Et kvantitativt bachelorprojekt om profylaktisk antibiotikabehandling ved PROM

Transkript

1 Illustration af Lasse Skov Et kvantitativt bachelorprojekt om profylaktisk antibiotikabehandling ved PROM University College Syddanmark Esbjerg Jordemoderuddannelsen JM13S Modul 14 Berit Juhl Pedersen jm13s119 Line Fogtmann Dohn jm13s109 Vejleder: Hanne Lønstrup Graugaard Afleveringsdato: 21. december 2016 Antal Anslag: ECTS point: 20

2 RESUMÉ Titel: Vandgang - hvad nu!? Et kvantitativt bachelorprojekt om profylaktisk antibiotikabehandling ved PROM Forfattere: Berit Juhl Pedersen og Line Fogtmann Dohn, 2016 Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg Baggrund: Projektet tager udgangspunkt i problemstillingen observeret i vores klinikperioder under uddannelsen til jordemoder. Her har vi oplevet at profylaktisk antibiotikabehandling ved PROM er en nylig implementering i praksis, hvorfor projektet ønsker at undersøge evidensen på området. Ydermere ønsker projektet at undersøge om risikosamfundet fordrer en anden tolkning af evidensbaseret viden, da implementeringen af unødige forebyggende behandlinger har betydning for den vejledning jordemoderen skal give den gravide, gennem graviditeten, fødslen og barslen. Problemformulering: Hvilken evidens foreligger for brugen af profylaktisk intravenøs antibiotika ved PROM, og fordrer risikosamfundet en anden tolkning af evidensbaseret viden? Metode: Den første del af projektets problemformulering besvares gennem en metodekritisk gennemgang og validering af reviewet; Antibiotics for Prelabour Rupture of Membranes at or near term (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014). Reviewet er udvalgt på baggrund af en systematisk litteratursøgning. Til besvarelse af problemformulerings anden del, er Ulrich Becks teori omkring risikosamfundet og videnskabsteoretiske positioner inddraget til at belyse spørgsmålet om evidens i risikosamfundet. Konklusion: Det konkluderedes i projektet at der ikke foreligger evidens for at give profylaktisk antibiotika ved PROM, da der ifølge nyere forskning ikke findes statistisk signifikans for en positiv effekt af den profylaktiske antibiotikabehandling. Det konkluderes, at risikosamfundet fordrer en anden tolkning af evidensbaseret viden idet evidens tolkes som en kombination mellem videnskaben, individet og den faglige viden. Emneord: PROM, antibiotikaprofylakse, evidens, risikosamfund, positivisme, videnskab. Side 1 af 124

3 ABSTRACT Title: Prelabour Rupture Of Membranes - now what!? A quantitative study about antibiotic prophylaxis in the treatment of PROM Authors: Berit Juhl Pedersen and Line Fogtmann Dohn, 2016 Institution: Midwifery, University College Southern Denmark, Esbjerg Background: The study is based in the issue, which we observed in our clinical periods during our educations as midwifes. We have experienced the prophylactic antibiotic treatment of PROM is a relatively, new implementation in practice, which is why the study wishes to examine the evidence in this area. Furthermore the study wishes to examine if the risk society requires another interpretation of evidence-based knowledge, since the implementation of unnecessary preventive treatments has an importance of the guidance the midwife should give the pregnant woman throughout pregnancy, birth and maternity. Objective: Which evidence is acknowledged in the use of prophylactic antibiotics regarding PROM, and does the risk society demand another interpretation of evidence-based knowledge? Method: The first part of the study objective is answered throughout a critical method and validation of the systematic review; Antibiotics for Prelabour Rupture of Membranes at or near term, (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014). The review is selected based on a systematic literature search. Ulrich Beck s theory about the risk society is used to answer the second part of the objective as well as epistemological positions to answer the objective about evidence in the risk society. Conclusion: The study concludes that there is no acknowledged evidence to treat PROM with antibiotic prophylaxis, since new research does not find any statistical significance for a positive effect of the prophylactic antibiotic treatment. The study concludes that the risk society demand another interpretation of evidence-based knowledge as evidence can be interpreted as a combination between science, the individual and the professional knowledge. Keywords: PROM, prophylactic antibiotics, evidence, the risk society, positivism, science Side 2 af 124

4 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Indledning Problemformulering Afgrænsning Begrebsdefinitioner Prelabour Rupture Of Membranes (PROM) Profylaktisk intravenøs antibiotika maternel morbiditet Maternel mortalitet Neonatal morbiditet Neonatal mortalitet Metodeafsnit Metode til besvarelse af problemformulering Disposition Videnskabsteoretiske overvejelser Logisk positivisme Evidens og evidenshierarkiet Præsentation af empiri Reviewet Ulrich Beck Risikosamfundet DSOG guideline Den norske nationale guideline Metodedebatten om evidens Præsentation og analyse af det systematiske review Reviewets metode Selektions- og publikationsbias i litteratursøgningen Inklusions- og eksklusionskriterier Side 3 af 124

5 5.1.3 Bias Statistisk metode Reviewets resultater Projektets primære effektparametre Projektets sekundære effektparametre Intern validering af reviewet Ekstern validering af reviewet Konklusion på reviewet Præsentation og analyse af Ulrich Beck Risikobevidsthed Individualisering Afhængighed af videnskaben Diskussion Reviewet og DSOG Risokosamfundet Individualiseringens betydning i risikosamfundet Jordemoderen i risikosamfundet Evidensbaseret viden i risikosamfundet Kritisk refleksion over eget projekt Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag Søgeprotokol Reviewet Side 4 af 124

6 1 INDLEDNING I 1945 modtog Alex Fleming, Ernst Chain og Howard Florey Nobelsprisen for deres revolutionerende opdagelse af penicillin og dennes virkning. Det blev starten på en banebrydende revolution som, i 1950 erne banede vejen for antibiotika, som vi kender i dag (Statens Serum Institut, 2015, s. 42). De nyeste tal fra Statens Serum Institut viser, at der i 2014 sammenlagt blev brugt kg antibiotika i det danske sundhedsvæsen, en stigning på 11% gennem de sidste 10 år (Ibid: 11). I nyere tid er der kommet et særligt fokus på multiresistente bakterier, som følger af det store forbrug af antibiotika. De multiresistente bakterier tilskrives at være sundhedsvæsnets store udfordring, idet virkningen af antibiotika på sigt vil ophøre, i takt med det stigende forbrug (Ibid: 42). Hvad gør vi den dag antibiotika mister dens virkning? Det danske sundhedsvæsen bygger på principperne sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse som dets grundsten (Bekendtgørelse af Sundhedsloven. LBK nr 1188 af 24/09/2016, 2016). Heri ligger en risikoopsporende tanke. I den tanke ligger der en diskurs om at fremme sundheden i befolkningen, samt at undgå alle former for sygdomme herunder også infektioner. Tankegangen kan henholdes til det totalt set største forbrug af antibiotika, inden for hospitalsverdenen (Statens Serum Institut, 2015, s. 42). Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, angiver en faldende tendens i infektionsincidensen sideløbende med et stigende forbrug af antibiotika (Statens Insitut for Folkesundhed, 2007, s. 160). Tendensen henleder tankerne på, om en reel overbehandling finder sted i det danske sundhedsvæsen. Som sundhedsprofessionelle vil vi gøre alt, for at patienter ikke bliver syge under deres indlæggelse på sygehuset. Desværre tyder majoriteten af undersøgelser på, at vi i kampen om at være de gode sygdomsforbyggende sundhedsprofessionelle indgår som en reel medspiller i denne overbehandling (Sundhedsstyrelsen, 2009, s. 25). I 2012 udgav Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination af antibiotika, for at imødekomme den stigende problemstilling med multiresistente bakterier. En vejledning, der havde til formål at nedbringe forbruget af antibiotika via et forsigtighedsprincip (Sundhedsstyrelsen, 2012). Forsigtighed i en erkendelse af, at antibiotika er en væsentlig uundværlighed i de mange behandlingsprincipper og - processer inden for sundhedsvæsnet. Men netop det faktum betyder, at vi er nødt til at værne omkring vidundermidlet antibiotika, jævnfør rapporten fra Statens Side 5 af 124

7 Serum Institut, 2015, omhandlende udvikling af resistens i henhold til antibiotika (Statens Serum Institut, 2015, s. 12). Gennem vores uddannelse til jordemødre har vi oplevet, at antibiotika rundhåndet bliver delt ud som et led i den risikotænkende sygdomsforbyggende tankegang. Tendensen til overforbruget af antibiotika forekommer dermed ligeledes i obstetrikken. Herunder kan nævnes at brugen af antibiotika benyttes profylaktisk ved eksempelvis Premature Prelabour Rupture of Membranes (Kolding Sygehus, 2015), Prelabour Rupture of Membranes (Kolding Sygehus, 2016) og ved elektivt sectio (Sydvestjysk Sygehus, 2016). Hvordan sikrer vi, at forbruget af antibiotika ikke bliver et udtryk for en overbehandling, men i stedet benyttes når antibiotikas egenskab findes nødvendigt for et positivt outcome? Som tidligere nævnt er Prelabour Rupture of Membranes (PROM), et eksempel på antibiotikabehandling som et led i et sygdomsforebyggende perspektiv. Ifølge Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), anbefales intravenøs profylaktisk antibiotika timer efter vandafgang (DSOG, 2009). Dette sker ud fra et forebyggelsesprincip for at afværge maternelle - og neonatale infektioner, som kan føre til en øget morbiditet og mortalitet. I selv samme guideline fremsætter DSOG, at der udelukkende findes en signifikant forskel ved den maternelle morbiditet ved profylaktisk antibiotikaindgift, hvilket argumenterer for brugen af den profylaktiske antibiotikabehandling (DSOG, 2009). Gennem vores kliniske uddannelse til jordemødre har vi i stigende grad oplevet, at det at få børn i dag, i høj grad kan betragtes som et projekt - Projekt baby (DR.dk, 2014). I Projekt Baby ligger der en gennemgribende diskurs om, at risici forbundet med graviditet, fødsel og barsel ikke accepteres. Kommende forældre gør alt, hvad der står i deres magt for at eliminere alle former for risici. Formodentligt sker dette ud fra princippet better safe than sorry, forstået på den måde, hellere forebygge end at kurere jævnfør artiklen Antibiotika til gravide er som pest eller kolera, (Politiken, 2012). Den tankegang kan i stigende grad overføres til klinisk praksis. I dag kan det på ingen måde accepteres, at et par står i den situation, hvor de mister deres barn. Vi oplever, at det ikke accepteres, og ligeledes ikke anses som en reel risiko. Incidensraten af neonatal sepsis var i tilfælde pr nyfødte i Danmark (Arrøe, Peitersen, & Pryds, 2014, s. 238). Om incidensraten skyldes brugen af profylaktisk antibiotika ved PROM er uvis. Et alternativ til profylaktisk brug af antibiotika, er at benytte den kliniske vurdering vurdere subjektive symptomer, og sætte ind med behandling, i de tilfælde det Side 6 af 124

8 vurderes nødvendigt. Dilemmaet heri bunder i et etisk aspekt. Det anses som værende uetisk ikke at arbejde sygdomsforebyggende, jævnfør Sundhedsstyrelsen, Etik i Forebyggelse og Sundhedsfremme, 2009 især i spørgsmålet omkring nyfødtes liv. (Sundhedsstyrelsen, 2009, s. 21) Hvis argumentationen for en eventuel overbehandling findes tilstrækkelig, vil denne accepteres, idet det undgås at stå i den værst tænkelige situation, hvor mortaliteten opleves som en konsekvens. Men kan det accepteres, at vi som sundhedsvæsen accepterer tankegangen better safe than sorry som legitimering for implementering af en behandling i praksis? World Health Organization (WHO) skriver i deres guideline fra 2015, at profylaktisk antibiotika ved PROM ikke anbefales, idet evidensen for den forebyggende behandling, ikke forelægger, jævnfør the WHO Reproductive Health Libary (WHO, 2015). Vores naboland Norge er blandt de lande, der udelukkende benytter profylaktisk intravenøs antibiotika ved kliniske tegn på infektion ved PROM (Norsk Gynekologisk Forening, 2016). Det faktum har henledt vores nysgerrighed og interesse på netop den kliniske behandling af PROM, da vi i klinikken oplevede en klar anbefaling af profylaktisk brug af antibiotika (Kolding Sygehus, 2016). Vi oplevede ikke, at vores respektive kliniksteder fremlagde den profylaktiske antibiotikaindgift som et reelt emne, der var oppe til diskussion. Tendensen var ikke at afvente eventuelle kliniske tegn på en infektion, men mere anvende antibiotika som et forebyggende middel. Vi er bevidste om, at gravide i denne henseende kan inddeles i høj- og lavrisikogravide, herunder i spørgsmålet omkring Gruppe B-streptokokker (GBS), idet kvinder med GBS anses som værende i højrisiko for at udvikle maternel - og neonatal infektion (DSOG, 2009). Gravide med GBS bør derfor modtage profylaktisk intravenøs antibiotika, og indgår dermed ikke i evidensspørgsmålet. Som jordemødre er vi underlagt cirkulæret for jordemodervirksomhed (Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr 149 af 08/08/2001, 2001). I vejledningen om jordemødres virksomhedsområde står det beskrevet, at vi igennem vores fag skal vise rettidig omhu og samvittighedsfuldhed (Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.vej nr 151 af 08/08/2001, 2001). Kort sagt betyder det, at jordemødre har pligt til at holde sig opdateret på den nyeste forskning inden for jordemoderens virksomhedsområde. Hvordan kan vi som jordemødre sikre en optimal kombination mellem vores håndværk og evidens? Og hvordan overfører vi bedst muligt den nyeste forskning og evidens til implementering i en standardiseret praksis og hvordan tolkes denne i Risikosamfundet? Side 7 af 124

9 Vi oplever, at profylaktisk intravenøs antibiotika er blevet en standardiseret behandlingsprocedure ved PROM, hvorfor vi ønsker at undersøge implementeringen af evidensen på området. Det henleder os til følgende problemformulering. 2 PROBLEMFORMULERING Hvilken evidens foreligger for brugen af profylaktisk intravenøs antibiotika ved PROM, og fordrer risikosamfundet en anden tolkning af evidensbaseret viden? 2.1 AFGRÆNSNING Da opgaven har til formål at undersøge relevansen af brugen af intravenøs antibiotika profylakse ved PROM, ud fra effektparametrene; Maternel morbiditet og - mortalitet, tidlig neonatal mortalitet og - morbiditet, afgrænses opgaven fra kvinder med GBS, Premature Prelabour Rupture Of Membrans (PPROM) og flerfoldsgraviditeter, da der i de tilfælde, vil være tale om andre obstetriske fænomener. Obstetriske fænomener som kræver særlig opmærksomhed, hvorfor en undersøgelse af relevansen af antibiotika profylakse bør undersøges selvstændigt. Tilmed afgrænses der fra igangsættelsesspørgsmålet ved PROM, da opgaven udelukkende fokuserer på effekten af profylaktisk intravenøs antibiotika ved PROM ud fra de valgte effektparametre. Ydermere afgrænses der fra de fødendes oplevelse af fænomenet og behandlingen af PROM, jævnfør effektparametrene. 2.2 BEGREBSDEFINITIONER For at undgå eventuelle uoverensstemmelse i projektet, har følgende afsnit til formål at definere centrale begreber PRELABOUR RUPTURE OF MEMBRANES (PROM) Forkortelsen PROM har flere mulige synonymer, herunder Primary Rupture of Membranes og Preterm Rupture of Membranes, i dette projekt defineres PROM som Prelabour Rupture of Membranes. PROM, også kaldet primær vandafgang, defineres af DSOG; som vandafgang uden veer ved gestationsalder 37+0 (DSOG, 2009). Projektets inkluderede review; Antibiotics for Prelabour Rupture of Membranes at or near term af Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014, Side 8 af 124

10 inddrager kvinder med primær vandafgang fra gestationsalder 36+0, hvorfor projektet definerer PROM som værende primær vandafgang fra gestationsalder PROFYLAKTISK INTRAVENØS ANTIBIOTIKA En forebyggende infusion af antibiotika defineres som profylaktisk intravenøs antibiotika. Infusionen gives uden kliniske tegn på en egentlig infektion. Behandlingen ved PROM består af to dele, initialt gives 5 millioner enheder antibiotika timer efter vandafgang, intravenøst, og efterfølges af 2 millioner enheder antibiotika, intravenøst, hver 4. time indtil forløsning (DSOG, 2009). Projektet anvender betegnelsen; profylaktisk antibiotika, som begreb for profylaktisk intravenøs antibiotika MATERNEL MORBIDITET Ifølge WHO er den maternelle morbiditet defineret som antal sygdomstilfælde, der indtræffer under, og kan relateres til, graviditet, fødsel eller barsel (WHO, 2013). Der forekommer flere forskellige grader af morbiditet. Svær morbiditet kan eksempelvis være eklampsi eller sepsis, hvor infektiøs morbiditet kan være endometritis og chorionamnionitis (WHO, 2011, s. 7) MATERNEL MORTALITET Maternel mortalitet defineres ifølge WHO, som maternel dødelighed, der indtræffer under graviditeten eller indtil 42 dage efter endt graviditet, uafhængigt af længden af graviditeten samt placeringen af graviditeten. Dødsårsagen skal være relateret til enhver sygdom eller tilstand, der har forbindelse til graviditet, fødsel eller barsel, eller være en sygdomstilstand, der forværres som følge af graviditet, fødsel eller barsel, før det defineres som maternel mortalitet (Ibid: 7-8) NEONATAL MORBIDITET Den neonatale morbiditet defineres som antal sygdomstilfælde opstået før det 28 levedøgn hos den nyfødte (WHO, 2006, s. 6). I projektet er neonatal morbiditet defineret ud fra sygdomstilstandene; tidlig neonatal sepsis, meningitis og pneumoni. Side 9 af 124

11 TIDLIG NEONATAL SEPSIS Tidlig neonatal sepsis defineres som værende sepsis debuteret inden for de første 72 timer efter forløsning hos den nyfødte (Arrøe, Peitersen, & Pryds, 2014, s. 325) NEONATAL MORTALITET WHO definerer neonatal mortalitet og perinatal mortalitet. Perinatal mortalitet inkluderer både intrauterin fosterdød samt tidlig neonatal mortalitet. Perinatal mortalitet er defineret som intrauterin fosterdød inden gestationsuge 22, hvor mortaliteten indtræffer inden forløsning, samt neonatal mortalitet indenfor det syvende levedøgn. Neonatal mortalitet defineres, hvis mortaliteten indtræffer mellem syvende og 28. levedøgn (WHO, 2006, s. 6). 3 METODEAFSNIT I følgende afsnit forklares og beskrives den valgte metode til besvarelse af problemformuleringen; Hvilken evidens foreligger for brugen af profylaktisk antibiotika ved PROM, og fordrer risikosamfundet en anden tolkning af evidensbaseret viden?. Afsnittet indeholder en søgestrategi, der anskueliggør begrundelsen for udvalgt forskningslitteratur, samt argumentation for den anvendte teori og empiri. Endeligt vil videnskabsteoretiske overvejelser beskrives og defineres, således projektets videnskabsteoretiske positions synliggøres. Projektets metodeafsnit er grundstenen for opgaven, og indeholder essensen af projektets gennemgribende diskurs. 3.1 METODE TIL BESVARELSE AF PROBLEMFORMULERING Problemformuleringens første del, har til formål at undersøge evidensen bag håndteringen af PROM med fokus på profylaktisk brug af antibiotika. Til besvarelse af første del af problemformuleringen er der i projektet foretaget en litteratursøgning for, at finde relevante forskningslitteratur til besvarelse af problemformuleringen. Litteratursøgningen startede den 21. oktober Her blev der foretaget en søgning på flere søgedatabaser, for at finde relevant litteratur til besvarelse af problemformuleringen, herunder PubMed, Cinahl og Cochcrane. Derudover blev der foretaget en søgning på databaserne Scholar.Google.com, Jordemoderforeningen.dk og DSOG.dk, se søgeprotokol bilag Side 10 af 124

12 For at højne validiteten af projektet, blev inklusionskriterier for udvælgelsesprocessen af relevant litteratur defineret. Et kriterium og krav til litteraturen var, at det skulle være af nyere dato. Nyere dato idet projektet har til formål at undersøge nuværende evidens for brugen af profylaktisk antibiotika, hvorfor projektet i litteratursøgningen, havde en margen for publikationstidspunkt på 10 år fra 2006 til For at øge overførbarheden til dansk praksis, var det ydermere et kriterium, at litteraturen er udformet i lande sammenlignelige med dansk praksis. For at kunne forstå og vurdere litteraturen metodekritisk, var der yderligere et sprogligt eksklusionskriterium. For at eliminere sproglige misforståelser, blev studier på dansk, norsk, svensk og engelsk inddraget i litteratursøgningen. Først blev en søgning på Cochrane foretaget, idet Cochrane er en international og evidensbaseret database, hvor studier af høj kvalitet forefindes, hvorfor det findes relevant at foretage en primær søgning på Cochrane. Startende blev en fritekstsøgning udført på termerne: vandafgang, antibiotika, gravid, hvilket ikke resulterede i hits. Derefter blev der foretaget en fritekstsøgning på termerne: PROM, Antibiotic* og pregn*. Endeligt blev en søgning med kontrollerede emneord MESH-termer foretaget, for at gennemsøge Cochrane databasen for studier, kategoriseret på baggrund af MESH-termer. Kombinationen mellem fritekstsøgning og MESH-termer er relevant i søgen efter netop de studier, der endnu ikke er kategoriseret med MESH-termer eller studier kategoriseret ukorrekt. Ved en sådan kombinationssøgning minimeres risikoen for en ubevist eksklusion af nye og mulige relevante studier, hvorfor kombinationssøgningen højner argumentationen for udvælgelsen af inkluderede studier. Denne konkrete kombinationssøgning resulterede i 47 hits. Herefter blev der foretaget en gennemlæsning af abstracts af de 47 hits, hvoraf to relevante studier blev udvalgt på baggrund af gennemlæsningen. De frasorterede studier omhandlede blandt andet PPROM, præterm fødsel, antibiotika profylakse ved GBS, anden antibiotikabehandling eller igangsættelse. Efter at have læst studierne, blev det ene fravalgt, idet studiet havde fokus på PPROM. Litteratursøgningen resulterede således i ét relevant studie fra Cochrane Library et systematisk review; Antibiotics for Prelabour Rupture of Membranes at or near term af Wojcieszek, Stock, & Flenady, Reviewet er eneste tilbageværende studie, som efterkom projektets inklusionskriterier, samt fremsatte relevante effektparametre, hvorfor reviewet findes anvendeligt til besvarelsen af den konkrete problemformulering; Hvilken evidens foreligger for brugen af profylaktisk intravenøs antibiotika ved PROM, og fordrer risikosamfundet en anden tolkning af evidensbaseret viden?. Side 11 af 124

13 For at undersøge den definerede konkrete problemstilling, benyttes en kvantitativ analysestrategi, til at finde evidensgrundlaget for brugen af profylaktisk antibiotika ved PROM. For at kunne vurdere validiteten, og derved determinere evidensen for brugen af profylaktisk antibiotika ved PROM, vil reviewet; Antibiotics for Prelabour Rupture of Membranes at or near term (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014) blive inddraget som et centralt argument til besvarelse af den første del af problemformuleringen. Projektet inddrager resultater fra reviewet ud fra følgende primære effektparametre; maternel morbiditet og - mortalitet, tidlig neonatal mortalitet og - morbiditet, samt følgende sekundære effektparametre; sectiorate og maternel indlæggelse. Det systematiske review vil blive analyseret metodekritisk ud fra teori og begreber ud fra bøgerne Klinisk Forskningsmetode af Christensen, Jørgensen, & Kampmann, 2005, Folkesundhedsvidenskab og epidemiologi af Rasmussen, 2013, Epidemiologi og evidens af Juul, 2012 samt Vurder selv evidens af Habicht, Netop disse værker inddrages til en metodekritisk gennemgang af Antibiotics for Prelabour Rupture of Membranes at or near term (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014), da de indeholder centrale elementer i den metodekritiske gennemgang af systematiske reviews. Ydermere inddrages artiklen Kritisk vurdering af en oversigtsartikel af Lund, 2003, idet artiklen nøgternt beskriver relevante fokuspunkter til den metodekritiske gennemgang af et systematisk review. På baggrunde af den metodekritiske analyse, vil validiteten vurderes på ud fra en metodevurdering af det kvantitative review. Projektet inddrager aspekteter af håndteringen af PROM ud fra DSOGs guideline (DSOG, 2009). Det findes relevant at inddrage den danske nationale guideline, idet denne ligger til grund for praksishåndteringen af PROM. De nationale guidelines indenfor gynækologi og obstetrik udarbejdes af speciallæger, hvorfor DSOGs guidelines anses som værende et essentielt og et fundementalt afsæt for regionale praksisnære retningslinjer de retningslinjer som netop jordemøder og obstetrikere er underlagt. Guidelinen fastsætter, at profylaktisk antibiotika bør gives ved PROM for at hindre maternel - og neonal morbiditet og - mortalitet (Ibid.). Det findes relevant at inddrage den norske obstetriske guideline omkring PROM, da de norske guidelines ikke anbefaler en profylaktisk antibiotikabehandling i forbindelse med PROM (Norsk Gynekologisk Forening, 2016). Argumentet for ikke at anvende profylaktisk antibiotikabehandling søges, blandt andet, i denne guideline, da denne netop foreskriver, at der ikke findes evidens for profylaktisk brug af antibiotika ved PROM. Side 12 af 124

14 For at kunne besvare spørgsmålet om risikosamfundet fordrer en anden tolkning af evidensbaseret viden, findes det relevant at inddrage den tyske sociolog Ulrich Beck og hans teori omkring risikosamfundet (Beck, 1997). Ulrich Beck inddrages som teori og empiri og analyseres, idet han indtager en kritisk position til samfundet, og definerer begrebet risikosamfund. Risikosamfundet opfattes, jævnfør Ulrich Becks teori, som et fænomen, hvor alt handler om at undgå de risici, der udspringer af fremtidige problemstillinger. Ydermere opererer Ulrich Beck med konsekvensen af samfundets individualiseringstendenser, hvilket er overførbare betragtninger til det informerede valg. Netop det informerede valg eller samtykke er blevet en grundsten indenfor det individualiserede danske sundhedsvæsen det sundhedsvæsen der sætter patienten i centrum. Projektets videnskabsteoretiske overvejelser, inddrages fra Videnskabsteori en grundbog af Birkler, 2011, grundet bogens praksisnære tilgang til videnskabsteorien. Videnskabsteori en grundbog giver et indblik i videnskabsteorien uden fortolkninger, og fokuserer på grundlæggende videnskabsteoretiske begreber med betydning for den sundhedsfaglige praksis. De videnskabsteoretiske overvejelser vil indgå til besvarelsen af projektets anden del af problemformuleringen. Rapporten Metodedebatten om evidens af Rieper & Hansen, 2007, inddrages i projektets diskussion til besvarelse af projektets anden del af problemformuleringen. Rapporten fremsætter relevante problemstillinger, i den evidensbaserede praksis, og diskuterer de problemstillinger, der kan forekomme i søgen på evidens, hvorfor rapporten findes relevant at inddrage i projektet. Projektet inddrager ydermere anden relevant og gældende lovgivning af betydning for jordemoderens arbejde DISPOSITION I analysen vurders evidensgrundlaget for profolykatisk brug af antibiotika ved PROM ud fra Cochrane rewievet; Antibiotics for Prelabour Rupture of Membranes at or near term (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014). For at determinere evidensgrundlaget udføres en metodevalidering af reviewet ud fra gængse associationsspørgsmål indenfor kvantitativ forskning. Ydermere vil analysen indeholde en præsentation og gennemgang af Ulrich Becks teori om risikosamfundet, set i forhold til projektets anden del af problemformuleringen, om risikosamfundet fordrer en anden tolkning af evidensbaseret viden. Side 13 af 124

15 Projektets diskussion har afsæt i den analyserede empiri og metodeanalysen af reviewet omhandlende PROM af Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014, den norske nationale guideline samt DSOGs guideline, omhandlende PROM. Samtidig inddrages Ulrich Becks analyserede teori om risikosamfundet samt de udvalgte videnskabsteoretiske positioner, til diskussionen omkring evidens. Teorien om risikosamfundet benyttes i en søgen på en eventuel forklaring for brugen af profylaktisk antibiotika i henhold til håndteringen af PROM, og vil samtidig indgå i en diskussion om, hvilken betydning det har for sundhedsprofessionelle, at arbejde i et risikosamfund. Til diskussionen omkring brugen af evidens i risikosamfundet, inddrages videnskabsteoretiske positioner samt teorien omkring risikosamfundet, som et centralt element til at belyse eventuelle dilemmaer, som sundhedsprofessionelle er oppe imod i dag. Ydermere inddrages rapporten Metodedebatten om evidens af Rieper & Hansen, 2007, med henblik på at diskutere hvordan evidens anvendes i sundhedsvæsenet. Rapporten fremsætter nuancerede aspekter for brugen af evidens, og vil derfor blive benyttet som et element til at besvare projektets problemformulering. 3.2 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER Til besvarelse af problemformuleringens anden del findes det relevant at inddrage forskellige videnskabsteoretiske betragtninger herunder logisk positivisme, falsifikation, den hypotetisk deduktive metode samt evidenshierarkiet. De videnskabsteoretiske betragtninger er anvendt for at belyse problemstillingens kompleksitet, idet projektets problemformulering er todelt. Kompleksitet idet problemstillingen kan anskues som et dilemma, set med sundhedsprofessionelles briller, i henhold til før omtalte princip; better safe than sorry LOGISK POSITIVISME Den kvantitative analyse strategi har til formål at nærme sig den sande sandhed og har afsæt af den videnskabsteoretiske platform, naturvidenskab. Naturvidenskaben og dens metode udspringer af den logiske positivisme (Birkler, 2011, s ). Logisk positivisme er en filosofisk tankegang, med udgangspunkt i målbarheden. For at opnå en repræsentativ målbarhed, og derved det bredest mulige nuancerede udsnit af erkendelse, er kvantificering en nødvendighed. Målbarheden forstås således som en kvantificering af virkeligheden. Denne kvantificering Side 14 af 124

16 opstår i søgen på objektivitet den objektivitet som netop er nøgleordet for positivisme. Videnskaben, og derved virkeligheden, tolkes som objektiv (Ibid: 54). I forlængelse af den logiske positivisme findes det relevant at præsenterer begrebet hypotetisk deduktiv metode. Den tyske filosof Carl Gustav Hempel var medgrundlægger af den hypotetisk deduktive metode, idet han mente, at videnskaben altid ville tage udgangspunkt i hypotesen, i forsøget på at tilegne ny viden. Hypotesen udspringer i den virkelighed som individet befinder sig i, hvorfor en hypotese altid vil opstå på baggrund af subjektive erfaringer. For at finde objektiviteten lovmæssigheden skal hypotesen gennemgå en logisk deduktion, der bevirker at hypotesen herefter kan efterprøves, falsificeres og kvantificeres (Ibid: 74). Figur 1: En skematisk opstilling af Carl Gustav Hempels hypotetisk deduktive metode (Birkler, 2011, s. 74) Videnskaben har således til formål at kvantificere virkeligheden objektivt. Ud fra kvantificeringen, vil en objektiv syntese opstå, hvoraf det vil være muligt at finde årsags- og virkningsforhold til et bestemt fænomen. På den måde hævder naturvidenskaben, at logisk positivisme muliggør en lovmæssighed mellem årsag og virkning kausalitet. Når naturvidenskaben bibeholder objektivitet som vidensideal, vil kausaliteten opstå uanset, og lovmæssigheden vil være umiddelbar og almengyldig, hvorfor hypoteser skal kunne dokumenteres og efterprøves uafhængigt. Men almengyldigheden opstår kun, hvis videnskaben bevarer objektiviteten, således videnskaben forbliver ren uden influerende fortolkninger, holdninger, følelser og forforståel- Side 15 af 124

17 se. Renheden, også kaldet intersubjektiv kontrol, kommer til udtryk gennem empiriske erfaringer viden som overføres imellem studier. Intersubjektiv kontrol tjener til formålet om en verificerbarhed udelukkende bestemt ud fra objektive videnskabelige fund, således den absolutte sandhed determineres (Ibid: 56). Inden for Sundhedssektoren manifesteres den logisk positivistiske tilgang, i tilstræbelsen om en universel og kvantificerbar viden, således at behandlingsmuligheden opnås ud fra den ønskede positivistiske tankegang omkring lovmæssig kausalitet, hvorfor verificerbarhed er et sundhedsideal (Ibid: 57-59). I forlængelse af den logisk positivisme og den hypotetisk deduktive metode fremsatte filosoffen og videnskabsteoretikeren Karl Popper teorien falsifikation. Falsifikationsteorien manifesteres ved, at validiteten af en hypotese, kun opstår igennem falsifikation. En hypotese kan således umuligt verificeres endegyldigt, men kun valideres (Ibid: 77). Vi vil aldrig endegyldigt kunne verificere en hypotese. Vi kan derimod forsøge at gøre hypotesen falsk, hvilket er den eneste vej mod sikker viden. Den eneste måde, vi derfor kan lære af erfaringen på, er gennem vores fejltagelser. Vi skal med andre ord opsætte nogle dristige hypoteser for dernæst at bruge al vores energi på at se, hvordan vi kan tage fejl. (Ibid.). Den absolutte sandhed findes således ikke, men validiteten af videnskaben skabes på baggrund af gendrivelse af hypoteser. Falsifikationen kræver en kritisk tilgang til videnskaben, idet falsifikationen som videnskabsteoretisk begreb nødvendiggør en nøgtern gennemgang af hypoteserne. Såfremt hypotesen kan falsificeres, må den betragtes som værende gendrevet, og ny viden er opstået, idet sikker viden netop opnås gennem falsifikation (Ibid: 75). Finder falsifikationen ikke sted, må hypotesen anses som værende styrket, hvorved evidensen højnes. Ifølge Popper skal der herpå opstilles en ny metode, i forsøget på at gendrive hypotesen, hvorfor falsifikation således vil være persisterende (Ibid: 74-75) EVIDENS OG EVIDENSHIERARKIET I det danske sundhedsvæsen tilstræbes en praksisudførelse med grundafsæt i evidensbaseret forskning (Bekendtgørelse af Sundhedsloven. LBK nr 1188 af 24/09/2016, 2016). Inden for sundhedsvæsnet kan evidens defineres således; Side 16 af 124

18 Samvittighedsfuld, eksplicit, velovervejet anvendelse af den bedste foreliggende evidens i beslutningstagning omkring behandlingen af individuelle patienter. At praktisere evidensbaseret medicin er at integrere individuel klinisk ekspertise med den bedste tilgængelige eksterne kliniske evidens fra systematisk forskning (DSI - Institut for Sundhedsvæsen, 1998, s. 9). Således er det essentielt, at evidens går forud for de guidelines og metoder, som den sundhedsprofessionelle tager afsæt i. Den evidensbaserede praksis opstår, idet metoden skal have en beviselig effekt. Evidens er således defineret som det videnskabelige bevis for effekt (Habicht, 2011, s. 89). Indenfor den evidensbaserede forskning, findes flere typer af forskellige studiedesigns indenfor den epidemiologiske forskning. Multipliciteten af forskellige studiedesign divergerer i et defineret evidens niveau et evidenshierarki. Evidenshierarkiet er opstillet med det formål, at vurdere studiedesigns overfor hinanden, og synliggør den stærkeste grad af det videnskabelige bevis for effekten evidens. Figur 2: Skematisk oversigt af evidenshierarkiet (Rasmussen, 2013, s. 102) Evidensen kan kategoriseres i styrkerne A, B, C og D, hvor de systematiske reviews befinder sig i kategori A, og har dermed en høj evidensbaggrund. Valget af studiedesign afhænger af flere faktorer omfanget af studiet, studiets forskningsspørgsmål samt studiets generaliserbarhed (Rasmussen, 2013, s ). Projektet finder det derfor relevant at benytte det systematiske review af Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014, til besvarelse af problemformuleringen; Hvilken evidens foreligger for brugen af profylaktisk intravenøs antibiotika ved PROM, og fordrer risikosamfundet en anden tolkning af evidensbaseret viden? Side 17 af 124

19 4 PRÆSENTATION AF EMPIRI Det følgende afsnit er en kort præsentation af den udvalgte empiri af central og væsentlig betydning for besvarelsen af projektets problemformulering. 4.1 REVIEWET Til besvarelsen af projektets problemformulering inddrages det australske systematiske review; Antibiotics for Prelabour Rupture of Membranes at or near term, Wojcieszek, Stock, & Flenady, Projektet indeholder nyere forskning på området og forskriver ingen evidens for en infusion med profylaktisk antibiotika. Det systematiske rewiev opererer med en konfidensinterval på 95% og et mål for statistisk signifikans med p-værdi p = 0, ULRICH BECK RISIKOSAMFUNDET Projektet inddrager Risikosamfundet - på vej mod en ny modernitet, Beck, Inddragelsen af Ulrick Beck har til formål, at belyse risikotankegangen, individualiseringen samt afhængigheden af videnskaben. Samfundet identificeres i højere grad gennem videnskaben, hvilket afføder tankegangen omkring risikosamfundet. I risikosamfundet er en iboende risikotænkning. En risikotankegang jordemødre dagligt arbejder under på landets fødesteder, hvorfor teorien omkring risikosamfundet inddrages som et element til besvarelse af problemformuleringen. 4.3 DSOG GUIDELINE Håndteringen af PROM i praksis, er et centralt element i projektet, hvorfor projektet inddrager PROM - Primær vandafgang ved/nær termin, DSOG, DSOG er en sammenslutning af danske speciallæger indenfor obstetrik og gynækologi en sammensluning der udarbejder nationale guidelines, med henblik på en standardiseret og kvalitetsikret praksis. Den danske nationale guideline foreskriver en fordelagtig effekt af profylaktisk antibiotika ved PROM, hvorfor behandlingsmetoden anbefales. Side 18 af 124

20 4.4 DEN NORSKE NATIONALE GUIDELINE Den norske nationale guideline omkring håndteringen af PROM; Preterm vannavgang (pprom) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM), Norsk Gynekologisk Forening, 2016, inddrages idet anbefalingen divergerer i forhold til den danske anbefaling. Den norske guideline foreskriver ingen fordelagtig effekt af profylaktisk antibiotika i henhold til PROM. 4.5 METODEDEBATTEN OM EVIDENS Rapporten Metodedebatten om evidens, Rieper & Hansen, 2007, uarbejdet af Anvendt KomumunalForskning, inddrages i projektets diskussion idet rapporten undersøger, analyserer og diskuterer evidens. Rapporten er afgrænset til sundheds-, social- og uddannelsesområdet og er samtidig geografisk afgrænset til Europa og USA. Rapporten fremsætter en nuanceret diskussion omkring brugen af evidens. Rapporten fokuserer særligt er på lægevidenskaben, hvor golden standard defineres som randomiserede kontrollerede studier (RCT). I diskussionen omkring evidens er det interessant, at en bestemt form for videnskab vurderes højere og mere valid end andet forskningslitteratur. 5 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF DET SYSTEMATISKE REVIEW I følgende afsnit vil det systematiske review; Antibiotics for Prelabour Rupture of Membranes at or near term af Wojcieszek, Stock & Flenady, 2014, blive analyseret ud fra en metodekritisk gennemgang. Resultatet af den metodekritiske gennemgang vil benyttes til en validering af reviewet. Efterfølgende vil valideringen af analysen benyttes til besvarelse af problemformuleringens første del: Hvilken evidens foreligger for brugen af profylaktisk intravenøs antibiotika ved PROM. Wojcieszek, Stock & Flenady, 2014, er nyere forskning på det valgte område, og er en opdatering af en tidligere udgave af reviewet fra 2002 (Vicki & King, 2002). Den tidligere udgave af reviewet ligger til grund for DSOGs guideline angående håndteringen af PROM, hvorfor det findes relevant at analysere det opdaterede review fra Reviewet er vedlagt som bilag, se bilag Projektet tager udgangspunkt i reviewets resultater i henhold til projektets primære effektparametre; maternel morbiditet og - mortalitet, tidlig neonatal mortalitet og - morbiditet, samt følgende sekundære effektparametre; sectiorate og maternel indlæggelse. Side 19 af 124

21 5.1 REVIEWETS METODE Wojcieszek, Stock & Flenady, 2014, er et systematisk review. Det systematiske review kendetegnes ved at sammenføje flere studier indenfor samme område, og derigennem øges mængden af data. Således kan eksempelvis data fra seks mindre studier kombineres i et systematisk review og give et samlet statistisk resultat. Herved fremsættes et mere validt resultat, grundet mængden af data, da det gældende princip i kvantitativ forskning; jo større datasæt, jo større sandsynlighed for generaliserbarhed. Derudover udføres en metodekritisk gennemgang af de inkluderede studier, jævnfør The Cochrane Collaboration, I den metodekritiske gennemgang bliver de inkluderede studier i reviewet gennemgået for bias og confounding. Det systematiske review placeres øverst i evidenshierarkiet, og er derfor en videnskabelig styrkemarkør, jævnfør Folkesundhedsvidenskab og Epidemiologi, Rasmussen, 2013, s Dog er det essentielt at tydeliggøre, at et systematisk review ikke er bedre end de inkluderede studier. Forstået på den måde at studier med mange metodiske fejl vil påvirke validiteten af reviewet. Er de inkluderede studier derimod veludførte og valide, kan det systematiske review med fordel gå forud for en implementering i praksis (Ibid.) SELEKTIONS- OG PUBLIKATIONSBIAS I LITTERATURSØGNINGEN Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014 har søgt efter studier på gruppen the Cochrane Pregnancy and Childbirth Trials Register med hjælp fra en koordinator. The Cochrane Pregnancy and Childbirht Trials Register indeholder en udførlig dataindsamling fra flere databaser, herunder The Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE og Embase. Derudover har forfatterne, med hjælp fra en koordinator, søgt i konferencelister og journaler (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014). Der er dermed foretaget en bred søgning efter relevante studier, hvilket mindsker risikoen for publikationsbias i udvælgelsen af relevante studier, hvilket højner validiteten af reviewet. Publikationsbias er et udtryk for, om alle relevante databaser er afsøgt for relevante studier til reviewet, og derigennem ikke har overset essentielle studier grundet manglende søgning på centrale databaser, konferencelister med mere, jævnfør Vurder selv evidens, Habicht 2011, s. 47. I henhold til udvælgelsen af studier findes ingen restriktioner for hvilke sprog, studierne er publiceret på (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014), hvilket ligeledes højner validiteten i og med det mindsker risikoen for publikationsbias, jævnfør Kritisk vurdering af en oversigtsartikel, Lund, 2003, s. 3. Ikke-engelsksprogede studier, kan indeholde valide resulta- Side 20 af 124

22 ter, men er ofte ikke oversat, da der ikke påvises en forskel på et givent effektområde (Ibid.). De udvalgte studier i reviewet har gennemgået en metodekritisk vurdering ud fra oversigten i Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (The Cochrane Collaboration, 2009). Håndbogen er en international guideline udarbejdet af The Cochrane Collaboration, hvilket vidner om høj validitet, jævnfør Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, The Cochrane Collaboration, 2009, punkt INKLUSIONS- OG EKSKLUSIONSKRITERIER Inklusions- og eksklusionskriterier definerer deltagerne i en given undersøgelse herunder hvilke studier, der kan og ikke kan indgå i reviewet ud fra de kriterier reviewet fremstiller, jævnfør Vurder selv evidens, Habicht, 2014, s. 29. Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014, redegør for de tilgrundliggende inklusions- og eksklusionskriterier for de valgte studier. På baggrund at studiets metodekritiske tilgang til inklusions- og eksklusionskriterier, må disse anses som veldefineret, hvilket højner reviewets validitet. Det kommer til udtryk ved, at inklusionskriterierne er defineret; som studier, der sammenligner neonatale - og maternelle outcomes ved en profylaktisk administration af antibiotika kontra ingen antibiotika eller placebo (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014). Reviewet ekskluderer overkrydsningsforsøg, kvasi-eksperimentelle studier samt studier der anvender antibiotikaen tetracyline, hvilket ikke længere må anvendes under graviditeten. Idet reviewet tager højde for disse parametre kan det anskues som et kvalitetsstempel for validiteten. Tillige højner det validiteten af reviewet, at en eksklusion af studier hvis metode for randomisering ikke var beskrevet. Er randomiseringen ikke udført korrekt, vil det pågældende studies resultater ikke være generaliserbare, og derved ikke valide. Således tydeligeres det, at reviewet har til formål at fremsætte en generalisbar forskning, ved at undgå skævridning, og dermed bias, ved kun at medtage studier, hvis metode for randomisering er beskrevet. Reviewet ekskluderer desuden studier, der ikke podede de gravide for GBS inden deltagelse i randomiseringen. Da GBS giver en markant øget risiko for udviklingen af neonatal morbiditet, højner det validiteten for reviewet, at de inkluderede studier har podet den gravide for GBS inden deltagelse. To af reviewets forfattere, Wojcieszek & Stock, udvalgte de studier, som overholdt inklusionskriterierne ved at gennemlæse tænkelige relevante studierne. Wojcieszek & Stock foretog efter første gennemlæsning en individuel validering af relevante studier, herigennem en metodekri- Side 21 af 124

23 tisk gennemgang for bias. Efter udvælgelsen af relevante studier udtrak Wojcieszek & Stock ligeledes individuelt, resultater fra de inkluderede studier (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014). Studierne har dermed gennemgået to individuelle vurderinger og metodekritiske gennemgange, inden udarbejdelsen af reviewet. Studierne er således bearbejdet metodekritisk fra flere tilgangsvinkler, hvilket højner validiteten af reviewet. Eventuelle uoverensstemmelser imellem de to forfattere blev imødekommet via inddragelsen af en tredje parts metodekritiske vurdering, herunder forfatteren Flenady (Ibid.). Multipliciteten af tilgangsvinkler bevidner om, at de inkluderede studier kan vurderes som værende af høj validitet, idet en omfattende analyse og bearbejdelse går forud for reviewet. Wojcieszek, Stock & Flenady, 2014, inkluderer fire randomiserede kontrollerede studier (RCT) fra perioden (Ibid.). RCT er kendetegnes ved, at de inkluderede forsøgspersoner får tildelt en behandling eller ingen behandling gennem randomisering (Christensen, Jørgensen, & Kampmann, 2016, s. 65). Derigennem opstår to grupper, en interventionssgruppe og en kontrolgruppe. Grundet tilfældigheden ved randomiseringen, er det efter forsøget muligt at undersøge effekten (Ibid.). De inkluderede RCT er er fra henholdsvis Chile (Ovalle 1998), med dataindsamling i perioden , Egypten (Nabhan 2014) hvor data er indsamlet i perioden , Portugal (Passos 2012), med indsamlet data i perioden samt Spanien (Cararach 1998) hvor perioden for indsamling af data er ukendt (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014). Reviewet indeholder data fra i alt gravide (Ibid.). Ovalle 1998, er blevet oversat ved hjælp af en tolk (Ibid.), hvilket kan give en risiko for informationsbias, og dermed en misfortolkning. Det er dog ikke nødvendigvist en selvfølge, da tolkene, der oversætter kliniske studier er yderst kompetente, jævnfør Kritisk vurdering af en oversigtsartikel, Lund, 2003, s. 3. Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014, systematiske gennemgang og udvælgelse af relevante studier til inklusion af reviewet, bevidner om en minimal risiko for selektionsbias. Selektionsbias minimeres ved en systematisk beskrivelse af gennemgangen for udvælgelsen af inkluderede studier, herunder hvilke inklusions- og eksklusionskriterier der er opstillet for udvælgelsen af studier, samt at de inkluderede studier er metodekritisk analyseret for bias, herunder informationsbias, selektionsbias, randomisering og confounding. Dette minimerer muligheden for selektionsbias i litteratursøgningen, jævnfør Vurder selv evidens, Habicht, 2011, s. 47. Wojcieszek, Stock & Flenady, 2014, vurderes at have foretaget en grundig og sy- Side 22 af 124

24 stematisk gennemgang i udvælgelsesprocessen af relevante studier til inklusionen i reviewet, hvilket højner validiteten BIAS Wojcieszek, Stock & Flenady, 2014 beskriver syv bias de inkluderede studier undersøges - og analyseres for jævnfør figur 3. Overordnet undersøges og analyseres de inkluderede studier for selektions- og informationsbias, confounding samt randomisering, da disse begreber er centrale i vurderingen af den interne validitet i et givent studie, jævnfør Epidemiologi og evidens, Juul, 2012, s % af de inkludere studier blev vurderet, til at have en høj risiko for bias i det samlede hele, se figur 3. Studier indbefattet af en anselig andel af bias påvirker den interne validitet af studiet. En stor mængde bias kan bevirke til en skævridning og misfortolkning af resultaterne, jævnfør Klinisk Forskningsmetode, Christensen, Jørgensen, & Kampmann, 2016, s. 49. Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014 påpeger forskellige bias i de inkluderede studier, hvilket højner validiteten, da opmærksomheden på studiernes interne validitet er taget i betragtning for reviewets resultater. Figur 3 Graf over risiko for bias, defineret som den procentvise risiko for bias (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014, s. 13) Reviewet har yderligere benyttet sig af valideringsprogrammet GRADE Profiler 1 til udfærdigelsen af en skematisk oversigt over validiteten for de inkluderede studier, se bilag GRADE Profiler vurderer studiers validitet fra høj -, moderat -, lav - til meget lav kvalitet. Studierne inkluderet i reviewet vurderes som værende af lav - eller meget lav kvalitet, hvorfor inklusionen af nye studier med høj validitet sandsynligvis vil påvirke reviewets resultater. Analysen 1 GRADEpro GDT is an easy-to-use, all-in-one web solution to summaries and present information for healthcare-decision making. (Cochrane Community, 2016). Side 23 af 124

25 med programmet GRADE Profiler højner validiteten, da der igennem analysen gøres opmærksom på, at reviewets resultater skal tages med forbehold STATISTISK METODE Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014, definerer konfidensintervallet (CI) på 95% og derigennem p-værdien, også kaldet signifikansniveauet, til p = 0,05. En p-værdi på 0,05 eller 5% foreskriver, at divergensen mellem to udfald ikke er opstået ved en tilfældighed, men ved en faktisk forskel (Rasmussen, 2013, s. 74). CI er omvendt et udtryk for, at den sande værdi med 95% sikkerhed ligger inden for normalområdet fundet ud fra beregninger af resultatet. Indeholder CI tallet 1, er der ikke en forskel på interventionsgruppen og kontrolgruppen, og resultatet er dermed ikke statistisk signifikant (Ibid: 77). Til præsentationen af de dikotomiske data anvendes den relative risiko (RR) til sammenligning mellem interventions- og kontrolgruppen. RR er et risikoestimat, der sammenligner risikoen for sygdomstilfælde i interventions- og kontrolgruppen. Risikodifferencen, Mean Difference, anvendes i præsentationen af sammenhængende data. (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014). For at kunne analysere på statistiske data udtrukket fra flere studier, bestræbes det at studierne imellem er homogene, da homogeniteten er ensbetydende med at studierne er ensartede, og dermed kan data sammenlignes. Såfremt homogeniteten ikke er klarlagt, kan heterogeniteten for studierne imellem udregnes. For at beregne heterogeniteten for de inkluderede studier imellem, benyttes Tau 2 -, I 2 - eller Chi 2 test. Heterogeniteten undersøger studierne imellem, for at vurdere om de enkelte studier bidrager uoverensstemmende til effektparametrene, jævnfør Vurder selv evidens, Habicht, 2011, s Er heterogeniteten betydelig, kan det have en negativ indvirkning på det endelige resultat (Ibid.). Heterogeniteten er reviewet defineret betydelig ved I 2 > 30%, og ligeledes hvis enten Tau 2 > 0, eller hvis p-værdien 0,1 ved en Chi 2 test (Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014). 5.2 REVIEWETS RESULTATER Projektet inddrager resultater fra reviewet, ud fra de primære effektparametre; maternel morbiditet og - mortalitet, tidlig neonatal mortalitet og - morbiditet samt de sekundære effektparametre; sectiorate og maternel indlæggelse. Resultaterne er beskrevet og indsat i egen udarbejdet tabel. Originale resultater kan fremfindes i reviewet, se bilag Side 24 af 124

26 5.2.1 PROJEKTETS PRIMÆRE EFFEKTPARAMETRE For at belyse projektets problemformulering defineres de primære effektparametre; morbiditet og - mortalitet, tidlig neonatal mortalitet og morbiditet PRIMÆRE MATERNELLE EFFEKTPARAMETRE Den maternelle morbiditet er opdelt i chorioamnionitis, endometritis samt følgevirkning (Ibid.). Tabel 1: Primære maternelle effektparametre som relativ risiko Procentvist udviklede flere chorionamnionitis, hvis den gravide med PROM ikke modtog profylaktisk antibiotika, jævnfør tabel 1. RR = 0,65 indikerer, at risikoen for at udvikle chorionamnionitis er 35% lavere ved en profylaktisk antibiotikabehandling. RR belyser forskellen i sandsynligheden for at udvikle chorioamnionitis, hvis den gravide modtager profylaktisk antibiotikabehandling eller ingen behandling. Resultatet vurderes ikke statistisk signifikant, idet CI [0,34-1,26], hvorfor der ikke er en forskel de to grupper imellem. P-værdien, p = 0,2 understøtter ligeledes den manglende statistiske signifikans, idet en p-værdi > 0,05 betyder, at resultatet med stor sandsynlighed er fremkommet ved en tilfældighed, hvorfor RR for chorionamnionitis ikke er et udtryk for effekten. Det samme gør sig gældende ved endometritis, hvor RR: 0,34, CI [0,05-2,31] og p = 0,27. Ved følgevirkning er RR: 2,93, CI [0,12-71,63] og p = 0,51. Det brede CI og den høje p-værdi bevidner om sjældenheden af følgevirkning, og der er ligeledes kun et tilfælde i undersøgelsen. Isoleret set tyder RR på, at der er en lavere risiko for at udvikle maternel morbiditet ved profylaktisk antibiotikabehandling, men idet der ikke er statistisk signifikans, er der således tale om en tilfældighed frem for et udtryk om en faktisk diversitet. Således kan en positiv effekt af profylaktisk antibiotikabehandling for den maternelle morbiditet ikke konkluderes. Der er ingen tilfælde af maternel mortalitet i reviewet, hvorfor det ikke er muligt, at vurdere og konkludere på virkningen af profylaktisk antibiotika i henhold til dette effektpa- Side 25 af 124

27 rameter. Maternel mortalitet er en sjælden tilstand, hvorfor det er svært at vurdere på data for effektparameteret uanset antallet af inkluderede studier PRIMÆRE NEONATALE EFFEKTPARAMETRE Den neonatale morbiditet er i reviewet opdelt i flere sygdomme og tilstande. Projektet tager udgangspunkt i de sygdomme og tilstande hvor tilfælde var påviselige. Tabel 2: Primære neonatale effektparametre som relativ risiko Procentvis synes incidensen af tidlig neonatal sepsis højere, hos børn født af mødre, der ikke havde modtaget en profylaktisk antibiotikabehandling, ved PROM jævnfør tabel 2. Der forekommer ingen statistisk signifikans idet RR: 0,57, CI [0,08-4,26] og p = 0,58. Det samme gør sig gældende ved neonatal meningitis, hvor RR: 0,33, CI [0,03-3,11] og p = 0,33, samt neonatal pneumonia, hvor RR: 0,33, CI [0,01-7,96] og p = 0,49. Tilfældene af sygdomme og tilstande kan vurderes som værende sjældenheder, da kun få tilfælde er at finde i reviewet, hvilket også her forklarer et bredt CI og en høj p-værdi. Isoleret set tyder RR på, at der er en lavere risiko neonatal morbiditet ved en profylaktisk antibiotikabehandling, men idet den statistiske signifikans er fraværende, må der ud fra en gængs statistisk metodekritisk vurdering konkluderes, at der således ikke er tale om en faktisk effekt. Således kan der ikke konkluderes på en positiv effekt af profylaktisk antibiotikabehandling for den neonatale morbiditet. Der findes ingen tilfælde af neonatal mortalitet i reviewet, hvorfor der ikke kan konkluderes på effekten af en profylaktisk antibiotikabehandling versus placebo eller ingen behandling, set i forhold til neonatal mortalitet. Princippet omkring utilstrækkelig datamængde ved neonatal mortalitet, er identiske med den maternelle mortalitet. Mortalitet er generelt et sjældent obstetrisk fænomen, hvilket ligeledes kommer til udtryk i incidensraten for de i reviewet inkluderede studier. Side 26 af 124

28 5.2.2 PROJEKTETS SEKUNDÆRE EFFEKTPARAMETRE Ud fra projektets sekundære effektparametre; sectiorate og maternel indlæggelse, anskueliggøres data via tabel 3. Tabel 3: Sekundære effektparametre som relativ risiko og mean difference. Sectioraten vurderes signifikant højere, ved de kvinder der modtager en profylaktisk antibiotikabehandling hvor RR: 1,33, CI [1,09-1,61] og p = 0,005. En betydelig signifikant difference, der anskueliggøres af den RR, der vidner om en 33% øget risiko. Der er således 33% øget risiko for sectio ved profylaktisk antibiotikabehandling set i forhold til placebo eller ingen behandling. Ydermere defineres numbers needed to treat to harm (NNTH) 2 til 20. NNTH er her et udtryk for, at ud af 20 profylaktiske antibiotikabehandlinger, vil et tilfælde ende i sectio, jævnfør Vurder selv evidens Habicht, 2011, s. 80. Et sectio som kvinden modtager, grundet en profylaktisk behandling med antibiotika. En behandling, som hun vel at mærke ikke havde behøvet, set i forhold til ovenstående statiske analyse. Reviewet har ydermere vurderet effekten af profylaktisk antibiotika kontra ingen behandling, eller placebo ud fra længden af maternel indlæggelse post partum. Reviewet determinerer en forskel på den maternelle indlæggelse med en Mean Difference (MD) = 0,06, hvor CI [0,01 0,11] og p = 0,019, hvilket betyder, at den profylaktiske antibiotikabehandling i gennemsnit bevirker en længere maternel indlæggelse på 0,06 dage. 5.3 INTERN VALIDERING AF REVIEWET Den interne validitet vurderes generelt som værende høj, hvis resultaterne ikke over- eller undervurderer den sande værdi (Juul, 2012, s. 281). Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014, tager højde for både selektions- og publikationsbias i deres søge- og udvælgelseskriterier af de in- 2 Et mål for, hvor mange patienter der skal behandles for at give et tilfælde af skadelige følgevirkninger ved en behandling, jævnfør Vurder selv evidens, Habicht, 2011, s Side 27 af 124

29 kluderede studier, hvilket højner den interne validitet. I søgen på reviewets fire inkluderede studier, er der ikke foretaget en søgning i den kliniske forskningsdatabase Cinahl, hvorfor muligheden for en ubevidst eksklusion af studier med relevans, kan være til stede i reviewet, hvilket nedbringer den interne validitet, jævnfør Kritisk vurdering af en oversigtsartikel, Lund, 2003, s. 3. Det kan således anskues som selektionsbias, til trods for en veldefineret argumentation for inklusions- og eksklusions kriterier. Dog indeholder the Cochrane Central Register of Controlled Trials en stor mængde af publicerede - og ikke-publicerede studier (Cochrane Library, 2016), hvorfor studier, der findes på forskningsdatabasen Cinahl, kan være inkluderet i registeret. En manglende redegørelse for fravalget af en relevant database sænker validiteten trods ellers veldefinerede inklusions- og eksklusionskriterier. Inklusionen af studier uanfægtet sprog højner den interne validitet, da der tages højde for publikationsbias, idet det muliggør en inddragelse af alt relevant forskningsmateriale. Reviewet har dermed søgt i en stor mængde databaser for at finde relevante inkluderede studier, både publicerede, og ikke-publicerede, samt medtaget studier, der ikke var oversat til engelsk, hvilket højner den interne validitet. Reviewet har desuden gennemgået de udvalgte inkluderede studier metodekritisk og valideret dem for bias, confounding samt randomisering. Det inkluderede studie, Nabhan 2014, det eneste studie, der har taget højde for samtlige søgte bias, hvilket betyder at en inklusion af flere studier med høj validitet vil kunne påvirke det endelige forskningsspørgsmål omkring effekten af profylaktisk antibiotika ved PROM. Inkluderet i reviewet er studiet Ovalle, 1998, sprogligt bearbejdet og oversat af en tolk. En sådan oversættelse kan bidrage til en skævhed i fortolkningen studiet, og dermed på resultatet, såfremt tolken ikke behersker en solid obstetrisk viden og fagsprog. Hvis en skævvridning forekommer på et sådan grundlag, vil der være tale om informationsbias. Reviewet har desuden medtaget to studier fra 1998, Cararach, 1998 og Ovalle, Netop de to studier udgjorde det statiske signifikansgrundlag i den første udgave af reviewet fra 2002 (Vicki & King, 2002). At medtage studier af ældre dato kan bevirke fejlkilder, da forskningsmetoden og teknologien kan have udviklet sig markant fra Reviewet har midlertidigt ikke kunne identificere flere relevante studier, end de fire inkluderede, hvorfor det er væsentligt at studierne gennemgår en nøgtern validering, ud fra en systematisk metodistisk analyse. Det højner den interne validitet, at en grundig systematisk gennemgang af de inkluderede studier foreligger. Reviewet har udregnet hvor stor en andel, de enkelte studier vægter i det samlede resultat på de givende effektparametre, set ud fra størrelsen på de enkelte datasæt. Her er det især Cararach 1998 og Nabhan 2014 med de største inkluderede datasæt, der vægter højest. Reviewet har ikke foretaget et funnel-plot, da kun fire studier Side 28 af 124

30 er inkluderet i reviewet. Et funnel-plot sikrer et retvisende billede, idet det tydeliggør andelen af studier med lille datasæt, der er inkluderet, samt tydeliggør en inklusionen af studier, der finder signifikans for en god - eller dårlig effekt. Inklusionen af studier med lille datasæt bidrager til et retvisende resultat, såfremt der tages højde for vægtningen af disse. På en sådan måde sikres at ikke kun fordelagtige studier, med større datasæt, inkluderes. Et funnel-plot vil være fordelagtigt at benytte sig af ved inklusion af flere studier for at mindske risikoen for publikationsbias, jævnfør Vurder selv evidens, Habicht, 2011, s. 50. Ydermere er der foretaget en vurdering samt en metodekritisk gennemgang af de inkluderede relevante studier. En metodekritisk vurdering af bias og af resultaterne fra de udvalgte studier højner den interne validitet, hvilket minimerer risikoen for selektionsbias. Wojcieszek, Stock & Flenady, 2014, er et review hvori den interne validitet, ud fra en metodekritisk gennemgang og analyse, vurderes som værende høj. Det ses ud fra reviewets brede litteratursøgning, samt opmærksomheden på metodiske fejl i studierne, herunder også vægtningen af de inkluderede studier og udregning af heterogeniteten for de inkluderede studier. Samtidig hersker en bevidsthed omkring kvaliteten af de inkluderede studier. Flere af de inkluderede studier må anses som værende af lav kvalitet og ældre dato, hvorfor yderligere forskning på området findes relevant. Reviewets konklusion afviser ikke, at en intention-to-treat model for brugen af profylaktisk antibiotika nødvendigvis findes ufordelagtig, men vurderer nødvendigheden for yderligere forskning, for at kunne determinere og vurdere eventuelle langsigtede følgevirkninger af håndteringen af PROM. Reviewet er desuden peer-reviewed, hvilket betyder at en lægmandskonsensus om indholdet og validiteten af reviewet foreligger forinden publikationen, hvilket ligeledes højner den interne validitet. 5.4 EKSTERN VALIDERING AF REVIEWET Den eksterne validitet vurderes generelt som værende høj, hvis resultaterne er overførbare og dermed generaliserbare til andre populationer eller grupper, jævnfør Epidemiologi og Evidens, Juul, 2012, s Det kan diskuteres, hvorvidt reviewet er overførbart, da der er tale om en manglende genereliserbarhed studierne imellem. Passos, 2012, og Cararach 1998, har ophav i det sydlige Europa, hvorimod Nabhan, 2014 og Ovalle, 1998, er udarbejdet i ikke-vestlige lande. Studierne vurderes derfor ikke sammenlignelige grundet publikationsland og publikationsdato, hvorfor det kan diskuteres om resultaterne af studierne imellem er overførbare. Re- Side 29 af 124

31 viewet har dog vægtet de inkluderede studier forskelligt. Nabhan 2014 og Cararach 1998 har flest inkluderede deltagere og vægter derfor mest i det samlede resultat. Reviewet har desuden beregnet heterogeniteten og tager højde for denne i resultaterne. Udregningen af heterogeniteten samt udregning af vægtning medfører, at de inkluderede studiers resultater kan overføres til hinanden, og er derfor med til at øge sammenligneligheden. Generaliserbarheden til dansk praksis kan diskuteres, idet reviewet inddrager studier fra lande, der ikke vurderes sammenlignelige med dansk praksis. At reviewet er udformet i Australien af australske speciallæger indenfor gynækologi og obstetrik, højner den eksterne validitet. Det skyldes at Australien anses som værende sammenlignelig med Danmark og dansk praksis, hvorfor det australske review bliver en kvalitetssikring af de inkluderede studier. Den eksterne validitet konkluderes som værende af middel kvalitet idet det er tvivlsomt om reviewet er overførbart til nuværende dansk praksis grundet publikationsdato og publikationslandet for de inkluderede studier. 5.5 KONKLUSION PÅ REVIEWET Ud fra den metodekritiske gennemgang, - analyse samt - validering af reviewet, finder projektet, at der ikke er signifikans for at benytte profylaktisk antibiotika ved PROM. Jævnfør ovenstående analyse kan det konkluderes, at reviewet anses som værende af middel - til høj validitet. Således kan der konkluderes, at nyere evidensbaseret forskning fremsætter, at der ikke forefindes et statistisk signifikant argument for at benytte profylaktisk antibiotikabehandling ved PROM. Den manglende evidens, for at benytte profylaktisk antibiotika ved PROM, henleder til projektets videre besvarelse af problemformuleringen fordrer risikosamfundet en anden fortolkning af evidens? 6 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF ULRICH BECK I følgende afsnit, redegøres og analyseres Ulrich Becks teori omkring Risikosamfundet, hvor elementerne risikobevidsthed, individualisering samt afhængighed af videnskab indgår som essentielle omdrejningspunkter. Præsentationen og analysen af Ulrich Becks teori anvendes til Side 30 af 124

32 at belyse projektets anden del af problemformuleringen og fordrer risikosamfundet en anden tolkning af evidensbaseret viden. 6.1 RISIKOBEVIDSTHED For at kunne forstå Ulrich Beck og den fremsatte teori omkring risikosamfundet, er det væsentligt at forstå, hvad teorien er defineret ud fra. Ulrick Beck påpeger en forandring i samfundet fra industrisamfund til det postmoderne samfund risikosamfundet. Forandringsprocessen i samfundet bliver en katalysator for teorien omkring risikosamfundet. I det industrielle samfund var fokus rettet mod en stræben på velfærd. Velfærdssamfundet var idealet et samfund hvor ønsket om en forbedring af levestandarden var motivationen. Livet var defineret ud fra en sondring omkring traditioner og en stærk fællesskabsfølelse. Målet var en øget rigdom, hvilket afspejlede sig i en samfundsmæssig materialisme, konsekvensen blev det postmoderne samfund. I forbindelse med overgangen fra industrisamfundet til det postmoderne samfund, sker der en markant ændring i det samfundsmæssige grundsyn. Velfærdssamfundet bevirker en stigende opmærksomhed og risikobevidsthed opstår, idet individet bliver centrum for fremtiden (Beck, 1997, s ). Ydermere vender distinktionen mellem (rationel) videnskabelig fastlæggelse og (irrationel) iagttagelse af risici op og ned på den rolle, som videnskabelige og samfundsmæssige rationalitet spiller i tilblivelsen af civilisatorisk risikobevidsthed. (Ibid; 78). Ulrich Beck argumenterer således for, at risikoopsporing er et centralt element i risikosamfundet. Den teknologiske udvikling medfører dermed et kendskab til hidtil ukendte risikofaktorer. Risikofaktorer som tidligere ikke var kendt hos individet eller i samfundet. Udviklingen afføder en kilde til erfaringen af ny viden, som bevirker til kendskabet af nye risici. På den måde opstår ny viden omkring kompleksiteten af fænomener, hvorfor fokus bliver rettet mod risikoopsporing, for at afværge konsekvenserne af disse. Samfundet har et stigende fokus på velfærd, forstået på den måde, at individets velstand og velbefindende bliver et centralt element. Tidligere var det, ifølge Ulrich Beck, alment accepteret at sygdom opstod, men efter velfærdssamfundets opstandelse accepteres konsekvens af sygdom ikke. Set i forhold til Ulrich Becks teori medfører individets velstand en følelse af kontrol og frihed - en følelse som medvirker til frygt for fremtiden og fremtidssituationen, idet denne ikke længere er determineret på forhånd. Individet har således en aktiv rolle i egen situation, hvilket bevirker et øget fokus på egen frygt for risici. Risici bliver på denne måde en del af bevidstheden, hvorfor begrebet risikobevidsthed langsomt bliver en Side 31 af 124

33 del af individets hverdag. Individet ønsker dermed at afværge tidligere hidtil ukendte og irrationelle risikofaktorer. Ifølge Ulrich Beck, er fokus rettet mod at forebygge fremtidige eventuelle problemstillinger. Vi er aktive i dag, for at forhindre, mildne og forebygge problemer eller kriser i morgen og i overmorgen eller netop ikke at gøre det. (Ibid: 47). Idet fokus rettes mod fremtidige risici, introducerer Ulrich Beck netop begrebet risikobevidsthed (Ibid.). Ulrich Becks tankegang omkring risikobevidstheden, kan overføres til tankegangen omkring sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse, den tankegang som gennemsyrer det danske sundhedsvæsen. Risikobevidstheden anvendes som et centralt element i sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende praksis, hvorfor det ud fra en analyse af Ulrich Beck kan udledes, at risikobevidstheden således bliver et aspekt i at afværge mulige risici. Disse mulige risici ønskes afværget gennem en forebyggende behandling. Forebyggelse af sygdomme kan dermed vurderes som værende et led i risikobevidstheden, hvor en behandling kan være en del af det forebyggende tiltag for at undgå mulige risici. I og med at lægevidenskaben anvender risikobevidstheden, kan Ulrich Becks tankegang overføres til individet. Individet har derigennem også del i risikobevidstheden, og tankegangen bevirker på den måde til en samfundsmæssig risikobevidsthed, hvori sondringen omkring better safe than sorry opstår. Overføres tankegangen om risikobevidsthed til den profylaktiske antibiotikabehandling ved PROM, gives profylaktisk antibiotika ud fra en sondring om risikobevidstheden, i henhold til at forebygge en eventuel maternel - eller neonatal infektion. Ulrich Becks betragtning omkring risikosamfundet, henleder til en anskuelse af, at risikosamfundet opstår på baggrund af manglende kontrol, samt følelsen af at opleve risici hos individet. Set ud fra den anskuelse kan der argumenteres for, at PROM opfattes som en risiko for kvinden, idet diskursen er, at PROM kan betyde en øget risiko for maternel - og neonatal infektion, hvorfor den forebyggende antibiotikabehandling kan argumenteres for at blive givet som led i den øgede risikobevidsthed. 6.2 INDIVIDUALISERING Den øgede velfærds- og risikobevidsthed er ifølge Ulrich Beck opbundet på individet, hvorfor individet stilles overfor essentielle valg. Dermed er det den øgede individualisering og fokus på individet som afføder en række hidtil uidentificerede problemstillinger (Ibid: ). Individualiseringen er således ensbetydende med, at individernes biografier løsrives fra deres på forhånd fastlagte bindinger, hvorved de åbne og beslutningsafhængige bliver til den enkel- Side 32 af 124

34 tes eget ansvar. (Ibid: 216). Ulrich Beck beskriver dermed, at individet bliver mere uafhængig og er ikke længere fastholdt af de gamle traditioner, hvor sundhedspersonalet var en bestemmende autoritet. Individet får mere ansvar for sig selv, og derigennem en større frihed. I henhold til ovenstående citat, kan det rationaliseres, at individets eget-ansvar medfører, at individet bliver pålagt frihed, forstået på den måde at friheden medfører konsekvenser. Det kan tænkes, at det større ansvar og friheden derved fører til uidentificerede konsekvenser, eksempelvis i mødet mellem individet og risikobevidstheden, hvor individet stilles over for essentielle valg. Individets nye muligheder bevirker, at der stilles større krav til det enkelte individ. På baggrund af mulighederne stilles større krav til den enkelte, hvilket medfører et individuelt eget-ansvar. Eget-ansvaret betyder, at det frie individ står over for en aktiv stillingtagen. Ulrich Becks tankegang om individets frihed og eget-ansvar kan overføres til det informerede samtykke. Sondringen i risikosamfundet tydeliggøres i lovgivningen om det informerede samtykke. Det informerede samtykke tager udgangspunkt i individualiseringen, friheden og eget-ansvaret for den enkelte. På den måde er den definitive beslutning hos individet, idet netop den individualiserede frihed er essensen af det informerede samtykke. Set i forhold til Ulrich Becks anskuelse om individualiseringen, kan det anskues, at individet gennem eget-ansvaret opnår en frihed - friheden til selvbestemmelse. Men samtidig kan det for individet være vanskeligt at gennemskue eventuelle konsekvenser af eget-ansvar, grundet en manglende fyldestgørende viden. På den måde kan friheden og eget-ansvaret anskues som en paradoksal frihed. 6.3 AFHÆNGIGHED AF VIDENSKABEN Ulrich Beck beskriver at den stigende individualiseringsproces, bevirker en øget samfundsudvikling, som skaber en større afhængighed af videnskaben. Videnskaben udgør et centralt element i erkendelsen af nye risici, idet de nye risici i risikosamfundet erfares ad videnskaben og den medfølgende teknologi. Afhængigheden af videnskaben bliver paradokset i risikosamfundet. Paradokset forstået på den måde, at risikosamfundet på den ene side har individualiseringen som udgangspunkt. Den individualisering som bevirker en menneskelig løsrivelse og uafhængighed. Overfor individualiseringen står videnskaben, den videnskab som kan medføre til en negligering af individets dømmekraft og erfaringer, idet mennesker erfarer ved hjælp af videnskaben - den videnskab som principielt står over individet. På den måde bliver afhængigheden af videnskaben til en frustration for individet i risikosamfundet, da individet kan have defineret håndterbarheden af videnskaben samt dens konklusioner på egne præmisser (Ibid: ). For at forstå betydningen af videnskaben, er det essentielt at introducere Ulrich Side 33 af 124

35 Becks begreb; ikke-intenderede følgevirkning. Den ikke-intenderede følgevirkning anskues som en ubevidst negativ konsekvens af videnskaben. Den opstår idet videnskaben ikke nødvendigvis har afsøgt mulige risikofaktorer, da videnskaben ikke på forhånd var bekendt med disse risikofaktorer (Ibid: 47). Udledt fra Ulrich Becks teori vurderes risikosamfundet som værende dikotomisk. På den ene side står videnskaben som kilden til viden, men på den anden side står det uafhængige og frie individ med egne empiriske erfaringer. Når videnskaben ikke kan fremsætte ensrettet viden, stiller det individet i et dilemma. Det udledes, at individet, grundet videnskabens megen alsidighed og mangfoldighed, føler sig fortvivlet, når videnskaben ikke formår at fremsætte ét gyldigt svar. Set ud fra Ulrich Becks teori er det dikotomisk, at det frie individ føler sig afhængig, da individualiseringen er kendetegnet ved en uafhængighed. Dikotomien i risikosamfundet kan derfor medføre en frihed for individet, der ikke kan udleves. Friheden opnår ikke sit fulde potentiale, da individet fortsat er afhængig af videnskaben og er dermed ikke uafhængigt, hvis individet skal kunne forholde sig til de risici, der opdages som følge af risikosamfundet. Ydermere kan det, i henhold til Ulrich Beck, være svært for individet at forstå, at videnskaben kan medføre en række ikke-intenderede følgevirkninger, idet den tillagte værdi af videnskaben fordrer, at videnskaben besidder svaret. For at kunne fremsætte sandheden fordrer, en vurdering af samtlige fordele og ulemper, som går forud for den videnskabelige konklusion. Overføres Ulrich Becks sondring omkring afhængigheden af videnskaben til håndteringen af PROM, antages det, at videnskaben kan fastsætte den korrekte håndtering af PROM. Midlertidigt forefindes dikotomisk forskning på området, idet ældre forskning tyder på en fordelagtig effekt af profylaktisk antibiotikabehandling ved PROM, hvor imod anden og nyere forskning ikke tilskriver den profylaktiske behandling en positiv effekt og ligeledes tilskriver at den profylaktiske behandling har ugunstige bivirkninger, som ikke tidligere er fundet. I den dikotomi er det, i henhold til Ulrich Beck, svært for individet at placere sig i forhold til behandlingen. Det er væsentligt at inddrage begrebet ikke-intenderede følgevirkninger i henhold til håndteringen af PROM, da der kan være negative konsekvenser som følge af valget mellem den profylaktiske antibiotikabehandling eller ingen behandling, hvorfor der ud fra Ulrich Becks tankegang, kan argumenteres for at individet placeres i et vanskeligt dilemma. Side 34 af 124

36 7 DISKUSSION Projektets diskussion tager udgangspunkt i analysen af reviewet af Wojcieszek, Stock & Flenady, 2014, samt analysen af Ulrich Becks teori om risikosamfundet. Diskussionen vil blive benyttet til besvarelsen af projektets problemformulering Hvilken evidens foreligger for brugen af profylaktisk intravenøs antibiotika ved PROM, og fordrer risikosamfundet en anden tolkning af evidensbaseret viden?. Diskussionen er opdelt i fem hovedpunkter. 7.1 REVIEWET OG DSOG Reviewet af Wojcieszek, Stock & Flenady, 2014, er i projektet analyseret og valideret. Analysen og valideringen af reviewet konkluderer, at reviewet vurderes som værende af høj validitet. Der findes ikke statistisk signifikans for, at profylaktisk antibiotikabehandling nedsætter risikoen ved projektets primære effektparametre herunder maternel - og neonatal morbiditet og mortalitet. Maternel morbiditet defineret som chorionamnionitis, hvor RR: 0,65, CI [0,34-1,26] og p = 0,2, endometitris, hvor RR: 0,34, CI [0,05-2,31] og p = 0,27 samt følgevirkning, hvor RR: 2,93, CI [0,12-71,63] og p = 0,51. Neonatal morbiditet defineret som neonatal sepsis RR: 0,57, CI [0,08-4,26] og p = 0,58, neonatal meningitis, hvor RR: 0,33, CI [0,03-3,11] og p = 0,33 samt neonatal pneumonia, hvor RR: 0,33, CI [0,01-7,96] og p = 0,49. Da der i reviewet ikke forekom tilfælde af neonatal og maternel mortalitet, er det ikke muligt at udlede resultater heraf. Ligeledes findes ingen statistisk signifikans for den positive effekt af profylaktisk antibiotikabehandling ved projektets sekundære effektparametre sectiorate og maternel indlæggelse. Resultaterne for dem maternelle indlæggelse viser med en Mean Difference (MD) = 0,06, hvor CI [0,01-0,11] og p = 0,019, at den profylaktiske antibiotikabehandling i gennemsnit har en længere maternel indlæggelse på 0,06 dage. For sectioraten er det gældende, at de kvinder der modtager en profylaktisk antibiotikabehandling, statistisk har en 33% større risiko for sectio end de kvinder der ikke behandles profylaktisk, set ud fra RR: 1,33, CI [1,09-1,61] og p = 0,005. Ud fra resultaterne af reviewet har den profylaktiske antibiotikabehandling ingen påvirkning på det maternelle - og neonatale outcome, men de sekundære effektparametre viser at den profylaktiske antibiotikabehandling har en negativ følgevirkning, set i henhold til sectioraten og den maternelle indlæggelse. Dog kan der argumenteres for, at det længere maternelle indlæggelsestid er en konsekvens af den øgede sectiorate, idet sectio automatisk bevirker indlæggelse post partum. Om denne kausalitet er tilfældet, er svært at påvise, men det Side 35 af 124

37 relevant at overveje sammenhængen. Da der kan argumenteres for, at en nedgang i sectioraten nedbringer den maternelle indlæggelsestid, er det relevant at se på, hvilke lande de inkluderede studier er udført i. De inkluderede studier, er udført i landet der traditionelt set er kendt, for et mere laissez-faire forhold til ordinationen af sectio, hvorfor resultatet kan være påvirket som følge heraf (WHO, 2010, s ). Reviewet forholder sig kritisk til de inkluderede studiers individuelle datasæt. Nabhan 2014 tillægges den største vægtning, og derved største påvirkning på det samlede resultat, da det er det største inkluderede studie. Nabhan 2012 er et egyptisk studie. Ifølge WHO er sectioraten i Egypten 6,2 procentpoint højere end i Danmark (Ibid.), hvorfor der kan argumenteres for, at en laissez-faire holdning til sectio ikke er udslagsgivende på reviewets samlede resultat. Reviewet foreskriver, at den profylaktiske antibiotikabehandling indeholder et økonomisk aspekt. Et økonomisk aspekt som reviewet ikke behandler, men i stedet nævner som et spørgsmål til videre forskning. På den ene side skal økonomien ikke tilskrives betydning i beslutningsprocessen, såfremt der findes evidens for den fordelagtige effekt af behandlingen. Men netop i spørgsmålet om den profylaktiske antibiotikabehandling af PROM, er det relevant at inddrage. Det danske sundhedsvæsen er økonomisk presset (Politiken.dk, 2016), hvorfor en afvikling af den profylaktiske antibiotikabehandling ved PROM, ville reducere medicinudgifterner og derfor være et fordelagtigt sted at spare. Ydermere ville der være en økonomisk gevinst, hvis sectioraten nedskrives. I en rapport af (Sundhedsstyrelsen, 2005) fremgår det, at et sectio er mere bekosteligt for sundhedsvæsenet, sammenlignet med den normale vaginale fødsel. Rapporten er imidlertid 11 år gammel, men fortsat kan bruges til at illustrerer den økonomiske divergens, hvilket taler for, at der ligeledes er et økonomisk incitament for at afvikle den profylaktiske behandling af antibiotikabehandling. På den anden side, kan man ikke endegyldigt determinere, at der ikke er en fordelagtig effekt af den profylaktiske antibiotikabehandling. På trods af manglende statistisk signifikans findes der flere tilfælde af eksempelvis neonatal sepsis hos den gruppe af kvinder, som ikke modtager profylaktisk antibiotika. Incidensen af neonatal sepsis influerer negativt på sundhedsøkonomien, da neonatal sepsis medfører længerevarende ophold på neonatalafdelingen, idet tilstanden kræver megen bevågenhed og intensiv behandling, hvilket er omkosteligt. Derfor er det uvist, hvilken reel økonomisk gevinst en afvikling af den profylaktiske antibiotikabehandling medfører. I den norske guideline PROM; Preterm vannavgang (pprom) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM), 2016, foreskrives at profylaktisk antibiotika, ikke er en del af standartbehand- Side 36 af 124

38 lingen ved PROM, da brugen af antibiotika kun bør benyttes, hvis den gravide udvikler tegn på infektion (Norsk Gynekologisk Forening, 2016, s. 4). At den norske guideline indeholder en divergerende anbefaling i forhold til DSOG, kan skyldes, at den norske guideline indeholder nyere forskningslitteratur. Den norske guideline er senest revideret i 2016, hvorimod den danske nationale guideline må siges at være forældet, da den er udarbejdet i Dog kan det ikke konkluderes, at den norske guideline er mere valid end DSOGs, men i og med den norske guideline indeholder nyere forskningslitteratur, må den norske guideline ses som værende mest valid i praksis. I DSOGs guideline omkring PROM er reviewet af Vicki & King, 2002, inkluderet. Reviewet Vicki & King, 2002, fandt statistisk signifikans for en positiv effekt af profylaktisk antibiotika i henhold til endometritis, hvor DSOG anbefaler den profylaktiske antibiotikabehandling. Reviewet Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014 er en opdaterede version af det inkluderede review i DSOGs guideline omkring håndteringen af PROM, hvorfor man kan argumentere for, at en revidering af DSOGs guideline bør være en prioritet. DSOG bestræber sig på at de fremsatte nationale guidelines skal revideres hvert tredje år, såfremt [ ] afgørende ny viden inden for emnet skulle fremkomme (DSOG, 2016), hvorfor det kan anses værende som problematisk at guidelinen for PROM endnu ikke er blevet revideret. På den anden side kan der argumenteres for, at DSOG i 2012 revideres den nationale guideline for GBS, som der netop henvises til i guidelinen omkring PROM. I guidelinen omkring GBS (DSOG, 2012) fremsættes problematikker omkring profylaktisk antibiotikabehandling: Det kan diskuteres, om det er rimeligt, at behandle alle der føder < 37 uger eller har vandafgang > 18 timer. (DSOG, 2012, s. 8). Om uddraget af guidelinen reelt er et udtryk for, at det ikke vurderes nødvendigt at anbefale profylaktisk antibiotika kan diskuteres, da det ikke fremstår tydeligt. GBS guidelinen indeholder nyere forskningslitteratur, hvorfor det anspores at DSOG er opmærksomme på at guidelinen for PROM bør revideres. Derudover er det vigtig at pointere at DSOGs guideline er vejledende retningslinjer. Forstået på den måde [...] at den enkelte speciallæge ikke er forpligtet til at følge disse i alle detaljer af flere grunde. (DSOG, 2016). De fremstillede guidelines er derfor en vejledning til de obstetriske afdelinger, da guidelines tydeliggør de givne behandlingsmuligheder på det obstetriske område. Guidelinen er dermed et udtryk for en kvalitetssikring, idet de nationale guidelines har til formal at ensrette behandlinger og derved sikre patienten. Side 37 af 124

39 7.2 RISOKOSAMFUNDET Risikosamfundet afdækker flere aspekter relevante for diskussionen til besvarelse af problemformuleringens anden del fordrer risikosamfundet en anden tolkning af evidensbaseret viden? Det følgende afsnit er derfor opdelt i tre hovedpunkter omhandlende individet i risikosamfundet, jordemoderen i risikosamfundet samt evidensbaseret viden i risikosamfundet. Individet - og jordemoderen i risikosamfundet vil blive inddraget, idet det fordres, at både individet og jordemoderen ligeledes har del i evidensgrundlaget i risikosamfundet INDIVIDUALISERINGENS BETYDNING I RISIKOSAMFUNDET Ulrich Beck beskriver i teorien omkring Risikosamfundet at individet står overfor en større individualisering. Denne individualisering kan overføres til det informerede samtykke idet kvinden står overfor en aktiv stillingtagen gennem individualiseringen. Det informerede samtykke kan på den ene side pålægge kvinden et stort eget-ansvar gennem graviditet, fødsel og barsel. Det kan være vanskeligt at vurdere, hvilke fordele og ulemper valget om den profylaktiske antibiotikabehandling er indbegrebet af. I og med, der er maternelle og neonatale risici ved at modtage den profylaktiske antibiotikabehandling, anskueliggøres et dilemma. Dilemmaet opstår idet kvinden pålægges et eget-ansvar, men samtidig også et ansvar for eventuelle påvirkninger af det neonatale outcome. Er det rimeligt at antage, at kvinden som selvstændigt individ er i stand til, at opveje hvilken konsekvens valget af behandlingen har som enkeltindivid? På den ene side kan der argumenteres for, at kvinden på den måde sikre sig sin selvstændighed. Hun forbliver et frit menneske, der tager ansvar for egen krop. Men hvordan forholder kvinden sig i det omfang, hvor et tilfælde at maternel - eller neonatal morbiditet opstår? Antageligt vil kvinden føle skyld, hvorfor det på den anden side netop kan argumenteres for, at kvinden i nogle henseender ikke er fordelagtigt stillet i henhold til eget-ansvaret. Det kan dog konkluderes, at individualiseringen bevirker til en øget frihed, hvorigennem kvindens selvbestemmelsesret bliver et centralt omdrejningspunkt i at tage et valg, her i relation til graviditeten, fødslen og barslen. I problemstillingen omkring brugen af den profylaktiske antibiotikabehandling ved PROM, er det informerede samtykke ligeledes essentiel, da den gravide har valget imellem at modtage den forebyggende behandling eller ingen behandling. Den gravide får dermed frihed til at vælge eller fravælge antibiotikabehandlingen, men pålægges samtidig konsekvenserne af eventuelle risici jævnfør eget-ansvaret. Set i forhold til valget om profylaktisk antibiotikabe- Side 38 af 124

40 handling skal kvinden dermed aktivt tage stilling til, hvad hun finder mest fordelagtigt i henhold til hendes pågældende situation. Derudover er kvinder, som konsekvens af individualiseringsprocessen, blevet mere risikobevidsthed og søger derfor i stigende grad informationer om behandlinger samt tilbud i graviditet, fødsel og barsel inden situationen opstår. Friheden og eget-ansvaret kan derfor ligeledes anses som værende en positiv effekt af den øgede individualisering JORDEMODEREN I RISIKOSAMFUNDET Vejledningen om Jordemødres Virksomhedsområde foreskriver at Jordemoderen har i henhold til lov om jordemødre, 8, pligt til at udvise omhu og samvittigheds-fuldhed ved udøvelse af sin virksomhed (Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.vej nr 151 af 08/08/2001, 2001). Rettidig omhu og samvittighedsfuldhed indebærer, at jordemoderen er forpligtet til at holde sig opdateret på nyeste evidensbaserede forskning og implementere denne i praksis. En forudsætning, som kan være vanskelig at udføre i praksis. Der forefindes konstant ny forskningslitteratur som påviser, hvordan risici kan forebygges via behandling. Ydermere kan der argumenteres for, at den nye forskningslitteratur inkludere en lang række ikke-intenderede følgevirkninger. Dilemmaet står således om, at jordemoderen ikke konsekvent kan følge udviklingen indenfor jordemoderfaget. Ny forskningslitteratur forekommer hver dag inden for obstetrikken, og derigennem skal jordemoderen samtidig validere den forskning, der udgives. Hertil findes ligeledes dilemmaet omkring, hvor meget af den nye forskningslitteratur, jordemoderen skal informere om inden en given behandling. Eksempelvis er der forskning, der tyder på at antibiotikabehandling i graviditeten kan medføre astma hos barnet senere i livet (Videnskab.dk, 2012). Men i og med forskningslitteratur tyder på, at der kan være en sammenhæng, er det ikke ensbetydende med en faktisk sammenhæng. Dilemmaet fremstår derfor i, hvor meget jordemoderen skal informere den gravide, samt om jordemoderen må informere på baggrund af egen tilegnet viden, hvis afdelingens retningslinjer strider imod den nye evidensbaserede forskning. Jordemoderen informerer ud fra gældende lokale kliniske retningslinjer på det enkelte fødested. De lokale retningslinjer er som hovedregel udformet ud fra DSOGs guidelines og indeholder derigennem de fordele og ulemper, der kan være ved en given behandling, eksempelvis profylaktisk antibiotika. Dilemmaet består i, om jordemoderen gennem hendes omhu og samvittigheds-fuldhed beskriver relevante risici, der kan forekomme ved en behandling ud fra lokale retningslinjer, eller om Side 39 af 124

41 jordemoderen i stedet informeres ud fra nyeste forskningslitteratur. Til dette dilemma ligger der også et aspekt i, at selvom jordemoderen følger de lokale kliniske retningslinjer, kan jordemoderen fortsat få frataget sin autorisation, hvis jordemoderen ikke handler rettidigt. På den anden side skal jordemoderen hjælpe kvinden igennem graviditeten, fødslen og barslen, herunder de forebyggende behandlinger der tilbydes. Det kan for jordemoderen opleves som et dilemma, når kvinden skal give sit informerede samtykke, da kvinden ud fra jordemoderens synspunkt, kan træffe den forkerte beslutning. I de situationer har jordemoderen pligt til at bistå kvinden på trods af uenigheder EVIDENSBASERET VIDEN I RISIKOSAMFUNDET Som led i ovenstående diskussion er det interessant at undersøge, hvordan evidensbaseret viden håndteres i risikosamfundet. På den ene side er metodediskussionerne omkring evidens flyttet fra førhen udelukkende at være relateret til forskning og videnskabsmænd til en åben diskussion, hvor professionerne bliver inddraget (Rieper & Hansen, 2007). Åbenheden i forskningen bidrager til, en mere nuanceret og alsidig tilgang til videnskab, hvor der findes plads til den faglighed og unikke viden, professionerne bidrager med. I risikosamfundet, særligt inden for sundhedsområdet, er fokus fortsat primært på kvantitative analyser, idet RCT til stadighed defineres som golden standard. Det kan dog vurderes problematisk, da the golden standard er et smalt forskningsområde, hvis evidens skal kunne udnyttes, skal der en bredere tilgang til forskningsmetoderne, idet virkeligheden fordrer at videnskaben, uanset grundighed i metoden, ikke kan fremsætte den endegyldige sandhed. Evidensbasering bliver en samlet betegnelse for når sundhed, uddannelse og politik, tager udgangspunkt i den bedst mulige viden hvilke tiltag har den ønskede effekt, og hvilke må kasseres, idet de reelt ingen effekt besidder. For at kvalitetssikre denne faglige viden, findes organisationer der samler viden, metodekritisk gennemgår forskningsartikler og validerer forskning. Det skaber troværdighed, idet det forventes, at den forskningslitteratur der findes på Cochrane er gennemarbejdet og kvalitetssikret viden. For at synliggøre og systematisere viden som definitorisk begreb, er det den evidensbaserede viden rangeret i evidenshierarkiet. Diskussionen går dog midlertidigt på, om den rangering er gjort korrekt? I vurderingen af validiteten, kategoriseres forskningen ud fra en sondring om, at den kvantitativ videnskab, traditionelt set tillægges mere værdi end den kvalitative videnskab. Den videnskabelige tradition medfører at RCT og systematiske reviews er golden standard, idet disse typer af studier har den naturvidenskabelige kvantificering som udgangs- Side 40 af 124

42 punkt. Idet det danske sundhedsvæsen har hovedfokus i naturvidenskaben, vurderes kvantificeringen ensbetydende validitet i udgangspunktet. På den anden side kan der argumenteres for, at risikosamfundet fremsætter en divergerende håndtering af viden. Ved implementering af ny forskning, der fremsætter en ønsket og gavnlig effekt af en ny behandlingsform, der kan forebygge sygdomstilfælde, implementeres forskningen hurtig i praksis, for dermed hurtigt at nedbringe risici. Dog kan der argumenteres for, at når RCT - the golden standard, foreskriver at nyeste forskning ikke længere finder signifikans for den profylaktiske behandling, implementeres denne forskning ikke indenfor samme tidshorisont, som de RCT er der påviser en signifikant forskel. Eksempelvis kan en afvikling af tidligere profylaktisk behandling midlertidigt have lange udsigter. De lange udsigter skyldes øjensynligt princippet better safe than sorry, en sondring der manifesterer sig i sundhedsvæsenet, og som kan overføres til principperne for risikosamfundet. Det er ydermere væsentligt at pointere, at der findes fænomener som i deres sjældenhed vanskeliggør præmissen for RCT, idet incidensraten umuliggør en kvantificering, hvorfor RCT er omhandlende sjældne fænomener, kan medføre en implementering uanset metodekvaliteten. Positivismens endegyldige sandhed kan derfor være vanskelig at finde gennem golden standard, især ved sjældne fænomener, og det kan derfor være nødvendigt at benytte sig af andre former for evidens, eksempelvis subjektiv viden, som rangerer lavest i evidenshierarkiet. Rapporten Metodedebatten om evidens af Rieper & Hansen, 2007, fremsætter et revideret evidenshierarki, også kaldet evidenstypologi. Evidenstypologiens formål er at rangere de enkelte studiedesigns, der hver især egner sig til forskellige former for forskning. Herigennem bliver naturvidenskabens golden standard på den ene side fortsat fremsat som værende forskning, der kommer tættest på den endegyldige sandhed, men samtidig bliver golden standard nedprioriteret i andre videnskabssammenhænge ende naturvidenskaben. Evidenstypologierne er dermed en anden form for rangering af viden, hvor subjektiv viden, i nogle sammenhænge, også vil kunne ses som golden standard, jævnfør metodedebatten om evidens. Hvis subjektiv viden kan blive en egentlig medspiller i evidenshierarkiet, kan det argumenteres for at jordemoderens faglige viden også er relevant i forskningsøjemed, da evidens kan anses som værende mere end blot forskningslitteratur. Jordemoderens faglige viden må derfor ikke undervurderes og må anses som værende et validt aspekt i diskussionen om hvilket evidensgrundlag, der fremsætter den endegyldige sandhed. I risikosamfundet må den subjektive viden ligeledes anses som værende essentiel, idet individualiseringen og selvbestemmelsesretten anskuer, at individet også er medspiller for evidensgrundlaget. Hvis individet ikke kan gennemføre en behandling fremsat af the golden standard grundet behandlingens kompleksitet, er Side 41 af 124

43 forskningen ikke brugbar, og kan derfor ikke implementeres. Individet bliver derfor ligeledes en essentiel del af evidensgrundlaget gennem selvbestemmelse, herunder det informerede samtykke. 7.3 KRITISK REFLEKSION OVER EGET PROJEKT Projektet har til formål at undersøge evidensen for brugen af den profylaktiske antibiotikabehandling i henhold til PROM, samt om risikosamfundet fordrer en anden tolkning af evidensbaseret viden. For kan kunne besvare problemstillingen, er det systematiske review; Antibiotics for Prelabour Rupture of Membranes at or near term inddraget. Idet projektet har evidensen på området som omdrejningspunkt, er det essentielt, at søgningen på forskningslitteruen har været udført fyldestgørende. I den udførte litteratursøgning, kan relevant forskningslitteratur være overset, hvilket kan medføre, at væsentlig evidens ikke er inkluderet i dette projekt. I projektet er en forforståelse af, at evidensen for den profylaktiske antibiotikabehandling ved PROM, formentligt ikke er betydelig. Forforståelsen oprinder i norsk obstetrik, hvor antibiotika ikke benyttes profylaktisk, men anvendes ved kliniske tegn på en infektion. Ydermere foreligger en sondring om, at den langsigtede konsekvens af den profylaktiske antibiotikabehandling ikke er uden betydning, men fortsat endnu ikke er forskningsmæssigt determineret. I udarbejdelsen af projektet, har der været en opmærksomhed på egen forforståelse. Det er essentielt, at være opmærksom på egne forforståelse idet, denne kan influere i projektskrivningsfaserne (Birkler, 2011, s. 102). For at minimere en påvirkning af forforståelsen, har der i udvælgelsesprocessen af forskningslitteratur været opsat klare og veldefinerede inklusions- og eksklusionskriterier med projektets problemformulering som udgangspunkt, jævnfør projektets søgeprotokol bilag På den måde er litteratursøgningen udført nøgtern og stringent ud fra de valgte kriterier. Det kan dog ikke udelukkes, at udvælgelsesprocessen ikke indeholder en grad af subjektivitet, idet der er en mulighed for, at forskningslitteratur er sorteret ud fra forforståelsen. I henhold til den udvalgte forskningslitteratur er det relevant at pointere, at det inddragede systematiske review inkluderer RCT-studier fra lande, som generelt set ikke umiddelbart vurderes sammenligneligt med dansk praksis. Det systematiske review er dog udarbejdet i Australien, og har igennem en nøgtern databehandling forsøgt at eliminere eventuelle bias. Ydermere vurderes det systematiske review, ud fra en metodekritisk vurdering af middel til høj validitet, hvilket argumenterer for, at studiet kan besvare projekts problemformulering, Side 42 af 124

44 og kan overføres til dansk praksis. Det systematiske review er ligeledes udarbejdet og udgivet i henhold til Cochrane standard, hvilket argumentere for tilstedeværelsen af evidens. Til besvarelse af problemformuleringens anden del, er Ulrich Beck og hans tankegang inddraget. Ulrich Beck betegnes som socialkonstruktivist, hvorfor positionen inddrages som modspil til videnskabens positivistiske tankegang og tilgang til evidens. På den måde opstår en diskussion omkring brugen af evidens i et forsøg på at belyse, hvilke elementer der gør sig gældende i det danske sundhedsvæsen. Netop denne behandling af videnskab og evidens er et centralt element til besvarelsen af projektets problemformulering. 8 KONKLUSION Projektets inkluderede review Wojcieszek, Stock, & Flenady, 2014, finder det ikke fordelagtigt at behandle PROM med profylaktisk antibiotika. I henhold til projektets problemformulering Hvilken evidens foreligger for brugen af profylaktisk intravenøs antibiotika ved PROM, og fordrer risikosamfundet en anden tolkning af evidensbaseret viden?, kan det konkluderes, at der ikke foreligger evidens, idet der, jævnfør nyeste forskning, ikke findes statistisk signifikans for en positiv effekt af profylaktisk antibiotikabehandling ved PROM. Projektets validering og kvantitative metodekritiske analyse af reviewet konkluderer, at reviewet er af middel - til høj validitet, hvorfor resultaterne vurderes bør indgå som et essentielt og centralt element, i henhold til håndteringen af PROM i praksis. Argumentet for at fortsætte den profylaktiske antibiotikabehandling ved PROM, kan sammenholdes med den risikotænkning, som det danske sundhedsvæsen er underlagt. Risikosamfundet fordrer at en evidensbaseret profylakse implementeres, idet forebyggelse af sygdomstilstande, er en essentiel del af velfærdssamfundet. Et forebyggende tiltag, der medfører en nedsættelse af neonatal - og maternel morbiditet og mortalitet, vurderes som et essentielt udgangspunkt i risikosamfundet. Som konsekvens heraf, kan ikke-intenderede følgevirkninger opstå, at den tidligere forebyggende behandling må vurderes mindre gavnlig, set i forhold til opståede risici som følge af behandlingen. Risikosamfundet er divergerende, og fordrer derigennem en anden tolkning af evidensbaseret viden, idet den kvantitative videnskab vurderes af højeste validitet, men samtidig fordrer individualiseringen i risikosamfundet, en øget værditillæggelse af kvalitativ videnskab i henhold til individualiseringsprincippet. Golden standard må anses som værende et vigtigt fundament i Side 43 af 124

45 naturvidenskaben, og i dens søgen efter den endegyldige sandhed, men idet metoden ikke formår at afdække samtlige aspekter, må det konkluderes at evidens i risikosamfundet bliver et samspil af videnskab og viden. Evidens kan dermed konkluderes at være kompleksiteten mellem videnskaben, fagligheden og individet i arbejdet med mennesker. Desuden vurderes det, at risikosamfundet medfører en eliminering af forhenværende fordelagtig behandling, grundet nyopståede risici, hvilket kan være vanskeligt at udføre i praksis. Reelt betyder det, at evidensbaseret forskning ikke implementeres i praksis, hvilket sker ud fra en ubevidst sondring om risikovurdering. På den måske kan det anskues, at evidensbaseret forskning implementeres når det udelukkende omhandler en behandling og derved som et redskab i kampen om at forhindre et negativt udfald. Er det derimod en afvikling af en behandling, som ikke direkte medfører negative følgevirkninger, men i stedet er et udtryk for en overbehandling, eller udgangspunktet better safe than sorry, hvilket kommer sig af risikosamfundets tolkning af evidensbaseret viden. 9 PERSPEKTIVERING Projektet har undersøgt hvilken evidens, der ligger til grund for profylaktisk antibiotikabehandling ved PROM, og kan efter besvarelsen af den første del af problemformuleringen således anbefale, en revidering af den danske nationale guideline i håndteringen af PROM, idet der ikke forefindes statistisk signifikans - og derved evidens, for den profylaktiske antibiotikabehandling. Ny forskning tyder på, at den profylaktiske antibiotikabehandling, medfører en række uhensigtsmæssige ikke-intenderede følgevirkninger, såsom en øget risiko for astma. For at kunne besvare den problemstilling, bør en videre undersøgelse finde sted. Ydermere er fokus på resistensspørgsmålet i sundhedsvæsenet aktuelt, hvorfor fokus på netop den unødvendige profylaktiske brug af antibiotika bør revideres. Projektet kan anbefale at antibiotika gives ved PROM til højrisikogravide, herunder GBS og PPROM, samt gravide, der udvikler tegn på infektion ved PROM, og dermed ikke som en profylaktisk behandling i forebyggelsen af neonatal - og maternel morbiditet og mortalitet. Ud fra et jordemoderfagligt perspektiv findes det problematisk, at tilgangen til brugen af profylaktisk antibiotika ved PROM er udfærdiget ud fra forældet litteratur. I arbejdet som jordemoder er der en iboende pligt til at udvise rettidig omhu og samvittighedsfuldhed. Pligten kan medføre et dilemma, da jordemoderen er underlagt de anbefalinger og retningslinjer som gør Side 44 af 124

46 sig gældende i Anbefalinger for Svangreomsorgen samt fra DSOG. Sundhedsstyrelsen fremlægger følgende om de nationale kliniske retningslinjer: De nationale kliniske retningslinjer er dog ikke juridisk bindende, og ved uoverensstemmelse mellem forskellige kliniske retningslinjer vil det altid være det faglige skøn i den konkrete kliniske situation, der er afgørende for beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse. (Sundhedsstyrelsen, 2016) Det kliniske faglige skøn er dermed essentielt som jordemoder, og juridisk står det over de foreskrevne retningslinjer. Jordemoderen befinder sig dermed i et dilemma mellem at følge de kliniske retningslinjer eller at følge vejledningen om at udvise rettidig omhu og samvittighedsfuldhed, jævnfør Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.vej nr 151 af 08/08/2001, Det vurderes væsentligt, at jordemoderen fortsat bruger det faglige skøn uanset anbefalinger og retningslinjer. Hele resistensspørgsmålet er ligeledes et essentielt fokusområde. Det er kendt, at sundhedsvæsnet dagligt står over for resistente bakterier, som eksempelvis MRSA. Øjensynligt vil der i fremtiden opstå flere resistente bakterier, som konsekvens af en lemfældig brug af antibiotika. Antibiotikaforbruget indenfor obstetrikken ville reduceres markant, hvis en national konsensus omkring afviklingen af profylaktiske antibiotika realiseres. På den måde sikres en bibeholdelse af antibiotikas ønskede gavnlige effekt, således at de der udvikler en potentielt livstruende infektion, fortsat kan behandles og helbredes med antibiotika. Det er dog utopi, at anskue at det obstetriske felt alene ville kunne gøre en forskel i henhold til resistente bakterier. Det er en problemstilling, der kræver et bredt nationalt fokus - ikke kun indenfor sundhedsvæsnet, men ligeledes indenfor landbrugs- og fødevareindustrien. Ydermere er det væsentligt at nævne, at der ikke blot er tale om en national problemstilling, men et globalt problem. Selvom resistensspørgsmålet er af global karakter, betyder det midlertidigt ikke, at sundhedsvæsenet ikke bør forholde sig til spørgsmålet på individ basis. Side 45 af 124

47 10 REFERENCELISTE Arrøe, M., Peitersen, B., & Pryds, O. (2014). Neonatologi - Det raske og det syge nydfødte barn (4. udg.). Århus: Nyt Nordisk Forlag - Arnold Busck. Beck, U. (1997). Risikosamfundet - på vej mod en ny modernitet. København K: Hans Reitzels Forlag. Bekendtgørelse af Sundhedsloven. LBK nr 1188 af 24/09/2016. (2016). Retsinformation. Hentet 25. Oktober 2016 fra Birkler, J. (2011). Videnskabsteori - en grundbog (1. udg.). København: Munksgaard Danmark. Christensen, E., Jørgensen, T., & Kampmann, J. P. (2016). Klinisk Forskningsmetode (2. udg.). Viborg: Munksgaard. Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr 149 af 08/08/2001. (2001). Retsinformation. Hentet 26.. Maj 2014 fra Cochrane Library. (Januar 2016). Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Hentet 4. December 2016 fra DR.dk. (10. november 2014). Nyheder: Karriere-kvinder fryser æg ned og udsætter projekt baby. Hentet 27. oktober 1016 fra dr.dk: DSI - Institut for Sundhedsvæsen. (1998). Indledning - fokus på det evidensbaserede sundhedsvæsen. (C. Holm-Petersen, Red.) Københavm Ø: DSI - Institut for Sundhedsvæsen. DSOG. (2009). PROM - Primær vandafgang ved/nær termin. Hentet 25. oktober 2016 fra DSOG.dk: DSOG. (2012). GBS Guideline. Hentet 7. december 2016 fra DSOG.dk: %204%2012.pdf DSOG. (8. April 2016). Generelt om guidelines. Hentet 11. November 2016 fra DSOG.dk: Habicht, A. (2011). Vurder selv evidens (1 udg.). København: Munksgaard Danmark. Juul, S. (2012). Epidemiologi og evidens (2. udg.). København K: Munksgaard. Side 46 af 124

48 Kolding Sygehus. (november 2015). PPROM Primær Præterm Vandafgang. Hentet 27. oktober 2016 fra Infonet KS - Region Syddanmark : Kolding Sygehus. (maj 2016). Prom primær vandafgang. Hentet 25. oktober 2016 fra Infonet KS - Region Syddanmark: Lund, H. (4. november 2003). Kritisk vurdering af en oversigtsartikel. Forskning i Fysioterapi, s Norsk Gynekologisk Forening. (10. Oktober 2016). Hentet 7. november 2016 fra Preterm vannavgang (pprom) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM): - forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp-2014/preterm-vannavgang-pprom-ogprimar-vannavgang-vednar-termin-prom/ Politiken. (13. december 2012). Antibiotika til gravide er som pest eller kolera. Hentet 27. oktober 2016 fra politiken.dk: Politiken.dk. (6. december 2016). Proteststorm vokser på hospitalerne: Vi kan ikke løbe hurtigere. (L. I. Rasmussen, Redaktør) Hentet 7. december 2016 fra Politiken.dk: Rasmussen, J. L. (2013). Folkesundhedsvidenskab og epidemiologi (1. udg.). København K.: Gads Forlag. Rieper, O., & Hansen, H. F. (2007). Metodedebatten om evidens. København V: AFK Forlaget. Statens Insitut for Folkesundhed. (2007). Folkesundhedsrapporten. Syddansk Universitet, Statens Insitut for Folkesundhed. København K: Statens Insitut for Folkesundhed. Hentet fra Statens Serum Institut. (2015). DANMAP Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals,food and humans in Denmark. Statens Serum Institut, National Veterinary Institute, National Food Institute. København: Statens Serum Institut. Hentet 21. oktober 2015 fra map%202014/danmap_2014.ashx Sundhedsstyrelsen. (2005). Kejsersnit på mors ønske - en medicinsk teknologivurdering. København S: Sundhedsstyrelsen. Side 47 af 124

49 Sundhedsstyrelsen. (2009). Etik i Forebyggelse og Sundhedsfremme. København S: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. (maj 2009). Hvad med sundheden? Hentet 25. oktober 2016 fra SST.dk: Sundhedsstyrelsen. (10. december 2012). Vejledning om ordination af antibiotika. Hentet 25. oktober 2016 fra SST.dk: Sundhedsstyrelsen. (3. Juni 2016). Nationale Kliniske Retningslinjer. Hentet 5. December 2016 fra Sydvestjysk Sygehus. (24. februar 2016). Sectio: Jordemoderens opgaver ved elktive og akutte sectioer. Hentet 27. oktober 2016 fra Infonet SVS - Region Syddanmark: The Cochrane Collaboration. (september 2009). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. (S. Green, & J. P. Higgings, Red.) Hentet 23. november 2016 fra cochranelibrary.com: Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.vej nr 151 af 08/08/2001. (15. August 2001). Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. Hentet 22. Oktober 2015 fra Retsinformation: Vicki, F., & King, F. J. (22. juli 2002). Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. (C. P. Group, Red.) Cochrane Database of Systematic Reviews. Videnskab.dk. (11. december 2012). Mors antibiotika kan give barnet astma. (K. Sjøgren, Redaktør) Hentet 29. november 2016 fra Videnskab.dk: WHO. (2006). Neonatal and Perinatal Mortality. World Health Organization. Frankrig: WHO. Hentet 16. november 2016 fra WHO. (2010). The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to Universal Coverage. Hentet 7. december 2016 fra WHO.int: Side 48 af 124

50 WHO. (2011). The WHO near-miss approach for maternal health. Schwiez: World Health Organization. Hentet 16. November 2016 fra WHO. (6. august 2013). Measuring maternal health: focus on maternal morbidity. Hentet 16. november 2016 fra WHO.dk: WHO. (22. September 2015). WHO.int. Hentet 7. november 2016 fra Antibiotics for prelabour rupture of membrane at or near term: Wojcieszek, A. M., Stock, O. M., & Flenady, V. (29. oktober 2014). Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. 10. Cochrane Database of Systematic Reviews. Side 49 af 124

51 11 BILAG 11.1 SØGEPROTOKOL Jordemoderuddannelsen UC Syddanmark Modul 14 Studie nr. Navn Hold Dato JM13S119 Berit Juhl Pedersen JM13S I perioden til JM13S109 Line Fogtmann Dohn JM13S I perioden til Jordemoderfaglig problemstilling: Projektet tager udgangspunkt i problemstillingen observeret i vores klinikperioder under uddannelsen til jordemoder. Her har vi oplevet at den profylaktisk antibiotikabehandling ved PROM er en nylig implementering i praksis, hvorfor projektet ønsker at undersøge evidensen på området. Ydermere ønsker projektet at undersøge om risikosamfundet fordrer en anden tolkning af evidensbaseret viden, da implementeringen af unødige forebyggende behandlinger har betydning for den vejledning jordemoderen skal give den gravide, gennem graviditeten, fødslen og barslen. Problemformulering: Hvilken evidens foreligger for brugen af profylaktisk intravenøs antibiotika ved PROM, og fordrer risikosamfundet en anden tolkning af evidensbaseret viden? Side 50 af 124

52 Søgeord/emneord: Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog Vandafgang PROM Prelabour rupture of membranes, Rupture of membranes, Premature rupture of membranes Antibiotika Penicillin Antibiotic, Penicillin, Antibiotic prophylaxis Gravid Svangerskab Pregnant, Pregnant women, Expectant mother Informationskilder: Valg af informationskilder samt kort begrundelse: Cochcrane Cochrane er en international og evidensbaseret database, hvor studier af høj kvalitet der omhandler forebyggelse og behandling i sundhedsvæsenet forefindes. Cochrane reviews, herunder systematiske reviews ligger højest i evidenshierarkiet, og er derfor blevet anvendt som den primære informationskilde i projektet. Cinahl Cinahl er en international database, hvor studier omhandlende sundhedssektoren forefindes, herunder også obstetrikken. Cinahl blev i projektet brugt som supplement til Cochrane. PubMed Pubmed er en international database hvor studier omkring medicin, sygepleje, sundhed og sygdom forefindes. PubMed er i pro- Side 51 af 124

53 jektet brugt som supplement til Cochrane. DSOG.dk DSOG udarbejder guidelines inden for obstetrikken og gynækologien. Inspirationen til projektet er fundet i de guidelines som DSOG udgiver, hvorfor DSOG s guidelines er benyttet i projektet. Scholar.google.com Jordemoderforeningen.dk Google Scholar og jordemoderforeningen.dk, er i projektet benyttet til at finde relevant litteratur, der ikke er inkluderet i de internationale søgedatabaser. Litteraturen fra disse søgedatabaser, er blevet vurderet kildekritisk inden eventuel inddragelse. Søgning Database Fritekst / emneord AND / OR / NOT Antal hits Cochrane Fritekst Vandafgang AND Antibiotika AND Gravid 0 hits Fritekst PROM AND Antibiotic* AND Pregnan* 1/45 hits Emneord MeSH descriptor: [Fetal Membranes, Premature Rupture] AND MeSH descriptor: [Anti-Bacterial Agents] AND MeSH descriptor: [Pregnant Women] 0/2 hits Side 52 af 124

54 Database Fritekst / emneord AND / OR / NOT Antal hits Cinahl Fritekst Vandafgang AND Antibiotika AND Gravid 0 hits Fritekst PROM AND Antibiotic* AND Pregnan* 0/18 hits Fritekst Prelabour rupture of membranes NOT preterm 0/17 hits Emneord MH "Fetal Membranes, Premature Rupture+" AND MH "Antibiotics+" OR MH "Antibiotic Prophylaxis" 0/124 hits Side 53 af 124

55 Database Fritekst / emneord AND / OR / NOT Antal hits PubMed Fritekst Antibiotika AND vandafgang AND gravid 0 hits Fritekst Antibiotic* AND pregnan* AND PROM NOT preterm 0/63 hits Emneord "Fetal Membranes, Premature Rupture"[Mesh] AND "Antibiotic Prophylaxis"[Mesh] 0/38 hits Inklusions- og eksklusionskriterier i forhold til problemstillingen Inklusion/eksklusion Inklusionskriterier: For at kunne besvare problemformulering for projektet har vi valgt kun at beskæftige os med kvantitative studier omhandlende PROM og profylaktisk antibiotikabehandling. Eksklusionskriterier: Da projektet ikke omhandler antibiotikabehandling ved andre obstetriske tilfælde end PROM, har vi følgende eksklusionskriterier: studier omhandlende antibiotikabehandling ved PPROM, GBS samt neonatale - og maternelle infektioner. Tidsperiode Studier, der er mere end 10 år gamle ekskluderes, da projektet ønsker at belyse den nyeste evidensbaserede litteratur på området. Side 54 af 124

56 Sprog Da det skal være muligt at forstå de studier vi vil inkluderer, er der kun valgt at søge på studier på dansk, engelsk, norsk og svensk Studiedesign For at finde de studier der rangerer højest på evidensranglisten har vi valgt kun at inkludere randomiserede kontrollerede studier samt metanalyser/systematiske reviews. Geografi Vi har valgt ikke at afgrænse os, da der efter en hurtig søgning på PubMed kun var få artikler omkring vores emne, som var under 10 år gamle. Derfor har vi medtaget forskning fra hele verden, og ved at der skal tages højde for sammenligneligheden til Danmark i den kildekritiske gennemgang af studierne. Effektmål/fokus for interviews Effektmål der omhandlede brugen af profylaktisk antibiotika ved PROM og hvilket outcome antibiotikaprofylaksen har for neonatale - og maternelle infektioner var at foretrække i dette projekt. Antallet af personer der indgår i undersøgelsen De inkluderede studier skulle have et højt antal af inkluderede forsøgspersoner, hvilket oftest findes i systematiske review eller randomiserede kontrollerede studier. Side 55 af 124

57 11.2 REVIEWET Side 56 af 124

58 Side 57 af 124

59 Side 58 af 124

60 Side 59 af 124

61 Side 60 af 124

62 Side 61 af 124

63 Side 62 af 124

64 Side 63 af 124

65 Side 64 af 124

66 Side 65 af 124

67 Side 66 af 124

68 Side 67 af 124

69 Side 68 af 124

70 Side 69 af 124

71 Side 70 af 124

72 Side 71 af 124

73 Side 72 af 124

74 Side 73 af 124

75 Side 74 af 124

76 Side 75 af 124

77 Side 76 af 124

78 Side 77 af 124

79 Side 78 af 124

80 Side 79 af 124

81 Side 80 af 124

82 Side 81 af 124

83 Side 82 af 124

84 Side 83 af 124

85 Side 84 af 124

86 Side 85 af 124

87 Side 86 af 124

88 Side 87 af 124

89 Side 88 af 124

90 Side 89 af 124