Præsentation af de 3 grupper.

Transkript

1 Præsentation af de 3 grupper. Hanne Rasmussen, fysioterapeut, Cert. MDT, Cand. Stud.

2 Totalscore score 3 eller mindre 4 eller mere Subscore 3 eller mindre 4 eller mere Lav kompleksitet Medium kompleksitet Høj kompleksitet

3 Low risk - Behandling 1x undersøgelse og vurdering af tiltag Informer om god prognose Adressér pt s bekymring til smerte og funktionstab Råd/vejledning Oprethold eller genoptag sædvanlige aktiviteter, inkl. arbejde Undgå at være sengeliggende Kortvarig brug af smertestillende medicin Udlevering af rygbog Video om ryggen og at forblive aktiv Afslutning 3

4 Medium risk : Behandling Som Lav risiko Grundet øget risikofaktorer især i form af smerter og funktionstab, henvisning til relevant behandling/vejledning hos fysioterapeut kiropraktor 4

5 High risk - Behandling Fokus på identificerede risikofaktorer Anvendelse af kognitive strategier/værktøjer i behandlingen for at afhjælpe/mindske risikofaktorer 5 Parallelt, fortsat relevant konservativ behandling/ tiltag i forhold til fysiske problemstillinger

6 Kompleksitet vs. Intervention Gr 3 Gr 2 Gr 1 Øget og Kompleks intervention Moderat intervention Intervention lidt

7 Kognitive behandlingsstrategier Høj kompleksitet (gruppe 3) Hvordan har man har udviklet behandlingsstrategierne til gruppe 3 patienter? En arbejdsgruppe i samarbejde med førende eksperter inden for ryg, psykosociale problemstillinger og kognitiv behandling Gennemgang og udvælgelse af evidensbaserede kognitive behandlingstiltag Hvad består den kognitive behandlingsstrategi i? Kombination af den traditionelle fysioterapeutiske tilgang med elementer fra kognitiv adfærdsterapi Motiverende samtale, indsigt i smerteadfærd og smertemekanismer, kognitive tilgange til facilitering af adfærdsændringer, smertehåndterings teknikker Main CJ, et al. Integrating physical and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and content of the STarT Back trial s high-risk intervention (2011)

8 Kognitive behandlingsstrategier Elementer i uddannelsen Høj kompleksitet (gruppe 3) Psykologiske/risiko faktorers indflydelse på smerter ( beliefs, forventninger, følelser og smerteadfærd) Kommunikation/dialogs betydning for identifikation af problemområder og for adfærdsændring Lære at udføre en bio-psykosocial undersøgelse, og identificere psykosociale forhindringer Genkende og håndtere vrede og frustrerede patienter hensigtsmæssigt Anvende det bedste fra biomedicinske og psykologiske teknikker til de rette patienter Anvende en patient-centreret og fleksibel tilgang til at optimere patientens egne ressourcer (self-management) frem for fokus på intervention Psychologically Informed Practice for Management of Low Back Pain: Future Directions in Practice and Research, Chris J. Main, Steven Z. George,2011

9 Kurser Kognitive behandlingsstrategier I Keele, UK Høj kompleksitet (gruppe 3) 6 dage fordelt på 3 2 dages kurser Foredrag, gruppe arbejde, cases, rolle spil I DK (Region Syddanmark) Justeret udgave af Keele konceptet Med færre dage ( 3 dage fordelt på 2 + 1) Samme type undervisning, men meget fokus på workshop og cases Respons på kurser Undersøgelse i England viser at behandlere bliver mere engageret og tilfredse I DK har der været positiv respons på de 2 kursus forløb indtil nu

10 Gule flag Hanne Rasmussen, Fysioterapeut, Cert. MDT, Cand. Stud.

11 Gule flag Udviklet af Kendall, Linton, Main i 1997 I anerkendelse af, at uspecifikke lænderygsmerter ikke kun er forårsaget af en vævsskade eller degeneration Smerter påvirkes også af psykologiske og sociale aspekter Hvorfor? Stigende omkostninger i forbindelse med kroniske rygsmerter Ingen effekt af behandling Evidens for at gule flag er risikofaktorer for kronicitet/langvarige rygsmerter Disse risikofaktorer er påvirkelige/modificerbare 11

12 Gule Flag Definition Psykosociale risiko faktorer Holdnings-, følelsesmæssig og adfærdsmæssig reaktioner som kan udvikle kronicitet i form af smerter og forringet funktionsevne Formål Har til formål at identificere betydende faktorer i forhold til: Behandlingssucces, Spare tid, ressourcer 12

13 Gule flag Holdninger og overbevisning om/fra: Ryg smerter Adfærd Diagnose og behandling Følelser Familie/netværk Arbejde (Nu blå og sorte flag) Erstatnings sager (nu blå og sorte flag) 13

14 Gule flag Resultat Uhensigtsmæssige coping strategier, adfærdsmønstre Lav self efficacy = Kronicitet i form af smerter og dalende funktionsniveau = forringet livskvalitet 14

15 Identificering af gule flag Hvor? STarT Back screeningsredskab Anamnesen Hvordan? Sokratisk spørgeteknik Undersøge pt opfattelse/tanke Antagelser Underbygge opfattelser Hvilke konsekvenser og alternative muligheder Stil spørgsmål til spørgsmålet 15

16 Den komplekse patient

17 Case: Anni Anamnese 48-årig patient med langvarige lænde- og nakkesmerter efter forløftningstraume for 1 ½ år siden (der kører stadig forsikringssag). Konstante lænde- og nakkesmerter med udstråling til højre arm og lår. Har fornemmelse af knude i nakke som..tænker om hun har en prolaps i nakken... Generet af diffuse føleforstyrrelser i højre side af ansigt, generel træthed og koncentrationsbesvær. Lænd låser, hvilket gør hende bange for at bevæge sig. Især trappegang. Langsom påklædning. Nødt til at sidde ned på gulv ved påklædning. Bliver hurtigt drænet for energi. Deltager ikke fuldt ud i familiearrangementer pga. smerter og træthed. Sygemeldt (over 1 år) fra sit job som dagplejer. Tidligere set i rygcenter med samme problemstilling, afsluttet med GOP uden effekt. Patient fortæller at det tværtimod blev værre, oplevede at hun hele tiden skulle prøve noget ny træning for at finde noget der ikke forværrede smerter. Forventer at slippe af med smerter, og at kunne begynde på arbejde igen om ca. ½ år. Og komme af med smertestillende medicinforbrug. Har pacemaker. Socialt Gift. Mand er støttende, men frustreret over situation, mener sundhedsvæsenet ikke har gjort deres job godt nok, der må være en forklaring. 2 børn 12 og 15 år. Objektivt Fremstår smertepåvirket. Sænket stemningsleje. Bevæger sig langsomt og fikseret. Markant nedsat ROM i hele columna. Ingen retnings præference. Ikke kliniske tegn på nerverodspåvirkning. Fraset subjektiv forværring, ikke ændringer siden sidst. Paraklinisk Tidligere CT af cervikal og lumbal columna viser Deg. på C5/C6 niveau med osteokondrose. Protrusion på L4/L5 samt højresidig minimal prolaps på L5/S1. Er siden sidst udredt på neurologisk afdeling. Ikke tegn på neurologisk sygdom

18 Case: Anni Anamnese 48-årig patient med langvarige lænde- og nakkesmerter efter forløftningstraume for 1 ½ år siden ( ). Konstante lænde- og nakkesmerter med udstråling til højre arm og lår. Har fornemmelse af... Generet af diffuse føleforstyrrelser i højre side af ansigt, generel træthed og koncentrationsbesvær. Lænd låser, hvilket gør hende. Især trappegang. Langsom påklædning. Nødt til at sidde ned på gulv ved påklædning. Bliver hurtigt drænet for energi. og træthed. Sygemeldt (over 1 år) fra sit job som dagplejer med samme problemstilling, afsluttet. Patient fortæller at det tværtimod blev værre, oplevede at hun hele tiden skulle prøve noget og at kunne begynde på arbejde igen om ca. ½ år. Og komme af med smertestillende medicinforbrug. Har pacemaker. Socialt Gift, mener sundhedsvæsenet ikke har gjort deres job godt nok, der må være en forklaring. 2 børn 12 og 15 år. Objektivt Fremstår smertepåvirket. Sænket stemningsleje. Markant nedsat ROM i hele columna. Ingen retnings præference. Ikke kliniske tegn på nerverodspåvirkning. Fraset subjektiv forværring, ikke ændringer siden sidst. Paraklinisk Tidligere CT af cervikal og lumbal columna viser Deg. på C5/C6 niveau med osteokondrose. Protrusion på L4/L5 samt højresidig minimal prolaps på L5/S1. Er siden sidst udredt på neurologisk afdeling. Ikke tegn på neurologisk sygdom

19 Den komplekse patient De har prøvet mange forskellige former for behandling. Kun kort-tidseffekt Det er normalt at vi alle forsøger at kontrollere/bekæmpe smerten Adfærd for at kontrollere/undgå smerten kan mindske livskvalitet Struggeling single best predictor of worse pain, depression, decreased activity, ect. Dr Kevin Wovles 19

20 Så hvordan ændre smerteadfærd? Forstå og identificere faktorer der påvirker adfærd: Tiltag for at afklare patients værdier, ændre adfærd Sætte mål Adressere nedsat funktion 20

21 Forstå adfærd Hvad præger patientens forforståelse/overbevisninger? Hvilke risikofaktorer/gule flag er der? Patientens grundlæggende værdier Skabes ud fra ens baggrund, kultur, livsbane Den vanskelige patient Vrede, depression, ængstelse hvad dækker det over? 21

22 Så hvordan ændres adfærd? Identificere og forstå faktorer der påvirker adfærd: Tiltag for at afklare patients værdier, ændre adfærd Sætte mål Hvordan afhjælpes nedsat funktion 22

23 Kognitiv Adfærdsterapi? Kognition: at tænke/erkende Tanker, følelser og adfærd hænger sammen Ved bevidstgørelse af dette, mulighed for ændring 1. CB: behaviourism i 50 erne ( teori om adfærd styret af situation, straf, belønning) 2. CBT: at ændre tankemønstre (70 erne) 3. ACT: at validere følelser og tanker, men at fokusere på det, der er fremmende for livskvalitet (90 erne) 23

24 Adfærd (Hensigtsmæssig / Uhensigtsmæssig) Trigger/Situation Adfærd Jeg gør... Tanker Jeg tror 24 Følelser Jeg føler.

25 Målet for CBT/ACT Lære at monitorere tanker, følelser, adfærd Udvikle og bibeholde effektive og hensigtsmæssige måder at tænke, føle og handle på Reducere funktionsbegrænsninger/øge fysisk fitness TTA Øge evnen til problemløsning Reducere smerte relateret til frygt, depression Øget livskvalitet 25

26 Hvordan/hvorfor skal vi bruge det? Vi skal ikke være kognitive adfærds terapeuter, men anvende elementer fra den kognitive adfærdsterapi Bl.a. ved at hjælpe patienten til at ændre en bestemt opfattelse gennem dialog og bevidstgørelse (kognition) af hvordan tanker/følelser hænger sammen med smerte adfærd Vi kender allerede elementer af kognitiv tilgang fra vores kliniske praksis God udgangspunkt for at udvide og systematisere den kognitive del af behandlingen Psychologically Informed Practice for Management of Low Back Pain: Future Directions in Practice and Research Main (2011) 26

27 Hvordan ændre? Det centrale spørgsmål at stille Patienten: Hvad har du fået ud af behandling indtil nu? Lav en liste over behandlingsformer og effekt på kort og lang sigt Forsvandt eller reduceredes smerterne med den iværksatte behandling? Gav behandlingen et øget funktionsniveau? Hvad var omkostningerne? (tid, penge, energi helbred, socialt) Bragte det dig tættere på et liv med mening og kvalitet? 27

28 Hvordan ændre? Væk fra en smertekontrol agenda Mod funktioner/aktiviteter, der giver mening og er vigtige i ens liv 28

29 Hvordan ændre adfærd? Identificere og forstå faktorer der påvirker adfærd Tiltag for at afklare patients værdier, ændre adfærd Sætte mål Hvordan afhjælpes nedsat funktion 29

30 Sætte mål Identificer værdibaserede mål Hvis dit liv var bedre om 1/2 år, hvad ville du så lave? Hvis du ikke havde smerter, hvordan ville dit liv så se ud? -Eller start med hvad der er vigtigt/værdifuldt Hvad betyder noget for dig? hvad er vigtigt i dit liv?

31 Mål Fordelene ved at sætte mål: Fastsættelse af mål påvirker/fremmer præstationen /performance ved at lede opmærksomheden over på relevante aktiviteter og væk fra irrelevante aktiviteter (Locke & Latham, 1990) 31 En positiv cirkel af: Bedre performance/ præstation Øget Self efficacy Mere udfordrende mål (Asenlof, 2005)

32 Mål Vigtigt at støtte op om patientens forsøg på forandring uanset effekten/resultatet Slå fast at enhver bedring af smerter og kropsfornemmelser er en positiv bivirkning og ikke målet Målet er at arbejde frem mode et meningsfyldt liv ud fra de værdier, der er vigtige for patienten Når vi forsøger at kontrollere smerten bevæger vi os væk fra hvad der giver mening og er vigtigt i vores liv 32 (Dr Kevin Vowles)

33 33

34 Hvordan ændre adfærd? Identificere og forstå faktorer der påvirker adfærd Tiltag for at afklare patients værdier, ændre adfærd Sætte mål Hvordan afhjælpes nedsat funktion 34

35 Hvordan afhjælpes nedsat funktion? Smerteadfærd påvirker bevægelser, daglig aktivitet Nogle begrænser, ændre eller undgår aktivitet (fear avoiders) Andre vedbliver at være aktive, ignorerer/undertrykker (happy supressors, depressed supressors) Fælles for alle, er at det fører til mindre aktivitet og vedligeholdelse/forværring af smerter 35

36 Over- underaktivitetskurve Vævsskade Smerteforværr. Funktionsniveau Smertebesk.

37 Pacing Øger langsomt tolerancen til aktiviteter/funktioner uden at forværre smerten Aktiviteter deles op i mindre bidder, således at man kan udføre dem uden at forværre Der foregår en gradvis øgning af aktiviteten i tid eller belastning over uger, måneder Vigtigt at mål er værdibaserede 37

38 Pacing Vævsskade Smerteforværr. Funktionsniveau Smertebesk.

39 Graded activity En form for pacing, men hvor der ikke tages så meget hensyn til smerten Der er lagt en tidsbegrænset plan, hvor aktiviteten er delt op i mindre dele, trinvis øgning af aktivitet næsten daglig. Smerten fortæller jo ikke noget nyt! Være fleksibel Is it worth it 39

40 40

41 Hvordan afhjælpes nedsat funktion? Dagbog over aktiviteter og smerter: Fokus og registrering afhænger af den adfærd man vil ændre Kan hjælpe med at identificere om aktivitet fører til smerte Gælder mest ved over/under aktivitets cyklus Om aktiviteter er inkonsekvente Gør du det du siger Om aktiviteter reguleres/justeres på en måde, som ikke er formålstjenlig Gælder mest ved fear avoiding, katastrofering 41

42 Hvordan afhjælpes nedsat funktion? Self management Forberede patient på selv at kunne håndtere sin situation fra dag til dag Self management er ikke et alternativ til medicinsk behandling og andre tiltag! Derimod kan selfmanagement hjælpe patienten til at arbejde med og opnå øget self efficacy 42 Bedre performa nce/præs tation Øget Self efficacy Mere udfordren de mål

43 Hvordan afhjælpes nedsat funktion? Symptom (passiv) behandling: Tidsbegrænset Specifik Flyt fokus væk fra symptomer og til funktioner og aktiviteter så hurtigt som muligt Vær bevidst om hvornår du skal stoppe eller ikke starte hands on! 43

44 Casen Hvad endte det hele med? Kognitiv strategi med udgangspunkt i smerteforståelse, accept og graded activity, Udfordre adfærd/kognition i fht gang på trappe flere x dagligt 2x 10 min gåtur (graded activity) Samtaler med fys og sygeplejerske i fht. smerteforståelse og accept Samtale med sygeplejerske i fht. medicinjustering Begyndende accept og tegn på adfærdsændring Viderehenvist til smerteklinik

45 45