Overlæge Torben Krantz Sankt Lukas Hospice og Udgående Hospiceteam

Transkript

1 Overlæge Torben Krantz Sankt Lukas Hospice og Udgående Hospiceteam

2 Omhandler i dag ikke Neurologiske sygdomme som ALS KOL Hjerteinsufficiens

3 I dag handler det om behandling af dyspnø til pallitive cancerpatienter Indledning Kausal behandling Evidensbaseret, non-farmakologisk, symptomatisk behandling Evidensbaseret, farmakologisk, symptomatisk behandling

4 Palliation, etymologi Palliatus = med kappe Dys = dårlig Pnø = åndedræt Pati = at lide

5 WHO s definition af den palliative indsats Livstruende sygdom Tværfaglig Fremmer QOL Kan indsættes tidligt Tilbyder symptombehandling Respekterer liv og død Holistisk Støttefunktion for patient og pårørende

6 Dyspnø, inddeling efter stigende sværhedsgrad Funktionsdyspnø Taledyspnø Hviledyspnø Let Moderat Svær/ekstrem

7 Dyspnø, forekomst 50% af palliative cancerpatienter 85% med primær lungecancer Stigende frekvens mod død

8 Dyspnø, årsager Intrapulmonal Ekstrapulmonal

9 Intrapulmonal Tumor Atelektase Pneumoni Fibrose Bronkokonstriktion (struktural/spasmer) Lymfangitis carcinomatosa

10 Pleural Cancer Pleuravæske Pneumothorax

11 Tracheal Kompression Indvækst Recurrensparese

12 Andet Rumopfyldende mediastinalprocesser Rumopfyldende abdominalprocesser Ascites Respirationsmuskelatrofi Arytmi Hjerteinsufficiens Anæmi Lungeemboli

13 Dyspnø, anamnese Efter stigende sværhedsgrad: I hvile Ved tale Ved funktion og ved hvilket niveau Liggende (orto) Hvad giver lindring?

14 Dyspnø, undersøgelser Hvis muligt og indiceret for kausal behandling Objektiv undersøgelse SAT Billeddiagnostik? (Dyrkning) (LFU)

15 Dyspnø, behandling Korriger det mulige = kausal behandling, hvis muligt og indiceret Evidensbaseret, non-farmakologisk, symptomatisk behandling Evidensbaseret, farmakologisk, symptomatisk behandling

16 Korriger det mulige Kausal behandling vurderes i forhold til livslængde og patientønsker

17 Kausal behandling ikke-indiceret Kausal behandling er ikke indiceret hos uafvendeligt døende patienter med restlevetid på timer til få dage Antibiotika? Diuretika?

18 Uafvendeligt døende, kriterier Sengeliggende Indtager (næsten) ikke væske eller føde Indtager ikke medicin p.o. Nedsat/ændret bevidsthed Cave: Infektion/medicin

19 Kausal behandling ofte indiceret, kriterier Længerevarende restlevetid Samtale med patienten (og de pårørende)

20 Tumor, behandling Strålebehandling (Kemoterapi)

21 Pneumoni, behandling Antibiotika (Dyrkning)

22 Fibrose, behandling Steroid?

23 Bronkospasmer/KOL,behandling Vedligeholdelse: Langtidsvirkende β2 stimulator + langtidsvirkende antikolinergikum + inhalationssteroid(symbicort + Spiriva ) Eksacerbation: Korttidsvirkende β2 stimulator + kortidsvirkende antikolinergikum(duovent ) + prednisolon p.o. + antibiotika

24 Lymfangitis carcinomatosa, behandling Steroid (Diuretika) (Bronkodilatatorer) (Kemoterapi)

25 Pleuravæske, behandling Pleuracentese Pleurodese

26 Pneumothorax, behandling Pleuradræn

27 Tracheobronkial kompression/indvækst, behandling Steroid Ekstern strålebehandling Argonbeaming Stent Tracheostomi (Kemoterapi)

28 Recurrensparese, behandling Tracheostomi ved dobbeltsidig stemmebåndsparese Evt. stemmebåndsinjektion ved ensidig parese

29 Mediastinaltumor og cava sup. syndrom, behandling Steroid Ekstern strålebehandling (Kemoterapi)

30 Ascites, behandling Diuretika Ascitestømning

31 Arytmi, behandling Antiarytmika Dog ikke sinustakykardi

32 Hjerteinsufficiens, behandling Diuretika ACE hæmmer/at2 antagonister Betablokker Digoxin

33 Anæmi, behandling Blodtransfusion (EPO)

34 Lungeemboli, behandling AK-behandling

35 Sekretstagnation, behandling Mukolytika Saltvandsinhalationer

36 Evidensbaseret medicin Den samvittighedsfulde, utvetydige og kloge brug af den nuværende, bedste evidens for at træffe beslutninger om patientbehandling I praksis: At integrere klinisk ekspertise med den bedste evidens fra systematisk forskning

37 Evidenshieraki og styrke Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse Ia Systematisk oversigt Randomiseret kontrolleret studie, RTC Kontrolleret ikkerandomiseret studie Kohortestudie Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) Casekontrolstudie Ib IIa IIb III A B C Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) Beslutningsanalyse Deskriptiv studie Mindre serier Oversigtsartikel Ekspertvurdering Ledende artikel IV D

38 Evidensbaseret palliation generelt (ekstrapoleret fra nonsmåcellet lungecancer) Forbedrer livskvaliteten Forbedrer humøret Øger livslængden

39 Evidensbaseret, symptomatisk, non-farmakologisk behandling

40 Coping strategier Støtte til udvikling og ibrugtagning af copingstrategier bør anvendes (A)

41 Almindelig daglig levevis (ADL) Træning i daglige aktiviteter og brug af hjælpemidler kan anbefales (B, D)

42 Respirationsøvelser Respirationsøvelser kan anvendes (B) Diafragmal respiration Pursed lip breathing PEP-fløjte

43 Guidet afspænding Guidet afspænding og visualisering kan anvendes (A)

44 Massage Massage kan anvendes (D)

45 Lejring Til patientens velbehag Ofte siddende

46 Evidensbaseret, symptomatisk, farmakologisk behandling af dyspnø Uafvendeligt døende Længere restlevetid

47 Sundhedsloven Behandling af uafvendeligt døende 25. En uafvendeligt døende patient kan afvise behandling, der kun kan udskyde dødens indtræden. Stk. 2. Såfremt en uafvendeligt døende patient ikke længere er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret, kan en sundhedsperson undlade at påbegynde eller fortsætte en livsforlængende behandling, jf. 26, stk. 3. Stk. 3. En uafvendeligt døende patient kan modtage de smertestillende, beroligende eller lignende midler, som er nødvendige for at lindre patientens tilstand, selv om dette kan medføre fremskyndelse af dødstidspunktet.

48 Opioider Opioider bør være første valg. Morfin er det hyppigst undersøgte enten som mikstur p.o. eller injektion s.c. (A) Patienter der er opioid naive: 2,5 5mg pr. dosis Patienter der i forvejen er i opioidbehandling: Beregn smerte p.n. dosis som 1/6 af døgndosis Giv ¼ eller ½ af smerte p.n. dosis som dyspnø p.n. dosis (A)

49 Røde dråber Røde dråber (guttea Morfin 20 mg/ml) kan anvendes til lindring af dyspnø (D) Patienter, der er opioid naive: 3 5 dråber, titreres op til effekt Patienter, der i forvejen er i opioidbehandling: 5 10 dråber, titreres op til effekt 1 dråbe = 1 mg morfin

50 Stigende dyspnø Kan p.n. dosis for dyspnø indregnes i basisbehandling?

51 Tåler ikke morfin Allergi som type 1 reaktion? Behandle bivirkninger til selektiv tolerans Anvende andre opioider og evt. senere prøve morfin igen (krydstolerans)

52 Benzodiazepiner Midazolam kan anvendes som tillæg til opioidbehandling i forsøget på at lindre oplevelsen af svær dyspnø, hvor angst er en komponent (B*) Oxazepam (?) Lorazepam (?)

53 Inhalation Der er ikke evidens for inhaleret opioid (A) Der er ikke evidens for inhaleret furosemid (B*)

54 Steroid Effekten af systemisk behandling med corticosteroider er ikke undersøgt (A)

55 Ilt/atmosfærisk luft Frisk luft, ventilator eller håndholdt vifte bør tilbydes før iltbehandling tilbydes (A) En kold klud, frisk luft, håndholdt vifte eller ventilator kan anvendes til at afkøle n. trigeminus (B*) Ved SAT under 90% samt dyspnø kan patienten tilbydes ilttilskud (D) Efterfølgende bør det vurderes, om patienten oplever effekt af dette (D)

56