Inspirationsoplæg. Offentlig-privat samarbejde på det kommunale sundhedsområde

Transkript

1 Inspirationsoplæg Offentlig-privat samarbejde på det kommunale sundhedsområde

2 Weidekampsgade København S Tlf Layout og tryk: KL s trykkeri Foto: Colourbox

3 Offentlig-privat samarbejde på det kommunale sundhedsområde Udgivet af KL/Udbudsportalen Maj 2012 Inspirationsoplægget er et af flere produkter fra projektet om markedsmodning på ældreområdet, socialområdet og sundhedsområdet, som KL/Udbudsportalen igangsatte i maj 2011 i samarbejde med Erhvervs- og Vækstministeriet. Oplægget er udarbejdet i af rådgivningsfirmaet Ising Consulting for Udbudsportalen. Projektet om markedsmodning er baseret på behovet for at øge det gensidige kendskab mellem kommuner og private leverandører samt styrke forståelsen mellem de to sektorer, skabe dialog om hvordan private leverandører kan tilføre opgaveløsningen merværdi, og skitsere hensigtsmæssige processer for konkurrenceudsættelse af velfærdsopgaver.

4 Indhold 1. Indledning 5 2. De kommunale sundhedsopgaver 6 3. Udfordringer på sundhedsområdet Formål med offentlig-privat samarbejde Hvilke opgaver kan kommunen udbyde? 18 Bilag 1 - Markedsundersøgelse 23 Bilag 2 - Gennemførelse af en annoncering 30

5

6 1. Indledning I samarbejde med Erhvervs- og Vækstministeriet igangsatte Udbudsportalen i 2011 et projekt om markedsmodning på det specialiserede socialområde, ældreområdet og det kommunale sundhedsområde. Det overordnede formål er at styrke effektiviteten og kvalitetsudviklingen i kommunernes opgaveløsning. Gennem projektet er der ved dialog- og modningsprocesser arbejdet med at øge den gensidige forståelse og kendskabet mellem kommuner og leverandører. Dette inspirationsoplæg er udarbejdet som resultat af projektet. Oplægget handler om offentligprivat samarbejde på forebyggelses- og sundhedsområdet i kommunerne, og stiller skarpt på, hvordan kommunen kan samarbejde med private sundhedsfirmaer om udførelsen af sundhedsopgaverne. Inspirationsmaterialet er udarbejdet for Udbudsportalen af rådgivningsfirmaet Ising Consulting i samarbejde med en netværksgruppe bestående af kommunale sundhedschefer og andre repræsentanter for det kommunale sundhedsområde. Netværksgruppen har drøftet muligheder og potentialer ved offentligprivat samarbejde om en række konkrete opgaver på sundhedsområdet, hvor der kan være udgiftsmæssige, styringsmæssige eller faglige fordele herved. Temaerne for inspirationsoplægget er: Hvilke udfordringer møder kommunerne på sundhedsområdet og hvordan kan offentlig-privat samarbejde bruges til at imødegå dem? Hvilke konkrete formål, gevinster og muligheder kan kommunen sigte mod ved offentlig-- privat samarbejde? Hvilke konkrete opgaver kan kommunerne samarbejde med private sundhedsfirmaer om? Projektet om markedsmodning har vist, at der er et stort potentiale ved et øget offentlig-privat samarbejde på sundhedsområdet. De private sundhedsfirmaer kan supplere kommunernes kompetencer og opgavevaretagelse og varetage specialiserede indsatser. Ved at professionalisere indkøbet af ydelser gennem udbud af kontrakter udnyttes konkurrencen på markedet, og kommunen tager stilling til, hvem der bedst kan varetage opgaverne. Inspirationsmaterialet skal ses sammenhæng med at KL i marts 2012 har præsenteret et samlet udspil for det nære sundhedsvæsen. Grundlaget for udspillet er at kommunerne får stadig flere sundhedsopgaver i takt med, at der bliver flere ældre og plejekrævende kronikere med diabetes, KOL og hjertekarsygdomme. Samtidigt betyder specialiseringen af sygehusene, at flere patienter sendes hjem hurtigere og har brug for genoptræning og rehabilitering. 5

7 2. De kommunale sundhedsopgaver Kommunerne har det overordnede ansvar for at skabe sunde rammer for borgernes liv. Sundheds- og forebyggelsesindsatsen går på tværs af kommunen og råder over mange virkemidler fra sunde dagpasningstilbud og skoler, over fritids- og idrætsmuligheder, sikker trafik og rent miljø, til sunde og aktive udfoldelsesmuligheder for ældre. Gennem mange år har kommunerne varetaget sundhedsydelserne til børn og unge samt de forebyggende opgaver inden for den kommunale børne- og ungetandpleje og hjemmesygeplejen. Som led i kommunal- og opgavereformen i 2007 fik kommunerne et større ansvar. Med sundhedsloven har kommunerne fået et særligt ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse af sygdom, og for den del af genoptræningsopgaven, der foregår uden for den egentlige indlæggelse på sygehus. Kommunerne har ligeledes fået ansvaret for behandling af alkoholmisbrug, for lægelig behandling af stofmisbrug og for den vederlagsfri fysioterapi. Kommunens opgaver på sundhedsområdet er meget forskelligartede. Nogle opgaver er rettet mod at sætte rammerne, så borgerne i højere grad tilskyndes til at leve et sundere liv. Andre opgaver er målrettet borgere, der allerede er syge, og hvor målet er at lære dem at leve med en kronisk lidelse eller komme tilbage til et så normalt liv som muligt efter behandlingen af en alvorlig sygdom. Opgaven spænder altså fra den borgerrettede over den patientrettede forebyggelse til genoptræning og rehabilitering. Hertil kommer en opgave, som kommunerne har internt i kommunen, der består i at få alle forvaltninger og enheder til at tænke i sundhed og forebyggelse. Der gives ofte et billede af en række arenaer, hvor forebyggelse og sundhed med fordel kan integreres i de eksisterende kerneydelser. Det er fx skoler, sundhedsplejen, daginstitutioner, hjemmesygeplejen etc. hvorudfra kommunen kan levere ydelserne til borgerne. Arenaer, hvor de personer, der skal levere selve ydelsen, har en større eller mindre sundhedsfaglig baggrund. Udadtil har kommunerne også fået flere opgaver på sundhedsområdet. Det knytter sig til samarbejdet med almen praksis og sygehusene om især de syge borgere. Opgaven her spænder fra den helt konkrete koordinering i hjemmesygeplejen med de praktiserende læger og personale på sygehusafdelinger til den overordnede planlægning, der udtrykker sig i sundhedsaftalerne mellem kommune og region. Overskriften er sammenhæng for den enkelte borger, men opgaverne er ret så forskelligartede og kræver forskellige kompetencer, ledelsesmæssig støtte og organisatorisk placering. Endvidere er der også behov for at koordinere den patientrettede forebyggelse med jobcentret, hvor de sundhedsfaglige tilbud bidrager til rehabilitering, som kan medvirke til at reducere sygedagpengeperioden. Finansiering og fælles aftaler Kommunerne har udgifter til medfinansiering af sundhedsudgifterne. Loven om medfinansiering af regionale sundhedsydelser er ændret med ikrafttræden 1. januar Ændringen omfatter 6

8 afskaffelse af grundbidraget med en højere aktivitetsbaseret finansiering. Formålet er at øge kommunernes incitament til at styrke pleje-, trænings- og forebyggelsesindsatser. Kommuner og regioner indgår fælles sundhedsaftaler, som danner grundlag for samarbejdet mellem kommune, region og almen praksis. Formålet er at sikre sammenhæng for de borgerforløb, der går på tværs af de to myndighedsniveauer, region og kommune. Sundhedsaftalerne omhandler blandt andet indlæggelser og udskrivninger, genoptræning, hjælpemidler, patientrettet forebyggelse, indsatsen for mennesker med sindslidelser m.v. Hvordan tilvejebringes tilbuddene? Dele af sundhedsopgaverne nye for kommunerne. Rundt om i landets kommuner gennemføres mange omlægninger af sundhedsindsatsen. Mange kommuner udvikler nye løsninger i borgernes nærmiljø som alternativ til de tidligere sundhedstilbud i amterne. Der er sund fornuft i at yde hjælpen i borgerens nærmiljø, men der er stadig brug for specialiserede tilbud, der tager afsæt i den enkelte borgers behov. Kommunen har grundlæggende tre virkemidler: At skabe sunde rammer. Dette sker fx gennem formulering af politikker om sund kost og mere motion. At integrere forebyggelse og sundhedsfremme i de eksisterende kommunale kerneydelser. Det sker ved at forstærke sundhedsaspektet i fx undervisningen på skoler, og ved at tandplejen fokuserer på sukkerets betydning ikke kun for tandsundheden, men også fedme. At iværksætte egentlige sundhedstilbud. Det kan fx være rygeafvænning og diætvejledning, der henvender sig til borgere, der er i risiko for at få sygdomme, eller som allerede har kroniske lidelser, samt egentlige sygeplejeydelser. Ifølge en KL-undersøgelse i 2011 blandt alle landets kommuner er der i kommunerne i alt forskellige forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne på landsplan. Det svarer til ca. 28 tilbud i hver kommune. Ca. halvdelen af kommunerne har etableret et egentligt sundhedscenter som platform for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde. På mange måder fordrer sundhedspolitikken en udvikling væk fra sektortankegangen i retning af en netværks- og matrix-organisation. Kommunerne har tradition for at samarbejde med private leverandører på sundheds- og forebyggelsesområdet. Der foretages årligt et omfattende indkøb af varer og tjenesteydelser fra private firmaer, både hos private sygehuse, hos private fysioterapiklinikker, misbrugsbehandlere og andre private behandlingstilbud. Indenfor rammerne af det offentlige ansvar for sundhedsvæsenet gør kommunerne således brug af en mangfoldighed af private og selvejende aktører til konkret at løfte opgaverne. Eftersom kommunerne køber behandlingstilbud og andre ydelser hos private firmaer, skal mange af opgaverne i udbud. Det er kommunen rent lovgivningsmæssigt forpligtet til, hvis indkøbet 7

9 overstiger tærskelværdien for national annoncering på kr. eller tærskelværdien for EU-udbud på ca.1,5 mio. kr. Sundhed og forebyggelse i kommunerne omfatter helt konkret blandt andet de nedenstående opgaver. Forebyggende indsatser De forebyggende sundhedsydelser ydes i henhold til Sundhedslovens kap. 36 og omfatter gratis forebyggende børneundersøgelser og sundhedsvejledning hos henholdsvis den praktiserende læge og den kommunale sundhedstjeneste, som bl.a. består af sundhedsplejersker og kommunallæge. Sundhedsplejersken tilser primært børn i hjemmet i det første leveår. I den mellemliggende periode frem til skolestart er kontakten med sundhedsplejersken behovsbestemt. Den praktiserende læge tilbyder syv forebyggende undersøgelser til børn i førskolealderen. Flere af disse undersøgelser sker i forbindelse med de vaccinationer, børn og unge skal tilbydes. Børn og unge i den undervisningspligtige alder skal tilbydes såvel undersøgelser som sundhedssamtaler ved en læge eller sundhedsplejerske i forbindelse med ind- og udskoling. I den mellemliggende periode tilbydes regelmæssige undersøgelser (fx syn, hørelse, højde og vægt) og sundhedssamtaler ved sundhedsplejerske om almen sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse og supplerende undersøgelser af og vejledning til børn og unge med særlige behov ved sundhedsplejerske og/eller læge. Andre borgerrettede forebyggende indsatser retter sig især mod de såkaldte KRAM-faktorer - Kost, Rygning, Alkohol og Motion - som tegner sig for næsten halvdelen af alle forebyggelsesindsatser. Eksempler på indsatser er f.eks. tilbud til overvægtige børn og unge, motionstilbud, rygestopkurser og sund mad i idrætshaller. Indsatserne omfatter også patientrettet forebyggelse, der har borgere med en sygdom som målgruppe. Mange kommuner tilbyder f.eks. rehabilitering til borgere, der lider af type 2 diabetes eller kronisk obstruktiv lungesygdom, samt kurser, som skal gøre det nemmere at leve med en kronisk sygdom. Hjemmesygepleje Kommunerne varetager ansvaret for hjemmesygeplejen jf. Sundhedslovens 138, der giver borgerne ret til vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning. Formålet med den kommunale hjemmesygepleje er at forebygge sygdom, fremme sundhed, yde sygepleje og behandling, rehabilitering og palliation til patienter, der har behov for det. Hjemmesygepleje ydes til patienter i alle aldre i tilfælde af akut eller kronisk sygdom, hvor sygeplejefaglig indsats er påkrævet. Målet er at skabe mulighed for at patienten kan blive i eget hjem, herunder plejebolig mv., hvad enten der er tale om sygdom af midlertidig eller kronisk art, 8

10 forskellige handicap eller situationer, hvor døden er nært forestående, når det ud fra en lægefaglig, sygeplejefaglig og social vurdering skønnes forsvarligt. Alkoholbehandling Efter Sundhedslovens 141 har kommunen ansvaret for at tilbyde vederlagsfri, anonym alkoholbehandling til kommunens borgere. Alkoholbehandling foregår i ambulant regi eller på dag- eller døgninstitutioner for alkoholmisbrugere. Mange behandlingstilbud købes hos private udbydere, herunder fx Lænken, Blå Kors og private behandlingstilbud, der arbejder efter Minnesota modellen. Stofmisbrugsbehandling Kommunerne har efter Sundhedslovens 142 ansvaret for forebyggelsesindsatsen på stofmisbrugsområdet. Kommunen står ligeledes for at tilbyde vederlagsfri lægelig behandling med euforiserende stoffer til stofmisbrugere. Kommunen kan tilvejebringe tilbud om lægelig behandling for stofmisbrug ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommuner, regioner eller private institutioner. Tandpleje Den kommunale tandpleje omfatter børne- og ungdomstandpleje, omsorgstandpleje samt specialtandpleje og ydes i henhold til sundhedslovens kap. 37 i lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar Den kommunale tandpleje udføres enten på kommunens egne klinikker eller hos praktiserende tandlæger. For så vidt angår omsorgstandpleje og specialtandpleje kan kommunen herudover indgå aftale med regionen om at varetage opgaven. Træning Som led i kommunalreformen i 2007 fik kommunerne det samlede myndighedsansvar for al vederlagsfri træning, der ikke foregår under indlæggelse på sygehus. Træningsområdet omfatter: Genoptræning efter Sundhedslovens 140 for borgere, der har et lægefagligt begrun- det behov for træning, når vedkommende udskrives fra sygehus. Genoptræning og vedligeholdelsestræning mv. efter Serviceloven. Det er væsentligt, at borgerne modtager koordinerede ydelser og sammenhængende forløb på tværs af sektorer og lovgivning, fordi det forbedrer den faglige kvalitet af indsatsen og bidrager til, at borgeren bedst muligt kan vende tilbage til en normal hverdag. Det gøres bl.a. ved at der for den enkelte borger fastlægges en genoptræningsplan. Kommunen har ansvaret for træningstilbuddene, som enten leveres fra kommunens eget træningscenter eller ved brug af private klinikker m.v. Kommunens forpligtelser på træningsområdet fremgår primært af sundhedsloven og serviceloven. De kommunale træningsindsatser efter sundhedsloven og serviceloven skal tilrettelægges i samarbejde med borgeren og i sammenhæng med kommunernes rehabiliteringsindsats efter anden lovgivning i øvrigt, herunder f.eks. træningsindsatsen i forbindelse med specialundervisning eller jobcenterets beskæftigelsesindsats i form af delvis genoptagelse af arbejdet, genoptræning af arbejdsevnen mv. som led i, at borgeren fastholder sin tilknytning til arbejdsmarkedet. 9

11 Kommunens arbejde med rehabilitering omfatter således indsatser efter flere lovgivninger. Det gælder særligt på det sociale og det sundhedsmæssige område, men det gælder også på områder inden for specialundervisning og beskæftigelse. Vederlagsfri fysioterapi Fra den 1. august 2008 har borgerne fået udvidet adgang til vederlagsfri fysioterapi og kommunen har overtaget myndighedsansvaret. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en vejledning, som beskriver betingelserne for at blive henvist til vederlagsfri fysioterapi. Den udvidede adgang betyder, at personer med en række fremadskridende sygdomme har mulighed for holdtræning på et tidligere tidspunkt i deres sygdomsforløb, hvis de har udviklet en funktionsnedsættelse som fysioterapi kan bedre. Den eksisterende ordning om vederlagsfri fysioterapi til personer med et svært fysisk handicap er uændret. Fysioterapien tilbydes fortsat hos praktiserende fysioterapeuter, men kommunerne har også mulighed for at etablere tilbud om vederlagsfri fysioterapi ved egne eller private institutioner. Psykiatriske tilbud Psykiske lidelser er hyppigt forekommende og vejer både på det individuelle, det familiemæssige og samfundsmæssige plan tungt. Psykiske lidelser optager mange ressourcer i sundhedsvæsenet og på det sociale område. Der er gennem de senere år tilført området betydelige ressourcer med henblik på en styrkelse og specialisering af behandlingstilbuddene for såvel psykotiske som ikke-psykotiske lidelser. Kommunerne anvender både egne tilbud til sindslidende og behandlingstilbud hos private behandlere. Afklaringsforløb Sygedagpenge På beskæftigelsesområdet har kommunerne til opgave at foretage opfølgning i forhold til modtagere af sygedagpenge. I mange tilfælde køber kommunerne ydelser fra private for at få en hurtigere afklaring af sygedagpengeborgere. Det giver naturligvis rigtig god mening, da udgifterne til sygedagpenge fylder meget i kommunerne. I nogle kommuner har man ikke været tilstrækkelig opmærksomme på opgavesnittet i forhold til leverandøren. Kommunens myndighedsopgaver må ikke varetages af private firmaer. Derfor er det en fordel at foretage udbud af opgaverne, så kravene er klart specificeret, og kontrakten er indgået efter en konkurrence mellem flere firmaer. Samarbejdet mellem sygedagpenge, kontanthjælp eller andre kommunale afdelinger og de private sygehuse og behandlere fungerer ofte gennem sundhedsfirmaer, der står for samlede afklaringsforløb, herunder undersøgelser på et privathospital eller behandlingstilbud. Kommunen kan dog også handle direkte med de private hospitaler og behandlingstilbud. Der er mange steder aftaler mellem f.eks. sygedagpengeafdelinger og private psykiatriske klinikker eller klinikker, der tager sig af lidelser i forhold til bevægeapparatet. 10

12 3. Udfordringer på sundhedsområdet Kommunens varetagelse af opgaverne på forebyggelses- og sundhedsområdet indebærer i sagens natur en række forskellige udfordringer herunder økonomisk, fagligt, tilbudsmæssigt og med hensyn til kvalitet og service. Det gælder ikke mindst de nye sundhedsopgaver, som kommunerne fik overført ved opgavereformen, hvor der arbejdes med nye måder at varetage opgaverne på gennem det nære sundhedsvæsen. Rammevilkår Kommunen har både til opgave at tilvejebringe tilbud og at skrue tilbuddene rigtigt sammen, så de afhjælper den situation borgeren er i. Rammebetingelserne for kommunerne er blandt andet at: Hver tredje dansker har en kronisk sygdom, og tallet er stigende. Kronisk syge patienter har brug for et livslangt behandlingsforløb og lægger beslag på pct. af sundhedsvæsenets ressourcer. Sociale og uddannelsesmæssige forskelle slår stærkt igennem på levevilkår, livsstil og helbred. Borgerne har stigende forventninger til behandlingerne i sundhedsvæsenet og til komunernes servicetilbud på sundhedsområdet. Samtidig er der snævre økonomiske rammer for indsatsen. Borgerne er generelt tilfredse med tilbuddene, men mange giver udtryk for, at der mangler sammenhæng i sundhedstilbuddet, og at kommunikationen mellem kommuner, almen praksis og sygehusene ikke er tilstrækkelig. Dette er især kritisk for patienter med komplicerede behandlingsforløb og for de langvarigt syge. Den demografiske udvikling betyder, at der bliver flere ældre og plejekrævende kronikere med diabetes, KOL og hjertekarsygdomme. Men samtidig bliver der færre hænder også på sundhedsområdet. Når kommunen konkret skal løse opgaverne er det en udfordring, at sundheds- og forebyggelsesindsatsen går på tværs af lovgivninger, forvaltninger og sektorer. Målsætningen er sammenhængende sundhedsydelser af høj kvalitet, men sammenhængen udfordres, hvis de borgerrettede ydelser leveres af hver enkelt forvaltning for sig, reguleret af budgetterne og den gældende sektorlovgivning. Økonomi Kommunerne bruger i dag ca. 17 mia. kr. årligt på sundheds- og forebyggelsesområdet. Udbudsportalen vurderer, at de ydelser, der kan skabes konkurrence om gennem udbud, udgør ca. 6 mia. kr. Det svarer til ca. 17 pct. af de samlede driftsudgifter. Bedre tilrettelæggelse af tilbuddene gennem det borgernære sundhedsvæsen og effektiv styring står højt på dagsordenen i kommunerne. Kommunerne har kontrol med budgettet og ud- 11

13 gifterne for de opgaver, som kommunen selv varetager. For udgiftsområder, hvor der foretages eksterne køb, kan udgifterne bedre styres, hvis der efter udbud indgås aftaler om ydelser og priser. På nogle områder, som fx den vederlagsfrie fysioterapi, oplever mange kommuner, at de ikke har styringsmuligheder. På andre områder oplever kommunerne, at det er leverandørerne, der bestemmer ydelser og priser. Kommunen kan regulere forbruget gennem visitering til ydelserne. Priser og omkostninger påvirkes ved at foretage udbud af leverandøraftaler, så kommunen får aftaledækket forbruget hos private leverandører. Udbud er en åben pris- og kvalitetskonkurrence, som giver gennemsigtighed i relation til ydelsernes priser, indhold og effekten af bestemte indsatstyper. Udbudsreglerne Siden 2007 har ældrepleje, sundhedsopgaver, de sociale opgaver, undervisning m.v. været omfattet af udbudsregler, når kommunen handler med private firmaer. De såkaldte annonceringsregler findes i tilbudslovens afsnit II som er de danske udbudsregler for varer og tjenesteydelser. Reglerne skal følges, når der ikke er tale om EU-udbud. Vedtagelsen af annonceringsreglerne har betydet, at et stigende antal opgaver kommer i udbud. Annonceringsreglerne har den helt konkrete betydning for sundhedsopgaverne, at kommunen har pligt til at annoncere, såfremt kommunen ønsker at indgå en kontrakt om køb af ydelser hos en leverandør, som overstiger kr. Ved løbende kontrakter beregnes kontraktværdien over 4 år. Reglerne indebærer, at der skal gennemføre en annonceringsproces med indhentelse af tilbud. Kommunen skal som minimum offentliggøre en annonce, der indeholder en beskrivelse af opgaven, tildelingskriterier, evt. krav til tilbudsgiveren, tilbudsfrist m.v. De indkomne tilbud skal vurderes og leverandøren vælges. For de bløde ydelser som ældrepleje, sundhed og socialvæsen er det altid de danske regler om annonceringspligt, som gælder, hvis kommunens indkøb på et område overstiger kr. Også selvom indkøbet overstiger tærskelværdien for EU-udbud på ca. 1,5 mio. kr. er det stadig annonceringsreglerne, som skal følges ikke EU s udbudsdirektiv. Der gælder også særlige regler for, hvordan kommunerne kan købe ydelser af hinanden. Kommunen kan købe ydelser på sundhedsområdet af en anden kommune indenfor rammerne af Lov om kommuners udførelse af opgaver for andre offentlige myndigheder og kommuners og regioners deltagelse i selskaber. I nogle tilfælde er det kommunernes oplevelse, at udbud på sundhedsområdet ikke giver mening fx hvis der er frit valg. Spørgsmålet om, hvorvidt der for en konkret opgave er annonceringspligt eller ej, kan forelægges Sundhedsministeriet eller Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen. En vejledning til reglerne om annonceringspligten fremgår af pjecen Annonceringspligt 12

14 og hvad så nu? Pjecen findes på Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens hjemmeside og på Udbudsportalen. Kommunerne skal være opmærksomme på, at der i 2010 trådte nye regler om håndhævelse af udbudsreglerne i kraft, hvorved konsekvenserne af ikke at overholde udbudsreglerne er væsentligt skærpet. Kommunerne risikerer, at kontrakter indgået i strid med udbudsreglerne, erklæres uden virkning, hvilket betyder, at kommunen kan blive pålagt at ophæve en kontrakt. Derudover er der indført økonomiske sanktioner i form af bøder til ordregivere, der overtræder udbudsreglerne. 13

15 4. Formål med offentlig-privat samarbejde Kommunen er frit stillet med hensyn til at vælge mellem om kommunen selv vil stå for udførelsen af sundhedsopgaverne eller om kommunen for en eller flere opgaver ønsker et samarbejde med private sundhedsfirmaer om den praktiske udførelse. På sundhedsområdet er der i dag en lang række leverandørfirmaer og andre aktører, der har erfaring og kompetencer med hensyn til sundhedsydelser. I de fleste kommuner er der en åben indstilling til, om det er kommunen selv eller private firmaer, der skal stå for udførelsen af opgaverne. I tilfælde, hvor et privat firma kan gøre det bedre og/ eller billigere end kommunen - fx som følge af stordriftsfordele, en anden styring eller bedre kompetencer - indgås der samarbejder. Indgåelse af leverandøraftaler bør ske med brug af konkurrence, dvs. ved at indhente tilbud gennem en udbudsrunde. Konkurrence er naturligvis ikke nogen trylleformular, der kan løse alle problemer og udfordringer, men udbud kan være en velegnet metode til at åbne boksen op og se nærmere på, hvad kommunen kan få for pengene. Midlet er at lade de bedst egnede leverandører levere sundhedsydelser til borgerne for at opnå den bedste kvalitet til den bedste pris. Selvom udbuds- og annonceringsreglerne er stramme er der tilstrækkelig mulighed for fleksibilitet til at udbyde selv komplekse opgaver. Kommunen kan udbyde en kontrakt med et bestemt volumen eller en rammeaftale uden forpligtende volumen. Der kan efter behov bruges optioner og tilkøbsydelser. Selve annonceringen kan evt. gennemføres med en dialogfase, hvor kommunen og prækvalificerede tilbudsgivere mødes for at forventningsafstemme og drøfte udbudsmaterialet igennem, inden tilbudsgivningen. Kommunen har også mulighed for at betinge sig muligheden for en forhandling om de afgivne tilbud. Ved nogle udbud konkurrenceudsættes kommunens indkøb af ydelser på et opgaveområde samlet, så en gruppe af borgere får samme tilbud - sådan som det for eksempel er muligt på ældreområdet. Ved andre udbud skal der tages højde for den individuelle tilgang til fastlæggelsen af tilbuddet. Begge dele er muligt gennem en annoncering. For kommunen er spørgsmålet, hvilke gevinster og fordele, der kan være ved at have et samarbejde med en leverandør? På baggrund af netværksforløbet kan der peges på nedenstående formål med offentlig-privat samarbejde, som kommunen kan sigte mod: Målretning af opgaven Kommunen bliver bedre til at efterspørge de rigtige ydelser, når kommunen for en bestemt målgruppe skal beskrive opgaven og de ydelser, der skal leveres, og fastlægge en kravspecifikation. Kommunen er nødsaget til at gennemtænke opgaven for at få svar på spørgsmålet: Hvad er det vi vil have? I den sammenhæng kan de faglige medarbejdere og brugere med fordel inddrages i processen. Opgaveløsningen målrettes således gennem brugen af konkurrence, hvor kommunen bliver mere spids på, hvad kommunen har af behov og vil købe. Leverandørerne byder ind med løs- 14

16 ninger og priser, der afspejler de reelle omkostninger. Herved får kommunen et klart billede af, om ydelser, priser og kvalitet hænger sammen, og kan foretage et mere kvalificeret valg end ved at handle direkte med en leverandør. Når en privat leverandør står for udførelsen af sundhedsopgaver kan kommunen koncentrere sin indsats om myndighedsopgaven det at være en professionel bestiller og samarbejdspartner, der sætter standarden for opgaverne. Når man er bestiller er man nødt til at træde et skridt tilbage og se på, hvordan man egentlig vil have løst opgaven. Bestilleropgaverne omfatter bl.a. opgaven med at definere opgaverne og fastlægge serviceniveau, kvalitetskrav, effektmål og at foretage opfølgning på kontrakter. Leveringssikkerhed og bedre ydelser til en fordelagtig pris Ved at udbyde opgaver i konkurrence med brug af flerårige kontrakter opnår kommunen leveringssikkerhed, bedre ydelser og mere fordelagtige priser. Leverandører bliver bedre til at varetage en opgave, når der er en klar bestilling, tydelige krav til opgaveløsningen og et handlerum til at finde den bedste måde at imødekomme kommunen og hjælpe den enkelte borger. Kommunen kan ikke være ekspert på alle områder. En leverandør af sundhedsydelser kan bidrage med specialistkompetencer, som kan supplere og give et kvalitetsløft til løsning af sundhedsopgaverne som følge af, at leverandøren har opbygget særlige kompetenceområder. Udbud sikrer, at der er fair, ensartede og rimelige vilkår for de private leverandører og den valgte leverandør får en garanteret omsætning, så der kan arbejdes med udvikling af kvalitet og service. Alt i alt medvirker konkurrencen til at skabe gennemsigtighed og skarphed i udbud og efterspørgsel. Fokus på resultater gennem funktionsudbud Kommunen finder den bedst egnede leverandør ved at foretage en offentlig annoncering, hvor opgaverne beskrives og kravene specificeres. Det er mest hensigtsmæssigt at bruge funktionskrav - med mindre der lovgivningsmæssigt er krav til selve udførelsen af opgaven. Hermed fastlægges overordnede funktionsbeskrivelser eller krav til funktionen af ydelsen - frem for krav til udførelse, arbejdsgange og ressourcer. I de fleste tilfælde er det således ikke nødvendigt eller hensigtsmæssigt at beskrive præcist, hvordan leverandøren skal udføre opgaverne. Hvis leverandøren har et handlerum og metodefrihed til at tilrettelægge sine egne arbejdsgange og processer, kan leverandøren lettere opnå de resultater og den effekt, som kommunen vil have. Der er en gylden regel ved kravspecificering, som også gælder for sundhedsopgaver: Ordregiver formulerer behovet og de overordnede resultatkrav leverandøren beskriver løsningen. Alt for ofte går ordregiver for en sikkerheds skyld i løsningsmode og beskriver detaljeret, hvordan en opgave skal udføres. Det er uhensigtsmæssigt, hvis det er forventningen til leverandøren, at der skal skabes udvikling og effekt. 15

17 Vær derfor opmærksom på, at kravspecifikationen med fordel kan have fokus på resultatsiden og den effekt, der skal opnås. Det kan bidrage til at fremme innovation og højne kvaliteten og fleksibiliteten i løsningen af opgaverne, fordi det giver leverandøren et spillerum til selv at vælge opgavetilgang, så længe kvaliteten lever op til de effekt- og resultatkrav, der er specificeret. Fokus på udvikling Konkurrence er en vigtig drivkraft for udvikling. Når der udbydes en kontrakt om et flerårigt samarbejde, etableres der en konkurrence om at levere den bedste løsning. Efterfølgende er der et samarbejde mellem kommune og leverandør, hvor parterne i fællesskab følger op på ydelserne, drøfter udviklingsbehovene og sammen bliver bedre til at få opgaven løst. Udbud af en kontrakt om levering af sundhedsydelser kan kombineres med en udviklingskontrakt, hvor fremtidigt samarbejde om specifikke udviklingstiltag er et særskilt formål fx indførelse af sundhedsteknologi for at borgerne bliver mere selvhjulpne og får en bedre livskvalitet. Erfaringerne med udbud af kontrakter på sundhedsområdet viser, at private leverandører på mange punkter kan tilføre opgaveløsningen merværdi. Forudsætningen er, at kommunerne efterspørger innovation, og at leverandørerne får handlefrihed og en omsætning, der kan realisere et udviklingssamarbejde. Fokus på kvalitet og effekt Offentlig-privat samarbejde på sundhedsområdet kan medføre, at kommuner og leverandører bliver bedre til at arbejde med kvalitetsstyring. Dette sker allerede i dag, hvor systemer til kvalitetsstyring og effektmåling er på vej til at blive indarbejdet på mange opgaveområder i kommunen. Erfaringerne med udbud viser, at bestilleren bliver mere bevidst om kravene til kvaliteten af ydelserne, når de skal beskrives i et udbudsmateriale. Der kan både stilles minimumskrav og udviklingskrav, som leverandøren kan søge at opfylde. For leverandørerne bliver kvalitetsstyring, måling af effekter og løbende kvalitetsopfølgning med rapportering til kommunen en vigtig konkurrenceparameter og et styringsværktøj for ydelserne. Kommunen vil opleve, at udbud af kontrakter fører til at kvalitetskrav og effektstyring bliver mere konkret, og kommer ind under huden hos myndigheden. Det ligger i selve udbudsredskabet, at kvaliteten og redskaberne til opfølgning skal være på plads, så leverandørerne ikke tolker kvalitet på deres egen måde. På sundhedsområdet er der allerede erfaringer med effektstyring. Flere leverandører har afprøvede koncepter for, hvordan der kan foretages effektmålinger på indsatsen. Ved at kommunen udbyder kontrakter med krav om brug af effektstyring kan der opnås en bedre indsigt i, hvad der virker, og hvad der ikke virker. Fokus på økonomi Udviklingen betyder, at behovet for sundhedsydelser vil vokse, og at kommunerne får et stigende antal ældre og flere plejekrævende borgere. Udfordringen bliver at opretholde et højt 16

18 kvalitets- og serviceniveau med de økonomiske ressourcer, der er til rådighed. På den baggrund kan kommunen ønske at finde nye og økonomisk mere effektive metoder til at fastholde et højt niveau ved at afprøve løsninger og omkostningsniveau i konkurrence. 17

19 5. Hvilke opgaver kan kommunen udbyde? Kommunens sundhedsopgaver kan opdeles i koordinerende opgaver og driften af sundhedsopgaver. De koordinerende opgaver bør varetages af kommunen, og består af udmøntning og opfølgning af sundhedspolitikken, dokumentation og evaluering, indgåelse af sundhedsaftaler, kontrakter med leverandører m.v. Driftsopgaverne bestående af fx hjemmesygepleje, genoptræning, tandpleje og sundhedspleje etc. kan derimod godt udbydes. For flere af driftsopgaverne anvender kommunerne allerede i dag private leverandører, og potentialet ved at udbyde opgaverne i konkurrence er stort. Men der er også driftsopgaver, som kommunen af hensyn til forsyningssikkerheden eller andre hensyn ønsker selv at varetage med egne medarbejdere, og som kommunen derfor ikke finder egnet til udbud. Det kan fx være den kommunale sundhedspleje. Opgaver, som kommunen selv løser effektivt og med et udviklingsfokus, er ikke interessante at udbyde med mindre kommunen ønsker at afprøve, om andre kan løse opgaven bedre end kommunen. De driftsopgaver, som er mest oplagte at udbyde, er karakteriseret ved følgende: Kommunen råder ikke over tilstrækkelige ressourcer eller kompetencer, og køber derfor en stor del af ydelserne hos private leverandører. De ydelser, som kommunen køber, kan beskrives i et udbudsmateriale og målgruppen kan fastlægges. Kravene til ydelserne og opgaveløsningen kan beskrives i en kravspeci- fikation. Det er muligt for leverandører at regne på, hvad opgaven koster at udføre og dermed prisfastsætte ydelserne eller der kan afgives en uge- eller timepris. Driftsopgaverne på sundhedsområdet er karakteriseret ved, at der i høj grad er behov for et offentlig-privat samarbejde om at tænke nye tanker og tilrettelægge en effektiv indsats. Det er allerede sat i gang i mange kommuner, og bør tages med i overvejelserne om udbud af kontrakter. Mulighederne for offentlig-privat samarbejde gennem udbud gælder eksempelvis de nedenstående opgaver. Eksempel 1 - Afklarings- og behandlingsforløb Flere kommuner har erfaring med at indgå kontrakter med private sundhedsfirmaer om levering af borgerrettede forløb, hvor firmaet står for hele pakken af ydelser, der skal til for at hjælpe en borger tilbage til en normal tilværelse. Der findes mange sundhedsfirmaer, der tilbyder sådanne sundhedsprodukter, blandt andet til forsikringsselskaber og til kommuner. Eksempel 2 - Telemedicin og velfærdsteknologi Kommunen kan udbyde kontrakter med firmaer, der er specialiseret indenfor it-understøttelse af tværsektorielle patientforløb og udnyttelsen af velfærdsteknologi. Nye muligheder i den bor- 18

20 gernære velfærdsteknologi og i telemedicinske initiativer kan realiseres gennem pilot- og udbredelsesprojekter, f.eks. inden for brug af videokonferencer og behandling på afstand. Større anvendelse af telemedicinske metoder betyder f.eks., at den kommunale sygeplejerske lettere og hurtigere kan få en lægelig vurdering af eksempelvis et billede af et sår hos en diabetespatient i hjemmet. De bedre muligheder for at trække på sygehusenes ekspertise er en gevinst for både borgere og medarbejdere, samtidig med at det sikrer, at ressourcerne bliver udnyttet bedst muligt. Eksempel 3 - Forebyggende indsatser Kommunen kan udbyde udførelsen af sammenhængende tilbud, der retter sig mod borgere med problemstillinger indenfor de såkaldte KRAM faktorer kost, rygning, alkohol og motion. Mange kommuner indgår ligeledes aftaler med private sundhedsfirmaer om etablering af særlige tilbud til borgere med kroniske sygdomme - KOL, diabetes og hjertekar-sygdomme samt andre forebyggelsesindsatser. Mange projekter indenfor de borgernære sundhedstilbud udføres i samarbejde mellem kommunen og private sundhedsfirmaer med fokus på, at patienterne kan blive i eget hjem. Konkrete områder kan fx være forebyggelige indlæggelser, KOL og sårbehandling af sukkersygepatienter. Eksempel 4 - Sundhedsordninger for medarbejdere En del kommuner har udbudt kontrakter om varetagelse af sundhedsordninger for ansatte i kommunen, herunder fx årlige forebyggende sundhedstjek, stressrådgivning, psykologhjælp m.v. Eksempel 5 - Sundhedsydelser i beskæftigelsesindsatsen Flere kommuner har erfaring med at udbyde kontrakter om aktive tilbud til og opfølgningssamtaler med sygemeldte borgere. Forløbene skal afklare og opkvalificere den enkelte borger i forhold til egne ressourcer og muligheder i forhold til arbejdsmarkedet. Der findes mange firmaer, der har erfaring med afklarende og vejledende be-skæftigelsestilbud, sygdomsforebyggende tilbud og/eller behandlingstilbud rettet mod at bringe bl.a. sygemeldte borgere tilbage i job eller tættere på arbejdsmarkedet. Eksempel 6 - Genoptræning En række kommuner har evt. som supplement til eget træningscenter - udbudt udførelsen af genoptræning efter sundhedslovens 140 om vederlagsfri genoptræning til borgere, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Opgaven er ukompliceret at udbyde og udføre, eftersom det lægelige behov for genoptræning beskrives af sygehuset/lægen. Flere kommuner har erfaring for, at borgere, som henvises til vederlagsfri genoptræning efter 140, med fordel også kan tilbydes en sundhedssamtale med en vejledende indfaldsvinkel. 19