Personlighedsforstyrrelser

Transkript

1 Mette Outtrup Braad Specialpsykolog i psykiatri Personlighedsforstyrrelser Praksisdag Syd fredag d 5. maj 2017

2 Indhold Hvad er personlighedsforstyrrelser (ICD-10 mm) Hvordan forstår man lidelsen. Behandling. Tips og tricks.

3 Kort drøftelse: Hvilke udfordringer oplever I i hverdagen med personlighedsforstyrrede?

4 ICD 10 kriterier:

5

6 Lidt statistik Ca % af den voksne befolkning opfylder de diagnostiske kriterier for en PF Jft opgørelse af 8 forskellige epidemologiske studier ( ) fordeler de sig ca således. Samlet antal PF 11,6. (Torgersen 2005): paranoid 1,3 skizoid 0,7 dyssocial 1,7 Borderline (EUP) 1,5 Histrionisk 1,9 Narcissistisk 0,1 Ængstelig undvigende 1,4 Dependent 1,3 Tvangspræget 2,0

7 ICD 10 Generelle kriterier for PF Vedvarende og karakteristisk mønster for adfærd, måde at opleve og fortolke tilværelsen, som er anderledes end det der accepteres i den kultur man tilhører. Skal gælde på mindst to af følgende områder: Erkendelse eller holdning Følelsesliv Kontrol af egne behov og impulser Forhold til andre mennesker Adfærden er gennemgribende unuanceret, utilpasset og uhensigtsmæssig Adfærden er til gene for patienten og/eller omgivelserne Varighed siden barndom eller ungdom Har ikke baggrund i anden psykisk lidelse eller har en organisk årsag.

8 Undergrupper 1: Skizoid PF: socialt tilbagetrukken, manglende interesse i eller glæde ved nære relationer, følelsesmæssig affladethed og begrænset udtryk af følelser, overdreven optagethed af introspektion og fantasi, tydelig ufølsomhed over for normer og konventioner. Paranoid PF: Præget af vedvarende mistænksomhed over for andre, meget følsom for nederlag og afvisning, tendens til at bære nag, hyppige fejltolkninger af venlige/neutrale handlinger, overoptaget af personlige rettigheder, kampberedt, optagethed af ubekræftede konspiratoriske forklaringer på hændelser. Dyssocial PF: Ligegyldighed over for andres følelser, markant ansvarsløs holdning, tilsidesættelse af normer, regler og forpligtelser, manglende evne til at opretholde relationer over tid, lav frustrationstolerance, tendens til aggressive reaktionsmønstre, manglende evne til at opleve skyld, til at lære af erfaringer, projektion og bortrationalisering af skyld.

9 Undergrupper 2: Narcissistisk PF: mønster af grandios selvopfattelse (i fantasi eller selvopfattelse), behov for at blive beundret, manglende empati, optagethed af fantasier om ubegrænset storhed, succes mm, følelser af at være særlig berettiget, særlig udvalgt, speciel mm. Præget af misundelse og forventning om at andre rummer samme følelser. Histrionisk PF: mønster af overdreven emotionalitet og opmærksomhedssøgen, overdrevne følelsesudtryk, suggestibilitet, overfladisk eller labilt følelsesliv, spændingssøgende adfærd, upassende forførende fremtoning eller adf., overdreven fokus på fysisk attraktivitet. Ængtelig evasiv PF: mønster af social tilbagetrukkethed, utilstrækkelighedsfølelser, selvnedvurdering og følsomhed for negativ feed-back, vedvarende og gennemgribende følelse af angst og anspændthed, undgåelsesadfærd gr. angst for kritik

10 Undergrupper 3: Dependent PF: Vedvarende og overdrevet behov for at blive taget vare på af andre, søger at få andre til at tage vigtige beslutninger for dem, nedtoner egne behov i forhold til andre, stiller ikke relevante krav til andre, utilpashed og hjælpeløshed når alene, omfattende angst for at blive ladt alene, løbende behov for bekræftelse fra andre. Tvangspræget PF: vedvarende mønster af perfektionisme der forhindre fuldførelse af opgaver, overoptagethed af orden, detaljer, regler mm. Overdreven pedanteri og overholdelse af sociale konventioner, følelser af overdreven tvivl og forsigtighed, påtrængende og uønskede tanker og impulser.

11 Emotionel ustabil PF F A. Generelle kriterier for F60 er opfyldt B. 3 eller flere af følgende, heraf altid 2: 1. Tendens til at handle impulsivt og uoverlagt 2. Stridbarhed, især ved impulsfrustration 3. Affektlabilitet, eksplosivitet 4. Manglende udholdenhed 5. Ustabilt og lunefuldt humør

12 EUP Borderlinetype F A. Generelle kriterier for F 60 opfyldte B. Foruden 3 fra F B, mindst 2 af følgende: 1. Forstyrret og usikker identitetsfølelse 2. Tendens til intense og ustabile forhold til andre 3. Udtalt tendens til at undgå at blive ladt alene 4. Tendens til selvdestruktivitet. 5. Kronisk tomhedsfølelse

13 Kategoriel eller dimensionel diagnose? Hvordan afgør man hvornår en person har problemer nok til at der er tale om en personlighedsforstyrrelse? Er det enten syg eller rask? Kontinuum: normal I PF accentuerede PF træk alvorsgrad

14 Kuriosum: Reiters lærebog fra 1946:...til personlighedsforstyrrede hører vinterbadere, militærnægtere og råkostspisere... Fra Hemmingsen et al.

15 Hvordan forstår vi PF patienterne

16 EUP/borderline jfr DAT EUP er primært en forstyrrelse mht regulering af emotioner EUP pt har en høj emotionel sårbarhed og reaktivitet EUP pt mangler basale færdigheder til regulering af følelser EUP er kendetegnet ved en generel mangel på sociale færdigheder Undgåelse af emotionelle stimuli via uhensigtsmæssige strategier. Selvskade og evt selvmordsforsøg som udtryk for en uhensigtsmæssig, men virksom strategi til at nedbringe ubærlige følelser (misbrug, spiseproblemer mv) Har oftere co-morbiditet som angst, depression, ADHD mv

17 Borderline jfr DAT Problemer med at håndtere følelser affektlabilitet problemer med at regulere vrede Problemer med at regulere interpersonelle relationer Kaotiske relationer Angst for at blive forladt Manglende even til selvregulering Identitetsforstyrrelser Tomhedsfølelse

18 Borderline jfr DAT 2 Problemer med at regulere adfærd Selvmordsforsøg/selvskadende adfærd Impulsiv adfærd Kognitive problemer Dissociering Paranoide ideer

19 Kort om affektregulering jfr DAT

20 Affektregulering Definition: Følelsesregulering består af ydre og indre processer, der er ansvarlige for at monitorere, evaluere og modificere følelsesmæssige reaktioner, særligt i forhold til intensitet og tidsmæssig varighed/ udstrækning i forhold til at individet opnår sine mål. Buckholdt et al 2009

21 Affektregulering 2 Monitorering: at kunne være opmærksom på og skelne indre følelsesmæssige tilstande. Evaluering: forholden sig til den følelsesmæssige oplevelse (accept, ikke accept) - primære og sekundære følelser. Modificering: deltage i målrettet adfærd mhp at påvirke sine følelser, evne til impulskontrol, evne til at fastholde konstruktiv adfærd, trods svære følelser, uden at undertrykke disse.

22 Bestanddele i emotionel regulering Tærskel for hvornår individet reagerer på en situation/ stimuli - arousalniveau Intensitet af den emotionelle respons Hvor lang tid tager det at køle ned Frit efter Fruzetti, 2010

23 Emotionel dysregulering: Lav tærskel for følelsesmæssig respons/aktivering og langsom tilbagevenden til normaltilstand Høj baseline for følelsesmæssig arousal Meget intense følelsesmæssige reaktioner - særligt negative emotioner Overfølsomhed for negative stimuli Manglende evne til at udtrykke forstyrrende emotionelle forhold Mangelfuld evne til at opleve og udtrykke forskellige typer af emotioner (alexithymi) Undgår at cope med negative emotioner Høj arousal forstyrrer de kognitive funktioner.

24 DAT model for emotionel dysregulering Intensitet tid

25 Den biosociale teori BPD udvikles via interaktion/transaktion mellem: en biologisk betinget sårbarhed hos individet (neurofysiologiske og genetiske komponenter) og et invaliderende socialt miljø, herunder - men ikke nødvendigvis traumer og overgreb.

26 Konsekvenser heraf: barnet lærer ikke at forstå, mærke, genkende og beskrive de følelser det har. barnet lærer ikke at regulerer følelserne - herunder trøste sig selv. barnet lærer ikke at finde de mest hensigtsmæssige handlemønstre/reaktioner på følelserne.

27 Tilgang til personlighedsforstyrrede.

28 Hvor er det I oplever vanskeligheder? Hvilke muligheder og rammer har I selv i forhold at tilbyde hjælp til psykiske problemer? Få dem henvist til psykiatrien og få psykiatrien til at tage dem i behandling? Situationer hvor deres emotionelle og relationsmæssige vanskeligheder forstyrrer jeres (sam)arbejde med pt omkring deres somatiske tilstand? Manglende stabilitet - de passer ikke deres behandling? Risikovurdering v farlighed og selvmordsforsøg?

29 Hvordan kan det være svært for en PF pt at gå til læge? Manglende evne til at skelne og beskrive indre følelsesmæssige tilstande. Manglende sprog for at skelne mellem følelser og somatik. Og ikke kunne beskrive symptomer på en måde vi forstår i systemet. Grundlæggende frygt for eller forventning om at blive misforstået. Paranoid tolkning. Tendens til at overtolke negative stimuli og meget let føle sig afvist. Negativ selvhenføring/mistydning.

30 Udfordringer Tidskrævende? Svært at nå på kort konsultationstid. Manglende kendskab til PF? Hvilke metoder kan jeg bruge for at nå ind til sagens kerne? Blive ramt af patienternes projektioner - føler sig magtesløs, overansvarlig mm. Bliver ramt af devaluering eller idealisering.

31 Udfordringer: Mange PF patienter især emotionelt ustabile reagerer ofte negativt på professionel neutralitet. Kan føle sig afvist, trods ens modsatte intention. Har ofte behov for en validering og forståelse, der ligger ud over det øvrige pt kan klare sig med. Sort/hvid tænkning: kan have behov for ekstra støtte til ikke at forstå/tolke beskeder i ekstremer.

32 Hvad kan vi gøre?

33 Tilgang til pt Forstå den grundlæggende problematik eller sygdom - emotionel dysregulering! Skab en konstruktiv og positiv relation og vær tydelig omkring, hvad du kan hjælpe med og hvad du ikke kan hjælpe med. Fokus på validering. Rolig og empatisk tilgang - hvilket kan være svært hvis pt er opkørt. Det er vigtigt at tale åbent om patienternes problematiske adfærd på en rolig og ikke dømmende måde - at hjælpe til at oversætte adfærden til de behov og følelser den problematiske adfærd dækker over. Sæt empatiske grænser for aggressiv adfærd, prøv at hjælpe pt til at forklare, hvad der ligger bag. Hav forståelse for at den uhensigtsmæssige adfærd faktisk virker - omend kun på kort sigt og alene i forhold til at undgå noget der er mere ubehageligt.

34 Tilgang til pt 2 Vurdering om evt viderehenvisning. Udarbejd evt kriseplan med patienten - hvor kan de henvende sig i akut krise eller ved selvmordsrisiko. Svær balance mellem validering/støtte og konfrontation. Ved egne samtaleforløb: klare afgrænsninger af opgaven, fokus på problemadfærd og behov for konkret hjælp til håndtering, normalisering af reaktioner. Stabile aftaler, ikke dømmende tilgang. Brug kollegasparring eller få supervision af en erfaren PF behandler. Medicin - støtte og behandling af co-morbiditet, men det der egentlig hjælper er længerevarende psykoterapi - hvis pt er egnet.

35 Behandlingsmetoder: Medicin: symptom behandling: stemningsstabiliserende, urodæmpende mod tankemylder, mod søvnporblemer og i evt behandling af co-morbiditet (angst, depression..) Psykoterapi: Flere former for psykoterapi har vist at have reelt forandrende effekt (DAT, MBT mv). OBS psykoterapiegnethed!! Bo-Støtte/socialpsykiatri: En del pt kan ikke profitere af terapi, men har i højere grad behov for en hverdagsnær støtte (i kommunalt regi). Nogle har behov for begge dele.

36 OG HVIS VI NÅR DET Metoder fra den individuelle terapi Kædeanalyse Irreverent communication Validering Pt-terapeut relationen

37 Kædeanalyse Sårbarhedsfaktorer Udløsende hændelse Følelser, tanker, adfærd - flere loops Problemadfærd Konsekvenser på kort og lang sigt Løsningsanalyse: us hvilke færdigheder mv pt kan anvende/ øve ved hver enkelt led eller de forskellige FTA loops

38 Kædeanalyse skematisk Validering Sårbarhed Udløsende Hændelse Tanker Følelser Problem adfærd Konsekvenser på kort sigt Konsekvenser på lang sigt Forandring

39 Validering Definition: bekræftelse og tilkendegivelse af accept og forståelse. I DAT er der forkue på en tydelig tilkendegivelse af at pt s adfærd er fuldt forståelig i lyset af den situation han/hun er i. Få pt til at forstå, acceptere og respektere egne (og andres) tanker følelser kropslige reaktioner Handlinger

40 Validering 2 Validate til valid, invalidate the invalid Altså: valider det forståelige/meningsfulde og invalider/bloker det invalide /uhensigtsmæssige. validering er ikke nødvendigvis at være enig, at kunne lide den andens adfærd, tanker følelser mv

41 Valideringsniveauer V1: lytte og iagttage, vågent nærvær - vise man er nærværende V2: Opsummere, spejle og gengive. Sikre korrekt forståelse/ afstemme patientens budskab V3: Aflæse patienten. Tilkendegive forståelse af det pt siger, tekste der der sker mellem linjerne.

42 Valideringsniveauer 2 V4: Bekræfte og forståeliggøre pt s problemer og reaktioner i lyset af tidligere omstændigheder (erfaringer, tidl. indlæring, opvækst og fysiologiske reaktioner) V5: Bekræfte og forståeliggøre pt s reaktioner og problemer i lyset af nuværende omstændigheder - normalisering af følelser, tanker og reaktioner.

43 Valideringsniveauer 3 Relationen mellem pt og terapeut: V6: Behandler patienten som en jævnbyrdig og troværdig person. Pt er ikke skrøbelig eller mindrevidende - kan klare ærlige udmeldinger, forventninger om forandringer etc V7: Formidle det fællesmenneskelige i følelser, tanker og reaktioner i oplevelsen af sårbarhed uden at flytte fokus fra patienten

44 Terapeut-patient relationen Brug af self-disclosure eller reciprok kommunikation: inden for den professionelle ramme er DBT terapeuten mere villig til og anvender i højere grad personlige oplevelser/erfaringer/informationer: Modelling: beskrive hvad man selv synes er svært og hvordan man har løst det - som illustrativt eksempel for patienten. Selvinvolvering: beskriv egne reaktioner på patientens adfærd (ex Lise/vrede) MÅL: motivere pt til fremgang, understrege det almenmenneskelige i forskellige vanskeligheder, modelindlæring Kendskab til egne grænser og løbende finger på pulsen i forhold til effekten af at brug personlig information ( og hvorfor siger jeg så det? ) Treat the patient like your sister

45 Litteratur: Linehan, M.M: Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press Linehan, M.M: DBT Skills Training Manual 2. ed. The Guilford Press 2015 Linehan, M.M: DBT Skills Training. Handouts and Worksheets. The Guilford Press 2015 Swales, A. M og Heard, H.L: Dialectical Behaviour Therapy. Routhledge 2009 Trærup, M og Braad, M.O: "Dialektisk adfærdsterapi ved borderline personlighedsforstyrrelser". I Arendt og Rosenberg: "Kognitiv terapi - Nyeste udvikling". Reitzel 2012 Dimeff, A. og Koerner, K.: "Dialectical Behavior Therapy across disorders and settings. London, Guilford Press 2007

46 Tak for idag