Forfattere SFR Anæstesi Region H. Fagligt ansvarlig: SFR Anæstesi Region H og Sjælland

Transkript

1 Udgiver: SP WORKFLOW ID: Dokumenttype DDKM: Version: Forfattere SFR Anæstesi Region H Fagligt ansvarlig: SFR Anæstesi Region H og Sjælland Godkendt: Revisionsdato: Søgeord: præmedicinering, præ, vurdering, anæstesi, Ændringskommentar Region Sjælland: Blodtype og BAS-/BAC- test eller blod forlig- afsnit om dette er tilføjet. Tidsgrænser gentagelse af vurdering og undersøgelser for ASA 3 patienter er grænsen ændret fra 3 til 4 uger. Ændringskommentar Region Hovedstaden: Forskellige tidsgrænser Region H: VIP: Lægelig vurdering og journalføring er tidsgrænse 1 måned. Denne vejledning, afsnit Tidsgrænser gentagelse af vurdering og undersøgelser er tidsgrænse til ASA 1 og 2 rettet til 3 måneder, ASA 3 til 4 uger og ASA 4 til 24 timer. Titel: Præoperativt, - vurdering, prøver og patient information inden anæstesi Genveje til indhold Anamnestiske forhold Kliniske forhold der skal vurderes Risikovurdering: ASA-klassifikation Parakliniske forhold Tidsgrænser gentagelse af vurdering og undersøgelser Blodtype og BAS-/BAC- test eller blod forlig Patient information Plan for anæstesiens forløb Præmedicinering ordination og administration 1

2 Revurdering af patient umiddelbart forud for anæstesi Formål At sikre at børn og voksne er bedst muligt forberedt til procedurer i anæstesi og gennemgår et optimalt perioperativt forløb. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen omfatter voksne og børn, der skal gennemgå generel-, regional- eller lokal anæstesi, hvor en anæstesiafdeling har ansvaret for denne. Den henvender sig til sundhedspersonale, der er involveret i behandling, forberedelse og observation af patienter i klargøringen af patienten til anæstesi og kirurgiske/invasive indgreb. Definitioner DAD: Dansk Anæstesiologisk Database ASA-klassifikation: American Society of Anaesthesiologists. En risikovurdering i relation til anæstesi eller lign. Præoperativt tilsyn: Præmedicinering Fremgangsmåde Informeret samtykke til det kirurgiske indgreb indhentes og dokumenteres af stamafdelingens læge/kirurg inden patienten tilmeldes til præoperativ vurdering/tilsyn/præmedicinering. Den præoperative vurdering er grundlæggende for tilrettelæggelse af anæstesiens forløb og omfatter en anamnestisk, en klinisk og en paraklinisk del, samt en plan for forløbet af anæstesien. Alle patienter vurderes inden anæstesi af en speciallæge (eller læge/sygeplejerske superviseret af speciallæge) fra den anæstesiologiske afdeling, der skal varetage anæstesien, evt. fra det intensive afsnit, hvor patienten måtte være indlagt. Den præoperative vurdering dokumenteres i anæstesijournalen. Patienten revurderes af speciallæge/læge superviseret af speciallæge umiddelbart inden anæstesi. Anamnestiske forhold omfatter som minimum CAVE og Allergi 2

3 Tidligere/ nuværende sygdomme med fokus på hjerte, kredsløb og vejrtrækning Tidligere anæstesier, herunder anæstesiformer og patientens evt. reaktioner herpå Medicinering dvs. patientens samlede medicinindtagelse, herunder analgetika. Kliniske forhold der skal vurderes Den kliniske undersøgelse og gennemgang af patienten foretaget af læger fra patientens stamafdeling, der skal omfatte stetoskopi af hjerte og lunger samt BT-måling, suppleres med undersøgelser efter faglig skøn. Forhold af betydning for luftvejshåndtering undersøges og dokumenteres i anæstesijournalen Højde, vægt og blodtryk og evt. temperatur samt væsentlige patologiske fund dokumenteres i anæstesijournal Forbrug af tobak og alkohol dokumenteres Risikovurdering: ASA-klassifikation (American Society of Anaesthesiologists) Patientens fysiologiske status vurderes og anføres på anæstesijournalen: ASA 1: Rask patient. ASA 2: Patient med mild/moderat systemisk lidelse, der ikke begrænser patientens aktivitet ASA 3: Patient med svær systemisk lidelse, der i nogen grad begrænser patientens aktivitet ASA 4: Patienter med svær systemisk lidelse, der er livstruende ASA 5: Moribunde patient, som ikke forventes at overleve uden operation ASA 6: Hjernedød organdonor. Parakliniske forhold Ud fra patientens generelle helbredstilstand, bedømt ved ASA-score og evt. konkurrerende sygdomme, samt indgrebets og anæstesiens art, ordineres parakliniske undersøgelser og tilsyn, se skema 1. Et oveforbrug af parakliniske undersøgelser har affødt nedenstående restriktive anbefalinger. Hensigten hermed er dels at reducere antallet af undersøgelser, dels at sikre at relevante prøver foreligger inden anæstesi. Anbefalingerne er ikke udtømmende, idet der ikke er taget højde for en række endokrine sygdomme. Behovet for supplerende præoperative prøver for disse patienter skal vurderes individuelt. 3

4 Skema 1: Præoperative prøver Hb Ekg Na+/k+/ creat. U-stix f-bs INR/trc Alle øvrige prøver/tilsyn ASA 1+2 På individuel indikation [1] ASA På individuel indikation [1] ASA Individuelt efter aftale med anæstesilæge AK-beh., koag.forstyrr. og leversygdom + Diabetes mellitus + + Systemisk steroidbeh. + + [1] Alene med det formål at afdække, om der er mulighed for at optimere patienten inde anæstesi. Tidsgrænser gentagelse af vurdering og undersøgelser ASA I og II o Stamafdelingens anamnese, almen objektiv undersøgelse og anæstesitilsyn, må ikke være ældre end 3 måneder. ASA III o Stamafdelingens anamnese, almen objektiv undersøgelse og anæstesitilsyn, må ikke være ældre end 1 måned o Parakliniske data/ prøver må højst være 1 måned gamle, dog må U-stix og fbs ikke være mere end 1 døgn gamle ASA IV og ASA V o Stamafdelingens anamnese, almen objektiv undersøgelse og anæstesitilsyn, skal være foretaget i døgnet op til indgrebet. o Parakliniske data/ prøver skal foreligge inden for samme døgn. Blodtype og BAS-/BAC- test eller blod forlig 4

5 Af hensyn til den samlede blodbankskapacitet (Universalblod: 0 Rh. D neg. er en meget begrænset ressource) og for at undgå transfusionskomplikationer og ventetid på forligeligt blod gælder: Som udgangspunkt skal klinikker, der foretager indgreb med risiko for transfusionskrævende blødning, have entydige aftaler med Blodbanken om hurtig og fri adgang til blodkomponenter, og ved indgreb med under 1 % risiko for transfusionskrævende blødning er der generelt ikke behov for blodtype og BAStest (undtaget er patienter med kendte blødningsforstyrrelser m.v.). 1 % eller mere risiko for transfusionskrævende blødning skal der bestemmes blodtype 1 % - 5 % risiko for transfusionskrævende blødning skal behovene for BAS-test vurderes (patientkategori, indgrebets natur, transfusionshistorik m.v.) 5 % risiko for transfusionskrævende blødning skal der bestemmes blodtype og udføres BAS-test eller BF-test (forlig). Det påhviler de kirurgiske afdelinger at indgå disse aftaler. Patientinformation (skal mindst omfatte) Præmedicin samt indtagelse af evt. vanlig medicin Fasteregler Planlagt anæstesi, herunder alternativer til anæstesiformen (valgmuligheder) Forhold omkring opvågning, herunder om der planlægges ophold på intensive eller semiintensive afsnit. Planlagt postoperativ smertebehandling (f.eks. systemisk anvendelse af NSAID, paracetamol og opioider, patient/ sygeplejerske-kontrolleret smertebehandling eller epidural smertebehandling). Bivirkninger og risiko for komplikationer i relation til ASA klassifikation, anæstesiens/indgrebets art og konkurrerende lidelser. Der informeres generelt således: Alle patienter informeres om risiko for kvalme og opkastninger, samt om evt. sonder, katetre og dræn, der er til stede postoperativt ASA 3, 4 og 5: Informeres tillige om øget, betydeligt eller stærkt øget risiko for hjerte- og lungekomplikationer, samt en lille, vis eller betydelig risiko for at dø under indgrebet/ bedøvelsen Generel anæstesi: Informeres om risiko for tandskader og halsgener. Informeres om akut indledning af anæstesi og risiko for aspiration i t.a. akut anæstesi og sectio Rygbedøvelse: Informeres om postspinal hovedpine, rygsmerter og urinretention, kvalme og opkastninger. Der informeres særskilt ved specielle individuelle forhold, herunder øget risiko ved specielle operationer eller særlige konkurrerende lidelser. 5

6 Informationen gives mundtligt og der indhentes samtykke til den anæstesiologiske behandling. Dette samtykke dokumenteres jf. lokal instruks. Såfremt en patient modsætter sig/ønsker en bestemt behandlingsform, respekteres dette i videst muligt omfang (f.eks. epidural kateteranlæggelse, regional anæstesi). Patientens ønske og særlige behov noteres på anæstesijournalen (f.eks.: "ønsker ikke axil-blok" eller "behov for tolk"). Der udleveres tillige relevant skriftligt informationsmateriale om anæstesi. Plan for anæstesiens forløb Anæstesiformen vælges sammen med patienten og den planlagte anæstesi dokumenteres i anæstesijournalen sammen med evt. ordinationer, herunder supplerende undersøgelser. Dokumentation for den givne information, patientens samtykke, herunder særligt ønske/behov til den anæstesiologiske behandling anføres. Der journalføres særskilte informationer vedr. komplikationer og risici. Præmedicinering ordination og administration Præmedicin ordineres og vanlig medicin, som patienten IKKE skal have inden anæstesien, pauseres/seponeres. Revurdering af patient umiddelbart forud for anæstesi Revurdering af patientens tilstand foretages umiddelbart inden anæstesien indledes. Revurdering omfatter også BT-måling Puls og hjerterytme Iltmætning Ansvar og organisation Hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at vejledningen implementeres. Anæstesiologiske afdelinger er ansvarlig for at udfærdige yderligere lokale instrukser for indhold i den præoperative vurdering af patienter med særlige behov eller øget risiko, samt for udfærdigelse af informationsmateriale til patienter om anæstesi. Behandlingsansvarlige læge/stamafdelingens læge har ansvar for at indhente samtykke til det kirurgiske indgreb og dokumentere dette inden patienten tilmeldes til anæstesi. 6

7 Referencer Bilag LINK: Faste i forbindelse med anæstesi. ASA 2012 Advisory for Preanaesthesia Evaluation Anæstesi og diabetes, perioperativ behandling. ASA physical status 7