kliniske databaser Jan Mainz Psykiatrien i Region Nordjylland, Syddansk Universitet Det Nationale Indikatorprojekt Jan Mainz, Syddansk Universitet

Transkript

1 Jan Mainz, Syddansk Universitet National kvalitetsudvikling I Danmark på grundlag af kliniske databaser Jan Mainz Professor, ledende overlæge, Ph.D Psykiatrien i Region Nordjylland, Syddansk Universitet Det Nationale Indikatorprojekt

2 KVALITETSUDVIKLING I DET DANSKE SUNDHEDSVÆSEN Den historiske udvikling 1989 Første workshop om kvalitetsudvikling Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren stiftes DADL og WHO udarbejder policypaper for de europæiske lægeforeningers rolle i kvalitetsud- vikling National Strategi for kvalitetsudvikling.

3 KVALITETSUDVIKLING I DET DANSKE SUNDHEDSVÆSEN Den historiske udvikling Hovedbudskab: Kvalitetsudvikling nedefra og op. Kurser, seminarer, møder Mange konkrete projekter Initiativer fra de centrale myndigheder, amter og H:S, de faglige og videnskabelige sammenslutninger. Ingen systematisk kvalitetsudvikling, men sporadiske initiativer.

4 KVALITETSUDVIKLING I DET DANSKE SUNDHEDSVÆSEN Den historiske udvikling Det nationale Råd Det Nationale Indikator Projekt Den Gode Medicinske Afdeling Kliniske databaser Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser Sekretariatet for Referenceprogrammer De bløde værdier Akkrediteringsprogrammer testes i H:S og flere amter Kilde: Mainz J., Andersen Y. Kvalitetsudvikling I: Dokumentation. Nyt Nordisk Forlag. Kbh Mainz J, Nordentoft M. Kvalitetsudvikling. Munksgaard. Kbh

5 KVALITETSUDVIKLING I DET DANSKE SUNDHEDSVÆSEN Den historiske udvikling 2002 Ny National Strategi for kvalitetsudvikling 2003 Patientsikkerhed 2004 Den Danske Kvalitetsmodel Indhold? Omfang? Tidsperspektiv? 2005 Etablering af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2009 Implementering af Den Danske Kvalitetsmodel Kilde: Mainz J. Andersen Y. Kvalitetsudvikling I: Dokumentation. Nyt Nordisk Forlag. Kbh Mainz J. Nordentoft M. Kvalitetsudvikling. Munksgaard. Kbh

6 Den danske kvalitetsmodel Omhandler patientforløb på tværs af sektorgrænserne Dansk akkrediteringsmodel Udvikling af et dansk sæt standarder og indikatorer, generiske og sygdomsspecifikke Inddragelse af de eksisterende nationale kvalitetsprojekter Selvevaluering Ekstern evaluering i samarbejde med en international akkrediteringsorganisation

7 Landsdækkende kliniske databaser i Danmark Nedenfor findes en oversigt over landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser i Danmark med angivelse af de tilknyttede kompetencecentre. Listen omfatter de databaser, der har fået støttetilsagn i 2008 fra Danske Regioners driftspulje. Databaser tilknyttet kompetencecenter Øst DANBIO - Database for behandling af reumatologiske patienter Dansk Anæstesi Database (DAD) Dansk Blærecancer Register Dansk Galdedatabase Dansk Gynækologisk Cancer Database Dansk Hernie Database Dansk Hjerteregister Dansk Hysterektomi Database Dansk Kolorectal Cancer Database

8 Landsdækkende kliniske databaser i Danmark Dansk Register for børne- og ungdomsdiabetes Den Danske Database for Kronisk Hepatitis B og C (DANHEP) Den hæmatologiske fællesdatabase Diabetes Databasen Føtalmedicinsk Database (FØTOdatabasen( FØTOdatabasen) Hjertestopdatabasen Hysteroskopibase Karbase Klinisk Vene Database Landsdækkende database for geriatri National database for søvnapnoe Sclerosebehandlingsregistret Tidlig graviditet og abort (TiGrAb( TiGrAb)

9 Databaser tilknyttet kompetencecenter Nord Danish Breast Cancer Group Dansk Intensiv Database Dansk Kvalitetsdatabase for brystkræftsscreening Dansk Transfusionsdatabase Database for klinisk kvalitet i ambulant psykiatrisk behandling (DIPSY) DECV Cancerdatabase Den ortopædiske Fællesdatabase Prosdatabasen

10 Databaser tilknyttet kompetencecenter Syd BupBase - Klinisk database for Børne- og Ungdomspsykiatri Dansk Lungecancer Register Dansk Urogynækologisk Database Database for kronisk nyresvigt

11 Databaser tilknyttet Det Nationale Indikatorprojekt Akut mave-tarm kirurgi Apopleksi Diabetes Hjerteinsufficiens Hoftenære frakturer Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) Lungecancer Skizofreni

12 Landsdækkende kliniske databaser i Danmark Sygehusejerne etablerede i 2002 en fælles databasepulje for at yde støtte til de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser basiskrav til de kliniske kvalitetsdatabaser Basiskravene skal beskrive en række sundhedsfaglige, informatiske og organisatoriske krav, som databaserne skal opfylde for at kunne komme i betragtning til støtte fra den fælles databasepulje Alle støttede landsdækkende databaser er tilknyttet et af de tre nationale kompetencecentre i hhv. Øst, Syd eller Nord.

13 Kliniske kvalitetsdatabaser En klinisk kvalitetsdatabase kan defineres som: Et register, der indeholder udvalgte kvantificerbare indikatorer, som kan belyse dele af eller den samlede kvalitet af sundhedsvæsnets indsats og resultater for en afgrænset patientgruppe med udgangspunkt i det enkelte patientforløb

14 Kliniske kvalitetsdatabaser En klinisk kvalitetsdatabase dækker således en bestemt patientgruppe inden for et afgrænset sygdomsområde Selve databasen opbygges omkring det/de forløb, som en patient med den pågældende sygdom typisk vil gennemløbe Der udvælges bestemte kvalitetsindikatorer, som skal måle om kvaliteten af behandlingen og behandlingsresultaterne er på højde med det ønskelige og opnåelige

15 Kliniske kvalitetsdatabaser En klinisk kvalitetsdatabase er derved et instrument til kvalitetsudvikling, som kan anvendes til at overvåge, evaluere og forbedre behandlingskvaliteten Regionerne støtter de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser og ikke de lokale og regionale databaser.

16 Organisatoriske basiskrav Faglig styregruppe har i samarbejde med databasens kompetencecenter ansvaret for at vedligeholde og drive databasen indenfor rammerne af basiskravene At sikre at databasen anvendes som instrument til at gennemføre kvalitetsforbedringer, at der leveres jævnlig afrapportering af resultater til de indberettende behandlingsenheder, at offentliggøre årsrapporter med forslag til hvor og hvordan kvaliteten kan forbedres

17 Organisatoriske basiskrav at forestå sundhedsfaglig audit og faglige fortolkninger at overvåge datakvaliteten, at forestå ansøgningsproceduren til databasesekretariatet at databasen er godkendt efter Sundhedsstyrelsens godkendelsesordning at udforme og afgive regnskab.

18 Organisatoriske basiskrav Dataansvarlig offentlig myndighed vil typisk være en region,som påtager sig dette ansvar For at kunne drive et offentligt register er det et lovmæssigt krav, at der er en offentlig myndighed, som bærer dataansvaret Videnskabelige selskaber En klinisk kvalitetsdatabase skal være solidt forankret i relevante videnskabelige selskaber Dækningsgrad De støttede databaser skal være landsdækkende, dvs. at alle patienter indenfor databasens afgrænsede sygdomsområde skal registreres i databasen.

19 Organisatoriske basiskrav Som målsætning bør en etableret database sikre, at mindst 90% af patienterne registreres i databasen Som målsætning bør en etableret database endvidere sikre, at datakomplethedsgraden for de enkelte registrerede forløb er mindst 80%. Det er den enkelte databases ansvar at overvåge datakvaliteten Alle kliniske kvalitetsdatabaser skal være anmeldt i henhold til Persondataloven før de kan påbegynde at indsamle data

20 Organisatoriske basiskrav Alle støttede landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser skal være godkendt af Sundhedsstyrelsen som landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser Sundhedsstyrelsens godkendelse giver dels ret til, at databaserne kan indsamle personhenførbare data uden patientsamtykke, og dels pligt til, at alle relevante behandlingsenheder skal indberette til databasen

21 Sundhedsfaglige basiskrav Der etableres kliniske kvalitetsdatabaser indenfor sygdomsområder, som er kendetegnet ved at være de store, de dyre og de alvorlige sygdomme (høj incidens og/eller prævalens) Ligeledes prioriteres databaser, som dækker over ressourcetunge sygdomsområder samt sygdomme, som enten har en høj mortalitet eller er stærkt invaliderende

22 Sundhedsfaglige basiskrav En klinisk kvalitetsdatabase skal kunne medvirke til at løfte behandlingskvaliteten (betydelige variationer i behandlingen, eller at der internationalt opnås bedre behandlingsresultater end i DK) Et sidste element, som kan indgå i prioriteringen er, at regionerne gerne vil bidrage til at sikre sammenhæng og samarbejde med øvrige nationale kvalitetsinitiativer, så som Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsindikatorer og prognostiske faktorer er hjørnestenene i en klinisk kvalitetsdatabases datasæt

23 Indikatormonitorering

24 MÅL Bedre sundhedsfaglig kvalitet Dialog m.h.p. prioritering Indsigt til borgerne Kilde: NIP, Samarbejdsaftale med projektorganisationen, 2000

25 GRUNDLÆGGENDE PRINCIPPER Fagpersoner udarbejder kvalitetsmål og indikatorer Fagpersoner fortolker og vurderer resultater inden offentliggørelse Kilde: Mainz J. NIP manual for arbejdsprocessen i indikatorgrupperne, 2000

26 KVALITETSMÅL Mål for den ønskede kvalitet, beskrevet kvalitativt og/eller kvantitativt Standard er: Det mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering af en ydelses kvalitet. Standarden fastlægger grænsen mellem den acceptable og uacceptable situation. Kilde: DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, 2003.

27 INDIKATORER Målbare variable, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten Udvikles på dokumenteret og aktuelt videnskabeligt grundlag Anvendes til sammenligning Gør det muligt at følge udviklingen over tid Kilde: DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T. Overvågning og forbedring af lægefaglige kerneydelser, 1999

28 Afrapporterin Evidens: dokumentalistgennemgang Udvikling af af indikatorer Testfase Høringsfase Indikatorudvikling Implementering Regionale implementeringskonferencer Færdige indikatorsæt

29 Indtastning af data NIP-database Datatransmission via internet Data analyse Klinisk Epidemiologisk Enhed Kliniske observationer og dataregistrering Afrapportering til afdeling. Hver måned. Kvalitetsudvikling Feedback af justerede data. 1 2 gange årligt. Regional klinisk audit National klinisk audit Offentliggørelse Jan Mainz, Syddansk Universitet

30 ORGANISATIONEN I NIP Hoftefraktur Apopleksi Hjerteinsuff Skizofreni Lungecancer Akut kirurgi Klinisk Epidemiologiske Enheder Det Koordinerende Sekretariat regional ontaktperson Regional kontaktperson Regional kontaktperson Regional kontaktperson Regional kontaktperson NIP-ansvarlig kontaktperson i dataindberet. enhed NIP-ansvarlig kontaktperson i dataindberet. enhed NIP-ansvarlig kontaktperson i dataindberet. enhed

31 SYGDOMSOMRÅDER I NIP Apopleksi Hoftenære frakturer Lungecancer Akut mave-tarm kirurgi Skizofreni Hjerteinsufficiens Diabetes KOL

32 EVIDENS Kvalitetsmål og indikatorer fastsættes på dokumenteret og aktuelt videnskabeligt grundlag i relation til: Proces (patientforløbet) Resultatet for patienterne Kilde: Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T. Overvågning og forbedring af lægefaglige kerneydelser, 1999

33 PROGNOSTISKE FAKTORER Patienten Alder, køn, etnicitet Livsstil Psykosociale faktorer Comorbiditet Interesse og engagement I behandlingen Sygdommen Sværhedsgrad Komplikationer Behandlingen Kompetence Teknisk udstyr Evidensbaseret klinisk praksis Organisationen Brug af kliniske retningslinjer Samarbejde Ventetider = RESULTATET

34 Procesindikatorer i NIP Apopleksi Indlæggelse påp apopleksiafsnit Trombocythæmmende mmende behandling AK-behandling CT/MR-skanning Vurdering v/fysioterapi Vurdering v/ergoterapeut Vurdering af ernæringstilstand ringstilstand Netop indførte indikatorer: Vandtest; ultralyd af halskar

35 Procesindikatorer i NIP Hjertesvigt Ekkokardiografi NYHA-klassifikation Medicinsk behandling Fysisk træning Struktureret undervisningsprogram Netop udgået som selvstændige indikatorer: EKG, Røntgen + vurdering af ernæringstilstand

36 Procesindikatorer i NIP Hoftenære fraktur Ernæring ADL før knoglebruddet ADL før udskrivelsen Smerter Brudprofylakse Rehabilitering

37 Procesindikatorer i NIP Akut mave-tarm kirurgi, ulcus blødning Uopsættelig endoskopi Subakut endoskopi Planlagt endoskopi Terapeutisk endoskopi Reblødning efter primær behandling Endoskopisk behandling af reblødning Kirurgisk behandling af primærblødning eller reblødning

38 Procesindikatorer i NIP Skizofreni Udredning Kontakt Kontaktperson Medicinsk behandling Bivirkninger Familie-intervention intervention Psykoedukation Planlagt ambulant behandling efter udskrivelse Selvmordsrisiko

39 Fire måder at opgøre indikatorresultater: 1. Vurdering af individuelle indikatorer 2. Andel af gennemført anbefalet behandling, jvf de valgte indikatorer 3. All or none : Andel, der får hele behandlingspakken 4. Procentandel, der har fået behandlingspakken i relation til mortaliteten

40 Still Room for Improvement

41 Variation mellem hospitaler Eksempel: Andel af gennemførte anbefalede behandlinger, apopleksi. Hospitalsresultater

42 Variation mellem Hospitaler Eksempel: All-or-None, apopleksi, hospitalsresultater

43 FORKLARINGSNIVEAUER Skyldes bias Selektionsbias Informationsbias Confounding Skæv fordeling af prognostiske faktorer mellem grupper (case-mix justering) Tilfældigheder Statistisk signifikant forskel Kilde: Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T. Overvågning og forbedring af lægefaglige kerneydelser, 1999

44 Fornægtelsesstrategier 1. Data er dårlige 2. Patienterne er dårlige 3. Indikatorerne er dårlige 4. Målesystemet er dårligt

45 Hvilke metoder har effekt? Indikatormonitorering har dokumenteret effekt: Forbedret proceskvalitet Forberede kliniske resultater Kilde: Mainz J, Krog BR, Bjørnshave B, Bartels P. Nationwide continuous quality improvement using clinical indicators: The Danish National Indicator Project. International Journal for Quality in Health Care Mainz J. Quality indicators: essential for quality improvement. International Journal for Quality in Health Care 2004

46 Indikatormonitorering Kan forbedre klinisk kvalitet (proces og resultat) Involvering af klinikere gennem feedback, audit og offentliggørelse kan have betydning for kvalitetsudvikling Kan skabe grundlag for gennemsigtighed af sundhedsvæsenets ydelser Påvirker sundhedsvæsenets organisation Kan medvirke til at skabe en kvalitetskultur Manglende dokumentation for omkostningseffektivitet Kilde: Bunk A et al. Indikatormonitorering I MTV-perspektiv, 2004 Mainz J. Defining and Classifying Clinical Indicators for Quality Improvement. Int J Qual Healthcare Mainz J. Developing Evidence-Based Clinical Indicators for Quality Improvement. Int J Qual Healthcare. 2003

47 Jan Mainz, Syddansk Universitet Not everything that can be counted counts And not everything that counts can be counted Albert Einstein