Patellasenens tykkelse målt ved muskuloskeletal ultralydsscanning

Transkript

1 Patellasenens tykkelse målt ved muskuloskeletal ultralydsscanning - et studie af intra- og intertester reliabilitet Bachelorprojekt af Johanne Marie Aalkjær University College Nordjylland Fysioterapeutuddannelsen Aalborg Hold F08S Modul semester Dato for aflevering: Den 5. januar 2012 Vejledere: Gert Bols Østergaard Søren Thorgaard Skou Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af

2 Forord Denne opgave er skrevet som afsluttende bachelorprojekt på fysioterapeutuddannelsen ved University College Nordjylland i perioden juli 2011 til januar Jeg ønsker at rette en særlig tak til en række personer, som har stillet deres hjælp og ekspertise til rådighed og gjort udførelsen af dette studie mulig. Først en stor tak til de deltagere, som frivilligt har medvirket ved forsøget og til de fysioterapeuter, som har været behjælpelige med rekruttering af deltagere. Jeg har sat stor pris på samarbejdet med Arkadens Fysioterapi, som venligst har stillet udstyr og lokaler til rådighed. Her skal også rettes en stor tak til de to fysioterapeuter, Marius Fredriksen og Mads Rytter, som har ydet en uundværlig indsats og udført den praktiske del af forsøget. Også tak til fysioterapeut Tonny Rosenørn de Lasson for fotografering af billeder til opgaven. Desuden takkes Thomas Kjær, cand.scient.bibl og det øvrige bibliotekspersonale på UCN for assistance under litteratursøgning. Jeg har haft stor glæde af den vejledning, jeg har fået og vil takke Gert Bols Østergaard, adjunkt, fysioterapeut og Master of Public Health for gode tilbagemeldinger, faglig sparring og metodisk vejledning. Sidst men ikke mindst en speciel tak til Søren Thorgaard Skou, forskningsfysioterapeut og Ph.d.- studerende, for inspiration og hjælp under hele arbejdsprocessen samt et stort engagement og moralsk støtte. Johanne Marie Aalkjær

3 Resumé Titel: Patellasenens tykkelse målt ved muskuloskeletal ultralydsscanning et studie af intra- og intertester reliabilitet Baggrund: Ultralydsscanning anvendes af klinikere og forskere som et redskab til at vurdere ændringer af anatomiske strukturer. Det er en meget operatørafhængig teknik og resultatet bygger i høj grad på operatørens fund ved scanningen. Hvis patienter scannes gentagne gange af den samme eller forskellige behandlere, er det vigtigt at kende metodens reliabilitet for at kunne afgøre, hvorvidt forskelle skyldes reelle patologiske forandringer eller blot er et resultat af målefejl. Trods dette er reliabiliteten af ultralydsscanning kun undersøgt i et fåtal af studier. Formål: At fastslå intra- og intertester reliabilitet ved anvendelse af ultralydsscanning til måling af patellasenens tykkelse for henholdsvis én måling samt for gennemsnittet af to og tre målinger. Desuden vurderes det, hvorvidt undersøgernes erfaring i at anvende ultralydsscanning har betydning for reliabiliteten. Metode: Et randomiseret test-retest studie med blinding af randomisering og resultater. Der var opstillet en streng, standardiseret forsøgsprotokol, der skulle overholdes for samtlige målinger. To undersøgere med henholdsvis seks og to års erfaring i ultralydsscanning udførte bilaterale, longitudinelle, scanninger af patellasenen på 18 symptomfrie deltagere af to omgange med 45 minutter mellem test og retest. Reliabiliteten blev beregnet ved intraclass correlation coefficient (ICC) og Bland-Altman s 95 % limits of agreement (LOA). Resultater: Intratester reliabilitet for henholdsvis undersøger 1 og undersøger 2 udtrykt ved ICC var 0,84 og 0,70 ved én måling, der steg til 0,95 og 0,89 ved gennemsnittet af flere målinger. Intertester reliabilitet viste ICC-værdi på 0,70 ved én måling og steg til 0,78 ved gennemsnittet af flere målinger. Ved gennemsnittet af flere målinger faldt LOA til 0,07 cm svarende til 17,6 % af patellasenens gennemsnitlige tykkelse. Konklusion: Reliabiliteten stiger, når gennemsnittet af flere målinger anvendes fremfor én måling. LOA viste, at man kan tilskrive en variation i PS tykkelse, der er større end 0,07 cm, som en reel ændring af senens tværsnitsareal og ikke blot som en konsekvens af målefejl. Desuden afhænger reliabiliteten af undersøgerens erfaring i ultralydsscanning. Jo længere tids erfaring desto større reliabilitet. Nøgleord: Muskuloskeletal, patellasenen, ultralydsscanning, reliabilitet Kontakt: Johanne M. Aalkjær. johanne_aa@hotmail.com 1

4 Abstract Title: Thickness of the Patellar Ligament Measured by Musculoskeletal Ultrasound a Study of Intra- and Inter-rater Reliability Background: Ultrasound measures are used by clinicians and researchers to evaluate changes in anatomic structures. It is an operator-dependent technique and the outcome can be affected by the operator s experience in using ultrasound. If patients are examined several times by the same or by different operators it is essential to know the reliability of the method to be able to decide if the alterations observed are actual changes or the result of measurement error. Purpose: To establish intra- and inter-rater reliability of ultrasound measurement of the patellar ligament thickness by using one measurement and the average of two or three measurements. In addition it is estimated if the operators experience in using ultrasound affects the reliability. Methods: A randomized test-retest study with blinding of the randomize and the results. A standardized test protocol was followed. Two experienced observers with respectively six and two years of experience in using ultrasound performed bilateral longitudinal scans of the patellar ligament on 18 asymptomatic participants. The scans were carried out twice with 45 minutes in between test and retest. The reliability was calculated using intraclass correlation coefficient (ICC) and Bland-Altman s 95 % limits of agreement (LOA). Results: Intra-rater reliability for operator 1 and operator 2 respectively showed ICC values 0.84 and 0.70 using one measurement increasing to 0.95 and 0.89 when using the average of multiple measures. Inter-rater reliability was ICC 0.70 when using one measurement increasing to 0.78 when using the average of multiple measures. Using the average of multiple measures LOA decreased to 0.07 cm corresponding to 17.6% of the mean thickness of the patellar ligament. Conclusion: Reliability improved when using an average of multiple measures compared to one measurement. LOA showed that changes observed in the thickness larger than 0.07 cm can be considered as actual changes and not the result of measurement error. Furthermore the reliability is dependent on the operators experience in using ultrasound. The longer experience the more reliability. Keywords: Musculoskeletal, patellar ligament, ultrasound, reliability Contact: Johanne M. Aalkjaer. johanne_aa@hotmail.com 2

5 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion Problembaggrund Formål Problemformulering Hypoteser Operationelle definitioner Det teoretiske grundlag Ultralydsscanning Billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder Den tekniske virkemåde bag ultralyd Fysioterapeutiske anvendelsesmuligheder Ultralydsscanning af senevæv Operatørafhængighed Reliabilitet Validitet Fejlkomponenter Bias Metode Videnskabsteoretisk tilgang Metodevalg og design Randomiseringsprocedure Blindingsprincipper Dataindsamling Deltagere Undersøgere Forsøgsprocedure Litteratursøgning Søgestrategi Referencedatabaser Litteratursøgning Primær litteraturudvælgelse Etiske overvejelser

6 4. Databehandling Test for normalfordeling Signifikanstest Intraclass correlation coefficient Konfidensinterval Bland & Altman s 95 % limits of agreement Artikelgennemgang Resultater Test for normalfordeling Signifikanstest Intraclass correlation coefficient Intratester reliabilitet Intertester reliabilitet Bland & Altman s 95% limits of agreement Diskussion Diskussion af resultater Sideforskel Intratester reliabilitet Operatørernes erfaring Intertester reliabilitet Antal målinger Diskussion af statistiske metoder Diskussion af eksisterende forskning Diskussion af metoden Overvejelser om styrkeberegning Randomisering Udgangsstilling for scanning Placering af transducer Diskussion af validitet Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsliste Opgaven indeholder anslag inkl. mellemrum Anvendt referencesystem: Vancouver 4

7 1. Introduktion 1.1 Problembaggrund I sundhedsvæsenet er der kommet større fokus på, at den behandling, der tilbydes patienterne, skal tage udgangspunkt i evidensbaseret praksis, og der er opstået en øget interesse for at videreudvikle og skærpe forskningen inden for alle fagområder (1). Det er vigtigt for fysioterapeuter at tage del i denne udvikling, da det er med til at forbedre vores kompetencer og sikre høj kvalitet i vores arbejde. Mange behandlingsformer inden for det fysioterapeutiske felt hviler hovedsagligt på et empirisk grundlag, men det øgede krav om dokumentation af behandlingseffekt har medført en stigning i både eksperimentelle og kliniske fysioterapeutiske undersøgelser (2). Fysioterapeuter spiller en vigtig rolle i diagnosticering og behandling af muskuloskeletale smerter og dysfunktioner (3). Identifikation af den kliniske diagnose og valg af videre behandling er afhængig af pålidelige og gyldige data indsamlet i undersøgelsen. Der findes talrige tests, der anvendes som led i at finde den underliggende årsag til problemet og bekræfte eller udelukke bestemte diagnoser, men i visse tilfælde er disse tests ikke specifikke nok. I tilfælde hvor diagnosen ikke er helt afklaret, eller forløbet ikke er som forventet, vil muskuloskeletal ultralydsscanning (betegnes herefter MULS) ofte kunne bidrage med en afklaring af forholdene (4). Det synes realistisk at antage, at anvendelsen af MULS vil blive mere og mere udbredt i løbet af de kommende år. Den stigende efterspørgsel på billeddiagnostik kombineret med en øget forekomst af muskuloskeletale sygdomme betyder, at behovet for MULS vil være stigende i fremtiden (5). Diagnostisk ultralyd har traditionelt været brugt inden for det radiologiske felt og MULS har i flere årtier været en del af diagnosticeringen indenfor reumatologiske, ortopædkirurgiske og ikke mindst idrætsmedicinske tilstande. I de senere år har det fundet anvendelse i andre områder indenfor sundhedsvæsenet. Det vinder bl.a. frem i den fysioterapifaglige praksis og ses i stigende grad som et supplement til den fysioterapeutiske undersøgelse, udredning og behandling (6, 7). Der er de senere år sket en stor teknisk udvikling indenfor MULS, men resultatet af en ultralydsscanning bygger langtfra kun på kvaliteten af det tekniske udstyr. MULS har vist sig at være et meget operatørafhængigt billeddiagnostisk redskab, som følgelig deraf kræver regelmæssig og langvarig træning for at kunne mestre en korrekt scanningsteknik. Desuden har behandlerens viden om områdets anatomi og patologi stor betydning (8). På grund af fysioterapeu- 5

8 ters udbredte forståelse for funktionel anatomi samt patologiske processer i det muskuloskeletale system, befinder vi os i en fordelagtig position til at udføre og anvende disse scanninger (3, 9). Ultralydsscanning har vist sig at være et godt redskab til undersøgelse af senevæv. Dels ligger flere af de store sener let tilgængelige og er derfor lette at visualisere dels fremstår forandringer og skader på senevæv tydeligt på ultralydsscanning (10). Idéen til dette projekt opstod på baggrund af et professionelt håndboldhold, der i forbindelse med sæsonopstart skulle have målt tykkelsen af achilles-, patella- og supraspinatussenen ved hjælp af ultralydsscanning. Scanningerne blev anvendt som screening af spillerne for at vurdere, om nogen havde aktuelle symptomer på udvikling af overbelastningsskader eller lignende. Desuden angav målingerne senernes tykkelse i en skadesfri periode. Herved havde man et mål for, hvad der var realistisk at opnå ved genoptræning af eventuelle skader opstået i løbet af sæsonen. I nærværende studie foretages udelukkende scanning af patellasenen (benævnes herefter PS), også kaldet ligamentum patellae. Denne sene er valgt, da det er en lettilgængelig, overfladisk sene, der er hurtig at fremkalde tydeligt på et scanningsbillede. Desuden er der ikke fundet tilsvarende studier foretaget på PS. 1.2 Formål Da den eksisterende forskning indenfor MULS fortrinsvis er udført af læger, kan forskningsresultaterne givetvis ikke overføres direkte til den fysioterapeutiske praksis. Hvis man skal kunne sammenligne resultater fra MULS-rapporter, er der et presserende behov for en streng protokol for standardisering af scanningsteknikker og diagnostiske kriterier (3, 6). Hvis patienter scannes gentagne gange af den samme eller forskellige behandlere, er det vigtigt at kende intra- og intertester reliabiliteten og metodens præcision for at kunne afgøre, hvorvidt ændringer i måling af senens tykkelse skyldes reelle patologiske forandringer eller blot er et resultat af fejl foretaget ved målingen. Trods dette er intra- og intertester reliabiliteten af MULS kun blevet vurderet i et fåtal af undersøgelser (11). Dette studie har til formål at medvirke til at kvalitetssikre brugen af MULS som et reliabelt måleredskab til at fastslå tykkelsen af PS samt at undersøge præcisionen af disse målinger. 6

9 1.3 Problemformulering Hvordan er intra- og intertester reliabiliteten mellem to erfarne fysioterapeuter ved anvendelse af muskuloskeletal ultralydsscanning til måling af patellasenens tykkelse og hvordan er sammenhængen mellem resultatet af denne undersøgelse og den øvrige foreliggende forskning på området? 1.4 Hypoteser På baggrund af tidligere undersøgelser og iagttagelser, opstilles hypoteser, som gøres til genstand for eksperimentel afprøvning. Dette kaldes en hypotetisk-deduktiv metode og er givetvis den mest anvendte begrundelsesform i den naturvidenskabelige forskning i dag (1). Målet med den empiriske afprøvning af hypoteserne er at erfare, hvorvidt hypotesen er sand eller falsk. Strider forsøgsresultaterne med hypotesens forudsigelser, er den falsificeret (modbevist) og må modificeres eller begrænses i sit gyldighedsområde. Findes der omvendt overensstemmelse mellem hypotesen og resultaterne, er hypotesen dog ikke verificeret i streng forstand, men blot empirisk underbygget. Der opstår således et induktionsproblem, og man kan derfor aldrig endegyldigt verificere en hypotese, da man ikke kan være sikker på, om den næste observation vil stride mod de foregående (1, 12). Med afsæt i problemformuleringen opstilles og afprøves følgende H 1-hypoteser: MULS er et reliabelt måleredskab til måling af PS tykkelse både for intra- og intertester reliabilitet. Intratester reliabilitet er højere end intertester reliabilitet. Intra- og intertester reliabilitet øges, hvis der anvendes gennemsnittet af tre målinger fremfor resultatet af én måling. Reliabiliteten er afhængig af undersøgerens erfaring indenfor anvendelse af MULS. Jo større erfaring desto større reliabilitet. Da begrundelse for den videnskabelige teori kan skabes via falsifikation (13), opstilles en nulhypotese, som udtrykker det modsatte af den primære arbejdshypotese. H 0-hypotese: MULS er ikke et reliabelt måleredskab til målingen af PS tykkelse hverken for intra- eller intertester reliabilitet. 7

10 I dette studie afprøves H 1-hypoteserne samt H 0-hypotesen. Ved hypotesetestning kan man principielt begå to typer fejl, type I-fejl og type II-fejl. Type I-fejl er, at man forkaster en hypotese, selvom den er sand. Dette forekommer ofte på grund af bias i undersøgelsens design og kaldes også optimistfejl. En type II-fejl er, at man accepterer en hypotese, selvom den er falsk. Dette forekommer ofte ved undersøgelser med få deltagere og kaldes også pessimistfejl (14). 1.5 Operationelle definitioner Reliabilitet: Betyder pålidelighed. Angiver, i hvilken grad det er muligt at reproducere målingen af en variabel (14). Reproducerbarhed: I hvilket omfang det er muligt at få det samme resultat ved to eller flere målinger (15). Intratester reliabilitet: Observatørvariation, når resultater af gentagne målinger udført af samme person sammenlignes (15). Intertester reliabilitet: Observatørvariation, når resultater af en enkelt eller gentagne målinger udført af forskellige personer sammenlignes (15). Test-retest reliabilitet: Variation, når resultater af gentagne målinger sammenlignes (15). Intra-dag reliabilitet: Variation, når der foretages to målinger på den samme dag (15). Validitet: Betyder gyldighed. Udtryk for i hvor høj grad et resultat (en måling eller et studie) er sandt og fri for bias (14). 2. Det teoretiske grundlag 2.1 Ultralydsscanning Billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder Billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder har udviklet sig markant siden 1970 erne og især højfrekvent MULS har profiteret af denne udvikling. Diagnostisk ultralyd har i dag en højere opløsning end både CT- og MR-scanning og kan i mange tilfælde erstatte disse eller udgøre et vigtigt supplement i andre kliniske henseender (8, 10, 16). Set i et sundhedsøkonomisk perspektiv er MULS en billig, hurtig og lettilgængelig undersøgelsesmetode, hvor igennem der kan opnås hurtigere udredning og reduktion i ventetid (17). Bestråling med ultralyd er helt ufarligt og føles ikke ubehageligt (16). 8

11 2.1.2 Den tekniske virkemåde bag ultralyd Ultralyd dannes ved aktivering af Piezo-elektriske krystaller, der i transduceren omdanner en elektrisk spænding til mekanisk energi, ultralyd (10, 18). Diagnostisk ultralyd er ikke en kontinuerlig bølge af lyd men ekstremt korte impulser med frekvenser fra 2-20 MHz. Ultralydsscanneren fungerer som et ekkolod, så når en lydimpuls krydser en grænseflade mellem to typer forskelligt væv, reflekteres en del af energien tilbage til transduceren. Denne energi omsættes til elektriske signaler, og fremstilles via ultralydsscanneren som et gråtonebillede på monitorskærmen. Hvor meget lyd, der reflekteres, afhænger af vævets modstand (vævstæthed). Jo mere lyd, der vender tilbage til transduceren, desto hårdere vævstype har lydbølgen ramt. Da hårdt væv som knogler reflekterer stort set alle lydbølger, er det ikke muligt at danne et billede af de strukturer, som ligger profund for knoglevæv (10, 19) Fysioterapeutiske anvendelsesmuligheder MULS bruges både i kliniske og forskningsmæssige sammenhænge (20). De nuværende fysioterapeutiske anvendelsesområder omfatter blandt andet undersøgelse og vurdering af musklers morfologi, arkitektoniske ændringer i muskler og tilhørende strukturer samt muskelaktivering og bevægelse af neurologisk væv. Scanning kan således sætte os stand til at afgøre typen og omfanget af en given skade, så den mest optimale behandling kan iværksættes. (21, 22) Ultralydsscanning af senevæv Et af MULS primære anvendelsesområder indenfor muskuloskeletale lidelser er diagnostik af seneskader (16). Scanning af en sene kan foregå transverselt eller longitudinelt på senens forløb. Senens bredde, lateral/medial udbredelse, måles bedst ved en transversel scanning, da man herved kan sikre, at den bredeste del af senen ligger i billedplanet. Skal man derimod vurdere senens tykkelse, superficiel/profund udbredelse, er en longitudinel scanning bedst anvendelig (8, 10). Ved scanning har sener en ekkorig, fibrillær struktur. I længdesnit ses parallelle fibre og i tværsnit fremstår senerne runde, ovale eller flade i strukturen. Senehinden afgrænser senen med en ekkorig linje, mens seneskeden normal ses som en tynd ekkofattig bræmme udenom senehinden (8, 10). Ved scanning af sener og ligamenter er det vigtigt at ramme vinkelret på strukturen, for at det korrekte ekkosignal reflekteres. Hvis ikke, opstår der anisotropi, hvilket har stor betydning for dannelsen af ultralydsbilledet (8, 10). 9

12 2.1.5 Operatørafhængighed Det kræver megen træning at mestre en korrekt scanningsteknik og det har en længerevarende indlæringskurve. Operatørerne bør derfor stræbe efter en kontinuerlig videreudvikling af færdighederne (16). Diagnostikken foregår umiddelbart, mens der scannes, og undersøgerens kvalifikationer, rutine og anatomiske viden er derfor helt afgørende for det diagnostiske resultat (5, 9, 16). Da MULS er en meget operatørafhængig undersøgelsesmetode, er validitet og reliabilitet centrale begreber at forholde sig til ved vurdering af målemetoden. 2.2 Reliabilitet Begrebet reliabilitet anvendes om gentagne målingers stabilitet som udtryk for reproducerbarheden (14). Det angiver forholdet mellem den sande variation og den totale variation. Jo mere reliabel en målemetode er, desto bedre er muligheden for at måle en forandring med sikkerhed. Det er formentlig ikke realistisk at opnå nøjagtigt det samme resultat gentagne gange i træk, da alle instrumenter og testere i nogen grad er inkonsekvente. Reliabilitet kan derfor betragtes som en acceptabel reproducerbarhed og en vis variation kan da godkendes (14, 23). Nogle målemetoder kan påvirkes af den person, der udfører testen. I sådanne tilfælde er det vigtigt at vide, i hvilken grad flere personer kan gengive det samme resultat (intertester reliabilitet), og om den samme person får de samme resultater ved flere målinger (intratester reliabilitet). Ofte er intratester reliabiliteten en anelse bedre end intertester reliabiliteten for en given målemetode (15, 23). Nærværende studie undersøger både intra- og intertester reliabilitet, der fastslås med et tidsinterval mellem målingerne, kaldet test-retest reliabilitet. Målingerne er fortaget på den samme dag, hvilket benævnes som intra-dag reliabilitet (15). 2.3 Validitet Validitet er et udtryk for forsøgets gyldighed eller sandhed og angiver, hvor korrekt en målemetode er i forhold til problemstillingen og målgruppen. Validering anvendes ofte ved at man har kontrolleret måleresultaterne i forhold til andre typer af data, som man har større tiltro til og derfor betragter som sande. Jo bedre resultaterne stemmer overens med eksterne data, jo mere valid anser man, at målemetoden er (14, 15). 10

13 Der findes et antal forskellige former for validitet. De former, der vurderes til at have relevans for dette studie, er beskrevet i figur 2.1. Figur 2.1. Definitioner af forskellige typer af validitet (14, 15). Reliabilitet og validitet er selvstændige begreber, som indbyrdes er tæt forbundne. De siger noget om, hvorvidt de data, der indsamles ved målemetoden, er reproducerbare, og hvorvidt målemetoden giver betydningsfuld information. En målemetode, der både er reliabel og valid, vil ofte være baseret på objektive mål. Jo mere måleresultatet er afhængigt af subjektive vurderinger, jo lavere vil målingens kvalitet være (15). En ikke-reliabel målemetode vil i alle tilfælde være ubrugelig. Metodens reliabilitet sætter en grænse for, hvor valid en målemetode kan være og omvendt kan en meget reliabel målemetode være helt uanvendelig, hvis den ikke er valid. En sådan metode vil være reproducerbar men ikke sige noget om det, vi faktisk ønsker at teste på. Det tilstræbelsesværdige er derfor, at der findes høj reliabilitet og høj validitet samtidig, da man her vil opnå det sande resultat hver gang (15, 24). 2.4 Fejlkomponenter Alle foretagne målinger består af to komponenter: den sande værdi ± fejlkomponenten. Fejlkomponentens størrelse er som regel ukendt, og det vil derfor kun være muligt at estimere 11

14 denne og størrelsen for den sande værdi ved kliniske undersøgelser (1). Der findes to kategorier af fejlkomponenter ved et reliabilitetsstudie; random error og bias. Random error er tilfældige fejl, der på en varierende og uforudsigelige måde kan påvirke resultatet, hvilket gør dem svære at eliminere. Bias er en systematisk fejl og begrebet dækker over mulige faktorer, som kan påvirke resultatet i en generel retning, enten positiv eller negativ (24) Bias Metodemæssigt refererer bias til risikoen for, at der opstår fejlkilder undervejs i et forsøg (24). De fleste undersøgelser indeholder en eller anden grad af bias, og der vil derfor være forskel mellem det opnåede resultat og det sande resultat (25). Det er derfor vigtigt at identificere, eliminere eller kontrollere bias ved forsøget. Hvis bias overses, vil resultatet altid kunne forklares ud fra dette (15). Der er beskrevet mange typer af bias, men de kan inddeles i to hovedkategorier: selektionsbias og informationsbias. Ved selektionsbias er det dels i udvælgelsesproceduren dels under gennemførelsen af studiet, at der kan opstå skævhed af resultaterne. Dette kan eksempelvis opstå, hvis populationen ikke er repræsentativ eller randomiseringen ikke har været sufficient. Informationsbias omhandler det fænomen, at der altid er en vis usikkerhed på det, man måler. Hvis man ønsker at sammenholde en faktor med en effekt, er der usikkerhed på begge mål (24). 3. Metode 3.1 Videnskabsteoretisk tilgang Det videnskabelige spørgsmål, der ligger til grund for en undersøgelse, er afgørende for det videnskabsteoretiske udgangspunkt og den metodiske tilgang (1). Denne opgave er et reliabilitetsstudie af MULS, der foretages ud fra indsamling og analyse af kvantitative data. På baggrund af dette tages afsæt i naturvidenskaben, som bygger på et samspil mellem empiri og teori. Positivisme er en filosofisk retning indenfor naturvidenskab, hvor målet er, at enhver påstand eller iagttagelse skal beskrives og forklares gennem årsagsforbindelser ud fra en omhyggelig metodisk indsamling af data. Alle videnskabelige problemer skal således løses via en logisk analyse og/eller empirisk udforskning af verden. Heraf har den moderne variant af positivismen fået navnet logisk positivisme eller logisk empirisme. Denne filosofiske tankegang har haft meget stor indflydelse på vestens videnskabelige kultur, men det logistiske positivismes imperialistiske ideal om enhedsvidenskab er blevet stærkt kritiseret og anses for at være et fejlagtigt 12

15 mål. Tendensen i dag er nærmere, at alle professioner skal fremstille netop deres metode på baggrund af fagets særlige interesser og værdier (1, 13). 3.2 Metodevalg og design Dette studie er opbygget over det såkaldte IMRAD-format: Introduktion, Metode/Materiale, Resultater og Diskussion (14). Valget af den anvendte videnskabelige metode er baseret på hvilket forskningsområde, der ønskes belyst. En kvalitativ metode har fokus på at udlede nuancer ved at afklare og fortolke sammenhænge, strukturer og mønstre i det studerede fænomen. En kvantitativ metode søger i stedet at udlede viden om hyppigheder og statistiske sammenhænge ved at frembringe objektive data (26). I dette studie tages udgangspunkt i kvantitative forskningsmetoder. Det er en eksperimentel, randomiseret klinisk undersøgelse af intraog intertester reliabilitet af fysioterapeutisk anvendelse af MULS til måling af PS tykkelse fortaget ved test-retest og intra-dag målinger Randomiseringsprocedure I randomiserede kliniske undersøgelser (RCT) er forsøgspersonerne normalvis fordelt efter et tilfældighedsprincip til enten aktiv behandling eller placebo (24). I dette studie måles ikke på effekten af en given behandling men i stedet på undersøgernes færdigheder i anvendelse af MULS. Deltagerne er derfor ikke er opdelt i to eller flere behandlingsgrupper. Formålet med randomiseringen var i stedet at sikre, at rækkefølgen af deltagerne ville være ukendt for undersøgerne. Al randomisering er foretaget blindt for undersøgerne, og de havde således ikke kendskab til proceduren for randomiseringen. Al randomisering er foretaget ved terningekast (24, 26, 27). Tabel 3.1 viser et eksempel på rækkefølgen efter randomisering. Tabel 3.1. Udfaldet af randomiseringen for rækkefølgen ved blok nr

16 Der blev foretaget blokrandomisering i fem blokke med fire personer i hver. Inddelingen af deltagere i blokkene og rækkefølgen af pladserne blev afgjort ved randomisering. Ideelt set bør hver enkelt forsøgsperson randomiseres uafhængigt af forsøgets andre deltagere, men for at mindske sandsynligheden for, at undersøgerne kunne kende deltagerne fra hinanden, blev mænd og kvinder ikke testet i den samme blok (24, 26). Desuden blev der udfærdiget en randomiseret rækkefølge over hvem af undersøgerne, der scannede henholdsvis først og sidst samt hvilket af højre og venstre knæ de to undersøgere skulle scanne først og sidst. Ovenstående randomiseringsproces er foretaget på ny for anden scanningsrunde, hvorved rækkefølgen potentielt vil være forskellig fra første scanningsrunde. Dog er inddelingen af deltagere i blokkene uændret, men der er lavet ny randomisering for rækkefølgen af pladserne Blindingsprincipper Blinding af et studie er, når behandlere og/eller deltagere ikke ved, hvem der er placeret i henholdsvis den eksperimentelle gruppe og kontrolgruppen (14). Nærværende studie kan ikke betegnes som værende blindet, da deltagerne ikke er opdelt i grupper, men forsøget er dog blindet i den forstand, at resultaterne af målingerne var skjult for undersøgere såvel som for deltagere. Denne blinding er foretaget for at undgå, at undersøgerne kan sammenligne og tilpasse målingerne efter tidligere resultater (26). Som et tiltag for at mindske undersøgernes mulighed for at genkende deltagerne, blev alle deltagere dækket til af lagener, så kun knæene var synlige for undersøgerne. Figur 3.1 viser forsøgsopstillingen med blindingsprincipperne. Figur 3.1. Deltagerens identitet og måleresultatet er skjult for undersøgeren. 14

17 3.3 Dataindsamling Deltagere 20 frivillige, raske personer blev rekrutteret til dette projekt. Heraf var 11 deltagere mænd og 9 deltagere kvinder. To mænd blev senere ekskluderet på grund af skader i PS. Den endelige fordeling var således 9 mænd i alderen år og 9 kvinder i alderen år, i alt 18 deltagere. Deltagerne bestod af 8 mandlige, professionelle håndboldspillere og 10 fysioterapeutstuderende. Eksklusionskriterier: Aktuelle skader i knæ. Skader eller følger af skader i UE indenfor de seneste seks uger op til forsøget. Tidligere operation i knæ. Inklusionskriterier: Fysiske aktive voksne. Lys hudfarve så ingen deltagere kan genkendes på grund af hudfarven. Samtykkeerklæring skal være underskrevet. Gennem konsultation med en fysioterapeut, som er tilknyttet det professionelle håndboldhold, blev deltagere med skader eller de, som på anden måde ikke opfyldte kriterierne, ekskluderet. Inden forsøgets start blev der optaget en kort, individuel skadesanamnese med relation til UE på alle deltagere. Endvidere blev deltagerne udelukket fra forsøget, hvis scanningen viste anormaliteter, inflammation eller anden patologi i PS (8, 10). To deltagere blev ekskluderet på denne baggrund. Skadesperioden på seks uger er sat, da det er på omtrent dette tidspunkt, at en bindevævsskades reparationsfase afsluttes og remodelerings- og helingsfasen påbegyndes (28). Alle mandlige deltagere i studiet har dyrket idræt på højt niveau gennem adskillige år. Det formodes herfor, at der kan forekomme vævsmæssige forandringer omkring senetilhæftninger ved PS (29). Mindre calcifikationer og lignende betragtes derfor ikke som en skade og er ikke medregnet som eksklusionskriterium. 7 af de 18 deltagere angav, at de tidligere har haft overbelastningsskader i højre PS og én af deltagerne angav tidligere skader i venstre PS, men alle er nu skadesfrie og har været det gennem flere måneder. 15

18 Forsøget blev fastsat til at skulle involvere deltagere. Dette antal vurderedes til at være et realistisk antal at kunne nå indenfor de tidsmæssige rammer, det var muligt at gennemføre indenfor det økonomiske råderum og det ville give et godt udgangspunkt for at indsamlede en vis mængde data til statistisk bearbejdning (26). Den oprindelige tanke var, at hånboldspillerne skulle udgøre alle deltagere i studiet, men på grund af forskellige omstændigheder lykkedes det kun at udføre forsøget på otte håndboldspillere. For at den anden halvdel af deltagerne til dels ville minde om håndboldspillerne, blev der opstillet krav om, at disse personer var inden for samme aldersgruppe som håndboldspillerne samt at de var fysisk aktive flere gange om ugen Undersøgere Scanningerne blev foretaget af to fysioterapeuter, som begge anvender MULS dagligt i deres kliniske praksis og underviser på kurser i MULS i både Danmark og Norge. Undersøger 1 har ca. 6 års erfaring med MULS, mens undersøger 2 har ca. 2 års erfaring med MULS Forsøgsprocedure Indledningsvis gennemgik begge undersøgere to øvelsessessioner af forsøgsproceduren og de anvendte retningslinjer for scanning af PS. Dette blev foretaget dels for at sikre, at undersøgerne var fortrolige med testudførelsen og udførte scanninger og målinger ens dels for at afklare spørgsmål, som undersøgerne måtte have og sidst for at identificere mulige bias (26, 27). På baggrund heraf kunne der foretages eventuelle rettelser i forsøgsopstillingen inden afvikling af det endelige forsøg. Figur 3.2 viser forsøgsproceduren. 16

19 Figur 3.2. *Retningslinjer fra European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) (30). Forsøgsopstillingen er udarbejdet med inspiration fra Rathleff et al (31). Da tidspunkt på døgnet og fysisk aktivitet kan have indvirkning på den egentlige tykkelse af PS (32, 33), blev ovenstående procedure blev gentaget efter en periode på minimum 45 minutter efter første scanningsrunde. Deltagerne blev instrueret i at holde sig i ro i denne pause mellem de to målinger for at sikre et ensartet udgangspunkt. Der blev fokuseret på, at deltagerne blev placeres i samme udgangsstilling hver gang, og at alle scanninger blev udført i overensstemmelse med retningslinjerne fra ESSR og den opstillede protokol for forsøget. Resultaterne for forsøget blev indført på et skema, jævnfør bilag 1. 17

20 Figur 3.3. Den blå linje på billedet til venstre indikerer transducerens placering ved projektion anteriort og logitudinelt på knæet (8, 10, 30). På billedet til højre markerer linjen A målingen 1,0 cm fra apex patellae og linjen B målingen af patellasenens tykkelse. En udgangsstilling med 30 fleksion i knæet valgtes, da PS herved blev sat lidt på stræk, hvilket er med til at mindske risikoen for anisotropi. Årsagen til dette er, at PS ved fuld ekstension af knæet har en konkav profil, men når senen strækkes, ligger den parallelt med huden og transducerens overflade (8, 30). Ved et tværsnit af PS ses det, at senen er tykkest midt på i sin laterale/mediale udbredelse, hvorfor transduceren placeres centralt på senen. Denne placering vurderes ved øjemål udfor midten af patella og tuberositas tibiae (8, 34). Den proksimale del af PS indlejres i quadricepssenen og har trekantet udformning (34). Der vælges derfor et referencepunkt for måling af senens tykkelse 1,0 cm fra apex patellae for at foretage målingen et sted, hvor PS har en mere ensartet tykkelse (8, 10). 3.4 Litteratursøgning Søgestrategi Forud for den endelige systematiske litteratursøgning blev der foretaget en række pilotsøgninger for at få et indblik i hvor meget litteratur, der fandtes om emnet samt for at udvælge egnede søgeord og opstille søgemetoder for de enkelte databaser. Alt dette for at sikre, at flest mulige relevante artikler ville optræde i den endelige systematiske søgning (35, 36). Som ramme for informationssøgningen, blev SCVUA-guiden anvendt (37). Den samlede søgeperiode strækker sig fra juli 2011 til 30. december

21 I søgeprocessen indgik følgende punkter (35, 36): 1. Valg af relevante søgeord og synonymer ud fra problemformuleringen. 2. Valg af referencedatabaser. 3. Udarbejdelse af søgestrategi for de enkelte databaser og foretaget litteratursøgninger. 4. Opstilling af udvælgelseskriterier til artikler. 5. Kvalitetsvurdering af artikler der inddrages i projektet Referencedatabaser For at opnå en tilstrækkelig grundig litteratursøgning og identificere alle relevante artikler, er det nødvendigt at foretage litteratursøgning i flere videnskabelige databaser. En omfattende søgning indenfor det sundhedsvidenskabelige område bør som minimum indeholde søgninger på Medline, Embase og Cochrane, samt på enkelte andre emnedækkende databaser (25). Rationalet bag mit valg af databaser er deres kvalitet og relevans indenfor fysioterapeutisk forskning. Der er foretaget søgninger i følgende databaser: PubMed (Medline), The Cochrane Library, CINAHL og PEDro. Der er desuden søgt på Danske Fysioterapeuters hjemmeside (38). Litteratursøgningen blev gennemført på UCN Bibliotek ved University College Nordjylland, men da de ikke har licens til Embase, er der ikke søgt i denne database. En søgning på PubMed inkluderer Medline, hvorfor der ikke er søgt separat på denne Litteratursøgning Ud fra problemformuleringen blev følgende overordnede søgeord valgt i den endelige systematiske litteratursøgning: muskuloskeletal, ultralydsscanning og reliabilitet. Der er foretaget søgninger både via emneord og ved fritekstsøgning, jævnfør bilag 2 for søgehistorie. Ved anvendelse af MeSH (Medical Subject Headings) og Headings søges der emnespecifikt ud fra artiklernes nøgleord, hvorimod en fritekstsøgning inkluderer samtlige studier, hvor søgeordet blot indgår et sted i teksten (35, 36). Der blev desuden benyttet kaskadesøgning, hvor referencelister fra centrale artikler blev gennemgået med henblik på, om evt. relevant litteratur ikke var blevet fundet ved litteratursøgningen (14). Figur 3.4 viser en søgeprofil med søgetermer og boolske operatorer. Der er foretaget yderligere søgninger end dem, der fremgår af nedenstående figur, men der blev ikke fundet relevant litteratur ved disse søgninger, hvorfor de er udeladt. 19

22 Figur 3.4 Søgeprofil med søgefacetter og emneord kombineret med de boolske operatorer AND og OR. Der blev desuden anvendt højretrunkering, hvor facetterne blev kombineret med NOT inject* som kontrolleret emneord. Herved udelades artikler, hvor emneordet inject med alle bogstavers endelse på ordet indgår (24). Inden denne komponent blev tilføjet, blev der dannet et overblik over resultaterne for at undgå eksklusionsbias opstået som følge af tilføjelse af negationen NOT. Denne søgeprofil dannede grundlag for alle systematiske søgninger i de forskellige databaser. Da der er stor forskel på databasernes opbygning og muligheden for at variere søgningerne, blev søgningerne tilpasset de enkelte databaser. Søgeprofilen for PubMed i figur 3.4 er udvalgt, da størstedelen af de relevante artikler er fundet ved søgning i denne database. Søgningen blev indskrænket til at udelukke artikler på andre sprog end engelsk, fransk, dansk, norsk og svensk. Da der kun findes en begrænset mængde forskning på området, var søgningen ikke årstalsspecifik (35, 36) Primær litteraturudvælgelse For at udvælge den mest relevante litteratur på forskningsområdet, blev der opstillet udvælgelseskriterier for indholdet i artiklerne som en primær begrænsning af litteratur (35, 36). På baggrund af artiklernes abstrakt blev de sorteret ud fra følgende: Skal omhandle ultralydsscanning af muskel- eller senevæv og vurdere reliabilitet. Resultater for reliabilitet skal være udregnet ved Intraclass correlation coefficient, Limits of agreement eller Standard error of measurement, da disse statiske metoder behandles i nærværende studie. Skal være tilgængelig i full text. 20

23 Senere blev de artikler, der valgtes ud fra ovenstående kriterier, gennemlæst og en sekundær vurdering og frasortering fandt sted. Kerneartikler udvalgt ved anden selektionsrunde, behandles i kapitel fire under afsnittet artikelgennemgang. 3.5 Etiske overvejelser Etiske overvejelser er essentielle i al forskning. Overordnet handler det om at udvise respekt og empati for det enkelte individ (39). Ved gennemførslen af dette projekt er Helsinkideklarationens anvisninger (24, 39) for afgivelse af informeret samtykke blev overholdt og deltagernes integritet respekteret. Alle deltagere har modtaget både mundtlig og skriftlig information både inden forsøget og på forsøgsdagen, og der er indhentet mundtligt og skriftligt samtykke fra alle deltagere (40). Bilag 3 viser samtykkeerklæring. Forud for dette studie blev der rettet henvendelse til Sekretariatet for Den Videnskabsetiske Komité for Region Nordjylland for at afklare, om videre anmeldelse af forsøget var påkrævet. Sekretariatet vurderede studiet til at være et kvalitetsudviklingsprojekt og den 8. august 2011 fastslog de, at projektet ikke var anmeldelsespligtigt jf. Komitélovens 7 stk. 1. Forsøget derfor kunne iværksættes uden tilladelse. Datamaterialet skulle desuden anmeldes til Datatilsynet (41), før dataene blev indsamlet. Den 22. august 2011 gav Datatilsynet tilladelse til projektets gennemførelse, jf. persondatalovens 50, stk. 1, nr. 1. Dette forudsætter blandt andet fortrolig opbevaring af oplysninger, og at oplysningerne vil blive slettet eller anonymiseret senest ved projektets afslutning (24). En anden etisk problemstilling, der er vigtig at have in mente, er risikoen for, at hensigten helliger midlet. Deltageren skal opleve, at undersøgelsen har betydning for vedkommende og ikke kun for forskeren, hvorfor forskeren ikke må behandle deltageren som en genstand, der blot skal studeres (39). I og med at deltagerne var anonymiserede ved at være tildækket og ikke måtte tale under forsøget, kunne der opstå risiko for at glemme deres tilstedeværelse. Dette problem blev imødekommet ved at sørge for, at alle deltagere havde forstået formålet med studiet og hvorfor undersøgerne ikke måtte kende deres identitet. 21

24 4. Databehandling I følgende afsnit præsenteres de statistiske redskaber, der blev anvendt til databehandling i dette studie. Formålet er at fastslå intra- og intertester reliabiliteten ved dette studie samt præcisionen af de foretagne målinger. Først beskrives den deskriptive statistik og efterfølgende uddybes de benyttede metoder til interferensstatistik (42). Til databeregning anvendes det elektroniske statistikprogram IBM SPSS Statistics version (43, 44) samt Microsoft Excel Alle data i dette studie er ordinale kvantitative variable og rangeres på en ordinalskala. De er kontinuerlige variable, da de kan antage alle værdier i et interval og har en sand nulværdi, idet en senes tykkelse aldrig kan antage en negativ værdi. De måles derfor på en ratioskala, hvor et givet interval repræsenterer den samme ændring uanset hvor på skalaen, man befinder sig (15, 42). Ratiodata er ofte normalfordelte og denne fordeling er bestemmende for, om dataene viderebehandles med en parametrisk eller non-parametrisk statistisk metode. Parametriske test forudsætter en kendt fordeling af frekvensen af måleresultater og er baseret på, at data ligger på en ratio-intervalskala og er normalfordelte. Parametriske metoder er statistiske stærke og i stand til at måle selv små forskelle (15, 42, 45). 4.1 Test for normalfordeling Da valget af statistisk metode sker på baggrund af fordelingen af data, kontrolleres forudsætningen om normalfordeling ved en grafisk fremstilling af data (45). Der tegnes et QQ-plot for det observerede data mod den estimerede normalfordeling som kumulerede hyppighedsfordelinger i et probitdiagram (43, 44). Hvis observationerne kan antages at stamme fra den estimerede normalfordeling, skal punkterne ligge tæt ved diagonalen, som er indtegnet i diagrammet. Sagt med andre ord betyder en ret linje i diagrammet, at fordelingen er normal (24). 4.2 Signifikanstest Hvorvidt en given hyppighed i stikprøven afviger signifikant fra hypotesen, kan testes ved en signifikanstest (42). En signifikanstest beregner ud fra resultatet i stikprøven en teststørrelse, hvis sandsynlighed kan belyses ved hjælp af en teoretisk statistisk fordeling (24). Statistisk signifikans angiver, at resultatet efter en analyse med en given grad af sandsynlighed ikke er fremkommet ved et tilfælde. Graden af denne sandsynlighed fastsættes af undersøgeren til en p- 22

25 værdi, typisk p 0,05. En p-værdi < 0,05 angiver eksempelvis, at der er mindre end 5 % sandsynlighed for at få det fremkomne resultat, såfremt der ikke er forskel (14, 45). I forskningen forbinder man ofte en signifikanstest med et forsøg, hvor man ønsker at spore en signifikant forandring. Ligeså vigtigt kan det dog være at anvende en sådan test til at vurdere en målemetodes reproducerbarhed (15), hvilket er tilfældet i nærværende studie. Her er målet ikke, at der opnås statistisk signifikant forskel - tværtimod. De indsamlede data repræsenterer det samme forsøg gentaget under ens forhold at to forskellige undersøgere. Disse data antages for at være sammenlignelige og der ikke ønskes signifikant forskel, hvorfor det tilstræbes, at p > 0,05 (45). Den normalfordelte teststørrelse beregnes ved en parret t-test, der er en parametrisk test (24). Det undersøges, hvorvidt forholdet mellem resultaterne for henholdsvis højre og venstre PS er sammenlignelige samt om resultaterne for test og retest for henholdsvis undersøger 1 og undersøger 2 er sammenlignelige. Hvis der ikke findes signifikant forskel mellem højre og venstre PS, kan resultaterne for begge sider pooles og statistisk behandles som målinger i samme pulje (14). Testen fortæller desuden, om resultaterne har en bias, eks. hvis der findes forskel i resultaterne fra første til anden scanningsrunde. Bias i form af læringseffekt kan desuden undersøges grafisk ved et diagram, hvor differencen mellem resultaterne ved test og retest stilles overfor identifikationsnumrene for deltagerne. En aftagende difference i takt med stigende deltagernummerering kunne således være tegn på en læringseffekt for undersøgerne (42). 4.3 Intraclass correlation coefficient Til vurdering af enighed af målinger foretaget af to eller flere testere er korrelation et dårligt mål, idet man godt kan opnå en god korrelation mellem to målinger uden at de er overensstemmende, blot der er en systematisk skævhed (14). Intraclass Correlation Coefficient (ICC) er et bedre mål end korrelationskoefficienten, da udregningen tager udgangspunkt i den ideelle overensstemmelse (14). ICC er en reliabilitetskoefficient, som angiver graden af overensstemmelse mellem måleresultater af samme variabel. Den kan have en værdi mellem 0 og 1, hvor værdier, der nærmer sig 1, indebærer, at der er tæt overensstemmelse mellem testværdierne (15). Figur 4.1 viser en vurdering af reliabiliteten for ICC værdier. 23

26 Figur 4.1 Anbefalinger for reliabiliteten udtrykt ved ICC (14). Ved mange kliniske måleredskaber anbefales det, at reliabiliteten bør være >0,90 og at ICC ikke bør være lavere end 0,75 (15). Der findes flere forskellige modeller og typer ICC. Udvælgelsen af den rette modeltype foretages på baggrund af en variansanalyse, Analysis of Variance (ANOVA) (43) vist i figur 4.2. Figur 4.2 er udarbejdet på baggrund af oplysninger fra følgende litteratur (43, 44, 46). 24

27 Af de tre ICC-modeller, er model 2 og 3 relevante for bestemmelse af reliabilitet af kliniske målemetoder (14). I nærværende studie undersøges ICC for intra- og intertester reliabilitet. Hver sekvens af målinger behandles som separate variable i SPSS. Intratester reliabilitet for henholdsvis undersøger 1 og undersøger 2 beregnes ved two-way mixed effects model, consistency type ICC. Reliabiliteten ved en enkelt måling beregnes ved at anvende den første målingsvariabel fra test og retest som single measure output i SPSS. Reliabiliteten ved gennemsnittet af to målinger beregnes ved at anvende de første to målingsvariable og average measure output i SPSS. Reliabiliteten ved gennemsnittet af tre målinger beregnes ved at anvende de første tre målingsvariable og average measure output i SPSS (43, 44, 46). For at beregne intertester reliabilitet anvendes en parallel model two-way random effects, absolute agreement, for en enkelt ( single measure output) måling samt for gennemsnittet af to og tre målinger ( average measure output) fra første scanningsrunde (43, 44, 46). ICC-værdier bør altid opgives med tilhørende konfidensintervaller, idet ICC-værdier blot er det bedste estimat af den sande ICC-værdi. Konfidensintervallet vil med 95 % sikkerhed indeholde den sande ICC-værdi (14). 4.4 Konfidensinterval Konfidensintervallet (CI) angiver nogle sikkerhedsgrænser, der antages at indeholde gennemsnitsværdien for en given population. CI er normal større i studier, der inkluderer et lille antal personer, hvilket også gør dette interval mere usikkert. Jo smallere CI desto højere reliabilitet (15). Et CI på 95 % betyder, at hvis studiet gentages 100 gange, vil gennemsnitsværdien være omfattet af CI 95 af gangene. Variablenes gennemsnitsværdi vil således ligge et sted mellem den øvre og den nedre grænse i 95 ud af 100 CI, der beregnes (15). Ved beregning af ICC i SPSS angives CI og værdien kan da aflæses her. 4.5 Bland & Altman s 95 % limits of agreement Bland-Altman-plottet hører ligesom ICC til reliabilitetsstatistikken og er en grafisk fremstilling, der viser forskelle i variationen mellem to test eller mellem to testere. Det viser således forholdet mellem test 1 og test 2 sammenlignet med gennemsnittet af de to resultater for hver forsøgsperson (14, 42). Beregningen af limits of agreement (LOA) sker med udgangspunkt i standarddeviationen (SD) på forskellen mellem test 1 og test 2, som multipliceres med 1,96. Ud af x-aksen afsættes 25

28 middelværdien og ud af y-aksen afsættes forskellene mellem hvert sæt målinger. Herved fås en øvre og nedre 95 % limits of agreement, der er et udtryk for den absolutte overensstemmelse. Det betyder, at man med 95 % sandsynlighed kan sige, at forskellen mellem test 1 og test 2 ligger et sted indenfor intervallet mellem de viste grænser. Herved fås et absolut udtryk for reliabiliteten. Jo mere snævert et interval er, jo mere reliabel er målingen (15, 42, 43). Præcisionen af målingerne, udtrykt som en procentsats af den gennemsnitlige værdi for resultaterne, bør ikke overstige 20 %, altså skal LOA % < 20 (31). Ideelt burde målingerne ligge tæt på den linje, der markerer middelværdien, men som ved alle reliabilitetsmål, er det i høj grad en faglig vurdering, hvor stor betydning man tillægger resultatet. I den faglige vurdering tages i betragtning hvor stor variation, der er acceptabel og realistisk at forvente på baggrund af hvilke faktorer, der ligger til grund for den målte variation (14). 4.6 Artikelgennemgang Ved litteratursøgningen blev der fundet 11 artikler med relevans i forhold til dette studie. På bilag 4 ses en vurdering af disse artikler foretaget på baggrund af Sundhedsstyrelsens checkliste til litteraturvurdering (47), jævnfør bilag 5. Designet i nærværende studie er inspireret af et tidligere studie af Rathleff et al (31), der ligeledes undersøgte intra- og intertester reliabilitet af MULS. Rathleff et al (31) foretog måling af fascia plantaris og fandt, at intratester reliabiliteten udtryk ved ICC steg fra 0,50 og 0,52 ved én måling til henholdsvis 0,77 og 0,67 ved gennemsnittet af tre målinger. Intertester reliabiliteten steg fra 0,62 til 0,82, når gennemsnittet af tre målinger blev anvendt fremfor resultatet af én måling. Beregning af LOA viste ligeledes, at reliabiliteten steg ved anvendelse af gennemsnittet af tre målinger i forhold til én måling. Ved intratester reliabilitet aftog LOA fra 0,08 cm og 0,09 cm til 0,06 cm og 0,08 cm svarende til henholdsvis 17,5 % og 20,8 % af den gennemsnitlige tykkelse for fascia plantaris. For intertester reliabilitet faldt LOA fra 0,07 cm til 0,06 cm svarende til 15,8 %. Et studie af Liang et al (48) undersøgte intratester reliabilitet ved måling af fascia plantaris på deltagere diagnosticeret med faciitis plantaris. De påviste en ICC-værdi på 0,90 (CI 0,70-0,97). Craig et al (49) foretog et lignende studie og fandt en ICC-værdi på 0,89. Hverken Liang et al (48) eller Craig et al (49) beskrev, om målingerne blev foretaget af en blindet undersøger, hvor lang tid der var mellem test og retest eller hvilken ICC-model, der blev anvendt. 26

29 Koppenhaver et al (11) undersøgte intratester reliabiliteten af MULS ved måling af tykkelsen af m. transversus abdominis og den lumbale del af mm. multifidi. De fandt ICC-værdier på 0,83 (CI 0,67-0,91) og 0,79 (CI 0,61-0,81) svarende til 15,1 % og 19,1 % standard error of measurement (SEM), hvilket omtrent svarer til LOA-værdier på 0,07 cm og 0,09 cm. SEM og LOA er sammenlignelige, hvis studiernes design ligner hinanden (50). Et lignende studie af Pena Costa et al (51), hvor tykkelsen af abdominal muskulatur blev målt, fandtes intratester reliabilitet på ICC 0,97 (CI 0,96-0,97) og SEM 0,04 cm. Springer et al (52) foretog et lignende studie, hvor de fandt intratester SEM-værdi på 17 % svarende til LOA 0,13 cm ved måling af m. transversus abdominis. Bentman et al (53) målte på tykkelsen af m. trapezius pars horisontalis. Ved intratester reliabilitet var ICC 0,67 (CI 0,23-0,88) og SEM 0,10 cm. Intertester reliabilitet viste ICC 0,81 (CI 0,63-0,92) og SEM 0,09 cm. I et lignende studie af O Sullivan et al (54), hvor der måltes på tykkelsen af m. trapezius ascendens, fandt man intratester reliabilitet på ICC 0,91 og intertester reliabilitet på ICC 0,88. Bjordal et al (55) undersøgte intratester reliabilitet ved måling af supraspinatussenen. De fandt en LOA-værdi på 0,04 cm. O Connor et al (56) foretog et studie af intertester reliabilitet ved måling af achillessenens tykkelse og fandt LOA % på 29 %. Ying et al (57) foretog et lignende studie af intertester reliabiliteten mellem fem undersøgere og fandt LOA 0,09-0,11 cm, hvilket svarer til LOA % på omtrent 20 %. 5. Resultater Gruppen af deltagere bestod af 9 mænd og 9 kvinder. Middelværdi ± SD alder var 25,1 ± 3,1 år, middelværdi ± SD højde var 180,1 ± 13,0 cm og middelværdi ± SD vægt var 80,8 ± 18,8 kg. På bilag 6 ses de målte værdier for PS tykkelse. 5.1 Test for normalfordeling Alle datavariable blev testet for normalfordeling ved et Q-Q plot. På figur 5.1 ses to udvalgte eksempler på fordelingen af data. Samtlige Q-Q plot var meget lig hinanden i udseende og disse to eksempler er således et udtryk for den generelle tendens. 27

30 Figur 5.1 Fordelingen af data ved Q-Q plot i et probitdiagram. Betragter man de to grafer i figur 5.1, er det overordnede indtryk, at der er god overensstemmelse mellem punkterne og diagonalen. Enkelte målinger af PS lå et stykke fra den empiriske middelværdi, hvilket medfører, at Q-Q plottet har få punkter, der afviger en smule fra diagonalen. Dette skyldes, at normalfordelingen er koncentreret omkring middelværdien, og der er derfor sandsynlighed for at få divergerende observationer. Nogle få uoverensstemmende målinger er dog ikke nok til at forkaste en hypotese om normalfordeling 14, 45). Det vurderes, at der er en tilnærmelsesvis lineær sammenhæng mellem det observerede data og den estimerede normalfordeling, og dataene antages derfor for at tendere mod en normalfordeling. Viderebehandling af data kan således ske ud fra parametriske statistiske metoder (15). 5.2 Signifikanstest Tabel 5.1 viser en beskrivelse af datasættet med angivelse af middelværdier for måling af PS tykkelse samt standardafvigelser. Tabel 5.1. Angivelse af resultater for patellasenens tykkelse samt standard deviationen for målingerne. 28

31 Der findes forskel i tykkelse af PS mellem højre og venstre side. Højre PS er generelt den tykkeste og særligt for mændene er der forskel fra venstre PS. Den største spredning af værdierne ses ligeledes for mændene ved måling af højre PS. En parret t-test af de målte værdier for højre og venstre PS viste statistisk signifikant forskel, hvor p = 0,02. Da forholdet mellem resultaterne ikke er sammenlignelige, kan målingerne for højre og venstre PS ikke pooles og skal derfor viderebehandles i hver sin pulje (14). Resultaterne af parret t-test for målinger ved test og retest af højre og venstre PS for henholdsvis undersøger 1 og undersøger 2 ses i tabel 5.2. Tabel 5.2. Fremstilling af p-værdier for målinger af patellasenens tykkelse. Tal markeret med rødt angiver tilfælde, hvor p < 0,05. I ovenstående skema ses det, at for alle målinger af venstre PS er p > 0,05. Derudover ses det, at ved fem ud af ti målinger af højre PS er p < 0,05. Disse målinger er markeret med rødt i skemaet. Altså findes der signifikant forskel mellem resultaterne for test og retest af højre PS, mens der for venstre PS ikke findes signifikant forskel. Af målingerne med p < 0,05 er én måling foretaget af undersøger 1 og fire målinger foretaget af undersøger 2. Den statistiske analyse fortsættes både på de variable som viste, og de som ikke viste, signifikant forskel ved resultaterne, men hovedkonklusioner for studiet drages på baggrund af målinger, foretaget på venstre PS, da disse ikke viste signifikant forskel. Målingerne for højre PS inddrages i den videre databehandling i forhåbning om, at dette kan give mulige forklaringer på, hvilke årsager der ligger til grund for, at denne statistisk signifikante forskel mellem målingerne er opstået. Til at undersøge bias i form af læringseffekt opstilles et diagram, der viser forskellen mellem resultaterne af målingerne ved test og retest overfor nummereringen af deltagere (42), som ses på figur

32 Figur 5.2. Sammenhængen mellem målingerne af patellasenens diameter (y-aksen) og identifikationsnumre for deltagerne (x-aksen). På figur 5.2 ses det, at ved diagram 1-3 er differencen mellem test og retest aftagende i takt med, at deltagernummereringen stiger. Her er forskellen mellem de målte værdier generelt størst for deltager nr. 1-8 beregnet ud fra den gennemsnitlige difference. Ved diagram 4 stiger differencen og deltagernummereringen i takt med hinanden. Her er forskellen mellem test og retest størst for deltager nr Dog viser en parret t-test mellem resultaterne for deltager nr. 1-8 og deltager nr ikke statistisk signifikant forskel. Den gennemsnitlige difference er afrundet 0,02 for diagram 1, 0,02 for diagram 2, 0,03 for diagram 3 og 0,03 for diagram 4. 30

33 5.3 Intraclass correlation coefficient Til beregning af intra- og intertester reliabilitet anvendes ICC. Tabel 5.3 viser graden af overensstemmelse mellem måleresultater angivet ved ICC med tilhørende 95 % konfidensintervaller. Tabel 5.3. Angivelse af afrundede værdier for intraclass correlation coefficient med tilhørende konfidensinterval Intratester reliabilitet For undersøger 1 ved højre PS var intratester reliabiliteten udtrykt ved ICC 0,95 (CI 0,86-0,98) ved én måling, 0,98 (CI 0,94-0,99) ved gennemsnittet af to målinger og 0,98 (CI 0,95-0,99) ved gennemsnittet af tre målinger. For undersøger 2 ved højre PS var reliabiliteten 0,81 (CI 0,55-0,92) ved én måling, 0,96 (CI 0,89-0,98) ved gennemsnittet af to målinger og 0,94 (CI 0,85-0,98) ved gennemsnittet af tre målinger. For undersøger 1 ved venstre PS var reliabiliteten 0,84 (CI 063,-0,94) ved én måling, 0,94 (CI 0,84-0,98) ved gennemsnittet af to målinger og 0,95 (CI 0,86-0,98) ved gennemsnittet af tre målinger. For undersøger 2 ved venstre PS var reliabiliteten 0,70 (CI 0,35-0,88) ved én måling, 0,89 (CI 0,71-0,96) ved gennemsnittet af to målinger og 0,89 (CI 0,71-0,96) ved gennemsnittet af tre målinger. 31

34 Den samlede intratester reliabilitet for højre og venstre side var 0,94 for undersøger 1 og 0,87 for undersøger 2. Den samlede intratester reliabilitet for de to undersøgere var ICC 0,94 for højre PS og ICC 0,87 for venstre PS Intertester reliabilitet For måling af højre PS var intertester reliabiliteten angivet ved ICC 0,52 (CI -0,04-0,81) ved én måling, 0,71 (CI 0,10-0,91) ved gennemsnittet af to målinger og 0,70 (CI 0,09-0,90) ved gennemsnittet af tre målinger. For måling af venstre PS var intertester reliabiliteten 0,70 (CI 0,18-0,89) ved én måling, 0,78 (CI 0,23-0,93) ved gennemsnittet af to målinger og 0,75 (CI 0,18-0,92) ved gennemsnittet af tre målinger. Den samlede intertester reliabilitet for de to undersøgere var ICC 0,64 for højre PS og ICC 0,74 for venstre PS. Det fremgår således, at intratester reliabiliteten er højere end intertester reliabiliteten og at CI for ICC-værdierne ved intratester reliabilitet er smallere end CI ved værdierne for intertester reliabilitet. Figur 5.3 viser en grafisk illustration af fordeling af ICC-værdierne for intra- og intertester reliabilitet. Her ses det, at den højeste ICC-værdi på 0,98 er opnået for intratester reliabilitet ved undersøger 1 for højre PS. Den laveste ICC-værdi på 0,52 findes ved intertester reliabilitet for højre PS. Desuden ses det, at alle ICC-værdier på nær fem er lig med eller større end de anbefalede 0,75, mens syv ICC-værdier overstiger 0,90. Endvidere ses der for alle seks tilfælde en stigning i reliabiliteten, når gennemsnittet af to og tre målinger anvendes fremfor værdien af én enkelt måling. 32

35 Figur 5.3. Forholdet mellem intraclass correlation coefficient målt for intra- og intertester reliabilitet. 5.4 Bland & Altman s 95% limits of agreement Figur 5.4 viser et Bland-Altman plot med 95 % LOA for én af de 18 værdier. Figur 5.4 De stiplede røde linjer angiver øvre (+1,96SD) og nedre (-1,96SD) 95 % limits of agreement (LOA). Den fuldt optrukne røde linje angiver bias, som svarer til den gennemsnitlige forskel mellem test og retest (15). 33

36 Figur 5.4 er et udtryk for den generelle tendens ved Bland-Altman plottene for intra- og intertester reliabilitet. Her ses det ses, at punkterne spreder sig ud langs x-aksen, men at variationen er størst ved de højeste værdier af PS. Der ses desuden et mere snævert interval og dermed større reliabilitet for intratester end intertester reliabilitet, da differencen mellem målingerne generelt er størst ved intertester. Tabel 5.4 viser forskellen mellem test og retest sammenlignet med gennemsnittet af de to resultater udtrykt ved LOA. Tabel 5.4 LOA er angivet i afrundede værdier som afstanden fra den gennemsnitlige forskel til henholdsvis øvre og nedre sikkerhedsgrænse. LOA % angiver LOA som procent af den gennemsnitlige diameter for patellasenen. Ved én måling af henholdsvis højre/venstre PS var LOA 0,07/0,08 cm for undersøger 1 og 0,10/0,09 cm for undersøger 2. Ved gennemsnittet af flere målinger faldt LOA for undersøger 1 til 0,06/0,07 cm og til 0,06/0,07 cm for undersøger 2. Den samlede intratester reliabilitet for højre og venstre side var 0,07 cm for undersøger 1 og 0,08 cm for undersøger 2. Den samlede intratester reliabilitet for de to undersøgere er 0,07 cm for højre PS og 0,08 cm for venstre PS. Ved intertester var LOA lavere for venstre PS end for højre (0,09 cm mod 0,15 cm). LOA baseret på intratester reliabilitet for venstre PS viser, at en ændring af tykkelsen, der overstiger 0,8 cm kan antages for at være en faktisk ændring af PS tykkelse og ikke blot et resultat af målefejl (58). For intertester reliabilitet er dette tal 0,09 cm. 34

37 For undersøger 1 overstiger én af værdierne for LOA % (21,6) de anbefalede 20 %. For undersøger 2 er fem af værdierne for LOA % > 20 % og for intertester reliabilitet overstiger alle seks værdier de 20 %. 6. Diskussion MULS anvendes ofte til at underbygge diagnoser af patologi i PS, for eksempel tendinopati, ved at måle tykkelsen af senen. En fortykkelse af senevæv kan afspejle patologi (10). Under rehabilitering kan et af målene blandt andet være at opnå en aftagende tykkelse af PS. For at kunne følge denne udvikling og afgøre, om forskellen i senens tykkelse er en reel ændring eller blot en målefejl, er det vigtigt at vide, hvor præcis og reliabel den udførte måling er. Formålet med dette studie var at undersøge intra- og intertester reliabiliteten ved anvendelse af MULS som måleredskab til at fastslå tykkelsen af PS samt at vurdere, om reliabiliteten og præcisionen af målingerne forbedres, hvis gennemsnittet af flere målinger anvendes fremfor resultatet af én enkelt måling. 6.1 Diskussion af resultater Sideforskel Af tabel 5.1, der angiver resultatet af de udførte målinger, fremgår det, at højre PS måles tykkere end venstre særligt for de mandlige deltagere og spredningen (SD) af værdierne er ligeledes størst ved højre PS. Ved beregning af p-værdier fandtes der statistisk signifikant forskel med p < 0,05 mellem de målte værdier for tykkelsen af henholdsvis højre og venstre PS, jævnfør tabel 5.2. En af forklaringerne på ovenstående kan være, at de otte professionelle, mandlige håndboldspillere, som indgik i forsøget, alle har angivet højre underekstremitet som værende deres præferenceside. Et tidligere studie af Couppé et al (59) fortaget på knæets ekstensorer har vist, at sener og muskler kan adaptere til sidemæssige forskellige belastninger. Der kunne således måles en forskel på højre og venstre underekstremitet i muskelstyrke og tværsnitsareal af PS. Da håndboldspillerne i dette studie givetvis gennem en årrække har belastet det højre knæ mere end det venstre (da højre er præferencesiden), kan dette have resulteret i, at PS diameter er større for højre side end for venstre. Endvidere kan det betyde, at der for disse spillere er en potentielt større risiko for at få skader i det højre knæ, da denne side udsættes for større og hyppigere belastninger end den venstre side. En fortykket PS kan derfor også være udtryk for en kronisk tilstand forårsaget af tidligere gentagne overbelastningsskader af senen (59). 35

38 6.1.2 Intratester reliabilitet En parret t-test mellem målinger af PS tykkelse ved test og retest viste statistisk signifikant forskel mellem målingerne af højre PS i fire ud af seks tilfælde. Der opnås dog en højere gennemsnitlig intratester reliabilitet udtrykt ved ICC for højre PS (0,94) end for venstre (0,87) med tilhørende smallere CI for højre PS end for venstre. Samme tendens ses ved beregningen af LOA, hvor middelværdien for LOA er 0,07 cm for højre PS og 0,08 cm for venstre PS. De to undersøgere gav undervejs i forsøget udtryk for, at de følte, det var nemmere at scanne sener med patologi, hvilket de hovedsagligt gør i deres daglige praksis. 7 af de 18 deltagere har haft en eller flere overbelastningsskader i højre PS, mens kun én deltager har haft skade i venstre PS, og ved scanning af PS kunne der eksempelvis ses tegn på patellar tendinopati ved disse deltagere. Når undersøgerne kunne se vævsmæssige forandringer, kunne de ved breddescanning af senen placere transduceren i forhold til disse og havde således nogle mere letgenkendelige landmarks at orientere sig ud fra. Det kan måske være sværere at kontrollere, om man scanner det samme sted på en rask sene, da der her som sådan ikke er nogle særlige kendetegn, der skiller sig ud (60, 61). Denne påstand modsiges til dels af resultaterne fra figur 5.2, der viser sammenhængen mellem forskellen for resultaterne ved test/retest og deltagernummereringen. Her fremgår det, at differencen er aftagende i takt med stigende deltagernummerering i tre ud af fire tilfælde. Dette kunne være tegn på, at der for undersøgerne er en læringseffekt forbundet med antallet af udførte målinger. Dog skal det her tages højde for, at en enkelt høj værdi for differencen ud for enten en høj eller lav deltagernummerering vil få væsentlig betydning for tendenslinjens hældning (42). En stor forskel ved eksempelvis deltager nr. 1 kan således alene bevirke, at differencen aftager i takt med deltagernummereringen, hvis de resterende værdier ligger jævn fordelt. Ved diagram 1-3 i figur 5.2 er der størst forskel mellem de målte værdier for PS tykkelse ved deltager nr. 1-8, og ved diagram 4 er forskellen størst ved deltager nr beregnet ved den gennemsnitlige difference. De otte mandlige håndboldspillere udgjorde deltager nr. 1-8, hvilket kunne tyde på, at de to undersøgere har sværere ved at ramme det samme resultatet for tykkelse af PS ved de deltagere, der er kendt med tidligere skader i PS. Dette kan ses som et argument for, at den aftagende difference i takt med stigende deltagernummerering ikke er et udtryk for en læringseffekt for undersøgerne, men snarere en konsekvens af, at forskellen mellem målingerne er størst ved deltagere, der har vævsforandringer i eller omkring PS og at tendenslinjens hældning påvirkes af, at disse deltagere befinder sig blandt de første 8 personer. 36

39 Denne påstand bekræftes ud fra resultaterne for LOA. Ved Blandt-Altman plot, jævnfør figur 5.4, ses det, at der tilnærmelsesvis er ens varians for størstedelen af målingerne, men spredningen øges til højre på diagrammerne. Dette er et udtryk for, at der forekommer størst variation mellem målinger med høje værdier for PS (de tidligere skadede sener har det største tværsnitsareal), da disse målinger er placeret længst ude af x-aksen på Bland-Altman plottet (14, 58). Altså kan dette betyde, at MULS er mere usikkert som måleredskab til at bestemme tykkelsen af tidligere skadede sener end raske Operatørernes erfaring På figur 5.2 ses det ydermere, at for undersøger 1 er hældningstallet for tendenslinjen lille, mens hældningen er mere stejl for undersøger 2. Den gennemsnitlige difference mellem målingerne er altså større for undersøger 2 end for undersøger 1. Dette bekræftes ved tabel 5.2, hvor det fremgår, at af de fem målinger med p < 0,05, er kun én foretaget af undersøger 1, mens de resterende fire er udført af undersøger 2. Undersøger 1 opnår desuden højere gennemsnitlig intratester reliabilitet end undersøger 2 både målt ved ICC (0,94 mod 0,87) og LOA (0,07 cm mod 0,08 cm). Ved LOA % overstiger én ud af seks værdier de anbefalede 20 % for undersøger 1. For undersøger 2 gælder dette for fem ud af de seks værdier for LOA %, jævnfør tabel 5.4. Dette er tilsvarende et udtryk for, at variansen mellem målingerne er lavere for undersøger 1 end for undersøger 2. Disse resultater hænger godt sammen med påstanden om, at MULS er et operatørafhængigt måleredskab, der har en lang indlæringskurve (5, 9, 16). En forklaring på hvorfor der ses forskelle i reliabiliteten for de to undersøgeres målinger kunne være, at undersøger 1 har seks års erfaring i at anvende MULS, hvorimod undersøger 2 kun har to års erfaring. En anden årsag kunne være, hvis undersøger 1 havde brugt længere tid på at udføre scanningerne end undersøger 2, og dermed havde været mere grundig i at foretage målingerne. Det vurderes, at de to undersøgere har udført scanningerne omtrent lige hurtigt, uden at der dog foreligger målinger af den konkrete tidsfordeling Intertester reliabilitet Et andet problem i forhold til at scanne PS på deltagere, der tidligere er kendt med skader i eller omkring denne sene, opstår, når man sammenligner de to undersøgeres resultater med hinanden. Der fandtes højere intratester reliabilitet for højre PS end for venstre, men intertester 37

40 reliabiliteten udtrykt ved gennemsnittet af ICC-værdierne er lavere for højre PS (0,64) end for venstre (0,74). Det samme gør sig gældende for intertester reliabiliteten udtrykt ved den gennemsnitlige LOA, hvor LOA for venstre PS er 0,09 cm men 0,15 cm for højre. Den lavere intertester reliabilitet er et udtryk for, at der er dårligere sammenhæng mellem de to undersøgeres målinger særligt for højre PS. Dette kan muligvis skyldes, at de to undersøgere har sværere ved at vurdere den præcise afgrænsning af apex patellae, hvis der findes patologi ved PS. I så fald måler de ikke fra det helt samme udgangspunkt og kan derfor opnå indbyrdes afvigende resultater Antal målinger En af de opstillede hypoteser for studiet var, at intra- og intertester reliabiliteten øges, hvis gennemsnittet af tre målinger anvendes fremfor resultatet af én enkelt måling. Af tabel 5.3 og figur 5.3, der begge viser ICC-værdier for intra- og intertester reliabilitet, fremgår det, at reliabiliteten i alle tilfælde stiger, når der anvendes gennemsnittet af flere målinger fremfor kun at anvende resultatet af én enkelt måling. Intratester reliabiliteten stiger henholdsvis fra 0,84-0,95 for undersøger 1 og 0,70-0,89 for undersøger 2. Intertester reliabiliteten stiger fra 0,70-0,78. Der ses en lille eller ingen forskel i reliabiliteten (maksimalt 0,03), når der anvendes et gennemsnit af henholdsvis to og tre målinger, men tre målinger er ikke konsekvent bedre end to målinger og omvendt. Samme tendens ses ved beregning af LOA, hvor værdien for LOA er faldende og reliabiliteten dermed stigende, når der anvendes et gennemsnit af flere målinger i stedet for én måling. For undersøger 1 falder værdien fra 0,08-0,07 cm og for undersøger 2 fra 0,09-0,07 cm. Heller ikke her kan der siges noget entydigt om, hvorvidt der bør udføres tre målinger fremfor to eller omvendt. På baggrund af dette, kan man altså ikke konkludere, at det er bedst at foretage to eller tre målinger af PS tykkelse i forhold til at opnå den højest mulige reliabilitet. Det kan blot udledes, at gennemsnittet af flere målinger øger reliabiliteten væsentligt sammenlignet med resultatet af én enkelt måling, hvorfor man altid bør foretage minimum to målinger. 38

41 6.2 Diskussion af statistiske metoder Til analyse af intra- og intertester reliabilitet blev ICC og LOA anvendt. ICC er en meget anvendt metode til beskrivelse af reliabilitet på forskellige områder, og der en generel enighed om, at denne analyse er anvendelig til undersøgelse af en målemetodes reproducerbarhed (23, 58, 62). ICC har dog nogle begrænsninger, som man bør tage forbehold for. Værdien af ICC afhænger af forholdet mellem variansen for deltagerne og den totale variation (58). Dette betyder, at ICC kan påvirkes af faktorer, der relaterer sig til studiets design. Hvis to separate test-retest studier udføres på to populationsgrupper, hvoraf den ene gruppe består af homogene deltagere og den anden grupper af mere heterogene deltagere, vil resultaterne blive forskellige. Dette skyldes ikke, at den anvendte forsøgsmetode har forskellige reliabilitet for de to grupper, men at ICC beregnes på baggrund af forholdet mellem spredning af data. Der vil således opnås højere ICC-værdier for gruppen med en uensartet sammensætning af deltagere. Konsekvensen af dette er, at det er mere vanskeligt at påvise fejl ved målingen i en heterogen gruppe samt at en målemetode kan vurderes til at være reliabelt, uden den nødvendigvis har en høj reproducerbarhed (62, 63). En anden ulempe ved ICC er, at resultatet ikke angives i en brugbar enhed i den forstand, at det ikke er logisk at overføre ICC-værdien direkte til de målte værdier for PS. Denne mulighed opstår ved brug af LOA, som giver resultatet i en mere håndgribelig enhed, nemlig i cm. LOA er i modsætning til ICC ikke afhængig af variationen mellem data, men er derimod påvirkelig af sample size (15). Et lavt antal deltagere vil således resultere i en lavere værdi for LOA. En 95 % LOA er desuden et meget konservativt mål, idet langt de fleste forskelle vil være meget mindre end sikkerhedsintervallet angiver (15). Den høje reliabilitet for højre PS skyldes givetvis, at tykkelsen af PS er mere ensartet for deltagernes venstre knæ end for det højre. Der er således størst spredning af data for højre PS, og en parret t-test viste statistisk signifikant forskel mellem målingerne af højre PS, jævnfør tabel 5.2. Den højere reliabilitet for højre PS end for venstre er da givetvis et udtryk for en analytisk fejl ved ICC-metoden snarere end et tegn på, at undersøgerne måler mere præcist, hvis der forekommer vævsmæssige forandringer i eller omkring PS. 39

42 6.3 Diskussion af eksisterende forskning Da der i dette studie er fundet statistisk signifikant forskel mellem målingerne af højre PS, inddrages beregningerne for disse ikke i sammenligningen med den øvrige foreliggende forskning (26, 42). De resultater, der henvises til fra nærværende studie, er således kun målinger af venstre PS. Ud fra den foreliggende forskning på området ses, at intratester reliabiliteten for anvendelse af MULS til måling af raske sener eller musklers tykkelse ligger mellem ICC 0,67 (31) og 0,97 (51), LOA fra 0,04 cm (51, 55) til 0,13 cm (52). LOA % ligger mellem 15,1 % (11) og 20,8 % (31). Intertester reliabiliteten er en smule lavere med ICC fra 0,82 (31) til 0,88 (54), LOA fra 0,06 cm (31) til 0,11 cm (57) samt LOA % mellem 15,8 % (31) og 29,0 % (56). I nærværende studie fandtes en intratester reliabilitet ved ICC på 0,95 og 0,89 og LOA på 0,07 og 0,07 svarende til 17,6 % og 21,1 %. Intertester reliabilitet var ved ICC 0,78 og LOA 0,09 svarende til 24,7 %. Resultaterne for både intra- og intertester reliabilitet er således i overensstemmelse med tidligere studier med undtagelse af LOA % på 21,1 %, som er 0,3 % højere. Liang et al (48) og Craig et al (49) udførte begge deres forsøg på deltagere med symptomer i fascia plantaris. Disse to studier opnår højere ICC-værdier (henholdsvis 0,90 og 0,89) end Rathleff et al (31), som også foretog målinger af fascia plantaris men på raske deltagere (ICC 0,77). En årsag til dette kunne være, at populationerne i Liang et al og Craig et al var mere heterogene end i Rathleff et al og kunne på baggrund heraf opnå en højere ICC-værdi end den homogene population i Rathleff et al. Til sammenligning ses det, at der generelt findes relativt høje ICC-værdier ved måling af m. trapezius og abdominal muskulaturs tykkelse. Ved Koppenhaver (11) et al er ICC 0,83, Pena Costa (51) et al har ICC 0,97, Bentman (53) et al viste ICC 0,81 og O Sullivan (54) et al fandt ICC 0,91. Muskelvæv responderer hurtigt og effektivt på øgede belastninger som for eksempel træning. Dette medfører hypertrofi og hermed en forøgelse af musklens volumen. Sener og ligamenter kan ligeledes adaptere til sådanne belastninger, men disse tilpasninger forekommer i et markant langsommere tempo og en senes tværsnitsareal kan gennem træning ikke øges i samme omfang som en muskels (64, 65). På baggrund heraf vil der være større sandsynlighed for, at musklers tværsnitsareal varierer mere end seners, hvorfor det kan være lettere at score højere ICC-værdier ved måling af muskler fremfor sener. En overvejelse, der bør inddrages, når man sammenligner resultater fra studier foretaget på henholdsvis muskler og sener. 40

43 Disse antagelser stemmer godt overens med formodningen om, at den høje reliabilitet for højre PS i nærværende studie skyldes en analytisk fejl ved ICC-metoden opstået som følge af, at tykkelsen af PS er forholdsvis uensartet for deltagernes højre knæ. Rathleff et al (31) fandt, at reliabiliteten steg, når der anvendes gennemsnittet af tre målinger fremfor én. Her ses den største stigning i såvel intra- som intertester reliabilitet både målt ved ICC og LOA fra én måling til gennemsnittet af to, men i alle tilfælde sker der ligeledes en mindre stigning fra to til tre målinger. I nærværende kunne der ikke entydigt påvises forbedring fra to til tre målinger. En mulig forklaring på denne forskel mellem de to studier kunne være, at det er mere vanskeligt at scanne fascia plantaris end PS. PS er mere tilgængelig ved scanning, da denne sene ligger mere superficielt. Endvidere har fascia plantaris en meget uensartet forløb, da den har et smallere udspring ved calcaneus og breder sig ud mod tæerne. Udformningen af fascia plantaris afhænger desuden af fodens anatomi i forhold til fodlængde, platfod, hulfod med videre (34). Rathleff et al (31) påviste endvidere, at den største fejlkilde skal findes ved selve scanningen og ikke ved den efterfølgende måling af tykkelsen. For at kunne producere reliable scanninger er det uhyre vigtigt, uanset hvilken anatomisk struktur der undersøges, at man har opstillet præcise og konkrete retningslinjer for, hvor og hvordan disse scanninger skal udføres. Samtidig er det vigtigt at anvende et godt ultralydsapparat med en høj opløsning, så billederne fremstår klart (8, 10). Alt sammen for at sikre, at det mest optimale resultat opnås. Desuden skal man huske, at kvaliteten af MULS i høj grad afhænger af operatørens erfaring i at anvende dette måleredskab (5, 9, 16). 6.4 Diskussion af metoden Overvejelser om styrkeberegning For at værne sig mod type II-fejl at acceptere en sand nul-hypotese kan man foretage en styrkeberegning af forskningsprojektet (14). Her kigger man blandt andet på deltagerpopulationen og variationen af målingerne. Jo flere deltagere, der indgår i forsøget, jo større styrke. Hvis deltagerne eller målingerne varierer meget indenfor en gruppe, falder styrken (42). I dette studie varierer populationen, idet den ene halvdel består af professionelle håndboldspillere og den anden halvdel af fysioterapeutstuderende. Samtidig varierer målingerne af PS tykkelse mere for håndboldspillerne end for resten af deltagerne, hvilket er med til at sænke forsøgets styrke. 41

44 For at gøre populationen mere ensartet, kunne man have ekskluderet enten håndboldspillerne eller de fysioterapeutstuderende, men dette ville få betydning for populationens størrelse og dermed få konsekvens for forsøgets styrke som følge af et lavere antal deltagere. Var deltagerantallet i stedet blevet øget, kunne dette have resulteret i højere reliabilitet målt ved LOA (15, 58). Hensigten var oprindeligt at udføre forsøget udelukkende på professionelle håndboldspillere, men på grund af forskellige omstændigheder havde flere af disse spillere ikke mulighed for at deltage, og der blev derfor inkluderet fysioterapeutstuderende for at sikre et højere deltagerantal Randomisering Formålet med randomiseringen var at sikre, at rækkefølgen af deltagerne var ukendt for undersøgerne samt at sikre, at det var tilfældigt, hvem af undersøgerne der scannede først, og om højre eller venstre PS blev scannet først. I dag foregår randomisering oftest ved hjælp af specielle computerprogrammer (24). I dette studie blev randomiseringen foretaget ved terningekast. Dette skyldes, at randomiseringen blev foretaget kort tid forinden forsøgets udførelse, da de endelige deltagerlister først blev bekræftet på selve dagen, hvor forsøgene skulle afvikles. De elektroniske randomiseringsprogrammer viste sig ikke at være kompatible med den computer, der er anvendt under udarbejdelsen af dette studie, og der måtte derfor findes en nødløsning, som blev terningekast. At randomiseringen ikke er foretaget ved hjælp af et computerprogram vurderes dog ikke til at have haft afgørende betydning for det metodemæssige i dette studie, da terningekast opfylder kravet om, at der bør indgå et tilfældighedsprincip. En ulempe er dog, at denne metode ikke kan dokumenteres, hvilket er et krav til proceduren (24, 26, 27) Udgangsstilling for scanning Der eksisterer flere forskellige retningslinjer for, i hvilken udgangsstilling man bør scanne PS, og der er angivet alt fra fleksion af knæleddet (8, 10, 16, 30). I Danmark instrueres kursister, der deltager på kurser i MULS afholdt af Dansk Ultralyddiagnostisk Selskab (DUDS), i at scanne PS i 90 fleksion af knæet (10). Denne udgangsstilling angives også i lærebogen Textbook on Musculoskeletal Ultrasound af Bolvig et al (10) samt i bogen Atlas of Musculoskeletal Ultrasound Anatomy af Bradley et al (16). ESSR har udarbejdet en række internationale retningslinjer for MULS, hvori de angiver, at scanning af PS skal udføres på et flekteret knæ (30). McNally anbefaler fleksion i sin lærebog Practical Musculoskeletal Ultrasound (8). 42

45 Der er rettet kontakt til ESSR samt forfatterne til bogen Textbook on Musculoskeletal Ultrasound for at søge en afklaring om, hvilken udgangsstilling PS bør scannes i, men desværre er der ikke modtaget svar fra nogen af parterne. Tvivlsspøgssmålet er drøftet med Henning Langberg og Christian Couppé, som begge er ansat ved Institute of Sports Medicine Copenhagen (66) og gennem en årrække har anvendt MULS både i et forsknings- og behandlingsmæssigt øjemed. Langberg er desuden medunderviser på DUDS kurser i MULS. Hverken Langberg eller Couppé har kunnet give en begrundelse for, om man bør scanne i den ene udgangsstilling fremfor den anden. En udgangsstilling med 30 fleksion af knæleddet er valgt på baggrund af anbefalingerne fra de internationale retningslinjer (30), da disse er udviklet af 15 internationale og anerkendte personer indenfor MULS-verdenen (67). Desuden var det vigtigt at finde en måde, hvorpå den samme udgangsstilling kunne reproduceres for alle deltagere. Udgangsstillingen blev i dette studie sikret ved at placere en hård pølle i knæhaserne, hvorved alle deltagere havde tæt på 30 fleksion i knæet hver gang. Mindre variationer i gradtallet kunne forekomme som følge af, at deltagerne ikke havde ens muskelfylde omkring knæet. Det præcise gradtal blev ikke målt for hver enkelt deltager, men inden forsøget blev sådanne målinger foretaget på personer med varierende muskelfylde. Her fandtes det, at fleksionen i knæet var tæt på 30 i alle tilfældene. Dette var desuden er afslappende stilling for deltageren, hvilket også er vigtigt, når der scannes (8, 10) Placering af transducer PS tykkelse er ikke ensartet i hele senens udbredelse (34), hvilket betyder, at placeringen af transduceren kan få betydning for den målte værdi. Desuden indikerer dette, at nogle af variationerne ikke kun skyldes målefejl, men rent faktisk afspejler en virkelig ændring af senens tykkelse. Det burde have fremgået af forsøgsprotokollen, om 1,0 cm fra apex patellae skulle måles i vandret plan eller i fibrenes retning i senen, da dette mål ikke blev afsat ens ved alle scanninger. Dette kan have haft en mindre betydning for, hvor på senen tykkelsen er målt (8, 10). Ideelt set burde der udføres en måling til at markere referencepunktet både longitudinelt men også transverselt på senens forløb for at øge sandsynligheden for, at målingerne foretages fra det samme udgangspunkt (8, 10). 43

46 6.5 Diskussion af validitet Formålet med dette studie var at undersøge intra- og intertester reliabiliteten mellem to erfarne fysioterapeuter ved anvendelse af MULS til måling af PS tykkelse og at sammenligne resultatet af denne undersøgelse men den øvrige forskning på området. I og med, at MULS er en operatørafhængig målemetode, baseres resultatet på subjektive vurderinger, hvilket er med til at forringe målingens kvalitet (15). Ved nøje at have beskrevet, hvordan forsøget er udført og hvad tankerne bag de valgte procedurer var, har det været muligt at vurdere, om undersøgelsen blev foretaget på en troværdig måde. Troværdigheden af resultaterne afhænger af, i hvor høj grad der er taget højde for systematiske fejl (1, 68). Studiets interne validitet er undersøgt ved en estimering af bias. Idet forsøget er blindet og randomiseret, er væsentlige selektionsbias elimineret (24). Som et tiltag for at identificere og minimere fejlkomponenter blev der anvendt en streng, standardiseret forsøgsprotokol og begge undersøgere gennemgik to øvelsessessioner af testproceduren før forsøgets afvikling (26, 27). Da ét studies resultater aldrig kan stå alene, er den eksterne validitet undersøgt i sammenhæng med anden eksisterende forskning på området. Da de opnåede resultater i nærværende studie til en vis grad ligner det, som andre har fundet, vurderes det, at nærværende studie har ekstern gyldighed (14, 15). Valideringen af nærværende studie er baseret på egne vurderinger og man kan diskutere, om det er muligt at forholde sig objektivt til dette. Der er en tendens til, at man vil forsøge at verificere sin hypotese i stedet for at forkaste den (1). Det er derfor vigtigt at inddrage overvejelser om sandsynligheden for, at resultatet kan skyldes enten type I-fejl eller type II-fejl (1). Med afsæt i resultaterne fra dette studie holdt op imod lignende studiers resultater vurderes det, at den opstillede H 0-hypotese om, at MULS ikke er et reliabelt måleredskab til målingen af PS tykkelse hverken for intra- eller intertester reliabilitet, kan forkastes. Der kan således ikke begås en type II-fejl. Idet, at der er taget højde for væsentlige bias og da reliabiliteten af studiet er beregnet ud fra flere statistiske analysemodeller, vurderes det, at der heller ikke er begået en type I-fejl. Dog kan man ikke vide sig 100 % sikker på dette (1, 14). I forhold til de omtalte former for validitet i figur 2.1 (14, 15), synes face validity opfyldt under forudsætning om, at MULS er et reliabelt redskab til at måle tykkelsen af PS. I forhold til content validity er det særdeles vigtigt at pointere, at MULS aldrig må erstatte eller reducere behovet for en grundig klinisk undersøgelse og udredning. En scanning kan aldrig stå alene, men skal være et supplement til at hjælpe med at be- eller afkræfte arbejdshypoteser (4, 7, 69). For at kunne udtale sig om målemetodens predictive validity, vil det være nødvendigt at foretage en undersøgelse af inter-dag reliabilitet, da tidsintervallet mellem målingerne af PS skal være længere end 45 minutter, som det gør sig gældende i nærværende studie (15). 44

47 7. Konklusion Ud fra resultaterne af dette studie konkluderes det, at MULS er et reliabelt måleredskab til måling af PS tykkelse for både intra- og intertester reliabilitet, da det er usandsynligt, at disse resultater udelukkende skyldes tilfældigheder. LOA baseret på intratester reliabilitet viste, at man kan tilskrive en variation i PS tykkelse, der er større end 0,07 cm, som en reel ændring af senens tværsnitsareal og ikke blot som en konsekvens af målefejl. Resultaterne for både intra- og intertester reliabilitet viste, at reliabiliteten øges, når gennemsnittet af to og tre målinger anvendes sammenlignet med resultatet af én enkelt måling. Det kan ikke konkluderes, at gennemsnittet af tre målinger er at foretrække fremfor gennemsnittet af to målinger og omvendt kun. Fra et praktisk synspunkt betyder det, at man som minimum altid bør foretage to målinger. Hvis den samme undersøger scanner den samme PS to gange, vil den målte forskel være mindre end 0,07 cm (ICC 0,89-0,95) i 95 % af tilfældene, når gennemsnittet af to eller tre målinger anvendes. Hvis to forskellige undersøgere scanner den samme PS to gange, vil der være en bias på maksimalt 0,09 cm (ICC 0,78) i 95 % af tilfældene. Der er således fundet en højere intratester reliabilitet end intertester reliabilitet. Ovenstående resultater er i overensstemmelse med den øvrige forskning på området. Det nok største problem ved MULS er, at det er et meget operatørafhængigt billeddiagnostisk redskab, der blandt andet beror på undersøgerens erfaring i at anvende MULS og anatomiske viden på området. Resultaterne viste, at undersøger 1, som har fire års længere erfaring i at anvende MULS end undersøger 2, målte mere præcist og med højere reliabilitet end undersøger 2. Konklusionerne er draget på baggrund af resultater for venstre PS, da der fandtes signifikant forskel mellem målingerne af højre PS. Det vurderes, at undersøgerne havde sværere ved at scanne PS på de deltagere, hvor der optrådte vævsmæssige forandringer, nemlig højre PS. Da man i praktikken som oftest mødes patienter med symptomer i senen, vil det være yderst relevant at udføre et lignende studie på deltagere med syge sener. 45

48 8. Perspektivering Fysioterapeuter spiller en væsentlig rolle i diagnosticering og behandling af muskuloskeletale smerter og dysfunktioner. Mange behandlingsformer inden for det fysioterapeutiske felt hviler hovedsagligt på et empirisk grundlag, men forskning vinder fortsat frem indenfor fysioterapi. Der er en stigende forventning til, at fysioterapeuter kan stille en klinisk diagnose og give vejledning i forhold til videre intervention. Samtidig stilles der flere krav om dokumentation af behandlingseffekt (5, 7, 28). Mange skader kan minimeres eller helt undgås ved tidlig udredning af diagnose og valg af korrekt intervention. Det er dog særdeles vigtigt at huske, at billeddiagnostik absolut ikke må erstatte eller reducere behovet for en grundig klinisk undersøgelse. Det skal være et supplement, der kan hjælpe med at af- eller bekræfte arbejdshypoteser på baggrund af den kliniske undersøgelse. Hvis MULS skal kunne anvendes som måleredskab, er det vigtigt, at det har et acceptabelt niveau af reproducerbarhed. Ved MULS foregår diagnostikken umiddelbart, mens der scannes, og resultatet afhænger i høj grad af den enkelte operatørs subjektive fund ved scanningerne. Undersøgerens kompetencer, rutine og anatomiske viden er derfor helt afgørende for det diagnostiske resultat. For at opnå et kompetent niveau for MULS er det nødvendigt at uddanne sig indenfor feltet. I Danmark foreligger der nu en formel efteruddannelse i MULS for fysioterapeuter. Danske Fysioterapeuter tilbyder i samarbejde med Dansk Ultralyddiagnostisk Selskab (DUDS) og Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi et længerevarende uddannelsesforløb i MULS. Fysioterapeuter er den første faggruppe, som får tilbudt et efteruddannelsesforløb godkendt af DUDS (69). Dette kan være en tilskyndelse til, at flere fysioterapeuter griber chancen for at lære at scanne og derved udnytte de mange nye muligheder, dette vil medføre. Sammen med en god, solid klinisk efteruddannelse og diagnostiske kompetencer i MULS, vil fysioterapeuter stå rigtigt stærkt i fremtidens sundhedssystem og gøre os bedre rustede til opgaveglidning i et tværfagligt samarbejde. 46

49 9. Referenceliste 1. Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. København: Munksgaard Danmark; Lund H, Bjørnlund I, Sjögren N. Basisbog i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark; Rezasoltani A. The Applicability of Muscle Ultrasonography in Physiotherapy Researches. Journal of Physical Therapy Science. 2003;15(1): Geryszewski R. Ultrasound in diagnosis and treatment in Physiotherapy. SOROF. [Internet]. [Lokaliseret 3. januar 2012]; side 39. Tilgængelig på: 5. Kane D, Balint P, Sturrock R, Grassi W. Musculoskeletal Ultrasound - a state of the art review in rheumatology. Part 1: Current controversies and issues in the development of musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology. [Internet]. [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: rheumatology.oxfordjournals.org/content/43/7/823.full 6. McKiernan S, Chiarelli P, Warren-Forward H. Diagnostic ultrasound use in physiotherapy, emergency medicine, and anaesthesiology. Radiography. 2010;16(2): Pilmark V. Ultralydskanning er en ny teknologi med store perspektiver for fysioterapeuter. Fysioterapeuten. 2009;91(19): McNally E. Practical Musculoskeletal Ultrasound. Kina: Elsevier Limited; Orchard J, Read J, Anderson I. The use of diagnostic imaging in sports medicine. The Medical Journal of Australia. 2005;183(9): Bolvig L, Fredberg U, Schifter Rasmussen O. Textbook on Musculoskeletal Ultrasound - for beginners and trained. København: Munksgaard Danmark; Koppenhaver S, Parent E, Teyhen D, Herbert J, Fritz J. The effect of averaging multiple trials on measurement error during ultrasound imaging of transversus abdominis and lumbar multifidus muscles in individuals with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2009;(39): Thurén T. Videnskabsteori for begyndere. 2. udgave. København: Rosinante;

50 13. Thornquist E. Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. København: Gads Forlag; Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værktøjskasse. 2. udgave. København; Munksgaard Danmark; Beyer N, Magnusson P. Målemetoder i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark; Bradley M, O Donnell. Atlas of Musculoskeletal Ultrasound Anatomy. 2 nd ed. New York: Cambridge University Press; Huang Q, Zheng Y, Lu M, Chi Z. Development of a portable 3D ultrasound imaging system for musculoskeletal tissues. [Internet]. Hong Kong: [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: Skjoldbye B, Lorentzen T, Holm H. Ultralydangiografi: Princip og kliniske anvendelser. Ugeskr Laeger. 1995;157(40): Winther T, Teefey C, Middeltown W. Musculoskeletal Ultrasound An Update. Radiological Clinics of North America. 2001;39(3): Ultralydsskanning.nu. Fysioterapi og ultralydsskanning. [Internet]. [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: RTUS. Real Time Ultrasound Imaging. [Internet]. [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: Kane D, Grassi W, Sturrock R, Balint P. Musculoskeletal Ultrasound - a state of the art review in rheumatology. Part 2: Clinical indications for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology. [Internet]. [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: rheumatology.oxfordjournals.org/content/43/7/829.full 23. Bruton A, Conway J, Holgate S. Reliability: What is it and how is it measured? Physiotherapy. 2000;86(2): Jørgensen T, Christensen E, Kampmann J. Klinisk forskningsmetode. 3 udgave. København: Munksgaard Danmark; Andersen I, Matzen P. Evidensbaseret medicin. 3. udgave. København; Gads Forlag; Portney L, Watkins M. Foundations of Clinical Research Applications to Practice. 3 rd ed. New Jersey: Pearson Education;

51 27. Hulley S, Cummings S, Browner W, Grady D, Newman T. Designing Clinical Research. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Danneskiold-Samsøe B, Lund H, Avlund K. Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. København: Munksgaard Danmark: Peers K, Lysens R. Patellar Tendinopathy in Athletes. Sports Med. 2005;35(1): European Society of Musculoskeletal Ultrasound. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines V. Knee. [Internet]; [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: Rathleff M, Mølgaard C, Olesen J. Intra- and interobserver reliability of quantitative ultrasound measurement of the plantar fascia. Journal of Clinical Ultrasound.2010;(39)3: Grigg N, Stevenson N, Wearing S, Smeathers J. Incidental walking activity is sufficient to induce timedependent conditioning of the Achilles tendon. Gait Posture. 2010;(31)1: Grigg N, Wearing S, Smeathers J. Eccentric calf muscle exercise produces a greater acute reduction in Achilles tendon thickness than concentric exercise. Br J Sports Med. 2009;(43)4: Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 12. udgave. København: Munksgaard Danmark; De Brún C, Pearce-Smith N. Searching Skills Toolkit Finding the Evidence. West Sussex: Wiley-Blackwell; Aveyard H. Doing a Literature Review in Health and Social Care A Practical Guide. Berkshire: McGraw-Hill Companies; University College Nordjylland. SCVUA-guide til informationssøgning. [Internet]; [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: oj.doc 38. Danske Fysioterapeuter. Fag & Forskning.. [Internet]; [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: Birkler J. Etik i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard Danmark;

52 40. Den Nationale Videnskabsetiske Komité. Vejledning om anmeldelse af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. [Internet]; [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: Datatilsynet. Blanket til anmeldelse af privat forskning. [Internet]; [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: Peat J, Barton B, Elliott E. Statistics Workbook for Evidence-based Health Care. West Sussex: Wiley-Blackwell; Koed C, Jørgensen N. Complet Kompendium i Statistik med SPSS Opskrifter, Værktøjer og Eksempler. Complet; Andersen L, Jakobsen K. Introduktion til statistic med SPSS. København: Forlaget Samfundslitteratur; Lund H, Røgind H. Statistik i ord. København: Munksgaard Danmark; Friedman, L. Measuring Reliability: The Intraclass Correlation Coefficient. [Internet]; [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: Correlation-Coefficient 47. Lund H. Kritisk vurdering af en oversigtsartikel. Nyt Om Forskning. [Internet]; 2000;(10)4: [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: Liang H, Wang T, Chen W, Hou S. Thinner plantar fascia predicts decreased pain after extracorporeal shock wave therapy. Clin Orthop Relat Res. 2007;(460): Craig M, Duffin A, Gallego P, Lam A, Cusumano J, Hing S et al. Plantar fascia thickness, a measure of tissue glycation, predicts the development of complications in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2008;(31)6: Atkinson G, Nevill A. Typical error versus limits of agreement. Sports Med. 2000;(30)5: Pena Costa L, Maher C, Latimer J, Hodges P, Shirley D. An investigation of the reproducibility of ultrasound measures of abdominal muscle activation in patients with chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2009;(18):

53 52. Springer B, Mielcarek B, Nesfield T, Teyhen D. Relationships among lateral abdominal muscles, gender, body mass index, and hand dominance. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;(36)5: Bentman S, O Sullivan C, Stokes M. Thickness of the middle trapezius muscle measured by rehabilitative ultrasound imaging: description of the technique and reliability study. Clin Physiol Funct Imaging. 2010;(30): O Sullivan C, Bentman S, Bennett K, Stokes M. Rehabilitative Ultrasound Imaging of the Lower Trapezius Muscle: Technical Description and Reliability. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;(37)10: Bjordal J, Demmink J, Ljunggren A. Tendon thickness and depth from skin for supraspinatus, common wrist and finger extensors, patellar and achilles tendons: ultrasonography study of healthy subjects. Phys Ther. 2005;(89)6: O Connor P, Grainger A, Morgan S, Smith K, Waterton J, Nash A. Ultrasound assessment of tendons in asymptomatic volunteers: a study of reproducibility. Eur Radiol. 2004;(14)11: Ying M, Yeung E, Li B, Li W, Lui M, Tsoi C. Sonographic evaluation of the size of Achilles tendon: the effect of exercise and dominance of the ankle. Ultrasound Med Biol. 2003;(29)5: Bland J, Altman D. Measuring agreement in method comparison studies. Stat Methods Med Res. 1999;(8)2: Couppé C, Kongsgaard M, Aagaard P, Hansen P, Bojsen-Møller J, Kjaer M et al. Habitual loading results in tendon hypertrophy and increased stiffness of the human patellar tendon. J Appl Physiol. 2008;(105)3: Perkin H, Bond E, Thompson J, Woods E, Smith C. Real Time Ultrasound: An Objective Measure of Skeletal Muscle. [Internet]; [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: Hides J, Richardson C, Jull G. Use of real-time ultrasound imaging for feedback in rehabilitation. Manual Therapy Masterclasses. [Internet]; [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: 51

54 62. Lee J, Koh D, Ong C. Statistical evaluation of agreement between two methods for measuring a quantitative variable. Computers in biology and medicine. 1989;(19)1: Norman G. The pruning of Doctor McDonough and the humanizing of statistics. Fertil Steril. 1997; (68)3: Schibye B, Klausen K. Menneskets Fysiologi Hvile og arbejde. 2. udgave. København: FADL s Forlag; Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. København: Munksgaard Danmark; Institute of sports medicine Copenhagen. People. [Internet]; [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: European Society of Musculoskeletal Radiology. Educational Material. [Internet]; [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: Jacobsen B. Hvad er god forskning? København: Hans Reitzel; Fredriksen M. Ultralydsscanning - En del af den fysioterapeutiske undersøgelse? [Internet]. [Lokaliseret 3. januar 2012]. Tilgængelig på: Fysioterapi.doc 52

55 10. Bilagsliste Bilag 1 Skema til dataregistrering Bilag 2 Søgehistorie Bilag 3 Samtykkeerklæring Bilag 4 Artikelvurdering Bilag 5 Sundhedsstyrelsens anbefalinger til litteraturvurdering Bilag 6 Forsøgsresultater for målinger af patellasenens tykkelse 53

56 Bilag 1 Skema til dataregistrering Nedenstående skema blev udfyldt for hver af de 18 deltagere. Feltet med skader i UE blev udfyld på baggrund af en kort anamnese af deltageren inden forsøgets start. 54

57 Bilag 2 Søgehistorie Alle de 11 hovedartikler blev lokaliseret via PubMed. PEDro er ikke bygget op på samme måde som de andre søgedatabaser og resultaterne kan derfor ikke plottes ind under de samme termer som anvendt ved de andre databaser. 55

58 Bilag 3 Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring til deltagelse i bachelorprojekt Titel: Patellasenens tykkelse målt ved muskuloskeletal ultralydsscanning et kvantitativt studie af intra- og intertester reliabilitet Formål At undersøge om ultralydsscanning er et reliabelt redskab til måling af en senes tykkelse I forbindelse med min uddannelse er jeg i gang med at udarbejde et projekt, der omhandler ultralydsscanning af knæskalssenen og måling af denne senes tykkelse. Jeg har til dette formål brug for en række forsøgspersoner at udføre disse scanninger på og håber, at du vil være behjælpelig med dette. Såfremt du vil deltage, bedes du underskrive denne samtykkeerklæring, for at dine oplysninger kan anvendes som datamateriale i projektet. Forsøgsopstilling: To undersøgere skal scanne 18 forsøgspersoner i randomiseret rækkefølge. Hver undersøger foretager tre scanninger på hvert knæ af to tidsforskudte omgange. Undersøgerne må ikke kunne genkende den deltager, de scanner. Derfor afdækkes deltageren, så kun knæene er synlige, før undersøgerne træder ind i rummet. Undersøgere og deltagere må ikke tale sammen under forsøget. Der foretages ikke nogen form for behandling eller anden intervention mellem ultralydsscanningerne og deltageren skal forholde sig i ro mellem de 2 målinger. Deltagelse i projektet sker på følgende betingelser: Din deltagelse er frivillig, og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis du trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med blive anvendt. Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt. Oplysninger, der indgår i projektet, vil blive opbevaret forsvarligt indtil projektet er afsluttet. Herefter slettes/makuleres alle oplysninger. Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i projektet. Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger og data indsamlet for mig bruges af den studerende, der udarbejder projektet. Navn: Underskrift: Dato: Jeg erklærer, at deltageren har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget. Navn: Underskrift: Dato: Med venlig hilsen Johanne Marie Aalkjær, fysioterapeutstuderende ved University College Nordjylland Kontakt: johanne_aa@hotmail.com eller tlf

59 Bilag 4 - Artikelvurdering Kvaliteten af de anvendte metoder i hovedartiklerne er vurderet ud fra Sundhedsstyrelsens checkliste 2 til litteraturvurdering af randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Forfattere Antal Randomisering Blinding Blinding af Statistiske Point af rando- misering resul-tater usikkerhedsberegninger Rathleff, MS et al. N = Liang et al 2007 N = Craig et al 2008 N = Koppenhaver et al 2009 N = Pena Costa et al 2009 N = Springer et al 2006 N = Bentman et al 2010 N = O Sullivan et al 2007 N = Bjordal et al O Connor et al 2004 N = Ying et al 2003 N = N = antal deltagere. Symbolet angiver, at kriteriet er opfyldt. Symbolet angiver enten, at kriteriet ikke er opfyldt eller, at det er ukendt for forsøget. Point angiver den score, der er givet artiklen ud fra Sundhedsstyrelsens checkliste for litteraturvurdering, som ses på bilag 5, hvor 10 = bedst mulige score. Nogle af parametrene var ikke mulige at vurdere og ved disse kriterier er alle 11 artikler blevet tildelt 6 point. 57

60 Bilag 5 Sundhedsstyrelsens anbefalinger til litteraturvurdering 58

61 59

62 Bilag 6 Forsøgsresultater for målinger af patellasenens tykkelse Tabellerne angiver resultaterne af 1-3. måling samt gennemsnitsværdien for måling 1 og 2 (mean12) samt gennemsnittet af måling 1-3 (mean123). 60

63 61