Primærsektorkonference

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Primærsektorkonference"

Transkript

1 Primærsektorkonference Den 2. november 2017 Maya Damgaard Larsen Sygeplejerske Cand.scient.san.publ Kvalitetskonsulent og risikomanager Kvalitet og Borgersikkerhed

2 Hvordan arbejder vi med tværsektorielle utilsigtede hændelser i Aarhus Kommune? VEST CHRISTIANS- BJERG MIDT VIBY- HØJBERG NORD MARSELISBORG SYD

3 Case: Analyseform Tværsektoriel analyse med deltagelse fra præhospital, kommune og almen praksis. Datter har bidraget via telefonisk interview. Hændelsesbeskrivelse Ukendt borger visiteres hjælp til personlig pleje samt sygepleje. Natten før hjælpen opstarter bliver borgere tiltagende dårlig. Datter kontakter praktiserende læge, som opfordrer hende til at tage kontakt til hjemmesygeplejen og vil derudover komme på hjemmebesøg om eftermiddagen. Datter kontakter kommunens visitationslinje, som råder hende til at kontakte fejltolker samtalen og råder datter til at kontakte egen læge. Datter kontakter egen læge. Egen læge kontakter kommunens akutteam, som tilser borgeren. Akutsygeplejerske informerer egen læge om et dårligt, men stabilt blodtryk 100/60, puls 100 og en meget lav iltmætning (SAT 55%). Egen læge bestiller en kørsel B. Efter 25 minutters ventetid ringer akutsygeplejerske til 112 og beder dem skynde sig. Borger indlægges med en kørsel A og afgår senere ved døden.

4

5 Hvordan behandles en tværsektoriel analyse? Afdækning af faktuelt forløb Hver risikomanager afdækker hændelsesforløbet i eget regi og melder skriftligt tilbage vha. af fælles standardiseret skabelon Fælles tværsektoriel analyse Analyseteam, der består af medarbejdere og ledere fra hver sektor Risikomanager faciliterer analyseprocessen for at sikre spillereglerne, fx at der er fokus på systemet i stedet for placering af skyld eller ansvar og fokus på læring og forebyggelse. Analysen er en fortrolig proces, hvor alle kan komme til orde gennem konstruktiv dialog samt et frirum til at blive klogere.

6 Case: Analyseresultat Interne og tværsektorielle kommunikationsproblemer Procedurer og retningslinjer er ikke blevet fulgt Handleplan - TOBS og ISBAR Effekt: fælles sprog danner grundlag for at foretage en faglig vurdering, for hermed at opnå hurtigere borger/ patientbehandling, hvilket igen kan medvirke til reducerede personaleressourcer til gavn for både medarbejdere og den enkelte borger

7 Hvorfor er det vigtigt at prioritere tværsektorielle analyser? Almen praktiserende læge udtaler: Hvordan var det som almen praktiserende læge at deltage aktiv i en tværsektoriel kerneårsagsanalyse?: Det var en fin oplevelse at høre de forskelliges tilgang til patientens sygdom og oplevelse af egen funktion i denne anledning Hvilken læring har du fået ud af at deltage i den tværsektorielle kerneårsagsanalyse?: Det har været givende at opleve den risiko der er ved ansvarsfordeling mellem de forskellige sektorer og de forhold man skal være opmærksom på for at undgå at patienten havner mellem 2 stole Hvordan vil du som praktiserende læge arbejde videre med den udarbejdede handleplan, samt den læring, du har opnået på baggrund af analysen? Nu har jeg ikke længere min egen praksis,men arbejder fortsat som vikar. I den forbindelse er der hyppigt brug for vidensdeling. Her synes jeg,at jeg har mulighed for at bidrage med at belyse de vigtige forhold der er mellem de forskellige sektorer i dagligdagen og specielt i forbindelse med håndtering af syge/alvorligt syge patienter Kan du forestille dig at have en borger/pårørende med som aktiv deltager i en tværsektoriel analyse? Det kunne være interessant,men det beror også på den enkelte pårørende / patient tilgang til dette evt aggressioner mentale overskud mm.

8 Hvorfor er det vigtigt at prioritere tværsektorielle analyser? Viceområdechef udtaler: Det giver meget mening, at man som viceområdechef deltager i de tværsektorielle analyser. Dels får man et godt blik for de snitflader, vores opgave løses i, dels får man et billede af den faglighed og kvalitet, som vi kontinuerligt skal arbejde med både lokalt og på tværs. Ved at deltage får vi også mulighed for at få kigget på egen butik med andre øjne og kan derved opdage ting, som vi ikke selv ville have fået øje på

9 Hvorfor er det vigtigt at prioritere tværsektorielle analyser? Leder for en sundhedsenhed udtaler: Det var lærerigt at deltage i kerneårsagsanalysen som leder. Jeg savnede mine medarbejdere, som havde været direkte involveret i situationen. Jeg synes, at det var et meget trygt forum at være i, da rammen blev sat fra starten. Rammen, der handler om at skabe læring og ikke om at finde fejl og give skyld. Fordi rammen blev sat fra starten, betød det, at deltagerne var trygge i at åbne op for deres perspektiver på hændelsen. Jeg vil involvere medarbejderne i analysearbejdet og fortælle, hvilken forståelse for borgerforløbet og samarbejdet internt, eksternt og på tværs, analysen har givet mig. Kerneårsagsanalysen har været med til at få et større fokus på UTH-arbejdet og vigtigheden af få dem drøftet, så det kan skabe læring og mindske fejl på sigt

10 Spørgsmål? Tværsektorielle analyser er tidskrævende. Hvordan argumenterer vi overfor ledere og medarbejdere at dette analysearbejde skal prioriteres ift. at forebygge fremadrettede utilsigtede hændelser og sikre patient/ borgersikkerheden? Hvordan måler vi på, om vores forbedringsindsatser er med til at øge patient/ borgersikkerheden? (hvis vi over for direktioner, ledere og medarbejdere skal argumentere for, at vi lærer af de rapporterede utilsigtede hændelser og forebygger fejl, så skal vi også blive bedre til at dokumentere denne effekt. Hvornår kan vi se en forandring er en forbedring?)

At arbejde med kvalitet og borgersikkerhed

At arbejde med kvalitet og borgersikkerhed At arbejde med kvalitet og borgersikkerhed erfaringer fra Aarhus Kommune Kvalitetschef Elin Kallestrup Kvalitet & Borgersikkerhed Sundhed og Omsorg Aarhus Kommune elika@aarhus.dk Primærsektorkonference

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Hvem er vi og hvor kommer vi fra?

Hvem er vi og hvor kommer vi fra? Hvem er vi og hvor kommer vi fra? Anni Kjærgaard Sørensen, Chef for Sygeplejen, Sundhed & Omsorg, Esbjerg Kommune Christian Jørgensen, Ledende Oversygeplejerske, Fælles Akut Modtagelse, Sydvestjysk Sygehus

Læs mere

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre

Læs mere

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient BRO, November 2013, Gruppe 2 Susanne Jørgensen, Koordinerende visitator i Høje Taastrup Kommune. Uddannet sygeplejerske Steen Jensen, Social og Sundhedsassistent

Læs mere

VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2

VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2 UTH VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2 Indhold: Ansvars- og opgavebeskrivelser 3 Mødeskabeloner og årskalender 6 Analyse af alvorlige hændelser og dødelige hændelser 10 Hændelsesanalyse

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse 8. laboratorium om visitation af akut syge patienter under Sundhedsstrategisk ledelse 1 Indhold 1. Baggrund... 3 2. Fra enstrenget system til tværsektoriel og tværfagligt samarbejde - ny model for visitation

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 26. oktober 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: 2. offer: Frontpersonalet

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 27. Februar 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner

Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner Beskrivelse af planlagte, igangværende eller afsluttede projekter i relation til den ældre medicinske patient, som er forankret i kommunerne

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Workshop 1 Telekonsultationer bedre end fysisk fremmøde?

Workshop 1 Telekonsultationer bedre end fysisk fremmøde? Workshop 1 Telekonsultationer bedre end fysisk fremmøde? Hvem er vi Hospitalsenheden Horsens Sygeplejerske på hjerte amb. Berit Falkesgaard Nørgaard Horsens Kommune Sygeplejerske i Horsens Kommune Trine

Læs mere

Årsrapport. Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016

Årsrapport. Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016 Årsrapport Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016 1 Indledning Årsrapporten for Patientsikkerhed har fået en opdatering i forhold til tidligere. Der er kommet mindre tal og mere prosa, så det bliver

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Fravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer

Fravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer Fravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer TSN-møde d. 26. november 2014 www.regionmidtjylland.dk Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning på sygehusene

Læs mere

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013 Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 013 Institution: Dixensminde Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål 3. At Dixensminde arbejder Institutionens MED udvalg udarbejder

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 11. marts 2010 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende 2.

Læs mere

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013 Institution: Birkely Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål 3. At Birkely arbejder videre Institutionens MED udvalg udarbejder en med at reducere handleplan, der sikrer

Læs mere

Implementering af Tidlig Opsporing i Hedensted Kommune

Implementering af Tidlig Opsporing i Hedensted Kommune Implementering af Tidlig Opsporing i Hedensted Kommune Projektgruppen: Distriktsleder Christina Bjerking Områdeleder Birthe T. Larsen Udviklingssygeplejerske Gunnel Pedersen Koordinerende akutsygeplejerske

Læs mere

Telemedicinsk opfølgning efter KOL-indlæggelse

Telemedicinsk opfølgning efter KOL-indlæggelse Telemedicinsk opfølgning efter KOL-indlæggelse Et projektsamarbejde mellem og Københavns Kommune Klinisk oversygeplejerske Grisja Vorre Strømstad Specialkonsulent Pernille Faurschou www.kk.dk Side 2 /

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Vil du være med til at styrke den tidlige opsporing?

Vil du være med til at styrke den tidlige opsporing? Vil du være med til at styrke den tidlige opsporing? For dermed at forebygge indlæggelser, nedbringe antal genindlæggelser samt akutte korttidsindlæggelser. Center for Sundhed og Omsorg søger en kommunal

Læs mere

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram

Læs mere

Hvordan støttes og lindres mennesker med ALS i deres sidste levetid? Susanne Jakobsen Sygeplejerske i RCFM

Hvordan støttes og lindres mennesker med ALS i deres sidste levetid? Susanne Jakobsen Sygeplejerske i RCFM Hvordan støttes og lindres mennesker med ALS i deres sidste levetid? Susanne Jakobsen Sygeplejerske i RCFM RCFM Etableret på initiativ af muskelsvindfonden i 1976 og er i dag et selvejende offentligt finansieret

Læs mere

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. årligt til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede beløb udgør

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Triple Aim i Region Midtjylland

Triple Aim i Region Midtjylland Triple Aim i Region Midtjylland Jens Bejer Damgaard, Kontorchef Nære Sundhedstilbud www.regionmidtjylland.dk Gerda Ældre dame på 82 år alene på tredje år Har diabetes og har bl.a. som konsekvens heraf

Læs mere

Triple Aim som tilgang i det tværsektorielle samarbejde

Triple Aim som tilgang i det tværsektorielle samarbejde Triple Aim som tilgang i det tværsektorielle samarbejde V/ Jens Bejer Damgaard, kontorchef Nære Sundhedstilbud Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk TRIPLE AIM EN TILGANG Kilde: IHI. Technical Brief

Læs mere

Hvorfor nu alt den snak om interprofessionel læring og samarbejde?

Hvorfor nu alt den snak om interprofessionel læring og samarbejde? Hvorfor nu alt den snak om interprofessionel læring og samarbejde? Vores ståsted Tanja: Sygeplejerske. Klinisk vejleder i Neurokirurgisk Afdeling. Vejleder i InterTværs. Uddannet interprofessionel facilitator.

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Ældre medicinske patienter nærhed og sammenhæng i sundhedsvæsenet

Ældre medicinske patienter nærhed og sammenhæng i sundhedsvæsenet Ældre medicinske patienter nærhed og sammenhæng i sundhedsvæsenet DET MENER ÆLDRE SAGEN 2017 Værdige og sammenhængende forløb til ældre medicinske patienter Værdige og sammenhængende forløb til ældre medicinske

Læs mere

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 9. oktober 2013 /MAJNIK Refer til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst

Læs mere

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Bilag 1 Forslag til ansøgninger fra puljen til løft af ældreområdet Forslag 1 Etablering af tværfagligt akutteam NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Børne- og Velfærdsforvaltningen Sundheds- og Bestillerafdelingen

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

STILLING SOM Faglig koordinator Plejehjemmet Hedevej

STILLING SOM Faglig koordinator Plejehjemmet Hedevej STILLING SOM Faglig koordinator Plejehjemmet Hedevej I mit arbejde er jeg opmærksom på beboere og kollegers faglige behov, herunder kravene til de kompetencer, det medfører at kunne give den bedste faglige

Læs mere

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018 Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018 Hvad er hjemmesygepleje: Hjemmesygepleje er for eksempel Råd og vejledning til håndtering af nye livssituationer i forbindelse med sygdom Undersøgelse og behandling

Læs mere

Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatri 22. januar 2015

Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatri 22. januar 2015 Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatri 22. januar 2015 v/ formand for styregruppen, Marita Dalsgaard, Psykiatri og Handicapchef, Vordingborg Kommune Projektets formål og delmål Overordnet formål Medvirke

Læs mere

INDLEVELSE SKABER UDVIKLING

INDLEVELSE SKABER UDVIKLING INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Forord Rapporten er bygget således, at læseren på de første sider præsenteres for tilsynets samlede vurdering af tilbuddet samt udviklingspunkter, bemærkninger og anbefalinger.

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Hospitalsmodelprojekt

Hospitalsmodelprojekt Hospitalsmodelprojekt Udvikling af den palliative indsats i onkologisk sengeafsnit vha behovsvurderingsredskabet EORTC QLQ C-30 Onkologisk sengeafsnit D1 og D3 Aalborg Sygehus 2012/2013 Baggrund Patient

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj Lokal forandringsteori for N7 Frederikshavn Klinik Psykiatri Nord

Storyboard. Læringsseminar 9. maj Lokal forandringsteori for N7 Frederikshavn Klinik Psykiatri Nord Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori for N7 Frederikshavn Klinik Psykiatri Nord Regionalt mål for Region Nordjylland 1. September 2017 er der: -Ingen selvmord under indlæggelse

Læs mere

Politiskmøde Partnerskabsprojektet. Betina Arendt

Politiskmøde Partnerskabsprojektet. Betina Arendt Politiskmøde Partnerskabsprojektet Betina Arendt Hjemmesygeplejen i udvikling Hjemmesygeplejen er præget af en betydelig vækst i opgaver og mange nye opgaver Der er generelt en stor vilje til at overtage

Læs mere

OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING

OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING TELECARE NORD KOL OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING Indhold Telemedicin til patienter med KOL 2 Formålet med telemedicin 2 Opgave og ansvarsfordeling 2 Identifikation og henvisning 3 Inklusionskriterier 3 Opfølgning

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Patientsikre overgange

Patientsikre overgange Patientsikre overgange Set fra almen praksis. Anita Mink Speciallæge i Almen Medicin Praktiserende læge på Frederiksberg 1999 PLO-Frederiksberg formand 2011-2017 Frederiksberg samarbejdsprojekt 2013-2017

Læs mere

At arbejde med den nye kvalitetsmodel

At arbejde med den nye kvalitetsmodel At arbejde med den nye kvalitetsmodel erfaringer fra Aarhus Kommune Kvalitetschef Elin Kallestrup Kvalitet & Borgersikkerhed Sundhed og Omsorg Aarhus Kommune elika@aarhus.dk Sir Don Berwick - What Patient

Læs mere

Formålet med at dokumentere

Formålet med at dokumentere Formålet med at dokumentere Formålet med at dokumentere er at få kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje, behandling og træning af borgerne i Gladsaxe kommune. Dokumentationen bidrager

Læs mere

Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold

Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Afsnit M2 er organisatorisk placeret under Region Midtjylland, Aarhus Universitets Hospital, Risskov, Afdeling M. Afdeling

Læs mere

På trods eller på tværs? - Et oplæg om tværfaglighed, viden og muligheder V. Knud D. Andersen, Ældreenheden i Servicestyrelsen

På trods eller på tværs? - Et oplæg om tværfaglighed, viden og muligheder V. Knud D. Andersen, Ældreenheden i Servicestyrelsen På trods eller på tværs? - Et oplæg om tværfaglighed, viden og muligheder V. Knud D. Andersen, Ældreenheden i Servicestyrelsen Disposition Introduktion: Hvem er Servicestyrelsen (i den sammenhæng!) Hvorfor

Læs mere

UDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS

UDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS UDKAST 070915 Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS Indledning Af sundhedsaftalen 2015 2018 fremgår det, at kommunerne i løbet af aftaleperioden skal iværksætte Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Morsø Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Morsø Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Morsø Kommune og Region Nordjylland Morsø Kommune 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Morsø Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Ældrestrategi

Ældrestrategi 1 # 6 1 0 /2 1 1 / 29 Ældrestrategi 2017-2021 Forord forord 03 forord Lyngby-Taarbæk Kommune har en vigtig rolle i forhold til at bidrage til det gode og aktive liv som ældre. Vi ønsker som kommune at

Læs mere

Sundhed og Omsorg. Plejecenter Glesborg. Uanmeldt og anmeldt kommunalt tilsyn

Sundhed og Omsorg. Plejecenter Glesborg. Uanmeldt og anmeldt kommunalt tilsyn Sundhed og Omsorg Plejecenter Glesborg Uanmeldt og anmeldt kommunalt tilsyn 2015 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 2. Kvalitetsvurdering... 2 3. Datakilder... 2 4. Samlet vurdering... 3 5. Anbefalinger...

Læs mere

2 Dialogmøde med OmrådeMED Sundhed og Omsorg

2 Dialogmøde med OmrådeMED Sundhed og Omsorg 2 Dialogmøde med OmrådeMED Sundhed og Omsorg 2.1 - Bilag: Oplæg til bevillingsmål for bevilling 52, Sundhedsområdet 2017 DokumentID: 5176018 Oplæg til bevillingsmål for bevilling 52 Sundhedsområdet 2017

Læs mere

INDLEVELSE SKABER UDVIKLING

INDLEVELSE SKABER UDVIKLING INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Forord Rapporten er bygget således, at læseren på de første sider præsenteres for tilsynets samlede vurdering af tilbuddet samt udviklingspunkter, bemærkninger og anbefalinger.

Læs mere

Dilemmakort. Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende. Vejledning og udvalgte eksempler

Dilemmakort. Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende. Vejledning og udvalgte eksempler Dilemmakort Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende Vejledning og udvalgte eksempler Januar 2013 Version 1.02 Kontakt os vi modtager gerne feedback:

Læs mere

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Dansk Sygeplejeråd Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd 2 forord

Læs mere

Notat vedrørende Fast tilknyttede læger på plejecentre i Vejen Kommune Indstillinger Konsultation Undervisning/rådgivning

Notat vedrørende Fast tilknyttede læger på plejecentre i Vejen Kommune Indstillinger Konsultation Undervisning/rådgivning Notat vedrørende Fast tilknyttede læger på plejecentre i Vejen Kommune Udarbejdet af arbejdsgruppe bestående af Tina Jensen, Lene Storgaard og Bo Smith er Konsultation Sygeplejerskerne har den koordinerende

Læs mere

Et tilbud der passer. Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb

Et tilbud der passer. Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb Et tilbud der passer Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb Hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden, august 2009 Et tilbud der passer Flere lever med

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Forløbsprogrammer et værktøj i kronikerbehandlingen

Forløbsprogrammer et værktøj i kronikerbehandlingen Forløbsprogrammer et værktøj i kronikerbehandlingen - resultater og erfaringer fra Region Hovedstaden Chefkonsulent ph.d. Anne Hvenegaard Forløbsprogrammerne hvad er målet - og forudsætningerne? 1. Målet

Læs mere

Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland

Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland Oktober 2012 Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland For ældre medicinske samt geriatriske patienter efter udskrivning Region Sjælland: Kommuner Sygehuse

Læs mere

Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne

Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne Resultater fra en patientundersøgelse Undersøgelsen er sponsoreret af Helsefonden og Simon Spies Fonden Rapport findes på Hjerteforeningens hjemmeside: http://www.hjerteforeningen.dk/film_og_boeger/udgivelser/hjertesyges_oensker_og_behov/

Læs mere

Sygeplejeprofil. -Sygeplejen Rebild

Sygeplejeprofil. -Sygeplejen Rebild Sygeplejeprofil -Sygeplejen Rebild Sygeplejeprofil Sygeplejeprofilen er udarbejdet med udgangspunkt i sygeplejerskernes egne oplevelser og hverdagsfortællinger, den gældende lovgivning omkring hjemmesygeplejen,

Læs mere

Politik for tilsyn. Uanmeldte tilsyn. Center for Sundhed og Omsorg

Politik for tilsyn. Uanmeldte tilsyn. Center for Sundhed og Omsorg Politik for tilsyn Uanmeldte tilsyn Center for Sundhed og Omsorg Baggrund og indledning Center for Sundhed og Omsorg i ønsker at udarbejde en ny politik for tilsyn på centrets områder. Behovet for det

Læs mere

Den Nationale Demenshandlingsplan 2025 sammenholdt med Aalborg Kommunes initiativer (Demenshandleplan)

Den Nationale Demenshandlingsplan 2025 sammenholdt med Aalborg Kommunes initiativer (Demenshandleplan) Den Nationale Demenshandlingsplan 2025 sammenholdt med Aalborg Kommunes initiativer (Demenshandleplan) Regeringens initiativer på demensområdet Andre sektorers ansvar Aalborg kommune 1. TIDLIG OPSPORING

Læs mere

Strategi for Hjemmesygeplejen

Strategi for Hjemmesygeplejen Velfærd og Sundhed Sundhed og Omsorg Sagsnr.29.18.00-P05-1-14 Sagsbehandlere: TC/ MSJ Dato: 3. maj 2016 Strategi for Hjemmesygeplejen Sundhed og Omsorg 2016-2020 1 Indledning Sygeplejeområdet i Horsens

Læs mere

Sundhedsvæsenet som forudsætning for vækst og velfærd. Anders Kjærulff Direktør for Kultur og Sundhed Holstebro Kommune

Sundhedsvæsenet som forudsætning for vækst og velfærd. Anders Kjærulff Direktør for Kultur og Sundhed Holstebro Kommune Sundhedsvæsenet som forudsætning for vækst og velfærd Anders Kjærulff Direktør for Kultur og Sundhed Holstebro Kommune 1 Lidt om TripleAim TripleAim er et universelt metoderedskab, skal overordnet set

Læs mere

Odense Kommune. Kragsbjergløkke Plejecenter

Odense Kommune. Kragsbjergløkke Plejecenter INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Forord Rapporten er bygget således, at læseren på de første sider præsenteres for tilsynets samlede vurdering af tilbuddet samt udviklingspunkter, bemærkninger og anbefalinger.

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Tilsynspolitik. ved hjælp efter Servicelovens 83. Social & Ældre

Tilsynspolitik. ved hjælp efter Servicelovens 83. Social & Ældre Tilsynspolitik ved hjælp efter Servicelovens 83 Social & Ældre 1 Lay out: Vejen Kommune Tekst: Social & Ældre Tryk: Vejen Kommune Udgivet: Februar 2017 Ordrenr.: 680-17 Baggrund I henhold til 151c i Serviceloven

Læs mere

Samarbejdet om den ældre medicinske patient

Samarbejdet om den ældre medicinske patient Samarbejdet om den ældre medicinske patient Oversygeplejerske Kirsten Rahbek, Geriatrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital og Leder af Akuttilbud og rehabilitering Anja Thoft Bach, Sundhed og Omsorg,

Læs mere

Mål: Øget lighed i sundhed for socialt udsatte - i forhold til kramfaktorer, ubehandlede sygdomme og smerter

Mål: Øget lighed i sundhed for socialt udsatte - i forhold til kramfaktorer, ubehandlede sygdomme og smerter NOTAT Emne: Status på Sundhedsplan, Status for Sundhedsplanen, tiltag 1.3: Gadesygeplejerske for socialt udsatte, 5.2.a: færre indlæggelser psykiatri og tiltag 5.2.b: færre indlæggelser somatik, november

Læs mere

Sammenhængende behandling for borgere med en psykisk lidelse og et samtidigt rusmiddelproblem

Sammenhængende behandling for borgere med en psykisk lidelse og et samtidigt rusmiddelproblem Sammenhængende behandling for borgere med en psykisk lidelse og et samtidigt rusmiddelproblem En vejledning for medarbejdere på Lindegårdshusene: Hvem gør hvad hvornår? Sammenhængende behandling for borgere

Læs mere

Tillæg til Akutprojekt status (januar 2016)

Tillæg til Akutprojekt status (januar 2016) Tillæg til Akutprojekt status (januar 2016) Formålet med herværende tillæg til statusbeskrivelsen fra januar 2016 er, at beskrive de væsentligste ændringer der er foretaget i projektet fra januar til juli

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere