Bachelorprojekt af: Bolette Rose Knøfler Linda Betine Marcher Nikoline Andersen. Vejleder: Merethe Freiding Bivejleder: Kjersti K.

Transkript

1 Bachelorprojekt af: Bolette Rose Knøfler Linda Betine Marcher Nikoline Andersen Forskel i objektiv refraktion lige efter kontaktlinseudtagning og efter 15 minutter The difference in an objective refraction right after contact lens removal and 15 minutes later Vejleder: Merethe Freiding Bivejleder: Kjersti K. Lindblad Dato for aflevering: 14. januar 2016 Antal anvendte tegn:

2 Indholdsfortegnelse Abstract... 3 Introduktion... 4 Formål... 5 Problemformulering... 5 Teoretisk baggrund... 5 Påvirkning af tårefilm ved brug af kontaktlinser... 5 Påvirkning af cornea ved kontaktlinsebrug... 6 Dk/t og påvirkning af cornea med SiHy-kontaktlinser... 7 Påvirkning af central corneal tykkelse ved ødem... 8 Metode... 8 Design... 8 Litteratursøgning... 9 Materiale Etiske overvejelser Dataindsamling Databearbejdning Resultater Hovedresultat Resultat af sfæriske forandringer Ingen forandringer Resultat af cylinderforandringer Resultat af corneaastigmatismeforandringer Forandringer ved hydrogel-/sihy-kontaktlinser Forandringer ved hydrogel-/sihy-kontaktlinser om formiddagen, eftermiddagen og aftenen Forandringer ved Dk/t Forandringer hos hyperope/myope Procentvis fordeling i forandringer fra butik til butik Klinisk signifikans Bortfaldsanalyse Diskussion Diskussion af resultaterne Diskussion af metoden Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 1 Resultater i Excel Bilag 2 Litteratursøgning Tro- og loveerklæring Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 2

3 Abstract Denne opgave undersøger om der er en signifikant forandring i RX i en objektiv refraktion, lige efter et par kontaktlinser er fjernet, og igen efter 15 minutter? Lærebøger og tidligere forskning argumenterer for at den mest præcise refraktion først kan foretages, efter der er har været alt fra et par minutters og helt op til 28,5 minutters ventetid, efter fjernelse af et par kontaktlinser. Der er i vores kliniske studie blevet indsamlet data fra 58 testpersoner, som derved giver 116 testøjne. Dataindsamlingen skete i perioden april måned 2015 til november måned Data blev indsamlet ved hjælp af en TOPCON KR-8900 autorefraktor. Der blev foretaget en udmåling på autorefraktoren lige efter kontaktlinseudtagning og igen efter 15 minutter. Disse to resultater er derefter sammenlignet. Undersøgelsen er foretaget uden brug af kontrolgruppe. Resultaterne viser en statistisk signifikant forandring, men ikke en klinisk signifikant forandring. Dette resultat kalder på videre undersøgelse i et større omfang. Resultatet kunne være relevant både for en større effektivisering i klinikkerne men også for en større kundetilfredshed. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 3

4 Introduktion Der vil i dette afsnit blive lagt fokus på baggrunden for denne opgaves formål og problemformulering. Introduktionen vil give en indsigt i opgavens problemstilling og hvorfor den er vigtig. Det er en velkendt holdning i danske klinikker, at man skal vente med at foretage en refraktion på en kontaktlinseklient, indtil klienten har siddet uden kontaktlinser på et stykke tid. Der findes også forskning som beskriver, at det er vigtigt, at man venter med at foretage en refraktion, til der er gået 15 minutter, efter kontaktlinserne er taget af klienten. Argumentationen herfor er, at tårefilmen bryder op når en kontaktlinse fjernes fra cornea [Efron, N p. 374]. Men bliver refraktionen mere upræcis, hvis man ikke venter? Og er der egentlig en forskel i den resulterende styrke (RX), hvis man venter 15 minutter? Man ved, at der er påvirkninger af cornea ved brug af kontaktlinser. Kontaktlinsebrug kan påvirke tykkelsen af cornea, og ved nogle kontaktlinsematerialer afflades cornea, så det optiske system får nogle andre styrkeparametre, end hvis der ikke blev brugt kontaktlinser. Så er spørgsmålet, om disse ændringer er nok til, at der er en så stor ændring i RX, at man behøver at vente, eller om det bliver en ligeså præcis refraktiv udmåling hvis man foretog refraktionen lige efter kontaktlinseudtagningen. På samme måde ved man, at der er andre faktorer, som kan have indflydelse på, hvor stor påvirkningen fra kontaktlinserne er på cornea. Det er blandt andet påvist, at ved høje plusstyrker i kontaktlinserne, sker der en større fortykkelse af cornea ved extended wear end ved høje minusstyrker. Til gengæld er der ikke den store forskel mellem lave minusstyrker og høje minusstyrker i forhold til CCT (central corneal tykkelse) [Moezzi, A. M. et al. 2014]. Samtidig er det påvist, at kontaktlinser med lav Dk/t giver en langt tykkere CCT ved extended wear end ved kontaktlinser med høj Dk/t. Dette er et fysiologisk fænomen, som også sker om natten når øjenlågene er lukkede. Det sker, fordi der ved for lidt ilttilførsel ophobes laktat og væske inde i cornea pga. osmose. Dette kan videre blive påvirket, hvis der sidder en kontaktlinse og agerer som en ekstra barriere for ilttilførslen. Derudover vil det blive værre jo lavere Dk/t der er i den pågældende kontaktlinse. En anden påvirkning af cornea kan ske i sammenhæng med kontaktlinsens modulus. En kontaktlinse med høj modulus påvirker corneas form mere end en kontaktlinse med lav modulus [Gasson, A. & Morris, J p. 214]. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 4

5 Formål Opgavens formål er at undersøge, om der er en forskel i kontaktlinseklienternes refraktion lige efter kontaktlinseudtagning og hvis der ventes 15 minutter, før der foretages en objektiv refraktion. Dette er vigtigt i forhold til at lave en refraktion, og tilhørende korrektion, som er så præcis som muligt. Opgaven vil inddrage de forskellige faktorer, som har indflydelse på en evt. styrkeforandring før og efter 15 minutter. Problemformulering Er der en signifikant forskel i refraktionen hos kontaktlinseklienter, hvis man foretager en objektiv refraktion lige efter kontaktlinseudtagning, og hvis man venter 15 minutter? Underspørgsmål: Hvilken betydning har de 15 minutters ventetid for en forskel i corneaastigmatismen? Hvilken betydning har det for en forskel i RX, om der bæres hydrogelkontaktlinser eller silikonehydrogelkontaklinser (SiHy) før og efter de 15 minutters ventetid? Hvilken betydning har tiden på døgnet for en forskel i RX før og efter de 15 minutter? Hvilken betydning har Dk/t i klientens habituelle kontaktlinse, for en forskel i RX før og efter de 15 minutters ventetid? Teoretisk baggrund Der vil i dette afsnit blive lagt fokus på, hvad forskningen påviser om refraktion efter fjernelsen af kontaktlinser. Ved at læse baggrundsafsnittet vil man få indblik i påvirkningen af tårefilmen ved brug af kontaktlinser, påvirkning af cornea ved kontaktlinsebrug, Dk/t og påvirkning af cornea ved brug af SiHy-kontaktlinser, samt påvirkning af den centrale corneale tykkelse ved ødem. Denne viden danner grundlaget for undersøgelsens resultater og det senere diskussionsafsnit. Påvirkning af tårefilm ved brug af kontaktlinser Ifølge Nathan Efron [2010], Ph.d. i optometri og President for the Contact Lens Society of Australia, skal man vente 15 minutter, før man foretager en refraktion på klienten. Dette begrundes med, at der sker en brydning af tårefilmen ved fjernelse af kontaktlinsen, som medfører, at det kan være Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 5

6 problematisk at måle en korrekt refraktion. Efron vurderer, at det tager 15 minutter for tårefilmen at blive normal igen, og derfor er der efter 15 minutter bedre grundlag for korrekt korrektion [Efron, N p. 374]. I E. Faber, TR. Golding, R. Lowe og NA Brennans [1991], fra Department of Optometry, kliniske studie som undersøger tårefilmen ved kontaktlinsebrug og aftagning efter en times brug, bliver Efrons [2010 p. 374] vurdering understøttet. Det blev i det kliniske studie påvist, at tårefilmen var tyndere ved kontaktlinsebæring, end når der ingen kontaktlinse sad på øjet. Der var dog ikke den store ændring i tykkelsen på tårefilmen i den time, testpersonerne bar kontaktlinsen. Derudover påvises det, at tårefilmen efter kontaktlinseaftagning var tyndere end før kontaktlinsepåsætning. Tårefilmen var tyndere, frem til 15 minutter efter kontaktlinseaftagning, hvor tårefilmen nåede samme tykkelse, som da kontaktlinsen sad i øjet. Tårefilmen nåede 95% af sin normale tykkelse 25,8 minutter efter, at kontaktlinsen var fjernet. I det kliniske studie vurderedes grunden til at tårefilmen blev tyndere, til at være en forstyrrelse af mucinlaget, der dækker epitelet, ved kontaktlinseaftagning. Når mucinlaget brydes, bryder tårefilmen op [Faber, E. et al. 1991]. I et klinisk studie udført af Haixia Liu, Larry Thibos, Ph.d. i fysiologisk optik, Carolyn G. Begley og Arthur Bradley, begge professorer i optometri [2010], blev sammenhængen mellem Tear Break-up (TBU), forringelse af synet og kontrastsensitiviteten undersøgt. Her blev det påvist, at når tårefilmen bryder op, kommer der en forringelse i billedet på retina, og en nedsættelse i kontrastsensitiviteten. Dette sker, da der ved TBU ikke er de samme refraktive komponenter til at danne et klart billede på retina, som når tårefilmen er intakt. Dette kliniske studie understøtter igen vigtigheden af et normalt tårefilmslag, da der uden dette sker en forringelse af synet [Liu, H. et al. 2010]. Påvirkning af cornea ved kontaktlinsebrug Ifølge optometristerne Anthony J. Phillips og Lynne Speedwell [2007] skal man kun vente et par minutter før der foretages en refraktion, da dette er nok ventetid med moderne materialer. Der vil opstå forandringer i corneas form ved brug af kontaktlinser, specielt hos folk som har brugt kontaktlinser i mange år. Disse forandringer er corneale irregulariteter og ændringer i astigmatismen på grund af ødem. Phillips og Speedwell [2007] vurderer, at moderne materialer ikke forårsager ødem, da Dk/t er tilstrækkelig til, at man ikke behøver at vente mere end et par minutter, før refraktionen foretages [Phillips, A. J. & Speedwell, L p. 398]. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 6

7 Dk/t og påvirkning af cornea med SiHy-kontaktlinser I et studie af Amir M. Moezzi, forfatter for Centre for Contact Lens Research på School of Optometry and Vision Science i Waterloo, Desmond Fonn, professor på University of Waterloo i Optometry and Vision Science, Jalaiah Varikooty, klinisk forsker på samme universitet i Optometry and Vision Science og Trefford Simpson, Ph.D i optometri [2015] er det påvist, at der er en sammenhæng mellem Dk/t og påvirkning af cornea i forskellige SiHy-kontaktlinser. Testpersonerne i forsøget skulle overnatte med fire forskellige typer SiHy-kontaktlinser i tre forskellige styrker. De 29 testpersoner havde på forskellige nætter disse linser på: Lotrafilcon A (Dk 140) Balafilcon A (Dk 91) Galyfilcon A (Dk 60) Senofilcon A (Dk 103) Testpersonerne bar de forskellige SiHy-kontaktlinser i styrkerne: +6,00 D -3,00 D -10,00 D Der var målt CCT lige før kontaktlinsen blevet sat på testpersonerne og igen, lige efter de var vågnet. Resultatet af dette forsøg var, at der var markant forøget CCT i det øje hvor kontaktlinsen med lavest Dk, altså Galyfilcon A, sad, i forhold til ved brug af de andre kontaktlinser. Man fandt, at der var langt større forøgelse i CCT i kontaktlinsen med styrken +6,00 D end med de andre styrker. Der var ikke så stor forskel i CCT ved styrkerne -3,00 D og -10,00 D. Denne undersøgelse påviser, at der er en påvirkning af cornea ved kontaktlinsebrug, og specielt ved høje plusstyrker da kontaktlinsen dermed er tykkere centralt end ved minusstyrker [Moezzi, A. M. et al. 2015]. Der er altså en større påvirkning af cornea hvis kontaktlinsen har lavere Dk, da cornea dermed får mindre ilt, som fører til corneaødem, og som giver forøget CCT [Gasson, A. & Morris, J p. 359]. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 7

8 Påvirkning af central corneal tykkelse ved ødem Et andet studie udført af Ralitsa Hubanova, Florent Aptel, Christophe Chiquet, Benjamin Mottet og Jean-Paul Romanet, alle læger i oftalmologi [2014], påviste, at det har en signifikant indflydelse på cornea, at sove med en kontaktlinse på om natten, også selvom det er en SiHy-kontaktlinse med høj Dk/t. I studiet blev 12 testpersoner testet med en kontaktlinsesensor (Triggerfish) på det ene øje, hvor det andet øje uden kontaktlinse, var kontroløje. Kontaktlinsesensoren var af silikonemateriale for at få den bedste Dk. Materialet var blevet gjort hydrofilt for at opnå den bedste tilpasning. Kontaktlinsesensoren havde en Dk/t på 125. Testpersonerne fik målt CCT hver 2. time i løbet af natten fra kl om aftenen til kl om morgenen. Resultatet af undersøgelsen var, at der var markant større CCT i det øje, som havde haft kontaktlinsesensoren på, end i det uden. Derudover fandt man også, at der var en signifikant større påvirkning af cornea i form af corneairregulariteter, og ændringer i størrelsen af astigmatismen i det øje med sensoren på end i det uden. Irregulariteterne kom af ødemet i cornea. Studiet påviste også, at efter testpersonerne åbnede øjnene, og kontaktlinsesensoren blev fjernet, gik der ikke mere end en time, før både CCT, ændringer i corneas krumning og astigmatisme var tilbage til udgangspunktet igen [Hubanova, R. et al. 2014]. Metode Der vil i dette afsnit være en gennemgang af opgavens fremgangsmåde. Afsnittet forsøger at opbygge en forståelse for de overvejelser, der blev foretaget, inden undersøgelsen blev startet. Det forklares i afsnittet hvordan dataindsamling, litteratursøgning og databearbejdning er udført. Videre overvejelser og kommentarer på data og litteratur vil fremgå i diskussionsafsnittet. Design Vores undersøgelse er et pilotstudie som forholder sig til hvor stor effekten af at vente 15 minutter efter fjernelse af kontaktlinser, og til der foretages en refraktion, er. Det er en klinisk undersøgelse, som er foretaget i tre forskellige klinikker i Danmark. Da dette er et pilotstudie, er der ikke et tal på, hvor mange testpersoner der er brug for, for at opnå et signifikant resultat på undersøgelsen. Der er derfor stilet efter at få så mange testpersoner til at deltage i undersøgelsen som muligt. Derfor er testpersonerne valgt tilfældigt ud, og ingen er blevet Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 8

9 ekskluderet på baggrund af bestemte faktorer. Der er ikke taget højde for, om testpersonerne har nogen systemiske eller okulære sygdomme, ligesom deres civiltilstand eller sociale status ikke er medtaget som væsentlige faktorer. Disse fravalg sikre dermed det mest realistiske billede af, hvem der træder ind i klinikken til hverdag. Litteratursøgning Litteratursøgningens fokusområder har været påvirkningen af cornea ved brug af kontaktlinser, ændringer i refraktion og objektiv refraktion. Det har derudover været en prioritet at søge litteratur om TOPCON KR-8900, som der er brugt til dataindsamlingen. Selve litteratursøgningen begyndte bredt, hvorefter den blev mere specifik. Søgningen har foregået på PUBMED, Københavns Erhvervsakademis biblioteks online søgemaskine. Der er herefter søgt i referencelister i relevant litteratur, som Lindahl og Juhl kalder for kaskadesøgning [Lindahl, M. & Juhl, C s. 58]. Det har været vigtigt for opgaven at finde litteratur om kontaktlinsers påvirkning af cornea og tårefilmen ved brug af kontaktlinser, da det er disse teorier opgaven baserer sin undersøgelse på. Alle artikler der er brugt som baggrund for denne opgave er placeret som 1b i evidenshierarkiet. De er placeret der, da de alle er randomiserede, kontrollerede studier. Søgt mandag d. 16/11-15 af Bolette Rose Knøfler. Søgt på Københavns Erhvervsakademis biblioteks online søgemaskine. Søgt under almindelig søgning ved fritekst og åbnet for alle materialer. Søgeord: Cornea and contact lens Hits på denne søgning = 4 En bog ekskluderet, da den mest omhandler patologi. Tre bøger reserveret og lånt ud fra søgning: 1. Stone, Janet & Phillips, A. J. (1972) Contact Lenses - A Textbook for Practitioner and Student, Butterworth, London, 2. Phillips, Anthony J. & Speedwell, Lynne (2007) Contact Lenses, Butterworth Heinemann Elsevier, fifth edition, Philadelpia Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 9

10 3. Douthwaite, W. A. (1995) Contact Lens Optics & Lens Design, Butterworth Heinemann, second edition, Oxford (ekskluderet efter gennemlæsning da den var irrelevant for emnet). Søgt mandag den 16/11-15 af Bolette Rose Knøfler. Søgt på PUBMED. Søgt under free full text. Søgeord: Cornea AND Contact lens Hits på søgning = 495 Der var fire artikler, som var af interesse og var til en start inkluderet da de alle omhandlede kontaktlinsers påvirkning af cornea. Der var to artikler som først var inkluderet men som ved gennemlæsning blev ekskluderet, da de ikke havde nok indhold i forhold til vores emne. De to der er inkluderet er: Moezzi, Amir M. et al. (2015). Overnight corneal swelling with high and low powered silicone hydrogel lenses. Journal of Optometry 2015 Jan-Mar 8(1), pp Hubanova, R. et al. (2014) Effect of the overnight wear of the Triggerfish sensor on corneal thickness measured by Visante anterior segment optical coherence tomography Acta Ophthalmologica marts 92(2) pp. e119 - e123 Ved kaskadesøgning på denne artikel er der fundet: Fonn, D. et al. (1999) Sympathetic Swelling Response of the Control Eye to Soft Lenses in the Other Eye Investigative Ophtalmology & Visual Science 40(13) pp: Søgt tirsdag den 24/11-15 af Bolette Rose Knøfler. Søgt på PUBMED. Søgt på alt. Ikke kun på fuldtekster. Søgeord: Topcon KR Hits på søgning = 44 Der var tre artikler, som omhandlede præcision af en TOPCON-maskine og de er derfor inkluderet. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 10

11 Vilaseca, M. et al. (2013) Non-cycloplegic spherical equivalent refraction in adults: comparison of the double-pass system, retinoscopi, subjective refraction and a table-mounted autorefractor International Journal of Ophthalmology 6(5) pp Wang, Q. et al. (2012) A Comprehensive Assessment of the Precision and Agreement of Anterior Corneal Power Measurement Obtained Using 8 Different Devices PLoS One 7(9) p. e45607 Muñoz, G. & Albarrán-Diego, C. & Sakla, H.F. (2007) Validity of autorefraction after cataract surgery with multifocal ReeZoom intraocular lens implantation Journal of cataract and refractive surgery september 33(9) pp: Fundet af Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Monberg Marcher og Nikoline Andersen, i samarbejde med vejleder Merethe Freiding på opgaven den 26/11 klokken 10:45. Efron, N. (2010) Contact Lens Practise, Butterworth Heinemann Elsevier, Second Edition, Philadelphia Bogen er inkluderet da den rammer emnet præcist, og giver et bud på ventetiden, der skal til før refraktion. Søgt tirsdag den 8/12-15 af Bolette Rose Knøfler ved hjælp af kaskadesøgning. Søgt på PUBMED. Søgt i referenceliste på en ekskluderet artikel. Der var to artikler, som omhandlede tårefilmen og de er derfor inkluderet. Faber, E. et al. (1991) Effect of hydrogel lens wear on tear film stability Optometry and vision science: official publication of the American Academy of Optometry Maj 68(5) pp Liu, H. et al. (2010) Measument of the Time Course of Optical Quality and Visual Deterioration during Tear Break-up investigative ophthalmology and visual science Juni 51(6) pp Materiale Opgavens hovedformål er at undersøge, om der er nogen signifikant forskel på RX, henholdsvis 0 (T0) og 15 (T15) minutter efter kontaktlinseudtagning. Derfor tages der kontakt til de Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 11

12 kontaktlinseklienter, der kommer ind i klinikkerne, for at få foretaget enten en kontaktlinsekontrol, eller en synsprøve. Dataindsamlingen blev påbegyndt i april måned i 2015 og blev færdiggjort i november måned i Undersøgelsen blev udført på 58 personer. Da ingen er ekskluderet, er der både personer med lav kontaktlinse-rx, og personer med en mere signifikant kontaktlinse-rx. Testpersonerne i undersøgelsen er fordelt således: 37 kvindelige testpersoner 21 mandlige testpersoner Aldersspænd fra år 6 hyperope testpersoner 52 myope testpersoner Fordelingen af hyperope og myope tager udgangspunkt i autorefraktionen. Testpersonerne bærer mange forskellige kontaktlinsetyper og -materialer med forskellig Dk/t. Kontaktlinsetyperne er fordelt med: 44 par 1-dagskontaktlinser 9 par 14-dagskontaktlinser 5 par 30-dagskontaktlinser Ud af 1-dagskontaktlinserne er der: 39 par hydrogelkontaktlinser 5 par SiHy-kontaktlinser Ud af 14-dagskontaktlinserne er der: 3 par hydrogelkontaktlinser 6 par SiHy-kontaktlinser. Ud af 30-dagskontaktlinserne er der: 1 par hydrogelkontaktlinser Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 12

13 4 par SiHy-kontaktlinser. Disse testpersoner fik udført testen på forskellige tidspunkter i løbet af dagen: 14 blev testet om formiddagen fra kl blev testet om eftermiddagen fra klokken blev testet om aftenen fra klokken Ved forberedelse til testen blev der taget kontakt til TOPCON, for at få et indblik i den mest præcise måde at måle en objektiv refraktion med en TOPCON KR-8900 autorefraktor. Den mest præcise objektive refraktion opnås, ifølge TOPCON, ved at tage 3 billeder af hvert øje. TOPCONs forklaring på det er, at klienten kan miste koncentrationen og derfor sidde uroligt, hvis der bruges længere tid på testen, end den tid det tager at tage 3 billeder af hvert øje. Da det ikke var muligt at finde specifik litteratur om TOPCON KR-8900 autorefraktor, blev der igen taget kontakt til TOPCON, for at finde ud af forskellen på TOPCON KR-8900 og andre TOPCONautorefraktorer. Det vigtige var, at få en afklaring på, om der var en ændring i den nyere autorefraktor i forhold til den målemetode, og det resultat autorefraktoren måler, eller om der kan bruges litteratur om ældre TOPCON-autorefraktorer, til at sidestille resultaterne fra begge autorefraktorer. TOPCON vurderer, at måleresultaterne fra de ældre TOPCON-autorefraktorer kan sidestilles med den nyere TOPCON KR I en klinisk undersøgelse af Meritxell Vilaseca, forsker inden for optisk udstyr, Montserrat Arjona fra Center for Sensors, Instruments and Vision Development, Jaume Pujol, professor på Autonomous University of Barcelona og Elvira Peris og Vanessa Martínez, begge arbejder på University Vision Center i Department of Optics and Optometry på Technical University of Catalonia [2013], påvises det, hvor præcis en autorefraktion er. Sammenlignet med en subjektiv refraktion, retinoskopi og double-pass-systemet, blev det påvist, at autorefraktorer viser et mere negativt resultat end de andre metoder. Dette negative resultat forekommer da akkommodationen, især hos unge klienter, ikke er afslappet, så snart man har en genstand så tæt på ansigtet [Vilaseca, M. et al. 2013]. Dette er effekten af nærrefleksen [Remington, L. A p. 262]. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 13

14 Det blev i samme studie vist, at autorefraktionen og den subjektive refraktion ligger tæt på hinanden med en forskel på mindre end 0,25 D. Det er en statistisk signifikant forskel, men ikke en klinisk signifikant [Vilaseca, M. et al. 2013]. Et andet klinisk studie udført af Qinmei Wang, læge i oftalmologi og forsker, Giacomo Savini, forsker, Kenneth J. Hoffer, Zhen Xu, Yifan Feng, Daizong Wen, Yanjun Hua, Feng Yang, Chao Pan, Jinhai Huang, alle læger i oftalmologi [2012], er det undersøgt, hvor præcis målingen på en TOPCON KR-8000 er fra gang til gang, samt sammenlignet dens resultater med andre autorefraktorer. Undersøgelsen blev lavet ved at måle corneas krumning mange gange for at se, om man fik samme resultat hver gang. Undersøgelsen viste, at man kan gentage resultatet meget præcist med TOPCON KR Derudover viste det kliniske studie også at TOPCON KR-8000 kan erstattes af visse andre autorefraktorer, uden at resultatet ændres [Wang Q. et al. 2012]. I et klinisk studie af G. Muñoz, C. Albarrán-Diego og H.F. Sakla [2007], alle læger oftalmologi, hvor man også undersøger, hvor præcis autorefraktion med TOPCON KR-8000 er, i forhold til subjektiv refraktion, påvises det, at der er fin overensstemmelse mellem objektiv og subjektiv refraktion på cylinder, mens den sfæriske refraktion var mere negativ på TOPCON KR-8000 end ved subjektiv refraktion. Den objektive sfæriske refraktion havde en forskel i resultatet fra den subjektive på -0,84 D. Ved den sfæriske ækvivalens var der en forskel mellem objektiv og subjektiv refraktion på -1,00 D, hvor TOPCON KR-8000 giver den mest negative måling [Muñoz, G. & Albarrán-Diego, C. & Sakla, H.F. 2007]. Etiske overvejelser Klienterne fik at vide, at de var med i et forsøg, og hvad der skulle ske under forsøget. De fik også at vide, at de til enhver tid kunne trække sig ud af undersøgelsen. Der er ikke skrevet personfølsomme data ned, da disse ikke skulle bruges i forsøget. På baggrund af dette vurderedes det, at der ikke var behov, for at testpersonerne skulle underskrive samtykkeerklæring. Dataindsamling Dataindsamlingen har strukket sig over 7 måneder fra april måned 2015 frem til november måned Der er brugt en objektiv målemetode til at indsamle data. Den samme maskine er brugt i hver individuel klinik til at foretage målingerne med, og målingerne er foretaget af den samme Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 14

15 operatør/optometriststuderende hver gang. Maskinen, der er blevet brugt, er TOPCON KR Der er taget kontakt til testpersonerne, som er kontaktlinseklienter, der kommer for at få lavet kontaktlinsekontrol eller synsprøve. De klienter som deltog i undersøgelsen havde deres kontaktlinser på da de ankom til klinikken. Der er mundtligt overgivet information omkring undersøgelsen til kontaktlinseklienterne. Det var udgangspunktet, at testpersonerne skulle udvælges ved kvoteudvælgelse, med det krav at alle testpersonerne skulle have en styrke på +/- 3,00 D eller derover for at kunne indgå i undersøgelsen. Dette krav var udgangspunktet, da det vurderedes, at der var større sandsynlighed for et resultat i RXforandring ved højere styrker. Dette krav blev dog fjernet som inklusionskriterie, da der sås, at der ikke var nok testpersoner, som faldt inden for denne gruppe. Der er derfor ingen eksklusionskriterier og det er derfor ikke længere en kvoteudvælgelse [Lindahl, M. & Juhl, C s. 201]. Testpersonerne har efter autorefraktionen siddet i 15 minutter uden kontaktlinser på. Testpersonerne har i de 15 minutter siddet i klinikken, og der er ikke udført test på dem i ventetiden. Efter de 15 minutter er der lavet endnu en autorefraktion med samme autorefraktor, TOPCON KR Resultaterne af de to autorefraktioner blev skrevet ned, sammen med informationer om alder, køn, kontaktlinsetype (1-dags-/14-dags-/30-dagskontaktlinse), kontaktlinsemateriale (hydrogel/sihy), Dk/t og informationer om testpersonernes habituelle RX i kontaktlinserne. Disse informationer er skrevet ned, for at kunne undersøge så mange faktorer som muligt, som kunne tænkes, at have en indflydelse på en styrkeforandring. Alle testpersoner er instrueret i, hvordan de skal sidde for at være centreret i autorefraktoren. De er instrueret i, hvor de skal placere deres hage, og at de skal have panden tæt op imod pandebøjlen. For at der overhovedet kan tages et billede i TOPCON-autorefraktoren, skal klienten sidde meget præcist centreret i autorefraktoren med panden mod pandebøjlen. Hvis klienten ikke sidder centreret i autorefraktoren, vil denne ikke give operatøren lov til at foretage refraktionen. Ventetiden har varieret fra mellem 8 minutter til 21 minutter. Middelværdien på ventetiden er på 14,77 minutter. Medianen på ventetiden ligger på 15 minutter. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 15

16 Databearbejdning Til at undersøge sammenhængen i styrkeforandringer fra T0 til T15, er der brugt beskrivende statistik i form af middelværdi og median på fordelingen af testpersoner og resultatet af deres styrkeforandring, samt den procentvise fordeling fra klinik til klinik. Der er derudover brugt interferensstatistik til at sammenligne forskellige resultater og grupper af testpersoner med hinanden [Lindahl, M. & Juhl, C s. 67]. Da der er tale om resultater, som beskæftiger sig med styrkeforandringer, er der i denne sammenhæng sat et cut off-point ved 0,50 D som værende en signifikant forandring. Dette er gjort på baggrund af litteratur som anser 0,50 D for at være signifikant hos kontaktlinsekunder i forbindelse med overrefraktion [Gasson, A. & Morris, J p. 357]. Normalt er en signifikant ametropi på -1,00 D for myope, +1,50 D for hyperope og -1,00 D i astigmatisme [Scheiman, M. & Wick, B.: 2014 p. 92]. Men da denne undersøgelse sammenligner to resultater, er der taget udgangspunkt i den forskning som sætter en signifikant forandring til 0,50 D [Gasson, A. & Morris, J p. 357]. Resultaterne fra de to målinger fra T0 til T15 er opstillet i talbehandlingsprogrammet Excel. Resultaterne er opdelt i sfæriske, cylinder, corneaastigmatisme og sfæriske ækvivalente forandringer. Hvert af disse ark er efterfølgende behandlet som dikotome data, hvor der enten ses en forandring hos testpersonen eller ej [Lindahl, M. & Juhl, C s. 67]. Derudover er der udregnet middelværdi for hvert af de fire ovenstående oplysninger og median for sfæriske, cylinder og corneaastigmatisme. Der er arbejdet med median og gennemsnit på den ventetid, testpersonerne har haft imellem de to autorefraktioner. Der er derudover foretaget en procentvis sammenligning mellem, hvor mange ud af det totale antal testpersoner i hver klinik, der havde en forandring i RX. Denne procentvise fordeling er udregnet for at undgå bias som kunne skyldes forskel i kalibrering mellem de tre brugte TOPCON KR Der er efterfølgende analyseret på de forskelle, der er mellem forandringerne alt efter kontaktlinsetype og tidspunkt på dagen. Normalfordeling, standardafvigelse og t-test er udregnet i sammenhæng med sfæriske ækvivalens. Data er normalfordelt, og der er taget udgangspunkt i et 95 % sikkerhedsinterval. T-test sammenligner to datasæt og finder om der er en statistisk sammenhæng mellem disses middelværdier. Er testens p- værdi mindre end 0,05 (5%), betyder det, at der er stor sandsynlighed for at forskellen mellem Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 16

17 gennemsnittet i de to grupper ikke er tilfældigt og dermed statistisk signifikant [Lindahl, M. & Juhl, C s ]. Resultater I dette afsnit vil der blive fokuseret på resultaterne af undersøgelsen. Der vil først lægges fokus på hovedresultaterne. Derefter redegøres der for de resultater, der giver svar på underspørgsmålene i problemformuleringen. Dette afsnit vil lægge grundlaget for det senere diskussionsafsnit. I graferne 3-5 og tabellerne 1-4 i dette afsnit, er det vist, hvor mange personer der havde forandringer. Nogle af testpersonerne har forandringer på kun ét øje, mens andre har på begge øjne. I graferne er der taget højde for hvert øje for sig, det vil sige, at der er 116 testøjne i alt i undersøgelsen. Hovedresultat Resultatet af den gennemsnitlige sfæriske forandring = 0,16 D. Resultatet af den gennemsnitlige cylinderforandring = 0,11 D. Resultatet af den gennemsnitlige corneaastigmatismeforandring = 0,09 D Den gennemsnitlige sfæriske ækvivalens i T0 = -3,32 D Den gennemsnitlige sfæriske ækvivalens i T15 = -3,26D. Den gennemsnitlige forskel i sfæriske ækvivalens i T0 og i T15 = -0,06 D Der er udregnet t-test på dette resultat, og det er fundet, at resultatet er statistisk signifikant, da t- testens resultat er p = 0,025. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 17

18 Data er normalfordelt. Dette vises blandt andet ved graferne: Graf 1 Graf 2 Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 18

19 Resultat af sfæriske forandringer Der var i alt 58 testpersoner med i den kliniske undersøgelse, som beskrevet i metodeafsnittet. Ud af de 58 testpersoner (116 testøjne) var der 39 testpersoner, der havde en forskel i den sfæriske RX. Ud af de 116 testøjne var der 57 øjne, der havde en forandring. Den gennemsnitlige forandring i den sfæriske RX er på 0,16 D og medianen er 0 D. Graf 3 Ingen forandringer Ud af de 58 testpersoner er der kun tre testpersoner hvor der ingen forandringer er i nogen af de udvalgte faktorer. Resultat af cylinderforandringer Der er 37 testpersoner, der har en forskel i cylinder-rx. Ud af de 116 øjne der blev testet, var der 45 testøjne, der havde en forandring i cylinder-rx. Den gennemsnitlige cylinder-rx-forandring er på 0,11 D og medianen er 0 D. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 19

20 Graf 4 Resultat af corneaastigmatismeforandringer Der er 29 testpersoner, der har haft forandringer i corneaastigmatismen. Ud af de 116 øjne der blev testet, var der 37 testøjne, der havde en forandring i corneaastigmatismen. Den gennemsnitlige forandring i corneaastigmatismen er på 0,09 D og medianen er 0 D. Der er otte testpersoner, ud af de 29 testpersoner, der har forandringer i corneaastigmatismen, og som også har forandringer på begge øjne. Der er derudover 29 ud af 58 testpersoner, der ingen corneaastigmatisme har. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 20

21 Graf 5 Forandringer ved hydrogel-/sihy-kontaktlinser Ud af de 58 testpersoner i undersøgelsen, var der 43, der bar hydrogelkontaktlinser, og 15, der bar SiHy-kontaktlinser. Ud af de 43 testpersoner der bar hydrogelkontaktlinser, havde 40 af dem forandringer i RX, på et eller begge øjne. Ud af de 15 der bar SiHy-kontaktlinser, havde alle 15 testpersoner forandringer, på et eller begge øjne. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 21

22 Fordelingen af testpersoner med forandringer ud af alle 58 testpersoner, som har båret henholdsvis SiHy-kontaktlinser og hydrogelkontaktlinser vises i tabellen: Hydrogel SiHy 1-dagskontaktlinser 37/39 5/5 14-dagskontaktlinser 2/3 6/6 30-dagskontaktlinser 1/1 4/4 Tabel 1 Forandringer ved hydrogel-/sihy-kontaktlinser om formiddagen, eftermiddagen og aftenen Som tidligere beskrevet i metodeafsnittet, var der 14 testpersoner, som blev testet om formiddagen fra klokken Ud af disse 14 havde 13 af dem forandringer i RX. Der er ti af testpersonerne fra formiddagsgruppen, der bar hydrogelkontaktlinser. Ud af disse havde ni testpersoner forandringer i RX. Der var fire i alt, der bar SiHy-kontaktlinser i formiddagsgruppen. De havde alle fire forandringer i RX. Ud af de 18 testpersoner der blev testet om eftermiddagen fra klokken , havde 15 af dem forandringer i RX. Af disse testpersoner i eftermiddagsgruppen, var der 15, der bar hydrogelkontaktlinser, hvoraf de 12 havde forandringer. Der var i alt tre testpersoner, der bar SiHykontaktlinser i dette tidsrum. De havde alle tre forandringer i RX. Ud at de 26 testpersoner der blev testet om aftenen fra klokken , havde 23 forandringer i RX. Ud af testpersonerne der er blevet testet fra klokken , bar 18 af dem hydrogelkontaktlinser. Ud af disse 18 havde 16 forandringer i RX. Der var i alt otte der bar SiHykontaktlinser i dette tidsrum. Syv ud af disse otte havde forandringer i RX. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 22

23 Fordeling af testpersoner med forandringer ud af de 58 testpersoner på et givent tidspunkt på dagen vises i tabellen: Tidspunkt dagskontaktlinser 8/9 13/14 16/16 Hydrogel 14-dagskontaktlinser 1/1 0/1 1/1 30-dagskontaktlinser * * 1/1 1-dagskontaktlinser 1/1 2/2 2/2 SiHy 14-dagskontaktlinser 3/3 * 3/3 30-dagskontaktlinser * 1/1 3/3 * Der har i dette tidsrum ikke været testpersoner med den pågældende kontaktlinse Tabel 2 Forandringer ved Dk/t Forskning viser at en høj Dk/t er kategoriseret som 87 eller derover [Moezzi. A. M. et al. 2015]. En lav Dk/t er derfor kategoriseret som under 87. Fordelingen af forandringer ved lav eller høj Dk/t er vist i tabellen: Lav Dk/t Høj Dk/t Uden forandring 3 0 Med forandring 47 8 Tabel 3 Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 23

24 Forandringer hos hyperope/myope Ud af de 58 testpersoner i undersøgelsen var der 52 myope og seks hyperope. Ud af de 52 myope var der 49, der havde en forandring på et eller begge øjne. Alle de seks hyperope havde forandringer på et eller begge øjne. Fordelingen af hyperope og myope testpersoner, med og uden forandringer, er vist i tabellen: Myope Hyperope Uden forandring 3 0 Med forandring 49 6 Tabel 4 Procentvis fordeling i forandringer fra butik til butik Sammenligning af hyppigheden af forandringer de 3 autorefraktorer imellem: Klinik 1 (Synoptik Nørrebrogade): 100% Klinik 2 (Synoptik Østerbrogade): 95,5% Klinik 3 (Synoptik Amager Centret): 93,5% Graf 6 Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 24

25 Klinisk signifikans Da de fleste forandringer ligger på 0,25 D eller derunder, vurderes det, at dette ikke er et klinisk signifikant resultat. Det er samtidig vurderet, at en forandring på 0,50 D eller derover er af klinisk signifikans [Gasson, A. & Morris. J p. 357]. Bortfaldsanalyse Der er ekskluderet fire testpersoner, da der manglede oplysninger om kontaktlinsetype/-materiale, og der var for lang tid imellem første og anden autorefraktionsmåling. Der deltog derfor 58 testpersoner i undersøgelsen. Resultaterne af styrkeforandringerne på de fravalgte testpersoner, lå tæt på de resultater, som sås hos de aktive testpersoner. Diskussion I dette afsnit diskuteres undersøgelsens resultater. Den anvendte metode diskuteres, og de væsentligste data fra undersøgelsen sammenlignes med den tidligere fremlagte forskning på området. Hovedformålet med opgaven var at undersøge, om der var en forandring i styrken hos testpersonerne 0 minutter efter kontaktlinseudtagning og igen 15 minutter efter. Resultaterne viser ikke noget belæg for, at ventetiden på de 15 minutter giver en forskel i refraktionen på TOPCON KR Der følger nu en videre analyse og diskussion af dette hovedresultat, samt de andre resultater som er vigtige for vores hypotese. Diskussion af resultaterne Der er fundet en statistisk signifikant forskel i sfærisk ækvivalens fra lige efter kontaktlinseudtagning, og til hvis der ventes 15 minutter (p=0,0025). Det vurderes dog ikke til at være klinisk signifikant, da det er under 0,50 D. Da resultatet ikke kommer op på den mindsteværdi, der normalt gives i en korrektion, eller den mindsteværdi vi til dagligt har sat vores phoropter og autorefraktor til at måle i klinikkerne, må resultatet siges at påvise, at der i denne kliniske undersøgelse ikke findes belæg for, at ventetiden på 15 minutter gør refraktionen mere klinisk korrekt. Dette resultat er modstridende i forhold til henholdsvis Efron [2010] og Fabers [1991] teorier om forringet visus grundet tårefilmens Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 25

26 brydning i minimum 15 og maksimum 25,8 minutter efter kontaktlinseudtagning [Efron, N.: 2010 p. 374; Faber, E. et al. 1991]. Samtidig skal der ifølge Phillips og Speedwell [2007], kun gå et par minutter, før både evt. ødem og tårefilm er normaliseret og man kan foretage korrekt refraktion [Phillips, A. J. & Speedwell, L. 2007, p. 398]. Resultaterne fra vores undersøgelse viser ikke en klinisk signifikant forskel efter de 15 minutters ventetid, og det er derfor ikke sandsynligt at ingen eller kun et par minutters ventetid ville give et andet resultat. Det er værd at tilføje, at der i Phillips og Speedwell [2007] og Efrons [2010] anvisninger af ventetid ikke angives noget om, hvor grænsen for klinisk signifikans er sat, og det kan derfor være, at den er sat lavere end i vores kliniske undersøgelse. Andre mulige årsager til, at der ikke ses en markant forskel i refraktion før og efter 15 minutter i denne undersøgelse, kan være fordi: 1. Der ikke har været nok testpersoner 2. Der skulle have været en mere ligelig fordeling af hydrogel- og SiHy-kontaktlinser 3. Der skulle have været en mere ligelig fordeling af myope og hyperope, da det i forskningsresultater viser sig, at der er større påvirkning af cornea i høje plusstyrker [Moezzi, Amir M. et al. 2015]. 4. Der kunne være taget højde for, om kontaktlinserne blev brugt som døgnkontaktlinser eller taget ud om natten. Da dette i forskning påvises at have betydning for ødem i cornea [Hubanova, R. et al. 2014]. Der ses en gennemsnitlig sfærisk forandring på 0,16 D. Hvis man ser dette resultat for sig selv, er det tættere på en RX der kan gives i en korrektion eller måles i en phoropter. Det er derfor også interessant, at den gennemsnitlige cylinderforandring er på 0,11 D, da det i den tidligere beskrevet forskning af Muñoz, Albarrán-Diego og Sakla [2007] påvises, at den sfæriske måling på en TOPCON KR-8000 er mere upræcis end en subjektiv sfæriske refraktion, da den viser et mere negativt resultat. Derimod stemmer den objektive cylinderrefraktion godt overens med den subjektive måling af cylinder. Man kan derfor have en formodning om, at en evt. subjektiv måling af den sfæriske forandring ville have vist et mere positivt og dermed mindre klinisk signifikant resultat [Muñoz, G. & Albarrán-Diego, C. & Sakla, H.F 2007]. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 26

27 Ifølge den tidligere beskrevet forskning af Hubanova et al. [2014] og Moezzi et al. [2015], om ødem og irregulariteter i cornea ved døgnbrug af kontaktlinser, giver kontaktlinser med højere modulus større irregulariteter, og selv om kontaktlinsen har en høj Dk/t, opstår der stadig ødem i cornea [Hubanova, R. et al. 2014; Moezzi, Amir M. et al.: 2015]. Det kunne i den forbindelse have været interessant, hvis resultatet på dem med SiHy-kontaktlinser havde vist større corneaastigmatisme end den gruppe der bar hydrogelkontaktlinser, hvilket ikke var tilfældet. Hvis der skulle laves en optimering af denne del af undersøgelsen, for at få et bedre billede af, om der rent faktisk kan findes en forskel mellem disse to grupper, skulle der have været fokus på at få lige mange testpersoner med SiHy-kontaktlinser og hydrogelkontaktlinser. I undersøgelsen var der kun 15 testpersoner ud af 58, der bar SiHy-kontaktlinser. Det er derfor ikke til at få et klart billede af, om den højere modulus bidrager til en større corneaastigmatisme. Men ud fra disse resultater er der ingen indikation af at den højere modulus giver større corneaastigmatisme. Forskningen af Hubanova et al. [2014] påviser at der altid ses større ødem om morgenen end om aftenen, både med og uden kontaktlinser på [Hubanova, R. et al. 2014]. Det kunne derfor have været interessant, hvis resultaterne havde vist en større corneaastigmatisme eller større ændring i RX på den gruppe, der blev testet om formiddagen, end på dem der blev testet om eftermiddagen eller aftenen. Der har ikke været nogen forskel i RX i forhold til, hvornår på dagen målingen blev foretaget. Hvis man ser dette i forhold til tesen om kun at vente et par minutter, før man foretager en refraktion efter kontaktlinseudtagning, så kan årsagen dertil være, at kontaktlinsematerialerne er blevet mere moderne, og derfor ikke giver så mange irregulariteter og ødemer som ældre materialer evt. ville have gjort. De kontaktlinser, der er med i undersøgelsen er af moderne materialer [Phillips, A. J. & Speedwell, L. 2007]. Det kan også tænkes, at grunden til, at der ikke ses større irregulariteter og corneaastigmatisme om morgenen er, at det ødem, der dannes over natten med lukkede øjne, hvad enten det er med eller uden kontaktlinser på, forsvinder hurtigt efter, at øjnene åbnes om morgenen. Ifølge Desmond Fonn, Rènèe du Toit, Trefford L. Simpson, Josè A. Vega, Ping Situ, alle fra Centre of Contact Lens Research og Robin L. Chalmers fra Ciba Vision Coorporation, skal der kun gå en time, før både ødem og irregulariteter af cornea er forsvundet, efter øjnene er åbnet om morgenen og kontaktlinsen er fjernet [Fonn, D. et al. 1999]. Man kunne tænke, at når der blev placeret en Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 27

28 kontaktlinse på øjet, mens der stadig er ødem fra natten, ville det tage markant længere tid for dette ødem at forsvinde på grund af den iltbarriere kontaktlinsen laver, og at ødemet dermed ville skabe en forskel i RX. En sammenligning af denne undersøgelses resultater fra henholdsvis tidligt og sent på dagen afslører dog at dette ikke er tilfældet. Forskningen af Fonn et al. [1999] peger på, at det tager længere tid for et ødem at forsvinde i en kontaktlinse med lav Dk/t i forhold til i en kontaktlinse med høj Dk/t [Fonn, D. et al. 1999]. Det kunne derfor være interessant at se, om der var forskel på, hvor mange der havde forandringer om formiddagen, altså om der var flere, der havde forandringer med den lave Dk/t fra hydrogelkontaktlinserne, i forhold til den høje Dk/t i SiHy-kontaktlinserne. Det ses dog, at alle med SiHy-kontaktlinser havde forandringer om formiddagen, hvorimod 1/10 ikke havde forandringer i hydrogelkontaktlinserne. Dette kan skyldes, at der var langt flere testpersoner, der bar hydrogelkontaktlinser om formiddagen, og derfor bærer dette resultat en vis usikkerhed. For at styrke resultatets evidens, burde man have haft lige mange med SiHy- og hydrogelkontaktlinser om formiddagen. Ifølge Moezzi et al. [2015] er der en større påvirkning af cornea i form af ødem ved høje plusstyrker i forhold til ved minusstyrker [Moezzi, Amir M. et al. 2015]. Da der kun var seks hyperope med i vores undersøgelse, er det svært at konkludere noget, i forhold til større corneaastigmatisme og forandringer hos hyperope, i forhold til den myope del af testpersonerne. Det kunne derfor havde været rigtig interessant, hvis der havde været en lige stor andel af hyperope og myope med i undersøgelsen. Alle de hyperope i undersøgelsen havde forandringer på et eller begge øjne. Ligeledes kunne det være interessant at se, om denne tendens til forandringer hos hyperope også ville være der på en større skala. Ifølge Hubanova et al. [2014] sker der en sympatisk påvirkning fra det ene øje til det andet. Hvis det ene øje udvikler ødem om natten, fordi der sidder en kontaktlinse på det, så vil det andet øje (kontroløjet) uden kontaktlinse på, også vise et mindre ødem ved måling [Hubanova, R. et al. 2014]. Det kunne i den forbindelse være interessant at se, om det ene øje følger med i samme eller mindre grad, hvis det andet viser forandringer i corneaastigmatismen, eller om der ingen sammenhæng er. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 28

29 Når man kigger på dette, kan der i vores undersøgelse ikke umiddelbart ses en sammenhæng mellem corneaastigmatismen på de to øjne. Ud af de 29 testpersoner der har forandringer i corneaastigmatismen, er der otte der har forandringer på begge øjne, og 21 der har forandringer på kun ét øje. Der er derudover 29 ud af 58 testpersoner, der ingen corneaastigmatisme har. Så det er altså et mindretal, der har forandringer i corneaastigmatismen på begge øjne ud af alle med forandringer i corneaastigmatismen. Hvis man på samme måde som Fonns [1999] kliniske studie kunne måle corneaødem, kunne det have været interessant at se, om de testpersoner, der havde corneaastigmatisme, også havde corneaødem [Fonn, D. et al. 1999]. Ifølge Liu et al. [2010] påvises det, at det er vigtigt for et klart retinabillede og normal kontrastsensitivitet, at tårefilmen er normal og intakt [Liu, H. et al. 2010]. Det ses også, at det tager op til 25,8 minutter for tårefilmen at blive normal, efter der har været ydre påvirkning fra en kontaktlinse [Faber, E. et al. 1991]. Dette hænger sammen med holdningen om, at man skal vente 15 minutter, før der foretages en refraktion efter kontaktlinseudtagning. Dette er dog modstridende med undersøgelsens resultat, da det vises, at der ikke er en klinisk signifikant forskel for 0 minutter til 15 minutter efter kontaktlinseudtagning. Da det ikke har været en del af undersøgelsen at måle tårefilmens opbrydning, og hvornår den er tilbage til sit normale udgangspunkt igen, er det ikke til at sige, om der havde været en tydeligere forandring i RX, hvis den første autorefraktion var blevet lavet lige ved kontaktlinseudtagning, og så igen efter man med en måling var sikker på, at tårefilmen var tilbage til normal igen. Hvis man dermed skulle have optimeret undersøgelsen, kunne der også have været lagt fokus på, netop at undersøge styrkeforandringer i sammenhæng med tårefilmen. Dette har dog ikke været muligt i klinikkerne, da der ikke har været adgang til udstyr, der var været avanceret nok til at måle tykkelsen på tårefilmen. Ifølge Janet Stone og A. J. Phillips [1972], begge Fellow of the British Optical Association, ville det have givet mening, hvis resultatet havde vist en større forandring i RX ved hydrogelkontaktlinser end ved SiHy-kontaktlinser, da hydrogelkontaktlinser vil forårsage mere ødem på grund af vandindholdet i hydrogelmateriale. Dette sker fordi en for stor hydrering af cornea svækker den metaboliske process og cornea bliver derfor intransparent [Stone, J. & Phillips, A. J p. 26]. Men ifølge vores Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 29

30 resultater er der flere, der ikke har nogle forandringer i hydrogelkontaktlinserne end i SiHykontaktlinserne, hvorimod alle testpersonerne der bærer SiHy-kontaktlinser faktisk har forandringer. Men selvom resultaterne af vores undersøgelse er modstridende i forhold til tidligere nævnt forskning, er det ikke ensbetydende med, at det er modbevisende. TOPCON KR-8900, som er brugt til den objektive måling i undersøgelsen, er ikke et lige så avanceret instrument, som de instrumenter, der er blevet brugt i de forskellige studier, som er anvendt som baggrund for vores undersøgelse. Hvis vi i vores undersøgelse havde haft adgang til mere avanceret udstyr, kunne man have foretaget målinger af andre forhold, som nævnes i undersøgelsen, som fx tykkelsen af tårefilmen, og målt størrelsen af ødem ved måling af CCT, og dermed have fået et mere præcist blik på de forskellige faktorer, der spiller ind på en evt. styrkeforandring. Diskussion af metoden Vores undersøgelse er foretaget i tre forskellige klinikker og derfor også på tre forskellige TOPCON KR-8900-autorefraktorer. Der er ved alle testpersoner taget tre billeder på hvert øje. Da testene er foretaget på tre forskellige TOPCON KR-8900-maskiner, er det en mulig bias, at der kan være kalibreringsforskelle mellem de tre autorefraktorer. Men da testen er udført på samme måde i de tre klinikker, ved at tage tre billeder på hvert øje hver gang, og der er brugt samme TOPCON KR-8900 i samme butik ved hver ny testperson, er det ikke en betydelig bias. Undersøgelsen er derudover foretaget af den samme operatør/optometriststuderende hver gang i hver klinik, hvilket også gør denne bias mindre vigtig. Det er også en mulig bias, at testpersonerne kan have siddet forskelligt i autorefraktoren og derved have gjort målingerne mere upræcise. Men som tidligere nævnt er det svært for testpersonerne at sidde forkert i autorefraktoren, da de er blevet instrueret i den måde, de skal sidde på, og at autorefraktoren ikke kan tage et billede, hvis testpersonen ikke sidder centreret. Så denne mulige bias er heller ikke en væsentlig fejlkilde. Hvis denne kliniske undersøgelse skulle have været optimeret, skulle vi have haft flere testpersoner. Både i forhold til den overordnede kvantitet, og i forhold til en stratificering af de forskellige undergrupper af testpersonerne. Det kunne fx have været en idé at have lige mange mænd og kvinder, Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 30

31 lige mange testpersoner med hydrogel- og SiHy-kontaktlinser, lige mange myope og hyperope, og lige mange testpersoner om formiddagen, eftermiddagen og aftenen. Derudover kunne det have sikret et mere evident resultat, hvis der havde været en kontrolgruppe. Havde der været en kontrolgruppe på de testpersoner, som ikke bruger kontaktlinser med i undersøgelsen, kunne man have set, om forandringerne havde været de samme som i testgruppen. Da det har været vanskeligt at ramme de 15 minutters ventetid præcist ved hver testperson, er det også en bias, at ventetiden kan have afviget en smule fra testperson til testperson. Dette kan, ifølge blandt andre Efron [2010], have haft en stor indflydelse på tårefilmen efter kontaktlinseudtagning. Ifølge Muños et al. [2007] lægger en subjektiv refraktion sig tættest op ad cylindermålingen på en TOPCON KR-8000, og den sfæriske måling på autorefraktoren viser et mere negativt resultat, end en subjektiv måling gør [Muños et al. 2007]. Det kunne i den sammenhæng overvejes, om hvis der var foretaget en subjektiv måling i stedet for en objektiv måling, om resultatet var blevet, at forandringerne var endnu mindre signifikante. Konklusion I et forsøg på at besvare problemstillingen er der over en periode på syv måneder indsamlet data i tre klinikker ved hjælp af autorefraktormålinger på kontaktlinseklienter. Denne undersøgelse havde til hensigt at vise, om det giver en forskel i RX ved en objektiv refraktion henholdsvis 0 og 15 minutter efter kontaktlinseudtagning. Dette var vigtigt både i forhold til at få den mest præcise korrektion, og i forhold til det tidsmæssige aspekt i klinikkerne, altså om man skal vente 15 minutter, efter kontaktlinserne er taget ud og til der foretages en refraktion. Resultaterne af undersøgelsen viser, at der er en statistisk signifikant forandring i den sfæriske ækvivalens, men dette resultat er ikke klinisk signifikant. Undersøgelsen har derfor ikke givet noget grundlag for at vente de 15 minutter efter kontaktlinserne er fjernet, til der foretages en refraktion. Underspørgsmålene viser samme mønster som hovedspørgsmålet. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 31

32 De 15 minutters ventetid giver ikke en klinisk signifikant forandring i corneaastigmatismen. Dermed kan man udlede, at en højere modulus ikke har nogen indvirkning på corneaastigmatismen i denne undersøgelse. Intet i denne undersøgelse peger på, at det har nogen betydning for RX, om der bæres henholdsvis hydrogelkontaktlinser eller SiHy-kontaktlinser. Da undersøgelsen ikke viser en klinisk signifikant forandring i RX hos testpersonerne, udledes der, at det ikke gør nogen forskel, hvilket kontaktlinsemateriale der bæres. Der er heller intet der tyder på, at de testpersoner der blev testet om formiddagen har mere corneaødem, som kan forårsage større RX-forandring og corneaastigmatismeforandring, end testpersonerne der blev testet på andre tidspunkter på dagen. Dk/t i klientens habituelle kontaktlinse, har i denne undersøgelse vist sig ikke at give nogen klinisk signifikant forandring i RX. Der er intet der tyder på at en lavt DK/t giver større forandringer i RX end hos testpersonerne der bar kontaktlinser med høj Dk/t. Perspektivering Vores undersøgelse er relevant, da det som tidligere nævnt er en holdning i klinikkerne, at man skal vente 15 minutter før der foretages en refraktion efter kontaktlinserne er taget ud, for at få en korrekt refraktion. Denne holdning understøttes af Efron [2010] og Faber et al. [1991]. Det er interessant at vores undersøgelses resultat ikke giver belæg for denne udbredte holdning. Undersøgelsen kan derfor danne grobund for videre undersøgelser af emnet. Eventuelt kunne der foretages målinger på tykkelsen af tårefilmen og CCT, og dermed findes en mulig sammenhæng mellem disse og eventuelle styrkeforandringer. Resultaterne kunne også være relevante for andre, der vil undersøge emnet og måske kunne foretage et mere omfattende studie end dette, med flere testpersoner og dermed måske få et endnu klarere billede af forandringer i RX hos kontaktlinseklienter. Hvis man i en større undersøgelse kunne få et resultat der beviste at ventetid efter kontaktlinseudtagning ikke er nødvendig, kunne det have stor betydning for den daglige drift i Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 32

33 klinikkerne. I nogle klinikker bliver klienter sendt hjem igen, hvis de kommer til synsprøve med kontaktlinser på, da der ikke er tid til, at klienterne kan sidde og vente i 15 minutter inden synsprøven foretages. I andre klinikker er der tid nok til at klienten kan sidde og vente, men dette er tit et irritationsmoment for klienterne. En generel ændring af denne praksis kunne derfor både spare klienterne for tid og irritation over den lange ventetid og måske oven i købet også mindske frafald fra klinikkerne, som uundgåeligt vil opstå ved hjemsendelse af klienten. Derved ville det måske kunne øge den overordnede klienttilfredsheds. Samtidig vil tiden brugt på synsprøver i den enkelte klinik kunne mindskes betydeligt. På den måde ville der være mulighed for både øget klienttilfredshed og effektivisering i klinikkerne. Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 33

34 Litteraturliste Efron, N. (2010) Contact Lens Practise, Butterworth Heinemann Elsevier, Second Edition, Philadelphia, p. 374 Faber, E. et al. (1991) Effect of hydrogel lens wear on tear film stability Optometry and vision science: official publication of the American Academy of Optometry Maj 68(5) pp Fonn, D. et al. (1999) Sympathetic Swelling Response of the Control Eye to Soft Lenses in the Other Eye Investigative Ophtalmology & Visual Science 40(13) pp Gasson, A. & Morris, J. (2003) The Contact Lens Manual. A practical guide to fitting, Butterworth Heinemann, third edition, Philadelphia, pp. 214, 357, 359 Hubanova, R. et al. (2014) Effect of the overnight wear of the Triggerfish sensor on corneal thickness measured by Visante anterior segment optical coherence tomography Acta Ophthalmologica marts 92(2) pp. e119 - e123 Lindahl, M. & Juhl, C. (2010) Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse Munksgaard, 2. udgave, København, s. 58, 67, 201, ] Liu, H. et al. (2010) Measument of the Time Course of Optical Quality and Visual Deterioration during Tear Break-up investigative ophthalmology and visual science Juni 51(6) pp Moezzi, A. M. et al. (2015). Overnight corneal swelling with high and low powered silicone hydrogel lenses. Journal of Optometry 2015 Jan-Mar 8(1), pp Muñoz, G. & Albarrán-Diego, C. & Sakla, H.F. (2007) Validity of autorefraction after cataract surgery with multifocal ReeZoom intraocular lens implantation Journal of cataract and refractive surgery september 33(9) pp Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 34

35 Phillips, A. J. & Speedwell, L. (2007) Contact Lenses, Butterworth Heinemann Elsevier, fifth edition, Philadelpia, p. 398 Remington, L. A., (2005) Clinical Anatomy of the Visual System, Butterworth Heinemann Elsevier, second edition, Philadelphia, p. 262 Scheiman, M. & Wick, B. (2014) Clinical Management of Binocular Vision - Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders, fourth edition, Philadelphia, p. 92 Stone, J. & Phillips, A. J. (1972) Contact Lenses - A Textbook for Practitioner and Student, Butterworth, London, p. 26 Vilaseca, M. et al. (2013) Non-cycloplegic spherical equivalent refraction in adults: comparison of the double-pass system, retinoscopi, subjective refraction and a table-mounted autorefractor International Journal of Ophthalmology 6(5) pp Wang, Q. et al. (2012) A Comprehensive Assessment of the Precision and Agreement of Anterior Corneal Power Measurement Obtained Using 8 Different Devices PLoS One 7(9) p. e45607 Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 35

36 Bilag 1 Resultater i Excel Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 36

37 Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 37

38 Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 38

39 Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 39

40 Bolette Rose Knøfler, Linda Betine Marcher og Nikoline Andersen 40