SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING
|
|
- Lucas Holst
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING Vær venlig at give så udførlige oplysninger som muligt, når du udfylder denne formular. Hvis der ikke er plads nok at skrive på i en rubrik, beder vi dig fortsætte på bagsiden af formularen. Vi gør dig opmærksom på, at skadelidte skal læse og underskrive en fuldmagt, som giver os tilladelse til at få indsigt i medicinske journaler vedrørende ulykkestilfældet. Hvis dette ikke er muligt, skal formularen underskrives af en person, der er berettiget til at repræsentere den skadelidte. Uden denne fuldmagt kan vi ikke fortsætte behandlingen af forsikringssagen. Ud over hvad der fremgår af denne formular, kan vi muligvis få behov for yderligere oplysninger for at kunne bedømme sagen i sin helhed. Vi henviser til vilkårene i forsikringspolicen med hensyn til, hvilken erstatning der ydes. Hvis du har spørgsmål vedrørende dette, kan du kontakte os på telefonnummer fra mandag til fredag fra klokken 09:00-17:00. Sændes till: PACE Competence AB, Att: Stonebridge, Hjälmarödsvägen 23, SE KIVIK, SVERIGE Oplysninger om forsikringstageren: Policenummer: Personnummer: Fulde navn: Adresse: Postnummer: Telefon: Oplysninger om skadelidte: Fulde navn: Personnummer: Højde: (cm): Vægt (kg): Relation til forsikringstageren: Adresse (hvis forskellig fra ovenstående): Postnummer: Telefon: Side 1 af 8
2 Oplysninger om ulykken: Dato og klokkeslæt for ulykken: Fuldstændige oplysninger om ulykken, inklusive ulykkesstedet. Venligst medsend kopier af eventuelle politirapporter og avisudklip, hvis sådanne forefindes. Skyldtes ulykken tilfældig svimmelhed, kramper eller lignende? Havde skadelidte drukket alkohol inden for 24 timer før ulykken? Blev der udtaget blodprøve? Hvis ja, hvad viste blodprøven? Var skadelidte påvirket af stoffer eller medicin? Side 2 af 8
3 Hvis skaden indtraf under nogle af følgende omstændigheder, beder vi dig udfylde de respektive rubrikker. Ansættelse: Hvis skaden indtraf under udførelsen af skadelidtes arbejde, beder vi dig angive følgende: Ansættelsens karakter: Arbejdsgiverens navn og adresse: Arbejdsgiverens telefonnummer: Trafikuheld: Hvis skaden indtraf ved et trafikuheld, og skadelidte kræver erstatning fra bilforsikringen, beder vi dig angive følgende: Forsikringsselskabets navn og adresse: Forsikringsselskabets telefonnummer: Policenummer/skadenummer: Ulykker i udlandet: Hvis skaden indtraf i udlandet, og skadelidte kræver erstatning fra sin rejseforsikring, beder vi dig angive følgende: Forsikringsselskabets navn og adresse: Forsikringsselskabets telefonnummer: Policenummer/skadenummer: Side 3 af 8
4 Politiet: Hvis ulykken blev anmeldt til eller efterforsket af politiet, beder vi dig medsende kopier af de tilgængelige rapporter. Oplysninger om medicinsk behandling (udfyldes af skadelidte): Beskrivelse af skaden: Det behandlende sygehus navn og adresse: Navn på den første behandlende læge: Navn på den nuværende behandlende læge: På hvilken dato blev skaden behandlet første gang? Dato for indlæggelse på sygehus: Klokkeslæt: Dato for udskrivning fra sygehus: Klokkeslæt: Beskrivelse af behandlingen på sygehuset: Hvornår har du senest været på sygehus eller lignende ud over konsultationerne i forbindelse med skaden? Hvis dette er sket inden for de seneste fem år, beder vi dig oplyse hvornår: Oplysninger om al medicin (inklusive dosering), som er taget i forbindelse med ulykken: Side 4 af 8
5 Samtykkeerklæring om udlevering af oplysninger: Jeg giver hermed mit samtykke til, at såvel læger, som har behandlet eller undersøgt mig, som forsikringsselskaber og myndigheder, udleverer oplysninger om min tidligere og nuværende fysiske og mentale helbredstilstand til Stonebridge International Insurance Ltd. ( Stonebridge ), eller deres repræsentanter. Dette omfatter også yderligere oplysninger, som er nødvendige for behandlingen af dette erstatningskrav. Jeg er indforstået med, at Stonebridge hverken helt eller delvist anerkender et krav eller frasiger sig sine rettigheder i forbindelse med krav rejst i henhold til forsikringen ved at modtage denne formular og ved at undersøge erstatningskravet, eller ved at anerkende grundlaget for et krav. Jeg er indforstået med, at jeg har ret til at få en kopi af denne erklæring. Jeg accepterer, at en kopi af erklæringen har samme gyldighed som originalen. Jeg er indforstået med, at denne erklæring gælder i 2 år at regne fra nedenstående dato. Beskyttelse af persondata: Jeg er indforstået med, at alle oplysninger, inklusive oplysninger om min fysiske og/eller mentale helbredstilstand som overdrages til Stonebridge og/eller dennes repræsentanter i forbindelse med dette erstatningskrav, registreres af Stonebridge og/eller dennes repræsentanter og bruges ved behandlingen af kravet. For at erstatningskravet kan administreres i sin helhed, tillades Stonebridge og/eller dennes repræsentanter at udlevere oplysningerne til sine juridiske rådgivere, genforsikringsselskaber, medicinske rådgivere og andre interessenter, der har fået til opdrag at godkende kravets rigtighed. Oplysninger må endvidere videregives til andre forsikringsselskaber samt Association of British Insurers eller andre tilsynsmyndigheder for at forhindre brud og til godkendelse af kravets rigtighed. Jeg er også indforstået med, at forsikringsselskabet eller dets genforsikringsselskaber for at lette behandlingen af erstatningskravet må videregive oplysninger fra lande i EØS til andre lande (heriblandt USA), hvor lovgivningen om beskyttelse af persondata er mindre omfattende end i EØS-landene. Ved at underskrive denne samtykkeerklæring accepterer jeg, at Stonebridge og/eller dennes repræsentanter må bruge og videregive oplysninger om mig i henhold til de ovenstående. Jeg er indforstået med, at jeg til enhver tid kan kræve mine oplysninger ændret, og at jeg har ret til uden omkostninger én gang årligt at få en kopi af de personlige oplysninger om mig, som behandles af Stonebridge og/eller dennes repræsentanter. Jeg accepterer endvidere, at Stonebridge har ansvaret for behandlingen af mine personlige oplysninger, og at alle forespørgsler vedrørende ændringer heri eller ønsket om en kopi af oplysningerne skal sendes til ADRESSE. Forsikringen: Jeg bekræfter på tro og love, at de ovenstående oplysninger er korrekte og fuldstændige. Jeg er indforstået med, at afgivelse af urigtige eller ufuldstændige oplysninger kan medføre, at forsikringsdækningen bortfalder, selv hvis forsikringsselskabet ikke lider skade af sådanne fejlagtige oplysninger. Forsikringstagerens underskrift Dato Skadelidtes (eller dennes juridiske repræsentants) underskrift Dato Side 5 af 8
6 Yderligere oplysninger Vær venlig nedenfor at anføre eventuelle yderligere oplysninger, som kan være til hjælp for os ved behandlingen af denne forsikringssag. Erstatningssummen skal overføres til følgende konto: Kontohaver: Bank: Kontonummer: Bankens reg.-nr.: Bankens adresse: Swift-kode/IBAN-nummer: Forsikringstagerens underskrift Dato Skadelidtes (eller dennes juridiske repræsentants) underskrift Dato Side 6 af 8
7 Behandlende læges erklæring Patientoplysninger og samtykkeerklæring til videregivelse af oplysninger (udfyldes af forsikringstageren eller patienten) Fulde navn: Fødselsdato: Adresse inklusive postnummer: Jeg giver hermed tilladelse til at Stonebridge International Insurance Ltd. om nødvendigt får adgang til alle medicinske journaler og lignende, som omhandler mig. Patientens underskrift: Dato: Medicinske oplysninger: (udfyldes af den behandlende læge) Vær venlig om muligt at medsende kopier af medicinske journaler og oplysninger om dato og klokkeslæt for indlæggelse og udskrivning. Hvis du indsender originaldokumenter til os, kopierer og returnerer vi dem til dig med det samme. Hvis du svarer ja til spørgsmål, beder vi dig uddybe svaret og om nødvendigt fortsætte uddybningen nedenfor. Vi takker for din hjælp. Hvis du har brug for hjælp til at udfylde formularen, beder vi dig kontakte os på telefonnummer fra mandag til fredag fra klokken 09:00 18:00. Vær opmærksom på, at det er vigtigt for vores bedømmelse af sagen, at dato og klokkeslæt for indlæggelse og udskrivning angives nøjagtigt! Dato for indskrivning af patienten: Klokkeslæt for indskrivning: Dato for udskrivning af patienten: Klokkeslæt for udskrivning: Var patientens tilstand efter din opfattelse forårsaget af en ulykke? Ja Nej Hvis ikke, beder vi dig anføre årsagen til sygehusindlæggelsen: Hvis ja, beder vi dig anføre datoen for ulykken: Hvis ja, beder vi dig anføre ulykkens omstændigheder: Fuldstændig redegørelse for gennemført behandling: Hvis der blev foretaget operation, beder vi dig anføre den fuldstændige redegørelse samt dato: Diagnose af den nuværende tilstand: Langsigtet prognose: Lider patienten af anden sygdom/tilstand? Ja Nej Hvis ja, beder vi dig anføre den fuldstændige redegørelse: Side 7 af 8
8 Har denne anden sygdom/tilstand indvirkning på indlæggelsens varighed? Ja Nej Hvis ja, beder vi dig anføre den fuldstændige redegørelse: Hvis ja, i hvilken grad? (i % ): Oplysninger om al medicin, som patienten har fået, inklusive dosering: Har andre læger behandlet patienten? Ja Nej Hvis ja, beder vi dig anføre disses navne, kontaktoplysninger og specialer: Er det din faglige vurdering, at en udtalelse fra denne læge ville lette bedømmelsen af denne forsikringssag? Ja Nej Yderligere oplysninger: Brug venligst denne del af formularen til at uddybe de anførte svar, eller til at anføre yderligere relevante oplysninger. Jeg bekræfter på tro og love, at de ovenstående oplysninger er korrekte og fuldstændige. Underskrift: Dato: Navn (blokbogstaver) Berettigelse: Kontaktadresse: Telefon: Fax: Side 8 af 8
Skadesanmeldelse
Skadesanmeldelse Ulykke Skadesanmeldelse Ulykke 2017 1 Skadesanmeldelse Ulykke 2 Udfyld venligst blanketten tydeligt med blokbogstaver. Den udfyldte skadesanmeldelse skal sammen med de relevante bilag
Læs mereUlykkesforsikring skadeanmeldelse
Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse
Læs mereRejseafbrydelse skadesanmeldelsesblanket
Forsikringstagerens navn og adresse Udfyld venligst formularen og send den retur til Nitivej 6 2000 Frederiksberg (DK) E-mail: claim-service@hansemerkur.dk Rejseafbrydelse skadesanmeldelsesblanket Bekræftelse:
Læs mereDet er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.
Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse - Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt.
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs mereSKADEANMELDELSE WebSafe
Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs mereSkadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring
Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har
Læs mereHvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :
OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereTryghedsforsikring Sygdom/Ulykke
Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål til
Læs mereDet er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.
Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse Email Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs merePERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs mereTandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7.
Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelse så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigere kunne tage stilling til sagen. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Såfremt
Læs mereSKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så
Læs mereAnmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen
Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs merePERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereSKADEANMELDELSE WebSafe
Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereDenne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed:
Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse Trin 1: Kontrollér policen og betingelserne: Lifestyle Protection Kirkebierg Alle 86 b 2605 Brøndy Danmark Tel: +45 43 25 53 00 Fax: +45
Læs mereSKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereSkadeanmeldelse - Erhvervsrejse
Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon
Læs mereSkadeanmeldelse Kreditkortforsikring
Skadeanmeldelse Kreditkortforsikring Du bedes venligst udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen og fremsende original dokumentation først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes.
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelse sendes til: Chartis Europe S.A. Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.chartisinsurance.com SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder
Læs mereVejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information
Vejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information 11. april 2018 11.04.2018 Forsikring & Pension Philip Heymans Allé 1 2900 Hellerup Tlf.: 41 91 91 91 Fax: 41 91 91 92 Fri tekst fp@forsikringogpension.dk
Læs mereANMELDELSE AF ULYKKE
ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post
Læs mereHvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?
Topdanmark Livsforsikring Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 Cvr-nr.: 19625087 2750 Ballerup Att. Liv Skadebehandling Telefon: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 Mail: skadesteam@topdanmark.dk Erklæring
Læs mereSkadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse
1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.
Læs mereSkemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mere/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA.
Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Før ethvert spørgsmål besvares bedes personen der skal forsikres samt forsikringstager, omhyggeligt læse erklæringen nederst på spørgeskemaet, som skal være
Læs mereTANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring
Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt
Læs mereSkadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken
Skadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken Rejseforsikring 1 Forsikringstager Kortnummer Fødselsdato / Cpr.nr. Navn Telefon privat Telefon arbejde Gade/vej og nr. Sted (postnr og By) E-mail 2 Skadelidte
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereSygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea
Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort
Læs mereSKADEANMELDELSE Tilkaldelse
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke
Læs mereSKADEANMELDELSE Løsøreforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Løsøreforsikring Denne skadeanmeldelse beder
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereANKENÆVNET FOR FINANSIERINGSSELSKABER
ANKENÆVNET FOR FINANSIERINGSSELSKABER www.finansanke.dk Klageformular Lånefinansiering Sekretariat: KONKURRENCE- OG FORBRUGERSTYRELSEN Carl Jacobsens Vej 35 2500 Valby Denne formular kan udfyldes skriftligt
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereVejledning til udfyldelse af ansøgningsskema om kulancemæssig godtgørelse til personer, der har været indirekte udsat for asbestfibre
Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema om kulancemæssig godtgørelse til personer, der har været indirekte udsat for asbestfibre Ansøgningsskemaet består af en rækker felter, der skal udfyldes korrekt
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereAnmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke)
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mereSkadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder
Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Idrætsrejseforsikringen DIF og DGI Policenr. 654 1440 938 828 Rejsearrangør Navn
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde dødsfald
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereReg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver
SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mereFormål: Ferie Erhverv Ferie og erhverv Andet: Hvor skete skaden? Land: og by: Afrejsedato: / år Kl. Planlagt hjemkomst: / år Kl.
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Sygdom/tilskadekomst på rejsen Skadeanmeldelse Ved sygdom / tilskadekomst skal følgende medsendes: Rejsebevis / flybilletter Dokumentation for erstatningskravet,
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mereSygdom, hjemtransport, tilskadebortkomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Skadeanmeldelse
Sygdom, hjemtransport, tilskadebortkomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Skadeanmeldelse Idrætsrejseforsikringen DIF og DGI Rejsearrangør Navn på idrætsforbund eller
Læs mereA. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20
Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:
Læs mereErklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne
Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af
Læs mereANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet
ANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet Læs vejledningen inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i din familie har fået
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereBF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn)
Ansøgningsskema BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereAnmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mereANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE
ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle
Læs mereUdstationeringsforsikring - begæring
Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse
Læs mereAnsøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt.
Ansøgningsskema Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge
Læs mereAnmeldelse af dødsfald
Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereInformation om PenSam s behandling af personoplysninger m.v. til dig, som ikke er kunde i PenSam
Information om PenSam s behandling af personoplysninger m.v. til dig, som ikke er kunde i PenSam I PenSam passer vi godt på de personlige oplysninger, vi får i forbindelse med sagsbehandling af vores kunders
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereAnsøgningsskema FO2_da_031016
Ansøgningsskema FO2_da_031016 Ansøgning om opholdstilladelse på Færøerne som medfølgende familiemedlem Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om opholdstilladelse på Færøerne,
Læs mereAnsøgning. Ansøgning for bestyrer og personale (se vejledningen) Spillemyndigheden Englandsgade 25, 6. sal 5000 Odense C. Stilling
1/5 Spillemyndigheden Englandsgade 25, 6. sal 5000 Odense C Ansøgning Ansøgning for bestyrer og personale (se vejledningen) Ansøgningen skal udfyldes af personer, der ønsker at blive godkendt som bestyrer
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereFormål: Ferie Erhverv Ferie og erhverv Andet: Hvor skete skaden? Land: og by: Afrejsedato: / år Kl. Planlagt hjemkomst: / år Kl.
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Dødsfald på rejsen Skadeanmeldelse Ved sygdom / tilskadekomst skal følgende medsendes: Rejsebevis / flybilletter Dokumentation for erstatningskravet,
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereBeskrivelse fra behandlingsstedet af den behandling, du modtog
ANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet 1) Personoplysninger Navn CPR-nummer Adresse Postnummer og by Telefonnummer E-mail
Læs mereGL2_da_ Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem
Ansøgningsskema GL2_da_031016 Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om opholdstilladelse i Grønland,
Læs mereHelbredsoplysninger. Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Helbredsmæssige oplysninger
Helbredsoplysninger Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Navn: Cpr-nr: Højde: Vægt: Helbredsmæssige oplysninger Overfølsomhed for medicin? Hvis ja, hvilke lægemidler:
Læs mere867/11. xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx. Codan Forsikring A/S Gl. Kongevej København V. k e n d e l s e :
867/11 Den 9. maj 2011 blev i sag nr. 78.797: xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx mod Codan Forsikring A/S Gl. Kongevej 60 1790 København V afsagt k e n d e l s e : Forsikringstageren har haft
Læs mereBank reg. nr.: Konto: (Hvis klagegebyret skal tilbagebetales) Telefon:
KLAGESKEMA Håndværkets Ankenævn Islands Brygge 26 2300 København S Telefon: 7020 2537 (kl. 13-15) E-mail: info@hvanke.dk Web: hvanke.dk CVR: 29 02 66 02 1 Kontakt 1.1 Forbrugers kontaktoplysninger Navn:
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereAfbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 6
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Afbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 6 Følgende skal altid vedlægges: Rejsebeviser / flybilletter /ophold. Dokumentation for afbestilling
Læs mereTilbud på ejerskifteforsikring
Tilbud på ejerskifteforsikring til dit nye hus på Dr Arends Vej 4 16-11-2018 Hos Dansk Boligforsikring er vi eksperter i at passe på dit nye hus via en ejerskifteforsikring. Vi er stolte af, at vi kan
Læs mereAnmeldelse af ansvarsskade
Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereAnsøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet
Ansøgningspakke GL/BF2_da_140814 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at søge om, at din opholdstilladelse ikke
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereLægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter
Lægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter Oplysninger om patienten/fremtidsfuldmagtsgiver Navn Cpr.-nummer Adresse Postnummer By Relevant sygehistorie Beskriv relevant sygehistorie, herunder forløbet
Læs mereAnmeldelse af ansvarsskade
Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereANSØGNING OM REFUSION efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort Når du har haft udgifter til behandling i et EU/EØS-land eller Schweiz
ANSØGNING OM REFUSION efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort Når du har haft udgifter til behandling i et EU/EØS-land eller Schweiz Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mereAnsøgning om refusion (sygehus)
Efter de danske regler som implementerer patientmobilitetsdirektivet når du har haft udgifter til sygehusbehandling i et EU/EØS-land 1/5 Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i din
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereAnsøgning om anerkendelse af udenlandske erhvervsmæssige kvalifikationer
Ansøgning om anerkendelse af udenlandske erhvervsmæssige kvalifikationer som psykolog Hjælp til at udfylde blanketten: Se vejledningen på side 6. Husk at skrive tydeligt og brug latinske bogstaver (ABCD
Læs mere