Hvad fejler jeg, når jeg

Transkript

1 Hvad fejler jeg, når jeg Neuropsykologi Af Susanne Ea Svendsen Patienter med funktionelle symptomer bliver ofte fanget i et tomrum, fordi de har en psykiatrisk lidelse, som de er uvillige til at søge behandling for i det psykiatriske system. I stedet bliver de patienter på fx somatisk afdeling. I mit daglige arbejde på en neurologisk afdeling møder jeg ofte patienter med umiddelbare klassiske neurologiske symptomer, men som ikke har en organisk årsag. Undersøgelser viser, at denne patientkategori udgør to procent af indlagte patienter på neurologisk afdeling og 30 procent af de patienter, som ses ambulant hos speciallæger. Et af de hyppigste er funktionelle pareser. Patienterne indlægges, fordi man mistænker en neurologisk lidelse. Efter en neurologisk udredning finder man, at symptomerne udgør et tab eller ændring af sensoriske eller volontære motoriske funktioner, som ikke kan forklares af kendte fysiske lidelser eller patofysiologiske mekanismer. Samtidig kan symptomet associeres til en psykologisk konflikt eller behov. [1] Patienter med funktionelle symptomer er velkendte i det danske sundhedssystem, men behandles ikke altid optimalt. Patienterne bliver fanget i et tomrum, fordi de har en psykiatrisk lidelse, som de er uvillige til at søge behandling for i det psykiatriske system. I stedet bliver de patienter på somatisk afdeling eller i almen praksis, hvor man ikke altid kan tilbyde den korrekte behandling. Det kan få alvorlige følger i form af mange unødvendige undersøgelser, indlæggelser og utilstrækkelig diagnose, som i yderste konsekvens kan medføre, at tilstanden bliver kronisk. 16 Psykolog nyt

2 ikke er syg? Formålet med denne artikel er at beskrive nogle tiltag, som kan være medvirkende til at disse patienter får en bedre prognose. En sygehistorie Patienten er 48 år, tidligere alkoholmisbruger og er blevet behandlet for depression og angstsymptomer. Debuterer 2006 med neurologiske venstresidige udfaldssymptomer, symptomerne er af skiftende karakter; tunnelsyn, talebesvær, følelse af nedsat kraft i venstre arm, hovedpine og nedsat korttidshukommelse. Efter få timers indlæggelse er der fuld remission af symptomer. Dette pågår i omkring to år, hvor der bliver foretaget et utal af CT- og MR-scanninger. Man finder ikke noget abnormt. Bliver undersøgt af medicinere, otologer, reumatologer og flere neurologer, som konkluderer, at patienten har en funktionel parese. Patienten gennemgår flere genoptræningsforløb på medicinsk apopleksiafsnit, da man er af den formening, at patientens symptomer er følgevirkninger efter infarkter, som blot ikke kan verificeres ved scanning. Der er ikke effekt af genoptræningen, og i 2008 sker der en forværring af patientens gangfunktion Ved den neuropsykologiske undersøgelse og personligheds-screening er patienten afledelig fra sine symptomer, har periodevis manglende energimobilisering og entydigt fokus på, hvordan symptomerne indvirker på hans daglige liv. Samtidig udviser han ringe interesse for årsagen til symptomerne. Patienten bliver efter neuropsykologisk udredning henvist til liason-klinik, hvor man konkluderer, at det er højst sandsynligt, at patienten har en personlighedsforstyrrelse. Patienten ønsker ikke yderligere kontakt til klinikken. Han bliver afsluttet i sygehusregi mere eller mindre kørestolsbunden og tilknyttet hjemmepleje og tilbud om træning i hjemkommune. Årsager til funktionelle symptomer Der er som ved de fleste psykiatriske tilstande ikke kun én årsagsforklaring til funktionelle symptomer. Symptomerne er et resultat af et samspil mellem flere faktorer og formodentlig forudgående begivenheder i den enkelte persons liv. De mest udbredte teorier om årsagssammenhæng kan grupperes i tre kategorier: genetisk, organisk og psykosocialt. Genetisk. I løbet af det 19. århundrede fandt neurologen Briquet, at der i nogle familier var en høj forekomst af familiemedlemmer med symptomer på hysteri [2] og muligheden for, at det øgede antal kunne være et resultat af genetik Psykolog nyt

3 eller miljøpåvirkning, og at begge faktorer sandsynligvis spillede en rolle. Organisk. Talrige studier har haft til formål at undersøge en mulig sammenhæng mellem funktionelle symptomer og cerebral patologi. Mersky [3] fandt en stor andel af personer med funktionelle symptomer, der samtidig havde cerebral patologi, især epilepsi og dissemineret sclerose. Et retrospektivt neuropsykologisk studie fandt bevis for hjerneskade hos seks ud af 21 patienter med diagnosen funktionelle symptomer [4]. Der er ligeledes påvist kognitive deficits ved neuropsykologisk undersøgelse [5]. Undersøgelser med fmri, PET og SPECT har ikke kunne identificere specifikke neurale sammenhæng med funktionelle symptomer. Der er fundet tegn på en fundamental neurofysiologisk forstyrrelse i opmærksomhedsprocessen ved EEG-undersøgelser med evokerede potentialer. Her responderer patienter med funktionelle symptomer på samme måde over for irrelevante som relevante stimuli. [6, 7, 8] Undersøgelserne peger på mulige biologiske mekanismer og patofysiologiske forandringer som medvirkende årsager til funktionelle symptomer. Psychosocial. Begrebet Sygdomsadfærd er udviklet af Mechanic og refererer til, at personer bliver patienter ved at agere som patienter; dvs. bliver sengeliggende, tager medicin, går til læge eller henvender sig på skadestuen. [9] Fordi personen opfatter sig selv som syg, har det ingen betydning for sygdomsadfærden, hvad der ligger til grund for sygdommen. Dette er ganske uinteressant for patienten. En anden indfaldsvinkel er indlæringsteoretisk og hævder, at adfærd læres gennem erfaring. Adfærd der belønnes bliver forstærket og foretrukket. Gennem identifikation med en kronisk syg slægtning, har personen en stor risiko for at udvikle funktionelle symptomer senere i livet. En anden interessant personlighedsfaktor, alexithymia, nævnes ofte i litteraturen, som medvirkende årsag til symptomudvikling. Alexithymia defineres som manglende evne til at udtrykke følelser med ord. [10] Udredning af patienter Når man som neuropsykolog skal foretages en udredning af patienter, hvor der er mistanke om funktionelle symptomer, er det vigtigt med en grundig forberedelse. Inden mødet med patienten er det nødvendigt, at man samler al den information, som er tilgængelig i journalmateriale og udskrivningsbreve, drøfter det med andre faggrupper og eventuelt supplerer det med samtaler med pårørende. Informationerne er en forudsætning for, at man kan indgå i en dialog med patienten. Dialogen kan bidrage til, at patienten opnår en større erkendelse af årsagen til symptomerne, og forhåbentlig motivere denne for behandling. Ved gennemlæsningen skal man være særligt opmærksom på informationer, der kan give et billede af patientens personlighed, forståelse af egen sygdom, eventuelt sekundære gevinst og ikke mindst tidligere psykiatrisk lidelse, fx depression eller angst. [11] Kognitiv profil I litteraturen nævnes vanskeligheder med opmærksomhed og hukommelse, som de mest karakteristiske kognitive vanskeligheder. I en undersøgelse [12] blev der påvist signifikant nedsat funktion af opmærksomhed og korttidshukommelse. Resultatet af en anden mindre undersøgelse af kvinder med funktionelle symptomer viste lavere scores på test til belysning af semantisk hukommelse, verbal episodisk hukommelse, visuospatiale funktion og opmærksomhedsfunktioner. [5] Det er ligeledes en udbredt antagelse, at patienter med funktionelle symptomer har et begavelsesniveau under det normale. Min kliniske erfaring er i overensstemmelse med disse fund i prøvetagningen, patienterne har vanskeligheder med at opretholde opmærksomheden, de bliver hurtig afledt, har svært ved at skifte fra en opgavetype til en anden og har problemer med indprentning af ny information. Hvad angår begavelsesniveau, tegner der sig et billede af, at mange af patienterne klarer performanceprøver bedre end de verbale prøver. Den almene viden og evne til abstrakt tænkning er ofte begrænset, og der ses nedsat forarbejdningshastighed. Kognitive klager er sjældent den primære klage hos patienter med funktionelle symptomer. Oftest ses vage subjektive klager om ikke at kunne huske. Det er ikke ualmindeligt, at de ikke kan huske en ferietur med familien og andre større begivenheder. De har intet besvær med at mobilisere tidligere erhvervet viden og nylig indtrufne begivenheder. Det er gennemgående, at de har bevaret en metahukommelse, dvs. de kan huske, hvad det er, de glemmer. MMSEundersøgelser hos egen læge er gerne foretaget flere gange. Her ses et svingende funktionsniveau hos nogle, men hos størsteparten af de undersøgte er prøveresultater normale. Der ses derimod hyppigt vanskeligheder med energimobiliseringen og patienterne er meget fokuseret på sine symptomer, eksempelvis kraftnedsættelse i en arm, som umuliggør at visse prøver kan udføres, er til og med selvhenførende og digressioner forekommer i høj grad. Et relevant spørgsmål er, om denne neuropsykologiske pro- 18 Psykolog nyt

4 Psykolog nyt

5 Dilemmaet for patienten bliver: Hvad fejler jeg, når jeg ikke fejler noget? fil er specifik for patienter med funktionelle symptomer. Hertil må man svare nej! Det er absolut ikke entydigt. Det ikke er muligt at opstille en konkret kognitiv profil for patienter med funktionelle symptomer. De kognitive deficits ses ligeledes ved andre patientkategorier, hvor der er et element af belastning. Undersøgelse af de kognitive funktioner kan derfor ikke stå alene, men skal suppleres med en undersøgelse af personligheden. Det er at foretrække at benytte spørgeskemametoden, eksempelvis Millon Clinical Multiaxial-Inventory [13], hvor patienten selv giver oplysningerne. For det første har man mulighed for at sammenligne med normgruppens resultater og tillige at få be- eller afkræftet antagelse om depression, angst og personlighedsforstyrrelser. For det andet åbner det mulighed for at få en dialog med patienten om dennes symptomer på baggrund af deres selvforståelse. Veje til en bedre prognose? Selv om funktionelle symptomer danner et komplekst syndrom uden entydig årsag, har de fleste patienter med funktionel lidelse en god prognose, ifald de ved symptomdebut indlægges på en neurologisk afdeling, og hvis symptomerne kan relateres til nylig indtruffen belastningsreaktion. Formodentlig fordi patienten selv kan se, at der er en sammenhæng mellem den sociale begivenhed og deres egen reaktion på denne. Det er i hvert fald meget nemmere at intervenere i disse situationer. Det kræver imidlertid, at det er muligt at finde denne årsagssammenhæng. Den udvalgte sygehistorie er et eksempel på en patient med dårlig prognose. Det er flere ting, man kunne have ønsket anderledes. Eksempelvis er ingen gået dybere ned i årsagerne til alkoholmisbrug, depression og problematiske familiære forhold. Dilemmaet for patienten bliver: Hvad fejler jeg, når jeg ikke fejler noget? Patienten har jo stadig symptomerne og derfor et fortsat ønske om, at lægerne gør noget ved det. Patienter med denne type sygehistorie er ikke enestående, men kun én af mange, som jævnligt henvises til neurologisk ambulatorium. Jeg mener, at der er flere områder, som skal opprioriteres, for at den korrekte diagnose kan stilles og behandling iværksættes tidligt i sygdomsforløbet. Jeg vil kort opsummere dem, som efter min mening er de vigtigste. Social anamnese og personlighedsscreening Når patienter med funktionelle symptomer henvises til en neuropsykologisk vurdering, er det ofte, fordi der er tilkommet subjektive klager i form af hukommelsesvanskeligheder, eller fordi andre faggrupper ikke har flere konstruktive for- slag til, hvordan patientens persisterende symptomer afhjælpes. Som neuropsykolog er man ofte det sidste led i den lange række af undersøgelser. Fordelen er, at man kan skaffe sig et retrospektivt indblik med hensyn til sygehistorien. Ulempen, at størsteparten af patienterne først henvises, når symptomerne har stået på i lang tid. På dette tidspunkt er det vanskeligt at motivere patienten for psykoterapeutisk eller kognitiv behandling. I de til tider meget omfangsrige journaler har man et godt arbejdsredskab til brug for en arbejdshypotese om, hvorvidt det kunne dreje sig om funktionelle symptomer. Det er vigtigt, at der udføres en grundig anamnese, ellers får man kun et fragmenteret billede af patientens psykiske og sociale forhold. En god social anamnese er medvirkende til, at man på et langt tidligere tidspunkt kan identificere de bagvedliggende årsager til patientens funktionelle symptomer og iværksætte en adækvat behandling. Det er ligeledes af stor betydning, at man henviser patienten til en neuropsykologisk vurdering med henblik på at afdække patientens kognitive funktioner, og i særdeleshed for at få foretaget en screening af personligheden til at belyse graden af somatisering og eventuelle personlighedsforstyrrelser. Det skal understreges, at neuropsykologerne har en afgørende rolle med udredning af personlighedsforstyrrelser, først og fremmest fordi patienten i overensstemmelse med eget ønske forbliver i det somatiske sygehus regi og ikke bliver gjort til en psykiatrisk patient. Det skal også pointeres, at man ved denne tilgang i mange tilfælde kan få skabt en alliance med og en motivation hos patienten til at forsøge sig med kontakt til relevant psykisk behandling. Bedre kommunikation Det er ikke ualmindeligt, at læger diagnosticerer patienten med funktionelle symptomer korrekt, men det går ofte galt ved tilbagemeldingen til patienten. I en engelsk undersøgelse (14) blev det påvist, at patienterne og lægerne ofte gik fejl af hinanden. Når prøverne ikke har påvist en legemlig sygdom, meddeles dette patienten enten uden nogen forklaring på, hvorfor patienten stadig har symptomer, eller med bemærkning om, at symptomerne må være psykiske. Det får med rette ofte patienterne til at reagere voldsomt. Der mangler jo inddragelse af deres selvforståelse. Og det er stik modsat af, hvad mange artikler skrevet af læger fremhæver som et af de vigtigste punkter, nemlig at patienterne skal føre sig hørt og forstået. Man kan indvende, at det gælder alle patienter, men især ved patienter med funktionelle sympto- 20 Psykolog nyt

6 mer er det essentielt, netop på grund af deres personlighedsstruktur. Kommunikationsstrategien kræver, at man benytter en sokratisk spørgeteknik, opgaven går ud på at forstå, hvordan patienten tænker, føler og opfatter tingene. En væsentlig pointe er at bøje af over for modstand eller gå med modstanden, hvad der i høj grad kræver øvelse. Det kan være ganske svært at undlade forklaringer, korrektioner og belæring samt finde en balance, idet disse patienter ofte er centreret om deres symptomer og i langt mindre grad er i stand til at ændre deres opfattelse af årsagerne til deres symptomer. Det kendetegner ligeledes mange af patienterne, at de ikke er sprogligt stærke og finder det vanskeligt at forholde sig reflekterede til egen situa tion. Jeg er overbevist om, at det for neuropsykologen vil være en god idé at arbejde videre med begrebet alexithymia. Det åbner nogle muligheder for en forklaringsmodel, som er brugbar i praksis og i pædagogisk øjemed. Det kan gøre formidlingen om årsagen til funktionelle symptomer lettere tilgængelig for patienten, dennes familie og andre faggrupper. Min erfaring er, at man på de neurologiske afdelinger har forståelse for, at man bør tilbyde psykiatrisk bistand til patienter med funktionelle lidelser. Samtidig betvivler mange effekten af en sådan behandling. Her handler det måske om, hvilke kriterier man stiller op for en vellykket behandling. De fleste har ambitioner om at gøre patienten rask, i det mindste symptomfri. Jeg mener, at man bør se pragmatisk på det og i første omgang arbejde hen mod at forhindre de talrige indlæggelser og undersøgelser, ved at man stiller den korrekte diagnose. Efterfølgende vil patienten kunne behandles for sin reelle lidelse, som er funktionel. Om det skal være inden for det psykiatriske eller somatiske system, må være afhængig af den enkelte patients psykiske habitus. Susanne Ea Svendsen, cand.psych. Neurologisk afdeling, Næstved Sygehus Referencer [1] Binzer, M.N. & Kullgren, G.: Psychogenic paralysis. A prospective study. Ugeskr Læger: 2000 okt. (42): [2] Mai, F.M. & Merskey, H.: Briquet s concept of hysteria: an historical perspective. Can J Psychiatry 1981; 26: [3] Mersky, H. & Buhrich, N.A.: Hysteria and organic brain disease. B J Med Psychol. 1975; 48: [4] Almgren, P.-E., Nordgren, L. & Skantze, H.: A retrospective study of operationally defined hysterics. Br J Psychiatry 1978; 132: [5] Niemi, P. M., Portin, R., Aalto S., Hakala. M. & Karlson, H.: Cognitive functioning in severe somatization a pilot study, Acta Psychiatr Scand 2002; 106: [6] Fink, P.: Kronisk somatisering Afdeling for Psykiatrisk Demografi, Psykiatrisk Universitetshospital i Aarhus Universitet. [7] Marshall, J.C., Halligan, P.W. & Fink G.R.: The functional anatomy of a hysterical paralysis, Cognition, 1997 Jul; 64(1):81-8. [8] Vanggård, T.: Psykiatri en tekstbog, FADL s forlag, 1980; [9] Mechanic, D.: The concept of illness behaviour. J Chronic Dis 1962; 15: [10] Sifneos, P. E.: The prevalence of alexithymia characteristics in psychosomatic patients. Psychother Psychosom, 1973; 22: [11] Crimlisk, H.L., Bhatia, K., Cope, H., David, A., Marsden C.D., Ron, M.A. Slater revisited: 6 year follow up study of patients with medically unexplained motor symptoms. BMJ 1998; 316: [12] Bendefeldt, F., Miller, L.L. & Ludwig, A.M.: Cognitive performance in conversion hysteria. Arch Gen Psychiatry Oct; 33(10): [13] Stone, J., Smyth R., Carson, A., Warlov, C. & Sharpe, M.: La Belle indifference in conversion Symptoms and hysteria: British Journal of Psychiatry, (2006) 188, [14] Salmon, P., Peters, S. & Standley, I.: Patients perceptions of medical explanations for somatisation disorders: qualitative analysis, BMJ 1999; 318; Psykolog nyt