MidtEPJ Manual. Vejledning til arbejdsgange ved brug af MidtEPJ. Hospitalsenheden Horsens 21. maj Version 1.2

Transkript

1 MidtEPJ Manual Vejledning til arbejdsgange ved brug af MidtEPJ Hospitalsenheden Horsens 21. maj 2012 Version 1.2

2 Indholdsfortegnelse Arbejdsgange og MidtEPJ... 5 Læsevejledning Generelt Standardiserede arbejdsgange Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) Advis til kommuner Afskrivning af notater fra SpeechMax / Dicom Aktindsigt Bestilling af undersøgelser og prøver Cave Diskretion (Patientkontekstvisning) E-journal Genoptræningsplaner Historiske oplysninger Ikke-elektroniske dokumenter/materiale Kladde i MidtEPJ Kontaktkort/kontaktperson Label Log-in generelt Logning, Fortrolige oplysninger Mors Opslagstavle Overblik (F7) Overførsel af data til eksterne databaser Patientadministrative opgaver Personoplysninger Print fra MidtEPJ Projektdeltagelse Registreringsassistent Rette i eksisterende dokumenter Samtykke til behandling Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Telefonkonsultation Tidstro registrering Afdelingens arbejdsgange Breve til patienter Diagnose- og behandlingsregistrering Diktering i SpeechMax / Dicom Papirregistrering Pjecer Henvisning, visitering, booking Standardiserede arbejdsgange Akut henvisning indlagt/ambulant Registrering af låneseng Elektronisk henvisning Ikke-elektronisk henvisning Intern og ekstern henvisning Omvisitering og afslutning af henvisning Visitering af henvisning

3 2.2 Afdelingens arbejdsgange Akutte operationspatienter Booking af operationspatient Booking af patient (aftale) Booking af sectio Henvisning til Palliativt team Skanning Svangrehenvisning Ambulant og behandling Standardiserede arbejdsgange Akut ambulant patient besøg og kontakt hvis ikke booket i forvejen Ambulante notater /Epikrise Afdelingens arbejdsgange Elektroniske prøvesvar Elektroniske svar uden advisering (Patologisvar) Ikke-elektroniske prøvesvar ex BDA svar Send Opgave Lister ambulante besøg Lokale patientlister Oplysningsskema Skift status på patient i ambulatoriet Start ambulant besøg og oprettelse af kontakt ved booket patient Indlæggelse og behandling Standardiserede arbejdsgange Akut indlæggelse Indlæggelse opvågningen Medicinafstemning Medindlagt rask ledsager (pårørende) Orlovspatienter - registrering Terminaloplysninger Tilsyn Væskeregnskab Åbne indlæggelser Afdelingens arbejdsgange Forflytning og lejring af patient Medicin og infusioner Optælling af dage i MidtEPJ Start planlagt indlæggelse Stuegang Udskrivelse Standardiserede arbejdsgange Afslut til afdeling eller hospital udenfor MidtEPJ Afslut til og modtagelse i anden afdeling eller hospital med MidtEPJ Epikrise (indlagte) Epikriser mellem afdelinger Sygeplejeepikrise Ophold på intensiv Skift opholdsadresse Overflytning fra speciale til speciale Udskrivelse fra opvågningen Udskrivningstjekliste Dokumentationspraksis Standardiserede arbejdsgange Anvendelse af standardplaner

4 6.1.2 Dokumentation, farmaceuter Dokumentation i SFI Dokumentation, terapeuter Standardtekster Nedbrud af MidtEPJ Nedbrud / Systemtid

5 Arbejdsgange og MidtEPJ Læsevejledning Om Arbejdsgange og MidtEPJ Arbejdsgangene er udarbejdet og beskrevet i forbindelse med implementeringen af MidtEPJ på Hospitalsenheden Horsens i perioden foråret Arbejdsgangene beskriver bl.a. de organisatoriske ændringer ved anvendelsen af MidtEPJ og er struktureret på følgende måde: Arbejdsgange o Generelt Standardiserede arbejdsgange Afdelingens arbejdsgange o Henvisning, visitering, booking Standardiserede arbejdsgange Afdelingens arbejdsgange o Ambulant og behandling Standardiserede arbejdsgange Afdelingens arbejdsgange o Indlæggelse og behandling Standardiserede arbejdsgange Afdelingens arbejdsgange o Udskrivelse Standardiserede arbejdsgange Afdelingens arbejdsgange Dokumentationspraksis Nedbrud af MidtEPJ De standardiserede arbejdsgange er gældende på alle afdelinger på Hospitalsenheden Horsens og må ikke ændres udover en nærmere uddybning og evt. tilføjelser ift. hvem, der udfører opgaven. I afdelingens arbejdsgange beskrives de specifikke arbejdsgange for netop denne afdeling. 5

6 1 Generelt 1.1 Standardiserede arbejdsgange Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) Adressebeskyttelse Oplysninger om adressebeskyttelse kommer via Folkeregisteret til MidtEPJ, og vil således være markeret på patienten, når patientens cprnr. indtastes. Hvor kan adressebeskyttelse ses? Patientens adressebeskyttelse ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor ikonet med administrativ info er rødt: Redigering af adressebeskyttelse Oplysningerne om adressebeskyttelse kan ikke redigeres. Evt. redigering foregår via CPR-kontoret. Besked til informationen Receptionisten kan se på patientlisten i InfoRM, MidtEPJ rapporter, om patienten har adressebeskyttelse 6

7 1.1.2 Advis til kommuner Om advis Advis til kommuner sker automatisk, når pt. indlægges. Advis ligger under personoplysninger, indlæggelsessvar. Kontaktoplysninger på kommunens borgere overføres direkte til MidtEPJ. Type Indlæggelsesadvis Indlæggelsessvar Udskrivelsesadvis sendes fra hospitalet til kommunen sendes fra kommunen til hospitalet (Oplysninger om kontaktpersoner i kommunen kan oprettes på et faneblad under værktøjet personoplysninger) sendes fra hospitalet til kommunen Øvrig kommunikation med kommuner Fortsætter på vanlig vis i forhold til sundhedsaftaler, fx genoptræningsplaner (GOP) og korrespondance i øvrigt Afskrivning af notater fra SpeechMax / Dicom Afskrivning af notater fra SpeechMax / Dicom Trin Handling 1 Vælg notat i SpeechMax / Dicom som sædvanligt 2 Indtast patientens cpr. nr. i MidtEPJ 3 Tjek at du har den rigtige patientkontekst 4 Find det sted i MidtEPJ, hvor du skal dokumentere, fx Resultatoversigt/Diagnoseoversigt/Indlæggelseoplysninger/Ambulant oplysninger 5 Vælg evt. Registreringsassistenten mhp. at registrere På vegne af og valg af Adm. enhed. - Vær opmærksom på at ændre, så afsnittet bliver korrekt. OBS dato og klokkeslæt 6 Alternativt vælg På vegne af og valg af Adm. enhed nederst i hver enkelt dokumentationsskabelon. OBS dato og klokkeslæt 7 Afspil diktat og dokumenter 8 Husk at ændre Registreringsassistenten, hvis du næste gang skal dokumentere på vegne af en anden person 7

8 1.1.4 Aktindsigt Dokumentation af aktindsigt Hvis der er givet aktindsigt Så dokumenteres det i aktiviteten Aktindsigt ZZ0211 af lægen Bestilling af undersøgelser og prøver Om bestilling af undersøgelser/ Prøver SFI en Undersøgelser anvendes til dokumentation af bestilte undersøgelser og prøver, når der ikke er FULD elektronisk integration fra MidtEPJ, fx radiologiske afdelinger Arbejdsgang Indtastning Ved indtastning af alle undersøgelser og prøver kan personalet danne sig et overblik over det, der er bestilt og status for undersøgelsen I afdelingen laves en arbejdsgang for, hvem der indtaster og opdaterer status for undersøgelsen 8

9 1.1.6 Cave Ansvar for registrering af Cave Cave-type Cave vedr. Medicin (Lægemiddel og reaktion) Cave vedr. Andet (Allergen og reaktion) Ansvarlig for registrering Læge Læge, plejepersonale, jordemødre Husk Opdater Cave ved ny kontakt med patienten Opdater Cave ved ny kontakt med patienten Allergi og intolerance Dokumenteres i Cave og ikke i en SFI. Cave debut Hvis.. så.. patienten ikke husker oprettes Cave med dags dato debuttidspunkt Beskriv nærmere i beskrivelsesfeltet debuttidspunktet ligger mange år tilbage oprettes Cave med cirka årstal Beskriv nærmere i beskrivelsesfeltet Forespurgt patienten om cave Registrer Seneste forespørgsel med dato ved opdatering af Cave. Cave og epikriser Cave overføres automatisk til epikrisen for indlagte og ambulante patienter 9

10 1.1.7 Diskretion (Patientkontekstvisning) Diskretion Når du skal registrere en patients ønske om diskretion, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 På patientniveau findes diskretionsboksen som den ene af de 5 ikoner i højre side 2 Klik i boksen 3 Vælg i dropdown boksen 4 Rediger diskretion 5 Rediger personoplysninger 6 Udfyld evt. yderligere oplysninger i bemærkninger 7 Klik på OK Når det er registreret, at en patient ønsker diskretion, kan det ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor der står Diskretion med rød tekst: Hvor kan diskretion ses? Besked til informationen Receptionisten kan se på patientlisten i InfoRM, MidtEPJ rapporter, om patienten har ønsket diskretion E-journal Hvor kan patientens E- journal ses? Patientens E-journal ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet ved at trykke på Andre hospitalers mulighed for at se journaloplysninger MidtEPJ vil overføre data til E-journal. Dog kan enkelte afdelinger have valgt at skærme udvalgte notater/diagnoser Modtagende afdelinger og hospitaler med MidtEPJ kan altid benytte funktionen Læs journal i MidtEPJ 10

11 1.1.9 Genoptræningsplaner Om genoptræningsplaner Genoptræningsplaner i MidtEPJ følger MedCom-standard, og indholdet er besluttet på regionsniveau ved Kvalitet og Sundhedsdata / Sundhedsinformatik. Arbejdsgang Genoptræningsplaner udfyldes i MidtEPJ Sendes elektronisk til egen læge, kommune og evt. andet sygehus Printe et eksemplar til patienten Afsendte genoptræningsplaner kan ses i MidtEPJ Fejl ved afsendelse af genoptræningsplaner Hvis afsendelsen fejler er der en meddelelse på organisatorisk niveau Korrespondanceopgaver / Fejlet korrespondance. I tilfælde af at genoptræningsplanen ikke kan sendes, skal den printes og sendes pr. post Historiske oplysninger Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken Værktøjet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken viser oplysninger om tidligere sygehuskontakter registreret i Sundhedsdatabanken Sådan finder du det Når du skal finde historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 Vælg fanebladet Patientadministration 2 Vælg fanebladet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken 11

12 Ikke-elektroniske dokumenter/materiale Arbejdsgang Der vil komme nogle ikke-elektroniske dokumenter (skemaer, billeder og andet materiale). Disse indskannes i Skanningsmodulet under Arkiv. HUSK at navngive dokumentet (ex.) HEH-medicinskafdeling M2, på den måde vil vi kunne sortere på dokumenter hørende til Hospitalsenheden Horsens Kladde i MidtEPJ Om kladder Det er muligt at gemme et notat som kladde ved hjælp af flueben i boksen kladde nederst i dokumentet Desuden benyttes kladde i de afdelinger, hvor det er valgt, at en person starter på SFI en, og en anden person arbejder videre på SFI en, og dermed godkender kladden til sidst. Gem som kladde benyttes i øvrigt kun undtagelsesvis En kladde vises i en parentes En kladde kan redigeres efterfølgende En kladde betyder, at notatet ikke er færdigt. Der skal ikke handles på notatet endnu Husk at godkende kladden, når du er færdig med den. Så bliver den til et gældende notat På organisatorisk niveau kan man se en liste over kladder i afsnittet/afdelingen Oprydning i kladdelisten er hver enkelt medarbejders ansvar. Oprydningen i egne kladder skal ske inden vagten slutter Hvis en kladde indeholder indberetningskoder, vil koderne ikke blive overført til LPR, og registreringer vil ikke fremgå korrekt på statistikker/produktion, før der trykkes ok Studerende i MidtEPJ Studerende i MidtEPJ kan dokumentere og benytte kladdefunktionen. Den praktikansvarlige skal herefter ind og godkende det skrevne Kontaktkort/kontaktperson Sundhedsfaglige kontaktpersoner Ved udlevering af kontaktkort til patienten skal SFI en kontaktkort udfyldes. Dette gælder samtidig som en registrering ift. DDKM. 12

13 Label Label Der printes label-ark ved modtagelsen af en patient Der printes et label-ark ved hver ny kontakt Modtagende enhed / person printer label-arket Label-arket placeres forrest i patientens chartek Log-in generelt Generelt om log-in MidtEPJ placerer oplysninger om patienten ud fra, hvor brugeren er logget på Hvis brugeren behandler patient i egen afdeling, skal brugeren være logget på det afsnit, hvor patienten behandles Hvis brugeren behandler patienter på andre afdelinger, skal brugeren også være logget på eget afsnit (fx tilsyn på andre afd.) Korrekt log-in er en forudsætning for, at MidtEPJ automatisk kan placere patientadministrative (PAS) oplysninger korrekt Betydning af rigtigt log-in Dokumentation og registreringer placeres korrekt på patientens forløb Oplysningerne knyttes rigtigt sammen i forhold til PAS mhp automatiske indberetninger til Landspatientregisteret Registreringer vil fremgå korrekt på produktionstal og statistikker De rigtige dokumenterede og registrerede data kan trækkes på patienten Bemærk vedr. log-in Konteksten på patientniveau viser cpr-nr. og navn på den patient, du har valgt Når du registrerer/dokumenterer, skal der altid være valgt en kontakt (henv., amb. eller indl.) Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end log-in afsnit, står en oplysning om, hvor patienten er indlagt 13

14 Logning, Fortrolige oplysninger Retningslinjer vedr. fortrolige oplysninger MidtEPJ giver nem adgang til alle patientoplysninger. Derfor: Se kun i journaler på patienter, som du har i behandlingsmæssig relation til Lån ikke din adgangskode ud til andre Alt, hvad der sker i MidtEPJ, gemmes i systemet og kan findes frem igen (logning) Mors Registrering af død i MidtEPJ Når en patient dør, skal der Registreres mors-oplysninger under Funktioner i menulinjen eller fra ikon i kontekstlinjen Herefter sker der følgende: Indlæggelsen afsluttes automatisk Patienten forsvinder fra afdelingens lister Patientens aftaler vil fortsat fremgå på listerne i booking Der kommer til at stå Død i kontekstlinjen på patienten Indberetning til Sundhedsstyrelsen Der foretages ingen automatisk indberetning af dødsattesten til Sundhedsstyrelsen. Dette skal gøres uændret via SEI Dokumentation ved Mors Registrer i journalen, hvem der har skrevet dødsattest Tilføj relevant SFI i patientens plan og dokumentér her. (Der er endnu ikke lavet en generel fælles standardplan) Patientens aftaler Slet patientens aftaler 14

15 Opslagstavle Opslagstavlen Sådan bruges opslagstavlen Opslagstavlen benyttes til ikke-kliniske oplysninger, fx at der opbevares værdigenstande for patienten medbragt papir fra primær sektor dosispakket medicin afbestilt medbragt medicin, tøj, hjælpemidler mm. Når du skal oprette et opslag på opslagstavlen, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 Gå ind i patientens personoplysninger 2 Vælg fanebladet Opslagstavle 3 Højreklik. Opret opslag 4 Vælg en af følgende muligheder: Simpelt opslag Værdigenstande Papirjournal/papirchartek placering 5 Udfyld dialogen Simpelt opslag, vigtigt Vigtige opslag forbliver på opslagstavlen indtil de aktivt bliver slettet Simpelt opslag, ikke vigtigt. Ikke vigtige opslag slettes automatisk efter 4 døgn. 6 Klik OK Slet opslag Husk at slette opslag, som ikke længere er aktuelle. Dette gøres ved at højreklikke på opslaget og vælge Slet 15

16 Overblik (F7) Om Overblik Overblik er en foruddefineret samling (profil) af den valgte patients data. Overblikket giver ikke det fulde billede af alle data, da der er sket et til- og fravalg ved den foruddefinerede profil. Alle patientens nyeste data i profilen findes altid i Overblikket Opbygning af Overblik Overblik er opbygget således, at der kan vælges forskellige profiler for Overblikket En profil kan fx være: Læge, Anæstesitilsyn, Plejepersonale sengeafsnit Profilerne er sammensat af forskellige elementer fra patientens data, fx Seneste prøvesvar, Målinger, Objektivt, Operationer Data i de forskellige elementer er markeret med forskellige ikoner (tooltip), som giver yderligere informationer til brugeren, fx at der er nye data på patienten Det er muligt at vælge en anden filtrering af de forskellige elementer Overblikket opdateres manuelt med F5 Navigering via Overblik Via Overblik er det muligt at navigere til det relevante område i MidtEPJ ved at klikke på pilene Navigering mellem Overblik og Journal sker ved [Alt] + [Tab] Overførsel af data til eksterne databaser Overførsel af data som hidtil Overførsel af data til fagspecifikke databaser og kvalitetsdatabaser sker ikke automatisk bortset fra NIP (KOL, hofte, fødsler) Data til DAD lægger sig på siden kliniske databaser, hvorfra der sker en aktiv afsendelse Overførsel til øvrige databaser skal ske som hidtil Data til brug for eksterne databaser kan opsættes i overblikket 16

17 Patientadministrative opgaver Patientadministrative opgaver Dagligt tjek af patientadministrative opgaver: Klargøring af en kontakt til indberetning via overblikket Standard SKS-koder Resultater uden kontakt (kontekstløse). Her skal der manuelt tilknyttes kontekst til aktiviteterne/resultaterne, så der er ryddet op og gjort klar til indberetning Epikrisekladder indlagte Manglende epikriser Sikre rigtige sammenhænge på perioder (periodeoversigt) Vedligeholde ventestatus Fejlliste ryddes op valideringsfejl, LPR-fejl og kladder Ugentligt tjek af patientadministrative opgaver: Tjek af LPR-fejlliste en gang ugentligt i LPR Ansvar Registreringsansvarlige 17

18 Personoplysninger Om tilknyttede kontaktpersoner under personoplysninger Under Personoplysninger registreres tilknyttede kontaktpersoner: Kontakter Fx Professionelle Anden professionel kontakt Sygehusbehandler o Læge, sygeplejerske og terapeut opretter og sletter sig selv o Anvendes til ptt. med langvarige kroniske forløb. (Ellers anvendes SFIén Kontakt person til angivelse af kontaktperson) Egen læge Anden læge Personlige Pårørende Registrering af patientens eget telefonnummer, mailadresse, evt. midlertidig adresse Opdatering af personlige oplysninger fra CPR Rediger personoplysninger Registrer patientens telefonnummer, mailadresse, evt. midlertidig adresse Sker via Rediger personoplysninger Hent nyeste oplysninger Supplerende oplysninger Rediger personoplysninger Hvis der ønskes diskretion, vælges Ja Uddybende oplysninger i feltet Bemærkninger BEMÆRK: Hvis der er valgt Ja ved Ønsker diskretion, vil det fremgå i øverste højre hjørne af skærmbilledet med rødt: Diskretion vil sige, at det ikke er tilladt at videregive oplysninger om patientens tilstedeværelse på hospitalet 18

19 Print fra MidtEPJ Om print fra MidtEPJ Det er ikke meningen, at man skal printe fra MidtEPJ Hvis man alligevel printer noget fra MidtEPJ, fordi man har brug for det, skal printet ikke gemmes i patientens chartek I patientchartek skal kun ligge det, som ikke findes elektronisk Print af journal til anden instans Der udleveres kun journalprint fra egen afdeling Forbedring af print af journal Forventes i Projektdeltagelse Om projektdeltagelse Når en patient deltager i et projekt benyttes SFI en Projektdeltagelse, hvor projektets navn, afdeling samt kontaktperson for projektet indtastes. SFI en Projektdeltagelse hentes ind i arket Overblik Arbejdsgange ved deltagelse i projekt Personen, som modtager patientens tilkendegivelse/underskrift for deltagelse i projektet, dokumenterer i SFI en Projektdeltagelse Læg pt. på Patientlisten Projekt ang. Hvor findes oplysning om, at patienten deltager i et projekt Søge i Læs journal eller se i Overblik 19

20 Registreringsassistent Hvad er registreringsassistenten? Med registreringsassistenten kan du registrere på vegne af en anden, eller for et andet tidspunkt (efterregistrering) Dvs. at du kan ændre person og tid Vælg det korrekte Når du bruger registreringsassistenten, skal du sikre følgende: Korrekt patient Korrekt kontekst Korrekt person (fx læge) Korrekt afsnit - vælges i administrativ enhed Rette i eksisterende dokumenter Hvad må du rette i eksisterende dokumenter? Deciderede fejl i et notat anføres i et nyt notat, hvor der henvises til det notat, der er fejl i. Samtidig laves der en tilføjelse i det notat med fejl, der henviser til det nye notat med rettelsen Hvis den forkerte dokumentation er sket i en sammensat aktivitet (flere forskellige SFI er), skal ovenstående foregå i alle SFI erne Hvis man ændrer i tekst for at dække over evt. fejl, vil det blive logget bagved, og oplysningerne vil kunne findes frem Samtykke til behandling Placering af oplysninger om samtykke til behandling Såfremt der findes samtykkeerklæringer med patientens underskrift Samtykke til operationer og anden undersøgelse og behandling skannes de ind i Skanningsmodulet under Arkiv dokumenteres i standardplanerne 20

21 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Om samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Patienter skal selv henvende sig, hvis de ikke giver samtykke til, at vi indhenter og viderebringer oplysninger, som er relevante i forhold til patientens aktuelle kontakt Arbejdsgang ved afvist samtykke Hvis patienten afviser samtykke, skal det registreres på følgende måde: 1 Vælg Administrativ Info ikonet i højre side i startbilledet på patientniveau 2 Marker ønskede fravalg i Videregivelse af oplysninger og indtast en evt. kommentar 3 Klik OK Hvor kan afvist samtykke ses? Når det er registreret, at en patient har afvist samtykke, kan det ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor ikonet med administrativ info er rødt: Automatik Der er ingen automatik mellem et afvist samtykke og afsendelse af epikriser Telefonkonsultation Hvad er en telefonkonsultation? En telefonkonsultation er en telefonisk kontakt med en patient, som erstatter et besøg Telefonkonsultationen kan være booket eller akut Registrering af telefonkonsultation Hvis patienten allerede har en ambulant kontakt patienten ikke har en ambulant kontakt Så registres telefonkonsultationen på denne oprettes en ambulant kontakt på patienten 21

22 Arbejdsgang Booking af en telefonkonsultation: Trin Handling 1 Book telefonkonsultation Når telefonkonsultationen har fundet sted: Trin Handling 1 Gå til Resultat og find blå firkant for den bookede konsultation 2 Dokumenter telefonkonsultation (Journalnotat) 3 Sæt flueben ved ydelsen BVAA33A Telefonkonsultation ingen booking: Trin Handling 1 Log på relevante ambulatorium og kontroller, at konteksten er patientens henvisnings- eller ambulante forløb 2 Gå til Resultat Telefonkonsultation 3 Hvis aktiviteten Telefonkonsultation ikke er der, så læg det ind via Patientplan Opret Aktivitet Vælg Telefonkonsultation 4 Dokumenter telefonkonsultationen 5 Sæt flueben ved ydelsen BVAA33A Tidstro registrering Tidstro registrering Registreringer i MidtEPJ foregår tidstro dvs. at MidtEPJ automatisk tager aktuel tid som gældende Hvis du registrerer senere, end det tidspunkt, hvor handlingen har fundet sted, skal du rette tiden til tidspunktet for handlingen 22

23 1.2 Afdelingens arbejdsgange Breve til patienter Om breve til patienter Breve til patienter, forsikringsselskaber etc skrives i brevmodulet i MidtEPJ, printes ud og sendes Diagnose- og behandlingsregistrering Diagnoseregistrering Bemærk Journaloptagende læge opretter (arbejds-)diagnose på patienten i diagnosehierarkiet. Diagnoser kan oprettes fra afsnittes standarddiagnoser, hvis disse findes. Ellers søges i SKS browseren Diagnosen præsenteres herefter i Overblikket i MidtEPJ Lægen opdaterer (arbejds-)diagnose på patienten i diagnosehierarkiet under forløbet Under patientens forløb kan diagnoser o flyttes i hierarkiet o kvalificeres o afsluttes Når patient afsluttes o dikterer lægen en aktionsdiagnose og evt. B-diagnose fra diagnosehierarkiet o diagnoserne kobles sammen med kontakten Diagnoser og behandlinger indberettes herefter automatisk til Landspatientregisteret Diagnoseregistrering (ambulant) For ambulante patienter skal der registreres en A-diagnose inden for 1 måned, ellers går den i fejl i LPR Behandlingsregistrering Behandlingsregistrering sker via de valgte bookinger og SFI er 23

24 1.2.3 Diktering i SpeechMax / Dicom Diktering i SpeechMax / Dico Trin Handling 1 Indtast cpr-nr. på SpeechMax / Dicom og dikter som vanligt efter diktatvejledningen i den enkelte afdeling Papirregistrering Papirregistrering Der er nogle registreringer, som kommer til at foretages på papir dette indskannes i Skanningsmodulet under Arkiv. Der vil løbende blive udviklet elektroniske dokumenter i MidtEPJ så al registrering vil kunne foregå elektronisk. Scoringer Der foreligger retningslinie på E-dok Scoringsresultater dokumenteres på papir med konklusion i EPJ. EPJ påminder om tidspunkter for scoringer på tidslinje over aktiviteter Observationskurver Dokumenteres på papir Felter, der forefindes elektronisk i EPJ skal dokumenteres her Gamle MR/Røntgenbeskrivelser Konklusionerne af undersøgelser foretaget forud for indlæggelsen på HEH kan beskrives ved journaloptagelse Journalkopi af beskrivelserne kan skannes ind i Skanningsmodulet evt. ses i E-journal Hjælpemidler Registrering af hjælpemidler foretages i hjælpemiddeldatabasen Registrering af hjælpemidler i brug hos den enkelte patient fremgår i tværfaglig status Pjecer Dokumentation for udlevering af pjecer Dokumentation for udlevering af informationsmateriale og pjecer foregår i den relevante SFI. Udlevering af pjecer Foregår på vanlig vis. 24

25 2 Henvisning, visitering, booking 2.1 Standardiserede arbejdsgange Akut henvisning indlagt/ambulant Sådan gør du Når du modtager en akut henvisning på papir Hvis der er sendt en henvisning med EDI eller indtastet en henvisning Så indtast henvisningen i MidtEPJ husk at afslutte henvisningen med afslutningsårsag indlagt akut /ambulant periode af hensyn til henvisningsoversigten Så afslut den med afslutningsårsag indlagt akut /ambulant periode af hensyn til henvisningsoversigten Registrering af låneseng Lånesenge Afdeling M3 (P7) har lånesenge på afdeling P4 o Medicinsk afdeling er stamafdeling. Afdeling P4 er opholdsadresse 25

26 2.1.3 Elektronisk henvisning Om elektronisk henvisning Hvis henvisningen har status Modtaget eller Uvisiteret henvisningen videresendes internt henvisningen ikke længere er aktuel og ikke skal omvisiteres eller videresendes til en anden sygehusafdeling Så kan den videresendes elektronisk til en anden sygehusafdeling flyttes henvisningen til en anden afdelingsoversigt over modtagne henvisninger, men kan stadig ses under patientens henvisninger afsluttes den med en afslutningsårsag Arbejdsgang Trin Handling 1 Henvisninger findes på organisationsniveau under Korrespondance og Henvisninger 2 Henvisninger åbnes og gøres klar til visitering til lægens daglige visitering Ikke-elektronisk henvisning Om ikkeelektronisk henvisning Der vil fortsat komme henvisninger på papir. Bemærk om disse: Papirhenvisningen skal indtastes i MidtEPJ med relevant tekst Hvis man med det samme opdager, at henvisningen ikke er til egen afdeling, sendes henvisningen videre med intern post uden at registrere noget i MidtEPJ Papirhenvisningen skal skannes ind i Skanningsmodulet og kan herefter tilgås fra Korrespondance og Henvisningsoplysninger 26

27 2.1.5 Intern og ekstern henvisning Henvisning til intern og ekstern modtager Når en patient skal indkaldes fra hjemmet, skal der sendes en elektronisk henvisning til anden afdeling andet sygehus speciallæge Brug Opret/send henvisning Automatiske overførsler Caveoplysninger kommer automatisk på både interne og eksterne henvisninger Medicinoplysninger kommer automatisk på eksterne henvisninger Omvisitering og afslutning af henvisning Omvisitering af henvisning En visiteret henvisning kan omvisiteres til en anden sygehusafdeling eller praktiserende læge/speciallæge Hvis den har status Visiteret eller Revisiteret Inden for egen afdeling OBS! Der kan ikke omvisiteres inden for egen afdeling Arbejdsgang 1 Stå på organisatorisk niveau 2 Vælg Korrespondance 3 Vælg fanen Ventende patienter 4 Højreklik på den aktuelle patient 5 Vælg Gå til patientens henvisninger 6 Højreklik og vælg Omvisiter henvisning 7 Udfyld boksen 8 Klik OK Afslutning af henvisning Hvis henvisningen ikke længere er aktuel ikke skal omvisiteres ikke skal videresendes til en anden sygehusafdeling Så afsluttes den med en afslutningsårsag 27

28 2.1.7 Visitering af henvisning Generelt om visitering Visitering foregår elektronisk uden print Alle henvisninger visiteres dagligt af visiterende læge evt. sammen med visitationssekretær/sygeplejerske Visitering Trin Handling 1 I MidtEPJ: Find de uvisiterede henvisninger (under Korrespondanceopgaver, Henvisning til visitation, Uvisiteret ) 3 Registrer visitationsdato, bemærkninger (ordinationer), ventegruppe og henvisningsdiagnose. Hvis der skal oprettes en tillægsdiagnose til henvisningsdiagnosen trykkes opret. Herefter åbner diagnosebrowseren sig og det er så muligt at vælge diagnose og derefter tillægskode. Find relevante tillægsdiagnose og tryk tilføj 4 Klik på Visiter Omvisitering En henvisning Hvis kan omvisiteres til en anden sygehusafdeling eller praktiserende læge/speciallæge den har status visiteret eller revisiteret Afslutning af henvisning En henvisning afsluttes med en afslutningsårsag Hvis henvisningen ikke længere er aktuel og ikke skal omvisiteres eller videresendes til en anden sygehusafdeling 28

29 2.2 Afdelingens arbejdsgange Akutte operationspatienter Om akutte patienter til operation Efter ibrugtagning af MidtEPJ foregår booking af akutte patienter til operation som sædvanligt via NEPO-tavlen Booking af operationspatient Booking af operationspatient Der laves en operationstilmelding til OP, der sendes med en opgave mhp. booking og indkaldelse Patienterne bookes til OP ifm. forambulant eller ambulant undersøgelse og anæstesitilsyn Patienterne får en OP-tid til Operationsgangen/Dagkirurgisk afsnit Booking af patient (aftale) Sådan skal du booke en patient Når du skal booke en patient, skal du vælge patienten i relevant kontekst, dvs det forløb hvor du vil booke et besøg. Bookingen oprettes via planlægning patientplan. Er det første besøg, bliver der automatisk oprettet en ambulant periode, når besøget startes via afviklingslisten i booking. Valg af bookingopgave De kendte bookingopgaver kan i nogle tilfælde være opdelt i flere udgaver og placeret i forskellige opgavetyper (mapper), når bookingopgaverne fremsøges. Det er vigtigt, at du vælger den korrekte, så patientforløbet bliver registreret korrekt i EPJ 29

30 2.2.4 Booking af sectio Arbejdsgang for booking af sectio Booking af sectio foregår på følgende måde: Hvis kvinden er i fødsel der planlægges et sectio ved ambulant besøg kvinden er på fødegangen eller indlagt Så booker læge grad i NEPO booker sekretær sectio med elektiv indlæggelse bookes grad 1 sectio: OP-personalet efterregistrerer i NEPO Henvisning til Palliativt team Eksterne henvisninger til Palliativt team En ekstern henvisning til Palliativt team skal være elektronisk henvisning Arbejdsgang elektroniske henvisninger Trin Handling 1 Henvisninger findes på organisationsniveau under Korrespondance og Henvisninger 2 Henvisninger åbnes og gøres klar til visitering til lægens daglige visitering Om elektronisk henvisning Hvis henvisningen har status Modtaget eller Uvisiteret henvisningen videresendes internt henvisningen ikke længere er aktuel og ikke skal omvisiteres eller videresendes til en anden sygehusafdeling Så kan den videresendes elektronisk til en anden sygehusafdeling flyttes henvisningen til en anden afdelingsoversigt over modtagne henvisninger, men kan stadig ses under patientens henvisninger afsluttes den med en afslutningsårsag 30

31 2.2.6 Skanning Papirmateriale. Kan indskannes i arkivet. Sådan gør du: Ikonet Arkiv højreklik i arbejdsfeltet og Gem i arkiv Udfyld Dialogboksen med relevant data Start ALTID Titel med HEH. Under arbejdsgang kan man vælge om dokumentet skal til godkendelse ved en ansvarlig person. Klik på Scan eller Udpeg fil (hvis det er det man skal) Klik OK og dokumentet skannes/lægges ind i patientens arkiv. 31

32 2.2.7 Svangrehenvisning Svangrehenvisning Svangrehenvisninger modtages fortsat på papir. Indtastning i EPJ Svangrehenvisninger indtastes i EPJ og skannes ind i Skanningsmodul, hvorefter det kan tilgås via Korrespondance og henvisningsoplysninger Booking Undersøgelse Bookes af Førstegangsundersøgelse jordemodercentrets sekretær Fremtidige jordemoderkontroller jordemødrene Fordeling af svangrehenvisningen Efter booking sendes et eksemplar af henvisningen til Jordemodercentret Vandrejournalen Der sker ikke ændringer i anvendelsen af vandrejournalen, men jordemoderkonsultationsbesøgene skal også registreres i EPJ 32

33 3 Ambulant og behandling 3.1 Standardiserede arbejdsgange Akut ambulant patient besøg og kontakt hvis ikke booket i forvejen Sådan gør du Når du modtager en akut patient, og patienten ikke er booket og ikke har et forløb/en kontakt i forvejen, skal du tjekke, om patienten har en ambulant kontakt på dit afsnit i forvejen. Hvis patienten ikke er booket og ikke har et forløb/en kontakt på dit afsnit patienten allerede har en kontakt på dit afsnit Så 1. Indtast patientens cpr. nr. 2. Klik på Tvilling ikon registrer ambulant besøg 3. Klik ja til, at du vil oprette ambulant kontakt 4. Udfyld afsnit ved at klikke i pilen og vælge dit afsnit 5. Vælg startdato og klokkeslæt, stamafdeling, afsnit, henvist fra Besøget er nu registreret og indberettet 1. Indtast patientens cpr. nr. 2. Klik på Tvilling ikon registrer ambulant besøg 3. Vælg kontakt Besøget er nu registreret og indberettet 33

34 3.1.2 Ambulante notater /Epikrise Ambulant notat/ Epikrise genereres delvis automatisk. Caveoplysninger Medicinoplysninger Fra Resultater: Klinikerne selv, hvilke resultater der skal indgå ved at vælge Ctrl E på det resultat, man ønsker over i epikrisen. Overføres automatisk til epikrisen Overføres automatisk til epikrisen Overføres herefter til epikrisen. Procedure- og OP-beskrivelser Diagnosekoder Overføres automatisk til epikrisen OP-beskrivelser kun hvis specialet ønsker det Standardtekster Ambulante notater: Vurdering Konklusion Plan Ordination Medicin notat (ikke medicin fra medicinmodul) Kan indsættes i epikriseteksten, når epikrisen har status Under udarbejdelse Overføres til ambulant epikrise. Hertil udvalgte UX-koder samt alle K-koder 34

35 Arbejdsgang Når epikrisen skal gøres færdig, er arbejdsgangen således: Fase Beskrivelse Ansvar 1 Dikter ikke til ambulant epikrise. Notater overføres automatisk fra Resultater Læge og/eller sygeplejerske 2 Find epikrisen i Korrespondance og Sekretær Epikriser 3 Tjek at data er overført til epikrise Sekretær 4 Tjek diagnoser og evt. behandlinger Sekretær 5 Send epikrisen til rette instans Sekretær Epikriser til andre afdelinger udenfor MidtEPJ Epikriser sendes som vanligt via Edifact. 35

36 3.2 Afdelingens arbejdsgange Elektroniske prøvesvar Godkendelse af elektroniske prøvesvar Fase Beskrivelse Ansvar 1 Hver dag tjekkes og godkendes alle ikkegodkendte Læge prøvesvar Hvis der er noget, der skal reageres på, gøres dette 2 Når samtlige prøvesvar er kommet (inkl. Læge eventuelle ikke-elektroniske prøvesvar), vurderes det videre forløb 3 SFIén Undersøgelser anvendes Sekretær/Læge Se i øvrigt eventuelle lokale arbejdsgangsbeskrivelser Uddelegering til sygeplejersker Der er mulighed for at uddelegere godkendelsen af prøvesvar til sygeplejersker. For at dette kan ske, skal der udarbejdes klare instrukser for arbejdets udførelse Elektroniske svar uden advisering (Patologisvar) Godkendelse af elektroniske patologisvar Patologisystemet tilgås via Blomsten Advisering af beskrevet patologisvar funktionaliteten kommer først efter uge 24 indtil da: Patologisvar vil i denne periode modtages på netværksprinter i de respektive afdelinger. Dette gælder patologisvar fra såvel Randers og Aarhus. Forslag til midlertidig arbejdsgang: De modtagne patologisvar håndteres af den ansvarlige medarbejder. Medarbejderen fremsender opgave til rekvirerende læge via MidtEPJ Rekvirerende læge dokumenterer i SFIén undersøgelser at patologisvar er set og dikterer relevant notat til sekretæren. Opfølgning på om svaret er set kan evt. vælges håndteret i den enkelte afdeling, fx i form af, at de modtagne patologisvar efter nogle dage kontrolleres i MidtEPJ, for at sikre at dokumentationen er i orden. 36

37 3.2.3 Ikke-elektroniske prøvesvar ex BDA svar Håndtering af rtg.-undersøgelser fra 17/5-12 indtil Trykknapintegration til RIS/PACS findes i MidtEPJ. Når vi i HE Horsens vender RIS/PACS fra Vejle til Århus den , står vi uden den tætte integration til EPJ. BDA integration og advisering af beskrevne svar til MidtEPJ findes IKKE d. 21/ Kommer med MidtEPJ-version RM9 - planlagt til midt i juni Indtil integration og advisering findes i MidtEPJ anvendes manuel arbejdsgang i forhold til godkendelse af BDA svar - se beskrivelse i E- dok. 37

38 3.2.4 Send Opgave Der er mulighed for at sende opgaver til sig selv og til udvalgte personer. Sen en opgave Vælg Opret opgave Udfyld med relevant data x i Egen opgave eller vælg modtager. Opgaver findes på organisatorisk niveau afdelingsopgaver 38

39 3.2.5 Lister ambulante besøg Opgavetavlelister og aftalelister i BookPlan Afviklingslister Kalenderlister benyttes til at skifte status på patienterne benyttes til at finde dagens patienter på et program Lokale patientlister De lokale patientlister anvendes til oprettelse af lister til specielle behov ex. projektptt. Åbenindlæggelse m. fl. Vælg Tilføj patient til patientliste Vælg den ønskede patientliste Patientlisten tilgås via organisatorisk niveau - patientoversigt fjernes også herfra. 39

40 3.2.7 Oplysningsskema Oplysningsskema Oplysningsskema udfyldes af patient Skemaet skannes ind i Skanningsmodulet Dokumentation i EPJ Relevante elementer fra selvdeklarationsskemaet dokumenteres i EPJ Skift status på patient i ambulatoriet Generelt Der findes flere forskellige status, fx: Afventes US startet US slut Nogle afdelinger har status som Udeblevet, Aflyst m.m. Hvornår statusskift Statusskift skal kun foretages i de tilfælde, hvor patienten er til stede. Hvis man ikke foretager det statusskift, bliver besøget ikke registreret, og afdelingen får ikke penge for besøget Lister US startet på en afviklingsliste er det samme som Start ambulant besøg på en aftaleliste. Det anbefales, at man bruger afviklingslisten Sådan gør du Klik på pilen, så skiftes status: Afslutte besøget Man behøver ikke afslutte besøget. Det sker automatisk 40

41 3.2.9 Start ambulant besøg og oprettelse af kontakt ved booket patient Start ambulant besøg Registrering af Ambulant besøg startet foregår fra Afviklingslisten, når konsultationen startes på undersøgelsesstuen. Den må IKKE startes før. Sådan gør du Trin Handling 1 Gå i booking 2 Vælg Afviklingslister 3 Vælg Dagens program 4 Klik på den blå pil yderst til højre i skærmbilledet ud for den aktuelle patient 5 Vælg status US startet feltet med patient skifter fra blå til grøn Når man har skiftet status til US startet, oprettes der automatisk en kontakt/et forløb på patienten. Du skal derfor ikke oprette en kontakt/et forløb igen Indberetning/ Afregning Statusskift til US startet afstedkommer en automatisk indberetning af besøget og dermed afregning til det afsnit, som bookingopgaven er knyttet til Hvem Det aftales lokalt (tværfagligt), hvem der har ansvar for at starte det ambulante besøg 41

42 4 Indlæggelse og behandling 4.1 Standardiserede arbejdsgange Akut indlæggelse Sådan gør du Når du skal indlægge en akut patient, skal du gøre følgende: Trin Handling Hvem 1 Brug ikonet Indlæg patient Plejepersonale 2 Udfyld felterne i dialogboksen Plejepersonale 3 Opret standardplan i Patientplanen Plejepersonale 4 Udfyld/tjek personoplysninger Plejepersonale Planlagte indlæggelser Ikonet Indlæg patient bruges KUN til akutte indlæggelser. For planlagte indlæggelser: Se Start planlagte indlæggelser Indlæggelse opvågningen Opholdsadresse Ved patientens ankomst til opvågningen rettes opholdsadressen. Dette gøres ved klik på opholdsadresse. udfyld med tidspunkt og den nye 42

43 Modtagelse af patient på opvågningen Trin Handling 1 Tast patient CPR nummer 2 Gå i planlægning 3 Gå i patientplan 4 Højreklik, vælg opret standardplan 5 Vælg modtagelse i opvågningen 6 Dobbeltklik på modtagelse i opvågningen 7 Vælg/fravælg aktiviteter ift. Relevans for patienten ved at fjerne/sætte flueben i boks 8 Tryk OK 9 Gå i resultater 10 Opret resultat ud for ankomstscore Opvågningsskema I opvågningsskemaet patientens CPR, dato + klokkeslæt, BT, puls, Tp, RF, saturation, ilttilskud, væske ind og udgift og NRSsmertescoren. På TOKS-skemaet dokumenteres de seneste målinger af puls, blodtryk, temperatur, NRS-score, ilttilskud. Opvågningsskemaet sendes med patienten ved udskrivelsen Medicinafstemning Medicinafstemning Skal ske ved Ansvar Indlæggelse Lægen Overflytning Udskrivelse Ambulant Sådan gør du Når du skal Så skal du afstemme medicin ved indlæggelse kontrollere og justere alle patientens medicinordinationer i MEM godkende patientens aktuelle medicin i MEM afstemme medicin ved overflytning afstemme medicin ved udskrivelse kontrollere og justere alle patientens medicinordinationer i MEM godkende patientens aktuelle medicin i MEM afstemme med anamnesen og justere alle patientens medicinordinationer i MEM godkende patientens aktuelle medicin i MEM 43

44 afstemme medicin ved ud ambulant besøg afstemme med anamnesen og justere alle patientens medicinordinationer i MEM godkende patientens aktuelle medicin i MEM Der skal IKKE anvendes SFI til medicinafstemning, men Godkendes i selve medicinordinationen Medicinafstemning, Hospitalerne i Region Midtjylland: Medindlagt rask ledsager (pårørende) Generelt om medindlagt rask ledsager (pårørende) Indlæggelse som rask ledsager beror på en lægelig vurdering Pårørende må kun indlægges, hvis de optager en normeret seng. Forældre til børn indlægges som vanligt. En rask medindlagt betyder intet i forhold til DRG-afregning Sådan gør du Når du skal indlægge medindlagt rask ledsager (pårørende), skal du gøre følgende: Trin Handling 1 registrere rask ledsager (pårørende) med diagnosekoden rask ledsager DZ763 (rask person) DZ763B (rask nyfødt) 2 registrere henvisningsmåde med sygehusafsnit og indlæggelsesmåde akut Orlovspatienter - registrering Registrering af orlovspatienter Når du skal registrere, at en patient er på orlov Så skal du gøre det under Aktuel periode Indlæggelsesoplysninger under fravær Det vil herefter fremgå af patientoversigten på organisatorisk niveau, at patienten er på orlov 44

45 4.1.6 Terminaloplysninger Hvor noteres terminaloplysninger Terminaloplysninger noteres under Personoplysninger, Rediger personoplysninger I bemærkningsfeltet skrives Terminalerklæring udfyldt + dato Terminaltilskud til lægemidler Ved ansøgning til terminaltilskud til lægemidler udfyldes SFI en Terminaltilskud til lægemidler, ansøgning Tilsyn Bestilling af tilsyn Når der bestilles et tilsyn fra en anden afdeling Så foregår det ikke elektronisk, men på vanlig vis med en papirrekvisition eller pr. telefon Log-in MidtEPJ Lægen logger ind på eget afsnit. Vælg patientens kontekst (den afdeling pt. er indlagt på) Dokumentation af tilsyn Tilsyn dokumenteres i SFI en Tilsyn (Hentes evt. fra biblioteket.) Skrivning af tilsyn Indtil alle afdelinger er på MidtEPJ gøres som følgende: Hvis tilsynsgående læge kommer fra en afdeling med MidtEPJ, og tilsynet er på en afdeling med MidtEPJ Så skrives tilsynet i MidtEPJ af lægen/sekretæren på patientens afdeling Tilsyn fra andre hospitaler Tilsyn fra andre hospitaler skal altid skrives af den afdeling, hvor tilsynet finder sted - altså hvor patienten er indlagt 45

46 4.1.8 Væskeregnskab Generelt om beregning og dokumentation Væskeindgift/udgift skrives i løbet af døgnet på væskeskema. Væskeregnskabet regnes fra kl til kl Arbejdsgang Når du skal Så skal du dokumentere og beregne patientens væskeindgift og udgift i løbet af døgnet anvende papir væskeskemaer findes i E-dok dokumentere væskeregnskabet for et døgn benytte SFIén Væske og kostregistrering Når døgnets væskeregnskab er indtastet i MidtEPJ, lægges væskeskemaerne til makulering Åbne indlæggelser Hvor noteres en åben indlæggelse En åben indlæggelse noteres under Personoplysninger, Rediger personoplysninger I bemærkningsfeltet skrives Har åben indlæggelse på afsnit X Indlæggelse af patient, der har åben indlæggelse En patient med åben indlæggelse indlægges Akut via sengen Henvist fra: Egen læge eller Andet o Selvhenvender 46

47 4.2 Afdelingens arbejdsgange Forflytning og lejring af patient Forflytnings- Beskrivelse Forflytningsbeskrivelse skal udfyldes i SFIén Forflytning eller SFIén Forflytning udvidet Hjælpemidler og underlag Det er fysioterapeutens opgave at fremskaffe relevante hjælpemidler og eventuelt underlag i samråd med sygeplejen Lejringsbeskrivelser Lejringsbeskrivelser udfyldes tilsvarende Medicin og infusioner Medicin til indlagte Skal ordineres og administreres i MEM Medicin til ambulante Det er hensigtsmæssigt, at al patientens medicin fremgår af medicinoversigten i MEM* Minimumskravet er: Medicin, der administreres af sygehuspersonalet, skal ordineres og administreres i MEM Medicin, der udstedes recept på, skal ordineres og administreres i MEM IV medicin og IV væsker Skal ordineres og administreres i MEM 47

48 4.2.3 Optælling af dage i MidtEPJ Log på afsnit Vælg patient. Klik Enter Klik på Funktioner Klik på Patientkontekstoplysninger Klik på Sæt optælling af dage ( Fjern optælling af dage er lige nedenunder) Udfyld den korrekte startdato. Skriv evt. en tekst Klik OK Antal dage fremgår nu. Optællingen af dag kan fjernes igen ved at bruge Fjern optælling af dage se billede 2. 48

49 4.2.4 Start planlagt indlæggelse Afviklingslister Afviklingslister benyttes til at finde patienter til planlagt indlæggelse Sådan gør du Når du skal Så skal du indlægge en patient 1. åbne booking/afviklingslisten Planlagte indlæggelser 2. højreklikke på aftalen og vælge Indlæg patient Stuegang Når du har noget til stuegang Afvikles som i dag SFIén Journalnotat anvendes til dokumentation 49

50 5 Udskrivelse 5.1 Standardiserede arbejdsgange Afslut til afdeling eller hospital udenfor MidtEPJ Generelt Ved overflytning til en afdeling eller et hospital udenfor MidtEPJ skal patienten altid afsluttes i MidtEPJ Sådan gør du Afslut patienten med relevant afslutning til ekstern afdeling i MidtEPJ Afslut til og modtagelse i anden afdeling eller hospital med MidtEPJ Generelt Ved overflytning Afsluttes patient til sygehusafsnit og indlægges på modtagende afdeling som Henvist fra sygehusafsnit i MidtEPJ Arbejdsgang Hvis overflytning til andre hospitaler overflytning mellem afdelinger i HEH Så benyt indlæggelsesoplysninger og Afslut patient til sygehusafsnit modtagne afdeling trykker på Overflyt pt. under indlæggelsesoplysninger (pt. udskrives, da på fraflyttende afdeling og indlægges på modtagende afdeling i samme seance) 50

51 5.1.3 Epikrise (indlagte) Om epikriser Ved patientens kontakt til hospitalet oprettes der automatisk en epikrisekladde, som ligger under Korrespondance Epikriser Automatiske overførsler Ved indlagte patienter overføres Medicin og Cave automatisk til epikrisen Andre overførsler Diagnose- og behandlingskoder bliver automatisk overført, når de er udpeget og registreret som A eller B diagnoser Arbejdsgang Når epikrisen skal gøres færdig, er arbejdsgangen således: Fase Beskrivelse Ansvar 1 Når patienten udskrives: Læge Dikter en epikrise OG via organisatorisk niveau ikonet korrespondance vælg Epikrise ikke færdige Under note skrives Epikrise skrevet dette giver overblik over, hvilke epikriser der er dikteret 2 Skriv epikrisen, vælg underskriver og Sekretær gem 3 Send epikrisen til rette instanser Sekretær 4 Send eventuel epikrisen til Klar til Sekretær godkendelse Afhængig af lokale arbejdsgange 5 Find epikrisen på organisatorisk niveau - Læge Korrespondanceopgaver Epikriser - ikke færdige 6 Godkend epikrisen Læge 7 Hvis der er rettelser til epikrisen: Læge Dikter korrektion og aflever til sekretær 8 Ret epikrisen og fremsend den igen til rette instanser Sekretær Epikriser til andre afdelinger Se arbejdsgangen Epikriser mellem afdelinger Epikriser mellem afdelinger Sådan gør du Når du skal Så skal du bruge en epikrise fra en læse den i MidtEPJ. Der sendes ikke anden afdeling på hospitalet epikriser internt mellem afdelingerne 51

52 5.1.5 Sygeplejeepikrise Udfyld Sygeplejeepikrise højreklik på resultatet og vælg Korrespondancebrev Ret evt. sygeplejeepikrisen til Godkend og print sygeplejeepikrisen ud.(kan senere sendes til kommunen. 52

53 5.1.6 Ophold på intensiv Overflytning til Intensiv: Intensiv afsnittet foretager flytningen som modtagende afdeling undtaget, når flytningen foregår direkte fra Akutafdelingen se nedenfor. Overflytning fra Intensiv: Modtagende afdeling foretager flytningen. Overflytning til intensiv Ansvar foretages af intensiv afdeling Ved overflytning til intensiv er det altid en anden afdeling, der er patientens stamafdeling intensiv er opholdsadresse Arbejdsgang ved overflytning til intensiv Trin Handling 1 Klik på ikonet seng med grøn pil= Skift opholdsadresse 2 Vælg rette intensivafdeling Patienten fremgår nu på patientoversigten på opholdsadressen intensiv. Patientens stamafdeling fremgår ligeledes af oversigten Indlæggelsestidspunkt Når en patient overflyttes til intensiv fra skadestuen Så skal du overflytte patienten på det tidspunkt, hvor patienten visiteres til intensiv, da der ikke må være overlap mellem indlæggelse på skadestue og indlæggelse på intensiv Arbejdsgang ved overflytning til intensiv fra Skadestuen Overflytning til Intensiv fra Akutafdelingen/Skadestuen: Akutafdelingen foretager overflytning til relevant stamafdeling (speciale) og registrerer i samme arbejdsgang opholdsadresse på Intensivafsnittet. Arbejdsgang ved flytning fra intensiv til stamafsnit Ansvar foretages af intensiv afdeling Trin Handling 1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på ikonet Skift opholdsadresse 3 Vælg rette opholdsadresse 53

54 Arbejdsgang ved overflytning fra intensiv til anden afdeling uden for HEH Trin Handling 1 Indtast patientens cpr-nr 2 Klik på ikonet Aktuelle periode 3 Klik på Afslut patient 4 Vælg Afslutningsmåde F Afsluttet til Sygehusafsnit 5 Ved Afsluttet til vælges rette afdeling Når en intensiv patient skifter stamafdeling Hvis patientens behandlingsansvar overgår til ny stamafdeling skal patienten overflyttes til den nye stamafdeling men bibeholde intensivt afsnit som opholdsadresse Skift opholdsadresse Generelt Ved intern flytning til andet afsnit i samme stamafdeling, registreres ny opholdsadresse via funktionen Skift opholdsadresse via ikonet Arbejdsgang Hvis Intern flytning indenfor samme afdelingskode (stamafdeling) Så skifter modtagende afsnit opholdsadresse på patienten 54

55 5.1.8 Overflytning fra speciale til speciale Når pt. Overflyttes fra et speciale og indlægges i et andet speciale vælg Pilen Vælg Overflyt pt. Udfyld herefter med nye afdeling + team + stue/seng på næste skærmbillede Udskrivelse fra opvågningen Udskrivningsscore Trin Handling 1 Gå i resultater 2 Opret resultat ud for udskrivningsscore 3 Scor patienten på relevante parametre 4 Skriv dd i feltet afsluttet dd 5 Skriv evt. kommentar i kommentarfeltet. 6 Skriv på TOKS-skemaet de seneste værdier 7 Klik OK Afslut alle aktiviteter Trin Handling 1 Gå i planlægning 2 Ving af i boks ved modtagelse i opvågning, hvis der er flere planer lagt ind i opvågningen, der skal afsluttes, gentages 3 Højreklik på modtagelse i opvågning 4 Vælg håndter flere 5 Vælg afslut markerede 6 Klik JA 55

56 Patientstatus i Surgical/iHospitalet/ booking Ændres i det øjeblik patienten forlader opvågningen af opvågningssygeplejersken dette sker ved statusskift i Cetrea Surgical/iHospital. Opholdsadresse Ved patientens udskrivelse fra opvågningen rettes opholdsadressen tilbage til stamafdelingen. Dette gøres ved klik på tidspunkt og den nye opholdsadresse. udfyld med 56