Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

Transkript

1 Formålet med kirurgipakken er at reducere kardiovaskulære hændelser i forbindelse med kirurgiske indgreb, postoperative infektioner og postoperative 30-dagsmortalitet. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

2 Indledning Projektet Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte sygehuse dokumenterer, at de overbevisende og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med reduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion i antallet af utilsigtede skader og sygehuserhvervede komplikationer som infektioner og tryksår. Mortaliteten måles med HSMR, og antallet af skader måles med Global Trigger Tool (GTT). Idet mange forhold har betydning for såvel skader som dødelighed, sættes endvidere en række delmål. Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til at opnå de overordnede mål. Forbedringen sker ved, at en række kliniske og organisatoriske pakker gennemføres i praksis. Forudsætningen herfor er en fokuseret ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel, sådan at der er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene. Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en række interventioner, der hver især er udtryk for best practice og formodes samlet set at give et bedre klinisk resultat. Data fra både Operation Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af alle patienterne, som får alle elementer af en rekommanderet behandling. Derfor er det nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved en systematisk og konsekvent anvendelse af alle elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres, med mindre der er kontraindikation herfor. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at takke de internationale organisationer og kampagner for at stille viden og kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert Sygehus. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. Baggrund Kirurgiske infektioner er en kendt utilsigtet hændelse blandt indlagte patienter 1. Mellem 2 og 5% af patienter der opereres under indlæggelse oplever kirurgiske infektioner, og deres risiko for at dø er 2 til 11 gange forøget sammenlignet med patienter uden infektioner 2. Kirurgiske infektioner øger indlæggelsestiden, omkostningerne, genindlæggelseshyppigheden og dødeligheden, for de patienter, der udsættes for dem 3. En gennemgang af litteraturen viser, at følgende behandlingselementer kan nedsætte risikoen for kirurgiske infektioner: relevant brug af profylaktiske antibiotika, korrekt hårfjernelse, kontrol af blodsukker og opretholdelse af normotermi hos patienter der gennemgår kolorektale indgreb 4. 2

3 Profylaktiske antibiotika skal for at virke optimalt administreres inden for 60 minutter før incision, og behandlingen skal ophøre 24 timer efter indgrebet er afsluttet. Der ordineres antibiotika efter anbefalingerne i nationale eller lokale retningslinjer 5,6. Præoperativ hårfjernelse bør så vidt muligt helt undgås. Hvis det er nødvendigt, bør barberskraber ikke anvendes. Anvendelse af barberskrabere for at fjerne hår før kirurgiske indgreb medfører små, ofte mikroskopiske hudlæsioner og øger risikoen for sårinfektioner 7. Afklipning med saks er den bedste metode, da hårfjernelse med cremer kan medføre hudreaktioner. Hårfjernelse bør ikke finde sted på selve operationsstuen, på grund af problemerne med at få fjernet de afklippede hår 8,9. Gennemgang af litteraturen viser, at graden af hyperglycæmi i den postperative periode korrelerer med hyppigheden af kirurgiske infektioner hos patienter der gennemgår større hjertekirurgiske indgreb 10,11. Andre arbejder har vist, at stringent blodsukkerkontrol hos kirurgiske patienter på intensive afdelinger reducerer mortaliteten 12. Der er i litteraturen holdepunkter for, at mild hypotermi (legemstemperatur C) øger hyppigheden af postoperative komplikationer såsom forsinket sårheling, sårinfektioner, tryksår, kardielle komplikationer og øget blødningstendens. Børn, patienter med hypothyroidisme, medicinoverdosering og ketoacidose er særligt udsatte for hypotermi. Medvirkende faktorer til hypotermi kan være anæstesi, angst, brug af væsker til huddesinfektion og hudeksponering i en kold operationsstue. Hvis temperaturen på operationsstuen er under 21 C, vil alle patienter udvikle hypotermi, hvis de ikke opvarmes på anden vis. Temperatur over 26 C forebygger på den anden side effektivt hypotermi. Til forebyggelse af hypotermi anbefales konvektionsvarme, det vil sige cirkulation af varmluft (forced-air) i et specialfremstillet tæppe, der dækker dele af patienten. Metoden kan anvendes både præ- og peroperativt og i opvågningsfasen. Desuden bør der anvendes opvarmede i.v. væsker og skyllevæsker i operationssår og legemsåbninger. Patienterne kan iføres særlige operationshatte og støvler. Rumtemperaturen på operationsstuen bør opretholdes hele døgnet 13, 14, 15. Undersøgelser har vist, at ophør med velindiceret betablokkerbehandling i forbindelse med kirurgiske indgreb er forbundet med øget postoperativ mortalitet 16,17. Pågående velindiceret betablokkerbehandling skal som hovedregel ikke seponeres i forbindelse med en operation. Evidensen herfor er dog meget lav (grade C efter ECS), men der er ekspertkonsensus herom. Dette gælder specielt, når indikationen er iskæmisk hjertesygdom, hypertension eller arytmier. I tilfælde af ikke-kompenseret hjertesvigt kan det være indiceret at reducere dosis eller seponere betablokker præoperativt 18,19. Dyb venetrombose (DVT) estimeres at optræde hos 10-40% af almenkirurgiske patienter, der ikke får DVT-profylakse. Den øgede risiko betinges blandt andet af stase i forbindelse med selve indgrebet og nedsat mobilitet på grund af smerter og virkninger af anæstesimidler og stærk smertestillende medicin. En alvorlig, eventuelt dødelig komplikation er lungeemboli. Obduktioner af patienter, der døde inden for 30 dage efter et kirurgisk indgreb viste, at 32 % havde lungeemboli, som hos de fleste af patienterne var dødsårsagen 20. Danske retningslinier for tromboseprofylakse ved kirurgiske indgreb 3

4 fremgår af en klaringsrapport, der blev publiceret i 2000 af fire videnskabelige selskaber. De væsentligste elementer i profylaksen er etablering af standardiseret risikovurdering af patienterne, mekaniske metoder som kompressionsstrømper, standardiserede protokoller for heparin og anden antitrombotisk behandling samt tidlig mobilisering af patienten 21. Initiativet Safe Surgery Saves Lives (Sikker Kirurgi) er i 2008 lanceret af The World Alliance for Patient Safety - en del af World Health Organization (WHO) - som led i organisationens bestræbelser for at reducere antallet af dødsfald og komplikationer i forbindelse med operationer verden over 22. Det centrale i Sikker Kirurgi er en tjekliste, der skal anvendes i tre afgrænsede faser i forbindelse med operationen: 1) Tjek ind (før anæstesi), 2) Time out (før incision) og Tjek ud (før patienten forlader operationsstuen). Ud over at sikre, at de væsentlige sikkerhedstjek bliver husket, medvirker tjeklisten også til at fremme god kommunikation internt blandt medlemmerne af operationsteamet. WHO s tjekliste indeholder 19 elementer, men kan tilpasses de enkelte afdelingers behov. WHO s tjekliste sigter bredt mod forebyggelse af anæstesikomplikationer, infektioner og andre kirurgiske komplikationer samt forvekslingskirurgi og er en udvidelse af De fem trin, som i Danmark er obligatorisk 23,24. Ved afprøvning af WHO s Sikker Kirurgi tjekliste ved ca operationer på otte hospitaler verden over er det dokumenteret, at både mortalitet og komplikationer blev reduceret signifikant, svarende til næsten halvering af mortaliteten og reduktion af alvorlige komplikationer med 35 % 25. Sikker Kirurgi Tjeklisten anvendes fra 2009 på en række sygehuse i Danmark. 4

5 Elementer i pakken Kirurgipakken indeholder elementer, hvoraf nogle alene er aktuelle præoperativt eller peroperativt, og andre elementer er relevante i hele det perioperative forløb. Præoperativt 1. Ved indikation for hårfjernelse anvendes afklipning. 2. Risikovurdering for DVT og vurdering af indikation for DVTprofylakse. 3. Betablokkerbehandling fortsættes eller genoptages umiddelbart postoperativt hos patienter i præoperativ betablokkerbehandling. Peroperativt 4. Monitorering af legemstemperatur. 5. Opvarmning af patienten med varmetæpper, varmlufttæpper, og opvarmede iv-væsker til tp> 36 C. Perioperativt 6. Standardiseret protokol for blodsukkerniveau og blodsukkermonitorering anvendes hos diabetespatienter. 7. Sikker Kirurgi Tjekliste anvendes. 5

6 Forbedringsmodellen I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være baseret på forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Modellen består af to dele: 1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes for at skabe forbedringerne. 2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-test, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i hurtigt tempo. Målinger Hensigten med at måle i forbindelse med de kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at vise de forbedringer, der sker ved implementering af pakkerne. Måling med henblik på udvikling og forbedring sker typisk med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end forskerens og bogholderens. Det er i højere grad forandringen end niveauet, man er interesseret i. Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal medicineringsfejl. Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som får målt temperatur, puls og blodtryk ved indlæggelsen. Som supplement til resultat- og procesmålinger er det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om udskrivelse sker for tidligt. Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer, som viser indikatoren over tid og gør det muligt hurtigt at påvise forandringer, som sker under arbejdet med at forbedre kvaliteten. 6

7 Indikatorer Resultatindikatorer: a. Procent opererede patienter som dør under indlæggelsen b. Procent opererede patienter som genindlægges inden for 30 dage efter udskrivelse Procesindikatorer: c. Procent opererede patienter som modtager alle elementer i kirurgipakken a. Procent opererede patienter som dør under indlæggelsen Type Resultatindikator Målsætning Mindst 20% reduktion. Tællerdefinition Antallet af opererede patienter som udskrives med status død. Nævnerdefinition Antallet af opererede patienter som udskrives i perioden. Det afgøres lokalt, hvilke procedurekoder, som skal indgå i begrebet operation, og hvilke patientgrupper, der indgår i indikatoren. Datakilder Lokale patientadministrative systemer Dataindsamling Data opgøres på afdelings- og/eller sygehusniveau. Da antallet af operationer er tilstrækkelig højt, vil det formentligt være muligt at opgøre indikatoren helt ned på dags- eller ugebasis. Som tommelfingerregel bør måleperioden være lang nok til, at indikatoren er større end nul. b. Procent opererede patienter som genindlægges inden for 30 dage efter udskrivelse Type Resultatindikator Målsætning Mindst 20% reduktion. 7

8 Tællerdefinition Antallet af opererede patienter som genindlægges (uanset diagnose) inden for 30 dage efter udskrivelse. Nævnerdefinition Antallet af opererede patienter som udskrives i perioden. Det afgøres lokalt, hvilke procedurekoder, som skal indgå i begrebet operation, og hvilke patientgrupper, der indgår i indikatoren. Datakilder Lokale patientadministrative systemer. Dataindsamling Data opgøres på afdelings- og/eller sygehusniveau. Data hentes for hver måleperiode tidligst 30 dage efter afslutningen af perioden. For alle udskrevne patienter i perioden, som er omfattet af nævnerdefinitionen, tjekkes for genindlæggelse inden for 30 dage. Afhængig af hyppigheden af disse patienter kan indikatoren opgøres per uge eller måned. c. Procent opererede patienter som modtager alle elementer i kirurgipakken Type Procesindikator. Tællerdefinition Antallet af opererede patienter som modtager alle elementer i kirurgipakken. Nævnerdefinition Antallet af opererede patienter i perioden. Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Dato opgøres på afdelings- eller sygehusniveau. Man kan evt. udarbejde et kirurgitjekskema, som følger patienten og indeholder rubrikker til dokumentation af elementerne i kirurgipakken inkl. Sikker Kirurgi tjeklisten. Oplysningerne fra skemaet indskrives efterfølgende i en fælles log/database. 8

9 Ændringslog 17. september 2010: Ændring i teksten side 3: Profylaktisk antibiotika skal for at virke optimalt administreres senest 60 minutter før incision, er ændret til: Profylaktisk antibiotika skal for at virke optimalt administreres inden for 60 minutter før incision, 9

10 Referencer 1 Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study. I.N Engl J Med. 1991;324(6): Anderson DJ, Kaye KS, Classen D et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 (Suppl1):S Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20: Institute for Healthcare Improvement Getting Started Kit: Prevent Surgical Site infections. How-to Guide. Institute for Healthcare Improvement, Gottrup F. Sårinfektioner, præ, per- og postoperative infektionsforebyggelse. Ugeskr Læger 2007;168: Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgicale care improvement project: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; (43) 3: Seropian R, Reynolds BM. Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg. 1971;121(3): Kolmos HJ Qvist N. Helkropsvask med antiseptika og præoperativ hårfjernelse forebygger ikke kirurgiske sårinfektioner. Ugeskr Læger 2007; 169: Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML et al. Guideline for the prevention of surgical site infection. Hospital Infection Control Practices Advisory committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20 (4): Latham R, Lancaster AD, Covington JF, Pirolo JS, Thomas CS. The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22: Dellinger EP. Preventing surgical-site infections: the importance of timing and glucose control. Infect Cont Hosp Epidemiol. 2001;22: van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345(19): Pedersen CM. Den kolde postoperative patient. Sygeplejersken 2009; 13: Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med. 1996;334: Sessler DI, Akca O. Non-pharmacological prevention of surgical wound infections. Clin Infect Dis 2002; 35: Shammash JB, Trost JC et al. Perioperative beta-blocker withdrawal and mortality in vascular surgical patients. Am Heart J 2001;141 (1): Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk et al. Increase of 1-year mortality after perioperative beta-blocker withdrawal in endovascular and vascular surgery patients. Eur J Vasc Endovasc Surg Poldermans D et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30: Dansk Cardiologisk Selskab Præoperativ kardiel risikovurdering ved non-kardielle operationer. National behandlingsvejledning. Dansk Cardiologisk Selskab, rev Lindblad B, Eriksson D, Bergqvist D. Autopsy-verified pulmonary embolism in a surgical department: analysis of the period from 1951 to Br J Surg 1991;78: Venøs tromboseprofylakse. Klaringsrapport nr. 3, Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, Dansk Selskab for Intern Medicin, Dansk Ortopædkirurgisk Selskab, Dansk Kirurgisk Selskab, y 23 Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Danske Regioner Vejledning til Sikker Kirurgi Tjekliste. Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning. Sundhedsstyrelsen, Haynes AB m.fl. A Surgical Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population New Engl J Med 2009;360: