Nr februar årgang DIÆTISTEN. Nutrition Care Process baggrund, teori og praksis.

Transkript

1 Nr februar årgang DIÆTISTEN Nutrition Care Process baggrund, teori og praksis

2 SEKRETARIATSADRESSE Foreningen af Kliniske Diætister C/O MAQS Law Firm Pilestræde København K Tlf Mandag - fredag kl post@diaetist.dk UDGIVER Foreningen af Kliniske Diætister ISSN REDAKTØR Ulla Mortensen mortensen.ulla@gmail.com Tlf ANSVARSHAVENDE Ginny Rhodes gr@diaetist.dk DEADLINES NÆSTE UDGIVELSE Sidste frist for annoncer 5. februar Sidste frist for indlæg 15. februar. Nr. 122 udkommer april Indlæg og annoncer sendes til sekretariatet, mrk.: Diætisten DESIGN, PRODUKTION OG TRYK AD-Work. Tlf Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere indlæg, så de fremstår mere læsevenlige. Annoncer og indlæg i Diætisten udtryk ker ikke nødvendigvis redaktionens og Forenin gen af Kliniske Diætisters holdning. INDHOLDSFORTEGNELSE Model for individuel diætbehandling og kostvejledning 5 Hvorfor er ernæringsdiagnosen vigtig? 9 Nutrition Care Process som sundhedspædagogisk redskab 13 FRA BESTYRELSEN Bestyrelsens arbejde med Nutrition Care Process 16 FRA ADVOKATEN Lønforhandling - set ud fra en praktisk vinkel 17 Svensk implementering av The Nutrition Care Process 19 Implementering af den diætetiske diagnose i praksis 23 MØDE- OG KONGRESKALENDER BESTYRELSEN Formand Ginny Rhodes. gr@diaetist.dk. Næstformand Mette Pedersen. petteme@hotmail.com. Kasserer Helle Ronneby. rosengade@gmail.com. Øvrige medlemmer. Dorthe Wiuf Nielsen. dwn@diaetist.dk / wiuf@mail.dk. Margit Oien Nielsen. margit.oien@deltadata.dk. Maja Rand. majarand@yahoo.dk. Sofie Wendelboe. fakd@sofiewendelboe.dk. Suppleant Lonneke Hjermitslev. lonneke.hjermitslev@hotmail.com. Line Rosgaard Dongsgaard lrk.30@hotmail.com. REGIONSFORMÆND REGION HOVEDSTADEN REGION SJÆLLAND REGION SYDDANMARK REGION MIDTJYLLAND REGION NORDJYLLAND Dorthe Lindschouw Kaasgaard. dorthelindschouw@hotmail.com Johnna Bork Christensen. jbci@regionsjaelland.dk Helene Andresen. handre@aabenraa.dk Line Rosgaard Dongsgaard. lrk.30@hotmail.com Lonneke Hjermitslev. lonneke.hjermitslev@hotmail.com 2 Indholdsfortegnelse

3 En ny model? Ginny Rhodes Formand Til FaKDs årsmøde 2013 her i januar havde vi fornøjelsen af at høre om og diskutere NCP, Nutrition Care Process. En vejledningsmodel udarbejdet af amerikanske diætister, men i en form, der ligger meget tæt op af den metode, vi er vant til at arbejde med i Danmark. Derfor ser foreningen her det også som en oplagt opgave at få diskuteret og udarbejdet en dansk version af den amerikanske model; i stil med vores svenske diætistkollegaer, der allerede har en svensk version af de ernæringsdiagnoser, der er en del af modellen. Og det arbejde er FaKD allerede i gang med at planlægge og sætte i værk. Men nå, kunne man måske tænke, hvad er så lige forskellen på den vejledningsmetode, vi bruger nu og så denne amerikanske model, som åbenbart minder om vores gammelkendte? Er det gammel vin på nye flasker, kunne man fristes til at spørge, og skal vi mon bruge krudt på det? Her i bladet ønsker vi at give et nuanceret billede af både arbejdet med modellen, og hvad der kan være interessant at trække ud af den i forhold til vejledningssituationen og det daglige arbejde. Det kan sikkert diskuteres, hvad der findes relevant, og om det er brugbart, men set herfra er det nogle helt andre aspekter, der trænger sig på: Ernæringsdiagnose Det er på tide, at vi får diætbehandling og ernæring udbredt som noget, der er lige så naturligt som så meget andet, der arbejdes med i sundhedsvæsenet. Og her er en oplagt mulighed. At få defineret vores arbejde ved hjælp af ernæringsdiagnoser, sådan som modellen lægger op til, kan være med til at synliggøre det diætetiske arbejde og vigtigheden deraf. Det er muligt, at man fra lægehold vil studse over vores brug af ordet diagnose, men mon ikke det i virkeligheden kunne være en fordel at tale lægens sprog? Og set herfra giver det god mening at bruge den terminologi, når vi taler om at beskrive et eller flere ernæringsproblemer hos en patient eller borger. Er det ikke også på tide, at vi får slået fast, at vi ernæringsprofessionelle er dem, der netop har uddannelsen og derfor kompetencen til at udføre dette arbejde med ernæringsdiagnoser? Struktur Her mener jeg struktur som betegnelse for den ensartethed, der faktisk kan mangle i vores arbejde. Bruger vi samme terminologi, hver gang vi skriver i en patientjournal? Hm, 100g frugt eller 2 stk.? Beskriver vi samme diætbehandling på samme måde for hver patient eller borger, når vi dokumenterer vores arbejde? Får vi fulgt op på samme måde over for samme problemstilling? Her kan NCP modellen måske netop give os den ensartethed, der kan hjælpe os med at dokumentere vores diætetiske arbejde, uden at vi selv skal opfinde en ny, dyb tallerken. Ved at arbejde med denne model og samarbejde om at gøre den til vores egen, i dansk version, er her en oplagt mulighed for os til at styrke den måde, vi dokumenterer og dermed også kvalitetssikrer vores arbejde på. Samarbejde Og endelig vil jeg også pege på, at ved at arbejde videre med NCP, giver vi os selv en mulighed for at være med i det internationale diætetiske samarbejde. At lægge os op af den amerikanske model og måden, den er opbygget på, giver en mulighed på sigt for at deltage i internationalt samarbejde, fordi det vil være muligt at sammenligne det diætetiske arbejde på tværs af landegrænser. Kan NCP som udgangspunkt bare give os mulighed for at sammenligne og samarbejde omkring det diætetiske arbejde herhjemme, så er det vel bare at komme i gang! Leder 3

4 Soup Når man gerne vil have Uendelige variationsmuligheder Resource. e. Hjælper med at komme me oven på og til at få en forbedret livskvalitet. Nestlé Health Science: tlf NOURISHING PERSONAL HEALTH

5 Af Eva Winther, KD, cand.scient.san. og lektor ved Ernæring- og Sundhedsuddannelsen, VIA University College, Aarhus Model for individuel diætbehandling og kostvejledning Eva Winther At give ernæringsydelser af høj kvalitet betyder at gøre det rigtige, på det rigtige tidspunkt, på den rigtige måde, for de rigtige personer og at opnå det bedst mulige resultat (1). En model kan være et vigtigt hjælperedskab for at opnå dette. Modellen, der beskrives i denne artikel, er en standardiseret disposition. En disposition, der resulterer i et individuelt behandlings- og vejledningsforløb af høj kvalitet, hvis den anvendes rigtigt. Baggrund I 1998 nedsatte The American Dietetic Association (ADA) en arbejdsgruppe med det formål at beskrive diætbehandlings- og kostvejledningsprocessen. Diætbehandling omtaltes ofte som en del af behandlingen af forskellige sygdomme, men tit var processen meget overfladisk beskrevet. ADA konstaterede, at der manglede både begrebsmæssige afklaringer, procesmæssige beskrivelser og evidensbaserede effektmål (2). En arbejdsgruppe på 40 diætister blev nedsat og de påbegyndte det store arbejde, der i vekslende grupper lige siden har udviklet og beskrevet modellen samt defineret ord og begreber. Den første gruppe skulle bl.a. beskrive, hvad de fandt afgørende for at opnå den ønskede kostomlægning i et behandlingsforløb (2). Modellen er altså ikke en evidensbaseret disposition for et behandlings - forløb, men en erfaringsbaseret model, hvor en række enkeltelementer er relateret til forskningsbaserede teorier og/eller praksiserfaring. Den aktuelle model Arbejdet siden 1998 har resulteret i en række publikationer, der løbende har gjort status over arbejdet med modeludviklingen. Splette & Myers præsenterede den første model i 2001 (2), og i 2003 kom Lacey & Pritchett med en model, der i struktur og opsætning ligner den, der anvendes i dag (2). I artiklerne Nutrition Care Process Model Part I (3) og Part II (4) beskrives det grundlag, der aktuelt er udgangspunktet for ADA s fortsatte arbejde. Modellen og dens navn Nutrition Care Process (NCP) er i denne artikel oversat til Model for individuel eller gruppevis diætbehandling eller kostvejledning. Det er den oversættelse, der anvendes i undervisningen på VIA University College, da en direkte oversættelse ikke vil passe ind i dansk tradition. Dette gælder i øvrigt artiklen igennem. Der anvendes oversættelser, som er foretaget i forbindelse med undervisningen, og som ikke nødvendigvis er de ord og begreber, der skal anvendes, hvis fx danske ernæringsprofessionelle beslutter at lade sig inspirere af modellen i det daglige arbejde. NCP er en cirkulær model, hvor relationen mellem den ernæringsprofessionelle og klienten er placeret som et samlende midtpunkt. Yderst i cirklen nævnes en række af de faktorer, der er en forudsætning for forløbet i det hele taget, fx et sundhedssystem, økonomi og lokaler. I den næste cirkel nævnes en række af de kvalifikationer, som modellen forudsætter, at den ernæringsprofessionelle, der arbejder efter modellen, har. Det er fx evidensbaserede kundskaber indenfor ernæring og diætetik, evne til kommunikation og samarbejde, faglig refleksion samt et etisk kodeks. Når alt dette er på plads, kan selve NCP begynde, og her opdeler modellen processen i fire trin. Tema 5

6 Modellens fire trin Beskrivelsen af det enkelte trin er næsten struktureret ens. Første afsnit er definition og formål, dernæst beskrives de data og redskaber, der kan anvendes, så følger nogle afsnit relateret direkte til det enkelte trins funktion, og afslutningsvis opstilles punkter for faglig refleksion og stikord til overvejelse af, om vejledningsforløbet skal fortsætte eller afsluttes (3). Figur 1 illustrerer de fire trin. Den originale model kan ikke gengives pga. ophavsretslige regler, men kan ses i fx reference 3. Trin 1: Ernæringsvurdering Ernæringsvurdering er en systematisk proces for indsamling og verificering af data med det formål at afgøre arten af og årsagerne til de ernæringsrelaterede problemer. Typen af data, der skal indsamles, vil variere og afhænge af den konkrete kontekst. Fx henvisningen, klientens perspektiv (deres ønsker for vejledningsforløbet, præferencer, motivation og barrierer for forandring), klientens helbredsstatus, de effektmål, interventionen skal rettes mod, eller om det er en ny eller genhenvist klient, hvor man allerede har en række oplysninger i journalen. Overvågning og evaluering Figur 1. En illustration af den cirkulære model Trin 2: Ernæringsdiagnose Her sker en identifikation og en beskrivelse af et eller flere allerede eksisterende ernæringsproblemer eller risikoen for at udvikle ernæringsproblemer. Efter indsamlingen af data bliver de grupperet, analyseret og der formuleres en syntese, dvs. en sammenfatning af klientens kon - krete ernæringsmæssige situation. Trin 3: Intervention Denne har to processer: planlægning af interventionen (herunder sundhedspædagogiske overvejelser og strategien for den ernæringsmæssige intervention) og implementering af interventionen. Den ernæringsprofessionelle samarbejder med klienten, dennes familie, netværk eller omsorgspersoner for at skabe en realistisk plan, hvor der er mulighed for at ændre på det/de årsager til problemer, der er beskrevet i diagnosefasen (trin 1-2). Ernæringsmæssig intervention er målrettet handlinger, hvis formål er at ændre den kostrelaterede adfærd og/eller risikofaktorer generelt (herunder adfærd relateret til rygning, alkohol og motion) samt styrke motivationen for disse ændringer. Ernæringsvurdering Trin 4: Overvågning og evaluering Formålet med overvågning og evaluering er løbende at vurdere graden af fremskridt og afslutningsvis vurdere, i hvor høj grad de fastsatte mål er nået samt sikre dokumentation af forløbet. Ernæringsintervention Ernæringsdiagnose 6 Tema

7 Det store og kontinuerlige arbejde, som de amerikanske diætister har lagt i modeludviklingen, afspejler sig i en lang række underpunkter for hvert afsnit i det enkelte trin. Underpunkterne skal opfattes som en hjælp til refleksion i forhold til, hvad der kan/skal gøres i det enkelte vejledningsforløb. Det vil helt afhænge af, hvilken patient/klient man har, om de foreslåede handlinger skal iværksættes. Ny kontra gammel model Ved et symposium i 1988 blev der i dansk kontekst præsenteret en cirkulær model for diætbehandling (5), og denne model har i mange år været udgangspunktet for undervisning af klinisk diætiststuderende i Aarhus. En model, der i overskrifter (dataindsamling, analyse, planlægning og handling) ligger tæt på den nye model. Overordnet set er den afgørende forskel introduktionen af ernæringsdiagnosen, der er beskrevet mere detaljeret i den efterfølgende artikel side Begrundelsen for at skifte til NCP i undervisningen er også, at de mange underpunkter, der er beskrevet for hvert enkelt trin, fungerer som huskelister, som de studerende helt konkret kan forholde sig til, når de i undervisningen og i praktikken arbejder med henholdsvis cases og patienter. Det kan være meget overvældende for en novice at over- og gennemskue, hvilke punkter og aspekter, der er relevante at inddrage ved behandlingen af den enkelte patient/klient. Ved hjælp af underpunkterne i det enkelte trin kan den studerende systematisk gennemgå punkterne og vurdere, om punktet skal inddrages eller udelukkes. Det giver stor tryghed for nybegynderen, og det skaber en fælles professionsramme for den ernæringsprofessionelles arbejde. Et andet, meget dominerende punkt i NCP relaterer sig til dokumentation og kvalitetssikring. To funktioner, der er centrale i det amerikanske sundhedsvæsen, fordi fx betaling for sundhedsydelser og behandling sker via forsikringsselskaber. De kræver præcis beskrivelse af ernæringsdiagnose, ernæringsordination og via kvalitetssikring en overvågning af de resultater, der opnås ved behandlingen. Arbejdet med gruppering, kategorisering og definition af bl.a. ernæringsdiagnoser har ud over at skulle imødekomme forsikringsselskaberne, også har været et meget stort professionsudviklingsprojekt, der har styrket de ernæringsprofessionelle i USA (6). Fremtiden Vi anvender NCP og supplerende litteratur i undervisningen i faget Individuel kostvejledning og diætbehandling på studieretningen sundhedsfremme, forebyggelse og formidling samt på studieretningen Klinisk diætetik på modul 8 og efterfølgende moduler, hvor individuel diætbehandling/kostvejledning er et tema. Udgangspunktet er de originale artikler, og i undervisningen perspektiverer vi til danske forhold. Hvis modellen skal bruges i professionens praksis, forudsætter det en bearbejdning til danske forhold, herunder en debat om oversættelse af konkrete ord og begreber og en række definitioner. Det svenske Dietisternes Riksförbund har formidlet en oversættelse af NCP til svensk, og måske er tiden også inde til, at danske diætister overvejer, om ikke en nyfortolkning af den gamle model, inspireret af NCP, kunne styrke professionen. ew@viauc.dk Referencer 1. Lacey K & Pritchett E. Nutrition care process and model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. J Am Diet Assoc 2003;103: Splett P & Myers EF. A proposed model for effective nutrition care. J Am Diet Assoc 2001;101: American Dietetic Association. Nutrition Care Process and Model Part 1: The 2008 Updata. J Am Diet Assoc 2008; 108: American Dietetic Association. Nutrition Care Process Part II. Using the International Dietetics and Nutrition Terminology to Document the Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc 2008; 108: Saaek A, Søndergaard K, Winther E. Model og metode ved diætbehandling. Næringsforskning 1989; 33: American Dietetic Association. International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT). Standardized Language for the Nutritional Care Process. 2. ed. American Dietetic Association, Tema 7

8 28 GRAM PROTEIN, DER SMAGER GODT Arla Protin er et frisk mejeriprodukt, der både kan serveres i et glas og i en skål med bær eller drys. Der er 28 gram protein i hver karton. Drikken er udviklet sammen med to danske hospitalskøkkener i erkendelse af, at gode velsmagende fødevarer, der er lette at spise og drikke, er væsentlige for hurtig helbredelse. Der er 5,7% protein og 6,3% fedt i Arla Protin. Drikker patienten to glas i døgnet (300 ml.) svarer det til ca KJ og ca. 17 gram protein. Tre glas (500 ml.) giver ca KJ og 28 gram protein. Du kan købe hele Arla Protin serien hos din sædvanlige leverandør. Læs mere på Arla Protin findes i fire smagsvarianter samt i en version uden tilsat sukker Arla Foods Amba Sønderhøj Viby J Tel arlafoodservice.dk

9 Af Eva Winther, KD, cand.scient.san. og lektor ved Ernæring- og Sundhedsuddannelsen, VIA University College, Aarhus Hvorfor er Ernæringsdiagnosen vigtig? Eva Winther Nutrition Care Process (NCP) er en cirkulær firetrinsmodel for individuel eller gruppevis diætbehandling eller kostvejledning (1). Efter indsamlingen af oplysninger om klientens spisevaner (trin1) bliver oplysningerne grupperet og analyseret, og der formuleres en syntese/ernæringsdiagnose (trin 2). Ernæringsdiagnosen er en identifikation og en beskrivelse af et allerede eksisterende ernæringsproblem eller risikoen for at udvikle et ernæringsproblem. Hvorfor en ernæringsdiagnose? Hvorfor er det vigtigt at identificere en ernæringsdiagnose som en del af kostvejledning/diætbehandlingen, spørger journalisten ved de amerikanske diætisters fagblad forfatteren til en artikel om modellen (2). Svaret er:" Nutritional diagnosis communicates in particular that: a) we are nutritional diagnosticians; b) we diagnose nutritional health problems; c) we treat and/or recommend treatment for such problems; and d) we process the diagnosis and/or diagnoses at a higher-valued cognitive level today than we did in previous years (2). Svaret understreger betydningen af at tydeliggøre gennem ernæringsdiagnosen, at professionsbachelorer i ernæring og sundhed er den eneste faggruppe, der på professionsniveau er uddannet til at stille en ernæringsdiagnose og efterfølgende planlægge og gennemføre et vejledningsforløb. En anden central vinkel er at sikre præcision og validitet i diagnoserne, således at en ernæringsdiagnose givet et sted dækker samme problemstilling, som samme diagnose givet et andet sted. Ernæringsdiagnosen og den efterfølgende ernæringsordination danner også udgangspunktet for betaling for ydelser, da sundhedsvæsnet i USA primært er forsikringsfinansieret. Nutrition Diagnosis Terminologi (NDT) NDT er navnet på den officielle diagnoseliste, som alle diætister i USA skal arbejde ud fra (3, s.201). Den er udarbejdet af American Dietetic Association (ADA), der er faglig organisation for alle ernæringsprofessionelle i USA med en professionsbachelor i ernæring og sundhed som grunduddannelse. ADA har kategoriseret diagnoserne i tre grupper, relateret til hhv. indtagelsen (fx energi, fedt, fiber osv.), sygdom (fx synkebesvær eller vægtændring), eller adfærds- og miljørelaterede problemer (fx spiseforstyrrelser eller fysisk inaktivitet). Under sygdom findes fx de diagnoser, der relaterer sig til vægt. Som diagnose kan vælges: Underweight, Involuntary weight loss, Overweight/obesity eller Involuntary weight gain. Hver diagnose har et nummer, der rapporteres i journal og senere til den betalende myndighed. Disse fire ernæringsdiagnoser vurderes tilsammen at dække de problemstillinger, der kan relatere sig til klienternes vægt. Og meningen er så, at alle diætister skal bruge netop denne terminologi. Til hjælp ved arbejdet med ernæringsdiagnoser er der udarbejdet en definition på den enkelte diagnose, noteret hvilke typiske årsager, der kan være gældende, samt givet forslag til, hvordan data kan indsamles og vurderes (3). Der er aftalt løbende udvikling og revision af diagnoselisterne, så de til enhver tid imødekommer professionens behov. Der iværksættes også forskningsprojekter relateret til diagnosernes validitet. Fx blev der i 2011 afrapporteret et projekt med fokus på diagnosen Involuntary weight loss blandt ældre (4). Nutrition Diagnosis Terminology revideres løbende, og en ny udgave dateret til 2012 er netop udgivet og kan købes bl.a. på ADA s hjemmeside. Begrebet diagnose Ernæringsdiagnose skal ikke forveksles med en medicinsk diagnose. I dansk kontekst er det lægen, der stiller den medicinske diagnose. Diagnose betyder bestemmelse af hvilken sygdom en patient lider af, eller hvilken fejl der foreligger i noget (5). I definitionen er der åbnet op for, at andet end sygdomme kan diagnosticeres. I sundhedsvæsnet arbejdes også med sygeplejediagnoser, der udformes efter samme struktur som ernæringsdiagnoser. Fremtiden må vise, om begrebet ernæringsdiagnose skal anvendes i dansk kontekst, eller om det skal omdøbes, og hvad det i givet fald skal kaldes? Trin 2 i NCP: Ernæringsdiagnose Datakilder er de indsamlede oplysninger om og fra patienten, pårørende og andre omsorgspersoner samt data fra andre sund- Tema 9

10 hedspersoners journaler i trin1. I trin 2 sker en identifikation og en beskrivelse af et eller flere allerede eksisterende ernæringsproblemer eller risikoen for at udvikle et ernæringsproblem på basis af de indsamlede datakilder. Efter indsamlingen af data bliver disse grupperet og analyseret, og der formuleres en syntese, dvs. en sammenfatning af den konkrete klients ernæringsmæssige situation (1,3). Tabel 1 illustrerer, hvordan man vha. et hjælpeskema kan kategorisere de centrale oplysninger (6). I journalen kunne notatet være: Utilsigtet vægttab (ernæringsdiagnosen) relateret til manglende evne til selv at spise pga. brækket skulder, der er i slynge (årsagen), dokumenteret ved 5 pct. vægttab over 30 dage (symptomet). Eksemplet i tabel 2 gengiver først den engelske tekst, dernæst et tænkt dansk eksempel med samme ernæringsdiagnose (7). Den danske tekst illustrerer, hvor vigtigt det er at få indsamlet oplysninger om årsagerne til problemet, da det primært er årsagerne, man handler på i den efterfølgende intervention. I journalen kunne eksemplet fra tabel 2 noteres som: Utilstrækkelig indtagelse af kostfibre (ernæringsdiagnose) grundet lav indtagelse af grove grønsager og rugbrød, da familien ikke er vant til grove grønsager og mangler ideer til, hvordan grønsagerne kan tilberedes (årsagen). Dokumenteret ved obstipation og oppustethed (tegn/symptomer). I de to eksempler er der kun en linje for hver patient. I praksis kan samme patient have flere ernæringsdiagnoser med forskellige årsager og symptomer. Virkeligheden er ofte mere kompleks, end eksemplerne tilkendegiver. Så når skemaet skal bruges i praksis, udfyldes ofte flere linjer for hver patient. Skemaet kan journaliseres og medvirker dermed til at huske på, hvad der skal følges op på ved næste konsultation. Problemet eller ernæringsdiagnosen I den første kolonne i skemaet i Tabel 1 og 2 beskrives forandringer i klientens ernæringsstatus. En diagnostisk betegnelse eller et problem, der kan kvalificere patientens/ klientens respons som fx: forandret, forringet/svækket/hæmmet, for stor eller utilstrækkeligt, forhøjet eller nedsat, i risiko for osv. (1). Ernæringsmæssige problemer er som regel relateret til utilstrækkelig/for stort indtag eller som et resultat af en medicinsk, genetisk eller miljømæssig faktor. Tabel 1. Eksempel på ernæringsdiagnosen Utilsigtet vægttab (6). Ernæringsdiagnose/problem Relateret til Årsager Dokumenteret ved Symptomer Utilsigtet vægttab Manglende mulighed for selv at indtage mad, 5 pct. vægttab i løbet da armen er i slynge pga. brækket skulder. af 30 dage. Tabel 2. Eksempel på Ernæringsdiagnosen Utilstrækkelig indtag af fibre (7, s. 266). Ernæringsdiagnose/problem Relateret til Årsager Dokumenteret ved Symptomer Inadequate fiber intake Low intake of fiber containing foods/substanses Constipation Utilstrækkelig indtag af fiber Lav indtagelse af grove grønsager og rugbrød, Obstipation da familien ikke er vant til grove grønsager, Oppustethed og mangler ideer til, hvordan de kan tilberedes 10 Tema

11 Årsager (ætiologi) I næste kolonne beskrives årsagerne, der er de faktorer, som bidrager til tilstedeværelsen af eller vedligeholdelsen af sygdomsmæssige, psykosociale, aktuelle, udviklingsrelaterede, kulturelle og/eller miljømæssige problemer. De er knyttet til problemet med ord, som relaterer til. At afdække årsagerne til problemet er helt afgørende, når den ernæringsprofessionelle skal beslutte, hvad der skal være i fokus i vejledningsforløbet (1,3 s.198). Det er i kolonnen årsager, det er noteret, hvis patienten har manglende motivation, viden eller færdigheder eller blot andre mål end dem, der forventes fra fx hospitalspersonalet. Faktorer, det er helt afgørende, at der bliver sat fokus på, så vejledningsforløbet ikke blot bliver en formidling af diæt- eller kostprincipper. Almindeligvis er målet for behandlingen at fjerne årsagerne for derigennem at løse problemerne, men det kan i visse tilfælde også være et mål at symptombehandle. Tegn/symptomer Symptomer er de forskellige karakteristika, bestående af objektive tegn og/eller subjektive symptomer, som bruges til at afgøre, om klienten har en ernæringsmæssig diagnose. De beskrevne karakteristika, som fremkommer via trin 1, indsamling af data, leverer dokumentation for, at der eksisterer et ernæringsrelateret problem. Det medvirker også til at kvantificere problemet samt beskrive dets sværhedsgrad. De subjektive data er ting, som klienten føler/oplever og udtrykker verbalt i forbindelse med samtaler med den ernæringsprofessionelle, og de objektive symptomer er observerede ændringer i klientens helbredsstatus og fx laboratoriedata (1,3, s ). Konklusion En præcis ernæringsdiagnose er klar og kortfattet, specifik klientcentreret, nøjagtig og relateret til en ætiologi, der dokumenteres ved tegn og symptomer fra indsamlingen af data (3, s.198). Gennem arbejdet med ernæringsdiagnoser sættes der ikke blot fokus på, at patienter spiser for meget eller for lidt, men i lige så høj grad på, hvorfor de gør det (årsagerne). ew@viauc.dk Referencer 1. American Dietetic Association. Nutrition Care Process and Model Part 1: The 2008 Updata. J Am Diet Assoc 2008; 108: Sandrick K. Is nutritional diagnosing a critical step in the Nutritional Care Process? J Am Diet Assoc 2002; 102: American Dietetic Association. International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT). Standardized Language for the Nutritional Care Process. 2. ed. American Dietetic Association Ritter-Gooder PK, Lewis NM, Eskridge K. Content validation of a standardized language diagnosis by certified specialists in gerontological nutrition. J Am Diet Assoc 2011;111: Politikens Nudansk Ordbog.19.udg. JP/Politikkens Forlagshus A/S, American Dietetic Association (2008). Nutrition Care Process Part II. Using the International Dietetics and Nutrition Terminology to Document the Nutrition care Process. J Am Diet Assoc 108(8): Mahna L.K, Escott-Stump S. & Rymond J L. (2012) (ed). Krause s Food and Nutrition Care Process (13 th ed). Elsevier. God bog til diætistkontoret! Diabetes - sygdom, behandling og organisation, der udkom første gang i 2006, er i 2011 udkommet i en opdateret og udvidet udgave. Bogen er god som opslags- og lærebog indenfor diabetologien. Selvom der på bagsiden står, at der er fokus på de seneste forskningsresultater, er der siden da kommet nye anbefalinger, der ikke er med i bogen, fx ændringen af HbA1c i % til mmol/mol og mål for LDL-kolesterol < 1.8 mmol/l ved højrisikopatienter. Men bogen rummer rig mulighed for hurtigt at tilegne sig viden om symptomer, diagnoser, typer af diabetes, behandling m.m. Derudover er der medtaget kapitler om organisering af diabetesbehandlingen i Danmark og om sundhedspædagogiske perspektiver i patientuddannelse. Diabetes - sygdom, behandling og organisation Jannik Hilsted, Knut Borch-Johnsen, Jens Sandahl Christiansen (red.) 2. udgave, 2. oplag, 2011, Munksgaard. Pris 298 kr. Anmeldt af Margit Vesterlund Klinisk diætist Hjerteforeningens Rådgivningscenter Kolding Tema 11

12 Når du sender er din patient t trygt t hjem fortsætter Mediq Danmark s diætister dit arbejde V i lø ser ernæringsproblemer, samt giver neutrale råd og vejledning til din patient i eget hjem og på plejecentre. Ernæringsdrikke, tilskudsprodukter, spro sondeernæring og tilbehør når viden er vigtig B e stil vores nye katalog for k linisk ernæring. Tlf Fax ernaering@mediqdanmark.dk Få mere viden om produkter på vores hjemmeside mediqdanmark d k.dk. Mediq Danmark A/S, Kornmarksvej 15-19, 2605 Brøndby... når viden er vigtigg

13 Af Henriette Dideriksen, klinisk diætist, Sykehuset Levanger planlægnin Nutrition Care Process som sundhedspædagogisk redskab Henriette Dideriksen Kronisk nyreinsufficiens er en kompleks sygdom, hvor specielt diætens restriktive natur kræver, at den præuræmiske patient foretager livsnødvendige livsstilsændringer (1). Denne problematik stiller store krav til den kliniske diætist, der bør imødekomme disse vilkår under ernæringsbehandlingsforløbet for at fremme adfærdsændringer hos patienten. Noget tyder på, at diætisten kan imødekomme denne problematik gennem anvendelse af Nutrition Care Process (NCP), trin 3. NCP er et redskab, hvormed der kan ydes en højt kvalificeret, patientcentreret ernæringsbehandling gennem dens naturvidenskabelige og sundhedspædagogiske (SUP) tilgang (2). Mit bachelorprojekt havde til formål at undersøge, hvordan den kliniske diætist kan imødekomme patientens vilkår for adfærdsændringer gennem anvendelse af NCP, trin 3 s ernæringsundervisning og vejledning. Dette blev undersøgt via et humanistisk litteraturstudie med udgangspunkt i NCP samt kvalitative studier. Præuræmiske patienters udfordringer Den præuræmiske patient har forringet udskillelse af kroppens affaldsstoffer, hvilket ofte medfører forhøjede blodprøveværdier og uræmiske symptomer. For at undgå dette bør patienten begrænse indtaget af protein, fosfat, kalium og/eller natrium (1,3-5). Det forudsætter bl.a. restriktioner på mælk, mejeriprodukter, frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og kød. Dette er i flere tilfælde i modstrid med Sundhedsstyrelsens 8 kostråd og i modstrid med en diæt ved hjertekarsygdom og diabetes (6-8). Dertil forandres diætprincipperne ofte, alt afhængig af blodprøvernes udfald (1). Ud over diætens restriktive natur kæmper patienten også med at håndtere en kronisk diagnose og sygdomslæren bag. Præuræmiske patienters vilkår I en analyse af de præuræmiske patienters opfattelse af den restriktive diæt er et af punkterne en stor frustration ved afvigelse fra en normal sund kost (9-10). Dertil opstår stor forvirring, når diætprincipperne forandres og ofte strider mod patientens sekundære diagnoser som hjertekarsygdom eller diabetes. Dette komplicerer vilkårene yderligere. Følelser som lav motivation og lav selvdisciplin hersker, og flere udtrykker frygt og uvished, velvidende at efterlevelse af diæten kræver stor tilpasningsevne (11-13). Der udtrykkes et stort behov for et individuelt tilrettelagt behandlingsforløb, hvor vejledningen er relevant og forståelig, og tilpasset den enkelte patients præferencer (14-15). Ligeså udtrykker mange, at deres sociale relationer, såsom venner og familie, påvirker deres adfærd under hele forløbet (11,16). Det tyder således på, at vilkårene for adfærdsændringer er komplekse, kræver inddragelse af patientens relationer og en patientcentreret tilgang til ernæringsbehandlingen. Trin 3 ernæringsinterventionen Ernæringsinterventionens formål er at løse eller forbedre identificerede ernæringsproblemer gennem en planlægnings- og implementeringsfase (17). Se figur 1. Jeg udvalgte planlægningsfasen, herunder ernæringsundervisning (EU), hvor diætisten skal udruste patienten med ny viden og nye færdigheder, som vil være brugbare resourcer i det videre forløb. Gennem den anden udvalgte komponent, ernæringsvejledning (EV), skal diætisten støtte og vejlede i implementering af adfærdsændringerne. Dette bl.a. gennem anvendelsen af en SUP-teori samt brug af adfærdsændringsstrategier, der skal effektivisere adfærdsændringen (18). Den sociale læringsteori EV giver flere bud på brugbare SUP-teorier, bl.a den sociale læringsteori, herunder teorien om Reciprok Determinisme (RD), som jeg valgte at bruge. RD antager, at et individs personlige værdier, sociale relationer, samt tidligere og nuværende adfærd, indgår i et gensidigt samspil, hvor de påvirker og påvirkes af hinanden. De tre faktorer bør ikke ses som enkeltdele, der hver for sig påvirker adfærden, men i stedet som interagerende determinanter, der bidrager til hinandens udformning. Inddragelse af alle tre faktorer er derfor en forudsætning for succes (18-19). Dette betyder, at diætisten bør påvirke alle tre faktorer for at fremme adfærdsændringer. Adfærdsændringsstrategier RD belyser, hvordan diætisten kan fremme adfærdsændringer gennem påvirkning af de tre faktorer. Derved opstår spørgsmålet om, hvordan dette udføres i praksis? Her bør diætisten anvende vurdering Tema 13

14 Figur 1: Planlægningsfasens udvalgte underelementer. EV s foreslåede adfærdsændringsstrategier. Se figur 1. Set i lyset af den præuræmiske patients vilkår, synes motiverende samtaler, selvmonitorering af egen adfærd, fx kostregistrering, målsætning af kort- og langsigtede mål, kontrol af stimulus gennem identificering og modificering af uhensigtsmæssig adfærd og social støtte gennem påvirkning af familie og venner, at være hensigtsmæssige strategier (18). Diætisten kan med fordel anvende flere strategier for at påvirke alle faktorerne. Nutrition Care Process som sundhedspædagogisk redskab? I en analyse og diskussion af patienternes vilkår, sammenholdt med NCP, RD og strategierne, kom jeg frem til følgende: Den præuræmiske patient har komplekse vilkår for at ændre adfærd, og tillægger specielt den patientcentrerede tilgang stor betydning. Både NCP s kerneelement, den patientcentrerede tilgang og RD s inddragelse af patientens værdier, sociale relationer samt tidligere og nuværende adfærd, tager højde for den enkelte patients præferencer og vil være en styrke for patienten. Strategierne effektiviserer adfærdsændringerne, hvilket er en fordel for patienten, der er nødsaget til at foretage flere nødvendige adfærdsændringer. Man kan sætte spørgsmålstegn ved, hvorvidt det er en styrke, at alle tre faktorer bør påvirkes, før adfærdsændring opstår. Specielt hos patienter, der ingen familie har. De må søge støtte andetsteds, hvilket kan kræve en større indsats og betyde, at de ikke får det gjort. Betyder det, at adfærdsændringen udebliver? I så fald anses dette som en svaghed. Det kan dog vendes til en styrke, hvis diætisten anvender RD i lyset af NCP. Her lægger den patientcentrerede tilgang op til, at påvirkning af de tre faktorer må ses i lyset af patientens præferencer. Og det kræver ligeledes, at diætisten har kendskab til og kritisk udvælger og anvender de rette strategier, afhængig af den enkelte patients behov og ressourcer. Dette synes af stor betydning for succes med adfærdsændringen. Formår diætisten ikke dette, kan den modsatte effekt opstå, hvor EU og EV følger bedste kogebogspraksis. Gennem tilegnelse af ny viden og praktiske færdigheder i samspil med RD og adfærdsændrende strategier, mener jeg, at NCP s trin 3 er anvendelig til at imødekomme patienternes vilkår. Dette forudsat, at den kliniske diætist er bekendt med teorien om RD, samt udvælger de optimale strategier i forhold til patientens præferencer. Praksisrelaterede overvejelser Ved første blik synes NCP at være et komplekst redskab. Efter en dybere gennemgang står det klart, at vi i praksis allerede gør det, NCP s trin 1-4 foreskriver, bare ikke nær så struktureret. Vi prioriterer ud fra patientens præferencer og træffer kvalificerede valg. Både bevidst og ubevidst anvender vi SUP adfærdsændringsteorier og -strategier. Vi dokumenterer også mere eller mindre trin 1-4 i EPJ, bare ustruktureret. Begynder vi systematisk at dokumentere NCP s trin 1-4 i journalen, skaber vi strukturerede ensartede rammer for ernæringsbehandlingen. Vi tvinges til at vurdere alle aspekter, hvilket kvalificerer patientens forløb, samt tydeliggør vores arbejde overfor andre professioner. h_dideriksen@hotmail.com 14 Tema

15 Eksempel på trin 3 Ernæringsdiagnose : Patient med højt indtag af fosfat, der kan relateres til højt indtag af mælk og ost, hvilket ses ved forhøjet s-fosfat på 2,30 mmol/l. Selvmonitorering: : - Kostregistrere, for at blive bevidst om indtaget af mælk og ost. Kontrol af stimuli: - I samarbejde med patient findes realistiske erstatningsprodukter for ost og mælk. Målsætning: - Kortsigtet mål: For hvornår indtaget af mælk og ost skal være reduceret til et optimalt indtag. - Langsigtet mål: For hvornår s-fosfat skal være indenfor normalområdet. Motiverende samtaler: - Identificere og gøre patient bevidst om egen motivation for at reducere indtaget af mælk og ost. Motiverende samtaler: - Identificere tidligere situationer, hvor patient har forsøgt at undgå mælk og ost. Motiverende samtaler: - Identificere og gøre patient bevidst om egen motivation for at reducere indtaget af mælk og ost. Målsætning: - Kortsigtet mål: For hvornår indtaget af mælk og ost skal være reduceret til et optimalt indtag. - Langsigtet mål: For hvornår s-fosfat skal være indenfor normalområdet. Social støtte: - Deltagelse i sociale arrangementer ved Nyreforeningen og erfaringsudveksling med præuræmiske patienter i samme situation. Social støtte: - Ægtefælle inddrages i vejledningerne, og kan fungere som støtte i hverdagen, fx ved at undgå mælk i madlavningen. Social støtte: - Deltagelse i sociale arrangementer ved Nyreforeningen og erfaringsudveksling med præuræmiske patienter i samme situation. Personlige faktorer Tidligere og nuværende adfærd Sociale relationer Referencer 1. Koch, A D., Jakobsen, U., Kristensen, M. E., Fabricius, J. T., Aggernæs, E. & Rasmussen, A. W. (2008). Foreningen af Kliniske Diætisters Rammeplaner. Diætetisk behandling af kronisk nyreinsufficiens (3.udg.). København: Foreningen af Kliniske Diætister (FAKD). 2. Lacey, K. & Pritchett, E. (2003). Nutrition Care Process an Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. Jour Am Dietetic Association103(8), Cano, N., Fiaccadori, E., Tesinsky, P, Toigo, G., Druml, W., Kuhlmann, M., Mann, H., Hörl, W. H. (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clin Nutr, 25, Doi: /j.clnu National Kidney Foundation (NKF) (2000). Association of level GFR with complications in adults. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Lokaliseret den på: 5. Toigo, G., Aparicio, M., Attman, P. O., Cano, N., Cianciaruso, B., Engel, B Wanner, C. (2000). Expert Working Group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency (part 1 of 2). Clin Nutr, 19 (3), Fødevarestyrelsen (2010). Alt om Kost. De 8 kostråd. Lokaliseret d på: 7. Schelde, B., Pallesen, B., Sode, V. (2011). FAKD s Rammeplaner. Diætbehandling ved type 1 diabetes. København: Foreningen af Kliniske Diætister. 8. Søndergaard, K., Saaek, A., Bierre, D., Kristensen, J., Thurøe, A., Vesterlund, M. Viggers, L. (2001). FAKD s Rammeplaner. Diætbehandling ved forebyggelse og behandling af atherosklerose. København: Foreningen af Kliniske Diætister. 9. Sutton, D., Hollingdale, R., Hart, K. (2008). Questionnaire to evaluate and elucidate patients perceptions of renal dietary advice. Journal of Renal Care 34(3), Hollingdale, R., Sutton, D., Hart, K. (2008). Facilitating dietary change in renal disease: Investigating patients parspectives. Journal of Renal Care 34(3), Andrew, J. (2001). The pre-dialysis experience are individual needs being met? Journal of Renal Care 27(2), Lewis, A.L., Stabler, K.A., Welch, J.L. (2010). Perceived Informational needs, Problems, or Concerns among Patients With Stage 4 Chronic Kidney Disease. Nephrology Nursing Journal 37(2), Ormandy, P. (2008). Information topics important to chronic kidney disease patients: A systematic review. Journal of Renal Care 34(1), Campbell, K.L., Ash, S., Bauer, J.D. (2008). The impact of nutrition intervention on quality of life in pre-dialysis chronic kidney disease patients. Clin Nutr 27(4), Iles-Smith, H. (2005). Perceptions and experiences of pre-dialysis patients. EDTNA/ERCA Journal 31(3), Murray, M. A., Brunier, G., Chung, J. O., Craig, L. A., Mills, C., Thomas, A., Stacey, D. (2009). A systematic review of factors influencing decision-making in adults living with chronic kidney disease. Patient Education and Counseling 76(2), American Dietetic Association (2008). Nutrition Care Process Part II: Using the International Dietetics and Nutrition terminology to Document the Nutrition Care process. Jour Am Dietetic Association 108(8), American Dietetic Association (2011). Nutrition Care Process step 3: Nutrition Intervention. Lokaliseret d på: Bandura, A. (1986). Social Foundations of Thought & Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, London: Prentice-Hall. Tema 15

16 Af Sofie Wendelboe, klinisk diætist, medlem af bestyrelsen og fagligt udvalg Bestyrelsens arbejde med Nutrition Care Process Vores tanke er, at modellen i en eller anden form skal oversættes til dansk, dog ikke uden at der i den proces tages stilling til, hvilke dele af modellen, vi kan bruge, og hvordan vi tilpasser den til de danske forhold. I den proces vil vi gerne høre vores medlemmers mening og inddrage jer til at komme med input til det fremtidige arbejde med modellen. Da vi afholdt temadag omkring Nutrition Care Process Modellen i november 2012, var der god stemning for, at vi arbejdede videre med modellen, og der var en meget positiv tilgang til arbejdet med diætetiske diagnoser. På sigt kan der være et tillæg til hver rammeplan eller evt. en erstatning for rammeplanerne, som tager udgangspunkt i modellen. Det vil være oplagt, at de forskellige ERFA-grupper, som er specialister indenfor de forskellige diætetiske områder, er med i processen omkring dette. Derudover vil vi gerne samarbejde med uddannelsesinstitutionerne omkring deres brug af modellen, og hvordan vores medlemmer kan få glæde af at arbejde med modellen allerede som studerende. På VIA Aarhus er modellen allerede integreret i undervisningen og på UCSJ Ankerhus er modellen begyndt at være en del af undervisningen. Det første skridt på vejen vil være at udarbejde en fælles terminologiliste, så vi alle kan bruge det samme sprog, inden vi hver især udvikler vores eget. Samtidig vil det også være rigtig godt, at mange prøver at arbejde med modellen, så vi sammen kan få en faglig og kvalificeret diskussion om, hvordan vi kan bruge modellen. Vi håber, at I vil være med til at udvikle en model, som er tilpasset danske forhold, så vi i fællesskab kan skabe en måde at dokumentere vores arbejde, og på den måde vise vores berettigelse. Kommentarer til modellen, og arbejdet med denne, kan sendes til post@diaetist.dk Vores tanke er, at der skal nedsættes arbejdsgrupper, som arbejder med dele af modellen. Det første vil så være en terminologiliste. Meddelelse om Sekretariatet fakd@sofiewendelboe.dk FUSION OG NY ADRESSE Norsker Advokatfirma, som varetager sekretariatsfunktionen for FaKD, er med virkning fra den 1. januar 2013 fusioneret med MAQS Law Firm, og virksomheden bærer nu navnet MAQS Law Firm. Medlemmerne af FaKD vil efter fusionen få adgang til en endnu dybere ekspertise på det arbejdsog foreningsretlige område samt de øvrige juridiske områder, hvor foreningens medlemmer møder udfordringer. Det daglige arbejde i sekretariatet vil fortsat varetages af Pernille Hegelund, som er juralog i MAQS Law Firm, og af Anders Aagaard, advokat og partner i MAQS Law Firm. MAQS Law Firm har kontorer i København, Stockholm, Göteborg, Malmö, Riga, Tallin & Vilnius. MAQS Law Firm er efter fusionen det største nordiske advokatfirma. I Købehavn vil MAQS Law Firm beskæftige 140 medarbejdere. Sekretariatets adresse er c/o MAQS Law Firm, Pilestræde 58, 1112 København K. Vi glæder os til at byde Jer velkommen i vores nye lokaler! 16 Advokaten

17 Af faglig sekretær Pernille Hegelund og advokat Susanne Juhl, Maqs Law firm Lønforhandling - set ud fra en praktisk vinkel I det sidste halvår af 2012 bistod vi i FaKD adskillige medlemmer med lønforhandlinger, både i forbindelse med nyansættelser, men også i forbindelse med løbende ansættelser. I nærværende artikel vil vi videregive nogle af sekretariatets erfaringer på området, til inspiration og motivation. Den overordnede trend har vist sig at være, at flere og flere medlemmer er opmærksomme på, at det er muligt at forhandle løn, herunder tillæg som eksempelvis kvalifikations-, funktionsog autorisationstillæg. Ligesom flere og flere medlemmer, der er ansat i det offentlige, er blevet opmærksomme på, at de har ret til beklædningsgodtgørelse, hvis arbejdsgiveren ikke har udleveret en kittel. Det gennemgående resultat af de mange lønforhandlinger har været en lønstigning eller et nyt tillæg til de medlemmer, der har henvendt sig til sekretariatet. En succeshistorie er historien om medlemmet, der er ansat i et forebyggelsescenter i en kommune, og som har ca. tre års anciennitet. Medlemmet havde ikke tidligere forhandlet løn, men med hjælp fra sekretariatet opnåede medlemmet et årligt kvalifikationstillæg på DKK , et funktionstillæg på DKK og et autorisationstillæg på DKK En anden succeshistorie er om medlemmet, der henvendte sig til sekretariatet med henblik på lønforhandling. Ved sekretariatets gennemgang af medlemmets ansættelsesbevis og lønsedler blev det konstateret, at medlemmet, i henhold til den gældende overenskomst, igennem 1 ½ år havde været indplaceret på et forkert løntrin (løntrin 5 i stedet for løntrin 7). Resultatet blev, at medlemmet med tilbagevirkende kraft blev løftet til løntrin 7. Overenskomsten har medført, at kliniske diætister ved nyansættelse i en kommune bliver indplaceret på løntrin 4 (ca.dkk per måned, før eventuelt områdetillæg og skat) og først efter fire års ansættelse bliver rykket op på løntrin 7 (ca. DKK per måned, før eventuelt områdetillæg og skat). Således er det blevet næsten umuligt at forhandle de nyansattes grundløn, hvorfor vi i denne forbindelse gør de pågældende medlemmer ekstra opmærksomme på mulighederne for tillæg. En mulighed, som har vist sig at eksistere. Når ovenstående er fortalt, så er det også vigtigt at huske på, at en lønforhandling netop er en forhandling mellem to parter. Hermed menes, at gode resultater forudsætter forhandlingsvilje fra arbejdsgiverens side, hvilken desværre har vist sig ikke altid at være til stede. Vi oplever dog, at flere og flere arbejdsgivere ønsker at indgå i en konstruktiv dialog for at indgå en lønaftale, som begge parter finder rimelig. Og så kommer vi ikke udenom, at som tiderne er, er løntilbageholdenhed blevet mantra. Lønforhøjelse tales der ikke meget om. Ønsker du hjælp til lønforhandling, kan du kontakte sekretariatet. I denne forbindelse gør vi opmærksom på, at sekretariatet, for bedst muligt at kunne hjælpe dig, skal have fremsendt dit ansættelsesbevis, tidligere lønsedler og et opdateret CV. Husk i denne forbindelse, at jo tidligere vi kommer på banen, desto større er sandsynligheden for, at vi kan påvirke lønforhandlingen. Det vil sige, at du helst skal rette henvendelse, førend du underskriver et ansættelsesbevis og tiltræder stillingen. Ovennævnte resultater er ekstra positive, set i lyset af den ringe overenskomst, der den 28. februar 2011 blev indgået mellem Kommunernes Landsforening, Kost og Ernæringsforbundet og Lærernes Centralorganisation (Diætisten nr. 110, april 2011). Foreningen 17

18 Ernæring fra vores dør til din patients hoveddør Fresenius Kabi gør det lettere for de patienter, der bliver udskrevet og har behov for vores ernæring. Nu er det muligt at bestille produkterne direkte hos os med levering til patientens hoveddør. Som det eneste firma i Danmark, der producerer og leverer alt inden for klinisk ernæring, har vi en lang tradition for at samarbejde med hospitaler og apoteker. Vores ekspertise og gode service tilbyder vi nu også alle patienter, der enten udskrives eller allerede er i primær sektor. Vi tilbyder telefonisk opfølgning og rådgivning fra vores produktspecialister og kundeservice. Vi underviser gerne personalet, der håndterer ernæringen, og besvarer spørgs mål fra personale og patienter i relation til ernæring. Kontakt os gerne. Vores dør er altid åben! Kundeservice Telefon: Fax: kundeservice@fresenius-kabi.com

19 Af Lena Martin, leg dietist, med dr, Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Svensk implementering av The Nutrition Care Process Lena Martin Nutrition Care Process, NCP, innebär, att det i framtiden finnas möjligheter till internationella samarbetsprojekt och forskning kring dietistens arbetsområde. Redan nu har the Academy uppmärksammat att det finns ett stort behov av att utveckla metoder för att utvärdera dietistens åtgärder och har efterfrågat internationellt samarbete kring projekt bland annat för att utvärdera användbarheten av olika skalor. För att tydliggöra dietistens nutritionsbehandlingsprocess och säkerställa att patienten får behandling av hög kvalitet har den amerikanska dietistorganisationen Academy of Nutrition and Dietetics (the Academy) utarbetat en strukturerad modell för nutritionsbehandlingsprocessen, Nutrition Care Process (NCP). Samtidigt har man utarbetat ett standardiserat språk, unikt anpassat för dietistens yrkesutövning, International Dietetic & Nutrition Terminology (IDNT) (1). Implementering av NCP och IDNT på Dietistkliniken Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm är den klinik i Sverige med flest dietister anställda, nästan 60 tjänster. Även om vi är överens om, att vi behöver en gemensam arbetsmodell och att NCP är den rätta metoden, så krävs ett ändamålsenligt och metodiskt sätt att tänka kring implementeringen. Implementering är en konst. Vi har ett fullt stöd från vår klinikchef, Lotta Klinge-Härberg, och det är viktigt. Om chefer, på olika nivåer inom en organisation, visar ett engagemang och förespråkar implementeringsprocessen, så ökar förutsättningarna för en lyckad implementering enligt Grol et al (2). På Dietistkliniken har implementering av NCP och IDNT pågått aktivt och målmedvetet under nästan tre år. Enligt litteraturen är 2-5 år en typisk tidsram för att uppnå full implementering (3). Man skulle kunna förklara vår processen enligt följande: Eftersom det är viktigt, att det tydligt framgår vem, som har ansvar för och vilka inom organisationen som leder, stödjer och driver en implementering var vi tre personer (Lena Martin, Susanne Nilsson och Ylva Orrevall) som inledningsvis sökte tjänster som nyckelpersoner i implementeringen på Dietistkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, den så kallade Utvecklingsgruppen. Denna tjänstetillsättning var ett första steg i en så kallad tjänstestruktur på Dietistkliniken, en möjlig karriärsutveckling för disputerade och dietister på magisternivå i en tidigare helt platt organisation. Vi har kontinuerliga utbildningstillfällen och workshops för samtliga dietister, då vi talar om Nutritionsbehandlingsprocessen och dess terminologi, IDNT. Ytterligare sex dietister, med magisterexamen (kandidat, red.), har inkluderats till Utvecklingsgruppen. Deras uppgift är att handleda i mindre grupper. Det har visat sig vara populärt och görs på lite olika sätt för att fungera i verksamheten på de olika sektionerna. Att koncentrera sig till att inom t.ex barnsektionen diskutera lämpliga målvärden eller mätmetoder för önskvärt resultat är inspirerande för dietisterna och värdefullt för Dietistkliniken. Som första dietistorganisation i Europa översatte Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med Dietisternas Riksförbund, DRF den tredje versionen av referensmanualen IDNT. Denna manual har nu reviderats i enlighet med The Academys fjärde version. För att förenkla användandet av manualen så har denna fjärde version kombinerats med den amerikanska pocketversionen av IDNT, som innehåller samtliga referensblad för IDNT termerna. Den finns nu enkelt att beställa on-line via AdLibris: På Dietistkliniken har alla nu fått varsitt ex av boken och tillgång till on-line versionen. Det var ett starkt önskemål från dietisterna. Tema 19

20 Vi har ett gemensamt journalsystem på Karolinska Universitetssjukhuset, i vilket även dietisterna dokumenterar. Dietistklinikens journalmallar anpassas och utvecklas kontinuerligt och delar av IDNT integreras i bland annat dietisternas uppdragsbeskrivningar, behandlingsplaner och vårdprogram. Vi genomförde tidigt en baslinjebedömning, där en dietist i ett magisterarbete retrospektivt mätte kvalitet på 60 slumpvis utvalda journalanteckningar skrivna av dietister, genom att utarbeta och använda ett instrument, översatt och anpassat till svenska förhållanden, från dess amerikanska ursprung (4) Instrumentet är nu validerat och vidareutvecklat av en doktorand vid Uppsala Universitet, Elin Lövestam (5). På Dietistkliniken har man för avsikt att regelbundet göra journalgranskning. Vårt målvärde för 2011 var att 25 % av journalanteckningar (60 slumpvis utvalda) skulle innehålla nutritionsdiagnoser, som ett mått på hur implementeringen av NCP/IDNT lyckats. Granskningen visade att 35 % av dietistens anteckningar innehöll nutritionsdiagnoser. Tiden är en begränsande faktor. Implementeringen får inte påverka den kliniska verksamheten, så utbildning och handledning diskuteras kontinuerligt med Dietistklinikens chefer för att hållas på en rimlig nivå. Alla är överens om att implementeringen som nödvändig för verksamheten, även om den initialt måste tillåtas ta en del tid i anspråk. I övriga Sverige Dietisternas Riksförbund, DRF menar att allt större krav ställs på hälso- och sjukvården att systematiskt registrera prestation för bättre uppföljning och utvärdering av hur effektiv vården är såväl ekonomiskt som med avseende på förväntade resultat. Om dietister med rätt ska kunna hävda sin unika roll som ansvariga specifikt för nutritionsbehandling måste dietisten förbättra strukturen i sitt arbete, för att leva upp till samhällets förväntningar av evidensbaserad, säker och effektiv vård. Regelbundet profileras NCP och IDNT i förbundets tidskrift DietistAktuellt. Tillsammans med DRF har vi arrangerat workshops för dietister i Stockholms - regionen (februari 2010), då vi bjudit in föreläsare från USA, Ester Myers, en av den amerikanska modellens skapare. DRF:s kongress 2011 ägnades till att ge svenska dietister kompetens och verktyg för att inleda implementering av NCP och IDNT, även då tillsammans med Esther Myers. Sedan kongressen har ytterligare ett antal informations- och utbildningsstilfällen genomförts och från och med hösten 2011 undervisar samtliga dietiststutbildningar sina studenter i NCP och IDNT. DRF planerar att i framtiden lägga en användarkonferenser i anslutning till den årliga kongressen och nu närmast är därför den 20 mars i Göteborg inplanerad. Dietistkliniker i öppen- och slutenvård runt om i landet beslutar sig nu för att använda sig av NCP och IDNT, men en begränsande faktor är, att vi inledningsvis är få, som har tid och kunskap att ge utbildningar. lena.martin@karolinska.se Referencer 1. Academy of Nutrition and Dietetics, International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, fourth edition Grol R, and M Wensing. What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence-based practice. Med J Aust, (6 Suppl): p. S Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F, Implementation Research: A synthesis of the Litterature. Florida: Louis de la Parte Florida Mental Health Institute Publication #231; Franzén S. NCP Chart Check - Ett instrument för granskning av dietisters journaldokumentation [Master of science]. Uppsala: Institutionen för kostvetenskap, Uppsala Universitet; Lövestam E., et al. An NCP-based audit instrument for dietitians documentation in medical records. Paper presented at 16th International Congress of Dietetics, Sydney, Australia, 5-8 sept, Tema