ANSØGNING OM GÆLDSSANERING

Transkript

1 ANSØGNING OM GÆLDSSANERING 1 ANSØGNING OM GÆLDSSANERING I. Personlige oplysninger: Fulde navn Cpr.nr. Stilling Telefon privat Postadresse Telefon arbejde Bopælsadresse Postnr. og by II. Oplysninger om Dem selv og Deres familie: ( ) Gift/registreret partner/samlevende ( ) Enlig Ægtefælle/registreret partner/samlever: Stilling Børn De skal oplyse om børn, der bor i hjemmet, og børn, som De og Deres ægtefælle/registreret partner/samlever betaler bidrag til. Adresse Adresse Adresse Adresse III. Uddannelse og erhverv: 1. Uddannelse 2. Erhverv ( ) Lønmodtager ( ) Arbejdsløs ( ) Pensionist

2 ANSØGNING OM GÆLDSSANERING 2 ( ) Selvstændig erhvervsdrivende Virksomhedens navn og adresse ( ) Andet, hvilket? IV. Indtægter og udgifter: Husstandens indtægter og udgifter. Alle indtægter og udgifter skal omregnes til månedligt gennemsnit. A. Indtægter Egne Ægtefælle/registreret partner/samlever 1. Indtægter efter skat (løn, indhandling, uddannelsesstøtte, understøttelse, pension, socialhjælp, kørselstilskud) 2. Andre indtægter: a). Børnebidrag og andre børnetilskud b) Boligstøtte c) Boligbørnetilskud d) Andet (andre sociale ydelser, renter, provision og lignende) Husstandens indtægter i alt B. Udgifter Egne Ægtefælle/registreret partner/samlever 1. Bolig: a) Husleje/terminsudgifter b) Ejendomsforsikring c) Varme/olie 2. Faglige kontingenter 3. Telefon 4. Børnepasning 5. Bidragsforpligtigelser til børn og/eller ægtefælle 6. Transport til og fra arbejde 7. Bil og andet motorkøretøj: a) Renter og afdrag

3 ANSØGNING OM GÆLDSSANERING 3 b) Vægtafgift c) Bilforsikring d) Benzin 8. Båd: a) Renter og afdrag b) Forsikring c) Brændstof 9. Andre forsikringer. Hvilke? 10. Afbetalings- og lejekontrakter 11. Andet. Hvad? Husstandens udgifter i alt C. Husstandens indtægter udgifter i alt D. Hjemmeboende børns egne indtægter (efter skat) V. Aktiver og passiver A. Aktiver 1. Kontante penge og indestående i pengeinstitutter m.m. 2 Værdipapirer, herunder obligationer, aktier eller lignende (kursværdi) 3. Boligindskud, depositum 4. Boligandele 5. Fast ejendom Salgsværdi - pantegæld i ejendommen Friværdi 6. Bil eller andet motorkøretøj Salgsværdi - pantegæld

4 ANSØGNING OM GÆLDSSANERING 4 Friværdi 7. Båd med udstyr og kvoter Salgsværdi - pantegæld Friværdi 8. Forsikringskontrakter, indekskontrakter og kapitalpensioner 9. Andre aktiver. Hvilke? B. Passiver Kreditors navn og adresse Stiftelsesår VI. Tidligere eller igangværende sager Har der været eller bliver der behandlet sager vedrørende Dem om ( ) Konkurs ( ) Tvangsakkord ( ) Betalingsstandsning ( ) Gældssanering Ved hvilken ret? Hvornår? Jeg bekræfter under ansvar i henhold til kriminallovens 57 at oplysningerne er rigtige at jeg har oplyst om alle indtægter, og at jeg har oplyst om alt, hvad jeg ejer og skylder. Dato Underskrift Kriminallovens 57: For falsk erklæring dømmes den, som i øvrigt for eller til en offentlig myndighed afgiver urigtig erklæring om forhold angående hvilke den pågældende er pligtig at afgive forklaring, eller som til brug i retsforhold, der vedkommer det offentlige, skriftligt eller ved andet læsbart medie afgiver urigtig erklæring eller bevidner noget, som den pågældende ikke har viden om.

5 ANSØGNING OM GÆLDSSANERING 5 Sådan gør De: Ansøgningen sendes til eller afleveres til Retten i Grønland, Jens Kreutzmannip Aqq. 1, Postboks 1220, 3900 Nuuk. Sammen med ansøgningen skal De sende kopi af årsopgørelser (S31) fra skattevæsenet for de seneste 3 år, kopi af forskudsregistreringen (F4) for de seneste 2 år og dokumentation for indtægter for de seneste 3 måneder (f.eks. kopi af lønsedler, indhandlingssedler, pensions-udbetaling m.v.) De samme dokumenter skal sendes med for Deres ægtefælle/registreret partner/samlever.