Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser. Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø
|
|
- Elisabeth Kjærgaard
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Møde Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser Dato , kl. 14:30 17:00 Sted Deltagere Afbud Referent Sagsnr Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø Gitte Tougaard, Rebild kommune; Bente Bertelsen, Jammerbugt kommune; Birgitte Schøn, Hjørring kommune; Rune Gjerløv Winther, Frederikshavn kommune; Dorthe Hammerich, Læsø kommune; Jørgen Fruergaard, Vesthimmerland kommune; Hanne Thorsager Olesen, Mariagerfjord kommune; Ulla Hillingsøe, Thisted kommune; Ellen Dybdal, Morsø kommune; Lea Sinding Mortensen, Aalborg kommune; Mette Alsbjerg Jensen, Sygehus Himmerland; Vivi Pedersen, Sygehus Vendsyssel; Lone Frøkjær, Sygehus Thy-Mors; Agnethe Lund Sørensen, Præhospitale enhed; Louise Gordon Sørensen, Specialsektoren; Tilde Jensen, Sundhed, Plan og Kvalitet, Lotte Utzen Thomsen, Primær Sundhed; Jesper Torp Nielsen, Sundhed og Sammenhæng; Karen Margrethe Bjerre, praktiserende læge Louise Stadil Pindstrup, Sygehus Aalborg; Jonna Christiansen, Brønderslev kommune Anne Munk Kristiansen, Sundhed, Plan og Kvalitet; Jens Kjær Rasmussen, Sundhed, Plan og Kvalitet Anne Grethe Rasmussen, Psykiatrien; Lea Sinding Mortensen, Aalborg Kommune Indtast sagsnr 1) Velkommen til nye medlemmer Præsentationsrunde. 2) Organisering af tværsektorielle hændelser a)præsentation af indholdet og drøftelse heraf v/lea S. Mortensen På et tidligere møde i Faglig Følgegruppe i 2012 blev der nedsat en arbejdsgruppe med det formål at komme med forslag til en fælles nordjysk model for arbejdet med tværgående utilsigtede hændelser. Arbejdsgruppen bestod af repræsentanter fra kommunerne, regionen og almen praksis. Resultatet af arbejdsgruppens arbejde blev præsenteret. Forslaget til organisering er inddelt i 3 områder henholdsvis en analysedel, en del omkring vidensdeling og læring på tværs, samt en del omkring ledelsesinformation og tværgående initiativer. Analysede- Myndighedssekretariat Danmarksgade Aalborg
2 len omhandler udvælgelsen og analysen af konkrete hændelser. Den næste del omhandler indhentning af data samt bearbejdning af data, mens den sidste del omhandler formidling af de konklusioner, der fremkommer fra dataindsamlingen samt igangsætning af evt. initiativer. Analysedelen foreslås forankret i en kommunal klyngestruktur, mens de øvrige dele forandres i regionen. Forslaget til organiseringen har til formål at systematisere den opgave omkring utilsigtede hændelser, som regionen og kommunerne har i regi af sundhedsaftalen. Udover at få analyseret de enkelte utilsigtede hændelser, skal organiseringen sikre, at den læring, der opnås ét sted spredes til de øvrige nordjyske parter. b)den videre proces med henblik på DAS godkendelse og implementering v/jesper Torp Nielsen - punktet udgik c) diskussion, spørgsmål og kommentarer DISKUSSION: Der eksisterer for nuværende flere etablerede fora, hvor UTH gennemgås/analyseres - dog ikke nødvendigvis som enkeltsager. Disse analysefora er i flere tilfælde knyttet til kontaktudvalgene på sygehusene og består således af kommunernes risikomanagere og sygehusets risikomanager. Flere kommuner ønsker at fortsætte med at bruge disse analysefora til bearbejdningen af de tværsektorielle UTH. Det skal undersøges, hvor stor forskellen på de nuværende fora og de af arbejdsgruppen foreslåede fora er. Arbejdsgruppen vurderede umiddelbart, at de nuværende fora kan fortsætte dog med en udvidelse af deltagerkredsen, så den omfatter alle de relevante parter. Nogle kommuner ønsker en mere direkte kontakt mellem UTH-analysefora og kontaktudvalgene. Disse kommuner laver en beskrivelse af, hvordan de ønsker denne kontakt. I arbejdsgruppens forslag er kontaktudvalget tænkt ind i den sidste del af modellen, hvor de vil få orientering omkring konklusioner fra dataindsamlingen. Der er enighed om, at de tværsektorielle UTH-analysefora ikke skal være en integreret del af selve kontaktudvalgene. Det er nødvendigt, at en gruppe bestående af risiko-managere fra de involverede sektorer varetager selve analysen. Mødekadencen beskrevet i arbejdsgruppens oplæg opfattes af flere som værende for hyppig men her henviste arbejdsgruppen til den lovpligtige behandlingstid på 90 dage endelig pointerede arbejdsgruppen, at kommunerne kun behøver at deltage på møderne, såfremt de er sagspart. Klyngeprincippet opfattes desuden af flere kommuner, som værende en lidt kunstig organisering, men formandskabet forklarede, at erfaringen fra andre områder er, at Den Administrative Styregruppe ønsker anvendelse af denne organiseringsform. Navnet på de lokale UTH-organiseringer bør desuden overvejes. Der er enighed om, at opgaven om at analysere de tværsektorielle hændelser og drage læring heraf ikke løftes tilfredsstillende på nuværende tidspunkt. Flere aktører står udenfor de etablerede analysefora og deltager derfor normalt ikke i disse. Læring deles ikke systematisk på tværs i regionen. Der er enighed om, at målet er at nå frem til en organisation, hvor læring og viden deles på tværs mellem alle aktører i regionen og hvor alle aktører (eller repræsentanter herfor) deltager i analyser af tværsektorielle utilsigtede hændelser. BESLUTNING: Grundet ovenstående har Faglig Følgegruppe besluttet at de medlemmer af gruppen, der for nuværende har en etableret organisering omkring tværgående utilsigtede hændelser, senest den 15. november leverer en beskrivelse af den nuværende lokale organiseringsform, samt den forbindelse til kontaktudvalget. Tilbagemeldingerne skal bruges til en drøftelse af, om der kan laves en fælles nordjysk organisering omkring analysedelen af tværsektorielle hændelser og i så fald, hvordan den skal se ud. Der indkaldes til ekstra møde i Faglig Følgegruppe i december. 3) Oplæg om dataudtræk v/tilde Jensen og Lea S. Mortensen (oplæg vedhæftet som bilag) 2/3
3 Tilde og Lea gennemgik, hvordan de 917 tværsektorielle utilsigtede hændelser fra 2012 fordelte sig på opdagelsessted, hændelsessted, alvorlighed og WHO-klassifikation. (Dataudtræk modtaget fra POB, bearbejdet af FØD samt Tilde og Lea) Data viser, at sygehuse og kommuner rapporterer meget, men kun meget få tværsektorielle rapporter sendes til kommunerne. Praktiserende læger modtager væsentlig flere hændelser end de rapporterer, sygehuse modtager lidt flere hændelser end de rapporterer og kommuner rapporterer væsentligt flere hændelser end de modtager. I relation til data udtrukket fra DPSD, skal vi alle være opmærksomme på, at kvaliteten af uddata aldrig kan blive bedre end kvaliteten af ind-data. Derfor er det vigtigt at få rapporterne udfyldt korrekt og fyldestgørende samt benytte sig af lokationsopslaget til både hændelsessted og opdagelsessted. Oplægget viser lidt af de kvantitative oplysninger, vi kan hente ud af DPSD, men illustrerede også vigtigheden i at få en kvalitativ vinkel på, når vi taler om vidensdeling. Særligt analyser og tiltag på baggrund af utilsigtede hændelser formodes at have et stort potentiale i relation til at styrke patientsikkerheden, Det kræver dog en vis databearbejdning for at informationerne i praksis kan bruges til vidensdeling og tværsektoriel læring. 4) Tilbagemelding til rapportør v/tilde Jensen Tilbagemelding til den enkelte rapportør om analyse af hver enkelt UTH er for nuværende ikke mulig. Emnet tages op på det kommende møde i Faglig Følgegruppe. Formålet med feedback skal overvejes nøje, så formen kan tilpasses hertil. Indtil da er det vigtigt, at vi som ambassadører for det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde indgyder rapportørerne tillid og forsikrer dem om, at der bliver taget hånd om alle de hændelser, de rapporterer også selvom de ikke får en konkret tilbagemelding fra den sektor, de har rapporteret til. 5) Orientering om 2 aftale med de praktiserende læger v/lotte Utzen Thomsen, Primær Sundhed Region Nordjylland har indgået en 2 aftale på UTYH området med regionens praktiserende læger. Aftalen gør det muligt for regionen at honorere praktiserende lægers deltagelse i regionens tværsektorielle UTH analyser. Aftalen kan læses her: 6) Forslag om tidligere mødeafholdelse Det foreslås, at fremtidige møder i faglig følgegruppe afholdes så Læsø kommune har mulighed for at deltage, dvs. afslutning allersenest kl. 16. Praktiserende læge Karen Margrethe Bjerre anmoder om at møder begynder tidligst kl. 13:30. 7) Eventuelt Udgik 3/3
4 UTH i sektorovergange 2012 Utilsigtede hændelser med involveret lokalitet i området region Nordjylland 2012
5 Begrænsninger pga data: Involveret lokalitet er nogen gange manuelt indtastet Sor-koder er fint at bruge til sygehuse, men det er svært at akkumulere grupper vha SOR Enhedstype begreb fra SOR registret, giver problemer ift sygehuse, der omfatter flere forskellige enhedstyper. Enhedstype ikke angivet i flere tilfælde.
6 Tværsektorielle hændelser? 83 afviste eller slettede sager (58 slettet, 25 afvist) Samme SOR enhedstype (fx kommunal - kommunal) 324 sager Samme sygehus 119 sager = 917 UTH sektorovergangssager i 2012 Heraf er 13 defineret som tværsektorielle hændelser og resten er defineret som opdagelsessted eller andet
7 Hvem er der rapporteret til? Hændelsessted (enhedstype) Antal hændelser Sygehuse 565 Apotek 27 Kommuner 21 Lægepraksis 230 Regional 21 Speciallægepraksis 11 Supplerende oplysninger 4 Tandlægepraksis 1 Tom 37 Hovedtotal 917
8 opdagelsessted (enhedstype) Sygehuse 444 Apotek 89 Fysioterapiklinik 1 Kommuner 303 Lægepraksis 38 Regional 4 Speciallægepraksis 2 Supplerende oplysninger 11 Tom 25 Hovedtotal 917
9 Top 6 Kommuner til sygehuse: 252 Sygehuse til andre sygehuse/afdelinger: 209 Sygehus til lægepraksis: 167 Apotek til sygehuse: 42 Apotek til lægepraksis: 39 Lægepraksis til sygehuse: 29
10 Alvorlighedsgrad Alvorlighed Antal hændelser Ingen skade 459 Mild 328 Moderat 92 Alvorlig 33 Dødelig 5
11 HVAD HANDLER HÆNDELSERNE OM? Medicinering 25% Administrative processer 33 % Kommunikation og Dokumentation 19% Kliniske processer 8%
Den Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere
Læs mereSundhedsaftalen
Sundhedsaftalen 2015-2018 Sundhedsaftalens opbygning Sundhedsaftalen består af: Den Politiske Sundhedsaftale Den Administrative Sundhedsaftale Den Tværsektorielle Grundaftale Politisk organisering Administrativ
Læs mereKommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse
Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Godkendt af Den Administrative Styregruppe for sundhedsaftaler den 08 12 2010 1 Kommissorium for Kontaktudvalg på de Psykiatriske sygehuse Nedsættelse
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs mereReferat af møde i referencegruppen for hjerte og karsygdomme
Referat af møde i referencegruppen for hjerte og karsygdomme Tid: Mandag d. 17. november 2014 kl. 14.30 17.00 Sted: Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg, mødelokalet hos Sundhed og Sammenhæng 1. etage. Deltagere
Læs mereRISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013
RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal
Læs merePorteføljeansvarlig: Ikke nødvendigt. Godkendt i PSG: 21 august 2017
Revideret Kommissorium for: Projektgruppen for genoptræningsområdet Formandskab: Kommunerne: Lars Bach, Rebild Kommune Regionen: Lars Lejbølle, Sundhed på Tværs Sekretariat: Formandskabet har ansvaret
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereTSN-Koordinationsgruppen
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs meresektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af
Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet
Læs mereReferat af møde i Faglig Følgegruppe for Genoptræning d. 15. september
Primær Sundhed Referat af møde i Faglig Følgegruppe for Genoptræning d. 15. september Deltagere i mødet: Hanne Heuch, Jammerbugt kommune Marianne Holm, Thisted kommune Susanne Gaardbo Jensen, Hjørring
Læs mere24. august 2015 i Sundheds- og Kvartershuset
Sundhed og Sammenhæng Karin Rosen Christensen AC-medarbejder Direkte: +4529323780 karin.christensen@rn.dk Referat Arbejdsgruppemøde - Korrespondancemeddelelser 24. august 2015 i Sundheds- og Kvartershuset
Læs merePunkt 1. Velkomst og godkendelse af dagsorden Lone Sandahl bød velkommen til mødet og dagsordenen blev godkendt.
REFERAT fra møde i Kontaktudvalget Sygehus Thy-Mors og Thisted, Morsø og Jammerbugt Kommuner Torsdag den 15. september 2011 Tilstede: Thisted Kommune Gitte Dahlgaard Bente Øllgaard Ivan Stig Holm Jan Bendix
Læs mereVELKOMST KKR. v/ Henning Sørensen, Morsø Kommune medlem af Praksisplanudvalget NORDJYLLAND
VELKOMST v/ Henning Sørensen, Morsø Kommune medlem af Praksisplanudvalget PRAKSISPLANUDVALGET Borgmester Birgit Hansen Frederikshavn Kommune Rådmand Mads Duedahl Aalborg Kommune Kommunalbestyrelsesmedlem
Læs mereSundhedsaftalen
Kick-Off for arbejdsgrupper i forbindelse med udvikling af Sundhedsaftalen 2015-2018 21. marts 2014 Oplæg ved Jane Pedersen (Region Nordjylland) Maria Thorsager (Det fælleskommunale Sundhedssekretariat)
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereAgenda. Region Nordjylland kort fortalt Tilfredshed i Region Nordjylland Social kapital i Region Nordjylland Eksempler fra praksis
Agenda Region Nordjylland kort fortalt Tilfredshed i Region Nordjylland Social kapital i Region Nordjylland Eksempler fra praksis Region Nordjylland - med kommuner 7.933,32 km² 579.829 indbyggere 11 kommuner
Læs mereKommunale punkter på DAS møde d. 26. februar 2018
: Kommunale punkter på DAS møde d. 26. februar 2018 Dagsorden: 1. Proces for udpegning af fast kommunal repræsentant til de særlige pladser i psykiatrien 2. SOSU Nord 3. Konstituering af FU Social 1. Proces
Læs mere1. Kommunikation vedr. hjælpemidler via korrespondancemeddelelser (sygehuse og kommuner)
Referat fra mødet den 16. januar i Forum for elektronisk kommunikation Deltagere: Peter Bræum, Aalborg Kommune Grethe Nielsen, Frederikshavn Kommune Karina Eriksen, Hjørring Kommune Hanne Rasmussen, Brønderslev
Læs mereReferat Forum for elektronisk kommunikation. 15. september 2014 i Mødelokale SAN, Koncern IT, Hadsundvej 190, 9000 Aalborg
IT Projekt og Portefølje Referat Forum for elektronisk kommunikation 15. september 2014 i Mødelokale SAN, Koncern IT, Hadsundvej 190, 9000 Aalborg Mødedeltagere Peter Breum, Aalborg Kommune Grethe Nielsen,
Læs mereTil: Faglig Følgegruppe for Genoptræning. Referat af møde i Faglig følgegruppe for genoptræning tirsdag den 3. september.
Til: Faglig Følgegruppe for Genoptræning Referat af møde i Faglig følgegruppe for genoptræning tirsdag den 3. september. Dagsorden Sundhed & Sammenhæng Sundheds- og Kvartershuset Fyrkildevej 7, 1. sal,
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereReferat fra møde i Kontaktudvalg for voksenpsykiatri, Afdeling Syd
Afdeling Syd Referat fra møde i Kontaktudvalg for voksenpsykiatri, Afdeling Syd Torsdag d. 9. juni 2011 kl. 13.00 15.00 Deltagere: Hanna Strandvig, Anne Kristine Hvitfeldt, Jonna Thomsen, Dorte Rømer Jensen,
Læs mereDen Nordjyske Kronikermodel. Forebyggelse og hjælp til selvhjælp gennem sundhedsteknologi
Den Nordjyske Kronikermodel Forebyggelse og hjælp til selvhjælp gennem sundhedsteknologi 1 Indhold Udfordringen Den Nordjyske Kronikermodel Formål vision Understøttelse af sundhedsteknologi en ønskedrøm!?!
Læs mereReferat fra møde i Faglig Følgegruppe for Hjælpemidler og Behandlingsredskaber
Til Faglig Følgegruppe for Hjælpemidler og Behandlingsredskaber Referat fra møde i Faglig Følgegruppe for Hjælpemidler og Behandlingsredskaber Mødet blev afholdt torsdag d. 11. april 2013 kl. 14.00 til
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereTurisme Business Region North Denmark
Tovholdergruppemøde Turisme Business Region North Denmark 21. oktober 2015 Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg Ø Deltagere Lise-Lotte Stisager Frederikshavns Kommune Tanja Christiansen Morsø Kommune Martin
Læs mereUdpegning til politiske forankringsgrupper, april 2015
Politisk Forankringsgruppe Vest Udpegning til politiske forankringsgrupper, april 2015 Part Repræsentant Thisted Peter Sørensen Formand for Social- og pets@thisted.dk Thisted Ida Pedersen Næstformand for
Læs mereTil: Faglig Følgegruppe for Genoptræning
Til: Faglig Følgegruppe for Genoptræning Referat af møde i arbejdsgruppen for implementering af ny vejledning på genoptræningsområdet tirsdag den 17. marts 2015 Dagsorden 1. Velkommen, kort introduktion
Læs mereKommunale punkter på DAS møde d. 26. februar 2018
Kommunale punkter på DAS møde d. 26. februar 2018 Dagsorden: 1. Proces for udpegning af fast kommunal repræsentant til de særlige pladser i psykiatrien 2. SOSU Nord 3. Konstituering af FU Social 1. Proces
Læs mereDe nye forløbsprogrammer for rehabilitering af voksne og børn/unge med erhvervet hjerneskade
I De nye forløbsprogrammer for rehabilitering af voksne og børn/unge med erhvervet hjerneskade - Sådan vil vi gribe udfordringerne og opgaven an V. Vicechefsygeplejerske Jytte Aaen, Region Nordjylland
Læs mereDemensnetværk. Jesper Torp Nielsen
Demensnetværk Jesper Torp Nielsen Punkter Status for implementering af udredningsmodellen Rebild. Status på organiseringen af e for DÆMP/Demens afholdt møde i FFKS Andet? S u n d h e d s k o o r d i n
Læs mereKontaktudvalgsmøde Afdeling Nord
Referat Kontaktudvalgsmøde Afdeling Nord 25. april 2012 Mødested: Kursuslokalet Afsnit 14 Brønderslev Psykiatriske Sygehus Kl. 13.30 15.30 Referat: Deltagere: Helle K. Jakobsen (HKJ), ledende oversygeplejerske,
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereSundhedsdirektørernes Forretningsudvalg. Tid 25. maj 2018, kl Sted Regionshuset, Niels Bohrs Vej 30, 9220 Aalborg Ø.
Dokument: Neutral titel Møde Sundhedsdirektørernes Forretningsudvalg Tid 25. maj 2018, kl. 09.30-11.30 Sted Regionshuset, Niels Bohrs Vej 30, 9220 Aalborg Ø. Deltagere Leif Serup (Hjørring Kommune) Formand
Læs mereÅben Dagsorden Nordjyllands Beredskab I/S
Møde: Ekstraordinært bestyrelsesmøde nr. 3-2018 Dato: Fredag den 14.09.2018 kl 12.00 14.00 Sted: Hotel Scandic, Aalborg Øst Deltagere: Arne Boelt, Hjørring Kommune Hans Ejner Bertelsen, Morsø Kommune Mikael
Læs mereREFERAT Kontaktudvalget for Aalborg Universitetshospital. 25. november 2014 kl i Mødelokale 240,Hobrovej 42a 1
Plan og kvalitet Sund Info Sagsnummer 2012-000734 REFERAT Kontaktudvalget for Aalborg Universitetshospital 25. november 2014 kl. 14.00-16.00 i Mødelokale 240,Hobrovej 42a 1 Mødedeltagere Lisbeth Kjær Lagoni,
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereIndstilling: Det indstilles, at det vedlagte Kommissorium og forretningsorden for FU Sundhed drøftes.
Referat Møde: Sundhedsdirektørernes Forretningsudvalg Tid: Onsdag d. 21. marts 2018 kl. 8.30-11.00 Sted: Boulevarden 13, 9000 Aalborg, mødelokale 2 Deltagere: Leif Serup, Peter Møller Rasmussen, Lone Becker,
Læs merePatientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Læs mereGRUPPEN SKAL Udvikle tværsektorielle principper for Patientens/Borgerens Team, der kan fungere som indspil til den kommende Sundhedsaftale
PATIENTENS TEAM PÅ TVÆRS AF SEKTORGRÆNSER 26. APRIL 2017 OPGAVEN BARE SOM REMINDER BAGGRUND Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) har igangsat sundhedsaftale-projektet vedr. Patientens Team Den Administrative
Læs mereSamarbejdsforum for Psykiatri Børn og Unge
Klinik Børn og Unge Samarbejdsforum for Psykiatri Børn og Unge 10. juni 2015 kl. 10:00-12:00 i mødelokale A (indgang 6) Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg. Mødedeltagere Mette Hertel (Praksiskonsulent); Silas
Læs mere- Rikke Albrektsen - Bente Graversen
Referat Møde: Tid: Sted: Deltagere: Afbud: Sagsnr.: 2013-24536 Sundhedsdirektørernes Forretningsudvalg Torsdag d. 8. februar 2018 kl. 14.00-16.00 (FU Telecare Nord herefter) Regionshuset, mødelokale N
Læs mereMøde i politisk styregruppe onsdag den 9. januar 2013 kl
Møde i politisk styregruppe onsdag den 9. januar 2013 kl. 09.30-10.30 Sted Nordsøen Oceanarium, Willemoesvej 2, 9850 Hirtshals - mødelokale: Stornoway Deltagere: Anne-Dorte Krog, Aalborg Kommune Arnold
Læs mereReferat Kontaktudvalgsmøde Klinik Nord. 23. september Mødested: Kursuslokalet Afsnit 14 Brønderslev Psykiatriske Sygehus Kl
Referat Kontaktudvalgsmøde Klinik Nord 23. september 2014 Mødested: Kursuslokalet Afsnit 14 Brønderslev Psykiatriske Sygehus Kl. 13.00 15.30 Referat: Deltagere: Jan Mainz (JM), Forløbschef, Psykiatriledelsen
Læs mereReferat af Kontaktudvalgsmøde den 2. maj 2011 i Psykiatrien, Afdeling Thy-Mors.
Referat af Kontaktudvalgsmøde den 2. maj 2011 i Psykiatrien, Afdeling Thy-Mors. Distriktspsykiatrien Thy - Mors, teamet Deltagere: Sektionsleder Elin Brandt, Thisted Kommune Læge Karen Margrethe Bjerre
Læs mereStyregruppe for tværsektoriel sundheds-it
IT Projekt Dagsorden Styregruppe for tværsektoriel sundheds-it 14. dec. 2015 kl 15.30-17.30 i mødelokale SAN, IT, Hadsundvej 190, 9000 Aalborg Mødedeltagere - Morgen Kahr Frederikshavn Kommune (kommunal
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereReferat af Kontaktudvalgsmøde i Psykiatriens Afdeling Thy-Mors, den 22. august 2011.
Referat af Kontaktudvalgsmøde i Psykiatriens Afdeling Thy-Mors, den 22. august 2011. Distriktspsykiatrien Thy - Mors, teamet Deltagere: Sektionsleder Elin Brandt, Thisted Kommune Demenskoordinator Gitte
Læs mere3. Det fysisk aktive sygehus, v/ Leder af Sund Info Lise Søndergaard På grund af de mange afbud til dagens møde blev punktet udsat.
Vibeke Deding, Chefsygeplejerske (Formand) Lone Nørgaard, Oversygeplejerske, Akut- og Traumecentret Lis Bjerregaard Riahi, Oversygeplejerske, Ortopædkirurgisk Afdeling Lise Søndergaard, Sundhedskoordinator
Læs mereOpfølgning på faglige indikatorer fra Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning
Opfølgning på faglige indikatorer fra Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning 1 Indholdsfortegnelse: 1 Forord og indledning... 3 2 Status for faglige indikatorer for indsatsområdet... 4 2.1 Patientoplevet
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereReferat af møde i Psykiatriens Kontaktudvalg Thy-Mors den 7. maj Mødeleder: Kurt Nielsen. Lis Hvass Markusen. Referent:
Ambulatorium for almen psykiatri Thy-Mors Referat af møde i Psykiatriens Kontaktudvalg Thy-Mors den 7. maj 2013. Mødeleder: Kurt Nielsen Referent: Lis Hvass Markusen Mødedeltagere Forløbschef Jan Mainz
Læs mereReferat fra møde i Faglig Følgegruppe for Hjælpemidler og Behandlingsredskaber. Mødet blev afholdt torsdag d. 16. januar 2014 kl til 12.
Til Faglig Følgegruppe for Hjælpemidler og Behandlingsredskaber Referat fra møde i Faglig Følgegruppe for Hjælpemidler og Behandlingsredskaber Mødet blev afholdt torsdag d. 16. januar 2014 kl. 9.00 til
Læs mereReferat Udvikling af samarbejde og revidering af aftale vedr. mennesker med sindslidelser og samtidigt misbrug
Budget & Plan Referat Udvikling af samarbejde og revidering af aftale vedr. mennesker med sindslidelser og samtidigt misbrug 5. november 2015 Mødedeltagere Carsten Johansen, Aalborg Kommune Frank Lundum,
Læs mereReferat fra møde i Følgegruppen vedr. aftaler for Klinisk Funktion
Sundhed og Sammenhæng Den 16. juni 2014 J. nr. 2013-017412 Ref. kba E-mail: kba@rn.dk Tlf. 41181525 Referat fra møde i Følgegruppen vedr. aftaler for Klinisk Funktion Mødet blev afholdt fredag d. 6. juni
Læs mereUTH-klinik Region Nordjylland. Praksisrisikomanager, Peter G. Simonsen og Riskmanager, Vivi Pedersen
UTH-klinik Region Nordjylland Praksisrisikomanager, Peter G. Simonsen og Riskmanager, Vivi Pedersen Lokalt projekt Pilotprojekt indenfor Frederikshavn Kommunes geografiske område Kan modellen anvendes
Læs mere2. Kulturaftale Nordjyllands årsregnskab 2011 Kulturaftale Nordjyllands reviderede årsregnskab skal indsendes til Kulturministeriet i september 2012.
Møde i politisk ledelse onsdag den 5. september kl. 08.30-10.00 Sted Regionshuset, Niels Bohrs Vej 30, 9220 Aalborg Ø, mødelokale 2 Deltagere: Anne-Dorte Krog, Aalborg Kommune Arnold Larsen, Thisted Kommune
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereREFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: Kl.: 14:30 16:30
Møde i: REFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: 24.04 2018 Kl.: 14:30 16:30 Sted: Deltagere: Regionsgården Mødelokale H3 Formand, Karen Gliese Nielsen, chef,
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereHvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?
Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering
Læs mereVejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser
Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis
Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Indhold Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014... 3 Vigtigste indsatser 2014... 6 Planlagte indsatser 2015... 8 Bilag
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereForslag til administrativ organisering
Forslag til administrativ organisering Sundhedskoordinationsudvalget Den Administrative Styregruppe Sundhedsaftalens udviklingsdel Sundhedsaftalens driftsdel Sundhedsaftalens Porteføljestyregruppe Sygehus
Læs mere9. Evt. - Henv. fra Aalborg Kommune ang. screening for type 2 diabetes
Det tværsektorielle forum for Diabetes type 2 Østre Allé 91 9000 Aalborg Tlf.: 98 77 10 50 www.kronikerenheden.dk Referat af mødet den 19. maj 2009 i det tværsektorielle forum for Type 2 diabetes. Dagsorden:
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereTil: Faglig Følgegruppe for Genoptræning. Referat af møde i Faglig følgegruppe for genoptræning torsdag den 22. maj. Dagsorden
Til: Faglig Følgegruppe for Genoptræning Referat af møde i Faglig følgegruppe for genoptræning torsdag den 22. maj. Dagsorden 1. Velkommen, kort introduktion til mødet. 2. Elektronisk kommunikation Faglig
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereINDHOLD. 1. FremKom samarbejdet. 2. FremKom 1 3. FremKom 2 4. FremKom 3. Samarbejde Organisering og partnere
FremKom 3 INDHOLD 1. FremKom samarbejdet Samarbejde Organisering og partnere 2. FremKom 1 3. FremKom 2 4. FremKom 3 2 FREMKOM SAMARBEJDET - ET TVÆRPOLITISK SAMARBEJDE MELLEM NORDJYSKE AKTØRER Regionsrådet
Læs mereTil: Faglig Følgegruppe for Genoptræning. Referat af møde i Faglig følgegruppe for genoptræning torsdag den 6. december 2012
Til: Faglig Følgegruppe for Genoptræning Referat af møde i Faglig følgegruppe for genoptræning torsdag den 6. december 2012 Sundhed & Sammenhæng Sundheds- og Kvartershuset Fyrkildevej 7, 1. sal, lejl.
Læs mereKONKLUSIONER. Møde i: Arbejdsgruppen Sundheds-it og elektronisk kommunikation
Center For Sundhed Enhed for tværsektorielt udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød KONKLUSIONER Møde i: Arbejdsgruppen Sundheds-it og elektronisk kommunikation Dato: Mandag den 31. august 2015 Kl.: 8:30-10:00
Læs mereReferat Samarbejdsforum for Psykiatri Børn og Unge 3. oktober 2018 kl. 13:00-15:00 i mødelokale B (indgang 6) Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg.
Budget og Planlægning Referat Samarbejdsforum for Psykiatri Børn og Unge 3. oktober 2018 kl. 13:00-15:00 i mødelokale B (indgang 6) Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg. Mødedeltagere Inge Gorm Andersen (Brønderslev
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Samarbejdsaftale mellem Rehabiliteringscenter for Flygtninge (RCF) og de nordjyske kommuner Indsatsområde: Tværgående temaer Proces: Godkendt marts 2017 1. Baggrund
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereDen politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter
Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede
Læs mereDen Politiske Forankringsgruppe Syd. Referat
Den Politiske Forankringsgruppe Syd Tirsdag den 15. november kl. 15.00 17.00 Plejecenter Højgaarden, Højgaardsvej 10, 9640 Farsø Deltagere: Rebild kommune: Annette Søegaard, Formand for Sundhedsudvalget
Læs mereReferat Møde: Tid Sted: Deltagere: Sagsnr.: 1. Evaluering af møde i Sundhedspolitisk Dialogforum d. 27. marts 2015 (vedlagt som bilag 1)
Referat Møde: Sundhedsdirektørernes Forretningsudvalg Tid: Onsdag den 13/5 2015 kl. 15.00-17.00 Sted: Boulevarden 13, mødelokale 3 Deltagere: Bente Graversen, Leif Serup, Carsten Kaalbye, Lone Becker,
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereTovholdergruppemøde. Kvalificeret Arbejdskraft. Den 12. maj 2016 Kl Mødelokale 142 Stigsborg Brygge Nørresundby
Tovholdergruppemøde Kvalificeret Arbejdskraft Business Region North Denmark Den 12. maj 2016 Kl. 12.00 13.00 Mødelokale 142 Stigsborg Brygge 5 9400 Nørresundby Deltagere Rikke B. Gundersen Frederikshavn
Læs mereReferat fra møde i Faglig Følgegruppe for Hjælpemidler og Behandlingsredskaber. Mødet blev afholdt torsdag d. 14. februar 2013 kl til 16.
Til Faglig Følgegruppe for Hjælpemidler og Behandlingsredskaber Referat fra møde i Faglig Følgegruppe for Hjælpemidler og Behandlingsredskaber Mødet blev afholdt torsdag d. 14. februar 2013 kl. 14.00 til
Læs mereOpfølgning på faglige indikatorer fra Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning
Opfølgning på faglige indikatorer fra Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Version 7. maj 2013 1 Indholdsfortegnelse: 1 Forord og indledning... 3 2 Status for faglige indikatorer for indsatsområdet...
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereTovholdergruppemøde. Kvalificeret Arbejdskraft Business Region North Denmark. Den 27. februar 2015 Rådhus Allé Frederikshavn
Tovholdergruppemøde Kvalificeret Arbejdskraft Business Region North Denmark Den 27. februar 2015 Rådhus Allé 100 9900 Frederikshavn Deltagere Ole Bendix Hjørring Kommune Michael Christensen Mariagerfjord
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereSamarbejdsaftale mellem Rehabiliteringscenter for flygtninge (RCF) og de nordjyske kommuner
Samarbejdsaftale mellem Rehabiliteringscenter for flygtninge (RCF) og de nordjyske kommuner Proces: Godkendt marts 2017 Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale mellem Rehabiliteringscenter for
Læs mereDen justerede Nordjyske Kronikermodel
Den justerede Nordjyske Kronikermodel Forudsætningerne Sundhedskoordinationsudvalget godkendte på sit møde den 31. august den justerede Nordjyske Kronikermodel. Uændrede forudsætninger for det tværsektorielle
Læs mereReferat. Referat: Der blev budt velkommen til Jonas.
Referat Møde: Sundhedsdirektørernes Forretningsudvalg Tid: Fredag den 7. december 2018 kl. 9.30-11.00 Sted: Regionshuset, Niels Bohrs Vej 30, 9220 Aalborg Ø Deltagere: Leif Serup, Peter Møller Rasmussen,
Læs mereNavn Business Region North Denmark er en forening bestående af nordjyske kommuner samt Region Nordjylland. Foreningens hjemsted er Aalborg.
Vedtægter for Business Region North Denmark (BRN) 1 Navn Business Region North Denmark er en forening bestående af nordjyske kommuner samt Region Nordjylland. Foreningens hjemsted er Aalborg. 2 Formål
Læs mereSundhedspolitisk dialogforum. 27. Marts 2015 Afdelingschef Peter Larsen
Sundhedspolitisk dialogforum 27. Marts 2015 Afdelingschef Peter Larsen Baggrund og proces Sundhedsloven Processtart i september 2014 Styregruppe Temagrupper Advisory Board Høringsperiode og borgermøder
Læs mereMøde i Følgegruppen for behandling og pleje
Møde i Følgegruppen for behandling og pleje Dato: Mandag den 10. oktober 2016 kl. 12.00-15.00 Sted: Mødelokale M6, Praksisenheden i Kolding, Kokholm 3B, 6000 Kolding Deltagere: Birthe Mette Pedersen, Programchef,
Læs mereÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011
ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 Status fra: Koordineringsgruppe for indlæggelse og udskrivning Kontaktperson: Regional tovholder for sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Ole
Læs mereVedr. sundhedsaftalen mellem Region Nordjylland og kommunerne
Til Regionsrådet i Region Nordjylland Kommunalbestyrelserne i Brønderslev Kommune, Frederikshavn Kommune, Hjørring Kommune, Jammerbugt Kommune, Læsø Kommune, Mariagerfjord Kommune, Morsø Kommune, Rebild
Læs mereKontaktudvalgsmøde Afdeling Nord
Referat Kontaktudvalgsmøde Afdeling Nord 17. september 2013 Mødested: Kursuslokalet Afsnit 14 Brønderslev Psykiatriske Sygehus Kl. 13.00 15.30 Referat: Deltagere: Kurt Nielsen (KN), Klinikchef, Klinik
Læs mereOrientering vedr. arbejdet med Sundhedsaftalen
Orientering vedr. arbejdet med Sundhedsaftalen 2015-2018 møde d. 6. juni 2014 Anders Broholm Næstformand for Sundhedskoordinationsudvalget Sundhedsaftalen Sundhedsaftalen skal sikre koordinering og sammenhæng
Læs mere