Anja Raunsmed Sygeplejerske Hospice Limfjord Søren Ringgaard Læge Hospice Limfjord & KLB

Transkript

1 1 Anja Raunsmed Sygeplejerske Hospice Limfjord Søren Ringgaard Læge Hospice Limfjord & KLB

2 2 Program Præludium Patofysiologiske mekanismer ved hyppige symptomer og deres behandling Kakesi Fatique Smerter Quiz Postludium

3 3 Giv mig sindsro til at acceptere de ting jeg ikke kan ændre Mod til at ændre de ting jeg kan Visdom til at kende forskel Rheinhold Niebuhr amerikansk teolog

4 4

5 Hvorfor er patofysiologi vigtigt?

6 Forklarings model overfor for patienterne og deres pårørende. Åbner op for de mulige lindrende indsatser

7 Generelle patofysiologiske mekansimer 7 Direkte effekt af tumorvækst Indirekte effekter af tumorvækst feks forskellige kemiske stoffer Psykologisk mekanismer Bivirkninger til diverse behandlinger

8 Hyppige symptom 8 Træthed Fatique. 94% Inaktivitet 86 % Smerter 83 % Appetitløshed 70% Kognitive dysfunktioner 57 Forstoppelse 43%

9 SMERTER 9

10 10 Definition Smerter er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som kan beskrives i vendinger svarende til en sådan tilstand

11 Smertefysiologi 11

12 12 Smertereceptorer nociceptorer Nociceptorer kan aktiveres af vævskade feks termisk stræk tryk kemi Aktivering sker via forskellige transducerpoteiner

13 13 Neurogene smerter Neuropatiske smerter som skyldes beskadigelse af nerve medfører forandringer i nervesystemet som vedvarende nociceptiv aktivering.

14 14 Ændringer i det Sympatiske nervesystem Ved kroniske smerter kommer der trofiske forstyrrelser ødem ændret hudtemperatur etc. Smertemodulering Foregår på alle niveauer i smertebanen og kan enten øge eller mindske smerteoplevelsen

15 15 Plasticitet og sensibilisering Varer aktiviteten i nociceptorerne mere end få sekunder vil der begynde at komme neuroplastiske ændringer, som kommer til udtryk i bl.a. nedsat smertetærskel og spontane smerter Perifer sensibilisering feks fænotypisk skifte neuroner der normal ikke transmittere smerter skifter, og ikke smertefulde stimuli bliver til smerter - allodyni Central sensibilisering feks kortical reorganisering hjerneområde som normal ikke modtager smertestimuli fra det vævsskade område bliver overtaget af impulser fra det vævsskade område. Forklare hvorfor berøring af et område kan medfører smerter i et andet område amputeret ben

16 16 Smerte typer Smerter Akutte smerter Smerter Kroniske smerter med vedvarende vævsskade Nociceptive Neurogene Neurogene smertere Kroniske smerter uden vævskad e Somatiske Viserale

17 NOCICEPTIVE SOMATISKE SMERTEKVALITETER 17 Borende Murrende Knivagtig

18 NOCICEPTIVE VISCERALE SMERTEKVALITETER Konstant/Trykken de 18 Krampagtig Kolikagtig Diffus lokalisation Forskudt smerte Autonome symptomer Reflektorisk muskelspænding

19 19 NEUROGENE SMERTER Dysæstesier - brændende Neuralgier - jagende - skærende - elektrisk Hyper/hypoalg esi Allodyni - sviende - stikkende - overfladisk Refererede pain Autonome forstyrrelser Sensibilitetsforstyrrelser

20 20 Definition Smerter er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som kan beskrives i vendinger svarende til en sådan tilstand

21 21 En anden smertedefinition Smerter en perceptuel proces, hvis kvalitet og intensitet er stærkt influeret af den særlige forhistorie, det enkelte individ har, af den mening han lægger i den smerteproducerende situation og af den sindsstemning han befinder sig i

22 22 Patienterne siger: Det gør ondt Ild og lyn, grus i leddene det stikker niver dunker brænder. Det er knive, der vrides rundt. Det er en elefant, som står på mit bryst. Det er et indvendigt usynligt helvede. Det flytter rundt. Det er noget lort

23 23 Det kan også være Nedsat hukommelse og koncentrationsevne Begrænsninger også økonomiske Det påvirker hverdagen og humøret stjæler energi Nedsat fysisk formåen Social isolation ensomhed Svært at tale om og forklare En belastning for familien, det påvirker samlivet Mistet identitet man bliver en anden Et stressmoment Påvirker planlægning, kontrol og styring Bivirkninger til medicin og meget mere

24 24

25 25

26 26 FAKTORER SOM SÆNKER SMERTETÆRSKLEN Angst Bekymring Usikkerhed Sorg Ensomhed Isolation Træthed Depression Vrede Magtesløshed Dårlige erfaringer Forstoppelse Kvalme Opkastninger Vejrtrækningsbesvær Sengeleje

27 27 FAKTORER SOM HÆVER SMERTETÆRSKLEN Medfølelse Tillid Tryghed Forståelse Medansvar Håb Hvile Søvn Symptomlindring Familiens nærhed Fysioterapi Meningsfuld beskæftigelse Opmuntring Oplysning

28 Total smerte 28

29 Smerteanamnese Debut - hvornår begyndte smerten? Lokalisation - hvor gør det ondt? Intensitet hvor ondt gør det? Vurderet ved VAS/NRS-skala Smertetyper hvordan gør det ondt? Tidsforløb kontinuerlig/anfaldvis (varighed af anfald, antal anfald pr. dag/uge/måned) Døgnvariationer Udløsende, forstærkende og lindrende faktorer Psykologiske forhold, angst, depression, søvnforstyrrelser Kan smerterne forklares med nuværende diagnostik? Effekt og bivirkninger af evt. nuværende behandling

30 30 Cancersmerter Akutte og kroniske nocicpetive neurogene kakesi fatique kvalme angst depression interaktion mellem de forskellige symptomer

31 31 Den samlede smertebehandling Antineoplastiske behandling Diffentieret farmakologisk behandling Systemisk opioid infusion Stimulationsbehandling Blokader Psykologiske- eksistentiel spirituel social intervention

32 32 Differentierede farmakologiske behandling Non- opioide analgetika Opioider sekundære analgetika

33 Non-opioide analgetika 33 Paracetamol Feks panodil, pinex NSAID og acetylsalicylsyre Feks Ipren, Ibuprofen, Burana, Celebra, Magnyl

34 Opioider Dual action agonister: 34 Rene opioidagonister: Morphin malfin morfin doltard Alfentanil Codein Fentanyl Hydromorphon palladon Ketobemidon ketogan Methadon Nicomorphin Vilan Tramadol (hæmmer reabsorption af serotonin) Tapentadol palexia (hæmmer reabsorption af noradrenalin). Partielle opioidagonister/antagonister: Buprenorphin norspan temgesic Nalbuphin Rene opioidantagonister: Naloxon targin (blanding med oxycondon)- sobutex komb buprenorfin naloxone Methylnaltrexon Relistor (inkjektion) ren antagonist Moventig Oxycodon Pethidin Remifentanil Sufentanil

35 Sekundære analgetika af typen antidepressiva 35 Amitryptolin og Noitren Venlaflaxin og Cymbalta Jensen et al (2013). Smerter. FADL s forlag, kap.6

36 Sekundære analgetika af typen antikonvulsiva 36

37 37 Sekundære analgetika Prednisolon

38 38 Sekundære analgetika Cannabinoler HTC dråber eller kapsler.

39 39 Sekundære analgetika Lokal plaster med lidocain

40 40 Laksantia Movicol/laktolose Laxoberal/perilax Klyx

41 WHO s smertetrappe 41 Trin 1: Peroral behandling med: paracetamol og/ellernsaid +/- sekundære analgetika Trin 1

42 WHO s smertetrappe 42 Trin 2: Trin 2 Peroral behandling med: morfin, paracetamol og/ellernsaid. +/- sekundære analgetika

43 WHO s smertetrappe 43 Trin 3: Trin 3 - Epidural infusion - Subcutan infusion af morfin - Fentanyl-plaster - +/- sekundære analgetika

44 WHO s smertetrappe 44 Trin 4 Trin 4: - Kontinuerlig intravenøs opioid infusion.

45 DOSIS VEJLEDNING PRIMÆR ANALGETISKA: TABL 45 Husk fast fremfor efter behov uanset type af medicin Paracetamol 1g x 4 basis behandling Ibuprofen 400 x3 evt med ppi profylakse. Morfin hos morfin naive start 5 mg efter behov evt depot 5 mg x2. Døgn dosis pn bruge til beregning af depot dosis. 1-2(3) pn i døgnet er dog acceptabel Dosis øgning med % med ca hver 3 dag afhængig af pn forbruget. Principielt ingen max på morfin døgn dosis. Husk kontraindikationer. Nyreinsufficiens Oxycondon ikke bedre end morfin ikke andre bivirkninger. Større misbrugspotentiale. Start derfor med morfin. Depot tabl gange 2 men, langtfra altid tilstrækkeligt derfor ofte gange 3 kl Tramadol almindeligvis ingen plads i behandling pga begrænset dosis og bivirkninger

46 DOSIS VEJLEDNING PRIMÆR ANALGETISKA: PLASTER46 Fentanyl plaster praktisk, giver rimelig ensartet døgndækning. Optagelsen af opioider fra opioidplaster varierer betydeligt afhængig af placeringen og er mere usikker end ved peroral opioidadministration. Anvendes primært når tabl ikke giver optimal effekt eller vanskelighed ved tabl indtag. Ejner sig ikke ved kraftig svedtendens ødemer, dårlig hud cirkulation. Opmærksomhed på effekt ved nærtforestående død. Start almindeligvis ikke med fentanylplaster hos opioid naive pt. Ved skift til plaster: 25 ug fentanyl= 60 mg tabl morfin= 40 mg oxycondon. 10% har brug for skiftning hver 2 dag. Mere end 300 ug/t fentanyl giver næppe mening. Fentanylplaster 12 ug/t kan halveres i en kort periode.

47 DOSIS VEJLEDNING SEKUNDÆRE ANALGETISKA 47 Amitryptolin mg til nat Noritren mg x2-3 Lyrica 25 mg x2 stigende til sjældent mere end 150 mg x2 Gabapentin typisk mg x3 Metadon individuel 2,5 mg x2. Husk det findes som inj til sc. Prednisolon mg i døgnet, husk fra morgenen. Versatisplaster sidder på i 12 timer, herefter 12 timers pause etc. Cannabinoler 2,5 mg x2 herefter stigende indtil effekt/ bivirkninger.

48 48 KAKESI ANOREXIA-CACHEXIA SYNDROM

49 49 DEFINITION KAKESI ER ET KOMPLEKST METABOLISK SYNDROM, SOM SES I FORBINDELSE MED FORSKELLIGE KRONISKE SYGDOMME, OG ER KARAKTERISERET VED ET TAB AF MUSKELMASSE MED ELLER UDE SAMTIDIG TAB AF FEDTMASSEN

50 50 2 grundlæggende forklaringer på Kakesi Mekanisk blokering Metabolisk hypermetabolisme Basalstofskifte øges især baseret på glukose gluconeogenesen øges (forbrænding af muskelprotein) Herudover ses Øget mæthedsfølelse Øget perifer insulin resistens Ændre metabolisme i musklerne Bivirkninger ved behandling

51 Graden af kakesi kan den måles 51 BMI kg pr kvadratmeter Weight loos score Weight loss score from the Patient-Generated Subjective Global Assessment Grade 1-month loss 6-month loss % 0 1.9% % % % % % % 4 10% 20%

52 Prognostisk værdi af kakesi 52

53 Farmakologisk aspekter 53 Antiflamatorisk medicin feks ibuprofen Fiskeolie ca 2g EPA - har vist effekt men høj dosis og manglende compliance Prednisolon Megestrol acetate feks megace Dronabiol/Marinol Kanabis THC tetrahydrokannabiol 0.1-0,34 mg/kg x4 har effekt men bivirkninger. Insulin Anabole steroider

54 54 Hvad skal formidles til patienterne. Mad kan være livskvalitet Protein tilførelse - kalorierne kommer af sig selv Holde BS nede evt med insuln Flydende kost hvis det kniber Vitaminer og kalktilskud Ikke vigtig med grøntsager

55 Fatique 55

56 56 DEFINITION EN VEDVARENDE BELASTENDE SUBJEKTIV FØLELSE AF FYSISK, PSYKISK OG/ELLER KOGNITIV TRÆTHED ELLER UDMATTELSE PGA KRÆFTSYGDOM

57 57 VURDERING AF SYMPTOMETS SVÆRHEDSGRAD Performans status mindst 20 bla. WHO og Karnosky Funktionelle kapacitet Opgave relaterede rating Subjektive vurderings skemaer

58 The Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), WHO or Zubrod score) 0 Asymptomatisk. Fuldt aktiv, kunne udøve alle aktiviteter uden 58 begrænsninger) 1 - Begrænset i fysisk anstrengende aktivitet, i stand til at udføre arbejdet af let eller stillesiddende karakter For eksempel let husarbejde, kontorarbejde 2 - <50% af tiden i sengen eller stol i løbet af dagens vågne timer, i stand til al egenomsorg, men ude af stand til at foretage enhver arbejdsaktiviteter. 3 - > 50% af tiden i sengen eller stol af døgnets vågne timer, men ikke bundet til sengen. I stand til kun begrænset egenomsorg. 4 - bundet til sengen eller stol i alle døgnets timer 5 - død

59 59

60 60 ER TRÆTHEDEN ET VÆSENTLIGT PROBLEM FOR PATIENTEN

61 Tumor produk ter Kakesi Psykiske forhold 61 Autonom dysfunktion Immobilisering Comorbiditet Inflamation/cytokininer Fatigue Behandlingsrelaterede Neuroendocrine stoffer Dehydrering Polyfarmacii Infektion Anæmi Cancer relaterede symptomer

62 62 Fatique Generelle behandlingsprincipp er Specifikke behandlingsprincipper Ikke farmakologiske Rådgivning Fysioterapi Beskæftigelse Psykotereapier etc Farmakologiske Steroider Megestrol Psykostimulanser ritalin Kakesi Anæmi Infektion Hypoxi Dehydrering Medicin bivirkninger Autonome dysfunktioner

63 63 Forklar den træthed fatique - som patienten har som andet end almindelig træthed. Det giver patient en forklaring og de pårørende en forståelse.

64 64 Quiz tid Installere Kahoot via play eller itunes Eller åben følgende adresse i browser

65 65 Palliationens 4 H er Holde ud ikke svigte patienten og de pårørende, selv om det er svært. Holde af - også selvom patienterne ikke altid gør, som vi synes Holde om hele patientens netværk og ikke kun have fokus på sygdom. Holde fast - i at den lindrende tilgang til patienternes problem er det vigtigste.

66 Postludium 66