Kortlægning af hvilke behandlingsmetoder privatpraktiserende fysioterapeuter bruger i behandlingen af skulder impingement syndrom

Transkript

1 Kortlægning af hvilke behandlingsmetoder privatpraktiserende fysioterapeuter bruger i behandlingen af skulder impingement syndrom En spørgeskemaundersøgelse Identification of treatment methods used for shoulder impingement syndrome by private practice physiotherapists A survey Forfattere: Ursula Ebert, Cecilie Søgaard Krag & Anne Sudergaard Moltsen Vejleder: Karsten René Bruun Hansen, Fysioterapeut, Cand. Scient., PhD Konsulent: Lars L. Andersen, Professor, MSc, PhD Januar 2014, modul 14 Fysioterapeutuddannelsen Institut for Rehabilitering og Ernæring Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet Professionshøjskolen Metropol Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerens tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts Data er ikke eller kun delvist indhentet af forfatterne selv. Der er givet tilladelse fra ophavsmændene til offentliggørelse af dette projekt. Antal tegn uden mellemrum:

2 Kortlægning af hvilke behandlingsmetoder privatpraktiserende fysioterapeuter bruger i behandling af skulder impingement syndrom en spørgeskemaundersøgelse Af Ursula Ebert, Cecilie Søgaard Krag og Anne Sudergaard Moltsen Vejleder: Karsten René Bruun Hansen, Professionshøjskolen Metropol, Fysioterapiuddannelsen Baggrund Ca % af alle voksne oplever smerter i skulderen på et tidspunkt i deres liv, hvor af skulder impingement syndrom (SIS) er den hyppigste. Det er vist, at ikke-kirurgisk behandling er at foretrække i forhold til den kirurgiske behandling. Derfor er det interessant at finde ud af, hvilke behandlingsmetoder der har den bedste virkning, for at nedsætte smerter og sænke sygefraværet. Formål Formålet med dette kvantitative studie er at afdække, hvilke behandlingsmetoder privatpraktiserende fysioterapeuter i Danmark, benytter i behandlingen af SIS, og hvorvidt dette lægger sig op af evidensbaseret behandling. Materiale og metode Dette studie er et deskriptivt kvantitativt studie, hvor dataindsamlingen foregår ved en spørgeskemaundersøgelse. Der er udspurgt 300 tilfældigt udvalgte privatpraktiserende fysioterapeuter fra hele landet, for at afdække fysioterapeuternes valg af behandlingsmetoder til SIS. Der er foretaget en litteratursøgning på de medtagede behandlingsmetoder i PubMed, PEDro og Cochrane. De benyttede studier er først og fremmest systematiske reviews og RCT-studier, som er vurderet ud fra sundhedsstyrelsens tjekskema. Resultat Spørgeskemaet er besvaret af 85 privatpraktiserende fysioterapeuter, hvor de i gennemsnit svarer ca. 8 behandlingsmetoder hver. De mest brugte behandlingsmetoder er patientvejledning, scapula setting, aktiv mobilisering, mobilisering af scapula, udspænding, styrketræning af lav intensitet/udholdenhed og tapening. Konklusion Flere af de mest brugte behandlingsmetoder er der en vis evidens for, fx aktiv mobilisering og styrketræning, dog anvendes der også behandlingsmetoder, som der ikke er fundet evidens for endnu, fx tapening. Da forskningen på området er af vekslende kvalitet har det ikke været muligt i denne opgave at konkludere, hvorvidt den evidensbaserede behandling er implementeret i fysioterapeuternes daglige praksis. Perspektivering Ved et fremtidigt projekt kunne der være fokus på fysioterapeutens behandling af symptomer frem for diagnosen. For at bedre implementeringen af evidensbaseret behandling, kunne der indføres mere videnskabsteori i uddannelsen og der kunne udvikles en kandidat, der specialiserer sig indenfor et bestemt behandlingsområde. Nøgleord: Skulder impingement syndrom, kvantitativt studie, evidensbaseret behandling, privatpraktiserende fysioterapeuter. Side 1 af 63

3 Identification of treatment methods used for shoulder impingement syndrome by private practice physiotherapists a survey By Ursula Ebert, Cecilie Søgaard Krag and Anne Sudergaard Moltsen Superviser: Karsten René Bruun Hansen, Metropolitan university college, Physiotherapy Background Approximately % of all adults experience shoulder pain at some point in their lives. Shoulder impingement syndrome (SIS) is one of the most common diagnoses for shoulder pain. It has been shown that non-surgical treatment is preferred compared to the surgical treatment. Hence, it is interesting to investigate which treatments reduce pain and lower absenteeism most effectively. Purpose The purpose of this quantitative study is to uncover which treatments physiotherapists in private practice in Denmark use in the treatment of SIS and comparing the used treatments with the evidence-based treatments. Materials and methods This study is a descriptive quantitative study in which data was collected by a survey. The survey was send to 300 randomly chosen physiotherapists. Literature search on the included treatments was conducted in PubMed, PEDro and Cochrane. The applied studies are mainly systematic reviews and RCT studies which are assessed based on a check list from the Danish health authorities. Results The survey was answered by 85 private practice physiotherapists. On average the participants used approximately 8 different treatment methods. The most common treatment methods are patient guidance, scapula setting, active mobilization, mobilization of scapula, stretching, low intensity strength training and taping. Conclusion Some of the treatment methods are backed up by empirical evidence, e.g. active mobilization and strength training. Other treatmens (e.g. taping) is not yet supported by empirical evidence. However, since research in this area is of limited quality, it has not been possible to conclude whether the evidence-based treatment is implemented in the physiotherapist's daily practice. Perspective Future projects could be focused on the treatments of symptoms rather than the diagnosis. To improve the implementation of evidence-based treatment more science could be introduced in the physiotherapist education. Furthermore, a master could be developed such that further specialization in particular treatment areas would be possible. Keywords: Shoulder impingement syndrome, quantitative study, evidence-based treatment, private practice physiotherapists. Side 2 af 63

4 Indhold Kolofon... 5 Baggrund... 5 Formål... 8 Forskningsspørgsmål... 8 Definition... 8 Videnskabsteoretiske grundlag (Cecilie)... 8 Materiale og metode Design (Ursula) Materiale (Anne) Litteratursøgning (Ursula) Dataindsamling og databearbejdelse (Cecilie) Etik (Ursula) Teoretisk grundlag Skulderens anatomi (Cecilie) Rotator cuff (Cecilie) Skulder impingement syndrom (Cecilie) Internt impingement (Cecilie) Eksternt impingement (Cecilie) Evidensbaseret behandlingen af SIS Behandling (Ursula) Styrketræning (Ursula) Scapula setting (Anne) Bevægelighedstræning (Ursula) Udspænding (Anne) Evidensbaseret praksis (Anne) Side 3 af 63

5 Resultater Diskussion Diskussion af metoden Kvantitativ og kvalitativ metode (Anne) Spørgeskemaet (Cecilie og Ursula) Diskussion af inddragede artikler (Ursula) Diskussion af resultater (Ursula) Diskussion af implementering (Cecilie) Konklusion Perspektivering Referencer Bilagsfortegnelse Side 4 af 63

6 Kolofon Opgaven er lavet i samarbejde med Det Nationale Forskningsinstitut for Arbejdsmiljø (NFA). NFA udtrykte, at de gerne ville undersøge, hvilke behandlingsmetoder danske fysioterapeuter bruger til behandling af de mest almindelige former for muskelskeletbesvær. Vores formål er, at være med til at udarbejde spørgeskemaet, finde -adresser og tage stilling til resultaterne i vores opgave. NFA står for det tekniske i udformningen, udsendelsen af spørgeskemaet og videregivelse af rådata til resultatbehandling. I bilag 1 ses samarbejdsaftalen, der er lavet med NFA, heri er det uddybet, hvilke aftaler der er foretaget. Baggrund Skulder impingement syndrom indgår i gruppen af muskel- og skeletbesvær, og er den hyppigste årsag til skuldersmerter (MTV og Sundhedstjenesteforskning, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, 2011, s.23). En opgørelse viser, at ca % af alle voksne oplever smerter i skulderen på et tidspunkt i deres liv (Walker Bone, Palmer, Reading & Cooper, 2003, s.3). Hos den enkelte person kan skulderbesvær føre til nedsat funktionsniveau, risiko for langvarig sygemelding og udstødelse fra arbejdsmarkedet (Roos et al., 2013, s.34). Derudover ses der nedsat evne til at udføre dagligdagsaktiviteter, hvilket både er en byrde for enkelt individet og samfundet (Kuijpers, van Tulder, van der Heijden, Bouter & van der Windt, 2006, s. 1-2). På det samfundsmæssige plan udgør skader i muskler og led en omkostning på 20 mia. kr. årligt, hvilket svarer til 15 % af de totale sygdomsomkostninger i Danmark (Roos et al., 2013, s.15). Det er derfor vigtigt, at behandlingen er så effektiv som muligt, for at mindske sygefraværet og sygdomsomkostningerne. I 2011 blev der udarbejdet en MTV-rapport, Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser, der skulle klarlægge, om kirurgi eller fysioterapeutisk behandling har den største effekt på skulder impingement syndrom. Der konkluderes, at kirurgi ikke alene er dyrere end fysioterapi, men der ses også moderat evidens for, at der ikke er forskel i effekten mellem kirurgisk og ikke kirurgisk behandling. Det anbefales derfor, at patienter med skulder impingement syndrom skal have afprøvet ikke kirurgisk behandling i mindst 3 6 måneder inden kirurgisk indgreb. Ifølge MTV-rapporten er det endnu ikke afdækket, hvilken fysioterapeutisk behandling der er den Side 5 af 63

7 mest optimale (MTV og Sundhedstjenesteforskning, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, 2011, s. 44 og 63). I efteråret 2013 udgav Sundhedsstyrelsen (SST) National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af udvalgte skulderlidelser, herunder skulder impingement syndrom. Den følgende tekst er skrevet med inspiration fra denne rapport. I rapporten forsøges det ved litteraturgennemgang at afdække, hvilke træningsmetoder der har størst effekt i behandlingen af skulder impingement syndrom. Som i MTV-rapporten fra 2011, nævnes det i retningslinjerne, at der ikke findes meget forskning af specifikke behandlings- og træningsmetoder til lidelsen. Det beskrives, at træningen kan bestå af holdningskorrektion, muskelstyrkende øvelser, udspænding og mobilisering. De mere specifikke behandlinger bliver beskrevet som koordinerende øvelser for rotator cuff og scapula stabiliserende muskler, samt udspænding af skulderens bagside med progredierende belastning. I anbefalingerne står der desuden, at det kan overvejes at inddrage manuel terapi (fx vævsudspænding) som et supplement til træningen. Evidensen af manuel terapi er dog af lav kvalitet. Behandlinger som akupunktur, shockbølgebehandling, ultralyd og laserbehandling er der ikke vist effekt af ved litteraturgennemgang. Afsnittet, som omhandler effekten af forskellige former for træning og manuel terapi i behandlingen af skulder impingement syndrom, er skrevet ud fra studier af generel lav metodologisk kvalitet. Der kan f.eks. være manglende beskrivelse af randomisering, blinding og frafald i de inkluderede studier. Der er øget fokus på, at der skal videnskabelig dokumentation bag den fysioterapeutiske behandling, og gerne ud fra forskningsstudier af høj kvalitet. Ifølge et svensk studie fra 2002 konkluderes det dog, at der ikke er en sammenhæng mellem de behandlingsmetoder, studiet fandt evidens for, og de interventioner fysioterapeuterne til daglig bruger og finder effektive (Johansson, Oberg, Adolfsson & Foldevi, 2002). Da fokus på forskning og kvalitetssikring af de fysioterapeutiske behandlingsmetoder er forholdsvis ny, er det muligt, at der blot ikke eksisterer forskningsstudier på området, eller at kvaliteten af studierne er mangelfuld. Behandlingen bliver derfor ofte udført ud fra, hvad Side 6 af 63

8 terapeuten har god klinisk erfaring med og kollegaernes erfaring (Hagen, Herbert, Jamtvedt & Mead, 2008, s.19). I efteråret 2010 kørte Danske Fysioterapeuter en kampagne med overskriften kvalitet i træningen. Formålet var, at fysioterapeuter rundt i hele landet skulle komme med bud på, hvad kvalitet i behandlingen indebærer i en travl hverdag. Det endte med, at der blev udarbejdet 10 pejlemærker for kvalitet i fysioterapien, hvoraf et af punkterne anbefaler, at der skal bruges relevant forskning til at dokumentere effekten af behandlingsmetoden (Grann, 2013, Forskning). Dokumentationen er vigtig i flere sammenhænge, fx for fysioterapeutens egen professionelle rolle, men også set i samfundsmæssig aspekt. Her stilles krav til, at der er evidens eller garanti for succes, bag de beslutninger der skal tages, fx i forhold til fordeling af ressourcer i sundhedssektoren. (Hagen et al., 2008, s.24). I behandlingen af muskelskeletbesvær hos mennesker, har fysioterapeuter forskellige faktorer at tage hensyn til. Fysioterapeuter bliver uddannet i at anvende klinisk ræsonnering i overvejelserne af undersøgelsesfundene, for sammen med patienten at skabe mening bag den valgte kliniske intervention. Behandlingsmetoden udvælges bl.a. ud fra evidensbaserede, erfaringsmæssige, psykiske, sociale og etiske overvejelser. De forskellige faktorer har forskellig prioritet i den kliniske ræsonnering, afhængigt af den konkrete situation (Bjørnlund, Lund & Sjöberg, 2010, s ). Ude i praksis kan ny forskning indenfor fysioterapien, mødes med en skepsis og ikke have så høj prioritet i valget af behandlingsform. Selvom RCT studier og evidensbaseret praksis, omhandlende fysioterapeutiske behandlingsmetoder, er blevet populære de seneste år, kan ny forskning også møde modstand fra praktiserende fysioterapeuter. Dette skyldes, at resultater fra f.eks. RCT studier kan være svære at tilpasse den enkelte patient i en given fysioterapeutisk behandling (Milanese, 2011, s ). Derfor bliver der i dette projekt undersøgt sammenhængen mellem brugte behandlingsmetoder til skulder impingement syndrom og evidensen på området, for at afdække, hvorvidt danske privatpraktiserende fysioterapeuter benytter sig af den nyeste forskning, og hvor langt implementeringen er nået ude i klinikerne i Danmark. Side 7 af 63

9 Formål Formålet med dette kvantitative studie er, ved brug af et spørgeskema at afdække, hvilke behandlingsmetoder privatpraktiserende fysioterapeuter benytter i behandlingen af skulder impingement syndrom, og hvorvidt dette lægger sig op af evidensbaseret behandling. Forskningsspørgsmål Hvilke behandlingsmetoder er der evidens for i behandlingen af skulder impingement syndrom i den kroniske fase, og er disse behandlingsmetoder implementeret i den privatpraktiserende fysioterapeuts hverdag? - Hvilke forskelle er der blandt kønnene i valget af behandlingsmetoder? - Hvilke forskelle ses der i valg af behandlingsmetoder i forhold til de forskellige regioner? - Hvordan afspejles fysioterapeuternes efteruddannelser i valget af behandlingsmetoder? - Hvilken betydning har uddannelsestidspunktet for valg af behandlingsmetoder? Definition Skulder impingement syndrom (SIS): Impingement betyder afklemning og betegner smerter udløst ved, at supraspinatussenen eller slimsækken over denne afklemmes mellem ledhovedet på overarmsknoglen og knogleloftet, som er dannet af skulderhøjden (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 9). Evidens: Klinisk forskning af høj kvalitet (Hagen et al., 2008, s.18) Evidensbaseret praksis: Evidensbaseret praksis er faglig tilgang, der bygger på klinisk forskning af høj kvalitet (Hagen et al., 2008, s. 18). Kronisk: over 6 måneder (Schmidt, 2010, s. 1). Privatpraktiserende fysioterapeut (bliver i opgaven benævnt fysioterapeut): Selvstændige og lejer af klinik. Videnskabsteoretiske grundlag I dette afsnit beskrives det videnskabsteoretiske paradigme, projektet bygger på. Inden for det videnskabsteoretiske område eksisterer der tre traditioner, den naturvidenskabelige tradition, den humanvidenskabelige og den samfundsvidenskabelige. Inden for sundhedssektoren er der yderligere den sundhedsvidenskabelige retning, som er Side 8 af 63

10 baseret på tværvidenskab. Det vil sige, at den sundhedsvidenskabelige retning arbejder på tværs af de tre videnskabelige hovedområder, dog kan der stadig arbejdes med primært fokus fra en af retningerne (Birkler, 2005, s ). Den naturvidenskabelige tradition, som denne opgave tager udgangspunkt i, bygger på at finde årsagssammenhænge mellem det observerbare, for på den måde at komme frem til en forklaring af virkeligheden. Denne videnskabsteoretiske opfattelse er objektivistisk. Ud fra den naturvidenskabelige tradition opstår nogle forskellige videnskabsteoretiske retninger: Empirisme, realisme, positivisme og falsifikationisme. Empirismen tager udgangspunkt i, at man iagttager forholdene i naturen, og ud fra disse iagttagelser dannes forklaringer. Rationalismen fremsætter, at verden er fornuftigt opbygget, og at det der iagttages, kan forklares med logik og fornuft. Positivismen kommer af den empiriske retning, som udtrykkes ved de umiddelbart givne empiriske kendsgerninger, og bygger på, at viden kommer fra sanseerfaring, det vil sige, at vores erkendelse bygger på vores antagelse (Thisted, 2010, s ). I følge August Comte, som betegnes som grundlæggeren for den positivistiske tilgang, betyder denne retning, at man finder frem til det virkelige, det nyttige, det sikre, det præcise og det positive (Thornquist, 2006, s.59). Den videnskabelige fremgangsmåde indenfor positivismen kan forklares ud fra to forskellige metoder, induktion og deduktion. Ved induktion kan der ud fra enkeltstående observationer generaliseres til et universelt udsagn, mens man ved deduktion kan forklare andre observerbare forhold ud fra almene love. På den måde bliver de videnskabelige problemer løst ud fra en logisk analyse og en empirisk udforskning af verden, og hypotesen kan verificeres (Birkler, 2005, s. 52). Falsifikationismen, grundlagt af Karl Popper, er en antagelse om vores videns fejlbarlighed, og bygger på, at viden er foreløbig og åben for korrektioner. Derfor skal man forholde sig kritisk til observationerne, og alle teorier skal opstilles, som hypoteser der kan falsificeres (Thisted, 2010, s ). Det vil sige, at en hypotese aldrig kan blive endegyldigt verificeret, men at man ved falsifikationskriteriet kan falsificere en hypotese, ved bare at finde en fejl i sin hypotese (Birkler, 2005, s ). Fx er én af hypoteserne i projektet, at alle privatpraktiserende fysioterapeuter behandler SIS med styrketræning. Hver gang der er en fysioterapeut, der behandler SIS med styrketræning, vil hypotesen blive bekræftet, men det Side 9 af 63

11 kan aldrig blive den endegyldige sandhed. Derimod, hvis der bare er én fysioterapeut, der ikke behandler SIS med styrketræning, er hypotesen falsificeret. Ved ovenstående eksempel kan det ses, at man ved hjælp af falsifikationismens hypotetiskdeduktive metode, kan forkaste H1 hypotesen, og derved kan der opstå et nyt problem og en ny hypotese, H2 (Thisted, 2010, s ). Den naturvidenskabelige tradition danner grundlag for den kvantitative forskningsmetode, som tager udgangspunkt i de målelige sider og egenskaber. Det kvantitatives mål er at finde årsagsforklaring mellem fænomenerne. Den kvantitative metodes paradigme er objektivitet og der skal fremstå en neutral beskrivelse af undersøgelsessammenhængene (Thisted, 2010, 29-30). Materiale og metode Dette afsnit indeholder en kort beskrivelse af projektets design med brug af spørgeskema og litteratursøgning. Derudover inddrages der en beskrivelse af overvejelserne, forberedelserne og databearbejdningen af spørgeskemaet. Design Dette studie er et deskriptivt kvantitativt studie, hvor dataindsamlingen foregår ved en spørgeskemaundersøgelse. Spørgeskemaundersøgelsen bygger på det positivistiske paradigme, hvor undersøgelsen analyseres ved hjælp af statistik. Spørgeskemaet og bearbejdelsen af svarene skal være objektive. Teorier, som formuleres som hypoteser, skal kunne afprøves og testes (Boolsen, 2008, s. 38). Spørgsmålene kan fx omhandle handling og erfaring, hvilket er fokus i dette projekt, for at afdække fysioterapeuters brug af arbejdsmetoder i behandlingen af SIS. For at afklare, hvorfor fysioterapeuterne benytter sig af de behandlingsmetoder, som de gør, kan man benytte sig af det hermeneutiske paradigme, hvor fx et kvalitativt interview kan være uddybende. I et projekt, som strækker sig over en længere periode, kunne det være interessant at bruge begge metoder, så der både er et beskrivende og forklarende aspekt af problemstillingen. Dette vil blive uddybet i diskussionen i afsnittet Kvantitativ og kvalitativ metode. Spørgeskemaet kan udsendes på forskellig vis, fx ved post, elektronisk udsendelse eller ved et telefoninterview. I dette projekt bliver spørgeskemaet udsendt elektronisk, hvilket der er nogle styrker og svagheder ved. En fordel er, at det kan sendes ud til mange deltagere, og Side 10 af 63

12 muligvis besvares af mange. Dog er en af ulemperne, at det ikke er anonymt, da fysioterapeuternes -adresser benyttes (Boolsen, 2008, s.31). For at imødekomme dette problem tildeles alle deltagere et løbenummer, således at svarene ikke kan spores tilbage til de bestemte -adresser. Derudover er projektet og udsendelsen af spørgeskemaet godkendt af datatilsynet (journalnr: ), for at imødekomme dataloven. Spørgeskemaundersøgelsen skal afdække fysioterapeuternes behandlingsmetoder ved SIS, og der er udspurgt 300 privatpraktiserende fysioterapeuter fra hele landet. Spørgeskemaet er udarbejdet i samarbejde med NFA, og er teknisk sat sammen af NFA. Spørgsmålene, som omhandler SIS, er udformet i vores gruppe, og udarbejdelsen står beskrevet nedenfor. Derudover er der udarbejdet en litteratursøgning, for at afklare, hvilke behandlingsmetoder, der er størst evidens for ved behandling af SIS Materiale I startprocessen af udarbejdelsen af spørgeskemaet er gruppens arbejdshypoteser, effektmål og associationsmål gennemgået (Münster, 2008, s. 240). Et eksempel på en arbejdshypotese er, at privatpraktiserende fysioterapeuter benytter sig af mange forskellige behandlingsmetoder i behandlingen af SIS. Effektmålene omhandler, hvilke behandlingsmetoder der oftest bliver benyttet, fx om privatpraktiserende fysioterapeuter ofte benytter styrketræning ved behandling af SIS. Associationsmålene inddrager, hvilke faktorer, der kan have indflydelse på fysioterapeuternes valg af behandlingsmetoderne, hvilke fx er efteruddannelse og afgangsår fra fysioterapeutuddannelsen. I udarbejdelsen af spørgsmålene er der lagt vægt på, at spørgsmålene skal være præcise, og at spørgsmålene skal afdække anvendte behandlingsmetoder. I udvælgelsen af behandlingsmetoder er der gennemgået relevant litteratur, både fagbøger og videnskabelige artikler. Der er lagt vægt på, at listen skulle være så dækkende som mulig, og behandlingsmetoderne er ordnet i alfabetisk rækkefølge, for ikke at gøre nogle af behandlingsmetoderne mere betydningsfulde end andre, også kaldet en nominalskala (Lund & Røgind, 2004, s.27). I de generelle spørgsmål har vi udvalgt relevante efteruddannelser, ved at se på Danske Fysioterapeuters hjemmeside. Side 11 af 63

13 Efter udarbejdelsen af første udkast af spørgeskemaet er delen, som omhandler SIS, afprøvet af alle i gruppen og i et pilotprojekt. Der blev taget tid på afprøvelsen, og forståelsen og tydeligheden af spørgsmålene blev diskuteret. I pilotprojektet er der inddraget to fysioterapeuter, hvoraf den ene er privatpraktiserende og den anden er privatpraktiserende og underviser på Professionshøjskolen Metropol. De gennemgik spørgsmålene, og kommenterede om behandlingsmetoderne var dækkende, om der skulle ændres i designet, og om spørgsmålene var forståelige. Spørgeskemaet blev herefter rettet til, og gruppens udkast blev sendt til NFA. NFA foretog nogle ændringer i opbygningen af spørgeskemaet og tilføjede enkelte behandlingsmetoder, og sendte spørgeskemaet ud til stikprøven, som er beskrevet nedenfor. Danske Fysioterapeuter er kontaktet, for at få en repræsentativ og tilfældig udvalgt stikprøve. De har ved hjælp af statistikprogrammet SAS, udvalgt en stratificeret repræsentativ stikprøve. Stikprøven er afgrænset til selvstændige fysioterapeuter med egen praksis eller lejer af praksis. Afgrænsningen er valgt, da privatpraktiserende fysioterapeuter er en mere homogen gruppe end ved inddragelse af fx offentlige ansatte. Stikprøven indeholder -adresser på 300 fysioterapeuter ud af en population på 1875, og spørgeskemaet er blevet sendt ud til hele stikprøven. Efter udsendelsen af spørgeskemaet er der udsendt to rykkere til de fysioterapeuter, som endnu ikke havde svaret. Efter indsamling af data er der kontaktet en ekstern fysioterapeut, for at afklare, hvilke svagheder og styrker der er ved det udsendte spørgeskema. Fysioterapeuten gennemgik spørgeskemaet og resultaterne, og dagen efter blev der foretaget et semistruktureret interview, hvor samtalen omhandlede opbygningen af spørgeskemaet, spørgsmålenes forståelse og hvilke resultater han undrede sig over. Litteratursøgning Der er foretaget en litteratursøgning, for at afdække den forskning der tidligere er publiceret omhandlende behandlingen af SIS. Litteratursøgningen er foretaget i PubMed, PEDro og Cochrane, hvor der er benyttet forskellige søgeord til at afdække projektets område. Et eksempel på sammensætningen af søgeord findes i søgematrix og søgehistorie, som findes i bilag 2. Udover litteratursøgning har vi fundet artikler ved gennemgang af litteraturlister fra andre artikler, fagbøger og fagblade ved en kaskadesøgning. Søgningen er foretaget mellem d. 1. oktober 2013 og d. 1. januar Side 12 af 63

14 I søgningen er følgende afgrænsninger benyttet til at præcisere søgningen: Mennesker, engelsk, svensk, norsk, dansk, max 10 år gamle. En yderligere beskrivelse af udvælgelsen af studierne findes i bilag 4. Studierne, som er benyttet, har først og fremmest været RCT studier og systematiske reviews, men der er også inddraget andre studier med lavere evidens for at afdække evidensen inden for de behandlingsmetoder, som nævnes i spørgeskemaet. RCT studierne er vurderet ud fra Sundhedsstyrelsens tjekskema. I vurderingen er der lagt vægt på: Eksklusionskriterier, inklusionskriterier, randomisering og blinding i behandling- og kontrolgruppen, ingen signifikant forskel mellem grupperne ved baseline, grunden til frafald, blinding i databearbejdelsen, samt signifikant forskel i resulternene. Studier af lavere evidens opfylder ikke alle disse kriterier, og der kan derfor ikke udarbejdes en endelig konklusion ud fra disse studier, dog kan de klargøre, om der er en tendens i en bestemt retning. Dataindsamling og databearbejdelse Dataindsamlingen er sket mellem d. 30. oktober 2013 og d. 14. november 2013, hvor der er udsendt en rykker d. 4. og 11. november Dataindsamlingen blev modtaget som rådata i et Excelark. I brugen af Excel er variablerne plottet ind, og fysioterapeuterne tildeles et løbenummer. Den information der ikke omhandler SIS, bliver fjernet fra arket, og de steder der mangler data, hvis fysioterapeuten ikke har svaret, fjernes. Hver kolonne tildeles navn (køn, alder, osv.), og de forskellige svarmuligheder til hver variabel tildeles en kode, fx har kvinder koden 0 og mænd koden 1 (Lindahl & Juhl, 2010, s.161). Alle variablerne udregnes i frekvens, for at beskrive den procentvise fordeling, af fx efteruddannelse og behandlingsmetoder. For at finde ud af, hvor mange efteruddannelser og behandlingsmetoder fysioterapeuterne i gennemsnit har svaret udregnes middelværdien for disse variable. I databearbejdningen udregnes procentfordelingen af de forskellige svarkategorier, fx hvor mange procent der kommer fra hovedstaden, og hvilken efteruddannelse de har taget. Derudover kigges der på den centrale tendens, for fx at beskrive de hyppigst brugte behandlingsmetoder. Side 13 af 63

15 Etik I udsendelsen af spørgeskemaet er der indhentet private -adresser på privatpraktiserende fysioterapeuter. Da dette er personhenførbare data, er projektet meldt til datatilsynet (journalnr: ) (Madsen, 2008, s. 234). Spørgeskemaet er, som beskrevet ovenfor, udsendt til fysioterapeuternes -adresser og besvarelserne er også tilkoblet deres besvarelse. Derfor er fysioterapeuterne ikke anonyme, når de besvarer spørgeskemaet. I informationsbrevet (bilag 3) bliver fysioterapeuterne informeret om, at de er anonyme, men anonymitet er ikke yderligere beskrevet. Ifølge Helsinki deklarationen skal der tages forholdsregler, for at beskytte deltagernes personlige oplysninger (World Medical Association, 2013, Privacy and Confidentiality). De forholdsregler, som tages i dette projekt, er at ingen -adresser, bliver oplyst i opgaven, og resultaterne bliver beregnet ud fra en tabel, hvor -adresserne er slette. Det kan dog være, at de har opfattelsen af, at deres besvarelse ikke kunne kobles til deres -adresser. Da dette ikke er tilfældet, burde anonymitet muligvis være bedre beskrevet i informationsbrevet, så misforståelserne i forhold til dette bliver minimeret. Deltagerne er ved udsendelsen af spørgeskemaet, blevet introduceret til opgavens problemformulering. I forhold til informeret sammentykke bliver deltagerne informeret om spørgeskemaets indhold, opgavens problemformulering og samarbejdet med det NFA (Boolsen, 2008, s ). Ud fra denne information har fysioterapeuterne, så valgt hvorvidt de vil deltage i undersøgelsen. Ved den frivillige igangsættelse af spørgeskemaet giver fysioterapeuterne deres informeret samtykke (World Medical Association, 2013, Informed Consent). Fysioterapeuterne bliver oplyst om, at de vil få tilsendt det færdige resultat, så de har mulighed for udvikling af egen viden til fordel for patienterne (Bjerno, 2013, Relation til samfundet). Teoretisk grundlag Dette afsnit præsenterer vidensområder, som benyttes til at afdække den ovenstående problemstilling. Der inddrages anatomi angående skulderens opbygning, samt en uddybelse af SIS, for at klarlægge den fysioterapeutiske forståelse af problematikken. Derudover gennemgås, hvilken Side 14 af 63

16 evidens der er omhandlende behandlingen af SIS, samt problematikken vedrørende implementering af evidens i praksis. Skulderens anatomi Skulderen består af skulderbuen og skulderleddet, og er udformet således, at man kan bevæge overekstremiteterne bedst muligt (Ringvold, Fyrand & Svensen, 2006, s.82). Skulderbuen består af scapula og clavicula, som forbindes af art. acromioclavicularis, og sidder fast på thorax ved art. sternoclavicularis (Dahl & Rinvik, 2007, s ). Skulderleddet, art. glenohumerale, er et kugleled, som forbinder scapula og humerus (Bojsen- Møller, 2006, s.180). Den rummelige ledkapsel og det at cavitas kun omslutter en lille del af caput humeri betyder, at der er stor bevægelighed, som sker ved en kombination af bevægelser mellem art. glenohumerale og scapula. Pga. den lille omslutning omkring caput humeri ses der ikke så stor stabilitet omkring dette led, og dette gør, at muskulaturen spiller en vigtig rolle for leddets stabilitet (Ringvold et al., 2006, s.86-87). Rotator cuff Rotator cuff består af m. supraspinatus, m. infraspiantus, m. teres minor og m. subscapularis, hvis formål er at stabilisere art. glenohumerale, og indgår i rotationsbevægelserne i skulderleddet (Dahl & Rinvik, 2007, s ). Det er et samspil mellem feedbackmekanismer (proprioceptorerne) og rotator cuffmuskulaturen, som opretholder stabiliteten i leddet. Derfor er proprioceptionen vigtig for leddet, og der ses ofte instabilitet i leddet ved nedsat neuromuskulær kontrol (Ringvold et al., 2006, s.91). Skulder impingement syndrom Impingement syndrom i skulderen også kaldet afklemnings syndrom, skyldes at bløddele; supraspinatussenen, bursa subdeltoidea og/eller infraspinatussenen bliver afklemt i det subacromiale rum, som består af acromion, den laterale ende af clavicula, lig. coracoacromiale og caput humeri (Sundhedsstyrelsen, 2013, s.9). Denne afklemning medfører symptomer som smerter subacromielt og ned på ydersiden af overarmen, som hovedsageligt udløses når armen føres i en abduktion, specielt over skulderhøjde, evt. kombineret med indadrotation. Smerterne er også ofte til stede i hvile, fx om natten. Der ses derved nedsat bevægelighed i skulderen og nedsat funktion (Johannsen, Side 15 af 63

17 2008, s.114 og 129). SIS kan opdeles i to forskellige grupper, intern og ekstern impingement, som afhænger af ætiologien bag lidelsen. Internt impingement Internt impingement er, når supraspinatussenen afklemmes mellem overkanten af cavitas glenoidale og caput humeri (Sundhedsstyrelsen, 2011, s.13). Denne form for impingement ses hyppigst ved idrætsskader og arbejdsskader, hvor aktiviteter foregår over skulderhøjde. Denne skade kan i værste tilfælde medføre til partiel supraspinatussenelæsion (Krogsgaard, Enoch & Andersen, 2009, s. 285). Eksternt impingement Årsagen til eksternt impingement er, når der er for lidt plads i det subacromielle rum, hvilket både kan opstå som primær og sekundær impingement (Sundhedsstyrelsen, 2011, s.13). Primær impingement opstår ved, at der ikke er plads til rotator cuff-senerne i det subacromielle rum under bevægelse pga. strukturelle forandringer. Det kan skyldes tendinitis, bursitis, osteofytter, krum acromion og artose (Krogsgaard et al., 2009, s ). Sekundær impingement ses ved glenohumeral instabilitet eller scapula dysfunktion. Det vil sige, at det subacromielle rum er normalt, men rotator cuffen afklemmes, pga. caput humeri trykkes op i mod skulderloftet (acromion, art. acromioclaviculare, lig. coracoacromiale og proc. coracoideus), da der er dyskoordination mellem humerus og scapula (Sundhedsstyrelsen, 2011, s.13). Evidensbaseret behandlingen af SIS Der er foretaget en gennemgang af et udsnit af videnskabelige artikler og reviews for at afklare, hvilke behandlingsmetoder, der er evidens for i behandling af SIS. Litteratursøgningen er beskrevet i metodeafsnittet ovenfor. Behandling I et review fra 2012 er der gennemgået 16 forskellige videnskabelige studier, som omhandler behandling af SIS (Hanratty et al., 2012). Konklusionen i denne artikel er, at træning til SIS er effektivt. På kort sigt ses høj evidens for nedsat smerteniveau og øget funktion, mens der på lang sigt er moderat evidens for forhøjet funktionsniveau. I artiklen er der inddraget studier, Side 16 af 63

18 som benytter sig af forskellige behandlingsmetoder. Der anvendes følgende metoder: Udspænding, styrketræning af rotator cuffmuskulaturen og musklerne omkring scapula, scapula setting/scapula stabilitet, samt aktiv og passiv bevægelighedstræning. Derudover kan træningen være enten superviseret træning eller hjemmetræning. I et andet review fra 2010 inddrages de samme behandlingsmetoder, som nævnt oven for og i dette studie beskrives yderligere den fysiologisk forklaring på, hvorfor behandlingsmetoder har en virkning (Ellenbecker & Cools, 2010). På baggrund af de to ovenstående artikler ses nedenfor en uddybende vurdering af behandlingsmetoderne; Styrketræning, scapula setting, bevægelighedstræning og udspænding. Ved behandlingsmetoder, som fx akupunktur, ultralyd, laser og shockbølgebehandling, ses ingen tydelig behandlingseffekt (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 24). Derudover har det ikke været muligt at finde evidens for de behandlingsmetoder, som ellers inddrages i spørgeskemaet, som fx patientvejledning og massage. Styrketræning Styrketræning benyttes til at begrænse instabilitet i skulderen, og der er lavet flere studier med brug af forskellige styrketræningsmetoder, som fx lav/høj belastning og koncentrisk/excentrisk arbejde (Ellenbecker & Cools, 2010, s ). I artiklen med Ellenbecker og Cools (2010) beskrives der, at patienten generelt skal udføre 3 sæt af repetitioner ved styrketræning. I 2008 er der lavet et RCT studie, som sammenligner to grupper, hvor af alle forsøgspersoner har SIS (Lombardi, Magri, Fleury, Da Silva & Natour, 2008). Den ene gruppe fik styrketræning 2 gange om ugen i 8 uger, hvor træningen bestod af 2x8 gentagelser ved henholdvis 50 % og 70 % af 6 RM. Kontrolgruppen fik ingen træning, da de fik besked om, at de var på venteliste i 2 måneder. Her ses signifikante forbedringer i træningsgruppen og også imellem grupperne. Gruppen som modtog styrketræning havde forbedret sig signifikant i både smerteniveau, ROM (range of motion) i abduktion og ekstension, samt funktionsniveau. I kontrolgruppen var der som forventet ingen signifikant forbedring over de to måneder. I et studie fra 2013 undersøges det, hvorvidt styrketræning har en effekt på SIS i forhold til smerte og styrke (isometrisk styrke i abduktionen ved 0, 45 og 90 ) (Maenhout, Mahieu, De Muynck, De Wilde & Cools, 2013). Her sammenlignes to grupper, hvor af den ene gruppe fik traditionel rotator cuff styrketræning (TT), og den anden både fik TT og hård excentrisk styrketræning (TT+ET). Her viser det sig, at der er signifikante forbedringer i begge grupper i Side 17 af 63

19 forhold til smerte og isometrisk styrke. Der ses ingen signifikant forskel på grupperne på nær i den isometriske styrketest ved 90, hvor TT+ET er signifikant forbedret i forhold til TT. Dette giver dog ingen forskel i smerteniveauet. Styrketræning kan udføres på mange forskellige måder, og det har i dette projekt ikke været muligt at finde klar evidens for, hvilken type styrketræning der har bedst virkning på SIS. Dog er der evidens for, at styrketræning har en effekt på smerte, styrke og funktion ved patienter med SIS. Scapula setting Der er få studier, der omhandler scapula setting til SIS, dog er der litteratur, som behandler scapula setting ved scapula dyskinesi. Ifølge Ellenbecker og Cools (2010) findes der flere studier, der viser, at personer med SIS også har scapula dyskinesi. Endvidere er der studier, der viser, at scapula setting og stabilitetstræning af scapula har en effekt på scapula dyskinesi (Voight & Thomson, 2000). Derfor anbefaler Ellenbecker og Cools (2010), at stabilitetstræning af scapula og scapula setting er en del af behandlingen af SIS. I et RCT studie fra 2013 undersøges virkningen af scapula stabilitetstræning til patienter med SIS (Struyf et al., 2013). Her sammenlignes to grupper, hvor af forsøgsgruppen modtog manuel mobilitetstræning af scapula, udspændingsøvelser og stabilitetstræning af scapula. Den anden gruppe, kontrol gruppen, modtog styrketræning, mobilisering af glenohumerale led, massage og ultralyd. Resultaterne viste, at der var en signifikant forbedring i SDQ (selfreported shoulder disability) scoring, hvilke både ses i forsøgsgruppen og mellem grupperne. Derudover var der signifikant forskel mellem grupperne i forbindelse med smerte under bevægelse (VAS), således at forsøgsgruppens forbedring var statistisk signifikant bedre end kontrolgruppen. I forhold til scapula målingerne (fx opadrotation af scapula) var der ingen ændringer efter træning. Bevægelighedstræning Bevægelighedstræning indbefatter både aktiv og passiv mobilisering. Aktiv mobilisering indgår ofte i hjemmeprogrammerne, mens passiv mobilisering er en del af den manuelle behandling i behandlingen af SIS. I et RCT studie fra 2007 undersøges forskellen på selvtræning og manuel behandling (Senbursa, Baltaci & Atay, 2007). I den ene gruppe træner forsøgspersoner ud fra et træningsprogram, og her er dele af træningen aktiv mobilisering. I den anden gruppe modtog de manuel behandling, som blandt andet bestod af passiv Side 18 af 63

20 mobilisering. Resultatet viser, at der er signifikant øget ROM i gruppen, som modtog manuel behandling frem for selvtræningsgruppen. Dog inddrager studiet også mange andre behandlingsformer end bevægelighedstræning, hvilket gør, at resultatet ikke direkte kan forklarer virkningen af henholdsvis aktiv og passiv mobilisering. Dette problem er repræsenteret i flere studier, og det er derfor ikke muligt at klarlægge evidensen for bevægelighedstræning. Scapulas bevægelighed har også en indvirkning på bevægeligheden i skulderen. I et RCT studie fra 2009 undersøges virkningen af scapula mobilisering hos personer med skulder dysfunktion (Surenkok, Aytar & Baltaci, 2009). 39 personer deles i tre grupper; interventionsgruppe, sham-gruppe (placebo) og kontrolgruppe. Resultatet viste signifikant forøget skulder bevægelighed i fleksion og abduktion, scapula udadrotation og skulder funktion (Constant Shoulder Score) i interventionsgruppen sammenlignet med sham- og kontrolgruppen. Udspænding I et kontrolleret laboratoriestudie fra 2012 undersøges effekten af udspænding hos atleter, som har nedsat indadrotation. Den nedsatte indadrotation giver mindre plads i det subacromiale rum, og kan derved give symptomer på SIS (Maenhout, Van Eessel, Van Dyck, Vanraes & Cools, 2012). Atleterne blev delt op i to grupper med henholdsvis 30 personer i udspændingsgruppen og 32 personer i kontrolgruppen. Forsøgspersonerne i udspændingsgruppen blev instrueret i et udspændingsprogram (sleeper stretch) på den dominante side, og udførte dette i 6 uger. Resultaterne ved denne undersøgelse viste signifikante forbedringer i indadrotation (ROM), abduktion (ROM) og ved målinger af det subacromiale rum. Der var ingen forbedringer i kontrolgruppen, dog blev indadrotationen signifikant mindre på den ikke-dominante side efter de 6 uger. Ved forkortet m. pectoralis minor ses der ændret scapula rytme i bevægelse, og kan derved være en faktor i udviklingen af SIS. Et studie af Borstad og Ludewig (2006) har undersøgt effekten af tre forskellige udspændingsteknikker: unilateral corner stretch (hvor patienten selv udfører strækket), sitting manuel stretch og supine manuel stretch (udført af terapeut). Der var 50 raske deltagere, som deltog i undersøgelsen, og undersøgelsens eneste mål er at registrere længden af pectoralis minor. Der blev anvendt et elekromagnetisk apparat til afmålingen af pectoralis minor. Resultaterne viser, at der opnås størst længdeforøgelse efter behandling med Side 19 af 63

21 den unilaterale corner stretch. Derefter ses næst bedst effekt ved supine manuel stretch og mindst effekt ved sitting manuel stretch (Borstad & Ludewig, 2006). Det er dog ikke beskrevet, hvor længe denne effekt holder. Evidensbaseret praksis Fra udsnittet af forskningsstudier, med forskelligt niveau af evidens, omkring behandlingen af SIS, vil nedenstående afsnit gennemgå, hvad evidensbaseret praksis er, og hvordan det kan implementeres i hverdagen. Dette gøres for at afdække vigtigheden af evidensbaseret praksis og udfordringerne ved implementering af behandlingsmetoderne i fysioterapeuternes hverdag. Dette afsnit er primært inspireret af Hagen et al. (2008), og ved inddragelse af andre kilder står disse anført som en almindelig kildehenvisning. Ved brug af evidensbaseret praksis fås den bedste og mest effektive behandling. I definitionen af evidensbaseret praksis benyttes begrebet klinisk forskning af høj kvalitet. Dette betyder, at forskningsdesignet, der anvendes, skal være af høj kvalitet, hvor fx risikoen for bias er lav, og hvor resultaterne er tydelige og brugbare. Hvis der ikke er lavet klinisk forskning af høj kvalitet, fx for en bestemt behandlingsmetode, er det ikke evidensbaseret fysioterapi. I kilden beskrives desuden, at evidensbaseret praksis ikke kan stå alene ved behandlingen af patienter. Det er en kompleks proces, når den rette behandling skal vælges for den enkelte patient, og klinisk forskning af høj kvalitet kan ofte ikke overføres direkte på alle patienter. Patientens præferencer har de sidste år fået høj prioritet i sundhedsvæsenet, da der på denne måde opnås større motivation hos patienten. Den behandlingsmetode der ifølge den kliniske forskning af høj kvalitet er bedst til den pågældende diagnose, er ikke altid mulig i praksis, da fx ressourcer eller patientens ønsker ikke stemmer overens med den standardiserede behandlingen. Fysioterapeuten skal i sin kliniske ræsonnering foretage en professionel fortolkning og vurdering af forskningen, og gøre den relevant i forhold til den specifikke patient og den aktuelle situation. Samtidig med, at patienternes præferencer har fået større prioritet de sidste år, forventer patienterne også i højere grad information om de forskellige interventioner. Mange søger information flere forskellige steder, fx på internettet, hvilke ofte er forbundet med fejlinformation. Derfor er det vigtigt, at fysioterapeuterne kan oplyse patienten om, hvilken Side 20 af 63

22 form for behandling der er bedst ifølge forskningen, for at de sammen kan komme frem til den bedste behandling for patienten. For fysioterapien som profession er det vigtigt at arbejde evidensbaseret, for at opretholde fysioterapeutens professionelle rolle. Derfor skal fysioterapeuter være klar over, om der er evidens for den intervention, der udføres, og om denne er effektiv. Hvis det ikke vides, om interventionen er effektiv i den givne situation, forlader fysioterapeuten sit ansvar for at være troværdig, og der kan stilles spørgsmål ved professionaliteten. Ved manglende klinisk forskning af høj kvalitet er det vigtigt, at praksis bygger på viden fra andre informationskilder, fx eksperter, erfaringer fra praksis, patientens præferencer og forskning af ringere kvalitet. Der er udarbejdet mange forskellige studier fx undersøgelser af forskellige behandlingsmetoder, og det er et tidskrævende arbejde at søge efter klinisk forskning af høj kvalitet. Derfor begyndte man i starten af 1990 erne at udarbejde de første kliniske retningslinjer, for at have samlet klinisk forskning af høj kvalitet i én kilde. De kliniske retningslinjer er udarbejdet af eksperter og personer med stor praksiserfaring, og har til formål at formulere anbefalinger til praksis. Anbefalinger bruges både af praktikere og patienter, for tilsammen at komme frem til den bedste behandling. For, at de kliniske retningslinjer og forskning af høj kvalitet kan bruges i praksis, er det nødvendigt, at implementeringen sker på mange niveauer. Det er både en udfordring for enkeltpersoner, organisationer og på nationalt plan. På trods af, at danske fysioterapeuter ønsker at arbejde evidensbaseret, har det vist sig, at implementeringen er vanskelig (Winkel, 2013, Der skal udarbejdes strategier for implementering af kliniske retningslinjer). For at forstå, hvorfor implementeringen af evidensbaseret fysioterapi kan være svær, kan forandringsteorier hjælpe til denne forståelse. Dette projekt vil dog ikke gå i detaljer med de forskellige teorier, men i stedet give eksempler på de konkrete barrierer der kan være hos fysioterapeuter, og hvordan disse kan afværges for at opnå bedre implementering af f.eks. kliniske retningslinjer i praksis. Der kan være forskellige barrierer at overkomme, når der skal ske en forandring ved implementeringen. Det er vigtigt at identificere de pågældende barrierer, for at kunne opnå den bedst mulige implementering. Det er mindst lige så vigtigt at kunne identificere barriererne, som at finde den foreliggende evidens på det pågældende område (Winkel, 2013, Der skal udarbejdes strategier for implementering af kliniske retningslinjer). Barrierene kan Side 21 af 63

23 være ressourcerelaterede faktorer, manglende forståelse af forskningsmetodologi, manglende tid, miljøet for praksis, foretrukne synspunkter og personlige holdninger. Der er meget fokus på, at forskningen skal undersøge, hvilke behandlingsmetoder, der er mest effektiv indenfor fysioterapien, såvel som i andre sundhedsfaglige fag. Men der er ikke meget forskning, der dokumenterer, hvilken implementeringsstrategi der er mest effektiv, når den evidensbaserede forskning skal implementeres i praksis. Der er oprettet en database, som samler og tilbyder den nyeste evidensbaserede viden om de mest effektive implementeringsstrategier, for at forbedre implementering af forskningen i praksis. Denne database hedder Rx for Change. Strategierne er udarbejdet af the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group (EPOC). Der er udviklet forskellige implementeringsstrategier, alt afhængig af, hvilke barrierer der er tale om. De er inddelt i kategorier: Professionel intervention, finansiel intervention, intervention på organisatorisk niveau og lovmæssig intervention (Grimshaw & Shepperd, 2013, EPOC taxonomy). Nedenfor ses strategier fra EPOC s taksonomi til implementering af evidensbaseret forskning på professions niveau. Udvikling og anvendelse af audio-visuelt, elektroniske og printet undervisningsmateriale. Interaktive undervisningsmøder med sundhedspersonale, som har deltaget i konferencer, workshops og lignende. Lokale konsensusprocesser med diskussioner lokalt mellem kolleger, for at sikre konsensus om den kliniske problemstilling. Besøg af konsulenter udefra. Brug af lokale opinionsledere med evner og indflydelse på meningsdannelse Anvendelse af scoresystemer udfyldt af patienter, hvilket kan have indflydelse på interventionen. Evaluering og feedback. Mundtlige, skriftlige og elektroniske påmindelser. Individuelle interviews og fokusgruppeinterviews med personalet mhp. identificering af barrierer og design af interventioner. Anvendelse af tv, radio, aviser, pjecer osv. Punkterne er oversat til dansk i en artikel fra Danske fysioterapeuter (Winkel, 2013, Der skal udarbejdes strategier for implementering af kliniske retningslinjer). Side 22 af 63

24 Der er mange måder at foretage implementering på, alt afhængig af hvilken intervention der er tale om, og hvilke barrierer der er identificeret (Grol & Grimshaw, 2003, s. 1228). Det ser dog ud som om, at der opnås størst effekt ved de aktive strategier, såsom refleksion, diskussion og workshopper, end ved de passive strategier, såsom undervisningsmateriale og foredrag. Der er dog flere kilder, der konkluderer, at der mangler forskning for at få bedre indsigt i, hvordan den pågældende intervention implementeres bedst muligt inden for fysioterapien og beslægtede fag (Grol & Grimshaw, 2003, s. 1229). Resultater I det følgende vil de relevante resultater fra spørgeskemaundersøgelsen blive præsenteret. De vil blive kommenteret yderligere og diskuteret i diskussionsafsnittet. Stikprøven bestod af 300 fysioterapeuter, der var tilfældigt udvalgt af Danske fysioterapeuter, hvor af der var 116 af dem, som besvarede spørgeskemaet. Heraf var der 85 personer, der svarede på alle spørgsmålene angående SIS. Ud af stikprøven var der 6 -adresser, der bouncede (udgik pga. ikke eksisterende -adresse), og 10 fysioterapeuter havde tidligere blokeret for s fra surveymonkey, og modtog derfor ikke spørgeskemaet. Herudover var der 169 fysioterapeuter, som ikke åbnede linket til spørgeskemaet. Af de 116 fysioterapeuter, der startede på spørgeskemaet, var der 85 fysioterapeuter, som gennemførte hele spørgeskemaet. Dette svarer til en svarprocent på 28,3 %. Oversigten kan ses i et flowdiagram i figur 1 nedenfor. Side 23 af 63