AK-behandling i almen praksis med fokus på ATRIEFLIMREN. Christian Lange. Scandic Hotel

Transkript

1 AK-behandling i almen praksis med fokus på ATRIEFLIMREN Christian Lange Scandic Hotel

2 Disclosures Christian Lange Modtager af honorar fra: MSD Pfizer Boehringer Ingelheim AstraZeneca Bristol Mayers Squibb Bayer Leo Pharma BerlinChemie

3 AK-behandling i almen praksis Atrieflimren Dyb vene thrombose (DVT) Lungeemboli Mekaniske hjerteklapper

4 Highlights Prevalens og insidens af atrieflimren Risiko stratificering for apopleksi og blødning Nye orale antikoagulantia (NOAK) Guidelines Praktiske overvejelser ved AK-behandling

5 Highlights Prevalens og insidens af atrieflimren Risiko stratificering for apopleksi og blødning Nye orale antikoagulantia (NOAK) Guidelines Praktiske overvejelser ved AK-behandling

6 Prevalens af atrieflimren Spørgsmål nr. 1 En 82-årig mand kommer til dig for årlig check-up. Hvad er sandsynligheden for at han har atrieflimren? 1. 1% 2. 5% 3. 10% 4. 25%

7 Prevalens af atrieflimren 16% 14% 12% 10% 2,9% af den voksne population 8% 6% 4% 2% 0% Friberg et al, Journal of Internal Medicine 2013

8 Insidens af atrieflimren Spørgsmål nr. 2 En 44-årig mand kommer til dig for rutine helbredsundersøgelse. Hvor stor er hans livstids risiko for at udvikle atrieflimren? 1. 1% 2. 5% 3. 10% 4. 25% Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004; 110:

9 Insidens af atrieflimren Livstids risiko for at udvikle atrieflimren Alder Mænd Kvinder % ( ) 23.0% ( ) % ( ) 23.2% ( ) % ( ) 23.4% ( ) % ( ) 23.0% ( ) % ( ) 21.6% ( ) 1 ud af 4 Mænd og kvinder > 40 år vil udvikle atrieflimren Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:

10 Atrieflimren: Forekomst AF er hyppigste behandlingskrævende arytmi Prevalensen i Danmark > Hyppigere hos mænd end hos kvinder Over 40-årige har 25% risiko for i livet at få AF Hyppigheden er stigende med alderen Tredobling af antallet frem til år 2050 Atrieflimren er undervurderet og underbehandlet Friberg L, Bergfeldt L. J Intern Med 2013;274(5):461-8.

11 Case 69-årig kvinde, kendt med hypertension og type II diabetes indbringes til skadestuen efter at have vågnet med højresidig hemiparese Kendt med mangeårig periodevis uregelmæssig hjerterytme men ikke nærmere udredt EKG viser aterieflimren I behandling med: Metformin Ramipril Acetylsalicylsyre

12 Case - Atrieflimren og antikoagulation Spørgsmål nr. 3 På baggrund af den givne information, hvilken behandling er indiceret? 1. Acetylsalicylsyre 2. Marevan 3. NOAK 4. Ingen Kvinde, 69 år Hypertension T2 DM Atrieflimren Apopleksi Medicin: Metformin Ramipril Magnyl

13

14 Akut cerebralt infarkt

15 Transesofageal ekkokardiografi (TEE)

16 Trombedannelse i venstre atriums aurikel Jaffer AM. Br J Cardiol 2009;16:

17 Atrieflimren: Inddeling Paroksystisk: Selvlimiterende episoder < 7 døgn eller konvertering < 48 timer efter debut Persisterende: Episoder > 7 døgn eller konvertering > 48 timer efter debut Langvarig persisterende: Vedvarende > 1 år, hvor der alligevel findes indikation for rytmekontrollerende behandling Permanent: Når det er besluttet, at der ikke findes grundlag for (yderligere) forsøg på konvertering Risiko for tromboemboli er ens for paroksystisk, persisterende og permanent atrieflimren

18 Atrieflimren (AF) Uregelmæssig grundlinje (flimrelinje) Atriefrekvens > 300/min Uregelmæssig ventrikelfrekvens

19 Atrieflimren: Diagnose Klinisk: EKG: uregelmæssig puls mistanken rejses ved rutineundersøgelse flimrelinje uregelmæssig ventrikelaktion Holter monitorering: Ved periodevis hjertebanken hvor EKG ikke viser atrieflimren

20 Highlights Prevalens og insidens af atrieflimren Risiko stratificering for apopleksi og blødning Nye orale antikoagulantia (NOAK) Guidelines Praktiske overvejelser ved AK-behandling

21 Scoring af risiko for apopleksi ved atrieflimren Spørgsmål nr. 3 En 67-årig kvinde med atrieflimren men ingen andre comorbiditeter Hvordan vil du klassificere hendes risiko for apopleksi? 1. Lav 2. Moderat 3. Høj

22 CHA 2 DS 2 -VASc: Risiko for apopleksi CHA 2 DS 2 -VASc risiko kriterier Score C Congestive heart failure 1 H Hypertension 1 A 2 Age > 75 2 D Diabetes mellitius 1 S 2 Stroke or TIA 2 V Vascular disease 1 A Age Sc Sex category female gender 1 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Chest 2010; 137:

23 Årlig risiko for apoplexi ved CHA 2 DS 2 -VASc score CHA 2 DS 2 -VASc score Patienter (n = 7329) Apoplexi risiko (% / år) % ,3 % ,2 % ,2 % ,0 % ,7% ,8 % ,6% ,7% ,2 % Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Chest 2010; 137:

24 Percent on warfarin Atrieflimren: underbehandling Hvem behandles? Dem med højest risiko? NEJ! 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CHA 2 DS 2 -VASc Friberg et al, Journal of Internal Medicine 2013

25 Blødnings risiko HAS-BLED Score Klinisk karakteristika HAS-BLED score Hypertension 1 Abnorm nyre og leverfunktion (1 point hver) 1 eller 2 Stroke 1 Bleeding 1 Labile INRs 1 Elderly (alder > 65) 1 Drugs or alcohol (1 point hver) 1 eller 2 Maximum points 9 Score Blødnings rate (%/år) 0 1 1,02 2 1,88 3 3,74 Omran H. Thromb Haemost 2012;108:65-73.

26 Percent on warfarin Paroxystisk atrieflimren: Betydelig underbehandling 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Paroxysmal Persistent Permanent First diagnosed 2,912 consequtive AF patients at Södersjukhuset in Stockholm Friberg et al, Eur Heart J 2006

27 Percent on warfarin Paroksystisk atrieflimren: Betydelig underbehandling 100% 90% 80% 70% 60% 50% 46% 40% 30% 20% Kvinder 37% 10% 0% Friberg et al, Journal of Internal Medicine 2013

28 Odds Ratio Effektivitet og sikkerhed af Marevan INR værdier ved apopleksi og interkranial blødning Apopleksi Intrakranial blødning INR Fuster et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:

29 Marevan Interaktioner Kost Alkohol Medikamenter Naturmedicin Højt indhold af vitamin K Fødemiddel Indhold af K vitamin (mikg/100 g) Spinat 330 Alkoholindtagelse < 3 genstande (47 g) /dag Svinelever Påvirker ikke AK-behandling 250 Broccoli 200 Naturmedicin som ikke bør indtages Salat 200 Perikum (Johannesurt) Blomkål 140 Ginko biloba Kål 95 Danshen

30 Time in therapeutic range (%) Time-in-therapeutic-range (TTR) with warfarin use in clinical practice Samsa N=61 Samsa N=125 McCormick N=174 Matchar * N=363 Matchar * N=317 Matchar * N=317 Go N=7,445 Shen N=11,016 Nichol * N=756 Average 1 * Linear interpolation method not used. Overall effect = Baker WL, et al. J Manag Care Pharm 2009;15: Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160: McCormick D, et al. Arch Intern Med 2001;161: Matchar DB. Card Electrophysiol Rev 2003;7: Go AS, et al. JAMA 2003;290: Shen AY, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50: Nichol MB, et al. Ann Pharmacother 2008;42:62-70.

31 Highlights Prevalens og insidens af atrieflimren Risiko stratificering for apopleksi og blødning Nye orale antikoagulantia (NOAK) Guidelines Praktiske overvejelser ved AK-behandling

32 Koagulationskaskaden - Marevan / NOAK

33 Kliniske studier med NOAKs vs. Marevan Mekanisme Dabigatran Pradaxa (RE-LY) 1 Oral direkte trombinhæmmer Rivaroxaban Xarelto (ROCKET-AF) 2 Oral direkte faktor Xa hæmmer Apixaban Eliquis (ARISTOTLE) 3 Oral direkte faktor Xa hæmmer Antal patienter Follow-up, år 2,0 1,9 1,8 Randomiserede grupper 110 mg x 2 vs. Marevan 150 mg x 2 vs. Marevan 20 mg x 1 vs. Marevan 5 mg x 2 vs. Marevan 1 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: m 3 Granger CB. N Engl J Med 2011;365:

34 NOAK - karakteristika Biotilgængelighed Dabigatran Pradaxa 1 Oral direkte trombinhæmmer Rivaroxaban Xarelto 2 Oral direkte faktor Xa hæmmer Apixaban Eliquis 3 Oral direkte faktor Xa hæmmer Tid til peak, timer Halveringstid, timer Udskillelse 80% renal 2/3 lever 1/3 renal 25% renal 75% fæcal Dosis 150 mg x 2 20 mg x 1 5 mg x 2 Dosis ved nyresvigt 110 mg x 2 15 mg x 1 2,5 mg x 2 Specielle forhold Absorption ph-afhængig Tages efter måltid 1 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: m 3 Granger CB. N Engl J Med 2011;365:

35 Cumulative Hazard Rates RE-LY trial: Dabigatran vs. Marevan i forebyggelse af apopleksi ved arieflimren Ischemic/Unspecified Stroke D 110 mg vs. Warfarin RR = % CI = P = 0.35 D 150 mg vs. Warfarin RR = % CI = P = 0.03 Dabigatran 110 Warfarin Dabigatran Years of Follow-up Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

36 Number of events RE-LY trial: Intra-kranial blødningsrate RR 0.31 (95% CI: ) p<0.001 (sup) RR 0.40 (95% CI: ) p<0.001 (sup) 0,74 % RRR 69% RRR 60% 0,23 % 0,30 % Connolly et al., NEJM, 2009 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

37 Cumulative event rate (%) ROCKET AF trial Rivaroxaban vs. Marevan Stroke or systemic embolism Event Rate Rivaroxaban Warfarin Warfarin 3 2 Rivaroxaban HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P-value Non-Inferiority: < Days from Randomization No. at risk: Rivaroxaban Warfarin Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:

38 ROCKET AF trial Rivaroxaban vs. Marevan Primary Safety Outcomes Major >2 g/dl Hgb drop Transfusion (> 2 units) Critical organ bleeding Bleeding causing death Rivaroxaban Event Rate or N (Rate) Warfarin Event Rate or N (Rate) HR (95% CI) 1.04 (0.90, 1.20) 1.22 (1.03, 1.44) 1.25 (1.01, 1.55) 0.69 (0.53, 0.91) 0.50 (0.31, 0.79) P- value Intracranial Hemorrhage 55 (0.49) 84 (0.74) 0.67 (0.47, 0.94) Intraparenchymal 37 (0.33) 56 (0.49) 0.67 (0.44, 1.02) Intraventricular 2 (0.02) 4 (0.04) Subdural 14 (0.13) 27 (0.27) 0.53 (0.28, 1.00) Subarachnoid 4 (0.04) 1 (0.01) Event Rates are per 100 patient-years Based on Safety on Treatment Population Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:

39 Aristotle trial Apixaban vs. Marevan Stroke (ischemic or hemorrhagic) or systemic embolism P (non-inferiority)< % RRR Apixaban 212 patients, 1.27% per year Warfarin 265 patients, 1.60% per year HR 0.79 (95% CI, ); P (superiority)=0.011 No. at Risk Apixaban Warfarin Granger CB. N Engl J Med 2011;365:

40 Aristotle trial - Apixaban vs. Marevan Major Bleeding 31% RRR Apixaban 327 patients, 2.13% per year Warfarin 462 patients, 3.09% per year HR 0.69 (95% CI, ); P<0.001 No. at Risk Apixaban Warfarin Granger CB. N Engl J Med 2011;365:

41 NOAC vs. Marevan: Apoplexi eller systemic emboli NOAC bedre Marevan bedre Dabigatran 150 mg x 2 Dabigatran 110 mg x 2 Rivaroxaban 20 mg x 1 Apixaban 5 mg x 2 0,5 1 2 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: m Granger CB. N Engl J Med 2011;365:

42 NOAC vs. Marevan: Intrakraniel blødning NOAC bedre Marevan bedre Dabigatran 150 mg x 2 Dabigatran 110 mg x 2 Rivaroxaban 20 mg x 1 Apixaban 5 mg x 2 0,5 1 2 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: m Granger CB. N Engl J Med 2011;365:

43 NOAC vs. Marevan: Død af alle årsager NOAC bedre Marevan bedre Dabigatran 150 mg x 2 Dabigatran 110 mg x 2 Rivaroxaban 20 mg x 1 Apixaban 5 mg x 2 0,5 1 2 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: m Granger CB. N Engl J Med 2011;365:

44 Highlights Prevalens og insidens af atrieflimren Risiko stratificering for apopleksi og blødning Nye orale antikoagulantia (NOAK) Guidelines Praktiske overvejelser ved AK-behandling

45

46 AK-behandling ved atrieflimren (non-valvulær) Atrieflimren European Society of Cardiology < 65 år og lone atrieflimren Ja Risikovurdering for apopleksi (CHA 2 DS 2 -VASc score) 0 1 Oral AK-behandling Ingen Antitrombotisk behandling Vurder blødningsrisiko (HAS-BLED score) NOAK / (VKA) Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:

47 AK-behandling ved atrieflimren (non-valvulær) Atrieflimren RADS Fagudvalg < 65 år og lone atrieflimren Ja Risikovurdering for apopleksi (CHA 2 DS 2 -VASc score) 0 1 Oral AK-behandling Ingen Antitrombotisk behandling Vurder blødningsrisiko (HAS-BLED score) NOAK / (VKA) Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin 24. april 2013.

48 Atrieflimren: Antikoagulation Vurdering af indikation: CHA 2 DS 2 -VASc score = 0 Ingen behandling CHA 2 DS 2 -VASc score 1 AK-behandling (NOAK / VKA)

49 ESC Guidelines atrial fibrillation, august 2012 The NOACs so far tested in clinical trials (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) have all been shown to be as good as or better than Warfarin, with better safety, consistently limiting the number of ICH. Camm AJ et al. European Heart Journal 2012;33:

50 ESC Guidelines atrial fibrillation, august 2012 The NOACs offer better efficacy, safety, and convenience compared with Warfarin. Thus, where an OAC is recommended, one of the NOACs should be considered instead of adjusteddose Marevan (INR 2 3) for most patients with AF. Camm AJ et al. European Heart Journal 2012;33:

51 Acetylsalicylsyre for forebyggelse af apopleksi ved atrieflimren Primary care physicians are advised against using aspirin for stroke prevention in any of their patients with AF with no other indications. Olesen JB, Lip GYH, Lindhardsen J, et al. Thromb Haemost 2011;106:

52 Case - Atrieflimren og antikoagulation Spørgsmål nr. 3 På baggrund af den givne information, hvilken behandling er indiceret? 1. Acetylsalicylsyre 2. Marevan 3. NOAK 4. Ingen Kvinde, 69 år Hypertension T2 DM Atrieflimren Apopleksi Medicin: Metformin Ramipril Magnyl

53 Highlights Prevalens og insidens af atrieflimren Risiko stratificering for apopleksi og blødning Nye orale antikoagulantia (NOAK) Guidelines Praktiske overvejelser ved AK-behandling

54

55 Take home messages 1 Atrieflimren er undervurderet Atrieflimren er underbehandlet Opportunistisk screening af alle > 65 år Alle former af atrieflimren skal AK-behandles

56 Take home messages 2 CHA2DS2-VASc skal bruges hver gang HASBLED er vejledende Find true-low-risk patienter - resten skal AK-behandles NOAK s foretrækkes frem for Marevan Acetylsalicylsyre bruges ikke ved atrieflimren