2.8 Eksperimentelle muligheder for afdækning af smerter Elektrisk smertestimulation Termal smertestimulation

Transkript

1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Introduktion Kroniske smerter Konsekvenserne af smerter Den biopsykosociale tilgang Delkonklusion Initierende problemstillinger Problemanalyse Smerteudredning i dag besøg på reumatologisk afdeling Information om Danbio Den generelle smerteudredning Smertekvalitet Smerteintensitet Smertelokalisation Smertens temporale profil Brug af metoder til smertevurdering i Region Nordjylland Smerteudredningens kvalitet og relevans Smertemekanismer Definitioner Perifer sensibilisering Central sensibilisering Temporal summation Spatial summation Meddelte smerter Generaliserede smerter Smertetyper Somatiske nociceptive smerter med eller uden inflammation Neurogene smerter Viscerale nociceptive smerter med eller uden inflammation Kroniske smerter

2 2.8 Eksperimentelle muligheder for afdækning af smerter Elektrisk smertestimulation Termal smertestimulation Kemisk smertestimulation: Mekanisk smertestimulation Delkonklusion Formål Problemstillinger Materiale og metode Forsøgspersoner Instruktioner Forsøgsprotokol Udstyr Billeder af opsætningen Specifikke instruktioner til delundersøgelserne Databehandling Resultater Er cuffalgometeret anvendeligt i forhold til vurdering af smerte- og tolerancetærskler, og hvilket kammer bør anvendes ved oppustning af enkeltkammer? Sammenligning af tærskelværdierne ved oppustning af begge kamre ved test og retest Sammenligning af tærskelværdierne ved oppustning af proksimalt og distalt kammer ved 1. test contra retest Sammenligning af tærskelværdierne ved samlet gennemsnit af både proksimalt og distalt kammer ved 1. test contra retest Undersøgelse af forskellen mellem oppustning af hhv. distalt og proksimalt kammer Er cuffalgometeret anvendeligt til måling af spatial summation, og hvilket kammer bør man anvende? Er cuff algometeret anvendeligt til måling af temporal summation, og hvilken smerteintensitet bør anvendes? Hvordan er det tidsmæssige aspekt ved brug af cuff algometri? Det overordnede tidsforbrug Relevante målinger:tærskelværdierne ved oppustning af begge kamre Relevante målinger: Tærskelværdier ved oppustning af enkeltkamre Relevante målinger: Gentagne stimulationer

3 6. Diskussion Projektets formål og undersøgelsesområder Cuffalgometerets anvendelighed i forhold til måling af tærskelværdier Cuffalgometerets anvendelighed i forhold til måling af spatial summation Cuffalgometerets anvendelighed i forhold til måling af temporal summation Det tidsmæssige perspektiv ved udredning via cuffalgometeret Konklusion Perspektivering Referenceliste Appendiks A: Smertemekanismer Appendiks B Appendiks C Appendiks D Appendiks E Appendiks F Appendiks G Appendiks H Appendiks I Appendiks J Appendiks K Appendix L Bilag 1 Den Danske Kvalitetsmodel: Smertevurdering og behandling Bilag 2 deltagerinformation Bilag 3 informeret samtykke

4 1. Introduktion 1.1 Kroniske smerter Mange danskere lider af kroniske smerter, og den danske kroniske smertepopulation vokser. Prævalensen for kroniske noncancer smertetilstande i Danmark er omkring 19 % og stadig stigende. Danmark placerer sig dermed over det estimerede prævalensgennemsnit på 15 % for den industrialiserede verden. Incidensen i Danmark er ca. 1,8 % årligt (Eriksen & Sjøgren 2006). IASP (International Association for the Study of Pain) har udarbejdet en definition på smerte, som i dag er alment accepteret og som danner grundlag for den meste forskning: Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse, eller beskrevet i vendinger svarende til en sådan beskadigelse. (Frølich 2001, s. 28) Definitionen understreger det subjektive aspekt ved smerter, samt at smerte er en oplevelse, der påvirker det enkelte menneskes bevidsthed. Oplevelsen af smerter omfatter følelser af f.eks. ubehag, der står i forbindelse med en faktisk vævsskade eller truslen om en skade på kroppen (Frølich 2001, s.29). Tidligere blev smerter katagoriseret som kroniske, når de havde varet en fastsat periode på eksempelvis tre eller seks måneder. I dag defineres kroniske smerter som smerter, der har varet over en måned længere end forventet (Frølich 2001). Muskuloskeletale symptomer angives som den hyppigste årsag til kroniske smerter ved en landsdækkende helbredsundersøgelse i Danmark i år 2000 (Eriksen et al. 2003, s. 224). I samme undersøgelse var der en høj prævalens for smerter lokaliseret i lænd, ryg, skuldre, nakke, arme, ben, hænder og knæ (Eriksen et al. 2003, s. 224). Muskel- og ledsygdomme omfatter en række lidelser, der forårsager smerter i knogler, led, muskler, eller omgivende strukturer - ofte som en konsekvens af gentagen bevægelse, overbelastning og arbejde (Bonde, Mikkelsen & Andersen 2005). Risikofaktorerne for at få kroniske smerter er de samme over alt i den vestlige verden. Demografisk adskiller patienter med kroniske smerter sig fra den raske befokning ved, at der er flere kvinder end mænd, de har korte uddannelser, de har dårligt selvvurderet helbred og har en relativ høj alder. Endvidere har personer med kroniske smerter ofte komorbiditet af psykologisk/psykiatrisk karakter og overvægt (Eriksen & Sjøgren 2006). 1.2 Konsekvenserne af smerter Smerteområdet udgør den næststørste økonomiske byrde i det danske sundhedsvæsen kun overgået af psykiatriske lidelser. Rygsmerter alene skønnes at koste det danske samfund 10 mia. kr. årligt. Udgifterne til smerteområdet er endnu højere, hvis man ligeledes indregner udgifter i form af tabt arbejdsfortjeneste, udgifter til sociale overførselsindkomster som pension mv. (Sundhedsguiden 2009). 4

5 De kroniske smertetilstande har betydelige negative konsekvenser for samfundsøkonomien. Mennesker med kroniske smerter er hyppige brugere af det danske sundhedsvæsen både af hospitalerne (sekundærsektoren) men også af de privatpraktiserende læger og andre private klinikker (primærsektoren). Undersøgelser viser, at mennesker med kroniske smerter har næsten dobbelt så mange kontakter til sundhedsvæsenet inden for en tremåneders periode som den øvrige befolkning (Eriksen et al. 2003, s. 225). Desuden har mennesker med komplekse kroniske smertetilstande op til 4-5 gange så mange hospitalsindlæggelsesdage årligt sammenlignet med den øvrige befolkning (Eriksen et al. 2003, s. 227). Mennesker med kroniske smerter forlader deres job syv gange oftere end befolkningen generelt, ligesom fravær fra arbejde på grund af sygdom i gennemsnit er dobbelt så højt blandt mennesker med kroniske smerter (Eriksen et al. 2003, s. 224 & 225). Smerteproblemerne medfører desuden en række sociale og menneskelige konsekvenser. Mange smertepatienter har en tendens til at isolere sig, hvilket kan føre til ensomhed, som så kan forværre smerterne (Frölich 2001). Følgevirkningerne ved kroniske smerter er individuelle, men smerterne kan i værste fald føre til en livskrise og evt. tanker om selvmord. Figur 1 giver et eksempel på mulige temaer i et smerteforløb, der strækker sig fra smerterne efter sygdom/skade, og som kan udvikle sig negativt ned imod en livskrise. En sufficient smertebehandling er derfor vigtig i forbindelse med rehabilitering af den smerteplagede patient (Tværfagligt smertecenter 2008, s. 24). Figur 1: Konsekvenserne ved kroniske smerter er individuelle, men kan i værste fald føre til en livskrise og evt. til tanker om selvmord (Tværfagligt smertecenter 2008, s. 24). 5

6 Den stiplede linje samt området under linjen er et udtryk for individualiteten samt for det faktum, at ikke alle synker i en krise. Der er dog et generelt behov for, at indsatsen for, at den kronisk smerteplagede patient kan komme til at leve et meningsfuldt liv, rettes mod de psykologiske-, sociale- og fysiologiske konsekvenser ved smerten. En sådan kompleks helhedsbetragtning kaldes også for den biopsykosociale tilgang eller model (SBU 2006, s. 59). 1.3 Den biopsykosociale tilgang Den biopsykosociale tilgang/model afspejler en sygdomsopfattelse, som adskiller sig fra de traditionelle opfattelser ved at se sygdom og sundhed som et produkt af dynamiske vekselvirkninger mellem menneskets biologiske, psykologiske og sociale omstændigheder. Modellen overskrider de traditionelle grænser mellem videnskaberne og ser bl.a. mennesket (patienten) som et aktivt objekt, der enten har en sygdom eller er disponeret for noget sygdomsfremkaldende. Mennesket er selv med til at udforme sit miljø, påvirke det og reagere aktivt på de givne livsomstændigheder. Dette står i kontrast til de mere reduktionistiske tilgange til sygdom, som afspejles i de biologiske- og socialmedicinske modeller, hvor sygdom opfattes som henholdsvis en fejl eller mangel ved den menneskelige organisme, eller hvor årsagen til sygdom primært søges i menneskets omgivelser og levekår. Den biopsykosociale tilgang er holistisk og giver den bedste ramme for at forstå, hvordan sygdom kan forstås, forebygges og behandles (Holstein, Iversen & Kristensen 1997, s ). Eriksen, Sjøgren og Jensen imødekommer den biopsykosociale tilgang ved at anbefale, at lægen optager relevant anamnese omfattende tidligere undersøgelser og behandlingsresultater, social anamnese, medicinsk anamnese, psyke- og adfærdsundersøgelse samt smerteanamnese. Sidstnævnte bør omfatte temporal profil, lokalisation samt smertekvalitet- og intensitet. Til måling af smerteintensiteten henvises der til skalasystemer, hvor intensiteten udtrykkes med tal eller kan beskrives med ord, der rangordnes efter hvor stærkt, de udtrykker intensiteten. Forfatterne pointerer dog, at resultatet af disse skalaer skal tages med forbehold, da der ofte vil være uoverensstemmelse mellem patientens smerteangivelse og dennes faktiske adfærd. Skalaerne bør opfattes som endimensionelle mål på en kompleks tilstand. En grundig udredning kan derfor indebære igangsættelse af en omfattende monitorering af patientens aktivitetsniveau, søvnmønster, sociale tilpasningsevne, antal kontakter til sundhedsvæsnet, antal behandlinger hos alternative behandlere og copingstrategier etc. (Eriksen, Sjøgren & Jensen 2005, s ). 1.4 Delkonklusion Næsten 20 % af den danske befolkning lever et liv med kroniske smerter. Undersøgelser har vist, at hovedparten lider af smerter fra muskler, led og knogler. Flere kvinder end mænd tilhører smertegruppen, og andre faktorer som kort uddannelse, stigende alder og dårligt selvvurderet helbred kan være medvirkende til en højere disponering for kroniske smerter. Kroniske smerter har personlige såvel som samfundsmæssige konsekvenser. Det anbefales at have en biopsykosocial tilgang til den kronisk smertepåvirkede patient samt anvende relevante redskaber og foretage kliniske undersøgelser til afdækning af alle aspekter ved patientens situation. Der findes altså intet enkeltstående universelt redskab 6

7 til udredning af smerter, og især ved udmåling af smerteintensiteten og ved brug af velkendte intensitetsskalaer bør resultatet fortolkes med forbehold. 1.5 Initierende problemstillinger Den danske litteratur er rig på anbefalinger til, hvordan og hvilke metoder der skal anvendes, når den kroniske smertepatient skal udredes (Eriksen, Sjøgren & Jensen 2005, Frølich 2001, Skiveren & Frandsen 2001). Følges disse anbefalinger reelt i daglig klinisk praksis, og har ny forskning givet praktikere nye redskaber i udredningen af den kronisk smertepåvirkede patient? Dette giver anledning til at fremsætte og forfølge svarene på følgende spørgsmål: Hvordan er proceduren i dag for udredning af kroniske patienters smerter i klinisk praksis? Hvilke metoder til udredning af smerter er til rådighed i dag kvalitativt og kvantitativt? Hvordan kan den eksisterende smerteudredning forbedres, således at klinikeren får et mere omfattende billede af patientens smertetilstand? 7

8 2. Problemanalyse I dette kapitel gives der en beskrivelse af, hvordan smerteudredning sker i dag i klinisk praksis. Efterfølgende præsenteres smerter og smertemekanismer kort. Det er nødvendigt at have viden om disse smertemekanismer for at lave en fyldestgørende vurdering af, hvad der er relevant at undersøge ved diagnosticering og udredning af smerter. Denne viden er nødvendig for at kunne analysere, hvordan den eksisterende smerteudredning kan forbedres, således at klinikeren får et mere omfattede billede af patientens smertetilstand. Efterfølgende gives der en kort præsentation af smertetyper samt af et udsnit af de eksperimentelle metoder til udredning af smerter, som er til rådighed i dag. Kapitlet afsluttes med en introduktion af cuffalgometeret. 2.1 Smerteudredning i dag besøg på reumatologisk afdeling Med henblik på at få et eksempel på hvordan den nuværende procedure for udredning af smerter foregår i klinisk praksis, er der foretaget et besøg på en reumatologisk afdeling på Aalborg Sygehus, hvor en sygeplejerske fra afdelingen blev interviewet. Overordnet fortalte sygeplejersken, at proceduren, for hvordan patienternes smerter udredes i forbindelse med en indlæggelse på afdelingen, er relativt usystematisk og primært består af ikke standardiseret samtale med patienten. I forbindelse med indlæggelsessamtalen spørges der altid ind til patientens smerteniveau. Samtalen her må betragtes som ustruktureret, og der benyttes ikke som en rutine smertescore som eksempelvis VASskalaen, som ses illustreret herunder. Figur 2: VAS-skalaen (Visuel Analog Skala). Patienten placerer et kryds på den 10 cm lange linje, som angiver hvor stærke smerter, han/hun oplever (Mølgaard & Jensen 2006). Nydiagnosticerede patienter med reumatoid artrit eller morbus bechterew får desuden udleveret et spørgeskema, HAQ (The Health Assessment Questionaire) eller BAS (The Bath Ankylosing Spondylitis), hvor de vurderer egen funktionsevne i forhold til en række dagligdagsaktiviteter samt deres smerteniveau på VAS-skalaen. BAS-skemaet er delt op i sygdomsaktivitet og funktionsindeks, hvor patienterne skal angive deres svar ved at sætte en kort streg gennem en vandret linje på det punkt, som de mener, passer bedst til svaret på spørgsmålet. HAQ-skemaet besvares ved at sætte et enkelt kryds ved det svar, som bedst beskriver, hvordan patienterne klarer sig i øjeblikket med/uden hjælpemidler. Disse informationer føres ind i den nationale database DanBio. Når patienterne senere udskrives og kommer på sygehuset ambulant, er der opstillet en touch screen i ambulatoriet, hvor patienterne har mulighed for at besvare spørgsmålene fra 8

9 hhv. HAQ eller BAS på egen hånd altså de samme spørgsmål, som de besvarede ved indlæggelsessamtalen. Disse informationer bruges så af lægen i forhold til vurdering af eventuelle medicinjusteringer (Danbio 2011). I det daglige arbejde på afdelingen foregår vurderingen af patienternes smerter ligeledes via samtale med patienten. Enkelte ansatte på afdelingen bruger VAS-skalaen sporadisk, men resultaterne registreres ikke systematisk. Personalets vurdering af patientens smerteniveau nedfældes i journalen. 2.2 Information om Danbio Danbio er en landsdækkende database, som er baseret på indrapportering af personalet fra landets reumatologiske afdelinger og private klinikker. Danbio er et samarbejde mellem Dansk Reumatologisk Selskab og Institut For Rationel Farmakoterapi og styres af en gruppe med repræsentanter fra begge selskaber. Databasen er geografisk placeret på Glostrup Hospital, reumatologisk afdeling RM, og det daglige arbejde foretages af en leder, en projektsygeplejerske og en administrativ medarbejder (Danbio 2011). Danbios IT-løsning består af: En landsdækkende webbaseret løsning: En kombineret pc- og serverløsning for analyse af data. En touch screen-løsning til brug for patienterne i venteværelset. PC-løsning for visning og validering af Dicom-baserede røntgenbilleder (Danbio 2011). I oktober 2000 påbegyndtes registreringen, og i 2006 blev databasen godkendt som kvalitetsdatabase af Sundhedsstyrelsen. Danbio har været repræsenteret på europæiske og amerikanske kongresser siden 2003 med videnskabelige resultater og har fået publiceret artikler i peer-reviewed tidsskrifter. I 2008 blev den første touch screen taget i brug i venteværelset, hvor patienterne selv kunne registrere deres sygdomsaktivitet. Der var i afdelinger fra hospitaler i Danmark, der registrerede patienter fra de reumatologiske afdelinger (Danbio 2011). I Danbio registreres alle voksne reumatologiske patienter, som behandles med biologiske lægemidler og alle nydiagnosticerede og nyhenviste patienter med reumatoid artrit uanset behandling. Formålet er at: Indsamle oplysninger om patienterne i DK med kronisk leddegigt. Indsamle oplysninger om alle patienter i DK, der sættes i behandling med biologiske lægemidler. Sikring af en effektiv behandling for den enkelte patient. Oplysningerne anvendes til videnskabelige og statistiske formål (Danbio 2011). Data fra patienten registreres fra første påbegyndte biologiske behandling, efter diagnosen reumatoid artrit stilles og dernæst resten af patientens tid ud. Parametre som diagnose, sygdomsvarighed, tidligere behandling, sygdomsaktivitet, smerter og bivirkninger registreres (Danbio 2011). Nedstående kvalitetsindikatorer er udarbejdet af Dansk Reumatologisk Selskab og gælder for patienter med reumatoid artrit. Indikator 5 indikerer, at patienternes smerter skal være velbehandlede. Der er fastlagt et kvalitetsmål, som lyder, at 75 % af de registrerede patienter skal have uændrede eller færre smerter (målt 9

10 via VAS) over en toårig periode. Kvalitetsmålet for smertelindring er opfyldt på landsplan og for næsten alle afdelinger (Danbio 2009). Tabel 1: Danbios kvalitetsindikatorer som gælder for patienter med reumatoid artrit (Danbio 2011). Kvalitetsindikatorer: Indikator 1: Patienter med kronisk leddegigt skal følges longitudinelt i Danbio med henblik på sygdomsaktivitet og behandling. Indikator 2: Patienter skal have velbehandlet sygdom vurderet ud fra sygdomsaktivitet. Indikator 3: Patienternes funktionsevne skal ikke forringes. Indikator 4: Patienternes livskvalitet skal ikke forringes. Indikator 5: Patienternes smerter skal være velbehandlede. Indikator 6: Patienternes træthed skal ikke forringes. Indikator 7: Alvorlige bivirkninger til behandling skal registreres. Indikator 8: Patienterne skal fastholdes til arbejdsmarkedet trods deres kroniske sygdom. 2.3 Den generelle smerteudredning Redskaber til udredning af smerter har været til rådighed for sundhedsprofessionelle i mere end 60 år. (Skiveren & Frandsen 2001). Der stilles følgende krav til en smertevurderingsmetode: Den skal give en præcis beskrivelse af smerterne, resultaterne skal være reproducerbare, og til slut skal patienten foretage smertevurderingen. Metoden skal være i stand til at lokalisere smerten og afdække smerteintensiteten, beskrive kvaliteten og smertemønstret. Smertevurderingsmetoden dækker ikke blot over hvilke redskaber, der anvendes, men også hvordan de anvendes og evt. kombineres. Herunder beskrives redskaber til vurdering af disse aspekter ved smerten (Eriksen, Sjøgren & Jensen 2009) Smertekvalitet En præcis beskrivelse af patientens smertekvalitet er afgørende for klassifikationen af smerterne og er dermed vejledende for behandlingsstrategien, da nociceptive, viscerale og neurogene smerter behandles forskelligt (Briggs 2010, s. 36, Eriksen, Sjøgren & Jensen 2005, s. 208). En samlet vurdering af smertebilledets kvalitative dimensioner kan opnås via standardiserede smertespørgeskemaer som f.eks. McGill Pain Questionaire (MQP), der deler smerteopfattelsen op i flere forskellige klasser: 1) sensorisk smerteopfattelse, 2) affektiv smerteopfattelse, 3) evaluative ord og 4) blandede ord. Disse klasser bliver underopdelt til i alt 20 underklasser. I hver underklasse indgår et forskelligt antal ord, som kan bruges til at beskrive smerten. Skalaen var oprindelig på amerikansk, men den er i dag oversat og valideret til dansk. Den samlede score fra disse fire klasser kan anvendes til monitorering af smerteforløb - progrediering eller effekt af smertebehandling (Jensen et al. 2003, s ). Eksempler på ordklasser og tilhørende ord er: 10

11 Sensoriske ord: stikkende, murrende, huggende, jagende, svidende, skarpe. Affektive ord: trættende, kvalmende, frygtelige, nederdrægtige. Evaluerende ord: irriterende, intense, pinagtige, uudholdelige. Blandede sensoriske ord: udstrålende, gennemborende, stramme, følelsesløse. Blandede affektive ord: nagende, væmmelige, torterende. (Rittig-Rasmussen & Lisby 2007, s. 27) Smerteintensitet I den kliniske praksis er der mulighed for at bruge et simpelt måleredskab som VAS-skala ved vurdering af patientens oplevede smerteintensitet. VAS anvendes såvel til at beskrive den kliniske smerteintensitet samt til vurdering af, om der sker en progression i patientens oplevede smerte over tid (Frølich 2001). De hyppigst anvendte redskaber til afdækning af smerteintensiteten er 1) numeriske rangskalaer (NRS), 2) visuelle analoge skalaer (VAS) og 3) verbale deskriptive skalaer (VDS). Ved brug af VDS præsenteres den smertepåvirkede patient for en række rangordnede ord, og patienten udpeger det ord, der bedst beskriver smerteintensiteten. Anvendes NRS, spørges der ind til, hvor patienten kan placere sin oplevelse af smerte i kontinuumet mellem f.eks cm, hvor 0 cm eksempelvis er lig med ingen smerte, og 10 cm er lig med værst tænkelige smerte. VAS-skalaen fungerer efter samme princip som NRS og er udformet som en lineal med to endepunkter men uden interval-angivelser. Patienten angiver smerteniveauet et sted på linealen. Afstanden målt i f.eks. millimeter eller centimeter fra angivelsespunktet til endepunktet ingen smerte måles op og er dermed et udtryk for smerteintensiteten. Udover de nævnte skalaer findes der ansigtsskalaer målrettet til børn, hvor barnet skal udpege et ansigt med den grimasse, der passer til barnets oplevelse af smerten. Fælles for skalaerne er, at de forudsætter, at visse kognitive færdigheder hos patienten er bevaret/intakte (Skiveren & Frandsen 2001, Williamson & Hoggart 2005, s. 802). På baggrund af et litteraturstudie fastslår Willamson og Hoggart, at skalaerne alle er valide, pålidelige og klinisk anvendelige (Willamson & Hoggart 2005, s. 798). Validiteten øges, hvis patienten har adgang til egen smertescorehistorik og dermed kan sammenligne nuværende smerteintensitet med tidligere scores. Desuden pointeres det, at nok kan skalaerne være nemme at anvende, men patientens situation er ofte kompleks, og patienten kan - med sin smertescore - udtrykke langt mere end blot smerteintensiteten (Willamson & Hoggart 2005, s. 802). Scoren kan altså udtrykke mere end patientens oplevelse af fysisk smerte. Undersøgelser har vist, at patienten med sin scoring kan medtage sin livssituation generelt, hvordan smerten påvirker de daglige aktiviteter, rædslen for at overdrive samt forventninger til, hvad den sundhedsprofessionelle tænker. Det kan netop være tilfældet hos mennesker med kroniske smerter, og derfor bør andre faktorer medtages i vurderingen af patientens smertetilstand som f.eks. aktivitetsniveau og mestringsstrategier (Skiveren & Frandsen 2001). Et problem med VAS-skalaen og NRS kan være, at der ses en vis modstand mod brug af skalaerne blandt personalet i klinisk praksis. Personalet opfatter skalaerne som kunstige at anvende, og de har en tendens til at opfatte patienternes smerter som lavere end den score, som patienten fastsætter (Skiveren & Frandsen 2001). 11

12 2.3.3 Smertelokalisation Ved vurdering af smertens lokalisation kan en simpel indtegning af smertelokalisation og arealer anvendes til at følge smerteudviklingen over tid og til at påvise, om der er en sammenhæng mellem smertens intensitet og udbredelsesareal (Arendt-Nielsen & Mogensen 2003). Til angivelse af smertelokalisationer anvendes tegninger af kroppen (kropskema eng. body chart) set forfra og bagfra. Disse tegninger kan være fortrykte med varierende detaljerigdom (Briggs 2010, s. 37, Eriksen, Sjøgren & Jensen 2005, s ). Flere smertelokalisationer hos den smertepåvirkede patient kan forekomme, og smerter i de enkelte lokalisationer kan have forskellig kvalitet. Derfor kan det være udbytterigt at angive smerteintensiteten på tegningerne ved de forskellige lokalisationer, og det bør også beskrives, om smerterne er diffuse eller lokale (Eriksen, Sjøgren & Jensen 2005, s. 211). Figur 3: Smerter kan lokaliseres på kropskemaer som viser menneskekroppens forside og bagside (Briggs 2010) Smertens temporale profil Ud over at variere mht. smertetype, intensitet, kvalitet og lokalisation i kroppen er kroniske smerter også forskellige over tid. Smerter kan være konstante eller vekslende i styrke. De kan være uafbrudt til stede i vågen tilstand eller tilbagevendende i regelmæssige eller uregelmæssige perioder. Smerter udviser ofte en bestemt variation med døgnet, således at de f.eks. er mest udtalte om morgenen eller om aftenen. Nogle smerter optræder i mere eller mindre uforudsigelige anfald, og andre smerter udløses af bestemte forhold - f.eks. fysiske belastninger eller fødevarer (Frølich 2001, s. 40). Smertens temporale profil er således vigtig for at kunne vurdere smerternes betydning for patientens dagligdag. Der kan i dag købes elektroniske skalaer, som patienterne kan have med hjem, således at de på bestemte tidspunkter i løbet af dagen kan score deres smerte. Data gemmes og kan senere udlæses til en computer, således at der kan opnås en viden om smertens eventuelle systematiske fluktuation i løbet af dagen. Metoden giver et godt billede af, hvorvidt smertebehandlingen er sufficient, eller om der kommer smertegennembrud på bestemte tider gennem dagen (Arendt-Nielsen & Mogensen 2003). 2.4 Brug af metoder til smertevurdering i Region Nordjylland Plejepersonalet på det reumatologiske sengeafsnit kvantificerer ikke smerten, som de beskrevne redskaber til smertevurdering ellers lægger op til. Derimod definerer plejepersonalet selv smertevokabularet. Det besværliggør - for ikke at sige umuliggør - en systematisk påvisning af korrelationer mellem patienternes 12

13 smertetilstand og behandlingseffekterne og forhindrer forskning med henblik på kvalitetssikring og evaluering af smertebehandlingen (Ruland 2002, s. 74). En søgning efter kliniske retningslinjer eller instrukser med søgeordet smerte specifikt for samme reumatologiske afdeling på Region Nordjyllands PRI-system resulterer ikke i dokumenter, som beskriver metoder til smerteudredning. PRI-systemet er Region Nordjyllands dokumentstyrings- og håndteringssystem til retningsgivende dokumenter. PRI står for Politikker, Retningslinjer og Instrukser, der henvender sig til administrativt, teknisk og klinisk personale. Tabel 2: PRI-systemets opbygning ved søgning efter dokumenter (Region Nordjylland 2011). PRI-systemet Politikker er dokumenter, der på det strategiske niveau beskriver institutionens overordnede mål, samt hvordan organisationen arbejder på at nå de overordnede mål. Politikker angiver, hvad man vil i forskellige sammenhænge. Retningslinjer er dokumenter, som er praksisanvisende i forhold til en given problemstilling. Retningslinjer baserer sig på systematisk videnindsamling og udtrykker dermed strukturerede faglige prioriteringer. Instrukser er dokumenter, som formidler specifikke anvisninger om, hvordan personalet skal udføre konkrete veldefinerede og velafgrænsede opgaver i praksis. Dokumenterne i PRI er offentligt tilgængelig via webadressen Søges der bredt efter retningslinjer/instrukser for afdelinger underlagt Aalborg Sygehus med søgeordet smerte, fremfindes der 142 dokumenter. Dokumenterne blev sorteret ud fra de titler, som blev fundet repræsentative. Kriteriet var, at titlen skulle indeholde et af følgende ord: VAS, VAS-skala, smerteudredning eller smertebehandling. Resultatet af denne søgning ses i tabellen herunder: Tabel 3: Resultat af søgning i Region Nordjyllands PRI system. Tabellen viser et repræsentativt udvalg af retningslinier/instrukser omhandlende "smerte". Dokumenttitel: Lændesmerter/Rheumatoid arthritis (RA) Status: Klinisk retningslinje Målgruppe: Alle sundhedsprofessionelle Redskab til smertevurdering: VAS-skala (0-100mm) Kriterium for reaktion: Ej angivet Gældende for: Sygehus Vendsyssel > Skagen Gigt- og Rygcenter Dokumenttitel: Smerter Lægefaglig vurdering, behandling og evaluering. Anvendelse af Visuel Analog Scale (VAS) Status: Klinisk instruks Målgruppe: Alle sundhedsprofessionelle Redskab til smertevurdering: Smerteanamnese, kropsmertekort, VAS Kriterium for reaktion: VAS > 4-5 i hvile kontaktes vagthavende Gældende for: Sygehus Himmerland > Medicinsk Afdeling; Sygehus Thy-Mors Dokumenttitel: VAS visuel, analog, skala Status: Klinisk instruks 13

14 Målgruppe: Alle sundhedsprofessionelle Redskab til smertevurdering: Smerteanamnese, VAS Kriterium for reaktion: VAS > 3 i hvile skal behandles, VAS = 5 ved mobilisering acceptabel Gældende for: Flere sengeafdelinger på Sygehus Vendsyssel Dokumenttitel: Smerter vurdering af intensitet og behandlingseffekt Status: Klinisk instruks Målgruppe: Sygeplejersker, SOSU assistenter Redskab til smertevurdering: VAS, VDS Kriterium for reaktion: Skalaerne bruges til vurdering af behandlingseffekt Gældende for: Ortopædkirurgien i Region Nordjylland Fælles for de kliniske instrukser er, at de er udarbejdet med reference til standarden i Den Danske Kvalitetsmodel (se bilag 1). Kvalitetsmodellen er udsprunget af økonomiaftalerne for 2002 og 2003 mellem Regeringen og Amtsrådsforeningen/Hovedstadens Sygehusfællessskab og indgår som et centralt initiativ i Sundhedsstyrelsens Nationale Strategi for Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet fra Formålet med den landsdækkende danske kvalitetsmodel er at fremme gode patientforløb, således at patienterne oplever en forbedring af kvaliteten (Sundhedsstyrelsen 2004, s. 5-6). 2.5 Smerteudredningens kvalitet og relevans Kort kan det konkluderes, at der ikke er stor variation i anvendelsen af redskaber til smertevurdering. VAS er den foretrukne skala til vurdering af smerteintensiteten. Flere afdelinger har retningslinjer/instrukser, hvor smerte er et emne, der skal berøres ved indlæggelsessamtalen. Instrukserne varierer ligeledes mht. anvisning af systematisk brug af redskaberne til smertevurdering. Optagelse af smerteanamnesen angives til at være en lægefaglig opgave, og lægens samtale kan omhandle nogle af de aspekter af smerten, som også McGills smerteskema berører: smertelokalisation (evt. kropssmertekort), smertemønster, kvalitet og intensitet. Derudover optages der medicinanamnese. På en sygehusafdeling i Region Nordjylland er en skemalagt samtale om smerte og VAS-skalaen state-of-art. Dette gælder såvel den akutte- som den kronisk smerteplagede patient, og disse vurderingsmetoder er gældende for alle sundhedsprofessionelle. Der findes kliniske instrukser, der pålægger medarbejderen systematisk brug af VAS til sikring af sufficient kontinuerlig smertedækning, ligesom der findes instrukser, der er knap så restriktive. Det er vigtigt, at mekanismerne bag smerten kendes for, at patienten kan tilbydes den bedst mulige behandling. En bedre og hurtigere diagnosticering vil føre til en hurtigere iværksættelse af behandlingen samt optimere behandlingstilbuddet i form af eksempelvis bedre medicinering. Et bedre kendskab til smertefysiologi koblet med en mere nuanceret beskrivelse af smertens karakteristika (intensitet, kvalitet, lokalisation, temporale profil) kan give bedre grundlag for at iværksætte en rationel terapi eller opnå et bedre diagnostisk grundlag. Imidlertid ses der dog en tendens til, at patienter med smerter først og fremmest udredes via samtale, hvor patienten fortæller om sin oplevelse af smerter. Der suppleres evt. med en simpel smertescore, hvor patienten scorer sin oplevelse af smerteintensiteten. Smerteudredningen har således mere eller mindre udelukkende fokus på samtale om patientens smerter, og en vurdering af mekanismerne bag patientens smertetilstand er begrænset. Udviklingen inden for smerteforskningen går i retning af, at såvel smertediagnostik som behandling skal baseres på de underliggende smertemekanismer. 14

15 Det er derfor meget relevant at afdække og studere de mekanismer, som kan være involverede i smerteprocessen (Arendt-Nielsen 2003). Et gennembrud inden for smerteforskningen var opdagelsen af, at smertesystemet ikke er statisk, men kan undergå plastiske forandringer. For såvel den mekanismebaserede tilgang som undersøgelser og behandlinger relateret til neuroplasticitet er det vigtigt at have metoder til rådighed, som kan måle og kvantitere disse forhold. Der er behov for at kunne beskrive patientens smerter samt ændringer i smerterne, og det er ikke muligt at måle, om der er effekt af behandlingen, hvis man ikke kan få en præcis beskrivelse, som kan reproduceres. Dvs. en beskrivelse, der ikke benytter sig af den enkelte patients ord, men som er standardiseret for samtlige patienter - dog med det forbehold at en måling fra én patient, ikke nødvendigvis kan sammenlignes med en måling fra en anden patient (Arendt-Nielsen 2003). 2.6 Smertemekanismer For at udrede og behandle smerter er det nødvendigt at vide noget om de mekanismer, der ligger bag ved den smerte, som patienten oplever. I dette afsnit vil disse mekanismer blive beskrevet ganske kort. For nærmere beskrivelse se appendiks A. Den del af nervesystemet, der opfanger og responderer på sanseindtryk, kaldes centralnervesystemet (CNS) og består af: encephalon og medulla spinalis. De nerveceller, der sender besked gennem deres lange udløbere (aksoner) til og fra CNS, udgør det perifere nervesystem (Nielsen & Springborg 2006, s. 233) Definitioner Herunder defineres forskellige begreber, som relaterer sig til smerte: Nociceptorer: Receptorer som påvirkes af stimuli, som er skadelig for vævet. Nociceptorerne findes i bl.a. hud, muskler, periost, bindevæv, sener, tænder og cornea. Nociceptorer inddeles i umyeliniserede C-fibre og tynde myeliniserede A-deltafibre. Man kan også inddele nociceptorerne efter hvilke stimuli, der aktiverer dem (tryk, stræk, kemisk påvirkning eller termisk påvirkning), eller efter det væv, de er lokaliseret i (hud, muskler, viscera) (Jensen & Sjøgren 2009 s. 49, Jensen et al. 2003). C-fibre: C-fibernociceptorerne responderer typisk på tryk, stræk, kemisk påvirkning eller ved termal påvirkning. C-fibrene betegnes polymodale nociceptorer, fordi de responderer på disse forskellige stimuli. Der er flere C-fibre end A-deltafibre i det perifere væv. C-fibrene er tynde (diameter 0,4-1,2 mikrometer), og de har en ledningshastighed på 0,1-2 m/sek. C-fiber nociceptorerne kan både adaptere og summere (Jensen & Sjøgren 2009, s. 40, Jensen et al. 2003). A-deltafibre: A-deltafibrene betegnes ligeledes polymodale, da de reagerer på varme og på mekaniske stimuli. A-deltafibrene er tynde (diameter 2-5 mikrometer) myeliniserede nervefibre med en ledningshastighed på 5-25 m/sek. (Jensen & Sjøgren 2009, s. 40). Silent nociceptorer: De såkaldt slumrende nociceptorer, som findes i hud, led og muskler. De slumrer normalt, eftersom de har meget høje tærskler, og nogle gange reagerer de slet ikke på stimuli. De 15

16 responderer dog på termale, kemiske og mekaniske stimuli ved inflammation eller ved anden form for sensibilisering. Det antages, at disse nociceptorer spiller en rolle ved den hyperalgesi, som forefindes ved kronisk vævsskade, hvor de vækkes fra denne føromtalte slumretilstand (Jensen og Sjøgren 2009, s. 40, Jensen et al. 2003). Hyperalgesi: En overfølsomhed for det, der normalt ville være nociceptive stimuli (Jensen et al. 2003). Allodyni: En smerte, som opstår på baggrund af stimuli, som ikke normalt fremkalder smerter altså ikkenociceptive stimuli som eksempelvis let berøring (Jensen et al. 2003). Det nociceptive system gennemgår nogle forandringer, som medfører, at systemet ændrer sine responskarakteristika afhængig af smertestimulus styrke, varighed og til dels også af det væv, der aktiveres. Der skelnes dermed mellem akutte smertetilstande og kroniske nonmaligne smertetilstande, der hver har deres specifikke karakteristika (Jensen, Dahl & Arendt-Nielsen et al. 2003). Den akutte smerte skyldes direkte aktivering af specifikke nociceptorer, hvor smertesignalet føres via afferente neuroner ind til medulla spinalis baghorn. Fra baghornet føres signalet videre til forskellige centre i cerebrum gennem specifikke smertebaner inden for centralnervesystemet (Jensen & Sjøgren 2009, s. 16). En sensibilisering i det nociceptive system spiller ind på udviklingen af kroniske smerter. Der sker forandringer både på centralt og på perifert niveau i form af plastiske ændringer. Dette resulterer i ændringer i den måde, hvorpå informationer fra periferien behandles samt på vores opfattelse af smerter og de efterfølgende smertebehandlingsmuligheder (Jensen & Sjøgren 2009, s.16) Perifer sensibilisering Der forekommer mange neuroplastiske ændringer i det perifere nervesystem efter vævsskade. Blandt andet forekommer en fosforrylering af proteiner, ionkanaler og receptorer, som skaber ændringer i receptorernes følsomhed og øget eksitabilitet (Jensen, Dahl & Arendt-Nielsen et al. 2003). Et resultat af dette kan være, at let berøring pludselig opfattes som smerte (Jensen & Sindrup 2003). Ved sensibilisering og kroniske smerter forekommer der også en ændring af cellernes karakter over tid, hvor der sker en transformation i form af et fænotypisk skift, hvor A-deltafibrene ændrer funktion og agerer som de umyeliniserede C-fibre. Dette resulterer i, at ikke-smertefulde stimuli bliver opfattet som smertefulde, og der opstår en form for hyperalgesi med nedsat smertetærskel og ømhed (Jensen et al. 2003) Central sensibilisering Centralnervesystemet er også plastisk. Det omkodes kontinuerligt, hvilket er et resultat af en øget aktivitet fra de perifere nociceptive fibre, som normalt ikke reagerer på stimuli, men som nu også er aktiveret. En vedvarende stimulation fra nociceptorerne bidrager til central sensibilisering og er årsag til smerte forårsaget af lavtærskel-input og spredning af hyperalgesi (Jensen et al. 2003). 16

17 Der forekommer også ændringer af nervecelleaktiviteten i medulla spinalis via udtrykning af nyt genmateriale, som bevirker, at cellerne skifter type fra ikke-smertesignalerende celler til smerteceller (Jensen et al. 2003) Temporal summation Summation er en mekanisme, som gælder for smertefulde stimulationer. Nociceptorerne har karakteristiske responser på de forskellige stimulimodaliteter (mekanisk, termisk og kemisk), de modtager. Central sensibilisering øger temporal summation ved, at responset tiltager ved gentagne stimuli. Summationen foregår på centralt niveau. Smerten stiger grundet en central integration i de centrale neuroner, hvilket bevirker, at den neurale fyring gradvist øges som resultat af antallet af gentagne stimulationer. Interstimulationsintervallet for mennesker skal være mindre end 3 sek. for at integrationsprocessen aktiveres (Arendt-Nielsen 2003) Spatial summation Summation kan også foregå spatialt også her foregår summationen på centralt niveau, hvor responset forøges. Ved spatial summation forstærkes smerten, når stimulationsarealet forsøges. Summation spiller altså en rolle for nociceptorernes evne til at registrere graden af smerte. Central sensibilisering forøger spatial summation (Arendt-Nielsen 2003) Meddelte smerter Meddelte smerter kaldes også referred pain. Meddelt smerte er en forskudt smerte, hvor der sker en projektion af smerten fra et anatomisk område til et andet. Smerten i et væv meddeles til andet væv (Sjøgren & Jensen 2009, s. 71, Jensen et al. 2003) Generaliserede smerter Generaliserede smerter er smerter, som er opstået lokalt, men som efterfølgende har spredt sig til en følelse af smerter i alle kroppens dele. Dette skyldes central sensibilisering. Et eksempel på dette er patienter med fibromyalgi (Jensen & Sjøgren 2009, s. 51). 2.7 Smertetyper Smerter føles forskelligt med hensyn til styrke, lokalisation og i den måde, de opleves på. Smertetypen kan sige noget om baggrunden for smerten og om hvilke behandlinger, der vil virke bedst. Typisk deles smerter op i følgende smertetyper: Somatiske nociceptive smerter med eller uden inflammation Neurogene smerter Viscerale nociceptive smerter med eller uden inflammation 17

18 (Jensen & Sjøgren 2009, Jensen, Dahl & Arendt-Nielsen 2003) Somatiske nociceptive smerter med eller uden inflammation I forbindelse med perifer vævsskade dannes og frisættes substanser, der sensibiliserer nociceptorerne. Sensibiliseringen karakteriseres ved en nedsat smertetærskel og en øget impulsfyring ved stimulation. Denne proces er ansvarlig for hyperalgesi. Nociceptive smerter er til stede ved kroniske smertetilstande (primært ved de dybe smerter) og udgår fra knogler, muskler, hud og bindevæv. Smerterne er ofte vellokaliserede, og smerterne beskrives som værende trykkende, murrende eller borende, men kan også være stikkende af natur. Mange af de symptomer, patienten gør rede for, kan til forveksling ligne de symptomer, der ses ved neurogene smerter (Jensen & Sjøgren 2009, s ) Neurogene smerter Neurogene smerter opstår som en direkte konsekvens af en nerveskade eller sygdom og skaber en forstyrrelse af de dele af nervesystemet, der normalt sender sensorisk information til cerebrum. Der skelnes mellem centrale neurogene smerter (f.eks. dissemineret sklerose, komplikationer efter blodprop/blødning i hjernen eller rygmarvsskade) og perifere neurogene smerter (f.eks. amputation med fantomsmerter, helvedsild, skader, polyneuropati). Smerterne er enten stimulusafhængige eller stimulusuafhængige. Typisk klager patienterne over brændende, stikkende, sviende og jagende smerter (Jensen & Sjøgren 2009, s ) Viscerale nociceptive smerter med eller uden inflammation Smerterne stammer fra de indre organer, og smerterne beskrives som trykkende, murrende og krampagtige. Smerterne er ofte diffuse og vanskeligt lokaliserbare. Viscerale smerter kan resultere i en øget autonom aktivitet med kvalme, blodtryksfald og pulsfald (Jensen & Sjøgren 2009, s ) Kroniske smerter Den kroniske smertetilstand kan opstå på forskellig vis bl.a. ved fortsat vævsskade som f.eks. leddegigt eller ved nervebeskadigelse, hvorved der kan opstå central sensibilisering. De kroniske smerter kan opstå som ved ovenstående forklaring af sensibiliseringsmekanismen - dvs. en øget følsomhed af nerveceller i medulla spinalis eller cerebrum. Denne type kan opstå ved gentagne episoder af akutte vævsskadesmerter eller efter nerveskader (Hansen 2009, s. 14). Der er mange andre faktorer, der spiller ind på måden, vi oplever smerte på. Ud over de fysiske aspekter spiller også psykiske, sociale og eksistentielle faktorer ind. Det er et dynamisk samspil af de forskellige faktorer, der tilsammen giver smerteoplevelsen og med et samlet begreb kaldes totalsmerte (Hansen 2009, s.11 og 67). Det er individuelt, hvor følsom individet er over for smerter. Man taler om, at smertetærsklen kan være høj eller lav. Nedstående tabel viser en række forskellige forhold, som kan have en betydelig indflydelse på smertetærsklen (Hansen 2009, s. 12): 18

19 Tabel 4: Her ses en række forskellige forhold, som kan have indflydelse på smertetærsklen (Hansen 2009, s. 12). Øgning af smertetærsklen kan ses ved: Oplysning Samtale om smerterne Tryghed Forståelse/indfølingsevne hos behandler Tillid til behandler Opmuntring Håb Medansvar/ligeværdighed Families og venners nærvær Hvile og søvn Berøring og massage Nedsættelse af smertetærsklen kan ses ved: Usikkerhed, uro og bekymring Angst Depression Træthed Ensomhed og isolation Vrede Søvnbesvær Legemlige gener (forstoppelse, kvalme) Sengeleje (mangel på motion) Utilstrækkelig behandling af akutte smerter Længere tids behandling med smertestillende medicin 2.8 Eksperimentelle muligheder for afdækning af smerter Der findes en række eksperimentelle kvantitative metoder til vurdering af smertesensitiviteten. De eksperimentelle metoder går ud på kortvarigt at aktivere smertesystemet på en standardiseret og reproducerbar måde og kvantitativt at registrere smertesystemets reaktion. De eksperimentelle metoder benytter sig ofte af kortvarige kutane stimulationer, hvorimod kliniske smerter oftest er langvarige og stammer fra dybere strukturer. De eksperimentelle metoder har den fordel, at de systematisk og differentieret kan undersøge specifikke smertemekanismer og modaliteter (Arendt-Nielsen 2003). Eksperimentel måling af smerte opdeles i to faser: 1) Standardiseret stimulering af de kutane, muskulære og viscerale smertebaner og mekanismer i forbindelse med det normale smertesystem eller sensibiliserede smertesystem. 2) Psykofysisk eller fysiologisk kvantitering af reaktionerne på den påførte smerte (Arendt-Nielsen 2003). Eksperimentel smertestimulation er baseret på kendskabet til hvilke naturlige stimulationsmodaliteter, der aktiverer nociceptorerne. Nociceptorererne er generelt polymodale, hvilket vil sige, at de reagerer på forskellige kraftige påvirkninger - f.eks. mekanisk og/eller termisk stimulation. Den optimale eksperimentelle stimulationsmetode aktiverer selektivt nociceptorerne uden at aktivere andre receptorer. De forskellige smertestimulationsmetoder aktiverer forskellige smertebaner og mekanismer, og derfor er det vigtigt at kombinere et antal metoder for at få et differentieret billede af de forskellige smertekomponenter. Tabel 5 illustrerer de eksperimentelle stimulationsformer, der er mest anvendte på de forskellige strukturer (Arendt-Nielsen 2003). 19

20 Tabel 5: De eksperimentelle stimulationsformer, der er mest anvendte på forskellige strukturer (Arendt-Nielsen 2003). Struktur Modalitet Submodalitet Hud Elektrisk Transkutant Intrakutant Mekanisk Von Frey-hår Berøring Trykalgometri Termal Termode Laser Isvand Kemisk Topical capsaicin Intradermal capsaicin Algogene substanser Muskler Elektrisk Mekanisk Trykalgometri/cuffalgometri Kemisk Hypertont saltvand Capsaicin Algogene substanser (f.eks. bradykinin, serotonin, substans P) Viscera Elektrisk Mekanisk Distension via ballon Termisk Ballon med tempereret vand Kemisk Glycerol (Arendt-Nielsen 2003) Til diagnostisk anvendelse ved smertemåling eksisterer ingen rutineundersøgelser, men ofte vil neurologiske eller neurofysiologiske undersøgelser kunne suppleres med mere simple psykofysiske smertetests såsom von Frey-hår, smertetærskel til termal stimulation eller responsfunktioner ved stimuli, hvilket kan give en mere differentieret beskrivelse af de underliggende smertemekanismer (Arendt-Nielsen & Mogensen 2003) Elektrisk smertestimulation Den mest anvendte metode til induktion af smerte er elektrisk stimulation. Elektrisk stimulation kan anvendes til både transkutan, intrakutan, muskulær og viceral stimulation. Man øger intensiteten af stimulationen trinvist, indtil forsøgspersonens smertetærskel rammes. Derved er det muligt at aktivere den underliggende muskulatur og på den måde skabe muskelkontraktion (Arendt-Nielsen 2003). Intramuskulær stimulation via to tætsiddende nåle kan også evokere smerte. Denne type stimulation er velegnet til udløsning af lokale muskelsmerter samt refereret smerte (Arendt-Nielsen 2003). Ved visceral stimulation skal der anvendes en række impulser for at udløse smerte, sådan at central summation involveres, eftersom en enkelt kort impuls normalvis ikke vil være smerteudløsende (Arendt- Nielsen 2003). 20

21 2.8.2 Termal smertestimulation Fordelen ved at stimulere smerte via termal smertestimulation er, at man kan undgå at påvirke både nociceptorer og mekanoreceptorer, som det er tilfældet ved mekanisk smertestimulation (forklares senere). Nociceptorerne aktiveres ved høj temperatur over 43 C, men hudens varmereceptorer aktiveres ved C, hvilket kan skabe problemer og påvirke smertegenereringen (Arendt-Nielsen 2003). Laserstimulation: Laserstimulation blev udviklet i 1940erne. Det er en termal stimulator, som ikke berører huden, da den er baseret på fokuseret hvidt lys. Bølgelængder fra dette lys absorberes i huden og omdannes til varme. Der er sket en stor udvikling af denne lysstimulation, og i dag er der udviklet forskellige lasere, som gør det muligt at opnå specifikke bølgelængder. Kortvarig laserimpuls stimulerer en stikkende smerte. Denne kan efterfølges af en brændende smerte ved høj intensitet (Arendt-Nielsen 2003). Termoder: Applicering af termoder (Peltier-elementer) på huden er en anden form for termal stimulation. Her opvarmes huden langsomt. Fordelen ved disse elementer er, at de både kan køle og varme afhængigt af hvilken retning, strømmen går (Arendt-Nielsen 2003). Kuldestimulation: Der er kun udviklet en begrænset mængde laboratoriemodeller til standardiseret kortvarig kuldestimulation. Den mest anvendte test er isvandtesten (cold pressor test). Her nedsænkes hånden/foden i vand med en temperatur på omkring 1-2 C. Efter ca. 20 sekunder begynder smerten at stige, og den maksimeres efter ca. to minutter. Smerten scores på en smerteskala. Nogle kan holde hånden i vandet i de to minutter, mens andre tager hånden op, inden de to minutter er gået. Denne metode medfører en række autonome reaktioner, men det er endnu uklart hvilke receptorer, metoden aktiverer. Det må forventes, at både kutane samt mere dybtliggende receptorer aktiveres (Arendt-Nielsen 2003) Kemisk smertestimulation: Man anvender endogene metoder til kemisk smertestimulation. Eksempler på dette er induktion af smerte via capsaicin eller hypertont saltvand. Capsaicin: Capsaicin er det, der giver chili den stærke smag. Capsaicin aktiverer specifikke nociceptorer, og kan enten injiceres eller appliceres topicalt via creme. Begge disse metoder fører til hyperalgesi og allodyni samt vasomotoriske reaktioner (Arendt-Nielsen 2003). Hypertont saltvand: Induktion af smerte via hypertont saltvand sker typisk via en bolus på 0,5 ml. Den smerte, som opstår heraf er diffus, dyb, intens og ubehagelig. Smerten varer 3-4 minutter og topper efter ca. 40 sekunder. Man kan anvende en computerstyret infusion og på den måde vedligeholde smerten via kontinuerlig justering af infusionen (Arendt-Nielsen 2003). Man kan desuden anvende algogene substanser som bradykinin, serotonin og substans P til kemisk smertestimulation (Arendt-Nielsen 2003). 21

22 2.8.4 Mekanisk smertestimulation Ved en mekanisk stimulation vil mekanoreceptorer ligeledes blive aktiveret, når stimulationen anvendes. Mekanisk stimulation er relevant at anvende, eftersom der findes nociceptorer, som er følsomme over for tryk eller stræk i de fleste smertesensitive strukturer (Arendt-Nielsen 2003). Distension: Ved påvirkning af de hule viscerale organer anvendes diverse former distension. Denne type smertepåvirkning fungerer, fordi de involverede nociceptorer er følsomme over for strækpåvirkninger (Arendt-Nielsen 2003). Taktil smertestimulation: En af de ældste standardiserede metoder til stimulation af smerter er standardiseret taktil påvirkning. Allerede i 1800-tallet udviklede Max Von Frey en stimulator, som bestod af hestehår, der varierede i tykkelse. Disse hestehår blev så brugt til at påføre et konstant tryk på huden, som varierede i kraft afhængigt af hestehårets tykkelse. I dag bruges nylonfilamenter med forskellig tykkelse i stedet for hestehårene. Disse kan f.eks. bruges til at bestemme smertetærsklen for stikkende smerte (pinprick), hvor man gradvist vælger tykkere filamenter, indtil der opstår smerte (Arendt-Nielsen 2003). Strøg med vatpind eller lignende kan bruges ved vurdering af den overfølsomhed ved berøring, som opstår ved hyperalgesi og allodyni. Der findes dog ingen standardiseret metode til denne vurdering (Arendt- Nielsen 2003). Trykalgometri: Palpation bruges til detektion af muskuloskeletalt væv. Der er udviklet en lang række systemer, som gør det muligt at applicere et standardiseret tryk. Fælles for mange af disse systemer er, at der sker en langsom øgning af trykket, indtil forsøgspersonens smertetærskel nåes. Der findes mange håndholdte algometre, hvor der manuelt søges at øge trykket med en fast stigning. Dette kan dog være vanskeligt i praksis, og derfor går udviklingen mod en anden løsning computerstyret trykalgometri, som vil blive beskrevet nærmere senere i afsnittet. Herunder listes de måder, hvorpå trykpåvirkninger kan appliceres: På begge sider af en hudfold. Her er det udelukkende kutane receptorer, som aktiveres. Over et led. Her aktiveres receptorer i hud, led og periost. Over en muskel. Her kan der ske en aktivering af både hudens, fasciens og muskulaturens nociceptorer. Ved muskulær ømhed (f.eks. fibromyalgi, inflammation m.v.) vil muskulaturens/fasciens nociceptorer typisk respondere før de kutane (Arendt-Nielsen 2003). Trykalgometri kan anvendes som supplement til monitorering af behandlingseffekter. Trykalgometri kan desuden anvendes til vurdering af smertetolerancetærskel. Her øges trykket, indtil personen ikke vil tolerere højere smerte/tryk. Det anbefales, at man forsøger at måle både smertetærskel og smertetolerancetærskel (Arendt-Nielsen 2003). 22

23 Billede 1: Håndholdt trykalgometer ( Computerstyret trykalgometri: En ny generation af computerstyrede trykalgometre er blevet udviklet. Disse muliggør afgivelsen af et konstant stigende målbart tryk. Det er desuden blevet lettere at bestemme stimulus-respons-funktioner, fordi smerteintensiteten scores, mens smertestimuli induceres (Arendt- Nielsen 2003). Computerstyret cuffalgometri: Cuffalgometri er et alternativ til den almindelige trykalgometri, hvor smerten induceres via nociceptiv stimulation, som sker gennem et mekanisk tryk via en manchet/cuff. (Arendt-Nielsen 2003). Cuffalgometret er computerstyret, og det er derfor muligt at kontrollere trykket meget præcist. Smerten fremkaldes via en oppustelig manchet, som har to kamre på samme størrelse. Patienten får udleveret en VAS-skala, hvor 0 cm er ingen smerte, og 10 cm repræsenterer den værst tænkelige smerte. Når smerten induceres via den computerstyrede manchet, har patienten mulighed for løbende at justere den oplevede smerte på VAS-skalaen, og det er således muligt at følge patientens oplevelse af smerten fremkaldt af de mekaniske tryk, ligesom det er muligt at se patientens smertetærskel. Patienten kan til enhver tid trykke på en stopknap, som med det samme frigiver trykket. Patienten får besked på at trykke på denne, når smerten ikke længere kan udholdes. Dermed detekteres patientens smertetolerancetærskel. 23

24 Billede 2: Opstillingen af cuffalgometeret med nedenstående komponenter. Et cuffalgometer består af følgende komponenter: En manchet med to kamre der kan oppustes uafhængigt af hinanden. Manchetten har store lighedstræk med en blodtryksmanchet og kan monteres på såvel over- som underekstremitet. En computer med styresystem og apparatursoftware til registrering af patientens oplevelse af smerte og til styring af trykket i manchetten. En håndholdt enhed med en afbryderkontakt. En håndholdt enhed med en kontakt der kan skydes mellem to endepunkter, der henholdsvis betyder ingen smerte og værst tænkelige smerte. Denne kaldes en elektronisk VAS (visuelanalog-skala), og den bruges af patienten til angivelse af smerte. Til enheden hører en lysindikator, der med lysdioder markerer afstanden fra kontakten til ingen smerte. Lysindikatoren placeres således, at patienten kan se den. En luft-kompressor. Cuffalgometret anvendes på nuværende tidspunkt ikke i klinisk praksis, men har været anvendt i forskellige eksperimentelle sammenhænge samt i patientstudier. Cuffalgometri kan bidrage til smerteudredningen ved at påvise spatial og temporal summation og dermed indirekte indikere, om der er tale om en central sensibilisering hos patienten (Jespersen et al. 2007, Latremoliere & Woolf 2009). Påvisning af central sensibilisering er vanskelig med de traditionelle vurderingsmetoder. Central sensibilisering er ofte til stede hos patienter med kroniske smerter med diagnoser som f.eks. fibromyalgi, muskoskeletale smerter (eksempelvis piskesmæld og rygsmerter) og rheumatoid artrit. Den medicinske diagnose bør derfor give anledning til mistanke om central sensibilisering. Patienter uden diagnose og med kroniske smerter bør ikke udelukkes fra muligheden for at have et sensibiliseret nervesystem (Nijs, Houdenhove & Oostendorp 2010). 24

25 Forsøg med patienter, der lider af fibromyalgi, har vist, at det med brug af cuffalgometer er muligt at påvise en signifikant lavere smertegrænse (hyperalgesi) hos disse patienter sammenlignet med smertegrænsen hos en kontrolgruppe bestående af raske personer (Jespersen et al. 2007). Central sensibilisering kan indirekte påvises via måling af smerte-og tolerancetærskler samt ved måling af spatial og temporal summation. Hos patienter med central sensibilisering vil tærskelværdierne være reducerede, og summationen vil være øget (Latremoliere & Woolf 2009). I eksperimentel sammenhæng er cuffalgometeret benyttet til vurdering af både smertetærskler, spatial og temporal summation, og cuffalgometeret vil derfor være relevant i forhold til påvisning af central sensibilisering (Polanskis, Graven-Nielsen & Arendt-Nielsen 2001, Polanskis, Graven-Nielsen & Arendt-Nielsen 2002a, Polianskis, Graven-Nielsen & Arendt-Nielsen 2002b). Jespersen et al. fandt ved anvendelse af cuffalgometeret på såvel patienter med fibromyalgi som raske, at hovedparten tolererede cuffalgometeret, men at få af patienterne oplevede bivirkninger i form af periodevise smerter og kompromitteret søvn i op til 24 timer efter undersøgelsen. Disse patienter angav at have oplevet lignende reaktioner ved andre smerteprovokerende undersøgelser. Der kan forventes kortvarig lokal ømhed ved målestedet (Jespersen et al. 2007). Det vides ikke, om det tidsmæssige perspektiv i forhold til brug af cuffalgometret er hensigtsmæssigt i klinisk praksis. Sundhedssystemet er under stadig større tidsmæssigt pres, hvilket også stiller tidsmæssige krav til et standardiseret redskab til udredning af smerter. Den standardiserede smertevurdering må altså ikke tage for lang tid, hvis den realistisk set skal kunne foretages i klinisk praksis. Det er derfor relevant at undersøge, hvorvidt den eksisterende ustrukturerede undersøgelse af patientens smerter kan suppleres med en standardiseret vurdering ved brug af cuffalgometri inden for en tidsamme, som er hensigtsmæssig. Det er endnu vanskeligt at vurdere præcis hvilken tidsramme, der vil blive betragtet som anvendelig, da det afhænger af, hvilket omfang brug af cuffalgometeret kan detektere central sensibilisering. Bliver cuffalgometeret et vigtigt led i at påvise en central sensibilisering, vil en længere udredningstid formentlig blive accepteret. Der er endnu uklarhed om, hvad udredningen med cuffalgometeret skal indeholde, hvilket naturligvis også er en vigtig faktor ved vurderingen af det tidsmæssige aspekt ved denne smerteudredning. Det er desuden relevant at undersøge variabiliteten af de data, der produceres ved undersøgelse via cuffalgometeret. Dette er relevant i forhold til at vurdere reliabiliteten af undersøgelsen samt i forhold til at vurdere, hvor mange målinger, der skal foretages for at give et så reelt billede af patientens smertetilstand som muligt. En grundig afdækning af patientens smerter bør indeholde tests af både tærskelværdier samt spatial og temporal summation i en samlet pakke med henblik på indirekte diagnosticering af central sensibilisering hos patienten. Endvidere er tidsperspektivet i undersøgelsen relevant, eftersom de begrænsede ressourcer i klinisk praksis stiller krav til, hvor lang tid en sådan undersøgelse må tage. 2.9 Delkonklusion Der findes en række metoder til udredning af smerters kvalitet, lokalisation, intensitet og temporale profil. Disse bruges i varierende grad i klinisk praksis, og der er således en løs struktur i forhold til, hvordan 25

26 klinikeren forholder sig til patienternes smerter. Viden omkring de mekanismer, som ligger bag smerten, er vigtig i forhold til at detektere central sensibilisering og dermed give patienterne et optimalt behandlingstilbud. Søgningen efter denne viden er dog begrænset i klinisk praksis på trods af, at der findes flere eksperimentelle metoder til smerteudredning, som kan bidrage med viden om de bagvedliggende smertemekanismer. En af disse metoder er brug af computerstyret trykalgometri cuffalgometeret. Cuffalgometeret kan bruges til påvisning af tærskelværdier samt spatial og temporal summation. Cuffalgometeret er derfor et nyttigt redskab til påvisning af central sensibilisering. Der er dog endnu uvished om, hvor lang tid undersøgelse via cuffalgometeret vil tage, hvorfor det er relevant at undersøge tidsperspektivet i denne form for smerteudredning. Det er desuden relevant at undersøge variabiliteten af de data, som produceres ved brug af cuffalgometeret med henblik på at vurdere antallet af målinger, som bør indgå i en smerteudredning i klinisk praksis. 26

27 3. Forma l I dette kapitel præsenteres projektets formål og problemstillinger. Formålet med dette studie at udvikle en protokol med henblik på at afprøve, hvorvidt cuffalgometri kan supplere den eksisterende kliniske smerteudredning. Der foretages to tests, som indeholder de samme delundersøgelser af de samme parametre. Dette sker for at sikre reliabiliteten af forsøgets resultater samt for at undersøge variabiliteten af data. Fordelen ved en retest er desuden, at en eventuel påvirkning af forsøgspersonernes smerteoplevelse kan vurderes. Det antages, at forsøgspersonernes smertetærskel kan have ændret sig ved retesten, eftersom forsøgspersonerne da vil have øget oplysning og måske en øget tryghed og tillid til de forsøgsansvarlige. 3.1 Problemstillinger 1. Er cuffalgometeret anvendeligt i forhold til vurdering af smerte- og tolerancetærskler, og er der signifikant forskel på tærskelværdierne ved oppustning af hhv. proksimalt og distalt kammer? Det vil være relevant at indlede vurderingen af patientens smerter ved vurdering af smertetærskel og tolerancetærskel. Cuffen appliceres på UE, da tidligere undersøgelser har vist, at tryktolerancetærsklen her er signifikant lavere, og derfor anbefales UE (Beckermann & Lyhne 2010). Målingerne af tærskelværdierne fra test og retest sammenlignes. Det undersøges desuden, om der er forskel på tærskelværdierne ved oppustning af proksimalt og distalt kammer. 2. Er cuffalgometeret anvendeligt til måling af spatial summation, og hvilket kammer bør man i så fald anvende? Spatial summation er relevant at måle i forhold til påvisning af central sensibilisering. Ved måling af den spatiale summation oppustes et kammer ad gangen. Tærskelværdierne sammenlignes med tærskelværdierne ved oppustning af begge kamre, og på den baggrund vurderes det, om spatial summation er påvist. Vurderingen laves på baggrund af oppustning af proksimalt og distalt kammer hver for sig sammenlignet med oppustning af begge kamre samt på baggrund af et gennemsnit af tærskelværdierne for de to seperate kamre også sammenlignet med oppustning af begge kamre. 3. Er cuffalgometeret anvendeligt til måling af temporal summation, og hvilken smerteintensitet bør anvendes? Temporal summation er også relevant at måle i forhold til påvisning af central sensibilisering. Temporal summation måles via gentagne tryk med begge kamre. Der stimuleres med hhv. 50 % og 75 % af distancen 27

28 mellem smerte- og tolerancetærskel med henblik på at afdække hvilken stimulationsintensitet, der vil være bedst egnet til påvisning af temporal summation. 4. Hvordan er det tidsmæssige aspekt ved brug af cuffalgometri? Det er relevant at lave en vurdering af det tidsmæssige perspektiv ved undersøgelsen med henblik på at vurdere cuffalgometerets anvendelighed i klinisk praksis. Det er i den forbindelse relevant at vurdere hvor mange målinger, det er relevant at foretage. I relation til anvendelse af cuffalgometri i klinisk praksis er det relevant at se på, om der er dele af undersøgelsen, som kan undværes. Med henblik på at begrænse antallet af målinger undersøges det derfor, om der er målinger, som kan skæres væk eller begrænses i antal. 28

29 4. Materiale og metode Dette kapitel indledes med en præsentation af de forsøgspersoner, som har deltaget i undersøgelsen. Herefter fremstilles en forsøgsprotokol, hvor projektets metode specificeres. Kapitlet afsluttes med en beskrivelse af databehandlingen herunder de statistiske overvejelser. 4.1 Forsøgspersoner Otte raske forsøgspersoner deltog i forsøget. Gruppen bestod af to kvinder og seks mænd. Gennemsnitsalderen var 24 år, range år. Nedenfor ses de inklusions- og eksklusionskriterier, som forsøgspersonerne blev udvalgt ud fra: Inklusionskriterier: Eksklusionskriterier: Minimum 18 år, maksimum 65 år, medstuderende, raske. Graviditet, brug af euforiserende stoffer, psykiske lidelser, smertesygdomme i muskler, led og knogler. Forsøgspersonerne modtog deltagerinformationsbrev inden forsøgets start. De fik alle mulighed for at overveje deres deltagelse i forsøget i 24 timer, såfremt de ønskede det (bilag 2). Forsøgspersonerne fik desuden udleveret informeret samtykke, som de underskrev, efter de også havde fået informationen mundtligt (bilag 3). De blev i den forbindelse informeret om, at de til enhver tid kunne trække deres samtykke tilbage Instruktioner Efter forsøgspersonerne havde læst deltagerinformationen og underskrevet samtykkeerklæringen, blev de instrueret i den mere konkrete del af forsøget. Forsøgspersonerne blev oplyst om, at de ville blive påført smerte via den oppustelige cuff. De blev desuden informeret om, at de skulle gennemgå 2 x 5 forskellige målinger ved både 1. test og retest. Inden oppustningen af cuffen fik de for hver delundersøgelse besked på hvor mange kamre, der blev pustet op, og ved måling af temporal summation fik de besked på, at de ville få 10 hurtige stimulationer pr. gang. Forsøgspersonerne blev desuden instrueret i brug af VAS-skalaen, hvor 0 cm repræsenterede ingen smerte, og 10 cm repræsenterede værst tænkelige smerte. Med henblik på at sikre, at forsøgspersonerne havde forstået brug af VAS korrekt, blev de desuden informeret om, at de ikke skulle flytte på VAS-skalaen, før de oplevede smerte. Forsøgspersonerne blev desuden instrueret i brug af stopknappen, hvor de fik besked på at afbryde når/hvis de ikke længere kunne udholde smerten. Forsøgspersonerne blev endvidere informeret om, at hvis de ikke benyttede sig af stopknappen, ville kompressoren selv stoppe efter en bestemt fastlagt tidsperiode. Forsøgspersonerne blev ikke oplyst om smertemekanismer og det forventede udfald af de enkelte undersøgelser. 29

30 4.2 Forsøgsprotokol Hensigten med denne protokol er at afdække tvivlsspørgsmål i forhold til studiets formål: At udvikle en protokol med henblik på at afprøve, hvorvidt cuffalgometri kan supplere den eksisterende smerteudredning i klinisk praksis. Dette skal ske via bestemmelse af smerte- og tolerancetærskler, ved måling af spatial og temporal summation samt ved at undersøge tidsperspektivet i udredning via cuffalgometeret. Det ønskes ydermere at afdække, om forsøgspersonernes oplevelse af smerteintensitet ved de førnævnte målinger ændrer sig ved en retest med henblik på at sikre reliabiliteten af undersøgelsen samt undersøge variabiliten af målingerne. Der foretages to forsøg (1. test og retest), som indeholder de samme tre delundersøgelser. Alle delundersøgelser foregår på forsøgspersonens UE på den ikke-dominante side, og alle delundersøgelser gentages to gange. Alle målinger samples med 10 Hz. Ved første test betegnes disse to målinger 1 og 2, og ved retesten betegnes målingerne 3 og delundersøgelse smertetærskel og smertetolerancetærskel I denne delundersøgelse bestemmes forsøgspersonernes smertetærskel og smertetolerancetærskel på underekstremiteten med cuffen appliceret rundt om m. gastrocnemius (den tohovede lægmuskel på bagsiden af skinnebenet). Begge kamre i cuffen oppustes, og samtidig bestemmes forsøgspersonernes oplevede smerteintensitet over tid vha. VAS. Max pressure sættes til 80 kpa, rise time sættes til 80 sek. Målingen gentages 2 gange. Billede 3: Cuffalgometerets placering på underekstremitet. 30

31 2. delundersøgelse spatial summation 2. delundersøgelse omhandler spatial summation. Her appliceres cuffen ligeledes på m. gastrocnemius, og et enkelt kammer oppustes ad gangen. Bestemmelse af, hvilket kammer der oppustes først, sker ved balanceret randomisering (lodtrækning). Ligesom ved delundersøgelse 1 bestemmes forsøgspersonernes oplevede smerteintensitet via VAS, og også her gentages forsøget to gange. Max pressure sættes til 80 kpa, rise time sættes til 80 sek. 3. delundersøgelse temporal summation Denne delundersøgelse omhandler temporal summation. Cuffen appliceres igen på m. gastrocnemius, og der afgives gentagne tryk varende 1 sekund med 1 sekunds mellemrum imellem stimulationerne. Trykket afgives med 10 stimulationer. Trykkets styrke udregnes ud fra forsøgspersonens smerte- og tolerancetærskel. Først udføres forsøget med 50 % af differencen mellem smerte- og tolerancetærskel, derefter med 75 % af differencen. Delundersøgelsen indeholder således to forskellige målinger, som begge gentages to gange. I begge tilfælde følges forsøgspersonens vurdering af smerte over tid via VAS. Alle forsøgspersonerne retestes inden for tre dage, og der går minimum 36 timer mellem test og retest af hensyn til eventuel muskelømhed efter første test. Ved retesten spørges der ind til, om forsøgspersonerne har oplevet gener efter 1. test, og er dette tilfældet, noteres det. Tabel 6: Definitioner på relevante parametre (Jensen og Sjøgren 2009). Definitioner Smertetærskel Smertetolerancetærskel Tryksmertetærskel Tryktolerancetærskel VAS = 0 VAS = 10 Det niveau, hvor stigende smertestimulation giver anledning til, at patienten føler smerte. Den højeste intensitet af smerte, som et individ under givne omstændigheder tolererer. Trykket der svarer til smertetærsklen i kpa. Trykket der svarer til smertetolerancetærsklen i kpa. Ingen smerte. Værst tænkelige smerte. Nedenstående figur er et eksempel på de data, som kan udtrækkes efter en undersøgelse af smerte- og tolerancetærskel. Man kan således følge stigningen i trykket samtidig med, at man kan følge VAS-scoren, som stiger, efterhånden som trykket stiger. Det er ligeledes muligt at definere smertetærsklen ud fra det punkt, hvor forsøgspersonen begynder at stige på VAS, ligesom det er muligt at se forsøgspersonens tolerancetærskel, når forsøgspersonen afbryder trykket. Det er desuden muligt at se tryksmertetærsklen, som er det målte tryk, når forsøgspersonen begynder at stige på VAS, og det er muligt at se tryktolerancetærsklen, når forsøgspersonen afbryder trykket. 31

32 Figur 4: Resultatet af et indledende pilotforsøg. Det øverste diagram viser det konstant stigende cuff-tryk, og nederst ses forsøgspersonens samtidige VAS-angivelse. I nedstående tabel står generelle instruktioner beskrevet, som gør sig gældende for alle undersøgelserne. De tre forsøgsansvarlige er alle tilstede ved både test og retest. Der stræbes mod at foretage test og retest af forsøgspersonerne på ca. samme tid af dagen for at tage hensyn til døgnrytme. Forsøgspersonerne iføres shorts, således at cuffen kan appliceres direkte på benet. Tabel 7: Generelle instruktioner for forsøget Lejring Applikation Information Forsøgspersonerne lejres i en komfortabel stilling på ryggen med hovedpude under hovedet. Cuffen bliver påsat det bredeste sted på forsøgspersonens underben (m. gastrocnemius). Cuffen skal slutte tæt omkring underbenet. Forsøgspersonerne får følgende information ved 1. test og retest: Forsøgspersonen instrueres i stilling under forsøget. Forsøgspersonerne instrueres i brug af VAS. Forsøgspersonen får af vide, at forsøget til en hver tid kan afsluttes af dem selv, hvis vedkommende bliver utryg i situationen Forsøgspersonen informeres om vigtigheden af at koncentrere sig maksimalt om vurdering af egen smerteoplevelse. Afbryder forsøgspersonen trykket, inden de 80 sekunder er gået, spørges der ind til, hvorfor forsøgspersonen valgte at slukke. 32

33 I tidsrummet mellem hver måling forbliver forsøgspersonerne i den lejrede stilling, og der holdes en kort pause for at sikre baseline. Pauserne mellem hver måling er som udgangspunkt af 1 minuts varighed. Pauserne må ikke overstige 2 minutter med henblik på at holde fokus på tidsperspektivet, som er relevant for den kliniske praksis. I henhold til dette tages der tid på, hvor lang tid hele forsøget tager Udstyr Den tekniske opsætning består af følgende: En 13 cm bred dobbeltkamret manchet En computerkontrolleret luftkompressor En elektronisk visuel analog skala Der er desuden opstillet en briks til lejring af forsøgspersonen. Kompressoren er tilsluttet en elektroniskpneumatisk omformer, og den kontrolleres af en computer. Trykket kontrolleres via softwareprogrammet Labview 5. Den elektroniske VAS anvendes til måling af smerteintensiteten. Forsøgspersonen får udleveret en stopknap, hvormed trykket i manchetten kan stoppes. Det er ligeledes muligt for de forsøgsansvarlige at afbryde trykket via en stopknap på computeren Billeder af opsætningen Billede 4: Elektronisk VAS: Kontakt der er placeret i en skinne og som kan skydes mellem to yderpunkter, der markerer henholdsvis "Ingen smerte" og "værst tænkelige smerte". 33

34 Billede 5: Stopknappen som patienten anvender, når smertetolerancen er nået. Et tryk på knappen afbryder øjeblikkeligt luftkompressoren, og manchetten tømmes for luft. Billede 6: Manchet (cuff) med to kamre, der kan pustes op. Billede 7: Kompressor til oppustning af manchetten. Kompressoren er forbundet til en PC. 34

35 Billede 8: PC-arbejdsplads til styring og registrering af data fra elektronisk VAS-skala og manchet. Billede 9: VAS-søjle som markerer afstanden mellem "ingen smerte" og "værst tænkelige smerte" på skydekontakten. 35