Navn. Telefon. -adresse. Øvrige (frivillige arbejder)

Transkript

1 À D E F G H I J I H K L M N O P N L O Q P R F S T J I U I H K Q L N O V N L O Q P! " # $ % & ' ( & ) * +, $ % - $ + &. /, 0 %, ( $ % * $ : ; ' % <, = 0 : : * - $ % < * % >? 0 : : *, ( ' < * - $ % < * % W X Y Kommunenummer Kommunenavn Z [ \ ] ^ _ ` Tilsynskommune (kun ved støtteart 91) Landsbyggefonden (ved støtteart 91) / Byggeskadefonden (ved støtteart 92) a b c d e f g h i h j k l j b d l m g f c n n h o p q d r s d b t u v w v x y z { { } ~ { Telefon Telefon ƒ _ [ \ ] ^ _ ` ] ` \ ƒ ˆ ] 91 Renoveringsordning 92 Driftsstøtte 1 & 3 90 Trækningsretten Øvrige (frivillige - $ + &, A & & * + ) B % A, & *,. < * C Bygherrekategori (kun ét kryds) Almen boligorganisation (1) Kommune (2) Region (3) Selvejende institution (4) Friplejeboligleverandør (10) Almen ungdomsboliginstitution (12) Bygherres boligorganisation og afdeling LBF s afdelingsnummer Afdelingsnavn Boligorganisationsnummer i LBF CVR-nummer Kontaktperson Š d h q i Œ j o d Ž m Š Telefon ~ ~ Š Š Š Adresse ª «± ª ± ² ³ µ ª «¹ º Postnummer og -distrikt Telefonnummer ½ ¾ Ã Ä Å Æ Ä Ä Ã Æ EAN-nummer Ç È ` É ƒ _ [ \ ] ^ _ ` È Ê ] Ë M O V Q Q V N O M N L O Q Ì Í Q O N Î O Ï Ð F I Q

2 3 Ò Ò Ò 5 9 Administrationsorganisation Boligorganisationsnummer i LBF CVR-nummer Ó Ó Ô Kontaktperson Õ Ö Ø Ù Ú Û Ü Ý Ö Þ ß Š Telefon ~ ~ Boligorganisationsnavn i LBF Adresse à á â ã ä å æ ç è é êë ì è å ä â ê â ë á ì í î ï ð ñò ó à á â ã ä å æ ô è é êë õ ö ø ù ú û ü Postnummer og -distrikt ý þ ÿ Y Z [ \ ] ^ _ ` Byggeforretningsførers navneoplysninger Forretningsførertype (kun ét kryds) Almen boligorganisation (1) Anden forretningsfører (2) Kontaktperson Telefon Ù Ø Ù z z v t t u CVR-nummer Adresse Ö Ý Ö Ö w z Postnummer og -distrikt Telefonnummer! " # ¾ Š ½ Š ½ % & ' ( ) * +, - &. / & 0 1 * Kreditinstitutter Realkredit Danmark BRFkredit Nykredit LR Realkredit KommuneKredit DLR Kredit Nordea Kredit Andre kreditinstitutter (hvis navnet er angivet, er kreditinstituttet valgt) Etapeoplysninger Etapenummer 1. etapes ident Ë M O V Q Q V N O M N L O Q Ì Í Q O N Î O Ï Ð F I Ñ L

3 Byggeperiode Påbegyndelsesdato Forventet Ny forventet Faktisk Afleveringsdato 9 : ; 9 < ; = 9 : > Udbudsformer (maks. 3 krydser) Hovedentreprise Fagentreprise Totalentreprise Offentligt udbud (1) (4) (7) Begrænset udbud (2) (5) (8) Underhåndsudbud (3) (6) (9) Ë M O V Q Q V N O M N L O Q Ì Í Q O N Î O Ï Ð F I2 M

4 Boligoplysninger før renovering Antal byggeafsnit i drift Familieboliger (lejl.) Ungdomsboliger Ældreboliger Andet Enkeltværelser Tæt/lav Antal m² Antal m² Antal m² Antal m²!! Heraf fælles boligareal Familieboliger (m²)!! Ungdomsboliger (m²) Ældreboliger (m²) Andet (m²) Areal til fælleslokaler Boligoplysninger efter renovering Tæt/lav Antal m² Antal m² Antal m² Antal m² Familieboliger (lejl.)!! Ungdomsboliger Ældreboliger Andet Enkeltværelser Heraf fælles boligareal Familieboliger (m²)!! Ungdomsboliger (m²) Ældreboliger (m²) Andet (m²) Areal til fælleslokaler Ë M O V Q Q V N O M N L O Q Ì Í Q O N Î O Ï Ð F

5 E F 3 Ò 6 5 B 6 6 C D B Boligafsnitsidentifikation Byggeafsnitsnummer Byggeafsnitsnavn G H I H J K L M Beliggenhed N O P P Q R P S T U V Q L W X K L Y J Postnummer og -distrikt Z [ \ ] Œ n b o d h s p ^ Beliggenhedskommune _ \ ] Matrikelbetegnelse Y Y Q ` a U b V Q P c d U P e f S P V Q P Ejendomsnummer Overtagelsesdato g h [ Z h g h i g j i g [ h g Boligoplysninger før renovering Familieboliger (lejl.) Tæt/lav Antal m² Antal m² Antal m² Antal m² : = : k 9 < l : = : k 9 < l Ungdomsboliger Ældreboliger Andet Enkeltværelser Heraf fælles boligareal : = : k 9 < l : = : k 9 < l Familieboliger (m²) Ungdomsboliger (m²) Ældreboliger (m²) Andet (m²) Areal til fælleslokaler Ë M O V Q Q V N O M N L O Q Ì Í Q O N Î O Ï Ð F I A Ì

6 Boligoplysninger efter renovering Familieboliger (lejl.) 3 Ò Ò Ò 5 9 n o p o p q r r o s t u p q t v o p q w x y q v z { p p o y z o p t o q } x p w q t u o y z o ~ o u p o t x o p q t v o t Tæt/lav Antal m² Antal m² Antal m² Antal m² Byggeri (kun ét kryds) Tæt/lavt Boligstørrelser 1 rum pr. bolig / boenhed 2 rum pr. bolig / boenhed 3 rum pr. bolig / boenhed 4 rum pr. bolig / boenhed Antal boliger / boenheder Areal (m²) Ungdomsboliger Byggeri (kun ét kryds) Tæt/lavt Boligstørrelser 1-rumsboliger med bad/toilet og køkken 1-rumsboliger med bad/toilet, uden køkken 2-rumsboliger Antal boliger / boenheder Areal (m²) Ældreboliger Byggeri (kun ét kryds) Tæt/lavt Boligstørrelser 1 rum pr. bolig / boenhed 2 rum pr. bolig / boenhed 3 rum pr. bolig / boenhed 4 rum pr. bolig / boenhed Antal boliger / boenheder Areal (m²) Andet Byggeri (kun ét kryds) Tæt/lavt Boligstørrelser 1 rum pr. bolig / boenhed 2 rum pr. bolig / boenhed 3 rum pr. bolig / boenhed 4 rum pr. bolig / boenhed Antal boliger / boenheder Areal (m²) Enkeltværelser Heraf fælles boligareal Familieboliger (m²) Ungdomsboliger (m²) Ældreboliger (m²) Andet (m²) Areal til fælleslokaler Ë M O V Q Q V N O M N L O Q Ì Í Q O N Î O Ï Ð F I m P

7 3 Ò 6 5 B 6 6 C D 6 B Grundudgifter Grundudgifter i alt Håndværkerudgifter fordelt på bygningsdele 1 Tag 2 Ydervægge 3 Døre og vinduer 4 Altaner og altangange 5 adskillelser 6 Fundament og kælder 7 Vådrum 8 Afløb i jord og bygninger 9 Tekniske anlæg 10 Øvrige bygningsdele 11 Arealudvidelse Sum (a) Andre håndværkerudgifter (b) Udgifter til byggeplads Bygherreleverance Særlige vinterforanstaltninger Mindre reguleringer og uforudseelige udgifter Støtteart 91: Der kan ikke budgetteres med reguleringer og uforudseelige udgifter Håndværkerudgifter i alt (a + b) Š ½! Š ½! ½ Š Š ½ Š Š Š ½ Š Š Ë M O V Q Q V N O M N L O Q Ì Í Q O N Î O Ï Ð F I Ë

8 3 Ò Ò Ò 5 Ò 6 5 B 6 6 C D B Omkostninger Teknisk rådgivning Byggesagshonorar Bestyrelsesudgifter Genhusningsudgifter Byggeadministration Stiftelsesprovision Byggelånsrenter Øvrige finansielle udgifter Omkostninger i alt Gebyrer Bidrag til Byggeskadefonden Byggetilladelse og andre gebyrer Gebyrer i alt Driftsresultat i byggeperioden Driftsudgifter i byggeperioden!! ¾ ¾ ½ Š Š! Š ¾ Š Š Š Š - Lejeindtægter i byggeperioden Driftsresultat i byggeperioden Regulering (kun ved støtteart 91) Regulering (indberettes i særlige tilfælde af Landsbyggefonden) Byggeudgift Samlet byggeudgift omfattet af Byggeskadefonden Š Š Š Ë M O V Q Q V N O M N L O Q Ì Í Q O N Î O Ï Ð F I8 Í

9 3 Ò Ò 6 Ò 5 9 Landsbyggefondens fordeling af samlede udgifter på støttekategorier (kun ved støtteart 91) Opretning Miljø Ombygning/sammenlægning Tilgængelighed Budgettal Infrastruktur Sum! ¾ Š Š Š! ¾ Š Š Š Fordeling af samlede udgifter på støttekategorier (kun ved støtteart 92) Forbedring/fornyelse Budgettal Vedligeholdelse Sum Anskaffelsessum (kun ved støtteart 91) Egen finansiering Infrastruktur Samlet anskaffelsessum i henhold til Landsbyggefondens regulativ Š Š Š Bemærkninger til fordeling af udgifter Q P Q P S P Q U T Q d b V P Q f ˆ c Q P b T Q P S P V Q b T Q b U b P U c P ˆ e ˆ P d V Q P b Q d Q Q d U V Q b T Q P b Q ` V Q b c U d Q V Q U b c e U Q c Q c c ˆ d Q P e P Š J Š L G X Š X X X Š Ë M O V Q Q V N O M N L O Q Ì Í Q O N Î O Ï Ð F I Vƒ

10 Valg af totaløkonomisk løsning Udfyldes af Landsbyggefonden: Vinduer Tag Facader Ved skema B skal der vedlægges totaløkonomisk vurdering for: Udfyldes af boligorganisationen: Anlægsinvestering Y Y Y Anlægsinvesteringerne skal angives inklusive alle omkostninger jf. totaløkonomimodellen Årsomkostning Jævnfør totaløkonomimodellen Y Y Y Er der i totaløkonomimodellen korrigeret for (*): Levetid/driftsinterval (kryds af hvis ja) Vedligeholdelsesprocent (kryds af hvis ja) Mest totaløkonomisk løsning valgt (kryds af hvis ja) Årsag til korrektioner (*) eller valg af anden løsning end den mest totaløkonomiske Ë M O V Q Q V N O M N L O Q Ì Í Q O N Î O Ï Ð F I Q O

11 Godkendelse af skema Frist for modtagelse Fristforlængelse for modtagelse Bygherre klar til indberetning Bygherres godkendelse X Ž Y ÿ Ž Y ÿ Støtteart 91: Kommunalbestyrelsens godkendelse Støtteart 91: Landsbyggefondens godkendelse Støtteart 92: Byggeskadefondens godkendelse Støtteart 91: Kommunalbestyrelsens godkendelse af ændring Støtteart 91: Landsbyggefondens godkendelse af ændring Støtteart 92: Byggeskadefondens godkendelse af ændring Revisors underskrift Begrundelse for afvisningen Ë M O V Q Q V N O M N L O Q Ì Í Q O N Î O Ï Ð F I Q Œ Q