Vejledning om sundhedsfaglig dokumentation

Transkript

1 Dato for ikrafttrædelse: August 2017 Godkendt af: Forvaltningsledelsen Revideret den august 2017 Næste revision i maj 2019 Ansvarlig for revision Kvalitets- og Innovationsenheden Vejledning om sundhedsfaglig dokumentation Gældende for: Sygeplejefagligt personale i Ældre og Sundhed i Ældre- og Handicapforvaltningen. I denne vejledning forstået som autoriserede sundhedspersoner, samt personale som ikke er autoriseret i henhold til sundhedslovgivningen, men som foretager pleje og behandling af den enkelte patient. Opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser Det sygeplejefaglige personale dokumenterer relevante observationer om patientens helbred og sygeplejefaglige afvigelser i klientjournalen i CARE. Under klient medicin stamdata dokumenteres: Medicinansvarlig sygeplejedistriktet Medicinhåndtering SPL eller SSA I bemærkningsfeltet i medicinmodulet dokumenteres: Aftaler indgået med lægen i forbindelse med livsforlængende behandling og genoplivning (dato for journalnotat noteres). Hvis patienten har pacemaker. Det er væsentligt at alle punkterne i omsorgsplanen udfyldes. Når de sygeplejefaglige optegnelser dokumenteres i CARE under klientjournalen, skal det fremgå med navn og faggruppe. Faggruppe og navn skal dokumenteres, når patienten har modtaget besøg af f. eks ekstern samarbejdspartner (fx fodterapeut). Patienternes sygeplejefaglige oplysninger skal opbevares utilgængeligt for uvedkommende, derfor er det vigtigt at den medarbejder, der anvender CARE, låser sin profil eller logger af efter endt dokumentation. Observation i relation til plejeplaner dokumenteres i klientjournalen. Evaluering og ændringer i relevante indsatsområder dokumenteres i plejeplaner. Se i øvrigt arbejdsgange til dokumentation i CARE under hjælp. Vejledning til dokumentation i omsorgsplanen i CARE Det sygeplejefaglige personale skal dokumentere i og anvende omsorgsplanen som dagligt redskab. Omsorgsplanen skal altid være opdateret. OBS! For at få vist dropdown og infotekst markeres feltet vis info. Udarbejdet af: Bente Jensen (Assisterende områdesygeplejerske), Kathrine B. Bisgaard (Konsulent i hjemmeplejen), Bente H. Larsen (plejehjemsleder) og Dorthe Villadsen (Udviklingssygeplejerske) Side 1 af 6

2 Ved ændringer i en fane skrives i overskriftsfeltet Ændring i faneblad XX. (XX skal beskrive hvilket faneblad). Punkterne i omsorgsplanen: Sygeplejefaglig udredning SPL laver en sygeplejefaglig udredning med vurdering af de 12 problemområder, gerne i samarbejde med SSA. Det skal som minimum fremgå af journalføringen af den sygefaglige pleje og behandling, at der er taget stilling til, om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder. Det vurderes, om det er relevant eller ikke relevant med en sygeplejefaglig indsats for hvert problemområde. Hvis det er relevant oprettes plejeplan. Den Sygeplejefaglige udredning skal til enhver tid være opdateret i forhold til patients tilstand. Den sygeplejefaglige udredning revurderes og opdateres altid af sygeplejersken ved større ændringer i patientens helbredssituation. Dette er også gældende efter udskrivelse fra sygehus. Ved udfyldelse af sygeplejefaglig udredning skal der være en rød tråd til de helbredsmæssige oplysninger og medicinskema i overensstemmelse med ovenstående punkter. Opgaveløsningen aftales mellem SPL og SSA. Den sygeplejefaglige udredning kan opdateres af en social - og sundhedsassistent når: En sygeplejeindsats afsluttes. Der er ændringer i borgerens tilstand, der er inden for assistentens selvstændige kompetenceområde. Hvis borgeren er visiteret til sygepleje orienteres sygeplejen om ændringen via advis med overskriften: Orientering. Ved borgere der kun har nødkald, er der ikke krav om, at der skal være en sygeplejefaglig udredning. Kontroller Alle kontroller skal føres, hvis det er kontroller som det sygeplejefaglige personale følger. Ved medicingennemgang skrives dato for sidste gennemgang. Det skal fremgå hvilke kontroller, som lægen har ordineret. Aktuelle aftaler med læge om kontrol, hyppighed for kontrol noteres i fanen kontroller f.eks.: 2/6

3 Forhøjet blodtryk (egen læge ønsker kontrol hver 3. måned), det aftales hvornår og ved hvilke værdier, der skal tilbagemeldes, og hvem der reagerer på tilbagemeldingen. Diabetes (blodsukkerprofil hver 3. uge). AK behandling (efter skriftlig anvisning). Målinger (vægt, BMI, temp. INR mv.) skrives i modulet målinger. HUSK at oprette indsats på køreliste med dato for næste kontrol. Helbredsmæssige oplysninger Allergi Er der kendte IKKE medicinske allergier? Hvis ja noteres: kendte allergier under bemærkninger. Helbredsoplysninger I forbindelse med ny visiteret patient, indhenter den medicinansvarlige oplysninger hos patient, læge, pårørende. Brug medicinskema og den sygeplejefaglige udredning ved udfyldelse af helbredsoplysninger for at sikre en rød tråd. Her dokumenteres alle helbredsoplysninger uanset om der er medicinsk behandling eller ej. Hvis egen læge ikke ønsker kontrol skrives det ud for sygdommen - eks. gigt (egen læge ønsker ikke kontrol). Vejning Vejning tilbydes ved visitering af ny patient. Derefter skrives i bemærkningsfeltet om patient ønsker vejning fremadrettet. Kontrol af vægt i forbindelse med ernæringsplaner. Vægten dokumenteres i modulet målinger. Kontaktpersoner/team, faste aftaler, samtykke Kontaktperson/team Her noteres navn og telefonnummer på den faste kontaktperson eller team. Faste aftaler Her noteres patientens faste aftaler. Samtykke informeret samtykke Der vurderes om patienten selv kan give samtykke. Der krydses af i ja/nej efter konkret vurdering/samtale med patient om varetagelse af patientens sundhedsfaglige interesser. 3/6

4 Ved nej (hvis patienten ikke selv kan varetage helbredsmæssige interesser) er det vigtigt at dokumentere navn på den pårørende, der kontaktes i forbindelse med patientens informerede samtykke. Hvis ikke der er pårørende, skal en anden sundhedsperson, der ikke har eller skal deltage i pleje og omsorg af patienten give informeret samtykke. Hvis pårørende ikke ønsker at blive ringet op for at give informeret samtykke, kan samtykke indhentes fra en anden sundhedsperson. Døgnrytme Alle oplysninger, der har betydning for at patienten får en god døgnrytme. Hvordan udmøntes hjælpen f.eks. Personlig hygiejne Anretning/servering af mad/praktiske forhold vedr. kost f.eks. specielle ønsker Aktivitet og træning Rengøring, bad og tøjvask Er der kald eller faste tilsyn Praktiske opgaver omkring tilladt magtanvendelse Høreapparat kan patienten selv betjene dette, aftale om eksempelvis ugentlig rengøring af høreapparatet og hvem der har opgaven for rengøring af høreapparatet, hvornår skiftes batteri. Hvordan hører patienten eksempelvis om patienten tiltales fra højre eller venstre side. Briller, eventuelt særlige kendetegn på briller. Hvordan ser patienten specielle forholdsregler, som medarbejderne skal være opmærksomme på. Protese - hjælp til rengøring heraf Egne tænder hjælp til rengøring heraf. Alle oplysninger i forbindelse med døgnrytme opdeles i dag, aften og nat. Døgnrytmeplanen kan ved behov udskrives af relevant sundhedspersonale og medsendes patienten ved hospitalsindlæggelse (markør sættes på fanebladet døgnrytme, højreklik og udskriv aktuel fane). Døgnrytmeplanen udleveres til patienten. Hvis det vurderes, at det ikke er hensigtsmæssigt at udlevere den, dokumenteres det i faste aftaler, at den ikke er udleveret til patienten. HUSK at udlevere ny døgnrytmeplan ved ændringer og opbevar den utilgængeligt for uvedkommende. 4/6

5 Aktiviteter og træning Aktivitet Ved visitering spørges ind til specielle interesser, og der orienteres om kommunens/stedets aktiviteter. Patienten opfordres til at deltage i aktiviteter, noter ønsker. Træning Træning ved kommunal fysioterapeut (findes i CARE træningsmodulet under borgeroverblik). Vederlagsfri fysioterapi Beskrivelse af samarbejde med fysio- og/eller ergoterapeut. Eksempelvis hvilken distance/ture patienten går. Træning ved privat fysioterapeut evalueres hver 3. måned - noteres i journal. Livstestamente/livets afslutning Er der oprettet livstestamente? Ja/nej Et livstestamente er et dokument med oplysninger om, at man ikke ønsker at fortsætte en behandling for at forlænge livet, hvis man er ude af stand til at udøve sin medbestemmelsesret. Pleje og behandling fortsættes indtil evt. anden anvisning fra læge. Livstestamente kan oprettes på læs mere om livstestamente på Ønsker til livets afslutning. Er der specielle ønsker vedrørende afslutning af livet f.eks. påklædning, synges ud, pårørendes deltagelse i istandgørelse mv. Punktet tages i brug, når det er aktuelt. Livshistorie Det afklares, hvordan livshistorien beskrives, og hvem der afgiver oplysningerne. Ønsker patienten ikke at livshistorien beskrives, skal dette fremgå af bemærkningerne. Ved nedbrud eller forstyrrelser i CARE Oplysninger til journal noteres i et Word dokument, som gemmes på PC skrivebordet. Dette overføres til Care, straks dette igen er tilgængeligt. Oplysningerne kan, såfremt det ikke er muligt at overføre til CARE inden vagten afsluttes, videregives til næste vagt, som sikrer sig, at oplysninger noteres i CARE. 5/6

6 Informeret samtykke til videregivelse af helbredsmæssige oplysninger (uden for egen Forvaltning) Videregivelse af helbredsmæssige oplysninger kan kun ske med samtykke fra patienten. Er der tale om et aktuelt behandlingsforløb, hvor en behandling skal fortsættes eller følges op på, kan helbredsmæssige oplysninger videregives uden samtykke fra patienten. Medarbejderen må kun videregive helbredsmæssige oplysninger det vil sige oplysninger, der er af betydning for patientens behandling. Indhentning af samtykke skal dokumenteres i CARE i Klientjournalen hver gang, brug standardoverskrift henvendelse til læge. Informeret samtykke til behandling Et samtykke er patientens frivillige accept af at ville modtage en bestemt behandling. At samtykket er informeret betyder, at patienten er indforstået med den pågældende behandling på baggrund af den givne information. Informationen skal derfor indeholde: Tilstrækkelige oplysninger om sygdomstilstanden Beboerens behandlingsmuligheder Risici og bivirkninger 6/6