighed for, at den praktiserende læge kan indsende deres patienters medicinlister og journaldata til MedicinInfo og få faglig sparring. Finansiering i 2016: Indsatsen finansieres i 2016 via uforbrugte satspuljemidler fra Puljen vedr. Den Ældre Medicinske Patient. 2. De mere komplicerede patienter og tilbud til de praksis, der har behov for støtte til implementering af systematisk medicingennemgang i deres praksis: Det nuværende projekt om medicingennemgang videreføres i 2016 og indebærer udover rådgivning også tilbud om praksisbesøg om medicingennemgang ved lægefaglig konsulent med udgangspunkt i indsendte medicinlister og journaldata til Klinisk Farmakologisk Afdeling. Finansiering i 2016: Indsatsen finansieres i 2016 via uforbrugte satspuljemidler fra Puljen vedr. Den Ældre Medicinske Patient. 3. De mest komplicerede polymedicinerede patienter, der behandles af flere aktører samtidig og som får adskillige lægemidler: Side 23

99 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med De nuværende sundhedsaftalen i 2016tilbud om medicinrådgivning til praktiserende læger tilgodeser ikke behovet for rådgivning forhold til de mest komplicerede patienter. Det foreslås derfor, at der som supplebilag 1 - Side -24 af i26 ment til ovenstående indsatser udvikles og pilottestes en model med oprettelse af et ambulatorium med særligt fokus på polyfarmaci, hvortil patienter kan henvises fra såvel almen praksis som hospitalsafdelinger. Formålet med ambulatoriet er, at understøtte koordinerede og hensigtsmæssige beslutninger om alle aspekter i forhold til de mest komplicerede polyfarmacipatienter, og ambulatoriet skal derfor bemandes med speciallæger, der har særlig indsigt i problemstillinger omkring multisygdom og polyfarmarci. Projektet forventes forankret på Bispebjerg Hospital og vil blive udviklet og efterprøvet i tæt samspil mellem almen praksis og relevante afdelinger herunder klinisk farmakologisk afd., geriatrisk afd., tværsektoriel udredningsenhed (TUE) og akutafdelingen. Der planlægges efter, at forberedelsen af projektet kan ske i 1. kvartal 2016, således at der kan foretages en pilottest af ambulatoriefunktionen i 2. kvartal Der vil på baggrund af pilottesten blive udarbejdet forslag om videreførelse af projektet i Finansiering: Det vurderes at finansieringsbehovet i 2016 udgør 0,75 mio. kr. Midlerne skal anvendes til projektledelse samt til frikøb af speciallæger i forbindelse med projektforberedelsen og pilottest af ambulatoriefunktionen. Det vurderes på nuværende tidspunkt, at projektet vil kunne videreføres i 2017 inden for ramme på 3 mio. kr. Fordeling af Budget Hospitaler Løn og øvrig drift Administrationen Løn og øvrig drift , Budget Side

100 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 1 - Side -25 af 26 Emne/ område: Indsats nr. Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Forslag til udmøntning i 2016: Baggrund: Genoptræning og mobilisering 67 67: For at sikre mindst mulig tab af funktionsevne under indlæggelse vil vi sikre, at hospitalerne har tilstrækkeligt fokus på mobilisering og genoptræning af ældre medicinske patienter. At der fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen reserveres 3 mio. kr. i 2016 til opstart og drift af 2 3 projekter vedr. mobilisering og genoptræning af ældre medicinske patienter. Det er en kendt problemstilling, at særligt ældre borgere ofte mister funktionsevne i forbindelse med en indlæggelse. Det er vist, at ældre fortrinsvis taber muskelstyrke de første dage, de er indlagt, samt at det tager væsentligt længere tid for ældre at genvinde tabt muskelstyrke end hos yngre. Regionens Ældreplan 2011 har understøttet forskningsprogrammet Optimed på Amager Hvidovre Hospital, som i perioden har haft arbejdet med at identificere, behandle og forebygge tab af funktionsevne hos ældre medicinske patienter under indlæggelse. Programmet har bl.a. haft specielt fokus på at skabe mere lighed i sundhed ved at udvikle redskaber, der identificerer skrøbelige og ressourcesvage ældre patienter ved indlæggelsen. Optimed har en række erfaringer, der kan bygges videre på, lige som der er identificeret en række udfordringer omkring mobilisering og genoptræning under indlæggelse. Det foreslås, at der i 2016 afsættes midler til opstart og drift af 2-3 projekter vedr. genoptræning og mobilisering af ældre medicinske patienter. Det kan eksempelvis være belysning af nogle af følgende problemstillinger: Hvornår i patientforløb skal rehabilitering igangsættes For at kunne sikre en bedre effekt af træning for ældre svækkede patienter med mange gentagne indlæggelsesforløb, er der behov for at identificere det rette tidspunkt i forløbet af indlæggelser, hvor patienterne har størst mulighed for at få gavn af rehabilitering. Der kan igangsættes et projekt, der sammenholder graden af svækkelse hos patienterne ved indlæggelsen med tidpunkt i patienternes sygdomsudvikling og indlæggelsesforløb. Projektet munder ud i en model for, hvornår rehabilitering optimalt igangsættes. Hvilke patientgrupper har mest gavn af træning Der er en række faktorer, der spiller ind på, hvor stor gavn ældre patienter har af træning under indlæggelse. Der kan igangsættes et projekt, der giver mulighed for at undersøge, hvordan patienternes generelle svækkelse, medicinske behandling, grad af depression, demens samt ernæringstilstand påvirker effekten af træning. Projektet munder ud i en model for, hvordan man kan differentiere træningen til gavn for patienterne. Kan compliance af træning under indlæggelse forbedres Ældre patienter med multisygdom har generelt lav compliance i forhold til rehabilitering. Man har vist, at compliance til forskellig terapi kan øges ved i højere grad at medinddrage patienten i tilrettelæggelsen. På den baggrund kan igangsættes et projekt, som kan undersøge effekten af et simpelt gangtræningsprogram og samtale om fysisk aktivitet under indlæggelse. Side 25

101 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med Det antages, at en kombination af ovenstående vil skabe den nødvendige motivation for patiensundhedsaftalen i 2016 tens-26 egen i behandlingen og resultere i en mere aktiv indlæggelse sammenlignet med Bilag 1 - Side afdeltagelse 26 nuværende klinisk praksis. Fordeling af Budget Hospitaler Løn og øvrig drift Administrationen Løn og øvrig drift Budget Side

102 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 2 - Side -1 af 8 IMPLEMENTERINGSPLAN for Sundhedsaftalen for V Farvekode: Borgeren som aktiv samarbejdspart Farvekode: Nye og bedre samarbejdsformer Farvekode: Lighed i sundhed Farvekode: Sammenhæng og kvalitet Alle opgaver er som udgangspunkt forankret i DAS. Faseopdeling: Fase 1 er den indledende administrative fase hvor kommisorier udarbejdes ud fra en overordnet beskrivelse af arbejdsopgaven og godkendes i DAS. Udpegningsprocessen gennemføres og arbejdsgruppen etableres og der indkaldes til 1. møde. Fase 2 indeholder den forberedende fase hvor arbejdsgruppen drøfter og kvalificerer projektbeskrivelse/plan for opgaveløsningen som evt skal godkendes af DAS. Arbejdsgruppen løser opgaven i henhold til kommissoriet og leverer produkter til godkendelse i DAS. Der indgår eventuelt en høringsfase og/ eller en pilotafprøvning. Fase 3 indeholder forberedelse af implementering. arbejdsgruppens medlemmer skal eventuelt tilpasses af hensyn til inddragelse af de rette kompetencer. Der udarbejdes en implementeringsplan der eventuelt godkendes i DAS. Herefter kommer implementering. Økonomi: Der skelnes mellem to standardformuleringer i forhold til de overordnede økonomibetragtninger: 1) primært personaleressourcer og 2) Ekstra ressourcer til igangsættelse af aktiviteter og efterfølgende implementering Indsa ts nr. afsnitemne Indsatsbeskrivelse Opgaven Tidsplan eventuelt opdelt i faser Start Borgeren som aktiv Fremme aktivt samarbejde med borgere i alle sektorer ved at prioritere mellem eksiste-rende aktiviteter og metoder, der kan styrke samarbejdet mellem borgere, herunder pårørende og fagprofessionelle, og tage stilling til udbredelse af projekter, som har vist sig virkningsfulde og effektive. Nedsætte arbejdsgruppe med repræsentation fra kommuner, almen praksis, hospitaler, region og patientinddragelsesudvalget. En første opgave er at definere nærmere, hvad der forstås med aktivt samarbejde med borgerne. Arbejdsgruppen skal beskrive rammen for indsatsen, så der efterfølgende kan prioriteres mellem eksisterende aktiviteter og metoder. Inden for rammen skal følgende beskrives nærmere : Definere fælles mål for det øgede aktive samarbejde. Beskrive hvilke metoder, der tænkes anvendt. Beskrive, hvad der skal måles på og opstille indikatorer herfor Da et øget samarbejde med borgerne forudsætter, at der udover klare systematiske indsatser, også er et stærkt ledelsesfokus og understøttende strukturelle rammer, er det også arbejdsgruppens opgave, at beskrive, hvad de udvalgte aktiviteter kræver i fht implementering i de enkelte sektorer, herunder ledelse, kompetenceudvikling, tid, fysiske rammer og incitamenter. Fase 1: 1. kvartal 2015: Fase 2: 2-4 kvartal 2015: Fase 3: 2016: Fase 4: evaluering Slutd ato Organisatorisk forankring og ansvar for igangsættelse og gennemførelse af tidsplan Kompetencer Økonomi Prioritering Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. implementering Patientrepræsentation fra Patientinddragelsesudvalget, sundhedsfaglige repæsentanter og adminstrative medarbejdere og ledere fra kommune, region, hospital og PLO. I fase 1 og 2 vil det primært være personaleressourcer. I fase 3 og 4 vil der være omkostninger til ekstra ressourcer til igangssættelse af aktiviteter og efterfølgende implementering 2015

103 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 2 - Side -2 af Borgeren som aktiv Understøtte borgerens indflydelse på og muligheder for egenomsorg, herunder sikker behandling, forebyggelse og rehabilitering i eget hjem gennem udbredelse af telemedicinske indsatser. I arbejdet skal der indledningsvist identificeres og tages stilling til udbredelse og koordinering mellem eksisterende aktiviteter på området for telesundhed. Kortlægning: Kortlægning af eksisterende tværsektorielle initiativer inden for telesund (træk fra database), udarbejde idekatalog som inspiration og herefter indgå konkrete aftaler vedrørende initiativer der ønskes driftsmodnet/udbredt inkl. afklaring af ressourceforbrug og ansvarsfordeling National udrulning af Telecare Nord. Projektet forventes at overgå til nationalt udbredning i Forud for evt. udrulning i hovedstadsregionen evt. beslutning om pilotprojekt, herunder stilling til inddragelse af kommunerne og evt. almen praksis. Telemedicinsk sårvurdering er et nationalt projekt, der er under udrulning i hovedstadsregionen med sigte på implementering i samtlige 29 kommuner og på 5 sårambulatorier ultimo august HjerteInsufficinsTelemedicin - HIT2 bygger på erfaringerne fra et tidligere projekt HIT1, der har kørt i Region Hovedstaden frem til HIT2 forventes at køre som pilotprojekt i hovedstadsregionen i 2015 i et samarbejde med mindst én kommune. Kort faseplan skal udarbejdes 2015 Forankret i Telemedicinsk Videnscenter. Derudover afventer forankring ny gruppestruktur Kortlægning: Telemedicinsk Videncenter, Kommunernes repræsentant inden for telemedicin, Videncenteret har fra sin start endvidere trukket på deres coreteam/referancegruppe, hvor der er kommunale repræsentanter. Telecare Nord. Styregruppen skal bestå af såvel faglig leder på det telemedicinske område, repræsentanter fra kommuner, hospitalsklinikken og administrative region. Der vil være et tæt samarbejde med Region Hovedstadens Center for IMT. Der skal ligeledes nedsættes en arbejdsgruppe med deltagere fra hospitalsklinikken og kommuner. Almen praksis eventuelle er endnu ikke afklaret. HjerteInsufficinsTelemedicin - HIT2 Styregruppen skal bestå af såvel faglig leder på det telemedicinske område, repræsentanter fra kommuner og fra hospitalsklinikken. Der vil være et tæt samarbejde med Region Hovedstadens Center for IMT. Der skal endvidere nedsættes en arbejdsgruppe med deltagere fra hospitalsklinikken og kommuner. Igangsat Borgeren som aktiv Arbejde for styrkelse af systematisk involvering af borgere ved udvikling og tilrettelæggelse af det organisatoriske samarbejde, der vedrører tværsektorielle indsatser og forløb Der skal beskrives en ramme for indsatsen, der gør det klart, hvad der menes med det organisatoriske samarbejde, og hvilke mål og metoder, der er indeholdt i indsatsen. Der skal udvælges et antal fokusområder, der på sigt kan udvides til at omfatte større dele af det tværsektorielle samarbejde, f.x. politikudformning, kvalitets- og organisationsudvikling mm. 1. fase: 1. kvartal 2015: Fase 2: 2-4 kvartal 2015: Fase 3: Afventer ny gruppestruktur Patientrepræsentanter fra Patientinddragelsesudvalget, (administrative) repræsentanter fra kommuner, region, hospitaler og PLO, der udpeges af de enkelte samordningsudvalg?? Det vil primært være personaleressourcer Nye sam Aftale principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller med f.eks fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. Skal drøftes i DAS - Igangsættelse af foranalyse. Fase 1: 1. og 2. kvartal Forankring i DAS Repræsentation. Sektorer: PLO-H, Kommuner (KKR), Region Hovedstaden Organisatorisk: faglig, administrativ repræsentation og ledelsesmæssig forankring og ejerskab Det vil primært være personaleressourcer Kronisk sygdom /DÆMP For at sikre udvikling af differentierede tilbud, hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, vil vi udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Dette skal ske med afsæt i den tilgængelige viden. Der pågår lige nu (efterår/vinter ) et arbejde med udarbejdelse af en vejledning for overordnet revision af forløbsprogrammerne. Herunder også tema om differentierede indsatser. Følgende trin skal gennemføres: 1) Baseret på dette arbejde skal formuleres kriterier for udvælgelse af målgrupper. 2) Vurdering af, hvor vi mangler viden ift. disse målgrupper.3) Eventuel indhentning af yderligere viden inden 4) udvikling og afprøvning af indsatser. Forberedende arbejde er igangsat. Faseplan afventer denne færdiggørelse. Forventes opstart med fase 1 i løbet af efteråret Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. evaluering og implementering Primært personaleressourcer Igangsat

104 Nye 2. sam/psyk Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 2 - Side -3 af 8 Kronisk sygdom /DÆMP For at sikre borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik en effektiv, koordineret udredning og behandling af både psykisk sygdom og misbrug vil vi udvikle og udbrede nye organisatoriske modeller for dette samarbejde mellem region og kommuner. Det skal ske med afsæt i lokale erfaringer fra samarbejdsaftalerne og eksisterende projekter. Modellerne tilpasses tillige de nationale retningslinjer for koordinerede indsatsplaner, når disse foreligger. For at styrke datadreven kvalitetsudvikling vil vi registrere data i rehabiliteringsdatabasen indenfor udvalgte indikatorer først for diabetes og dernæst for KOL. Der har været igangsat en række forskellige projekter med fokus på at forbedre samarbejdet om mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug. Med afsæt i erfaringer fra sådanne samarbejdsprojekter afprøves en ny organisatorisk model for samarbejdet med fokus på fælles tværsektorielle teams, der arbejder med integreret udredning og behandling af målgruppen. Der skal som del af projektevalueringen tages stilling til generel udbredelse af projektet. Modellen vil tage højde for de nationale retningslinjer for koordinerende indsatsplaner. Der vil ligeledes blive arbejdet med koordineret indsatsplaner under indsats 54 (revision af samarbejdsaftaler) Projekt vedr. udvikling af Evaluerings- og analysemodellen, herunder en rehabiliteringsdatabase pågår. Der skal ske et videre udviklingsarbejde med databasen inden implementering i kommuner og hospitaler. Der skal udarbejdes en implementeringsplan. For KOL sker arbejdet i samarbejde med den nationale KOL-database - og er således et nationalt samarbejde. Det er pt ikke afklaret, hvorvidt der også for diabetes kan ske en videre udvikling og implementering på nationalt plan eller om der skal køres videre med en regional løsning. Fase 1: 1. kvartal 2015 Fase 2: 2. kvartal 2015 til 4. kvartal kvartal 2017 Fase 3: fra 1. kvartal 2018 Fase 1: Igangsat og forventes afsluttet februar 2015, fase 2: 2. kvartal 2015, fase 3: fra 3. kvartal Afventer ny gruppestruktur Ledelsesrepræsentanter fra psykiatrien og socialpsykiatrien. Sundhedsfaglige aktører med særlig viden og erfaring i behandling af mennesker med psykisk sygdom og misbrugsbehandling Er et delprojekt i et større projekt (Evaluerings- og analysemodellen) om monitorering af forløbsprogrammerne. Projektet forventes forankret i en separat styregruppe for Evaluerings- og analysemodellen Økonomitræk håndteres i regionalt allerede afsatte budgetmidler Igangsat Igangsat Kommunik ation Medicin Følge den Nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet anvisninger for udbredelse af beskedbaseret digital kommunikation for psykiatrien, socialpsykiatrien, handicapområdet og jobcentre. Med udgangspunkt i ovenstående punkter skal den eksisterende tværsektorielle kommunikationsaftale udbygges og implementeres. For at styrke brugen af det Fælles Medicin Kort vil vi udarbejde og medio 2015 have implementeret en aftale om, hvordan parterne anvender FMK i det tværsektorielle samarbejde. Aftalen skal dels dække forhold under implementeringen og dels sikre arbejdsgange og følge op på kvaliteten i anvendelsen af FMK, når FMK er i drift medio Aftalen skal imødekomme de særlige forhold, der gør sig gældende, på det specialiserede socialområde. NSI - digitalisering med effekt følges. Kommunikationsbehovet på områderne skal afdækkes og der skal udarbejdes aftaler for anvendelse og implementere eksisterende relevante MedCom standarder evt udvikle nye. Se også indsats nr 15. Udviklingen af standarderne sker på landsplan i regi af MedCom At udarbejde aftale for området Det må forventes at arbejdet med områderne løber i hele aftale perioden. Arbejdet i forhold til Psykiatrien er i gangsat Det forventes at der medio 2015 er udarbejdet aftale for området obli 2015 obli 2018 Afventer ny gruppestruktur. Der skal være repræsentanter fra kommuner, hospitaler og praksis med indblik i medcom standarder og it-systemer samt arbejdsgange i den pågældende sektor. Foreksempel samordningskonsulenter og it-klyngeformænd /kommunale visitatorer, repræsentaner fra kliniken og praksis samt repræsentation fra CIMT. I forbindelse med implementering er ledelsesfokus nødvendigt Opgaven løses i arbejdsgruppen FMK-tværs Arbejder i gangsat i Arbejdsgruppen FMK-tværs - se bemanding i denne. På alle områderne vil der i de udredende faser primært trækkes på personaleressourcer. Når der skal implementeres kan det betyde tekniske tilkøb både i regionalt herunder også praksis og kommunalt regi - dertil kommer eventuelle tilpasninger af arbejdsgange, der eventuelt kan koste ekstra ressourcer. primært personaleressourcer i henholdvis i kommunalt, regionalt og i praksis regi Igangsat Igangsat Obli Patientsikk erhed Medvirke til udvikling af Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD), så data kan ses på tværs af sektorer. Det vil kræve en lovændring at kunne åbne op for at se data på tværs af sektorer i DPSD. Derfor foreslås, at der i stedet nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe af risikomanagere i Region Hovedstaden, der skal se på, hvordan vi kan udveksle data mest hensigtsmæssigt. Denne arbejdsgrupper er allerede initieret i det tværsektorielle netværk for risikomanagere. Opstart medio Forankret i Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed 2015 Patientombuddet vil understøtte den tværsektorielle læring af de utilsigtede hændelser ved, at man kan dele initiativer, handlingsplaner projekter etc. og har i denne forbindelse udarbejdet en vidensdatabase, hvor alle sektorer kan melde deres ind, som så bliver synligt for alle sagsbehandlere i DPSD, når de lokker sig ind i databasen. Denne forventes lanceret medio 2015.

105 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 2 - Side -4 af Patientsikk erhed Aftale og implementere en tværsektoriel organisering af samarbejdet mellem region og kommunerne omkring utilsigtede hændelser, som tager udgangspunkt i samarbejdet mellem regionale og kommunale risikomanagere og patientsikkerhedskonsulenter fra almen praksis. Der er nedsat tværsektorielle patientsikkerhedsfora under samordningsudvalgene hvor kommune og hospitaler mødes, men der har manglet repræsentanter fra almen praksis. Der er givet midler til at Praksiskonsulenterne fremover deltager i disse tværsektorielle patientsikkerhedsfora 2 gange årligt. Dette træder i værk primo Patientsikkerhedsrådet for praksissektoren har i efteråret ændret kommissorium til at inkludere kommunale repræsentanter og et mere tværsektorielt fokus på læring og indsatser. De tværsektorielle patientsikkerhedsfora træder i kraft primo Patientsikkerhedsrådet træder i kraft marts Forankret i Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Primært personaleressourcer. Der er midler så praksiskonsulenter kan deltage 2 gange årligt i patientsikkerhedsfora Igangsat Kronisk sygdom /DÆMP Fastlægge hvilke indikatorer, der skal anvendes til at følge implementeringsgraden og kvaliteten af forløbsprogrammerne, samt aftale hvilke konkrete mål for kvalitet i tilbuddene og videre implementering, der skal nås. (red. forløbprogrammer for KOL, type-2 diabetes, demens, hjertekar-sygdomme, lænderyg-lidelser, kræftrehabilitering og palliation, erhvervet hjerneskade for henholdsvis voksne og børnsamt og evt. psykiske lidelser) Der skal udarbejdes forslag (bruttoliste med relevante indikatorer) til hvordan man kan følge implementeringsgrad - generelt og for det enkelte forløbsprogram. Derudover skal der skabes overblik eksisterende (rehabiliterings)tilbud og indholdet af disse mhp. at fastlægge et ensartet kvalitetsniveau i indholdet af indsatserne. Arbejdsgruppen/grupper nedsættes primo Og forslag til indikatorer, overblik over indikatorer, indhold i eksisterende tilbud og anbefalinger til fastsættelse af kvalitetsniveau for indhold skal foreligge medio Afventer ny gruppestruktur Primært personaleressourcer Igangsat Kronisk sygdom /DÆMP Med henblik på mere effektiv ressourceudnyttelse og bedre patientoplevet kvalitet gennemføres først et fælles analysearbejde, hvor der kan samkøres data på tværs af sektorgrænser. Dernæst udvikles og afprøves en model, der kan reducere forebyggeligt storforbrug af sundhedsydelser for ældre medicinske patienter med kroniske sygdomme. Efterføl-gende vurderes mulighederne for udbredelse af modellen. (red. data der kan identificere borgere med et særligt stort forbrug af sundhedsydelser). Projektets analysedel er sat i gang i samarbejde med Københavns Kommune. Der vil på baggrund af analyserne ske en yderligere afgrænsning af målgrupper for mulig afprøvning af forebyggende intervention. Der vil efter gennemførte analyser ske en bredere inddragelse af interessenter med henblik på at vurdere resultater og muligheder for udvikling og afprøvning af intervention. Fase 1: 1. kvartal Fase 2: 2. kvartal Afventer ny gruppestruktur Primært personaleressourcer - og der er afsat regionale budgetmidler til udarbejdelse af analyser. Midler til afprøvning af intervention skal der efterfølgende søges midler til enten interne budgetmidler, ekstern fondsmidler eller andet Igangsat Rådgivning Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sårpleje. I aftalen skal der udpeges særlige indsatsområder, herunder evaluering og udvikling af rådgivningen via telemedicinsk kommunikation samt udvikling af indikatorer på området. Der skal i aftalen være fokus på at øge kompetencerne hos relevante målgrupper omkring forebyggelse af tryksår. Der pågår aktuelt et telemedicinsk sårvurderingsprojekt mellem de Fase 1: Projektperiode til ultimo august 29 kommuner og regionens 5 hospitaler med sårcenterfunktion Fase 2: september 2015 og frem Projektet gør det muligt for hjemmesygeplejersker og sygeplejersker overgår projektet til drift. ansat på plejehjem via en telemedicinsk løsning at sende billeder og beskrivelser af sår og få rådgivning af specialister på regionens sårcentre via elektronisk kommunikation. Projektet har fokus på diabetiske fodsår og venøse bensår, men andre sårtyper herunder tryksår indgår ligeledes. Projektet afsluttes ultimo august 2015, hvorefter det overgår til drift. Projektet indeholder en kompetenceudviklingsdel, hvor hjemmesygeplejersker og sygeplejersker ansat på plejehjem deltager i et 5 dages telemedicinsk sårkursus. Kurset forventes videreført, når projektet overgår til drift. I forbindelse med evaluering af projektet udarbejdes der indikatorer på området Arbejdsgruppe og projektleder Sårspecialister på hospitaler. Hjemmesygeplejersker og sygeplejersker ansat på plejehjem uddannes i telemedicinsk sårpleje, hvorefter de kan varetage sårplejefunktionen via telemedicin. Administrative medarbejdere fra Telemedicinsk Videncenter, Københavns Kommune til projektledelse og implementeringsspecialist til understøttelse af kommunerne. Det forventes at der kommer en national finansieringsmodel Igangsat

106 Kronisk 6 sygdom /DÆMP Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 2 - Side -5 af 8 Øvrige Udarbejde en overordnet ramme for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud. (Skal løftes i sammenhæng med indsats 56) Løbende og efter behov indgå aftaler i regi af Sundhedskoordinationsudvalget om opgaveoverdragelse i forbindelse med større, strukturelle og principielle flytninger af opgaver mellem kommuner og region. Nedsætte arbejdsgruppe med repræsentation fra kommuner, almen praksis og hospitalerne (samme som under 56) med henblik på at udarbejde en overordnet ramme omkring lægelige ordinationer Der skal løbende være fokus på om beslutninger i regionen og/eller kommunerne indebærer større, strukturelle og princielle flytninger. Herunder skal det særligt sikres, at dette fokus er tilstede i forbindelse med udarbejdelse af budgetforslag. Fase 1: 2. kvartal 2015 Fase 2: 3. og 4. kvartal Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. implementering løbende Arbejdsgrupper nedsættes ved behov og sammensættes på en måde, der sikrer at de nødvendige kompetencer er tilstede i forhold til håndtering af de konkrete opgaver der foreslås overdraget. Sundhedsfaglige (klinisk faglige og Primært personaleressourcer administrative) (både regionale og kommunale), ledelsesrepræsentation og PLO Det vil primært være personaleressourcer i forarbejdet. Alt efter hvilken opgave der ønskes overdraget vil det afføde økonomiske konsekvenser. Der skal tages konkret stilling i hvert enkelt sag. Hele perioden Forebyggel se + rehab. Sikre systematisk opdatering af kommuner og hospitalers informationer om tilbud på forebyggelses- og rehabiliteringsområdet på SOFT-portalen således, at den nyeste og relevante information om konkrete forebyggelsesog rehabiliteringstilbud altid er tilgængelig på Sundhed.dk. Herunder skal der også sikres synlighed af tilbud, som er rettet mod borgere med psykisk sygdom, vidtgående psykisk og/eller fysisk handicap og borgere med et skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler Fastsætte arbejdsgange, så direktioner halvårligt får mail om: Din Kommune/DIT Hospital tilbyder ifølge SOFT Et netværk af lokale kontaktpersoner, skal sikre en ensartethed i hvilke tilbud der findes på SOFT og have ansvaret for at indholdet løbende er opdateret. Der er nedsat et netværk med lokale kontaktpersoner fra hvert hospital som har ansvar for at sikre at de rette tilbud er beskrevet korrekt på SOFT. Kommuner har direkte kontakt med Sundhed.dk omkring sikring af opdatering af indholdet. Det skal sikres, at psykiatrien inddrages i det omfang det er relevant. Fase 1: 1. kvartal Fase 2: 2-3 kvartal Sikre at psykiatrien inddrages i det omfang det er relevant. Udarbejde retningslinjer så der løbende fremover sikres opdatering. Fase 3 resten af aftaleperioden/fremover 2015 Afventer ny gruppestruktur. Samordningsudvalg IT, administrative primært personaleressourcer Misbrug Sikre entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling Der nedsættes arbejdsgrupper på af tværs af region, kommuner og 1. fase: september -november almen praksis, der kan arbejde videre med en præcisering og fase: - december juni fase: definering af opgaverne: a) at få kvalitetssikret og skabt ensartethed i 3-4 kvartal 2016 fht. informationer ved henvisningsprocedurer, samt ved visitationspraksis. Således at der bliver skabt ensartethed i procedurerne i region, kommuner og almen praksis b) Evt. arbejde med idéen om at skabe en 'vidensbank/samlet site' mhp. at understøtte mulighed for gensidig faglighedsparring i fht. borgere med misbrug/mistanke om psykisk skrøbelighed/belastning/lidelse (gælder målgruppen af borgere, som ikke er indskrevet eller i behandling i behandlingspsykiatri). Yderligere kræver ovenstående en kommunikations indsats. Vigtigt er der er ledelsesmæssig opbakning til at føre opgaverne ud i den virkelige verden Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. implementering Understøttelse af tværfaglighed og afklaring af borgerens samlede problematikker. Således at der sikres en helhedsorienteret indsats, lettere arbejdsgangen, samt sikring af en hurtigere intervention. primært personaleressourcer Forebyggel se + rehab /børn For at styrke den tidlige opsporing i almen praksis af borgere med KOL og astma hos børn udarbejdes samarbejdsaftaler herom. Børneastma: Det anbefales at afvente NKR fra SST om "Diagnostik og behandling af astma hos børn". KOL: Indsats om et styrket fokus på tidlig opsporing af borgere med KOL i almen praksis skal konkretiseres og aftales i praksisplan for almen praksis. Opmærksomhed på finanslovsaftale Børneastsma: FASE : med udgangspunkt i NKR om børneastma vurderer om, der bør nedsættes en regional implementeringsgruppe. KOL: Hånteres i regi af praksisplanen for almen praksis obli Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. implementering Børneastma: Kræver kendskab til børneområdet. Finanslov Obli

107 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 2 - Side -6 af Kommunik 1 ation Snarligt revidere den gældende Kommunikationsaftale blandt andet med henblik på en forenkling af centrale aftaledele. Der skal endvidere sættes fokus på aktiv inddragelse og samarbejde med borgeren i forbindelse med udskrivelse Med afsæt i KORA evalueringen samt øvrige erfaringer med den nuværende kommunikationsaftale, udarbejdes en revideret kommunikationsaftale. Interessenter inddrages undervejs. Der skal udarbejdes og afholdes pilottest inden endelig godkendelse. Der skal udarbejdes plan for implementering Fase 1: 2014 Fase 2: hele Fase 3: fra 1. kvartal Den Centrale Koordinering DCK, som er nedsat af DAS igangsætter og gennemfører revideringen. Der er endnu ikke taget stilling til hvem der skal igangsætte og gennemføre implementeringen Der skal være repræsentanter fra kommuner og hospitaler med indblik i medcom standarder og arbejdsgange i den pågældende sektor. Foreksempel samordningskonsulenter og itklyngeformænd/kommunale visitatorer, repræsentaner fra kliniken samt repræsentation fra CIMT. I forbindelse med implementering er ledelsesfokus nødvendigt. Revideringen vil trække på personaleressourcer i kommunerne, hospitalerne og regionsadministrationen (foregår i 2015). I forhold til implementeringen vil dette afhænge af hvordan denne planlægges. Igangsat Kommunik ation 52: Udarbejde og implementere Kommunikationsaftaler for: Ambulante forløb, børn og unge, det akutte område og på psykiatriområdet herunder også for børne- og ungdomspsykiatrien (børn+unge+psyk 15: For at understøtte sammenhæng og tilgængelighed af data vil vi Implementere beskedbaseret digital kommunikation for det ambulante område og akutområdet Indsats 15 og 52 skal løftes i sammenhæng 52: Der skal udvikles aftaler om anvendelse af og samarbejdet om beskedbaseret digital kommunikation på områderne: Psykiatrien - herunder også børne og ungdomspsykiatrien, det ambulante område, det akutte område og børneområdet. Forud for udarbejdelse af udkast til samarbejdesaftalerne skal kommunikationsbehovet og mulighederne for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) for hver område afdækkes. Efter indgåelse af aftalerne skal de implementeres. 15: Der skal udvikles aftaler om anvendelse af og samarbejdet om beskedbaseret digital kommunikation på områderne: Psykiatrien, det ambulante område, det akutte område og børneområdet. Forud for udarbejdelse af udkast til samarbejdesaftalerne skal kommunikationsbehovet og mulighederne for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) for hver område afdækkes. Efter indgåelse af aftalerne skal de implementeres. It-udviklingsgruppen har foretaget udredning af det ambulante område og udkast til aftale vil blive forelagt DAS ved årdsskiftet 14/15. På det psykiatriske område foreligger to MedCom rapporter - en analyse og en handleplan. Faseplan på det psykiatriske område fase 1: Det er ikke muligt at lave en faseplan før der er sket national afklaring.. Faseplan på det akutte område. Faseplanen vil blive udarbejdet i 1. kvartal af Faseplan på børneområdet Faseplanen vil blive udarbejdet i 1. kvartal af Arbejdet i fht psykiatrien og det ambulante område er opstartet i UG-gruppe for IT og Informationsudvikling Der skal være repræsentanter fra kommuner, hospitaler og praksis med indblik i medcom standarder og it-systemer samt arbejdsgange i den pågældende sektor. Foreksempel samordningskonsulenter og it-klyngeformænd /kommunale visitatorer, repræsentaner fra kliniken og praksis samt repræsentation fra CIMT. I forbindelse med implementering er ledelsesfokus nødvendigt. Der skal være repræsentanter fra kommuner, hospitaler og praksis med indblik i medcom standarder og it-systemer samt arbejdsgange i den pågældende sektor. Foreksempel samordningskonsulenter og itklyngeformænd /kommunale visitatorer, repræsentaner fra kliniken og praksis samt repræsentation fra CIMT. I forbindelse med implementering er ledelsesfokus nødvendigt. Delvist Igangsat Psyk 54: Revidere og omdanne Samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet til én generisk samarbejdsaftale på voksenområdet henholdsvis børne- og ungeområdet, der gælder for alle kommuner og alle psykiatriske centre/børne- og ungdomspsykiatrisk center. Herunder skal der arbejdes systematisk med understøttelse af aftalernes implementering i den daglige drift. 36a: Aftale retningslinjer for samarbejdet mellem kommuner og praktiserende læger om børn og unge, der ønskes henvist til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center. 36a, 39, 47 og 54 håndteres sammen. 36a: Der skal sikres entydige og let tilgængelige henvisningsmuligheder for Almen Praksis når man ønsker at få et barn henvist til børnepsykiatrien /ønsker vurdering af om barnet skal henvises til børnepsykiatrien. 39: Der skal ske en afklaring af, hvordan almen praksis kan henvise til børne, og ungdomspsykiatrien, særligt i tilfælde hvor der er behov for forudgående udredning/testning i PPR-regi. Afklaringen skal bl.a. forholde sig til de barrierer, der identificeres i samarbejder, herunder bl.a. reglerne i folkeskoleloven mv. 47: Sikre klar kommunikation om udrednings- og behandlingsansvar og sikre lettilgængelige henvisningsveje til behandlingstilbud i kommuner, hospitaler og praksissektoren. (psykisk sygdom) Voksenområdet: Fase 1: 1. kvartal 2015 Fase 2: 2-4. kvartaler 2015 Fase 3: Start 1. kvartal 2016 Børneområdet: Fase 1: 2. kvartal 2015 Fase 2: 3. og 4. kvartal 2015 og 1. kvartal 2016 Fase 3: start 2. kvartal Arbejdsgruppe vedr. revision af Ledelsesrep. Fra psykiatrien, og kommunerne. samarbejdsaftale på Faglig repræsentation fra kommunerne, led voksenområder. socialrådgiver fra region hovedstaden psykiatri, Arbejdsgruppe vedr. revision af en praksiskonsulent fra almen praksis, en rep. samarbejdsaftale på Fra PLO-Hovedstaden børneområder. (Kommissorier godkendt af DAS 22. aug 2014) Igangsat 39: Sikre synlighed og let tilgængelig information om henvisning fra primærsektor til regionens børne- og unge psykiatri 47: Sikre klar kommunikation om udrednings- og behandlingsansvar og sikre lettilgængelige henvisningsveje til behandlingstilbud i kommuner, hospitaler og praksissektoren. (psykisk sygdom) 54: De gældende samarbejdsaftaler på hhv voksen og børne- og ungeområdet skal revideres og opdateres. Heri indgår de koordinerende indsatsplaner, se også indsats 11. Der skal udarbejdes planer for implementering og aktiviteter i forbindelse med aftalerne samt udredes hvordan der kan arbejdes med systematisk elektronisk understøttelse.

108 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 2 - Side -7 af Kronisk 3.1 sygdom /DÆMP For at skabe overblik og effektiv Igangsætte et evalueringsarbejde med henblik på at kortlægge og ressourceudnyttelse vil vi sikre anbefale optimering af anvendelsen af regionale og kommunale koordinering og implementering i forhold ordninger, som følger op på en udskrivning. Implementeringer af til forløbskoordination og de regionale anbefalinger. og kommunale følgeordninger: Følge hjem, ringe hjem og opfølgende hjemmebesøg samt kommunale ordninger, der følger op efter udskrivning. (red. forløbskoordination for særligt svækkede ældre medicinske patienter) Fase 1: 1. kvartal Fase 2: 2., 3. og 4. kvartaler Eventuel Fase 3: Er forankret itværsektoriel Forskningsenhed (Projektleder), Styregruppe med regionale og kommunale repræsentanter, Lokale samordningsudvalg Sundhedsfaglige og administrative (både regionale og kommunale), kompetencer indenfor kvalitative og kvantitative evalueringsmetoder I fase 1 og 2 er det primært personaleressourcer. Implementering af anbefalinger kan medføre ekstra ressourcer til igangsættelse og drift Igangsat Kommunik ation Understøtte en samlet set hurtigere fremsendelse af epikriser til egen læge end i dag. Særligt for borgere, hvor kommunen eller egen læge er umiddelbart involveret i den fortsatte behandling af borgeren, sikres det at epikrisen fremsendes til egen læge, samme dag for borgere udskrevet på hverdage inden kl 12 og ellers senest en hverdag efter udskrivelsen af borgeren Forvaltningen af udsendelse af epikriser ligger på de enkelte hospitaler. Der vil blive arbejdet med justeringer af arbejdsgange frem til at implementeringen af Sundhedsplatformen, som vil kunne formidle nogle af arbejdsprocesserne. Forberedelser med analyser og omlægninger af arbejdsgange: 1-3 kvartal Implementering 4. kvartal Opgaven er forankret regionalt og på de enkelte hospitaler Økonomi er internt regionalt Kronisk sygdom /DÆMP Vi har i 2014 udarbejdet en fælles plan for implementering af anbefalingerne i det nationale forløbsprogram for kræftrehabilitering og palliation, som vi vil følge. Arbejde med implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for rehabilitering af børn og voksne med erhvervet hjerneskade. Der skal nedsættes en implementeringsgruppe med faglige repræsentanter fra hospitalerne: RH, NOH og HEH samt CHR, CSU og kommuner, der skal arbejde med implementering af anbefalingerne. 1. Kickoff primo status primo obli 2016 aktuelt forankret i implementeringsgruppe. Afventer derudover ny gruppestruktur Rehabilitering, Sygeplejefaglig, Kompetenceudvikling, viden om forløbsprogrammer og kræftpatienter Primært personaleressourcer ved udarbejdelse af en fælles plan. Der kan være ekstra ressourcer til igangsættelse af efterfølgende implementering afventer økonominotat Igangsat Obli Kronisk sygdom /DÆMP Udvikling af implementeringsplaner vedr. implementering af forløbsprogrammerne for rehabilitering af børn/unge og voksne er igangsat i Implementeringsplanen forventes godkendt i 2015, hvorefter implementering af planens indsatser igangsættes. Der skal udarbejdes et økonominotat, som beskriver evt. økonomiske konsekvenser af planernes indsatser Udvikling af planerne er igangsat i 2014 Planerne forventes godkendt i DAS i 2015 Implementering af planernes indsatser opstartes i obli 2016 udvikling af implementeringsplaner er forankret i arbejdsgrupperne vedr. implementering af forløbsprogram for rehabilitering af erhvervet hjerneskade. Når planen er godkendt, overdrages ansvar for implementering til SOU samt de enkelte hospitaler og kommuner Igangsat Obli Forebyggel se + rehab For at skabe mere smidige kommunikationsveje mellem hospital og kommune om borgere med samtidigt behov for genoptræning og rehabilitering vil vi bl.a. i takt med udviklingen af MedCom-standarderne arbejde for, at den samme MedCom-standard anvendes til både genoptrænings- og rehabiliteringsforløb I forbindelse med ny bekendtgørelse for genoptræning og rehabilitering, der trædder i kraft 1. januar 2015 er der behov for samlet set, at se på hvilke ændringer bekendtgørelsen giver anledning til på genoptrænings- og rehabiliteringsområdet herunder snitflader, arbejdsgange, ventetider og anvendelse af Med-COM standarder. Sammenhæng til indsats 72 og 73. Tidsplan afhænger af national udmelding og SST`s informationsmøder medio januar Tidligst i 2016 forventes udviklet en ny GOP obli 2016 Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. implementering Fysioterapi, kommunal og regional erfaring, skal afklares 2015 Obli

109 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 2 - Side -8 af Forebyggel se + rehab. For at skabe sammenhæng i genoptræningsforløb, der bygger på mest mulig evidens, skal allerede igangsat udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser færdiggøres og implementeres. Arbejdet med at udvikle nye tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser fortsættes ud fra en organisering af udviklingsarbejdet, der er ressourceeffektiv. Metoden til udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser skal gennengås mhp på ressourceffektivitet. Undersøge om der er mulighed for frikøb. 2015: Implementere allerede igangsatte genoptræningsforløbsbeskrivelser 2016: afdække de økonomiske konsekvenser og udpege nye områder med henblik på beslutning om igangsættelse udarbejdelse af forløbsbeskrivelser og implementering Afventer ny gruppestruktur. Fysioterapi, kommunal og regional erfaring, De økonomiske konsekvenser skal i 2016 afdækkes i forbindelse med udpegning af nye områder med henblik på beslutning om igangsættelse i 2017 og 2018 Delvist Igangsat Forebyggel se + rehab. Indgå aftale om udmøntning af Bekendtgørelse samt vejledning om genoptræning eksempelvis ved udarbejdelse af et nyt snitfladekatalog og fastsættelse af ventetider, der hvor det er sundhedsfagligt begrundet. I forbindelse med ny bekendtgørelse for genoptræning og rehabilitering, der trædder i kraft 1. januar 2015 er der behov for samlet set, at se på hvilke ændringer bekendtgørelsen giver anledning til på genoptrænings- og rehabiliteringsområdet herunder snitflader, arbejdsgange, ventetider og anvendelse af Med-COM standarder. Den ny Bekendtgørelse og vejledning opdeler i fire genoptræningsniveauer. De eksisterende snitflade-kataloger, skal på den baggrund revideres. Sammenhæng til indsats 73 og 68. FASE 1: 1. kvartal 2015 Fase 2: Tidsplan afventer national udmelding jfr. Indsats obli 2015 Afventer ny gruppestruktur. Fysioterapi, kommunal og regional erfaring, ortopædikirurgi, neurologi ergoterapi, børneområdet primært personaleressourcer. Flyttes eksisterende snitflader kan det give anledning til behov for ressourcer Obli Forebyggel se + rehab Implementere nationale visitationsretningslinjer for personer med erhvervet hjerneskade når retningslinjerne kommer. Visitationsretningslinjerne implementeres som en del af implementeringsplanen for forløbsprogrammer for henholdsvis børn og voksne med erhvervet hjerneskade Udvikling af planerne er igangsat i 2014 Planerne forventes godkendt i DAS i 2015 Implementering af planernes indsatser opstartes i obli.arbejdsgrupperne vedr. implementering af forløbprogrammer for rehab. af børn/unge og voksne med erhvervet hjerneskade. Implementering via samordningsudvalgene afventer økonominotat 2015 Obli

110 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 3 - Side -1 af 4 IMPLEMENTERINGSPLAN for Sundhedsaftalen for V IMPLAN 16 (DAS 25.sept og SKU 2. okt) Farvekode: Borgeren som aktiv samarbejdspart Farvekode: Nye og bedre samarbejdsformer Farvekode: Lighed i sundhed Farvekode: Sammenhæng og kvalitet Alle opgaver er som udgangspunkt forankret i DAS. Faseopdeling: Fase 1 er den indledende administrative fase hvor kommisorier udarbejdes ud fra en overordnet beskrivelse af arbejdsopgaven og godkendes i DAS. Udpegningsprocessen gennemføres og arbejdsgruppen etableres og der indkaldes til 1. møde. Fase 2 indeholder den forberedende fase hvor arbejdsgruppen drøfter og kvalificerer projektbeskrivelse/plan for opgaveløsningen som evt skal godkendes af DAS. Arbejdsgruppen løser opgaven i henhold til kommissoriet og leverer produkter til godkendelse i DAS. Der indgår eventuelt en høringsfase og/ eller en pilotafprøvning. Fase 3 indeholder forberedelse af implementering. arbejdsgruppens medlemmer skal eventuelt tilpasses af hensyn til inddragelse af de rette kompetencer. Der udarbejdes en implementeringsplan der eventuelt godkendes i DAS. Herefter kommer implementering. Økonomi: Der skelnes mellem to standardformuleringer i forhold til de overordnede økonomibetragtninger: 1) primært personaleressourcer og 2) Ekstra ressourcer til igangsættelse af aktiviteter og efterfølgende implementering Indsa ts nr. afsnit i SA3 Emne Indsatsbeskrivelse Opgaven Tidsplan eventuelt opdelt i faser Start Nye sam Udvælge og afprøve to til tre større modelprojekter, som udvælges ud fra ovennævnte aftale om principper. Der skal i den konkrete projektudvikling tages hensyn til de organisatoriske rammer, der er gældende for praksissektoren Opgaven er afhængig af, at der er aftalt principper jfr indsats 5. Derefter skal der udarbejdes et samlet oplæg til proces og indhold: a. Kriterier for udvælgelse aftales (skal der aftales en 'ansøgningsprocedure', hvilke kriterier skal modelprojektet opfylde, hvilke øvrige hensyn skal være en betingelse for udvælgelse) b. Betingelser for modelprojektets afprøvning aftales (skal der eksempelvis afsættes en central pulje til at understøtte projektets afprøvning, skal der nedsættes et centralt projektsekretariat der kan være behjælpelig med opstart, implementering og drift) c. Krav til dokumentation og evaluering aftales (for at sikre sammenlignelighed på tværs af projekter og dokumentation der kan bruges, hvis et modelprojekt ønskes udbredt af andre aktører eller i andre områder) Udvælgelse af modelprojekter a. Udvælgelse b. For hvert projekt aftales en konkret udmøntningsplan (opstart, reference til evt. projektsekretariat, datoer for statusmøder, dokumentation og afslutning) Fase 1: 1. kvartal Fase 2: kvartaler 2016 herunder løbende evaluering efter de aftalte kriterier for dokumentationen. Fase 3: 2017 Slutdat o Organisatorisk forankring og ansvar for igangsættelse og gennemførelse af tidsplan Prioritering Arbejdsgruppe vedr. nye samarbejdsformer 2016 Løbende evaluering og afsluttende opsamling/rapport efter en afprøvningsperiode på 1-2 år afhængig af projektets omfang. Evt. afholdelse af en samlet konference/temadag, hvor resultater og erfaringer udbredes til en bred interessentgruppe Kronisk sygdom /DÆMP For at sikre, at borgere i højere grad tilbydes en indsats, der tager udgangspunkt i borgerens behov, ønsker og ressourcer, vil vi udvikle og implementere metoder til identificering af sårbarhed hos borgere med kronisk sygdom/multisygdom. (2015) Denne opgave skal ses i sammenhæng med udvikling og afprøvning af differentierede indsatser. Metoderne skal bruges til at identificere sårbare borgere med henblik på, at de skal tilbydes en indsats mere målrettet deres behov. Der er følgende trin i arbejdet med udvikling af metoder: 1) Hvilke kriterier er der for sårbarhed og derved hvilke målgrupper (fx etniske, multisyge etc.) 2) Afgrænsning af problemstillingen, herunder hvilke udfordringer er der knyttet til de forskellige målgrupper. 3) Hvad ved vi om, hvilke metoder der kan bruges til de afgrænsede målgrupper og 4) udvikle eller udvælge metoder Fase 1: 3+4. kvartal Fase 2: Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Børn For at styrke behandling af børn med sygdom i socialt sårbare familier vil vi udarbejde og afprøve en samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde om socialt sårbare famili-er med syge børn. Der skal udvikles en model for samarbejdet, som sikre bedre hjælp til socialt sårbare familier. Der skal ske en afdækning af målgrupper, dvs. hvor behovet er størst, fx sårbare familier med børn med psykiatriske diagnoser eller familier med børn med specifikke somatiske kroniske sygdomme. Der skal beskrives hvilken type tværsektoriel indsats, som vil hjælpe disse familier. Indsatsen afventer erfaringer fra igangværende initiativer på området [360 grader- projekt for sårbare familier, resultater fra Børnedatabasen Børns Sundhed, herunder analyser fra SIF vedr. kobling med socioøkonomi og LPR]. Afprøvning af model, evaluering og overvejelser omkring evt. udbredelse. Afventer resultater fra Uafklaret - Børn? 2016 igangværende arbejde. Fase 1 og 2: 3-4. kvartal 2016.

111 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 3 - Side -2 af Svangre For at styrke grundlaget for en forbedret indsats over for sårbare gravide, skal der foretages en samlet evaluering af tidligere og igangværende tværsektorielle projekter, som er målrettet sårbare gravide, med henblik på at beskrive anbefalinger til generel implementering. Det er/har været mange lokale tværsektorielle projekter om sårbare gravide. Der er således en vis "projektræthed" på området samtidig med, at der ikke er et samlet overblik over projekterne. Der er således behov for en samlet evaluering af tidligere/igangværende tværsektorielle projekter. Evaluering bør have fokus på, hvilke anbefalinger der vil kunne udbredes bredt for at sikre en bedre indsats over for sårbare gravide. Fase I: 2 kvartaler i 2016 Fase 2: Forberedelse og analyse, 3-4 kvartaler i 2016/17 Fase 3: implementering af anbefalinger 2016 Fødeplanudvalg Kronisk sygdom /DÆMP Almen praksis vil levere data fra datafangst, efterhånden som det bliver muligt, og løbende deltage i udvikling af nye indikatorer med afsæt i datafangst Patientsikkerhed Med henblik på at skabe sammenhængende og sikre forløb, hvor læring fra fx hændelsesanalyser, kerneårsags-analyser og andre relevante patientsikkerhedsanalyser inddrages, vil vi etablere et systematisk og struktureret samarbejde mellem rele-vante aktører, som har direkte berøringsflade med borgere på botilbud og borgere med komplekse psykiatriske forløb. Afventer national juridisk afklaring og beslutning om databasen. Grundlaget for datafangst er beskrevet i overenskomsten og Sundhedsloven. Indsatsen forventes indarbejdet i praksisplanen. Opgaven: Informations og læringsspredning. Afventer praksisplan Opstart medio Det kræver et forarbejde før der kan beskrives en tidsplan obli/ 2016 Administrativt oplæg DAS sekretariatet - Forankret i DAS 2016 Tidsafgrænset arbejdsgruppe vedr. patientsikkerhed 2016 Obli Rådgivning Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sundhedsprofilerne. Sundhedsprofilerne skal fortsat bruges som monitoreringsværktøj til at følge udviklingen i borgernes sundhed og sygelighed. Aftalen skal sikre, at sundhedsprofilerne samtidig er anvendelsesorienterede i forhold til kommunernes forebyggelsesindsatser. Aftalen skal desuden medvirke til kompetenceudvikling indenfor evaluering og metodeudvikling. Der pågår allerede rådgivning af kommunerne med udgangspunkt i sundhedsprofilarbejdet herunder strategier for forebyggelse ved Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed (FCFS). Denne rådgivning skal udvikles med henblik på anvendelse af data og prioritering af indsatser, herunder skal der foregå en afgrænsning i forhold til specifikke evalueringsprojekter. Desuden skal der være fokus på snitflader til rådgivning i andet regi, eksempelvis fra nationalt niveau. Efterfølgende udarbejdes en aftale mellem kommunerne og Region Hovedstaden, hvor rådgivningen konkretiseres i form af fagligt indhold, form, organisering, økonomi og evaluering. 1. fase: 1. kvartal fase: kvartal styregruppe for sundhedsprofilarbejdet - FCFS Rådgivning Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. kronisk sygdom og multisygdom. I aftalen skal der bl.a. være fokus på datadrevet rådgivning baseret på monitoreringen af borgere med kronisk sygdom og differentierede indsatser overfor sårbare borgere. A) Vedr. datadrevet rådgivning baseret på monitoreringen af borgere med kronisk sygdom og multisygdom, se under pkt. 23. B) Rådgivning vedr. differentierede indsatser udfoldes i takt med, ar der høstes erfaringer fra andre indsatser i sundhedsaftalen. vedr. A) Fase 1: 1. kvartal Fase 2: kvartal Vedr. B) Faseplan er afhængig af øvrige indsatser i sundhedsaftalen og må derfor afklares senere Vedr. A) se under pkt. 23. Vedr B) Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Rådgivning Indgå aftale, som understøtter let adgang til rådgivning og specialviden i konkrete tværsektorielle forløb for borgere med komplekse pleje- og rehabiliteringsbehov samt borgere med psykisk sygdom. Aftalen skal målrettes udvalgte grupper af patienter, der kræver en specialiseret indsats. Vi er enige om, at der ikke er tale om en stående, fri og vederlagsfri ret til at trække på hinandens kompetencer. Kommunernes behov for let adgang til rådgivning og specialviden i konkrete forløb for borgere med Fase 1: kvartal komplekse behov beskrives, herunder behov for systematisering af adgangen. Efterfølgende udarbejdes en Fase 2: 2017 aftale mellem kommunerne og Region Hovedstaden, hvor rådgivningen konkretiseres i form af fagligt indhold, form, organisering, økonomi og evaluering Hospitalsdirektionerne Forskning For at understøtte vores arbejde med at sikre lighed i sundhed gennemføres et mindre an-tal, men større tværsektorielt forankrede forsknings- og udviklingsprojekter vedrørende tidlig opsporing, rekruttering og fastholdelse af sårbare og udsatte borgere i forebyggelses- behandlings- og rehabiliteringstilbud, herunder forskning om muligheder for at understøtte, at sårbare og udsatte borgere er aktive samarbejdsparter i eget forløb. Forud for igangsættelsen af forskningsprojekterne skal der identificeres områder hvor der er særligt stort behov for at gennemfører tværsektorielt forankrede forskningsprojekter. Herudover skal der identificeres kommuner med interesse og mulighed for at indgå i forskningsprojekter. Processen skal udarbejdes under hensyn til budgetprocessen i de deltagende kommuner. Der skal udarbejdelse konkrete oplæg til "forskningsprojekter" og indhentes tilsagn fra involverede kommuner, godkendelse i SKU. Fase 1: 1. kvartal 2016: Fase 2: 2-3 kvartal 2016: Fase 3: fra 4. kvartal Styregruppen for tværsektorielt forskningssamarbejde Forebyggelse + rehab Styrke samarbejdet omkring anvendelsen af forebyggelses- og rehabiliteringstilbud gennem lokale initiativer. Herunder bl.a. aftale retningslinjer for samarbejdet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis der sikrer, at borgere med behov herfor tilbydes alkohol- og tobaksintervention forud for operation. (sammenhæng til indsats 32) 1) Definere hvilke borger-patientgrupper der er tale om. 2) Indgå lokale aftaler om henvisning til kommunale tilbud forud for operation - denne del af indsatsen skubbes til 2017 Fase 1: 1. kvartal Fase 2 og 3: resten af Samordningsudvalgene 2016

112 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 3 - Side -3 af Børn Synliggøre eksisterende tilbud til børn i familier med misbrugsproblemer. Det skal være nemt at få overblik over, hvilke tilbud der findes til børn i familier med misbrugsproblemer. Der skal træffes beslutning om, om det fx også er SOFT-portalen, der er mest hensigtsmæssig hertil. Fase I: De nuværende tilbud (primært kommunale) afdækkes og det afklares, hvem der typisk henviser hertil og om der er andre faggrupper, som evt. ikke henviser pga. manglende kendskab. Dvs. målgruppen for formidlingen af tilbuddene skal indkredses. Fase III: Det besluttes, hvad der er mest hensigtsmæssigt mht. synliggørelse. Fase 3: Implementering Uafklaret - Børn? Psyk Tage stilling til udvikling og implementering af forløbsprogrammer for psykiske lidelser, når den generiske model fra Sundhedsstyrelsen foreligger. Afventer generisk model for forløbsprogram fra Sundhedsstyrelsen Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Psyk Fastlægge principper for, hvordan kommuner, hospitaler og praksissektoren kan samarbejde om at motivere borgere med psykisk sygdom til at benytte kommunale og regionale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. Der skal sikres synlighed omkring eksisterende forebyggelsestilbud (sammenhæng til indsats 32) - herefter skal principper aftales. Den konkrete implementering aftales i Samordningsudvalgene. Fase 1: 1. kvartal 2016 Fase 2: 2. og 3. kvartal 2016 Fase 3: aftales i Samordningsudvalgene 2016 Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Kommunikation Udarbejde en aftale for støtte til borgere (børn og voksne) med svære kommunikationsvanskeligheder, der indlægges fra sociale tilbud til udredning og behandling på hospital. Udarbejdes aftale for området med udgangspunkt i lokale erfaringer. Der udarbejdes et administrativt udkast til aftale på baggrund af erfaringer i Midt og Bornholm Administrativt oplæg DAS sekretariatet - Forankret i DAS Kronisk sygdom /DÆMP Styrke det tværsektorielle samarbejde om tidlig opsporing og tidlig indsats vedr. begyndende sygdomsudvikling eller forværring af sygdom ved at implementere redskaber, som er udviklet til formålet, og som så vidt muligt er evidensbaseret og derudover tage afsæt i en opsamling af erfaringerne med tidlig opsporing og tidlig indsats. Følge op på implementering af redskaber til tidlig opsporing, herunder afklaring af, hvorvidt der er behov for understøttende aktiviteter i kommunerne og almen praksis opstart 2016 med foranalyser 2016 Arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Kronisk sygdom /DÆMP Med udgangspunkt i eksisterende erfaringer udarbejdes aftaler for samarbejdet mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud. Aftalerne skal beskrive samarbejdet omkring og ansvarsfordelingen af det lægefaglige behandlingsansvar, tilgængelighed for lægefaglig rådgivning og vurdering af borgerens situation og samarbejde om understøttelse og oplæring af medarbejdere. Aftalerne skal omfatte både psykiatri og somatik. (sammnenhæng til indsats 29) Nedsætte arbejdsgruppe med repræsentation fra kommuner, almen praksis og hospitalerne (samme som under 29) med henblik på at udarbejde aftaler for det tværsektorielle samarbejde omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud. Fase 1: 1. kvartal 2016 Fase 2: 2. og 3. og 4. kvartaler Fase 3: 2017 og Arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Svangre Analysere genindlæggelsesmønsteret for nyfødte med henblik på vurdering af behovet for implementering af yderligere tværsektorielle indsatser. Nyfødte udskrives i dag meget tidligt efter fødslen, hvilket medfører en del genindlæggelser, typisk som følge af manglende etablering af velfungerende amning. Der er tal, som tyder på en markant stigning, men også metodemæssig tvivl om, hvordan dette opgøres. Der er derfor behov for en analyse på området, som er grundig mht. hvilke diagnoser osv. der medtages. Der er en ny vejledning til dataopgørelse fra SST/SSI, som skal inddrages. Fase I: Beskrivelse af analyseopgaven. Fase II: Analyse. Fase III: Konklusioner/anbefalinger Fødeplanudvalg Medicin Præcisere organiseringen og ansvarsfordelingen i samarbejdet mellem kommunerne, hospitalerne og praksissektoren med fokus på rettidig og korrekt medicinkommunikation. Der skal til enhver tid være klart kommunikeret, hvem der har det lægefaglige ansvar for den samlede medicinering af borgeren. Afventer resultatet af FMK tværsektoriel arbejdsgruppen se punkt 17 Det kræver et forarbejde før der kan beskrives en tidsplan Arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser 2016

113 Punkt nr. 6 - Udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 Bilag 3 - Side -4 af Medicin Implementere en tværsektoriel model for systematisk medicingennemgang og medicinafstemning. Med udgangspunkt i notat fra marts 2014 om tværsektorielle anbefalinger for medicingennemgang/ajourføring i Region Hovedstaden udarbejdes forslag om en model for systematisk medicingennemgang og medicinafstemning. Når modellen er godkendt udarbejdes en implementeringsplan. Dernæst er opgaven at få modellen implementeret og efterfølgende evalueret. Fase 1: 1. kvartal Fase 2: 2., 3. og 4. kvartaler i Fase 3 : Fase 4: evaluering 1. kvartal Medicinfunktionen på Bispebjerg/Frederiksberg Hospitaler Kronisk sygdom /DÆMP Etablere indsatser for borgere med erhvervet hjerneskade, som kan forebygge genindlæggelser og forværring af borgerens og familiens situation. Det kan eksempelvis handle om opretholdelse af en hjerneskadekoordinatorfunktion i kommunerne, gennem etablering af mulighed for revurdering/tilbageløb for borgere med særlige problemstillinger og gennem etablering af graduerede rehabiliteringstilbud både i kommunerne og på hospitaler. Indhold i og organisering af indsatserne beskrives i implementeringsplanerne vedr. implementering af forløbsprogrammerne for rehabilitering af erhvervet hjerneskade for hhv. børn/unge og voksne (jf. indsats 63). Der foretages en prioritering ift. opstart af de enkelte indsatser i hhv og 2017 på baggrund af økonominotat og implementeringsplaner Arbejdsgrupperne vedr. implementering af forløbsprogram for rehabilitering af erhvervet hjerneskade. Når planen er godkendt, overdrages ansvar for implementering til SOU samt de enkelte hospitaler og kommuner Kronisk sygdom /DÆMP Understøtte indsatser, der fremmer tidlig og kvalificeret opsporing, idet jo tidligere sygdommen (demens) opdages, des bedre er mulighederne for at vælge effektive behandlingsmetoder, planlægge den sociale indsats og inddrage borgeren og de pårørende som aktive samarbejdsparter. Skal håndteres i forbindelse med revision af programmet - se indsats 66 Arbejdsgruppe vedr. implementering er allerede nedsat. Revision af forløbsprogrammet for demens opstartes i 2015 med henblik på implementering i 2016 Arbejdsgruppe vedr. implementering er allerede nedsat. Revision af forløbsprogrammet for demens opstartes i 2015 med henblik på implementering i Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Kronisk sygdom /DÆMP Forløbsprogrammet for demens - Tilrettelægge og gennemføre den videre implementering af forløbsprogrammets indsatser samt revisionen af forløbsprogrammet med afsæt i den gennemførte evaluering af forløbsprogrammet for demens. At revidere forløbsprogrammet i løbet af 2015 med endelig godkendelse i DAS primo Se indsats 65. Fortsat implementering af det nuværende program med særligt fokus på almen praksis. - obs til praksisplanen Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Forebyggelse + rehab For at sikre mindst mulig tab af funktionsevne under indlæggelse vil vi sikre, at hospitalerne har tilstrækkeligt fokus på mobilisering og genoptræning af ældre medicinske patienter. Sikre videndeling og best pracise på området. Sag til SFR ortopædkirurgi? 2016 Hospitalsdirektionerne 2016

114 Punkt nr. 7 - Etablering af palliativ vagtordning Bilag 1 - Side -1 af 4 Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge Hillerød Opgang B & D Telefon Mail csu@regionh.dk Journal nr.: Ref.: clin Dato: August 2015 Den palliative vagtordning i Region Hovedstaden Baggrund I forbindelse med Kræftplan III blev det politisk besluttet at styrke den palliative indsats for kræftpatienter, samt for alle patienter med en livstruende sygdom. Af Sundhedsstyrelsens retningslinjer for den palliative indsats fra 2011 fremgår det, at regionerne i henhold til udmøntningsaftalen for Kræftplan III skal sikre, at det basale palliative niveau har adgang til rådgivning fra det specialiserede niveau hele døgnet. Formålet med rådgivningen er at understøtte og løfte kvaliteten i den palliative indsats på basisniveauet. Rådgivningen fra det specialiserede niveau vedrører den palliative indsats til konkrete patienter. I forbindelse med budgetaftalen for 2013 er det politisk besluttet i Region Hovedstaden, at der afsættes 2,7 mio. kr. årligt til finansiering af en fælles palliativ døgnvagt. Etablering af ordningen vil være med til at styrke den palliative indsats i Region Hovedstaden og sikre, at patienterne tilbydes en palliativ indsats af høj kvalitet i alle faser den tidlige, sene og terminale palliative fase. Erfaringer fra de øvrige regioner Tre af de øvrige regioner har i hhv. september 2013 (Region Midt) og april 2014 (Region Syddanmark og Region Sjælland) etableret telefonvagtordninger, som alle er organiseret lidt forskelligt af hensyn til den enkelte regions organisering af den specialiserede palliative behandling på hhv. hospitalerne og hospices. Det varierer derfor også, hvilke fagfolk, som kan ringe til vagten. Generelt viser erfaringerne fra de øvrige regioner, at der er en klar tendens til, at vagtordningen bruges mest i weekender og helligdage og mindst i tidsrummet fra kl Region Midt har lavet en årsopgørelse for 2014 af den palliative vagtordning og den viser, at der gennemsnitligt har været 2,0 kontakter pr. dag i hele regionen. Det er