Til National Forum Dato: 26. februar 2014

Transkript

1 Til National Forum Dato: 26. februar 2014 Læringsenheden Direkte tlf.: Direkte Referat fra møde i Nationalt Forum, mandag den 24. februar 2014 kl Dagsorden 1. Godkendelse af dagsordenen 2. Status for Patientombuddets virksomhed a. Læringsaktiviteter 2013 b. Status over dialogordningen. c. Status over udviklingen af rapporter til DPSD 2013 d. Status over nye læringsaktiviteter 3. Status for projekt Fokuseret rapportering 4. Præsentation af resultatet af brugerundersøgelsen Dato for næste møde. 6. Eventuelt. Mødedeltagere Beth Lilja, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, BW Hanne Rasmussen, Sundhedsstyrelsen, HR Dorte Steenberg, Dansk Sygepleje Råd, SR Hanne Jensen, Brancheforeningen for Privathospitaler, HJ Jette Dam-Hansen, Praktiserende læge, Lægeforeningen, JDH Jørgen Hansen, overlæge, Patientombuddets læringsenhed, JHA Sevin Cilgin, Kommunernes Landsforening, SC Maj-Britt Laursen, Danske Regioner, MBL Martin E. Bommersholdt, Patientombuddets læringsenhed, MB Jannie Kilsmark for Morten Ørsted-Rasmussen, Gladsaxe Kommune, JK Steffen Egesborg Hansen, Patientombuddet, SEH Tove Lehrmann, Handicaporganisationer, TL Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg Telefon Telefax pob@patientombuddet.dk Internet: CVR

2 Afbud Anna Louise Stevnhøj IKAS Connie Ziegler, Danske Patienter Karen-Inger Bast, Patientforsikringen Lena Graversen, Patientombuddet Christian Worm, Stabsdirektør, Region Hovedstaden Hans Peder Graversen, cheflæge, Region Midtjylland Henrik G. Jensen, Sundhedsstyrelsen Mads Hyldegaard, Danske Patienter Ulla Rosenkvist, FOA. Punkt 1 Dagsordenen blev godkendt. Punkt 1A Gensidig orientering. MBL efterlyser viden om aktindsigt i UTH efter den nye offentlighedslov (OFL) SEH orienterede om, at der efter nye regler i OFL stadig er beskyttelse af registerdata jf. 10, men at der er tilføjet 11 hvor der er krav om, at der skal udleveres materiale, hvis man med få og enkle kommandoer kan fremsøge data. Jf. Sundhedsloven (SL), skal oplysninger i DPSD forblive anonyme. Tal vedr. DPSD kan udleveres jf. 11. Det er aftalt med departementet at undersøge i hvilket omfang POB og andre myndigheder er forpligtet til at give aktindsigt i DPSD, herunder ved at udlevere indholdet af hændelser fra DPSD. POB vil opdatere `DPSD info` med de nye regler, når problematikken er afklaret i Departementet. BL Problematikken om aktindsigt er diskuteret i egen bestyrelse. Der kan opstå bekymring blandt personale om risikoen for at blive eksponeret offentligt. Der er et ønske fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed om en vejledning i, hvordan tallene skal forstås og håndteres, når informationer fra DPSD udleveres. Herunder om formålet med DPSD. SEH, POB udarbejder en tekst, som kan anvendes generelt til at ledsage udlevering af oplysninger fra DPSD. SC Efterlyser mere undervisning til sundhedspersoner i brug af DPSD sagsbehandling. JHA POB planlægger en ny runde af undervisning til superbrugere. JHA orienterede om, at der er 4500 brugere af DPSD, Superbrugerorganisationen er POB buffer, vi kan ikke servicere 4500 brugere. SEH ønsker en tilkendegivelse af, i hvilket omfang, den kulturændring, der er sket i løbet af de ti år med rapporteringssystemet og den større åbenhed, der er om det at lave fejl og lære af det, og- Side 2

3 så smitter af på sundhedspersonernes oplevelsen af hvor følsomt det er at læse om hændelser i offentligheden. SC orienterede om, at fortroligheden fortsat er meget vigtig for personalet i kommunerne, som jo ikke har været med i alle 10 år. Her er der stadig brug for at værne om fortroligheden. DS henviser til Dansk Selskab for patientsikkerhed materiale om Det andet offer. International viden viser, at det at lave en fejl er en svær situation for den enkelte sundhedsperson. Punkt 2A Læringsaktiviteter JHA orienterede om, at Patientombuddet i 2013 har haft fokus på utilsigtede hændelser i kommuner og hændelser relateret til medicin, efter blandt andet et ønske i Nationalt Forum. Der er i 2013 publiceret fire nyhedsbreve, syv OBS/advarsler, fem temarapporter, to DPSD-info. Der er otte etablerede partnerskaber omkring DPSD data, og der er afholdt én temadag samt 46 oplæg på kurser, konferencer og møder. Punkt 2B Status over dialogordningen. SEH orienterede om, at antallet af patienter der deltager i dialogordningen er uændret. Lidt under 1000 patienter har taget i mod dialogordningen og under 400 patienter har valgt at lukke sagen efter dialogen. POB har aftalt med Danske Regioner at registrere i 2014 hvorfor nogle af de patienter, der vælger dialog alligevel ikke gennemfører den.. JDH ser gerne at dialogordningen bliver udbredt mere. Gerne mere faste rammer for organisering af dialogordningen i praksissektoren, SEH mindende om, at det var tilsigtet, at der netop skulle være mulighed for at tilrettelægge dialogen, som man lokalt fandt mest hensigtsmæssigt, da ordningen blev indført. Lovændringerne skal evalueres i år. Måske kan dette indgå i evalueringen. DS Det skal mere viden til, hvis dialogordningen, skal blive en succes. Det skal undersøges nærmere hvilke patienter som deltager. Der er en antagelse om, at patienter der føler sig inddraget, vil være mere tilbøjelige til at deltage i en dialog. BL dialogordningen er på programmet på Patientsikkerhedskonferencen i april. Punkt 2C Status over udviklingen af rapporter til DPSD 2013 JHA orienterede om, at der i 2013 i alt er rapporteret cirka UTH. Antallet af verserende sager er steget fra til ved udgangen af Blandt de verserende sager er 1184 sager oprettet af rapportøren, men endnu ikke visiteret af modtagende myndighed sager er antaget ved visitation, men endnu ikke set af sagsbehandler, sager er under reel sagsbehandling, dvs. set af sagsbehandler, men endnu ikke afsluttet og indsendt til Patientombuddet. Antallet af verserende sager kan ses i grafen ved den stiplede grå linje. Side 3

4 Patient/pårørende rapportering ligger stabilt på omkring 2 procent af alle rapporter.. Punkt 2D Status over nye læringsaktiviteter POB planlægger i 2014 følgende aktiviteter: Temadag om driftsherreansvaret ved utilsigtede hændelser. Temarapport om svigt ved observation ved kritisk syge Temarapport om ansvar ved overgange Webinar, udvalgte emner. Fx webinar efter temarapporter om udvalgte områder. Undervisningsrunde af superbrugere af DPSD. JHA efterlyste forslag til andre emner. Forslag kan sendes til JHA eller Martin. Punkt 3 Status for: Projekt fokus i rapportering af utilsigtede hændelser. JHA orienterede om projekt Projekt fokus i rapportering af utilsigtede hændelser, hvor blandt andet rapporteringsformularen til DPSD er ændret, så flere oplysningen skal indtastes af rapportøren. Projektets faser: 1. fase gennemført 1. januar 2014 Omlægning af rapporteringsskema Ny klassifikation Flere metadata på rapporteringsskema Ny hjemmeside dpsd.dk 2. fase gennemføres forår 2014 Åbning af fælles vidensplatform 3. fase efterår 2014 Revision af sagsbehandlermodulet Side 4

5 Fase 1 er gennemført, en foreløbig evaluering har vist, at ændringerne ikke har medført ændringer i antallet af rapporter før eller efter ændringerne. En endelig evaluering vil finde sted i juni/juli. DPSD har fået en ny hjemmeside med nyt design, som er mere brugervenligt, og som giver flere tekniske muligheder. HJ Ønske om overblik over antal UTH og klagesager for den enkelte institution. Man kan se antal UTH, men der er ikke noget link til klagesager. SEH orienterede om, at klagesager ikke på samme måde som utilsigtede hændelser kan fordeles på klinikker etc.. Klager over enkeltpersoner kan ikke nødvendigvis i vores journalsystem knyttes til en bestemt organisation, hvorfor tallene ikke kan blive dækkende.. Men de enkelte private klinikker har hver især kun få klagesager. Så de har hver især det overblik, HJ efterlyser. BL Ingen problemer med at hente DPSD data til ledelser m.v. MB Alle ledelser har adgang til oplysningerne lokalt. HJ er i en brancheforening uden adgang til oplysningerne på centralt niveau. Må henvise til at få oplysninger fra lokale organisationer. Punkt 4 Præsentation af resultatet af brugerundersøgelsen 2013 JHA orienterede om, at der er gennemført en brugerundersøgelse blandt brugere af DPSD. Der er indsamlet 739 svar. I spørgsmålene er respondenterne bedt om at forholde sig til 6 publikationer fra Patientombuddets læringsenhed. Der svares generelt meget positivt til spørgsmål om relevansen at emner og indholdet af temarapporterne, men samtidig svares der generelt også, at publikationerne ikke fører til konkrete ændringer eller omtale i organisationen. Samtidig svarer respondenterne at de selv oplever at der sker læring lokalt. Konklusionen på dette skisma kan være svær at gennemskude, men det kunne tyde på, at der trods manglende organisatoriske forandringer, herunder måske manglende ledelsesinitiativer, opstår der læring lokalt på baggrund af Patientombuddets publikationer. Publikationer vægtes højt af respondenterne, undersøgelsen tyder imidlertid på, at der mangler organisatorisk opfølgning på temarapporterne. MLB efterlyser et resume af DPSD brugerundersøgelsen. BL foreslår en publikation om undersøgelsen med de forbehold som undersøgelsen kan vise. DS kan bruges som diskussionsoplæg til de enkelte enheder. SEH: Brugerundersøgelsen kan sendes med de nødvendige forbehold for konklusioner, til respondenterne til undersøgelsen.. POB laver en lille sammenskrivning til det formål. Denne sendes også til Nationalt Forum. Men den egner sig ikke til en egentlig offentliggørelse. Undersøgelsen er gennemført med det formål at give POB et indblik i, hvordan vores publikationer modtages. Den kan ikke anvendes til at konkludere håndfast på spørgsmål om lokale læringsaktiviteter og eventuelle barrierer herfor. Side 5

6 Punkt 5 Dato for næste møde. Torsdag den 2. oktober 2014 kl i Patientombuddet Tirsdag den 24. februar Der ønskes en tilkendegivelse af om mødet skal afholdes om eftermiddagen. Punkt 7 Eventuelt. Venlig hilsen Martin E. Bommersholdt Oversygeplejerske Side 6