Fremtidens Hjemmehjælp Status. Oktober 2017 SIDE 2

Transkript

1 SLUTSTATUS

2 Fremtidens Hjemmehjælp Status Oktober SIDE 2

3 INDLEDNING FORHISTORIEN LEDELSESINFORMATION BORGERPERSPEKTIVET LÆRINGSHISTORIEN FREMADRETTEDE PEJLEMÆRKER SIDE 3

4 1: INDLEDNING I Hjørring Kommune har der siden 2012 været arbejdet med implementering af den rehabiliterende tilgang i hjemmeplejen. I blev konceptet Fremtiden Hjemmehjælp udviklet. Processen frem mod udviklingen af Fremtidens Hjemmehjælp har i høj grad båret præg af involvering og medinddragelse af alle relevante medarbejdergrupper. Fra 1. april 2015 til 1. april 2017 har der været arbejdet med implementering af Fremtidens Hjemmehjælp gennem kompetenceudvikling, sidemandsoplæring, styringsmæssig forankring og proceskoordination. Nu er implementeringsperioden for Fremtidens Hjemmehjælp ovre, og der ønskes hermed en overordnet status på, hvordan det går med Fremtidens Hjemmehjælp ved afslutningen pr. april Der blev i april 2016 udarbejdet en statusrapport, som på daværende tidspunkt fulgte op på implementeringen af Fremtidens Hjemmehjælp ud fra tre centrale perspektiver nemlig et økonomisk, borgernes og medarbejdernes perspektiv. Med denne slutstatus ønskes der fortsat fokus på disse tre perspektiver med henblik på at følge op på udviklingen i Fremtidens Hjemmehjælp, samt at blive opmærksomme på særlige fremtidige fokusområder. SIDE 4

5 2 : FORHISTORIEN TIL FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP VISIONEN OM HJÆLP TIL SELVHJÆLP OG HJEMMETRÆNING Februar 2012 April 2014 April 2015 April 2017 _ Vision Hjælp til selvhjælp Forberedelse af Hjemmetræning Hjemmetræning i drift Anbefalinger til Fremtidens Hjemmehjælp Fremtidens Hjemmehjælp i drift»» Efter implementering af Fremtidens Hjemmehjælp Hjørring Kommunes arbejde med hverdagsrehabilitering tager afsæt i den politiske vision om Hjælp til Selvhjælp. Et af delprojekterne herunder var hjemmetræning, som efter et større forarbejde blev opstartet 1. februar Det konkrete projekt var stærkt inspireret af de metoder og resultater som oplevedes i Fredericia og Östersund i Sverige, som har været pionerer indenfor hverdagsrehabilitering. Formålet med hjemmetræning var at lette den daglige tilværelse og øge livskvaliteten for den enkelte borger, og samtidig udskyde den aldersbetingede svækkelse, sygdom og evt. indlæggelse. Derved var formålet både at øge borgernes livskvalitet, og samtidig opnå en økonomisk gevinst som følge af den øgede selvhjulpenhed. De overordnede principper for hjemmetræning var: Hjemmetræning forud for og/eller i stedet for hjemmehjælp Aktiverende og rehabiliterende indsats i stedet for kompenserende og passiviserende Aktiv understøttelse af borgernes motivation og evne til at være selvhjulpne Intensiv, målrettet og tværfaglig indsats i en tidsbegrænset periode Den konkrete indsats i hjemmetræning adskilte sig fra den traditionelle hjemmehjælp ved at være tværfaglig og målrettet. Efter at være bevilget en hjemmetræningsindsats, modtog borgeren sin rehabiliterende hjemmehjælp fra et særligt team bestående af SOSU-personale, sygeplejersker og terapeuter fra Træningsenheden, som alle havde været på videreuddannelse i hverdagsrehabilitering og teamsamarbejde. Et meget vigtigt element i hjemmetræning var ugentlige rehabiliteringskonferencer, hvor medarbejderne kunne drøfte indsatser og udfordringer både med egen og andre faggrupper. SIDE 5

6 Samtidig var hjemmetræning begyndelsen på en målrettet indsats og en ny dokumentationsform, nemlig rehabiliteringsplanen. Denne plan fungerer som et fælles værktøj for de medarbejdere og faggrupper, som har med hjemmetræningsborgeren at gøre. Allerede da hjemmetræning blev beskrevet, blev det besluttet, at der efter to år skulle ske en udbredelse af denne arbejdsform til hele hjemmeplejen. Dette ønske blev forstærket af, at man så gode resultater af hjemmetræningsindsatsen i form af selvhjulpne borgere og tilfredse medarbejdere. Det skal dog i den forbindelse også nævnes, at der undervejs har været en del organisatoriske udfordringer, som har krævet et konstant fokus fra både projektledelsen og den øvrige ledelse. Ligeledes var hjemmetræning aldrig blevet en succes, hvis det ikke havde været for de ildsjæle blandt medarbejderne, som trods skiftende opbakning fra deres kollegaer har fastholdt den nye måde at levere hjælp på. FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP - UDBREDELSE AF HJEMMETRÆNING Februar 2012 April 2014 April 2015 April 2017 _ Vision Hjælp til selvhjælp Forberedelse af Hjemmetræning Hjemmetræning i drift Anbefalinger til Fremtidens Hjemmehjælp Fremtidens Hjemmehjælp i drift»» Efter implementering af Fremtidens Hjemmehjælp I april 2014 blev der fremlagt en ny rapport, Fremtidens Hjemmehjælp. I rapporten var der beskrevet anbefalinger til, hvordan hjemmetræning kunne udbredes til hele hjemmeplejen. Rapporten var udarbejdet af en arbejdsgruppe med medlemmer fra hele forvaltningen herunder også medarbejderrepræsentanter udpeget af OmrådeMED. Afsættet var dels erfaringerne med hjemmetræning, og dels en række anbefalinger fra Hjemmehjælpskommissionen, som netop havde afsluttet deres arbejde. Hovedkernen i den nye rapport var, at Fremtidens Hjemmehjælp skal bygge på tre bærende principper: SIDE 6

7 HJEMMEHJÆLP DE BÆRENDE PRINCIPPER Rehabiliterende tilgang Fælles forankring og forståelse Støtteredskaber Den rehabiliterende tilgang handler om at udvide det rehabiliterende arbejde, så det i højere grad også kommer de hjemmehjælpsmodtagere til gode, som ikke er i et decideret rehabiliteringsforløb. Samtidig styrkes tværfagligheden ved, at Myndighedsfunktionen og sygeplejen i endnu større grad involveres i rehabiliteringsforløbene. Det anbefales ligeledes, at det fremover er samtlige medarbejdere i hjemmeplejen, som kan indgå i rehabiliteringsforløb, og ikke kun særskilte teams. Den fælles forankring og forståelse handler om, at den nye tankegang skal udmøntes i hele organisationen lige fra medarbejdere til politikere for at sikre, at der arbejdes i samme retning. Støtteredskaberne er fx forebyggelse, velfærdsteknologi samt bedre redskaber til dokumentation. For at kunne implementere tankerne om Fremtidens Hjemmehjælp, var der behov for et større konkretiseringsarbejde, og en lang række beskrivelser af de forskellige indsatser, roller og principper. Derfor blev der nedsat en ny arbejdsgruppe, som beskrev det endelige oplæg, så Fremtidens Hjemmehjælp kunne gå i drift pr. 1. april SIDE 7

8 FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP I DRIFT Februar 2012 April 2014 April 2015 April 2017 _ Vision Hjælp til selvhjælp Forberedelse af Hjemmetræning Hjemmetræning i drift Anbefalinger til Fremtidens Hjemmehjælp Fremtidens Hjemmehjælp i drift»» Efter implementering af Fremtidens Hjemmehjælp En af de væsentligste ændringer i den model, som gik i drift 1. april 2015 er lovgrundlaget for rehabiliteringsindsatsen. Hvor rehabiliteringsindsatsen tidligere var bevilget efter servicelovens 86 er den pr. 1. januar 2015 lovbunden som servicelovens 83 a. I forbindelse med opstarten af Fremtidens Hjemmehjælp var samtlige medarbejdere på efteruddannelse. Dette blev tilrettelagt i samarbejde med Type2dialog, som har specialiseret sig i hverdagsrehabilitering. Det gælder også for de private leverandører, som nu for første gang leverer hverdagsrehabilitering på lige fod med den kommunale leverandør. Opbygningen af omsorgssystemet Care gennemgik en større forenkling inden opstarten, så det bedre understøtter den nødvendige tværfaglige dokumentation. De ydelsespakker, som borgerne kan visiteres til opdateredes i forhold til både ny lovgivning, og de bedst mulige forudsætninger for en rehabiliterende tilgang. Den nødvendige viden omkring Fremtidens Hjemmehjælp er beskrevet i Håndbogen således, at hele organisationen altid kan holde sig opdateret på både de overordnede principper, samt de enkelte faggruppers roller i hjemmehjælpen. HÅNDBOG SIDE 8

9 FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP - EFTER IMPLEMENTERING Februar 2012 April 2014 April 2015 April 2017 _ Vision Hjælp til selvhjælp Forberedelse af Hjemmetræning Hjemmetræning i drift Anbefalinger til Fremtidens Hjemmehjælp Fremtidens Hjemmehjælp i drift»» Efter implementering af Fremtidens Hjemmehjælp Efter at Fremtidens Hjemmehjælp blev kørt i drift i april 2015 har der i de efterfølgende to år været arbejdet med implementeringsfasen. Styregruppen for implementeringen af Fremtidens Hjemmehjælp har på deres afsluttende møde besluttet, at der etableres henholdsvis en Konceptgruppe for Fremtidens Hjemmehjælp og to koordineringsgrupper (en for kommunale leverandører af hjemmehjælp og en for private leverandører af hjemmehjælp samt samarbejdspartnere). Disse grupper skal efter implementeringen medvirke til at sikre den fortsatte fremdrift og udvikling af Fremtidens Hjemmehjælp. SIDE 9

10 3 : LEDELSESINFORMATION - DET ØKONOMISKE PERSPEKTIV Den økonomiske vinkel i Fremtidens Hjemmehjælp følges på flere niveauer. Først og fremmest er der i økonomistyringen anlagt nogle grundforudsætninger, som har til formål at holde udgifterne indenfor den ramme, som er afsat til hjemmehjælpsområdet trods en stigning i antallet af ældre. Den første grundforudsætning omhandler de visiterede timer. Den siger, at den økonomiske ramme overholdes alt andet lige - hvis de visiterede timer holder sig under målkurven. De visiterede timer ligger i 2017 betydeligt over målkurven. Den væsentligste forklaring er, at flere borgere visiteres til tungere pakker (pakke A4 og D4). Denne udvikling sker samtidig med, at andelen af selvhjulpne ældre borgere fortsat er stigende. Den anden grundforudsætning er, at udfører skal levere højst 93 % af de visiterede timer. De resterende 7 % forudsættes borgeren at være fraværende af kortere eller længere varighed (fx pga. indlæggelser på sygehus). I 2017 ligger leveringsprocenten på omkring 95 %, hvilket har en væsentlig økonomisk betydning, idet hvert procentpoint svarer til ca. 1,5 mio. kr. En vigtig forklaring på den højere leveringsprocent er, at antallet af sengedage på sygehusene er faldet meget de senere år. Enten fordi borgerne indlægges i mindre omfang end tidligere, eller fordi de når de indlægges udskrives langt hurtigere end tidligere. Hvis man skal have et meget håndfast bevis på, at Fremtidens Hjemmehjælp medfører et reduceret behov for hjælp i forhold til den traditionelle form for hjemmehjælp, er der brug for en skyggevisitering. Den ville kunne vise, hvor meget hjælp man ville have bevilget, hvis man bevilgede traditionel hjemmehjælp efter 83 i stedet for 83 a. Der er valgt ikke at arbejde med en sådan skyggevisitering, dels fordi det vil indebære en stor administrativ ekstraopgave, og dels fordi erfaringer fra andre kommuner sandsynliggør, at hverdagsrehabilitering faktisk medfører et reduceret behov for hjælp. Derudover viser de seneste opfølgninger, at omkring 1/3 af borgerne er selvhjulpne et år efter, at de har gennemgået et rehabiliteringsforløb efter 83 a. For borgere, som fik hjemmehjælp før rehabiliteringsforløbet er andelen mindre, mens den er højere for borgere, som ikke fik hjemmehjælp før rehabiliteringsforløbet. SIDE 10

11 4 : BORGERPERSPEKTIVET BDO har i 2017 haft til opgave at udføre anmeldte tilsyn med Hjørring Kommunes leverandører af hjemmepleje, herunder syv kommunale og to private leverandører. BDOs årsrapport for tilsynene blev præsenteret på Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalgets møde den 5. september Det er BDOs vurdering, at Fremtidens Hjemmehjælp er implementeret hos alle leverandører, og at hjemmeplejeenhederne arbejder målrettet, systematisk og engageret med Fremtidens Hjemmehjælp. Alle ledere og medarbejdere har et indgående kendskab til indholdet i Fremtidens Hjemmehjælp, og kan på en fyldestgørende og faglig måde redegøre for, hvordan de indsluser og i samarbejde med borgeren planlægger og gennemfører deres rehabiliteringsforløb. Borgerne giver udtryk for, at de føler sig medinddraget i processen. Borgerne kan fortælle, hvordan de er med til at opsætte meningsgivende mål sammen med medarbejderne, og hvordan borger og medarbejder løbende følger op. De adspurgte borgere har været forskellige steder i deres rehabiliteringsforløb, men de har alle givet udtryk for, at de er glade for deres forløb med udsigten til at kunne generhverve nogle tabte funktioner. Mange af borgerne kan berette om de fremskridt, som de har gjort under rehabiliteringsforløbet. Det drejer sig eksempelvis om, at borgeren selv kan: klare den daglige personlige pleje købe ind komme rundt i sin bolig tilberede mad og drikke stå op og gå i seng om aftenen I flere hjemmeplejeenheder giver ledere og medarbejdere udtryk for, at Fremtidens Hjemmehjælp har haft en stor betydning og gjort en stor forskel i deres tilgang til borgerne. Medarbejderne ser i langt højere grad på borgernes potentiale og muligheder for at blive mere selvhjulpne, modsat tidligere. BDO vurderer, at alle leverandører generelt har en udfordring i forhold til at dokumentere rehabiliteringsindsatsen. Der oprettes rehabiliteringsplaner for alle borgere, men planen mangler en systematisk opbygning. BDO konkluderer, at det kan være vanskeligt at få et overblik over borgerens samlede situation og problemstillinger i dokumentationen. SIDE 11

12 FREMTIDIGE FOKUSOMRÅDER På baggrund af ovenstående status på borgerperspektivet vil et fremtidigt fokusområde for Fremtidens Hjemmehjælp være, at der fortsat er opmærksomhed rettet mod dokumentation af rehabiliteringsindsatsen. Derudover ønskes der fortsat arbejdet målrettet og systematisk med Fremtidens Hjemmehjælp i samarbejde med borgeren. SIDE 12

13 5 : LÆRINGSHISTORIEN I DE TVÆRFAGLIGE TEAMS OG FREMTIDIGE FOKUSOMRÅDER Der har været et ønske om at få status på den læring, som har fundet sted i de tværfaglige teams undervejs i implementeringen af Fremtidens Hjemmehjælp. Ved at sætte fokus på, hvordan Fremtidens Hjemmehjælp opleves hos medarbejderne i organisationen, har det været muligt at få et billede af og en forståelse for medarbejdernes fælles læringshistorie. Det har bl.a. været ønsket at undersøge, hvordan medarbejderne oplever arbejdet i de rehabiliterende teams og i rehabiliteringsforløbene, samt den relationelle koordinering fagpersonerne imellem. For at undersøge disse forhold er der gennemført to fokusgruppeinterviews med to udvalgte tværfaglige teams midtvejs og to fokusgruppeinterviews til slut i implementeringsperioden. Fokusgruppeinterview giver mulighed for, at teammedlemmer sammen kan reflektere over forskellige erfaringer og oplevelser forbundet med læringen i Fremtidens Hjemmehjælp. I hvert interview deltog ni personer fra hvert af de udvalgte teams bestående af forskellige faggrupper samt en afdelingsleder for hjemmeplejen. ORGANISERINGEN AF FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP I Hjørring Kommune er det tværfaglige samarbejde forankret i tværfaglige teams. I hvert tværfagligt team indgår social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, sygeplejersker, ergoterapeut(er), fysioterapeut(er), ældrevisitator fra Myndighedsafdelingen, hjælpemiddelvisitator fra Myndighedsafdelingen, en planlægger samt en afdelingsleder fra hjemmeplejen. De tværfaglige konferencer startede op pr. 1. april Social- & Sundhedsassistent Social- & Sundhedshjælper Visitator Sygeplejerske Planlægger BORGERS MÅL OG BEHOV Fysioterapeut Afdelingsleder Ergoterapeut Hjælpemiddelvisitator SIDE 13

14 Det tværfaglige team skal sikre, at både hjemmehjælp og rehabilitering udmåles, tilrettelægges og udføres med fokus på Hjælp til Selvhjælp, og ud fra et helhedsorienteret og sammenhængende borgerperspektiv. I foråret 2017, to år efter opstarten af Fremtidens Hjemmehjælp, er der afviklet to fokusgruppeinterviews med deltagelse af en repræsentant fra hver af de faggrupper, der er repræsenteret i de tværfaglige teams. I det nedenstående er udtalelser fra de to fokusgruppeinterviews sammenskrevet. I første del beskrives den læring, som medarbejderne oplever, har fundet sted siden april 2015, hvor arbejdet med rehabilitering efter konceptet Fremtidens Hjemmehjælp blev sat i gang. I interviewets anden del taler deltagerne om fokusområder, som kræver fremtidig opmærksomhed. LÆRINGSHISTORIEN DET TVÆRFAGLIGE SAMARBEJDE Generelt oplever de interviewede, at der er sket en stor udvikling igennem de sidste to år med de tværfaglige konferencer. De giver udtryk for, at det i starten var en ny og ukendt rolle, som de alle hver især skulle lære at kende. Det har betydet stor tryghed for alle, at det er de samme mennesker, der kommer til konferencerne på den måde har der været mulighed for stille og roligt at lære hinandens faglige kompetencer at kende. Der er enighed om, at den faste struktur på konferencerne bidrager væsentligt til effektiviteten. Mødestrukturen og mødeledelsen har i høj grad været medvirkende til, at alle føler sig trygge på konferencen. Det beskrives, at tingene foregår hurtigere nu, da deltagerne kender hinandens fagligheder. Flere af deltagerne peger på, at det fysiske fremmøde fremmer samarbejdet det gør det lettere at drøfte faglige problemstillinger på en konstruktiv og udbytterig måde. Der er kommet en væsentlig tryghed i og med folk nu kender hinanden. Der var meget tavst de første gange vi havde møder, og alle var meget bekymrede. Hjælpergruppen vidste ikke rigtigt, hvor de skulle være henne, og var ikke vant til at skulle tale i en større forsamling. Især synes jeg, at det er positivt, at vi er alle her både terapeuter og visitatorer, det er tit nemmere, når man har øjenkontakt med nogen at forklare, hvad det er vi har brug for ude ved den enkelte borger. I starten var man meget utryg ved at skulle udtale sig om tingene og troede måske ikke, at man måtte nu kan man se, at det udmønter sig i noget positivt Altså, det er en øjenåbner. SIDE 14

15 Man er også blevet tryg ved sin rolle i forhold til da vi startede, da anede man jo ikke, hvad den var. Men hver gang man får en rehabiliteringsborger, så bliver man mere og mere tryg og får også lært at skrive mål - SMARTE mål. 1 Jeg synes også det er godt, at man lærer hinandens kompetencer at kende. Vi tænkte i starten, om det kunne være rimeligt, at vi skulle bruge så meget tid med de tværfaglige konferencer, dét var det altoverskyggende i starten Og det har så forandret sig til nu, hvor vi gør meget for at undgå, at vi ikke kommer. Der er sket en stor forbedring. Vi har lært, at den her sparring, der er på konferencerne, gør en masse i forhold til den måde vi visiterer på, fordi vi får så meget tilbage og det er rigtigt godt. Det gør også, at vi udvikler os meget mere samarbejdsmæssigt end vi gjorde før. 1 SMARTE mål er en måde at arbejde med borgernære mål på. De mål der opsættes i samarbejde med borgeren skal være: specifikke, målbare, accepterede af borgeren, realistiske, tidsangivne og evaluérbare. SIDE 15

16 Det er gennemgående i de to interviews, at deltagerne i de tværfaglige teams udnytter deres nye viden om de andres fagligheder i forhold til andre borgere og andre problemstillinger. De er blevet meget mere bevidste om hvor og hos hvem, de skal søge råd og vejledning. Det gode samarbejde med visitatorerne fremhæves især som værende meget betydningsfyldt at have fået viden om og indsigt i visitatorernes arbejdsfelt, har givet stor værdi for det tværfaglige samarbejde. Flere peger på, at det tætte tværfaglige samarbejde også har betydet et bedre samarbejde med borgeren, da alle ved, hvad målene er, og hvor langt man er i rehabiliteringsforløbet. Dét at alle møder velforberedte op til konferencerne bliver kommenteret som noget meget værdifuldt i forhold til det tværfaglige samarbejde. Tingene foregår jo også meget hurtigere nu, fordi alle faggrupper er repræsenteret her. Der er ikke det dér skriven frem og tilbage til ældrevisitator og hjælpemiddelvisitator og til fysioterapeut og ergoterapeut det bliver faktisk ordnet med det samme, når vi er her det synes jeg er rigtig godt. Jeg synes også, at jeg mere og mere hører, at man tager de erfaringer med fra de tværfaglige emner vi har oppe videre til andre borgere, som ikke nødvendigvis har været drøftet på mødet, men man tænker, at dét kan man bru- ge det tænker jeg da er vidensdeling. Det smitter jo også af, så vi ikke går hver sin vej mere, før anede man ikke, hvad fysioterapeuten og ergoterapeuten egentlig lavede ude hos borgeren - vi vidste godt, at de var der, men nu kan man vende det lidt bedre. SIDE 16

17 Det kommer også af, at vi er ved at lære hinandens fagligheder at kende, så jeg ved, hvad er det jeg skal fortælle min kollega, og så han/hun ved, hvordan han/hun kan hjælpe mig bedst muligt. Jeg har lagt mærke til, at alle visitatorer er velforberedte, når de kommer, og det er en af forudsætningerne for, at det tværfaglige samarbejde lykkes - at alle er velforberedte. Det er generelt for os hjælpere, at alle er blevet bedre til at begrunde, hvorfor det er man søger f.eks. et hjælpemiddel det synes jeg, at vi er blevet rigtig gode til alle sammen. SIDE 17

18 SAMARBEJDET MED BORGEREN Der er enighed om, at det i starten var meget vanskeligt at forklare borgeren, hvad rehabilitering var, fordi de fleste medarbejdere ikke selv var helt klar over, hvordan de skulle gribe det rehabiliterende arbejde an. Flere peger på, at de selv har opnået større fortrolighed med Fremtidens Hjemmehjælp nu og det gør, at det også er blevet lettere at forklare. Derudover er der flere, der er blevet fortrolige med målsætningssamtalerne og dét at sætte mål i samarbejde med borgerne - og det betyder, at samarbejdet med borgeren bliver bedre. Der er flere, der peger på, at den nye måde vi arbejder på er god for borgeren vi arbejder mere effektivt og er hurtigere til at handle på problemer, når vi har det tætte tværfaglige samarbejde, og når vi arbejder med borgerens mål. Borgerne kan bedre forstå det nu, end de kunne før. De snakker jo også sammen og hører noget om rehabilitering i medierne. Vi er måske også blevet bedre til at fortælle om, hvad rehabilitering er, end vi var i starten, og det er også fordi, vi har fået mere viden om, hvad det er. Jeg føler, at vi har fået borgeren mere i centrum jeg tror nok, at vi i starten mere lavede mål uden at borgeren var helt medinddraget. Jeg synes, vi har lært noget af at komme ud og tage de samtaler med borgeren, så de kan sige, hvad de gerne vil fremadrettet det er vi blevet bedre til end vi var i starten, og der skulle vi også øve os i at sætte mål. Jeg tror også, at vi er blevet bedre til at lave de her mål, og så kommer det også til at fremstå som et bedre samarbejde med borgeren. I starten var vi måske lidt mere usikre på, hvad rehabilitering var, og hvad opgaven var som hjælper, terapeut osv., og så kunne borgeren jo også somme tider blive forvirret. Men nu ved vi, hvad det går ud på, og så føler borgeren også større tryghed. SIDE 18

19 Jeg kan også bruge det i forhold til de pårørende, der kontakter mig, og jeg kan sige til dem, at jeg lige vil prøve at tage snakken på konferencen om, hvad vi gør fremadrettet. Jeg tænker i forhold til samarbejdet med borgeren, at det er dejligt, at rygtet spredes om, at vi har rehabilitering i kommunen. Jeg kan se, at det er en gevinst for borgeren, at vi er begyndt at arbejde sådan her. Der er ikke så lang leveringstid eller så lang ventetid, fordi vi sidder her og har så tæt et samarbejde. Jeg tror, at det er en kæmpe gevinst for borgeren, at vi er begyndt at arbejde sådan her. SIDE 19

20 Der er enighed om, at arbejdet med målsætning stadig er meget svært. Alle er dog enige om, at målene er blevet mere SMARTE, dvs. mere specifikke, målbare og borgernære. Men det er stadig en øvelse at arbejde med at sætte mål for rehabiliteringsforløb i samarbejde med borgeren. De SMARTE mål er med til at gøre målene tydelige for alle også borgeren. Og mange af de interviewede er enige om, at målene er med til at gøre rehabiliteringsarbejdet meget mere håndterbart for alle. Jeg synes bare, at vi er kommet til at arbejde meget, meget mere ens med borgeren, fordi målene de er så konkrete og så SMARTE det er lige til at gå til, når man går ind og læser indsatsplanen. egne mål. Det er svært at lave mål sammen med borgerne det skal jo helst være deres Uden målene ville vi ikke rigtig komme nogen steder SIDE 20

21 FREMTIDIGE FOKUSOMRÅDER BORGEREN I CENTRUM I de to fokusgruppeinterviews taler medarbejderne bl.a. om, at de gerne vil arbejde med øget fokus på borgerens psykiske funktionsniveau og på tiltag, der kan hjælpe borgere med psykiske problemer. Vi kan godt møde borgere indimellem, som har brug for noget mere psykisk omsorg, men så ved vi faktisk ikke, hvor vi skal gøre af det der er ingen kvalitetsstandarder, der er ingen ydelser at sætte på det. Hvor skal vi gøre af det? Det er måske dér alle problemerne ligger. Vi kan nemt finde ud af at tage borgerne op, trække dem i tøjet og give dem noget at spise og de dér ting det kan vi hurtigt hjælpe med men det er måske det psykiske, der nogle gange fylder meget mere. Så kommer vi til kort, synes jeg, for jeg ved ikke, hvad jeg skal sætte i gang. Der er også fokus på, at de interviewede gerne vil fortsætte med at blive bedre til at medinddrage borgeren i målsætningssamtalen og hele rehabiliteringsforløbet generelt. Jeg tænker, at jo bedre vi bliver til at lave målsætningssamtaler med borgerne, jo bedre ejerskab får borgeren af sit eget rehab-forløb og kommer derved mere i centrum det gør vi kun ved at øve os så mange gange som muligt med mange forskellige borgere. Samarbejdet mellem sygeplejen og de øvrige samarbejdspartnere drøftes også som et udviklingspunkt. Jeg synes, at sygeplejen er kommet til at køre parallelt i forhold til resten af organisationen, og det er nogle gange svært at få sygeplejen i tale. For vi kan jo ikke gå ind og sige du skal gøre det, for de er jo selvvisiterende, og det er en udfordring. Dét vi skal have mere fokus på er, hvordan får vi udnyttet de gode erfaringer, der er i teams ene i forhold til at bruge de 12 syge- plejefaglige indsatser. SIDE 21

22 FAGLIGT FOKUS Medarbejderne er optaget af, hvordan man kan arbejde med endnu mere vidensdeling i det tværfaglige samarbejde, og hvad de selv kan sætte mere fokus på. Der foreslås fx vidensdeling på konferencerne i form af oplæg med små relevante emner, som mange kan få glæde af. Dette praktiseres allerede indimellem og det fungerer godt. Derudover er det vigtigt fremadrettet at kigge på mulighederne i forhold til rammen i Fremtidens Hjemmehjælp kan vi evt. brede perspektiverne endnu mere ud indenfor den allerede beskrevne ramme og indenfor den eksisterende lovgivning til fordel for den enkelte borger? Jeg kunne godt tænke mig, at det faglige fokus blev lidt bredere. Det er også en del af mit faglige område fx at gå ind og lave en AMPS-test 2 i en køkken-adl 3 og så guide borgeren videre til selv at kunne lave sin egen mad og mærke duften, i stedet for at maden kommer vakuumpakket. Det kunne måske løse mange problemer i forhold til småtspisende borgere med manglende appetit. Vi skal blive bedre til selv at brede det ud og spørge, om borgeren har lyst til selv at afprøve nogle flere ting med vores faglige viden. Der kommer så megen ny viden, så megen ny forskning og så mange hjælpemidler, at vi ikke alle sammen kan sidde og læse om alting, men hvis nogen ved noget om hjælpemidler, nogen ved noget om træningsformer, og vi ved noget om ny lovgivning, og I (i SOSU-gruppen) finder ud af, hvordan fa en det fungerer derude i virkeligheden, så vi også kan få noget feedback på, om det overhovedet var noget værd, så kommer vi sgu et stykke vej. 2 AMPS-testen afdækker, hvordan borgeren klarer vigtige opgaver i dagligdagen og hvilken behandling og træning personen 2 kan have brug for 3 ADL betyder Almindelig Daglig Levevis og er et udtryk der bruges om menneskers daglige aktiviteter SIDE 22

23 For fortsat at kunne udvikle samarbejdet i det tværfaglige team taler deltagerne om, at det er vigtigt med en god, gennemgående mødeleder, og at det er personafhængigt, hvem der er en god afløser for den faste mødeleder. Det drøftes også, at det er alles ansvar, og ikke kun mødelederens at bidrage til, at konferencerne bliver effektive, og at den faglige snak præciseres og nogle gange afkortes. Det er vigtigt, at mødelederen er meget skarp på, at vi skal holde strukturen. Jeg oplever nogle gange, at de faglige snakke bliver meget lange så jeg kunne ønske mig mere skarphed. Jeg synes, at det er fint, at dem der kan er mødeledere (det er personafhængigt). SIDE 23

24 Flere af medarbejderne taler om, at det er vigtigt at arbejde videre med den gode, ensartede dokumentation: Der er stadig behov for mere viden om dokumentation det kunne vi også bruge noget mere tid på. Jeg tror stadig, at der er mange, der ikke lige ved, hvor de skal skrive tingene henne. Hvad gør man lige I teamsene bliver der skrevet i rehab-planen på forskellig måde i forhold til handlinger og evalueringer jeg blev helt forvirret, da jeg skiftede team. Sammenhængen mellem dag-, aften- og nattevagterne er også et opmærksomhedspunkt, som drøftes: Vi skal huske aften-/natvagterne det er i tråd med borgeren i centrum. Vi har nok lidt tendens til i dagvagten kun at se på borgeren i dagvagt; men der er jo en aften/nat, som nogen gange kan være lidt diffus for os om dagen... Vi skal huske at hjælpe aften- og natkollegerne fordi de kun har konference en gang om måneden. SIDE 24

25 6 : FREMADRETTEDE PEJLEMÆRKER FOR FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP Med udgangspunkt i denne slutstatus på Fremtidens Hjemmehjælp med fokus på de tre perspektiver; økonomi, borgernes og medarbejdernes perspektiv ønskes der fremadrettet særlig opmærksomhed på følgende områder: Der skal fortsat arbejdes målrettet og systematisk med Fremtidens Hjemmehjælp i samarbejde med borgeren. Fortsat opmærksomhed rettet mod dokumentation af rehabiliteringsindsatsen, hvor der arbejdes videre med den gode og ensartede dokumentation. Der skal være fokus på at medinddrage borgeren i målsætningssamtalen og hele rehabiliteringsforløbet generelt. Videre udvikling af samarbejdet i de tværfaglige teams og øget vidensdeling i det tværfaglige samarbejde. I denne slutstatus giver medarbejderne udtryk for, at de ser et behov for øget fokus på borgernes psykiske funktionsniveau. Det tyder på, at håndteringen af psykiske problemer er en generel udfordring i de kommunale tilbud på SÆH-området. Det anbefales derfor, at dette bliver et fremtidigt opmærksomhedspunkt på tværs af SÆHområdets tilbud. SIDE 25

26 SIDE 26

27 SIDE 27

28 Hjørring Kommune Springvandspladsen Hjørring hjoerring@hjoerring.dk Oktober 2017