Ældre- og Handicapforvaltningen. - Virksom dialog, træning og støtte. Virksom. som virker mod noget. chef for virksom træning Louise Thule.

Transkript

1 Ældre- og Handicapforvaltningen - Virksom dialog, træning og støtte Som frembringer en tilsigtet virkning Virksom SYNONYMER: effektiv aktiv som virker mod noget chef for virksom træning Louise Thule Præget af Ældre og Handicapforvaltningen AKTIVITET Odense Kommune Som udfører et arbejde (formelt)

2 Sammensat Overskuelig 12 nye rehabiliteringsforløb i ÆHF Udredning Inklusion og deltagelse i samfundet Mestre eget liv Oplevelse af selvstændighed Rehabilitering 2.0 Evaluering Justering Afslutning Audit Plan Indsats Mestring Nedsat mestring 6 5 Rehabilitering til alle Effektmålene er forskellige Udskyde svækkelse 2 1 Livskvalitet og værdighed 0

3 Vejen til ny velfærd

4 En solid platform giver et godt afsæt Fem hovedstrategier: Innovationsstrategi Økonomisk strategi Rehabiliteringsstrategi Velfærdstek.strategi Frivillighedsstrategi Fem støttestrategier: Klar politisk retning og mandat Ledelse (Fremtidens Forvaltning) Kommunikationsstrategi Digitaliseringsstrategi Nærværsstrategi Organisationsudvikling

5 Bevægelsen Forebyggelse Mindre afhængighed Fuld selvstændighed Arbejde/hverdagsliv Deltager i samfundet Borger Delvis afhængighed Fuld afhængighed Klient Afslutningskultur Midlertidighed Fokus på borgerens ressourcer

6 Vi vil skabe én fælles indgang og en fælles tilgang Afklaring og ikke behov for ydelser Enkeltstående ydelser Hovedproces for forvaltningens borgere Vedvarende hjælp Frivillighed Midlertidig hjælp

7 Virksom Dialog Det strukturelle greb den nye organisation Civilsamfundet og frivillige Rehab rådgivere Team KV Virksom Træning Afslut Team LV Team V Virksom Støtte

8 Rehabilitering gennem generationer Politiske mål Første erfaringer med koordinerede forløb i funktionsopdelte organisationer Forløb for enkelte målgrupper (flest lettere) Delvis forståelse af rehabiliteringsbegrebet Nogen kompetenceopbygning hos ledere og medarbejdere Begyndende organisatoriske skridt for at fremme tværfaglighed Rehabilitering som politisk strategi Borgerne modtager rehabiliteringsforløb med differentierede indsatser Borgeren modtager Én plan, én afgørelse og én bevillingsskrivelse Medarbejdere og ledere er kompetenceudviklet Viden om målgruppernes forskellige potentiale Dokumenterede effekter Økonomiske effekt og incitamentsmodeller er implementeret Formulerede effektmål Der vises effekt En organisation, der understøtter rehabiliteringen af borgerne Rehabilitering fuldt forstået i tænkning og i praksis (paradigmet implementeret) 1 2

9 Sammensat Overskuelig 12 nye rehabiliteringsforløb i ÆHF Udredning Inklusion og deltagelse i samfundet Mestre eget liv Oplevelse af selvstændighed Rehabilitering 2.0 Evaluering Justering Afslutning Audit Plan Indsats Mestring Nedsat mestring 6 Rehabilitering til alle Effektmålene er forskellige Udskyde svækkelse 2 Livskvalitet og værdighed 1 0

10 Vi giver borgeren mulighed for Inklusion og deltagelse i samfundet Nye meningsfulde strategier for borgernes mestring af sit liv At opleve at være selvstændig

11 Vi gør det gennem 12 systematiske Rehabiliteringsforløb

12 Tidligt erhvervet/kognitive funktionsnedsættelser Overskueligt Sammensat Vedvarende funktionsnedsættelser Medfødt/ tidlig erhvervet Funktionsnedsættelser inden for bl.a. tænkning, intellektuelle, følelsesmæssige funktioner 1) Mestring af eget rehabiliteringsforløb Målgrupper. 2) Nedsat mestring af eget rehabiliteringsforløb. Borgeren har en overvejende somatisk funktionsnedsættelse og er mentalt velfungerende. Systematiske rehabiliterings forløb Borgeren kan have svært ved at bevare kontrollen og oplever ofte ikke sammen-hæng i sit hverdagsliv. Borgeren kan have både fysiske, intellektuelle, sociale og/eller psykiske funktionsnedsættelser. Fremadskridende funktionsnedsættelser Ophør af funktionsnedsættelser Mentale funktionsnedsættelser forårsaget af psykisk sygdom Overskuelig Sammensat

13 Sammensat Overskuelig 4 forskellige tilgange til borgeren Mestring Nedsat mestring

14 Faste elementer i systematikken Udredning Evaluering Justering Afslutning Audit Plan Indsats

15 6 5 Rehabiliteringsproces til alle målene er forskellige Forebygge/udskyde svækkelse Markant fald i funktionsevne 1 0

16 Sammensat Overskuelig 4 forskellige tilgange til borgeren Mestring Nedsat mestring

17 Borgeren kan mestre sit forløb - overskueligt forløb Det gør ondt at få en på knæskallen Da Peter gled under en løbetur og faldt, fik han brud på knæskallen. Peter skulle egentlig have holdt en præsentation på firmaet dagen efter og nu må en kollega tage over. Peter sendes hurtigt hjem fra sygehuset med en genoptræningsplan. Mens han følger instruktionen på trænings DVD en, er han allerede i gang med at lægge planer for sin vej tilbage på job.

18 Borgeren kan mestre sit forløb - overskueligt forløb Jeg vil være på sikker grund Erna Hansen, 83 år, har efter et fald på et isglat fortov fået en hoftefraktur. Hun bor i stuelejlighed og har indtil nu kunne klare alt selv. Hun har et godt socialt netværk, går til læseklub og gymnastik to gange ugentligt. Hun ved, hvad hun har brug for og kan give udtryk for, hvordan indsatserne skal koordineres, så de passer ind i hendes hverdag, og de kan understøtte hende i at få den kendte hverdag tilbage.

19 Borgeren kan mestre sit forløb - overskueligt forløb Hjælp søges helt enkelt Mette Sørensen, 40 år, har lige fået konstateret sklerose, og hun har brug for et rehabiliteringsforløb, som gør, at hun kan klare sig selv igen vha. enkelte hjælpemidler. Hun har ligeledes brug for at vide, hvordan og hvem hun kan kontakte ved sygdomsprogression, og hvis hun får brug for endnu en rehabiliterende indsats.

20 Borgeren kan mestre sit forløb sammensat forløb Jeg skal da stadig hente Johannes Bente Samuelsen på 80 år har fået konstateret KOL, og har brug for støtte, fordi det kniber med at kunne klare og overskue hverdagen. Hun plejer at hente lille Johannes fra børnehaven. Bente ønsker fortsat at kunne udvise omsorg overfor Johannes på tilsvarende vis, eller noget som ligner. Det får hende til at føle, at nogen har brug for hende, og Johannes gør hende så glad. Hun modtager rådgivning i forhold til deltagelse i en KOL-gruppe.

21 Borgeren kan mestre sit forløb sammensat forløb Jeg lever godt med mit handicap Et omfattende handicap behøver ikke at medføre omfattende begrænsninger her i livet. Jo, på kropsniveauet måske, men livet byder på trods af det på mange spændende muligheder. Mulighederne skal gribes livet skal leves Jeg ved godt, hvad jeg vil!

22 På vej mod nye indsatser Møde op i klinik Se muligheder på portal selv booke sin tid Tilgængelige indsatser, som borgeren selv vælger Mindre brevkorrespondance Teknologiske møderum (telepleje/teletræning/videomøder/skype) Rådgivning/vejledning/patientuddannelse/empowerment Flere civilsamfundsindsatser, der erstatter noget af det, vi gør i dag fx som ved omlægningen af vedligeholdende træning og aktivitet Tværfaglige indsatser Stille højere forventninger til borgeren Fokus på vores tilgængelighed og transparens

23 Sammensat Overskuelig 4 forskellige tilgange til borgeren Mestring Nedsat mestring

24 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb overskueligt forløb Man kommer da til tiden Bent, 73 år, har pga. en demenssygdom fået kognitive funktionsnedsættelser, som gør det svært at holde styr på tid. Det bevirker, at han f.eks. kan komme en time eller en hel dag for tidligt. Han synes,det er meget ydmygende og har altid været den, der overholdt aftaler meget punktligt. Bent begynder derfor at melde fra til de sociale arrangementer. Efter at han har fået hjælpemidler, der grafisk og lydmæssigt kan fortælle ham, hvor lang tid der er tilbage til, at han skal ud af døren, er Bents humør forbedret, og han er blevet mere aktiv igen.

25 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb overskueligt forløb Jeg gør ikke, som de siger Pernille, 25 år, har været indlagt flere gange pga. psykoser. Pernille er bosat i et støttecenter, hvor hun modtager en fleksibel støtte afhængig af hendes funktionsniveau, som kan være svingende. Hun hører stemmer og har gennem de sidste fem år arbejdet med dette, så hun ikke længere lader sig styre af dem men tager selv beslutninger. Hun ønsker at få sig en uddannelse og modtager målrettet støtte mhp. uddannelse og særlig støtte i de kritiske perioder undervejs, f.eks. ved eksamenstid.

26 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb sammensat forløb Det gør så ondt 45-årige Hans har en tumor i hjernen, som påvirker ham fysisk, psykisk og socialt. Han har brug for meget hjælp i hverdagen og støtte til bevarelse af sit sociale liv. Hans kone Sonja har taget plejeorlov, og tiden nærmer sig, hvor Hans får brug for palliativ indsats.

27 Borgeren har nedsat mestring ifht. sit forløb sammensat forløb Nu er det ikke sjovt længere Karen på 92 har gentagne gange de sidste fem år været indlagt på sygehuset. Sidste gang, hun var indlagt, var på grund af vand i lungerne, og samtidig var der igen problemer med hjertet. Der var også mistanke om endnu en lille blodprop i hjernen, da hun talte meget usammenhængende. Karen har svært ved at huske, og på grund af afkalkning i ryggen har hun også vanskeligt ved at bevæge sig rundt. Karen har altid haft et godt humør, men det slider på hende, alt det hun skal igennem, og hun er ved at miste modet. Hun kan ikke længere overskue sin hverdag.

28 På vej mod nye indsatser Mere forløbskoordination Mere tværfaglig indsats Mere koordinerede indsatser - og dermed mere effektive forløb fordi vi er spidse på målet, på borgerens plan og på hvem af os, der gør hvad Mere helhedsorientering på tværs af social, psykiatri, arbejdsmarked og sundhedsfaglige tilgange Mere involvering af pårørende og netværk og på aflastning af pårørende og netværk, så de på sigt kan holde til at være aktive aktører i forløbet Større opmærksomhed på dagligdags roller og på hverdagslivet Træning i hverdagsaktiviteter frem mod borgerens mål Mere facilitering af relationer (frem for at være relationen) Flere civilsamfundsindsatser, der understøtter forløbet

29 Indsatsområder i rehabiliteringen Tilvejebringe tilgængelighed Energiskabelse, håb, motivation Give information og rådgivning og understøtte lærerprocesser Styrke og udvikle mestringsstrategier Rehabiliteringsforløb Sikre koordinering af rehabiliteringsprocesser Støtte til hverdagslivet indenfor hjem, fritid, arbejde, uddannelse Forebyggelse Bevare kroppens funktioner Skabe træningsmuligheder

30

31

32 Indsatser, der er nye eller pt ikke anvendes systematisk i hele ÆHF Civilsamfundet Svømmehaller, motionscentre, foreninger, mentorordninger mm. Tilgængelighed It-platform, hvor borgeren kan bestille tid At kunne komme rundt i nærmiljøet Informations- og kommunikationsteknologi. Forebyggelse Undervisningsprogrammer, der er målrettet borgerens nedsatte funktionsevne og sygdomme. Forebyggelse (KRAMS) i forhold til alle områder. Patientrettet forebyggelse og tidlig opsporing skal være til stede i alle tilbud. Tidlig opsporing af angstproblematikker og andre mentale funktionsnedsættelser ved ældre i hjemmeplejen, plejeboliger Information og læreprocesser Konkrete redskaber til information, læring (Apps, DVD, informationsmateriale (internet, pjecer) om sygdomme,) funktionsnedsættelser, særlig behandling, medicin, specielle kommunikationshjælpemidler Styrke og udvikle borgerens mestringsstrategier Systematisk brug af koordination

33 Vi arbejder intensivt med At gøre organisationen klar til næste generation af rehabilitering Borgere sorteres i de 12 forløb Der udvikles nye indsatser Én plan videreudvikles og testes Alle kompetenceudvikles De nye rehabiliteringsforløb testes, inden de slippes fri Effekt og incitament modellen testes Nye opgaver, roller og ansvar beskrives og organiseres Et program leder og koordinerer alle disse processer frem imod samlet set at komme godt i mål

34 Det er det vildeste jeg har været med til Jan Lindegaard

35 Vi skal følge borgerens drøm.

36

37 Kan det betale sig?

38 Kr. pr. år Målet er en glad voksen borger - og en kommunekasse, der hænger sammen Forløb for en borger fra rengøringshjælp til plejehjemsplads Typisk forløb Rehabiliteringsforløb

39 Udviklingen i antallet af personer der modtager personlig pleje eller praktisk bistand i 2012

40 Kristian genvinder kræfter og bliver selvhjulpen igen Kristian er 79 år og pådrager sig i januar 2013 et lårbensbrud. Kristian har efter udskrivelsen fra sygehuset brug for støtte i hjemmet til bl.a. bad og støttestrømper. Et træning som hjælp-forløb indledes, hvor Kristians mål er at blive selvhjulpen igen. Den 14. marts afsluttes Kristians træning som hjælp forløb, da han atter kan klare hverdagen på egen hånd.

41 Astrid vinker farvel til kørestolen Astrid er 78 år gammel og har en Parkinson sygdom. Efter et fald i november 2012 kommer hun først på sygehuset, dernæst på Lysningen i 2 måneder. Efter opholdet på Lysningen flytter Astrid i ældrebolig. Hun sidder i kørestol. I februar 2013 starter Astrid i et træning som hjælp forløb. Efter to måneders rehabilitering klarer Astrid igen mange opgaver i hjemmet selv og har vinket farvel til kørestolen.

42 Henning klarer nu maden selv Henning er 83 år og er en kendt borger i hjemmeplejen. Efter en indlæggelse på OUH i januar 2013, får Henning ud over den hjælp, han tidligere har fået, også hjælp til at varme og smøre mad. Henning ønsker dog at klare så meget som muligt selv, og et TSH forløb indledes nu med det formål, at Henning igen kan stå for sine måltider selv.

43 Vi har jo ikke kompetencerne.

44 Hvilke borgere kan mestre?

45 Udsagn fra borgere med sindslidelse Jeg vil gerne lære noget. Men jeg bliver nødt til først at lære om mig selv og min sygdom, for jeg kan lære at blive god til andre ting. Jeg vil gerne være god til noget Når vi hele tiden skal høre på hinandens sygdomshistorier, så slipper vi Der er ingen mellemstation - enten er du inde eller ude og det er som om inde og ude modarbejder hinanden Hvis jeg havde vidst det normale ikke var så forskelligt fra mig, så havde jeg måske opfattet mig selv som rask for længe siden? Hvad jeg ikke kan, har jeg fortalt om i så mange år for at få hjælp. Jeg har sagt det så mange gange, at jeg ikke kan huske, hvad jeg kan. Den historie er blevet hele min identitet

46 Eftertanker Den, der stiller spørgsmålene kan bestemme samtalens retning og har forandringsagentens magt Arbejdet med borgernes tryghed er et tveægget sværd Forestillinger om fremtiden er magtfulde Positive forestillinger styrker, negative svækker Positive spørgsmål og positiv feedback giver energi 46

47 Læring i forandringer Anskuer situation ovenfra Intuition Relevant Fokus Ekspert Kyndig udøver Kompetent Let øvet Nybegynder Ved ikke, hvad man ikke ved Regler Overvejer alt

48 Ledelse i Udvikling

49 Rehabilitering