Ingrid Kristensen. Personlighedsforstyrrelser

Transkript

1

2 Ingrid Kristensen Personlighedsforstyrrelser

3 Ingrid Kristensen Personlighedsforstyrrelser FRYDENLUND

4 Personlighedsforstyrrelser 1. udgave, 1. oplag, 2004 Forfatteren og Frydenlund ISBN Forlagsredaktion: Flemming B. Olsen Grafisk tilrettelæggelse og omslagslayout: Marianne Burkhardt Omslagsillustration: Ranka Skak Grafisk produktion: Pozkal, Polen Kopiering fra denne bog eller dele deraf er kun tilladt i overensstemmelse med overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden form for kopiering er uden forlagets skriftlige samtykke forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Undtaget herfra er korte uddrag i anmeldelser. Frydenlund Hyskenstræde 10 DK-1207 København K. Tlf Fax post@frydenlund.dk

5 Indhold 5 Indhold Forord Personlighed og personlighedsforstyrrelser Karakter og temperament Når personligheden er forstyrret Psykiatriske diagnoser Diagnosesystemer Personlighedsforstyrrelser ICD-10 DSM-IV markante forskelle Undergrupper Personlighedsforstyrrelser i senmoderniteten Historiske forstyrrelser Normal eller forstyrret? Det statistiske normalitetsbegreb Moralsk normalitetsbedømmelse Medicinsk normalitetsbedømmelse og positivisme Historisk klassifikation Kraepelin Personlighedsforstyrrelser i et positivistisk perspektiv Teorier om personlighedsforstyrrelser Den psykoanalytiske vinkel Psykodynamik Personlighedsorganisering ifølge Kernberg Jeg-integration Modne forsvarsmekanismer Neurotiske forsvarsmekanismer Umodne forsvarsmekanismer Personlighedsorganisering Borderlineorganisering høj og lav Psykodynamisk terapi Interpersonel terapi Biologiske sammenhænge Arven Det medfødte miljø Ideologi Signalstoffer Hjerne og personlighed

6 6 Personlighedsforstyrrelser Frontallapperne Det evolutionære perspektiv Køn og stereotype personligheder Kognitiv psykologi Kognitiv terapi Negative automatiske tanker Skemata Basale antagelser Selve terapien Tidlige personlighedsforstyrrelser Paranoid personlighedsstruktur Krisen som udløsende faktor Forklaringer Psykodynamik Interpersonelt Terapi Psykodynamisk terapi Interpersonel psykoterapi Kognitiv terapi Medicinsk behandling Skizoid personlighedsstruktur I fantasiens verden Forklaringer Biologisk Psykodynamisk Biologisk og psykodynamisk Interpersonelt Terapi Kognitiv terapi Medicinsk behandling Borderlineorganiserede personlighedsforstyrrelser Dyssocial personlighedsstruktur Dyssocial eller psykopat? Psykopatens offer Ansvarsløshed og manglende respekt Kontakten til andre Frustrationstolerance og aggressionstærskel Skyld, forbrydelser og løgne Forklaringer Psykodynamisk Overjegspatologi Biologisk Alkohol Føtalt alkoholsyndrom Hjerne og neuropsykologi

7 Indhold 7 Opdragelse Terapi Social træning genopdragelse Kognitiv terapi Medicinsk behandling Den emotionelt ustabile personlighedsstruktur Bordeline Forklaringer Psykodynamisk Jeg-svaghed Det punkterede falske selv Samfundsmæssigt Biologisk Terapi Psykoterapi Kognitiv terapi Medicinsk behandling Narcissistisk personlighedsforstyrrelse Myten Skældsord og socialiseringstype Den patologiske narcissisme Skammen og tomheden Forklaringer Psykodynamisk Optimal frustration Splitting og selvrepræsentationer Ledsagelse Interpersonelt Kognitivt Terapi Psykodynamisk terapi Kognitiv terapi Historisk personlighedsstruktur Hysterisk eller historisk? Symptomneurose somatisering Dissociative tilstande Funktionelle somatiske syndromer Kronisk træthed Histrionikeren Forklaringer Psykodynamisk Interpersonelt Biologisk Terapi Psykoterapi Interpersonel terapi Kognitiv terapi

8 8 Personlighedsforstyrrelser Neuroselignende personligsforstyrrelser Tvangspræget personlighedsstruktur Forklaringer Psykodynamisk Interpersonelt Biologisk Terapi Psykoterapi Kognitiv terapi Afspænding Medicinsk behandling Ængstelig (evasiv) personlighedsstruktur Angst Patologisk angst Angstens symptomer Panikangst Generaliseret angst Ifølge med angsten Den ængstelige personlighed Mindreværdsfølelse og antiaggressivitet Forklaringer Psykoanalytisk Biologisk Terapi Kognitiv terapi Afspænding Medicinsk Dependent personlighedsstruktur Frygten for at blive forladt Køn og afhængighed Forklaringer Psykodynamisk Fiksering frustration og tilknytning Uddybning af forsvarsmekanismerne Idealisering Benægten Interpersonelt Kognitivt Biologisk Terapi Kognitiv terapi Interpersonel terapi Litteratur Stikord

9 9 Forord Denne bog henvender sig til studerende ved de mellemlange videregående uddannelser samt til psykologilærere og studerende ved ungdomsuddannelserne, som måtte have en særlig interesse i emnet personlighedsforstyrrelser. Der forudsættes en vis mængde psykologisk grundviden. Bogen indledes med en bred introduktion til begrebet personlighed og personlighedsforstyrrelser, hvor vi også vil se på den historiske og videnskabsteoretiske baggrund for personlighedsforstyrrelserne såvel som for de psykiske lidelser generelt. Det vil være muligt at koncentrere sig om én eller nogle få personlighedsforstyrrelser, men den første del af bogen vil være en væsentlig forudsætning for at forstå den enkelte forstyrrelse fuldt ud. Gennemgangen af de enkelte personlighedsstrukturer er overordnet struktureret ud fra kategoriseringen af tre grupper af personlighedsforstyrrelser alt efter hvor jeg-stærk (eller -svag) man typisk vil være, hvis man lider af den pågældende forstyrrelse. En (måske lidt firkantet) måde at illustrere det på kunne være, at nogle personlighedsforstyrrelser har flest lighedstræk tilfælles med psykoserne, andre minder mere om neuroserne, og endelig er der en gruppe af personlighedsforstyrrelser, som ligger midt imellem forstyrrelser, som har træk tilfælles med både de tidlige, psykosenære forstyrrelser og med de neuroselignende forstyrrelser. Den midterste gruppe af personlighedsforstyrrelser betegner man bl.a. derfor som borderline organiserede personlighedsforstyrrelser dvs. som noget, der ligger på grænsen. Beskrivelsen af hver enkelt personlighedsforstyrrelse indledes med et blik på den pågældendes symptomer og oplevelsesverden herunder ICD-10- diagnosekriterierne, dog DSM-IV-kriterierne ved narcissistisk personlighedsforstyrrelse. I forbindelse med den enkelte personlighedsstruktur ser vi på mulige forklaringer det være sig psykodynamiske, interpersonelle, kognitive og biologiske. Herefter følger en beskrivelse af nogle af de psykologiske terapiformer, der anvendes i tilknytning til forstyrrelsen.

10 10 Personlighedsforstyrrelser Undervejs præsenteres forskellige cases. De handler ikke kun om personlighedsforstyrrelser og har til hensigt at virke perspektiverende og inspirerende, evt. som udgangspunkt for diskussion. Hvor intet andet er angivet, er der tale om konstruerede cases ikke konstruerede for at passe ind i teorien, men for at give eksempler på så realistiske situationer som muligt i den personlighedsforstyrredes liv.

11 11 Personlighed og personlighedsforstyrrelser Nogle gange skal vi tage stilling til, hvordan vi er som personer. Måske spørger en anden:»hvordan er du som person?«og det er umiddelbart et meget svært spørgsmål ikke mindst fordi det er så bredt, vores personlighed indeholder så mange aspekter. Vores svar på spørgsmålet vil også afhænge af, hvilken situation man befinder sig i, og hvem der spørger. Til en jobsamtale ønsker man at fremhæve sine positive egenskaber, og man er måske ikke helt ærlig.... I mere fortrolige sammenhænge er vi bedre til at gøre rede for vores positive såvel som negative sider, hvis altså vi har erkendt dem De forskellige aspekter ved vores personlighed er mere eller mindre åbenlyse eller skjulte, både for os selv og for andre. Når nogen spørger, hvordan man er som person, er det svært at svare på. Spørgsmålet om, hvordan man er som person, er også spørgsmålet om, hvordan man er som menneske. Personligheden er både det, der gør os til lige netop den, vi er, men samtidig er den også det, der adskiller os fra andre mennesker. Begrebet personlighed indgår i vores sprog på flere forskellige måder, og i mere eller mindre entydige vendinger. Vi kender udtryk som:»han er vel nok en personlighed.«det siger noget om, hvor enestående og anderledes en person er, set i forhold til den grå masse. Når vi bruger den mindre flatterende vending:»hun har ingen personlighed«, hentyder vi oftest til en person, som ikke har nogle specielle særpræg én, som netop går i ét med massen. Rent ud sagt: En kedelig person! Måske er denne person ikke særlig kedelig, hvis vi går bag facaden og giver os tid til at lære hende at kende. En sådan anvendelse af begrebet personlighed giver associationer til personlighedens oprindelige betydning. Personlighed kommer fra det latinske ord»persona«, som betyder maske. I det antikke, græske drama bar skuespillerne maske, når de optrådte. I den oprindelige betydning var personligheden masken altså noget, man tog på, når man skulle skildre karaktertræk, som man ikke selv var i

12 12 Personlighedsforstyrrelser besiddelse af. Med tiden har begrebet fået en helt anden betydning. Den måde, vi i dag bruger ordet personlighed på, refererer til det stik modsatte, nemlig hvordan vi er i virkeligheden, inderst inde, bag masken. I psykologisk forstand er personligheden en kompleks størrelse et mønster af dybtliggende psykologiske træk, som berører alle de områder, vi fungerer på, eksempelvis i parforholdet, på jobbet, i samfundet, i dagligdagen, såvel som når vi skal forholde os til en krise eller en stor sorg. Personlighed kan betragtes som en helhed af de stabile eller varige træk, som karakteriserer det enkelte menneske, og som gør dets handlinger typiske og måske oven i købet forudsigelige. De træk, som vi regner for tilhørende personligheden, handler i højere grad om følelser og adfærd end om kognitive færdigheder. Den enkelte personlighed kan dog have en kognitiv stil, som mere eller mindre direkte udspringer af personligheden. Karakter og temperament I daglig tale blander vi ofte begreberne personlighed, karakter og temperament sammen. Personligheden er blot det mest omfattende, den er nemlig det samlede resultat af vores arv og de påvirkninger, vi er blevet udsat for i løbet af opvæksten. Karakteren derimod beskriver de kendetegn, vi har tilegnet os i løbet af opvæksten, og på en måde refererer dette begreb også til, hvorvidt vi tilpasser os vores omgivelser, de skrevne og uskrevne sociale love. I vores samfund har man fx en svag karakter, hvis man har svært ved at holde op med at ryge eller leve op til det slankhedsideal, som de kulturelle normer foreskriver. Begrebet karakter stammer fra det græske ord charassein, som betyder at indgravere. Det stemmer meget godt overens med den tankegang, at karakteren er et resultat af opdragelse, indlæring mv. altså prægningen af mennesket. Temperamentet opfattes i dag som noget medfødt som vores basale biologiske kapacitet for en bestemt adfærd. Når vi i daglig tale bruger begrebet, hentyder vi ofte til hvor let bevægelig eller antændelig, en person er (eller ikke er). Begrebet går tilbage til den græske læge Hippokrates, som omkring det fjerde århundrede f. Kr. beskrev de fire temperamenter: kolerisk, melankolsk, sangvinsk og flegmatisk. Hippokrates mente, at men-

13 Personlighed og personlighedsforstyrrelser 13 nesker kunne inddeles i disse fire typer, og hver især korresponderede temperamenterne med en af kropsvæskerne, hhv. gul galde, sort galde, blod og lymfe. Temperamentet var således et resultat af ubalance i disse kropsvæsker. Sammenfattende om de tre begreber personlighed, karakter og temperament kan man sige, at de hver især refererer til noget, som er forholdsvis konstant, og som ikke umiddelbart står til at ændre. Forenklet kan man sige, at personligheden er det hele, at karakteren er den del, som opstår under påvirkning fra miljøet, og at temperamentet er den biologiske kapacitet eller disposition. Når personligheden er forstyrret I de seneste årtier er udforskningen af personligheden og personlighedsforstyrrelserne blevet central i den del af psykologien, som beskæftiger sig med de psykiske lidelser (klinisk psykologi). Man regner med, at godt ti procent af befolkningen lider af personlighedsforstyrrelser. Personlighedsforstyrrelserne udgør et bredt spektrum af lidelser, hvor symptomerne strækker sig fra manglende forbindelse til virkeligheden over dybe depressioner til mindre problemer, som måske kun berører enkelte områder af tilværelsen. Tidligere var de psykiske lidelser hovedsageligt inddelt i to store grupper, psykoser og neuroser. Som en hovedregel skelnede man imellem dem ved at vurdere, hvorvidt patienten var i besiddelse af kontakt med virkeligheden, og om hele personligheden eller kun dele af den var berørt af lidelsen. De lidelser, som lå imellem psykose og neurose, er bl.a. blevet betegnet som grænsepsykoser. Som vi senere skal se på, danner dette begreb grundlaget for nogle af de personlighedsforstyrrelser, som man arbejder med i dag. I de diagnostiske kriterier har introduktionen af personlighedsforstyrrelserne bl.a. betydet, at man helt har afskaffet neurosebegrebet. Men neuroserne findes stadigvæk, måske har de en anden udtryksform, end de havde på Freuds tid, men de findes. Nu udgør de blot en undergruppe af personlighedsforstyrrelserne.

14 14 Personlighedsforstyrrelser Psykiatriske diagnoser En psykiatrisk diagnose er et udtryk for en række symptomer, som berører et menneskes måde at føle, tænke og handle på. Når følelser, tanker og handling er påvirket i en sådan grad, at der kan stilles en psykiatrisk diagnose, betyder det også, at symptomerne er generende og ofte angstprovokerende for mennesket og/eller uacceptable for omgivelserne. Den psykiatriske diagnose adskiller sig på flere punkter fra den somatiske diagnose den diagnose, som stilles, når kroppen er syg. Ved somatisk sygdom kan lægen objektivt konstatere, om symptomerne på en given sygdom er til stede eller ej. Helt så enkelt forholder det sig naturligvis ikke, når der er tale om psykiske sygdomme, men betingelserne for at stille en objektiv, somatisk diagnose er bedre, end det er tilfældet for en psykiatrisk diagnose. Når en lidelse er psykisk, er en vigtig informationskilde patientens subjektive oplevelse af symptomerne. Patienten føler sig måske angst, måske kniber det med selvværdet eller lysten til at leve. Har man brækket benet, kan den subjektive opfattelse være, at man er faldet, og at det gør ondt. Udsagn af denne type kan lynhurtigt undersøges objektivt, lægen kigger på et røntgenbillede og ser, at benet er brækket. Det forholder sig anderledes med symptomer på psykiske lidelser. Ikke alle somatiske symptomer er så enkle at undersøge som det brækkede ben. Måske skal der mange undersøgelser til, og måske finder man aldrig frem til den faktiske årsag. Nogle psykiske lidelser er også lettere at identificere objektivt end andre. Det gælder eksempelvis skizofreni, hvor fx hallucinationer og vrangforestillinger er meget iøjnefaldende symptomer. Overordnet set forholder lægen sig i højere grad fortolkende, når han skal tage stilling til en patients psykiske symptomer. Samtidig bærer både læge og patient rundt på nogle værdisæt eksempelvis normer for, hvad der er sundhedstegn eller symptomer på sygdom, hvilken adfærd der er acceptabel, og hvilken der ikke er, hvad der er normalt eller ikke-normalt. Begge forholder de sig fortolkende til de aktuelle symptomer.

15 Personlighed og personlighedsforstyrrelser 15 Diagnosesystemer I dag findes to officielle systemer til klassifikation af psykiske lidelser ICD-10 og DSM-IV. ICD står for International Classification of Diseases, og disse kriterier er udarbejdet af verdenssundhedsorganisationen, WHO. 10-tallet refererer til, at ICD-10 er den tiende version. DSM betyder Diagnostical Statistical Manual og er det Amerikanske Psykiatriske Selskabs diagnosekriterier. DSM-IV er den fjerde udgave. Formålet med at samle og klassificere psykiatriske diagnoser i officielle systemer er at skabe et fælles sprog for alle, der har interesse i og beskæftiger sig med psykiske lidelser. I dag er ICD-10 og DSM-IV psykiatriens fællessprog verden over. De er begge udviklet over en længere årrække, og de revideres stadig, efterhånden som nye lidelser dukker op, og ny dokumentation bliver fremlagt. Hverken ICD-10 eller DSM-IV hævder, at de er det»sidste ord«i det fælles sprog. Arbejdet med ICD-11 og DSM-V er allerede godt i gang. ICD-systemet har rødder tilbage i 1800-tallet, hvor man indså værdien i at få klassificeret og navngivet årsagerne til dødsfald. Ved en international kongres i 1853 overbeviste de medicinske statistikere, englænderen William Farr og franskmanden Jacques Bertillon, kongressen om et sådant klassifikationssystem. Resultatet blev Den Bertillonske klassifikation af dødsårsager. Da systemet viste sig nyttigt, indkaldte den franske regering i begyndelsen af 1900-tallet til en række internationale konferencer, hvor man reviderede det, man nu kaldte Den internationale liste over dødsårsager. I 1948 påtog WHO sig rettighederne over den sjette udgave af den internationale liste the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death, ICD-6. I den femte version af Den internationale liste over dødsårsager fra 1938 begyndte man at medtage nogle sindslidelser, og denne liste over mentale forstyrrelser blev udvidet med ICD-6. I USA ignorerede man det internationale klassifikationssystem fuldstændigt på trods af, at amerikanske psykiatere også havde spillet en betydelig rolle i tilvejebringelsen af det. De amerikanske psykiatere var dog heller ikke tilfredse med deres eget Standard Nomenclature, hvilket vil sige standardbetegnelser og -udtryk inden for et fagområde, i dette tilfælde psy-

16 16 Personlighedsforstyrrelser kiatrien. Derfor nedsatte man et udvalg, som skulle udvikle en variant af ICD-6 til brug i USA. Den første Diagnostic and Statistical Manual Mental Disorders, DSM-I, udkom således i ICD- og DSM-systemerne er blevet revideret nogle gange i tidens løb, og med de seneste versioner har man for alvor tilstræbt at gøre de to systemer kompatible, ligesom det har været udtalte formål at gøre begge mere brugervenlige og empirisk forankrede, dvs. med afsæt i den praktiske erfaring. Diagnosekriterierne bliver revideret ca. hvert tiende år, og ICD-10 blev udarbejdet i Med ICD-kriterierne har WHO tilstræbt at standardisere diagnoserne verden over, dvs. at man har forsøgt at sikre, at hver enkelt diagnose refererer til et bestemt og velafgrænset sygdomsbillede. Selvom ICD-10-systemet betegnes som det internationale system, er det alligevel DSM-systemet, der anvendes i langt de fleste lande. Stort set al forskning og undervisning i psykiatri verden over baserer sig på DSM-kriterierne. Mange internationale tidsskrifter stiller oftest krav om, at forskere, som vil have deres artikler antaget, skal benytte sig af DSM-kriterierne. Hvad personlighedsforstyrrelserne angår, er der stor lighed mellem ICD-10 og DSM-IV, men også enkelte forskelle. Det vender vi tilbage til i forbindelse med de enkelte forstyrrelser. Da ICD-10 danner baggrunden for gennemgangen af personlighedsforstyrrelserne her, vil vi først se nærmere på dette systems overordnede struktur. ICD-10 F0 Organiske (inkl. symptomatiske) psykiske lidelser, dvs. lidelser eller tilstande, der skyldes beskadigelse eller sygdom, der påvirker hjernens funktion F1 Misbrugsbetingede psykiske lidelser og tilstande F2 Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser, akutte og forbigående psykoser samt skizo-affektive psykoser F3 Affektive sindslidelser (mani depression) F4 Nervøse og stressrelaterede tilstande, samt tilstande med nervøst betingede legemelige symptomer

17 Personlighed og personlighedsforstyrrelser 17 F5 Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer (spise- og søvnforstyrrelser, seksualforstyrrelser) F6 Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd F7 Mental retardering F8 Psykiske udviklingsforstyrrelser (herunder autisme) F9 Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller adolescens Af tabellen fremgår det, at de psykiatriske diagnoser er inddelt i 10 hovedgrupper. Bogstav- og talkoden foran hver enkelt diagnose viser dels, at der er tale om en psykiatrisk diagnose (F), dels anvendes koden statistisk og i registreringsøjemed. For at standardisere de psykiatriske diagnoser verden over har WHO forsøgt at fjerne bagvedliggende teorier fra ICD-10-systemet. Man diskuterer stadig årsagerne til de enkelte lidelser ud fra forskellige teoretiske positioner og kender ikke den nøjagtige årsag til ret mange psykiske lidelser. Derimod ved man meget om lidelsernes symptomer og forløb, og man tilstræber derfor at stille diagnoserne ud fra de symptomer, man observerer hos patienten nu og her såvel som på længere sigt. ICD-10 hævdes at være rent deskriptivt dvs. at det bygger ikke på bestemt teori, men på ren observation og beskrivelse af symptomer og forløb. Det hævdes også at være renset for enhver form for kulturelle og religiøse værdier. Til grund for hver eneste diagnose ligger en længerevarende behandling og diskussion i forskellige udvalg, og der skal være opnået konsensus. Kritikere hævder, at det er umuligt at gøre et psykiatrisk diagnosesystem fuldstændigt frit for værdiladninger. Det vil nemlig i større eller mindre grad være påvirket af den kulturelle kontekst, som det eksisterer i, og dermed også under påvirkning af forskellige teorier og forklaringer på de enkelte lidelser, som er fremherskende i den pågældende kultur. Selvom man i ICD-10 tilstræber at fjerne de kulturbundne islæt, indskriver diagnosekriterierne sig i en videnskabelig tradition, som indgår i et samspil med kulturen.

18 18 Personlighedsforstyrrelser Psykiatrien er påvirket af kulturen, og de psykiatriske diagnoser varierer alt efter, hvilke lande de bliver stillet i. Inden for en given kultur findes der en række fælles måder at opleve og føle på. Derfor er psykiatrien også mere påvirket af kulturen, end det gør sig gældende for det somatiske område. Nogle psykiatriske diagnoser varierer ligeledes mere end andre fra kultur til kultur. Organiske psykoser og skizofreni hører til de lidelser, hvor der ses mindst kulturel variation, hvorimod fx depression og nervøse og stressrelaterede forstyrrelser (følg definitionen ICD-10) er udtryk for lidelser, som varierer en del fra kultur til kultur. Personlighedsforstyrrelser Egentlig findes begrebet personlighedsforstyrrelse ikke i ICD-10-systemet. F60 Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd dækker dog de lidelser, som populært betegnes personlighedsforstyrrelser. Betegnelsen personlighedsforstyrrelse er adopteret fra DSM-kriterierne, hvor begrebet Personality Disorder anvendes. En given forstyrrelse eller ændring af personlighedsstruktur er derfor det samme som personlighedsforstyrrelse. I ICD-10 er forstyrrelser af personlighedsstrukturen overordnet defineret som følger: F60 Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen Det drejer sig om udtalte forstyrrelser af individets personlighedsstruktur og adfærdsmæssige tilbøjeligheder. De er ikke en følge af sygdom, beskadigelse eller anden affektion af hjernen, eller af anden psykisk lidelse. Forstyrrelserne inddrager adskillige af personlighedens områder og er næsten altid forbundet med betydeligt subjektivt ubehag og sociale vanskeligheder. De manifesterer sig sædvanligvis i barndommen eller i adolescensen og vedvarer gennem voksenalderen. For at man kan stille den overordnede diagnose forstyrrelser og forandringer af personlighedsstrukturen skal en række kendetegn være til stede: I Karakteristiske vedvarende mønstre for adfærd og oplevelsesmåde som afviger fra det i kultursammenhængen forventede og accepterede for >_ 2 af følgende områder: