Formål og hypoteser. Projektet har derfor følgende delformål:

Transkript

1 Opsporing og behandling af udvalgte somatiske kroniske sygdomme hos personer med svær psykisk sygdom - Udvikling og afprøvning af en koordineret tværsektoriel og tværfaglig indsats Baggrund I Danmark lever omkring 2 % af befolkningen med svær psykisk sygdom (1). For Region Hovedstaden ligger andelen på 2,9 % af befolkningen, svarende til ca personer (2). Mennesker med alvorlige psykiske lidelser har større sygelighed og dødelighed end den øvrige befolkning (1,3). En nordisk undersøgelse fra 2011, der baserer sig på over en million psykiatriske patienter, dokumenterer, at psykiatriske patienter lever år kortere end den generelle befolkning (4). Overdødeligheden kan i en vis udstrækning forklares ved selvmord, vold og ulykker, men hovedparten af de tabte leveår er en konsekvens af overdødelig som følge af somatisk sygdom (5). Den høje forekomst af somatiske sygdomme blandt personer med svær psykisk sygdom kan blandt andet tilskrives fysisk inaktivitet, usund kost og bivirkninger ved indtagelse af psykofarmaka (6). I forhold til sidstnævnte medfører den medicinske behandling typisk vægtøgning, forhøjet blodtryk og koncentration af blodsukker, hvilket øger risikoen for bl.a. at udvikle hjertekarsygdomme og type 2 diabetes. Udover usund livsstil og medicinbivirkninger, peger studier på, at personer, der lever med svær psykisk sygdom, ikke modtager samme behandling for deres somatiske sygdomme som resten af befolkningen (7). Underdiagnosticering og underbehandling af hjertekarsygdomme blandt svært psykisk syge er således veldokumenteret (1), ligesom patienter med svær psykisk sygdom i mindre grad end baggrundsbefolkningen modtager standardbehandling for diabetes (7). Uligheden i diagnostik og behandling tilskrives bl.a. stigmatisering fra behandlere og patienternes egen manglende opmærksomhed på symptomer og utilbøjelighed til at søge lægehjælp. Dertil kommer den stigende specialisering inden for såvel somatikken som psykiatrien samt manglende integration i mellem de to behandlingssystemer (8,9). Patienter med svær psykisk sygdom, der samtidig optræder med én eller flere somatiske lidelser har behov for koordinering af deres behandling, der som oftest går på tværs af almen praksis og kommune samt det psykiatriske og somatiske hospital. Samtidig øger patienternes begrænsede ressourcer og svære sociale udfordringer kompleksiteten i forløbene (10). Forskellige modeller, der har forsøgt at skabe sammenhæng, er blevet afprøvet, men resultaterne har vist at indsatserne ikke har forbedret sammenhæng i forløbene og peget på problemer i forhold til involvering af almen praksis og patienter (11,12). Ifølge disse studier er der en række elementer, som er vigtige for at skabe effektive og koordinerede forløb, hvilke inkluderer: 1) grundig forberedelse, 2) kvalitative procesevalueringer som en integreret del af forløbene, samt 3) involvering af alle interessenter fra 1

2 begyndelsen. Resultater fra en opfølgende analyse af det randomiserede studie Diabetes Care in General Practice (DCGP) viser desuden, at struktureret og individualiseret diabetes behandling i almen praksis reducerer dødeligheden blandt patienter med psykisk sygdom markant (13). Fremtidige indsatser målrettet opsporing og behandling af somatiske sygdomme hos personer med svær psykisk sygdom bør søge at inddrage alle aktører både i design- og i implementeringsfasen og indeholde kvalitative procesevalueringer. Formål og hypoteser Det overordnede formål med nærværende forskningsprojekt er at optimere opsporing af udvalgte kroniske somatiske lidelser inkluderende hjertekarsygdomme (iskæmi og hjerteinsufficiens), diabetes, hypertension og forhøjet kolesterol hos personer med skizofreni, skizoaffektiv lidelse eller bipolar lidelse samt at initiere medicinsk behandling og sikre at patienterne fastholdes i deres behandling. Projektet har derfor følgende delformål: - At udvikle en indsats rettet mod personer med skizofreni, skizoaffektiv lidelse eller bipolar lidelse, der kan optimere opsporing og behandling af hjertekarsygdomme (iskæmi og hjerteinsufficiens), diabetes, hypertension og forhøjet kolesterol - At afprøve om den udviklede indsats kan optimere opsporing og behandling af hjertekarsygdomme (iskæmi og hjerteinsufficiens), diabetes, hypertension og forhøjet kolesterol hos personer med skizofreni, skizoaffektiv lidelse eller bipolar lidelse Projektets hypoteser er, at en tværsektoriel og tværfaglig indsats målrettet personer med skizofreni, skizoaffektive lidelser eller bipolar lidelse, kan: - optimere opsporing af hjertekarsygdomme (iskæmi og hjerteinsufficiens), diabetes, hypertension og forhøjet kolesterol ved systematisk screening i almen praksis - kan bevirke, at relevant medicinsk behandling initieres og fastholdes Og at den samlede indsats på sigt vil medføre nedsat dødelighed hos målgruppen 2

3 Design, materiale og metoder Projektet er opdelt i to faser. Fase 1 består i udvikling af projektets indsats, mens fase 2 omfatter afprøvning af indsatsen. Fase 2 gennemføres som et feasibility -studie. Studie setting Projektets indsats udvikles og afprøves i samarbejde med Københavns Kommune, Psykiatrisk Center København, praktiserende læger med ydernummer i lokalområderne København N, København NV og Brønshøj, Afdeling for Klinisk Farmakologi på Bispebjerg Hospital samt Forskningsenheden for Almen Praksis ved Københavns Universitet. Målgruppe Inklusionskriterier: I studiet inkluderes følgende patienter: Gruppe 1 patienter i aldersgruppen år, der optræder i den enkelte praktiserende læges journalsystem med skizofreni (ICPC kode p72), psykose-skizo-affektiv uden specifikation ( ICPC kode p72) og bipolar lidelse ( ICPC kode p73). Eksklusionskriterier - Personer der er bosat på et af Københavns Kommunes socialpsykiatriske bosteder - Personer med livstruende sygdom - Personer der ikke forstår og/eller taler dansk - Personer der er akut selvmordstruede - Personer, der har et svært aktuelt misbrug, som er uforeneligt med deltagelse - Personer, der vurderes at være til fare for personalet 3

4 Rekruttering Patienterne rekrutteres til projektet via almen praksis, jf. nedenstående flowdiagram (Figur 1). Figur 1: Flowdiagram for rekrutteringsfasen Ud fra erfaringer fra tidligere studier, ved vi, at der er tale om en målgruppe, som kan være vanskelig at rekruttere og fastholde. Det forventes, at der under hvert ydernummer vil være patienter, der opfylder projektets inklusionskriterier. For at opnå et tilstrækkeligt patientvolumen i projektet, efterstræbes det derfor at inkludere 20 praktiserende læger (unikke ydernumre). Herved forventes det, jf. figur 2, at ca. 75 patienter vil gennemgå screening i almen praksis. 4

5 Figur 2: Forventet patientvolumen for screeningsindsatsen Rekrutteringen af praktiserende læger vil blive indledt med udsendelse af en skriftlig orientering om og invitation til at deltage i projektet. Den skriftlige invitation følges op af en telefonisk kontakt til alle inviterede læger med henblik på afklaring af, hvilke læger der ønsker at deltage. Der inviteres kun læger til projektet, som har ansat praksissygeplejerske(r). Projektet er anmeldt til Multipraksisudvalget under sagsnr. MPU og er vurderet relevant og interessant for almen praksis. De praktiserende læger honoreres for deres medvirken i projektet. Intervention Fase 1: Udvikling af indsats Formålet med fase 1 er at designe en indsats, der tager afsæt i de involverede aktørers erfaringer og perspektiver på, hvordan opsporing og behandling af somatisk sygdom blandt svært psykisk syge kan optimeres. Projektet bygger dermed på grundtanken om, at det er afgørende at inddrage alle relevante parter (Figur 3) allerede i udviklingsfasen, hvis der skal skabes en indsats, som er effektiv og mulig at implementere i praksis. Denne fase rummer; 1) afholdelse af møder med nøglepersoner på området, 2) observationer og interviews i psykiatrien og i kommunen, 3) afholdelse af en række projektgruppemøder med involvering fra alle sektorer i projektet samt arbejdsgruppens løbende opfølgning. 5

6 Figur 3: De involverede aktører Som led i fase 1 udvikles og gennemføres et kick-off seminar for henholdsvis almen praksis og støttekontaktpersoner i Københavns Kommune. Til seminaret for almen praksis, skal samtlige praktiserende læger, der indgår i projektet, deltage i et 2,5 timers forløb, hvor fokus er på introduktion til de forskellige procedurer og samarbejdsflader i projektet samt på håndtering af patienter med svær psykisk sygdom og de udfordringer, der kan være i forhold til behandlingen af deres somatiske lidelse(r). Seminaret forventes at blive forestået af projektdeltagerne fra TFE samt en overlæge fra Psykiatrisk Center København (PCK), en klinisk farmakolog samt en praktiserende læge. De praktiserende læger honoreres for deres deltagelse i seminaret. Kick-off seminaret for støttekontaktpersoner vil ligeledes være af 2,5 timers varighed. Ligesom for almen praksis vil fokus være på introduktion til de forskellige procedurer og samarbejdsflader i projektet. Derudover vil der være fokus på de somatiske sygdomme, som projektet beskæftiger sig med og vigtigheden af som støttekontaktperson at støtte op om patienten i forhold til opsporing og evt. behandling af somatiske sygdomme. Seminaret forventes at blive forestået af projektdeltagerne fra TFE samt personale fra det somatiske hospital. 6

7 Fase 2: Afprøvning af indsats (feasibility-studie) Indsatsen består overordnet set af to delelementer: en screeningsindsats og en behandlingsindsats. Afprøvningen af disse indsatser tilrettelægges som et feasibility-studie, da der i høj grad er behov for en vurdering af, hvilke eventuelle barrierer, som kan hæmme implementeringen af indsatserne og derigennem begrænse effektueringen af deres potentialer. Screeningsindsats Som beskrevet tidligere gennemgår den enkelte lægepraksis sit journalsystem for patienter, der opfylder projektets inklusionskriterier. Patienter, der opfylder disse kriterier inviteres til at deltage i projektet (Figur 1). Den videre procedure for screeningsindsatsen fremgår af figur 4. Figur 4: Flowdiagram for screeningsindsatsen 7

8 Behandlingsindsats Behandlingsindsatsen retter sig mod de patienter, der ved screeningen diagnosticeres med hjertekarsygdom (iskæmi og hjerteinsufficiens), diabetes, hypertension og/eller forhøjet kolesterol. Indsatsen vil bestå i et individuelt tilpasset behandlingsforløb i almen praksis. Tanken er, at den praktiserende læge i samspil med patienten og vedkommendes familie og med supervision og støtte fra Psykiatrisk Center København (PCK), kliniske farmakologer og relevant personale i kommunen i form af støttekontaktpersoner tilrettelægger et forløb med realistiske og individuelle mål. Behandlingen skal følge de gældende kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer, men tilpasses den enkelte patient og primært have fokus på initiering og fastholdelse af medicinsk behandling. Indsatsen er, jf. tidsplanen, planlagt til at løbe henover ét år. Figur 5 giver en idé om, hvad de enkelte parter skal/kan bidrage til i udførelsen af behandlingen. Den endelige indsats udvikles i fase 1. Figur 5: Elementer i behandlingsindsatsen Pilottest Der gennemføres indledningsvist en pilottest, hvor 3-4 praktiserende læger gennemgår deres journalsystem for patienter, der opfylder inklusionskriterierne. Patienterne indkaldes og det undersøges, hvorvidt patienterne møder op til den aftalte konsultation og hvordan screeningen forløber. Lægerne 8

9 udvælges i det område, som indsatsen efterfølgende skal afprøves i. Indsatsen tilpasses efter resultaterne fra pilottesten. Evaluering af intervention Formålet med evalueringen er at undersøge, hvorvidt den samlede indsats har haft de ønskede effekter samt at belyse, hvordan processen er forløbet. De følgende to afsnit beskriver, hvordan henholdsvis indsatsens effekt og proces evalueres. Evaluering af indsatsens effekt Indsatsens komponenter, formålene med de enkelte komponenter og hvordan effekten af indsatskomponenterne vil blive belyst, er beskrevet i figur 6. I tabel 1 er effektmålene beskrevet mere detaljeret og det fremgår, hvilke dataindsamlingsmetoder der vil blive brugt til at indsamle data for de enkelte effektmål. 9

10 Figur 6. Evalueringens effektmål og tilhørende dataindsamlingsmetode Tabel 1. Effektmål og dataindsamlingsmetode Effektmål Andel af personer med de udvalgte psykiske sygdomme ud af lægens samlede population Andel af personer, der møder op til screening udad det samlede antal personer, der telefonisk angiver, at de ønsker at deltage Andel af de screenede borgere, der diagnosticeres med én eller flere af de udvalgte somatiske sygdomme Andel af screenede borgere, hvor ubehandlet somatisk sygdom identificeres Dataindsamlingsmetode Identificeres ud fra de praktiserende lægers elektroniske patientjournaler og informationen indsamles via projektets dataregistreringsark Registrering i dataregistreringsark af personer der takker ja til at deltage i projektet telefonisk og af personer, der møder op til screeningsbesøget Tidligere uopdaget somatisk sygdom, der identificeres ved screeningen registreres i journalen samt i dataregistreringsarket og antallet af personer med tidligere uopdaget somatisk sygdom sammenholdes med det samlede antal personer, der er blevet screenet Ubehandlede somatiske sygdomme, der identificeres ved screeningen registreres i journalen samt i dataregistreringsarket og antallet af personer med ubehandlet somatisk sygdom sammenholdes 10

11 Antal opfølgende besøg for deltagere, der har fået igangsat medicinsk behandling for somatisk sygdom sammenholdes med antal besøg i almen praksis året forud for interventionen Objektiv vurdering af, hvorvidt deltagernes medicin er hensigtsmæssig Vurdering af om de kliniske mål hos de deltagere, der har fået igangsat medicinsk behandling, er forbedret i interventionsperioden med det samlede antal personer, der er blevet screenet Oplysninger om deltagernes besøg i almen praksis forud for interventionen indsamles fra journaler i almen praksis. De enkelte deltageres samlede antal besøg 12 måneder forud for interventionen sammenholdes med antallet af de enkelte deltageres besøg i almen praksis i de 12 måneder interventionen forløber Informationer omkring deltagernes medicin hentes fra det Fælles Medicin Kort (FMK). Hvorvidt deltagernes medicin er hensigtsmæssig vurderes ud fra objektive vurderingskriterier bl.a. The Medication Appropriateness Index (MAI) af kliniske farmakologer. Udvalgte kliniske mål (HbA1c, vægt, blodtryk og kolesterol) indsamles af almen praksis og noteres i dataregistreringsark samt i journalen. Målene indsamles ved screening samt ved det afsluttende besøg Som det fremgår af figur 6 og tabel 1, vil data til brug for effektevalueringen blive indsamlet via patient journaler, det Fælles Medicin Kort (FMK) samt dataregistreringsark. Fra deltagernes journal hos almen praksis vil følgende således blive indsamlet: - Antal konsultationer hos almen praksis 12 måneder forud for interventionen fordelt på telefoniske konsultationer og konsultationer i almen praksis - Antal konsultationer hos almen praksis i de 12 måneder interventionen forløber Følgende data vil blive indsamlet fra FMK: - Medicinliste forud for screeningsbesøget - Medicinliste ved interventionens afslutning Mens følgende data vil blive indsamlet fra projektets dataregisterringsark, som almen praksis løbende udfylder: - Registrerede psykiatriske diagnoser (skizofreni, skizoaffektiv lidelse og bipolar lidelse) forud for screeningen - Somatisk sygdom som opdages ved screeningen - Ubehandlet somatisk sygdom som identificeres ved screeningen - Antal telefoniske kontakter, der går forud for hver indkaldelse (inkl. indkaldelse til screening) - Antal konsultationer hos almen praksis i de 12 måneder interventionen forløber 11

12 - Udvalgte kliniske mål (HbA1c, vægt, blodtryk og kolesterol) indsamles og noteres ved screening og ved interventionens afslutning Evaluering af implementeringsprocessen For at belyse hvordan implementeringsprocessen er forløbet og dermed få en forståelse af, hvordan indsatsen har virket, under hvilke omstændigheder den har virket og for hvem den har virket, vil både kvalitative og kvantitative data blive indsamlet. Evalueringens procesmål og tilhørende dataindsamlingsmetode er beskrevet i figur 7. I tabel 2 er dataindsamlingsmetoden beskrevet mere detaljeret. Figur 7. Evalueringens procesmål og tilhørende dataindsamlingsmetode 12

13 Tabel 2. Procesmål og dataindsamlingsmetode Procesmål Hvordan har udvælgelseskriterierne fungeret? - Hvad har evt. ikke fungeret? - Hvad kunne evt. ændres/forbedres? Hvordan har processen været i forhold til at få deltagerne til at møde op til screening samt opfølgende besøg? - Er der nogle tiltag der har virket særligt godt? - Er der noget der har virket mindre godt? Hvordan har processen været i forhold til at få personer i målgruppen til at blive screenet og evt. behandlet i almen praksis? - Hvad har der været af udfordringer og hvilke faktorer har fremmet processen? Hvem har indsatsen fungeret for og hvem har indsatsen ikke fungeret for? - Hvordan har praksis oplevet at indsatsen har virket for forskellige deltagere? - Hvordan har deltagerne oplevet at indsatsen har virket for dem? Under hvilke omstændigheder har indsatsen fungeret? - Er der ydre omstændigheder der har haft indflydelse på om indsatsen har virket hvilke? Hvordan er det tværsektorielle samarbejde forløbet? - Hvad har sektorerne lært af hinanden? - Hvilken indflydelse har det tværsektorielle samarbejde haft på implementeringsprocessen? - Hvilke udfordringer har der været i det tværsektorielle samarbejde? Dataindsamlingsmetode Kvalitative interviews med deltagende praktiserende læger og praksispersonale Kvalitative interviews med deltagende praktiserende læger og praksispersonale Kvalitative interviews med kommunale støttekontakt personer Dataregistreringsark om fremmøder, telefonopkald og evt. procesnotater Kvalitative interviews med deltagende praktiserende læger og praksispersonale Kvalitative interviews med kommunale støttekontakt personer Kvalitative interviews med deltagende praktiserende læger og praksispersonale Kvalitative interviews med kommunale støttekontakt personer Kvalitative interviews med deltagere Kvalitative interviews med deltagende praktiserende læger og praksispersonale Kvalitative interviews med kommunale støttekontakt personer Kvalitative interviews med deltagere Kvalitative interviews med deltagende praktiserende læger og praksispersonale Kvalitative interviews med kommunale støttekontakt personer Kvalitative interviews med psykiatrien Kvalitative interviews med kliniske farmakologer Den del af evalueringen, der omhandler processen vil således inkludere kvalitative interviews med deltagere, deltagende praktiserende læger, praksis personale, kommunale støtte-kontakt personer, psykiatrien samt de deltagende kliniske farmakologer. Der vil blive udfærdiget interviewguides til brug ved 13

14 interviews af de forskellige grupper af informanter. Desuden vil oplysninger om telefonopkald, fremmøder i almen praksis og evt. procesnotater fra dataregistreringsarket blive benyttet til at belyse, hvordan det er gået med at få deltagerne til at møde op i almen praksis til screening og eventuelle opfølgende besøg. Projektets organisering Projektet hører ind under den aktuelle sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og de 29 tilhørende kommuner. Projektet er en del af indsatsområde 31 omhandlende Lighed i sundhed og er forankret i Tværsektoriel Forskningsenhed (TFE) i Region Hovedstaden. Den daglige varetagelse og gennemførelse af projektet foretages af projektleder, Anne Marie Lyngsø. Der er nedsat en projektgruppe, en styregruppe og en følgegruppe med følgende sammensætninger; Projektgruppe Seniorforsker og Projektleder, Anne Marie Lyngsø (TFE) Seniorforsker, Julie Grew (TFE) Seniorforsker, Michaela Schøitz (TFE) Projektkoordinator, Dorte Høst (TFE) Studentermedhjælper (TFE) Speciallæge i almen medicin, Niels Rokkjær Speciallæge i almen medicin, Hanne Hjortkjær Petersen Specialepraksiskonsulent (SPK) i psykiatrien, Region H, Lone Borelli-Kjær Sygeplejerske og støttekontaktperson, Dalila B. Pedersen (Københavns Kommune, Borgercenter Voksne, Psykiatrienheden) Overlæge, Marie Stentebjerg-Olesen (DPC Strandboulevarden repræsenterer hele Psykiatrisk Center København (PCK) Overlæge, Mikkel Bring Christensen (Afdeling for Klinisk Farmakologi, BBH) Styregruppe Forskningsleder, Ane Friis Bendix (TFE) Seniorforsker og Projektleder, Anne Marie Lyngsø (TFE) Overlæge, Marie Stentebjerg-Olesen (DPC Strandboulevarden repræsenterer hele PCK) Afdelingsleder for støttekontaktpersoner i Københavns Kommune, Jeanne S. Hansen Specialepraksiskonsulent (SPK) i Region H, Lone Borelli-Kjær 14

15 Chefkonsulent, Winnie Brandt (Tværsektoriel Udvikling, Region Hovedstaden) Lektor, assisterende forskningsleder, speciallæge i almen medicin, ph.d. dr.med ved Forskningsenheden for Almen Praksis KU, Annette Davidsen Følgegruppe Professor, forskningsleder, praktiserende læge, antropolog, dr.med ved Forskningsenheden for Almen Praksis KU, Susanne Reventlow Professor i almen medicin ved Forskningsenheden for Almen Praksis KU, Niels de Olivarius Lektor, assisterende forskningsleder, speciallæge i almen medicin, ph.d. dr.med ved Forskningsenheden for Almen Praksis KU, Annette Davidsen Etiske overvejelser Projektet er d. 13. juni 2017 vurderet ikke anmeldelsespligtigt, jf. komitélovens 1, stk. 4 og kan iværksættes uden tilladelse fra De Videnskabsetiske Komiteer for Region Hovedstaden. Projektet er anmeldt til Datatilsynet og vil blive anmeldt til ClinicalTrials.gov. Patienter, der deltager i projektet, giver informeret samtykke på baggrund af mundtlig og skriftlig information. Formidling Projektets resultater vil blive formidlet på nationale og internationale konferencer. Udover en dansksproget artikel, forventes det, at projektet bidrager med minimum 2 videnskabelige publikationer til internationale tidsskrifter. Referencer 1. Laursen TM, Nordentoft M, Mortensen PB. Excess early mortality in schizophrenia. Annu Rev Clin Psychol [Internet]. 2014;10(November): Available from: 2. Lau CJ, Lykke M, Andreasen AH, Bekker-Jeppersen M, Buhelt LP, Robinson KM, et al. Sundhedsprofil Kronisk Sygdom. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Region Hovedstaden; Laursen TM, Munk-Olsen T, Nordentoft M, Mortensen PB. Increased mortality among patients admitted with major psychiatric disorders: A register-based study comparing mortality in unipolar depressive disorder, bipolar affective disorder, schizoaffective disorder, and schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2007;68(6): Wahlbeck K, Westman J, Nordentoft M, Gissler M, Laursen TM. Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders. Br J Psychiatry [Internet]. 15

16 2011;199(6): Available from: 5. Lawrence Research Professor D, Hancock Senior Analyst KJ, Kisely Professor S. The gap in life expectancy from preventable physical illness in psychiatric patients in Western Australia: retrospective analysis of population based registers. 6. Henderson DC, Vincenzi B, Andrea N V, Ulloa M, Copeland PM. Pathophysiological mechanisms of increased cardiometabolic risk in people with schizophrenia and other severe mental illnesses. The Lancet Psychiatry [Internet]. 2015;2(5): Available from: 7. Nasrallah HA, Meyer JM, Goff DC, McEvoy JP, Davis SM, Stroup TS, et al. Low rates of treatment for hypertension, dyslipidemia and diabetes in schizophrenia: Data from the CATIE schizophrenia trial sample at baseline. Schizophr Res. 2006;86(1): De Hert M, Cohen D, Bobes J, Cetkovich-Bakmas M, Leucht S, Ndetei DM, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, plus recommendations at the system and individual level. World Psychiatry. 2011;10(2): Lawrence D, Kisely S. Inequalities in healthcare provision for people with severe mental illness. J Psychopharmacol [Internet]. 2010;24(4 Suppl):61 8. Available from: er.fcgi?artid=pmc Smith SM, Bayliss EA, Mercer SW, Gunn J, Vestergaard M, Wyke S, et al. How to design and evaluate interventions to improve outcomes for patients with multimorbidity. J Comorbidity. 2013;33: Speyer H, Christian Brix Nørgaard H, Birk M, Karlsen M, Storch Jakobsen A, Pedersen K, et al. The CHANGE trial: no superiority of lifestyle coaching plus care coordination plus treatment as usual compared to treatment as usual alone in reducing risk of cardiovascular disease in adults with schizophrenia spectrum disorders and abdominal obesity. World Psychiatry [Internet] Jun [cited 2017 Feb 9];15(2): Available from: Buch MS, Petersen A. Integrated Care-modellen slutevalueringens resultater og konklusioner. Et samarbejdsprojekt mellem Odense Kommune, Region Syddanmark og Praktiserende Lægers Organisation Larsen JR, Siersma VD, Davidsen AS, Waldorff FB, Reventlow S, de Fine Olivarius N. The excess mortality of patients with diabetes and concurrent psychiatric illness is markedly reduced by structured personal diabetes care: A 19-year follow up of the randomized controlled study Diabetes Care in General Practice (DCGP). Gen Hosp Psychiatry. 2016;38:

17 Tidsplan 17