Visionsoplæg fra KL og Danske Regioner om den kollektive trafik. Lübeck-deklarationen om regional udvikling

Transkript

1 Forretningsudvalgets møde den 16. juni 2009 Bilag til meddelelser Meddelelse nr Meddelelse nr Meddelelse nr Meddelelse nr Meddelelse nr Meddelelse nr Meddelelse nr Brev fra statsministeren om OECD-analysen Visionsoplæg fra KL og Danske Regioner om den kollektive trafik EU s Østersøstrategi Lübeck-deklarationen om regional udvikling Status på europæiske forhandlinger om European Spallation Source Årsberetning 2008 fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden Orientering om Region Hovedstadens vagtcentral og overgangsordning til SINE Meddelelse nr Sundhedskoordinationsudvalget Meddelelse nr Bestyrelsen for Trafikselskabet Movia Meddelelse nr Meddelelse nr Politisk tillægsaftale til budgetforlig 2009 vedr. indsatsen for regional udvikling Udvidelse af kapaciteten til behandling af spiseforstyrrelser

2 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 16. juni 2009 Meddelelse nr Emne: Brev fra statsministeren om OECD-analysen 1 bilag

3

4

5 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 16. juni 2009 Meddelelse nr Emne: Visionsoplæg fra KL og Danske Regioner om den kollektive trafik 2 bilag

6 KOLLEKTIV TRAFIK Flere passagerer MINDRE TRÆNGSEL BEDRE MILJØ Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

7 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik Danske Regioner, KL, Trafikselskaberne i Danmark 2009 Layout: UHI, Danske Regioner Tryk: Danske Regioner Oplag: 800 ISBN trykt ISBN elektronisk

8 Indhold Forord s. 5 Sammenfatning: Den regionale og lokale kollektive trafik skal styrkes s Fælles visioner for den kollektive trafik s Trafikforliget giver en god start for udvikling af busser og lokalbaner men vender ikke den negative spiral s Bussernes og lokalbanernes rolle i den kollektive trafik: At sikre mobilitet og skabe sammenhæng s Hvad skal til for at gøre busser og lokalbaner mere konkurrencedygtige? s En mere miljø- og energivenlig transport s. 29

9

10 Forord Vi regionerne, kommunerne og trafikselskaberne - har udarbejdet dette oplæg om visioner for den kollektive trafik for at give et fælles bud på, hvad der skal til for at vi kan få flere passagerer i den kollektive trafik og for at sætte fokus på bussernes og lokalbanernes rolle i den samlede kollektive trafik. Vi har gjort dette i fællesskab, da samarbejde om mål og midler i den kollektive trafik er afgørende og skal sikre, at kunden bliver sat i centrum og der sikres et konkurrencedygtigt produkt. Det er vores mål, at den regionale og lokale kollektive trafik bidrager til at reducere trafikkens miljø- og klimapåvirkning og dermed trængslen på vejene. Regeringen har i udspillet Bæredygtig transport - bedre infrastruktur lagt op til, at den kollektive trafik skal løfte det meste af fremtidens vækst i trafikken. Det er en ambitiøs målsætning. Hvis den skal realiseres, kræver det, at der sker et hurtigt og effektivt løft for den kollektive trafik, og at kapaciteten udbygges ganske betydeligt. Den udbygning af togtrafikken, som trafikaftalen fra januar 2009 lægger op til, er nødvendig, men det vil tage endog meget lang tid, før udbygningen vil kunne bidrage til væsentlig større kapacitet i den kollektive trafik. Hvis kurven skal knækkes, er det nødvendigt også at gøre noget på kort sigt. Vi peger på, at en udbygning af bustrafikken kan ske hurtigt og fleksibelt. Det er nødvendigt, hvis den kollektive trafik skal løfte hovedparten af fremtidens trafikvækst. Folketinget har ved trafikforliget fra januar 2009 prioriteret midler til udvikling af den regionale og lokale busdrift. Det giver et bidrag til en nødvendig udvikling af busproduktet. Trafikselskaber, kommuner og regioner vil stå sammen om at sikre den bedst mulige anvendelse af puljerne for at kunne tilbyde det bedste produkt til kunderne. Puljerne sikrer imidlertid ikke penge til driften. Skal den kollektive trafik for alvor hænge sammen på tværs af transportformerne, er det nødvendigt, at staten går med ind i et samarbejde om at sikre en mere effektiv mobilitet. Det er vores overordnede vision, at der kommer flere passagerer i den kollektive trafik. Vi ønsker at mindske trængsel samt transportens negative påvirkning af miljø og klima. Udbuddet af kollektiv trafik skal være hurtig, attraktiv og energieffektiv. Vi bakker herved op om regeringens vision om, at størstedelen af den fremtidige trafikvækst sker i den kollektive trafik. Carl Holst Formand for Danske Regioners Udvalg for Regional Udvikling Jens Stenbæk Formand for Teknik og Miljø i KL Thomas Kastrup-Larsen Formand for Trafikselskaberne i Danmark 5

11 Sammenfatning: Den regionale og lokale kollektive trafik skal styrkes Visioner og målsætninger Regioner, kommuner og trafikselskaber lægger alle stor vægt på at udvikle bustrafikken og tilbyde et attraktivt og konkurrencedygtigt produkt til kunderne. Alle tre parter er ansvarlige for udviklingen i bustrafikken og er med dette oplæg gået sammen om at beskrive de muligheder, der ligger i bustrafikken og lokalbanerne. Oplægget beskriver de tre parters visioner og målsætninger for den kollektive trafik og de virkemidler, der kan anvendes til at udvikle sektoren og føre visionerne ud i livet. Det er regioner, kommuner og trafikselskabers overordnede vision, at der kommer flere passagerer i den kollektive trafik, og at trafikkens negative påvirkning af miljø og klima mindskes. Regioner, kommuner og trafikselskaber bakker herved op om regeringens vision om, at størstedelen af den fremtidige trafikvækst sker i den kollektive trafik. Visionen udfyldes af en række delmål, der beskriver, hvordan visionen kan nås: Bedst mulige serviceniveau til flest mulige passagerer Bedre sammenhæng i den kollektive trafik Øget fremkommelighed og hastighed for busserne Bedre service og information til passagererne Den bedste service indenfor de økonomiske rammer Mere innovation og udvikling i sektoren Nedbringelse af trafikkens miljø- og klimapåvirkninger og mindre trængsel på vejene. Det er helt nødvendigt at få skabt en bedre sammenhæng mellem alle dele af den kollektive trafik. Her har regioner, kommuner, og trafikselskaber et ansvar, men staten har også et ansvar. Busserne er centrale for helheden i den kollektive trafik. Derfor skal også bustrafikken have et løft på linje med det, der er tilført togtrafikken. Kun på den måde bliver den kollektive trafik til gavn og glæde for hele Danmark. Baggrund: Busserne og lokalbanerne skal blive mere konkurrencedygtige og tiltrække flere passagerer. Den regionale og lokale kollektive trafik benyttes af mange mennesker hverdag. 2/3 af passagerne i den kollektive transport kører med bus, og omkring 40 pct. af togpassagererne kørte i 2007 med bus til og/ eller fra toget. Langt færre omkring 15 pct. kører i bil til toget. Desuden har 44 pct. af de danske familier ikke bil og er derfor afhængig af den kollektive trafik. For endnu flere er busser og tog en forudsætning for at kunne komme hurtigt og let til arbejde og uddannelse. Den regionale og lokale kollektive trafik sikrer således store dele af befolkningens og arbejdsmarkedets mobilitet. 6 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

12 Den stigende velstand giver en række udfordringer for den kollektive trafik, da den medfører større bilejerskab og dermed mindre brug af tog og bus. Den kollektive trafik skal tage udfordringen op ved hele tiden at levere et bedre produkt, som er konkurrencedygtigt. Den regionale og lokale kollektive trafiks konkurrenceevne skal derfor styrkes, så passagererne anser den kollektive trafik for at være tidsmæssig og økonomisk konkurrencedygtig. Det er nødvendigt for at beholde de eksisterende passagerer og for at kunne tiltrække nye. Regeringen og forligspartierne har med trafikaftalen En grøn transportpolitik fra januar 2009 vist, at der er vilje til at satse på kollektiv transport. Der er i trafikaftalen afsat en række puljer for at tiltrække flere passagerer til busserne, forbedre bussernes fremkommelighed og en pulje bl.a. til at afprøve mere energivenlige busser. Regioner, kommuner og trafikselskaber vil i fællesskab arbejde for, at disse midler kommer til at gøre så stor gavn som muligt. Det vil dog tage meget lang tid, før udbygningen vil kunne bidrage til, at trafikvæksten primært sker med kollektiv trafik. Hvis kurven skal knækkes, er det derfor nødvendigt også at gøre noget på kort sigt. Virkemidler der kan anvendes til at gøre bus og lokalbanerne konkurrencedygtige og tiltrække flere passagerer Der er allerede nu mange initiativer i gang i alle trafikselskaberne for at effektivisere og fremme den kollektive trafik. Men der er på mange områder mulighed for at udvikle den kommunale og regionale bus- og togtrafik endnu mere. Udviklingen skal nås via en målrettet satsning på kvalitet, frem kommelighed, ITS (intelligente transportsystemer) og miljø. Inden for disse områder findes de væsentligste initiativer, som kan flytte kunder over i den kollektive trafik. Kommuner, regioner og trafikselskaber er enige om at udnytte de muligheder, der er for at levere et bedre og mere konkurrencedygtigt produkt til kunderne. Skåneregionen er lykkedes med at få den kollektive transport til at vokse kraftigt. Bustrafikken kommunalt og regionalt er steget 33 pct. fra 2000 til 2007, svarende til 4,2 pct. om året. Togtrafikken er steget endnu kraftigere, så den kollektive trafik i Skåne i alt er steget med 53 pct. svarende til 6,2 pct.om året. En del skyldes væksten i Øresundstogene. Bag dette imponerende resultat ligger en bevidst bus- og togstrategi for Skånetrafikken. De svenske erfaringer viser bl.a. at: En samlet strategi, samlet planlægning samt fælles vilje og ansvar mellem trafikselskaber, region, kommuner og stat (vej og bane) er en forudsætning for passagervæksten. I Skåne har staten f.eks. bidraget med 50 pct. tilskud til vejplaner inkl. fremkommelighed og med 70 pct. tilskud til busser, der bruger biogas. Højere frekvens og hurtigere hastigheder ved busbaner og signalprioritering i bustrafikken kan øge antallet af buspassagerer Incitamentskontrakter kan bidrage til at øge antallet af buspassagerer. 7

13 Forbedret frem komme lighed er det mest nyttige tiltag til forbedring af den kollektive bustrafik. Det tiltrækker kunder, er godt for miljøet og reducerer driftsomkostningerne. Frem kommeligheden kan forbedres ved investeringer i strækningsombygninger, busbaner, signal anlæg og udstyr i bussen. Teletrafik (teletaxier/fleksture) er et alternativ til den almindelige faste rutetrafik i tyndtbefolkede områder. Det er et tilbud om taxikørsel fra adresse til adresse til en reduceret betaling for brugeren, hvor der kan køres omvejskørsel for at hente eller aflevere andre passagerer på vejen. Udvidet anvendelse af ITS kan styrke den kollektive trafik. En del busser er i dag udstyret, så de kan sende og modtage data. ITS giver mulighed for realtidsinformation til kunderne, både i bussen og ved stoppestedet/stationen, styring af signalanlæg, internet i bussen, aktiv trafikstyring og styring af korrespondancer til andre busser eller tog. Incitamentskontrakter sikrer trafikselskaber og entreprenører fælles mål ved at give operatøren ekstra betaling for at skaffe flere passagerer og/eller højere kundetil freds hed. De har bidraget til flere passagerer både i København, Nordjylland og i Skåne. Marketing bl.a. i form af erhvervskort og gratisdage, er et effektivt middel til at tiltrække nye kunder. Velfungerende trafikterminaler byder på et nemt og bekvemt skift mellem tog og bus, og mellem individuel og kollektiv trafik. Terminalerne skal være trygge og attraktive steder at opholde sig, og gøre informationen om rejsen let tilgængelig. Trafikkens miljø- og klimapåvirkning og trængslen på vejene skal mindskes. Den regionale og lokale kollektive trafik skal bidrage hertil. Det skal dels ske ved at levere et produkt, der får de rejsende til at skifte fra bil til bus og tog, og dels ved at den kollektive trafik selv bliver så miljøvenlig som mulig. 8 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

14 Oversigt over vigtige faktorer, der påvirker efterspørgslen efter kollektiv trafik Rammebetingelser: Befolkningens demografiske udvikling Velstandsstigning Prisudvikling på alternative transportmuligheder Den fysiske lokalisering og kommune- og lokalplaner Udvikling i biltrafik og miljøkrav til biltrafikken Udvikling i den statslige jernbane og metro, stationer og skiftemuligheder Prisudvikling i den kollektive trafik: Prisudvikling Billet- og zonesystemer Samlet rejsetid: Køretid, gangtid og ventetid Skiftetid/korrespondance Regularitet og pålidelighed Frekvens Komfort og sikkerhed: Læskærme og bænke ved stoppesteder Køremåde Vedligehold og rengøring Siddepladser Tryghed Handicapvenlighed Chaufførers adfærd Information: Køreplan Realinformation ved stoppested, i bus/tog og ved skift Prisinformation Marketing Viden hos chauffør Miljø: Klimapåvirkning Lokal luftforurening Støj Trafiksikkerhed 9

15 1. Fælles visioner for den regionale og lokale kollektive trafik Vision Regioner, kommuner og trafikselskaber lægger alle stor vægt på at udvikle bustrafikken og tilbyde et attraktivt og konkurrencedygtigt produkt til kunderne. Alle tre parter er ansvarlige for udviklingen i bustrafikken. Regioner og kommuner er ejere af trafikselskaberne og bestillere af kollektiv bustrafik. Ligeledes gælder det for regionerne også lokalbanetrafik. Trafikselskaberne planlægger og forvalter den daglige drift af busser og lokalbaner. Regioner, kommuner og trafikselskaber er derfor, med dette oplæg, gået sammen om at beskrive de muligheder, der ligger i bustrafikken og lokalbanerne. Oplægget beskriver, den retning, de tre parter ønsker, den kollektive trafik skal tage i fremtiden, og skitserer nogle af de muligheder, der er for at udvikle sektoren og føre visionerne ud i livet. Regioner, kommuner og trafikselskaber er enige om, at den kollektive trafik skal udvikles og gøres mere konkurrencedygtig, og har følgende overordnede vision for de kommende års indsats. [ ] Kollektiv trafik flere passagerer mindre trængsel bedre miljø Regioner, kommuner og trafikselskabers vision: Det er regioner, kommuner og trafikselskabers overordnede vision, at der kommer flere passagerer i den kollektive trafik, og mindske trafikkens negative påvirkning af miljø og klima. Kunden skal sættes i centrum, så der tiltrækkes flere passagerer. Regioner, kommuner og trafikselskaber bakker herved op om regeringens vision om, at størstedelen af den fremtidige trafikvækst sker i den kollektive trafik. 10 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

16 Målsætninger For at visionen kan opfyldes må det sættes ind på en lang række områder. Parterne er enige om at opstille følgende syv delmål, der er nødvendige indsatsområder, hvis visionerne skal indfries: Bedst mulige serviceniveau til flest mulige passagerer Den bedste måde at få flere kunder på er ved at give dem bedre service, og der er mange års erfaringer med hvilke tiltag, der virker. Derfor skal kunderne og hans/hendes behov sættes i centrum i indsatsen for at øge kvaliteten i den kollektive bus- og lokalbanetrafik. Det skal bl.a. ske ved flere direkte ruter, øget fremkommelighed for busserne og ved at øge kundeinformationen. Bedre sammenhæng i den kollektive trafik Der skal sikres bedre sammenhæng mellem de lokale og gennemgående ruter og forbedret sammenhæng mellem tog og bus, både mht. køreplaner og fysiske skiftemuligheder f.eks. skift mellem tog, bus, bil og cykel ved terminaler, knudepunkter og ved nye Park and Ride anlæg. Den statslige, den regionale og den kommunale planlægning skal derfor koordineres bedre. Øget fremkommelighed og hastighed for busserne Busserne skal komme hurtigere frem. Derved øges bustrafikkens konkurrenceevne overfor bilen. Det skal ske ved flere busbaner, signalprioritering og flere direkte busser. Bedre service og information til passagerne Høj service og pålidelige og rettidige informationer vægtes højt af passagererne. Der skal derfor arbejde for, at passagerinformationen forbedres ved øget realtidsinformation i busserne, ved stoppestederne og via mobiltelefon. Der skal desuden lægges større vægt på at udnytte mulighederne i passagerbaserede incitamentsaftaler med operatørerne, så operatørernes og chaufførernes incitamenter til forbedret service øges. Den bedste service indenfor de økonomiske rammer Ved øget opmærksomhed på mulighederne for at effektivisere driften og øge indtjeningen, og ved at give plads til innovation skal det sikres, at der leveres den bedste service indenfor de midler regionerne og kommunerne har til rådighed for den kollektive trafik. Erfaringerne fra de sidste 20 års udlicitering af bustrafikken er en stor succes, idet den har sikret etablering af et effektivt og stabilt marked med reel konkurrence og høj kvalitet. Trafikselskaberne vil derfor fortsat have fokus på den forretningsmæssige udvikling, på egne kompetencer og på udvikling af samarbejde og kontraktformer med operatørerne Mere innovation og udvikling i sektoren Den kollektive bus- og lokalbanetrafik spiller en vigtig rolle for mange mennesker og for samfundet som helhed. Der sker i Danmark og internationalt en stor udvikling i sektoren. Der skal skabes de bedst mulige betingelser for innovation og udviklingen af sektoren. Nedbringelse af trafikkens miljø- og klimapåvirkning og mindre trængsel på vejene Den kollektive bus- og lokalbanetrafik skal udvikles til at være så konkurrencedygtig, at den kan bidrage til at løse trængslen på vejene og dermed trafikkens negative miljø- og klimapåvirkning. Desuden skal den internationale teknologiudvikling implementeres og den mest miljø- og energivenlige teknologi anvendes. 11

17 2. Trafikforliget giver en god start for udvikling af busser og lokalbaner - men vender ikke den negative spiral Den kollektive trafik skal løfte det meste af fremtidens vækst i trafikken. Så ambitiøs er målsætningen i Regeringens udspil Bæredygtig transport - bedre infrastruktur. Hvis den skal realiseres, kræver det, at der sker et hurtigt og effektivt løft af den kollektive trafik, og at kapaciteten udbygges ganske betydeligt. Den udbygning af togtrafikken, som trafikaftalen fra januar 2009 lægger op til, er nødvendig. Det vil dog tage meget lang tid, før udbygningen vil kunne bidrage til, at trafikvæksten primært sker med kollektiv trafik. Hvis kurven skal knækkes, er det derfor nødvendigt også at gøre noget på kort sigt. Ved at satse på udbygning af bustrafikken er det muligt hurtigt at opnå den nødvendige forbedring af den kollektive trafik og udvidelse af kapaciteten, der vil sikre, at den kollektive trafik kan løfte hovedparten af fremtidens trafikvækst. Regeringen og forligspartierne har med trafikaftalen En grøn transportpolitik fra januar 2009 anerkendt nødvendigheden af at satse på kollektiv transport og vist, at der er vilje til at satse på området. Der er i trafikaftalen afsat en række puljer for at tiltrække flere passagerer til busserne, forbedre bussernes fremkommelighed og en pulje bl.a. til at afprøve mere energivenlige busser. Regioner, kommuner og trafik selskaber vil i fællesskab arbejde for, at disse midler kommer til at gøre så stor gavn som muligt. Det er bl.a. i det lys, at dette oplæg skal ses: Hvilke muligheder ser regioner, kommuner og trafikselskaber der er, for at bus- og lokalbanetrafikken effektivt kan bidrage til, at den fremtidige vækst i trafikken sker i den kollektive trafik? Midlerne i trafikaftalens puljer bidrager positivt til denne udvikling, men det er klart, at de ikke kan stå alene. For det første kræver flere af puljerne medfinansiering. For det andet kan initiativerne i puljerne forventes at bidrage til et serviceløft men ikke stort nok til at sikre, at trafikvæksten sker med kollektiv i stedet for privat transport. I det følgende beskrives kort den kollektive bustrafiks rolle i forhold til de øvrige transportformer, herunder skitseres den negative spiral, som bustrafikken har været i gennem en længere årrække. Dette danner udgangspunkt for konstatering af, hvilke faktorer det er særligt vigtigt at være opmærksom på, og hvilke tiltag, der er nødvendige, hvis den negative spiral skal vendes og busdriften for alvor gøres konkurrencedygtig og miljøvenlig. 12 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

18 3. Bussernes og lokalbanernes rolle i den kollektive trafik: At sikre mobilitet og sammenhæng Den kollektive bustrafik har i en længere årrække oplevet en negativ spiral med faldende passagertal, jf. figur 1. Antallet af påstigere er faldet med 7 pct. fra 2003 til Der er derfor behov for en aktiv indsats for at vende udviklingen. Figur 1 Passagerudvikling (mio. påstigere) Mio. passagerer Kilder: Transportministeriet (Status for den kollektive bustrafik, 2009); Trafikselskaberne i Danmark (Regnskab 2008 samt korrigerede påstigningstal for 2007 for FynBus) De senere års passagertilbagegang for busserne er dog tilsyneladende stabiliseret, og der er nu fremgang i passagertallet at spore. Der ses f.eks. en reel stigning i passagertallet på nogle ruter bl.a. i A-busnettet hos Movia (trafikselskabet på Sjælland) og i X-busnettet i Jylland. Ved at forøge bustrafikkens konkurrenceevne vil det være muligt at overflytte rejsende fra bil til den kollektive transport. Men det kræver, at passagererne anser den kollektive trafik for at være tidsmæssig og økonomisk konkurrencedygtig. Hvis den kollektive trafik er langsom, med lav frekvens og med store forsinkelser, vil det være vanskeligt at lokke bilisterne. Busserne transporterer flere passagerer end togene Busserne sikrer mange menneskers behov for transport til arbejde og uddannelse. 2/3 af passagerne i den kollektive transport kører med bus, og 1/3 af personkilometerne i den kollektive transport udføres af busser. Busserne har derfor stor betydning for mange mennesker og flertallet af passagerne i busserne benytter kun busser og skifter ikke til andre transportmidler. Mange af togpassagererne bruger bus til eller fra toget. I 2007 brugte 38 pct. af togpassagererne bussen til og/eller fra toget øst for Storebælt er det det 41 pct. af togpassagererne. Langt færre tager bilen til toget. En analyse fra Danske Regioner viser, at 16 pct. af togpassagererne i 2007 brugte bilen til og/eller fra toget. Øst for Storebælt drejede det sig om 14 pct. Busserne er således det vigtigste led i fødekæden i forhold til togdriften. Det understreger vigtigheden af, at se det kollektive trafiksystem som en helhed og det vil i den sammenhæng være bekymrende, hvis en negativ spiral i bustrafikken fortsætter. 13

19 Der er derfor behov for sammenhæng i trafikplanlægningen, både hvad angår forbedrede skiftemuligheder mellem tog og bus, og forbedret koordinering af tog- og busafgange. Begge dele kan medvirke til, at det samlede kollektive transportsystem bliver mere attraktivt. Mange byer mangler togstation Der er 18 byer med over indbyggere, som i dag har mere end 12 kilometer til nærmeste togstation. Hertil kommer, at hele 12 ud af i alt 98 kommuner ikke har direkte adgang til jernbanenettet via en station. Det betyder, at mange danskere er afhængige af busser, hvis de vil benytte den kollektive trafik. Figur 2. Byer med over indbyggere med mere end 12 km. til nærmeste jernbanestation Sæby 13 Nykøbing M 27 Åbybro 16 Aars 22 Hadsund 19 Hammel 14 Galten 15 Ebeltoft 20 Grindsted 22 Billund 18 Haderslev 12 Munkebo 13 Kerteminde 19 Assens 19 Fåborg 21 Skælskør 14 Nordborg 25 Rønne Anm.: Tallet efter bynavnet angiver antal km vej til nærmeste togstation Kilde: Danske Regioner De 18 mellemstore byer, som har mindst 12 km til en jernbanestation, er spredt over Danmarkskortet, men de ligger overvejende i Jylland og på Fyn. Blandt andet har Haderslev med cirka indbyggere 12 km til Vojens station og Grindsted med cirka indbygger har 22 km til Give station. For befolkningen i de tyndt befolkede områder er bussen det eneste alternativ til bil. Her er bussen derfor afgørende for, om de unge kan komme frem og tilbage til deres uddannelsesinstitution, om børnene kan deltage aktivt i idrætslivet, om de ældre kan handle ind, og i det omfang man ikke kan eller vil bruge bil om man kan komme på arbejde Det er derfor nødvendigt at opretholde en veludbygget bustrafik, hvis hele befolkningens mobilitet skal sikres. Samtidig er der en risiko for, at investeringerne i jernbanetrafikken ikke giver det forventede løft, hvis ikke bustrafikken samtidig udbygges. Det er på den baggrund 14 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

20 helt nødvendigt, at få skabt en bedre sammenhæng mellem alle dele af den kollektive trafik. Her har regioner, kommuner, og trafikselskaber et ansvar, men staten har også et ansvar. Busserne er centrale for helheden i den kollektive trafik. Derfor skal også bustrafikken have et løft. Kun på den måde fås en kollektiv trafik, som er til gavn og glæde for hele Danmark. Lokalbanerne har også en vigtig rolle Lokalbanerne har ligeledes en vigtig rolle. Regionerne har finansieringsansvaret for privatbanerne både i forhold til drift og anlæg. Regionerne er forpligtede til ikke at mindske servicen frem til Trafikselskaberne er de primære ejere af lokalbanerne. Der er siden 2001 blevet investeret massivt i banerne med forbedring af infrastruktur og nyt materiel. Investeringerne repræsenterer regioners og trafikselskabers vilje til at udvikle banerne til at være moderne aktører i den kollektive trafik, som skal tiltrække flere passagerer og derved bidrage til bestræbelserne om, at så stor en del af trafikvæksten som muligt opsuges af den kollektive trafik. De første resultater er begyndt at vise sig. På Frederiksværksbanen i Nordsjælland har opgradering af skinnerne til en højere kørehastighed samt indsættelse af nye tog gjort det muligt at øge rejsehastigheden mærkbart, og det har allerede resulteret i markant flere passagerer. Også Lollandsbanen har positive erfaringer med direkte kundevendte forbedringer. Generelt er der således et passagerpotentiale i at videreudvikle lokalbanerne.

21 4. Hvad skal til for at gøre busser og lokalbaner mere konkurrencedygtige? 4.1 Rammebetingelserne Erfaringer fra Hovedstadsregionen og fra Nordjylland viser samstemmende, at færre rejsende i den kollektive trafik kan henføres til stigende velstand og deraf følgende større bilejerskab, stigende takster og reduceret regularitet (dvs. mindre forudsigelighed af afgangstidspunkter). Passagertallene i den kollektive trafik øges bl.a. med et udvidet kollektivt net (bedre service), og når der er stigende benzinpriser og stigende P-afgifter. Desuden medfører en stigende beskæftigelse og et stigende antal ældre en øget brug af kollektiv trafik, også selvom stadig flere ældre har kørekort. Det betyder, at øget brug af den kollektive trafik i en periode med stigende velstand forudsætter, at taksterne skal holdes i ro og at servicen i form af hastighed, hyppighed og regularitet skal forbedres. Som eksempel er der i Nordjylland sket et fald i antal buspassagerer fra 2003 til 2007 med 17 pct. Ændringer skyldes en række modsatrettede faktorer: Befolkningen er faldet, men der er flere unge og ældre, og antallet af biler og benzinprisen er steget. Samtidig er der sket en række ændringer i bustrafikken i perioden, f.eks. omlægning af ruter, bl.a. er Ålborg nærbane åbnet i Der har været en takststigning på 9 pct. og buskørslen er reduceret med 11 pct. Den beregnede effekt af de enkelte faktorer er vist i figur 4. Som det fremgår af figuren, er der en del af faldet i antal passagerer, som ikke kan forklares udfra analysen. Figur 3 Betydning af forskellige forhold for udviklingen i antal buspassagerer i Nordjylland Negativ effekt -11,6% Kvalitet af bustransport Takststigninger -2,7% Færre køreplantimer -4,4% Rammebetingelser Flere får bil -2,8% (Nærbanan -1,6% Demografi Befolkningstal -0,1% 17% fald ? Positiv effekt +3,0% Rammebetingelser Højere benzinpris +1,5% Demografi Aldersforskydning +1,3% Flere i arbejde +0,2% Kilde: Trafikplan for Nordjylland 2009, Nordjyllands Trafikselskab 16 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

22 4.2 Betydningen af faktorer under rejsen Taksten er kun en af de faktorer, som påvirker den samlede omkostning ved rejsen, som passageren oplever det. Køretid, ventetid og skift er også faktorer, som har betydning for den enkelte, og som påvirker valget. Alle disse faktorer kan vurderes økonomisk og omsættes til de såkaldte generaliserede rejseomkostninger, dvs. en økonomisk opgørelse af, hvad passageren ville betale for at spare den pågældende tid. Figur 4. De generaliserede rejseomkostninger Forsinkelser 24% Pris 25% Omstigning (5 min) 4% Gangtid 12% Rejsetid 21% Ventetid 14% Kilde: Teknologirådet: Perspektiver ved indførelse af gratis offentlig transport 2006 En undersøgelse fra Oslo viser, at billetprisen kun udgør 25 pct. af de opgjorte rejseomkostninger for passagerne, rejsetid og forsinkelser betyder henholdsvis 21 og 24 pct., mens gangtid og ventetid betyder henholdsvis 12 og 14 pct. Det er bemærkelsesværdigt, at forsinkelser betyder så meget mere end selve rejsetiden, og at ventetid og omstigning også udgør store poster. Selvom størrelsen af de enkelte poster ikke nødvendigvis har samme størrelse i Danmark, svarer billedet til de generelle erfaringer: Pålidelige forbindelser uden forsinkelser tiltrækker passagerer Direkte ruter uden skift tiltrækker passagerer Rejsetiden har betydning, men skal ikke reduceres ved, at der skal ske flere skift eller at regulariteten forringes Prisen er kun en del af den samlede omkostning. Men alligevel vil prisstigninger får nogen passagerer til at skifte transportform specielt hvis passagererne oplever prisen som høj i udgangspunktet. 17

23 4.3 Kundens præferencer Movia har foretaget en undersøgelse af kundernes præferencer. Den viser, at kunderne lægger vægt på, at busserne kører til tiden, og at der er direkte forbindelser til bestemmelsesstedet. Desuden lægger passagererne vægt på, at chaufførerne er dygtige, og personalet i det hele taget er kompetente. Derudover betyder billet- og kortpriser samt renlige busser meget. Herunder ses kundernes præferencer i trafikselskaber Movia i prioriteret rækkefølge. Hvad vil kunderne have? Movias kundepræference-undersøgelse, viser, at kunderne i prioriteret rækkefølge ønsker sig, at den kollektive trafik lever op til følgende Pålidelighed og punktlighed Dygtige chauffører Direkte forbindelse Sikker af- og påstigning Rimelig rejsetid Ubegrænset billet og kort Personlig sikkerhed Pæne og ordentlige forhold Planmæssighed uanset vejret Kompetente medarbejdere Vejledning om rejse og pris 4.4 Hastighed og rettidighed er afhængig af bussens fremkommelighed Det mest nyttige tiltag til forbedring af den kollektive bustrafik er forbedret frem kommelighed, dvs. at sikre, at busserne kommer hurtigere frem på ruten. Det tiltrækker kunder, er godt for miljøet, forbedrer rettidigheden. Samtidig reducerer bedre fremkommelighed bussernes driftsomkostninger, da bussen kan nå flere ture om dagen. Frem kommelighed kan forbedres ved investeringer i strækningsombygninger, busbaner, signal anlæg og udstyr i bussen. Evalueringer af frem kommelighedsprojekter viser, at kundetilfredsheden stiger. Samtidig viser erfaringer fra Movia, at fremkommelighedsprojekter betaler sig, idet de tiltrækker flere passager og dermed øger passagerindtægterne og samtidig reducerer driftsudgifterne. Der er imidlertid kun få steder, hvor der umiddelbart er plads til busbaner. Det kræver en kraftig prioritering med indskrænkning/fjernelse af kørebaner og/eller parkeringspladser at få plads til busbaner på det eksisterende vejnet. Enkelte steder arbejdes med at lukke for gennemkørsel eller lukke hele gader for biltrafik med henblik på at give busserne og evt. cyklisterne bedre plads. Der er i den seneste trafikaftale afsat 1 mia. kr. over 5 år til fremkommelighedsprojekter for busser, idet der kræves 50 pct. medfinansiering. Det giver et godt grundlag for at forbedre bussernes fremkommelighed, og parterne vil arbejde sammen for at udnytte disse midler bedst muligt. 18 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

24 Selvom fremkommelighedsprojekter kan være lønsomme, har ikke alle kommuner midler til de investeringer, det kræver at høste gevinsterne. Erfaringsmæssigt kræver fremkommelighedsprojekter i hovedstadsområdet en anlægsinvestering, som er tilbagebetalt på 4-6 år afhængigt af, hvor tung strækningen er. F.eks. har der været gennemgribende frem kom melighedsinitiativer på Linje 6A i Køben havn til i alt 29 mio. kr. Det har betydet en køretidsreduktion på 4-7 min. i hver retning, svarende til en besparelse på 4,7 mio. kr. pr år. Der har været en passagerstigning på passagerer pr. måned, svarende til øgede indtægter på 2,4 mio. kr. årligt. Med en investering på 29 mio. kr. og gevinsten på reduceret køretid og passagerfremgang på 7,1 mio. kr. pr. år betyder det, at tilbage betalingstiden på fremkommelighedsprojektet på 6A bliver ca. 4 år. Samordning af lyskryds ved Rådhuspladsen i København har givet en mærkbar reduktion i antallet af forsinkede busser, i nogle situationer på helt op til 100 pct. og et lille fald i den gen nemsnitlige forsinkelse. Indførelse af busprioritering på Grenåvej i Århus har betydet indhentelse af forsinkelser på op til 10 minutter på afgange i myldretiden mellem kl og dermed generel bedre overholdelse af køreplanen. Projektet har haft en bemærkelsesværdig positiv effekt, hvor 23 pct. af alle passagerer tager en senere afgang end tidligere og 11 pct. anvender oftere bus i stedet for bil. Samtidig har effekten været en mere positiv opfattelse af præcision, rejsetid og kørebehagelighed. Value for money Movia deltager hvert år i BEST benchmarking-undersøgelse mellem storbyer, hvor København i 2008 scorede lavest af 7 deltagere med hensyn til value for money i den kollektive trafik. Undersøgelsen viser, at i København er 46 pct. uenig i de to påstande: Public transport gives value for money Public transport fares are reasonable De øvrige deltagere er Berlin, Helsinki, Oslo, Wien, Stockholm og Geneve. 19

25 4.5 Takster Prisen på at køre i bus er en af de faktorer, der påvirker efterspørgslen. Som nævnt er prisen ikke den eneste faktor, men hvis den kollektive trafik ikke er økonomisk konkurrencedygtig med bilen, stiller det store krav til de øvrige faktorers konkurrencedygtighed, for at det skal lykkes at overflytte bilister. Personer, der ikke har bil, og som ikke ønsker at benytte cykel eller gang, er afhængige af den kollektive trafik, og må acceptere de tilbud, der gives. Mange bilister ser kun på brændstofudgiften, eller evt. de variable udgifter, når de vurderer omkostningerne ved bilkørsel, da de ser det ud fra synspunktet, at de under alle omstændigheder har bilen. Mange eksempler viser, at priserne i den kollektive trafik har svært ved at konkurrere med de variable omkostninger ved bilkørsel. Hvor den kollektive trafik ikke kan konkurrere på de rene variable omkostninger, er det ikke realistisk at udkonkurrere familiens første bil. I stedet satser den kollektive trafik på at sikre, at familien ikke har behov for at anskaffe bil nummer to. Dertil kommer, at det i situationer, hvor der er stor trængsel på vejnettet, er muligt at få bilister bruge til at bruge det kollektive i større omfang, hvis de derved slipper udenom de lange bilkøer. Mens billetpriserne i bustrafikken er steget med 25 pct. siden år 2000, er omkostningen ved biltransport kun steget med 4 pct., jf. figur 5. Det vil i sig selv medføre en overflytning af personer fra bus til bil. En generel takstnedsættelse med 3 pct. vil koste reducerede passagerindtægter i busser og lokalbaner på omkring 100 mio. kr. Her er dog ikke taget hensyn til, at passagertallet vil øges ved lavere takster. Antages at 3 pct. takstnedsættelse vil medføre 1 pct. flere passagerer, vil ekstraindtægten pga. flere passagerer være ca. 33 mio. kr., dvs. det samlede indtægtstab vil være ca. 66 mio. kr. Figur 5 Realomkostningsudvikling ved biltransport og bustransport År 2000=indeks Bustransport Biltransport Kilde: Danmarks Statistik, Statistikbanken I forbindelse med vedtagelse af lov om trafikselskaber blev det besluttet, at der skal være et loft over takststigningerne i trafikselskaberne. Takstloftet blev implementeret med virkning fra Loftet er baseret på udgiftsudviklingen i sektoren, således at der bl.a. tages højde for udviklingen i lønninger, oliepriser og renten. Takstloftet var 3,0 pct. i 2008, 3,1 pct. i 2009 og der er udmeldt et loft på 4,8 pct. i I 2006 og 2007 blev indført et loft over takststigningerne, så taksterne ikke måtte overskride den almindelige udvikling i P/L-skønnet. 20 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

26 4.6 Teletrafik i tyndt befolkede områder Et alternativ til den almindelige faste rutetrafik i tyndtbefolkede områder er teletrafik (teletaxier/fleksture). Teletrafik er et tilbud om taxikørsel fra adresse til adresse til en reduceret betaling for brugeren, hvor der kan køres omvejskørsel for at hente eller aflevere andre passagerer på vejen, idet kørslen skal bestilles på forhånd. Teletrafik vil normalt være defineret til bestemte områder af en kommune og kan ske inden for kommunegrænsen eller over kommunegrænsen. Taksten vil normalt være væsentlig højere end en almindelig busbillet, men lavere end almindeligt taxikørsel. Fordelen er, at teletrafik vil kunne dække et behov for passagerer, der har behov for at blive hentet på deres bopæl, eller som bor længere fra en busrute. I områder, hvor almindelig rutetrafik nedlægges, fordi der er for få passagerer, og der i stedet indføres teletrafik, vil antallet af kunder erfaringsmæssigt falde. Dette skyldes at teletrafikken kræver bestilling og dermed planlægning på forhold, ligesom kørselstidspunktet og køretiden ikke ligger fast. Prisen på teletrafik kan fastsættes, så kørslen hviler i sig selv, eller kommunen kan beslutte at yde tilskud til teletrafikken, så passagerens udgift bliver lavere. I Jammerbugt Kommune i Nordjylland tilbydes borgerne f.eks. at betale det halve af den ordinære teletrafiktakst, så taksten for teleture svarer til 25 pct. af en taxipris. I Nordjylland har man udbygget teletrafikken i nogle områder i takt med, at ruter er blevet rettet ud eller er blevet nedlagt. Teletrafikken kan derved supplere den almindelige rutetrafik og dække et socialt behov. 4.7 ITS (Intelligente Transport Systemer) Den kollektive bustrafik er langt fremme med anvendelsen af ITS løsninger. En del busser er i dag udstyret med computer, GPS og muligheden for at sende og modtage data. Det giver mulighed for realtidsinformation til kunderne, både i bussen og ved stoppestedet/stationen, information om næste stoppested, prognose for ankomsttid til destination, styring af signalanlæg (grønt lys), internet i bussen, aktiv trafikstyring og styring af korrespondancer til andre busser eller tog. Det er med til at styrke den kollektive trafiks pålidelighed, sammenhæng og image. Der er behov for yderligere udbredelse af ITS, og specielt med hensyn til forbedrede korrespondancer mellem bus og tog, så uregelmæssigheder i driften bedre kan håndteres. ITS er også en vigtig ingrediens i at kunne levere opdateret og relevant trafikinformation til de rejsende i den kollektive trafik. Information er både relevant før og under rejsen. Rejseplanen klarer den første del og er et rigtigt godt eksempel på et succesfuldt samarbejde mellem trafikselskaberne (både kommunale, regionale og statslige). Trafikinformation om realtid bør udbredes, så flere kan få glæde af realtidsinformation i bussen og ved stoppestederne samt information ved driftsforstyrrelser. Problemet forstærkes af, at der er mange aktører, som hver især skal informere om deres trafik, mens kunden ikke skelner mellem disse, men alene er interesseret i informationer om rejsen fra A til B. Der ligger her en meget stor udfordring, som kunne blive det næste fælles succesprojekt i forlængelse af rejseplanen. Af figuren på s. 22 fremgår, hvad ITS blandt andet kan bruges til. Ved at installere en BusPC i busserne, kan man indsamle og distribuere data meget præcist og hensigtsmæssigt. 21

27 Figur 6 Den intelligente bus Realtidsinformation på Rejseplanen Etc Trafikinformation på mobil Infoskærme i bus med trafikinformation Den intelligente bus Nedtællingsur på stoppested Indsamling af køredata til brug for bedre planlægning Busprioritering i lyskryds eller på motorveje 4.8 Incitamentskontrakter Kørselskontrakter mellem trafikselskaber og operatører bygger traditionelt på et bruttoprincip, hvor der ikke er sammenhæng mellem passagertal og operatørens aflønning. På det korte sigt kan man hævde, at operatøren ikke har interesse i at få passagerer, fordi det giver flere omkostninger til rengøring m.v. Det er selvfølgelig ikke holdbart på længere sigt, men det er udtryk for, at trafikselskab og operatør på kort sigt kun delvis har parallelle interesser. I stedet er der gennem tiden udviklet kvalitetsfremmende incitamenter i kontrakterne ud fra en formodning om, at en god kvalitet af sig selv vil tiltrække flere passagerer. Incitamentet for operatøren er at få en kontant bonus for at levere en aftalt kvalitet og score høj kundetilfredshed. Med skelen til gode erfaringer i Sverige er trafikselskaberne i Danmark nu begyndt at udvikle egentlige passagerincitamenter, hvor en del af operatørens aflønning er knyttet til passagerudviklingen. Formålet med dette er overordnet at skabe sammenfaldende interesser og fremme det kundevendte fokus hos operatøren, idet den fælles interesse er at få flere kunder i bussen. Derved udnyttes det umiddelbare kendskab til passagererne og deres præferencer hos operatørselskabet og dets frontpersonale, og sikres at der ydes maksimal service i bussen. I figur 7 er idéen i en incitaments kontrakt illustreret. 22 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

28 Figur 7 Incitamentskontrakt Operatør Incitament = bedre service Trafikselskab Øget drift = flere passagerer Kommuner Fremkommelighed = bedre driftsøkonomi Erfaringer i Nordjyllands Trafikselskab NT arbejder med en kvalitetsmodel for bybusserne i Aalborg, således at entreprenører kan optjene en bonus. Bonussen til entreprenørerne bestemmes alene af fire årlige kundetilfredshedsundersøgelser samt antallet af kundeklager. NT har samtidig indført incitamentskontrakter, så indtægterne ved passagerfremgang på buslinjerne deles mellem operatører og trafikselskabet. De første erfaringer viser, at kundetilfredsheden har været stigende. Med hensyn til kundeklager har indførelse af incitamentsmodellen betydet, at antallet af klager er faldet. Der er samtidig kommet en fælles interesse med operatørerne om at analysere de enkelte kundeklager, så der kan sættes ind de rigtige steder. I hele NT har der været en stigning i indtægter , svarende til en real fremgang på 1-2 pct. og ligeledes viser tællinger en samlet passagerfremgang på 1-2 pct. Erfaringer i Movia Movia igangsatte i efteråret 2008 et toårigt forsøg med passagerincitamenter på buslinje 150 S og 173 E (Fra Kokkedal til Nørreport station). Forsøget indebærer, at der er indgået en tillægsaftale til den eksisterende kontrakt. Fundamentet for incitamentsaftalen er, at de 6 kommuner, der finansierer linje 150S og 173E har sagt ja til, at indtægter ved en passagerfremgang går til at betale Arriva bonus og til at købe flere afgange. Kommunerne får altså alt andet lige bedre service for borgerne og en 23

29 uændret økonomi. Den gennemsnitlige indtægt pr. passager er ca. 10 kr. Hver ny kunde giver derfor merkørsel for 7 kr. og mulighed for bonus på op til 3 kr. tiloperatøren. Ved 10 pct. fremgang får Arriva op til 1 mio. kr. i bonus om året. Aftalen kombinerer målet om et højt kvalitetsniveau med ønsket om positiv passagerudvikling. Vurderer passagererne kvaliteten under et vist niveau, er der ingen bonus for flere kunder. Er kvaliteten over niveauet stiger bonussen. Arriva har parallelt indgået en lokalaftale med fagforeningerne om, at medarbejderne får del i bonusbetalingen. Der er ingen modsvarende konsekvens ved et lavere passagertal. Som eksempel på at forsøget fremmer kreativiteten hos operatøren, har operatøren på 150 S introduceret gratis trådløs internetadgang i busserne. Resultater af forsøget er en reel passagerfremgang. Allerede fra starten i oktober 2008 kunne der konstateres flere passagerer end det aftalte grundniveau, og resultatet for første kvartal 2009 er opgjort til 29 pct. flere passagerer end grundniveauet og 19 pct. flere end samme periode i Samtidig melder operatøren om mærkbar højere medarbejdertilfredshed. Flere kommuner har vist interesse for at brede erfaringerne ud til andre buslinjer eller områder. Movia har derfor besluttet at arbejde for at gennemføre tilsvarende aftaler på i første omgang 4 buslinjer/byområder i 2009, hvor konceptet for passagerincitamenter videreudvikles på baggrund af erfaringerne med 150 S / 173 E. Større anvendelse af incitamentskontrakter En udbredelse af incitamentskontrakter skal tilpasses de lokale vilkår. Grundlaget for at tiltrække nye kunder er forskellig i byer og på landet. Det kræver et betydeligt samlet kundeunderlag alene ved incitamentskontrakter at give operatørerne økonomisk mulighed for en målrettet og dedikeret indsats, og det kan fortrinsvis finansieres for store linjer eller områder, hvor der er mange passagerer. Samtidig er det en udfordring at håndtere belønning for passagerfremgang i byer, hvor flere forskellige operatører udfører bustrafik på parallelle linjer. Hvis der sker ændringer i linjeføringer eller udbygning af andre kollektive transportformer, f.eks. metro, vil det påvirke antal passagerer på de enkelte ruter. Incitamentsaftaler er blot ét bidrag til at tiltrække flere passagerer og dermed bidrage til at løse trafikkens miljø- og trængselsproblemer. De vil ikke i sig selv kunne sikre så store passagerindtægter, at det kan finansiere infrastruktur og hyppigere busdrift, og de skal ses i sammenhæng med andre initiativer til at forbedre busdriftens konkurrencedygtighed. 4.9 Rejsekortet Der er ved at blive indført en nyt elektronisk rejsehjemmel, Rejsekortet, som afløser de hidtidige periodekort og rabatkort i den kollektive trafik. Formålet er at forenkle rejser med kollektiv trafik og at indføre ét kort, som kan anvendes til alle former for kollektiv rejser i Danmark med bus, tog, og metro. Det forventes, at denne forenkling alt andet lige vil medføre flere kunder i den kollektive trafik. Rejsekortet har samme størrelse som et dankort. Det har en indstøbt chip, der altid holder styr på, hvor mange penge, der er på kortet. Systemet udregner automatisk rejsens pris, og trækker betalingen på kundens rejsekort. Der optjenes rabat efter antallet af rejser og rejsens længde, men dette beregnes af systemet. Rejsekortet forudsætter, at den rejsende checker ind ved at holde rejsekortet hen på en kortlæser, og ved afslutning af rejsen, checker ud på samme. 24 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

30 Derved er det ikke nødvendigt for kunderne at have overblik over takstzoner, takster og rabatter m.v., før de rejser. Det eneste, kunden skal sikre sig før rejsen, er, at der er penge på kortet. Dette kan, hvis kunden ønsker det, ske automatisk ved automatisk optankning af kortet, når saldoen når et vist minimum. Kortet vil desuden kunne indsamle oplysninger om passagernes rejser, som kan anvendes til at gøre den kollektive trafik mere effektiv og kundevenlig. Rejsekortet ejes og drives af Rejsekort A/S, som ejes af DSB, Movia, Metroselskabet, Sydtrafik, Nordjyllands Trafikselskab og Midttrafik. Rejsekortet bliver for øjeblikket testet på Sjælland og skal efter planen indføres etapevis. Formålet er at teste systemet og indhente kundernes erfaringer med kortet og rette fejl og mangler, inden rejsekortet har mulighed for at blive udbredt til resten af landet. Første etape er Movias takstområde Syd, som svarer til det tidligere Storstrøms Amt. Introduktionen her er planlagt til december Hvis introduktionen forløber efter planen er det fra Rejsekortets side planlagt, at det introduceres i det tidligere Vestsjællands Amt i foråret 2010 og derefter i Hovedstadsområdet og Nordjylland i slutningen af Marketing Trafikselskaberne har haft gode erfaringer med marketing som led i at tiltrække flere kunder, bl.a. erhvervskort og gratisdage. I hovedstadsområdet samarbejder den kollektive trafiks parter om salg af erhvervskort til virksomheders medarbejdere. Der er ansat en salgskonsulent, som opsøger virksomhederne med henblik på rådgivning og salg. Erfaringerne herfra er særdeles positive; ca personer rejser på erhvervskort, og den årlige vækstrate er tocifret. Resultatet af en interviewundersøgelse blandt brugerne viser, at 19 pct. af de nyrekrutterede brugere af den kollektive trafik er tidligere bilister eller cyklister. Movia siden 2007 gennemført effektmåling af sine markedsføringskampagner. Resultaterne illustrerer, at trods de meget positive erfaringer med markedsføring betyder strukturelle ændringer, både i form af infrastruktur- og ruteændringer, men også ændringer i samfundets velstand mere for passagertallet i busser og lokalbaner end markedsføringskampagnerne i sig selv. Det betyder, at markedsføring ikke kan stå alene, men skal ses i sammenhæng med forbedringer i bus- og togdriften Gratis buskørsel i kommunerne Der har mange steder været en diskussion om gratis busdrift i hele eller dele af kommuner. Der er også indført gratis busser i nogle områder. Der er gratis bus på Læsø med det formål at give infrastrukturen et løft og tiltrække flere turister. Det første år kom 54 pct. flere rejsende. Der bliver desuden indført gratis bustransport i Morsø kommuner i Nordjylland fra sommeren Der har før strukturreformen været gratis busser i flere kommuner. Der har i den tidligere Ikast kommune været gratis busser siden De fleste afgange blev benyttet af skoleelever og andre, der havde subsidieret kørsel i form af gratis eller billigere busbilletter. I Ikast var det samlede udbud af kørsel på køreplantimer i 2005, omfattende 2 bybusser, 6 skolebusser, 3 busser der kører på skolefridage samt 3 busser, der betjener ungdomsskolen og 2 weekendbusser. Grunden til, at busserne var gratis, var at kommunen vurderede, at det var dyrere at opkræve billetafgiften end det beløb, der ville være kommet ind, idet opkrævning tager tid og dermed kræve flere køreplantimer. Desuden spares billetautomaten i bussen. Opkrævning af takster blev vurderet til at ville give en indtægt på kr. 25

31 Der har også været gratis bus i den tidligere Nibe kommune. Her steg antallet af rejsende med 45 pct. efter indførelsen især med skoleelever, der ikke havde skolekort pga. den korte afstand til skolen. Stigningen medførte behov for ekstra busser (alle oplysninger fra rapporten Perspektiver ved indførelse af gratis offentlig transport, Teknologirådet 2006). Gratis offentlig transport vil således tiltrække mange nye passagerer. Det vil imidlertid i høj grad være nye rejser og cyklende og gående som skifter. Gratis offentlig transport på landsplan vil kun i ringe grad bidrage til at mindske biltrafikken. Men effekterne vil være større i København, hvor den kollektive trafik er, tætmasket og trængslen på vejnettet er stor. Samtidig vil indførelse af gratis offentlig transport medføre et behov for kraftigt at udvide kapaciteten i den offentlige transport, hvilket vil være meget dyrt. Gratis offentlig transport kan være en fordel på ruter og tidspunkter, hvor flertallet af brugerne er skoleelever, studerende eller pensionister, som i forvejen får deres rejse betalt. I disse tilfælde spares tid til billettering og penge til billetteringsudstyr i busserne, men erfaringen viser, at passagerantallet kan stige, så det er nødvendigt at sætte ekstra busser ind Forbedret adgang til kollektiv trafik Trafikterminalerne udgør et vigtigt led i det kollektive trafiksystem. Ud over at byde på et nemt og bekvemt skift mellem tog og bus, og mellem individuel og kollektiv trafik, skal terminalerne også være trygge og attraktive steder at opholde sig, og informationen om rejsen skal være let tilgængelig, Det er vigtigt, at kunderne opfatter det kollektive trafiknet som en helhed, hvilket kun kan opnås ved en målrettet og langsigtet indsats for velfungerende terminaler. Dette er baggrunden for, at Trafikstyrelsen, Banedanmark, DSB, Metroselskabet og Movia i fællesskab har udarbejdet en Masterplan for trafikterminaler i Østdanmark. Formålet er at skabe et fælles grundlag for afdækning af behovet for modernisering af trafikterminaler. Masterplanen indeholder overordnede idéforslag til forbedringer af et repræsentativt udvalg af forskellige typer terminaler i området. Der er udvalgt 30 terminaler, hvor de nuværende forhold og forslag til forbedringer er beskrevet. De 30 terminaler er valgt ud fra en indledende screening, som på ingen måde udelukker, at mange andre terminaler kan have et tilsvarende behov for forbedringer. Ideen med masterplanen var at give kommunerne inspiration til arbejde med fornyelse og opgradering af trafikterminaler som et vigtigt led i forbedringen af det kollektive trafiksystem. Masterplanen udkom juli En af vanskelighederne ved gennemførelse af forbedringer af terminaler og togstationer er, at der kan være mange ejere og interessenter: DSB, Banestyrelsen, trafikselskabet, lokalbanen, kommuner og regioner. Der betyder også at det kan være vanskeligt, at blive enige om finansieringen. Der er stadig mange steder i landet, hvor der er behov for at forbedre terminalerne og omstigningsmulighederne. Ligeledes er der mange steder behov for at give bedre vilkår for de handicappede. I det seneste trafikforlig er der afsat 1 mia. kr. til at sikre bedre adgang til den kollektive trafik. Puljen skal anvendes til at skabe flere parkeringspladser ved stationerne herunder Parkér & Rejs anlæg. 26 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

32 4.13 Erfaringer fra Sverige Skåneregionen er lykkedes med at få den kollektive transport til at vokse kraftigt. Der har derfor været en kraftig interesse for de svenske erfaringer i Danmark. De er derfor omtalt her. Bustrafikken i Skåne er steget 33 pct. fra 2000 til 2007, svarende til 4,2 pct. om året. Togtrafikken er steget endnu kraftigere så den kollektive trafik i Skåne i alt er steget med 53 pct. svarende til 6,2 om året. Det skyldes bl.a. vækst i antal rejsende med Øresundstogene. Bag dette imponerende resultat ligger en bevidst bus- og togstrategi for Skånetrafikken. Skånetrafikken ejes og finansieres alene af Region Skåne. Skånetrafikken står for bustrafikken i regionen og for den regionale togtrafik, herunder Øresundstogene på den svenske side. Region Skåne fremhæver, at det regionale helhedssyn og samdriften af bus og tog er meget afgørende, og man kan påvise meget konkrete synergieffekter. Bag Skånetrafikkens succes ligger desuden et samarbejde mellem trafikselskab, region, kommuner og stat (Vägverket og Banverket). F.eks. har Helsingborg kommune, som en del af samarbejdet, forpligtet sig til at bygge en omfartsvej om Helsingborg og til årlige investeringer i busfremkommelighed. Investeringerne indgår i en samlet plan som godkendes af Skånetrafikken. Når planen er godkendt, yder staten 50 pct. tilskud. Skånetrafikkens opgave er, at realisere den regionale udviklingsplans målsætninger for Skåne. Et af dens mål er, at den kollektive trafik (bus og tog) skal stige med mindst 3 pct. om året. Derudover er målene, at der skal sikres God tilgængelighed til rejsemål, på forskellige tider Funktionelle delregioner En grundlæggende trafikforsyning i hele Skåne. Skånetrafikken vedtog i 2006 en strategi for bustrafikken Med buss i Skåne. Den overordnede strategi omfatter bl.a.: Regionalt vigtige strækninger og delstrækninger udpeges og udvikles Øget vægt på rejser udenfor myldretid, bl.a. fritidstrafik Forbedret kvalitet Bedre information og et enkelt billet- og takstsystem Centrale terminaler med høj standard i alle byer I alle mellemstore og store byer skal være mindst et stoppested med pendlerparkering og cykelparkering under tag Øget koordinering af paralleltrafik med forskellig kollektivtrafik (regionale ruter, bytrafik, tog). Erfaringerne fra Skånetrafikken kan udbygges med erfaringer fra Helsingborg. Helsingborg har i samarbejdet med skånetrafikken forbedret vilkårene for den kollektive bustrafik i byen. Der er kommet busbaner i centrum og arbejdet med incitamenter til operatørerne for at støtte målsætningen om en stigende passagermængde. Der er i samarbejde mellem Skånetrafikken og Helsingborg kommune opstillet en busvision, hvor målet er at fordoble antal rejser med bytrafikken indenfor de næste 10 år. Det vil medføre, at trængslen i bymidten mindskes og luftkvaliteten forbedres. Det skal bemærkes, at den kollektive trafiks andel i Helsingborg i udgangspunktet var relativt lav set med danske øjne. Der var således 1,6 vogntimer pr. indbygger i 2005 i Helsingborg, mens der f.eks. er 2,8 køreplantimer pr. indbygger i Helsingør og 5,3 i Hillerød. 27

33 De svenske erfaringer viser at: En samlet strategi, samlet planlægning samt fælles vilje og ansvar mellem trafikselskaber, region, kommuner og stat (vej og bane) er en forudsætning for passagervæksten i Skåne har staten f.eks. bidraget med 50 pct. tilskud til vejplaner inkl. fremkommelighed og med 70 pct. tilskud til busser, der bruger biogas. Investeringer i højere frekvens og hastigheder ved busbaner og signalprioritering i bustrafikken kan øge antallet af buspassagerer Incitamentskontrakter kan bidrage til at øge antallet af buspassagerer. 28 Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik

34 5. En mere miljø- og energivenlig transport Busserne spiller en vigtig rolle for at mindske trafikkens miljøproblemer. Først og fremmest er kollektiv trafik et miljøvenligt alternativ til privat transport. Herudover lægger alle trafikselskaber stor vægt på, at miljøet bliver integreret som en parameter i planlægningen indadtil og over for bestillere, operatører og kunder. Kommuner og regioner understøtter dette ved at stille krav om miljøvenlige busser gennem deres bestillinger og aftaler med trafikselskabet. Ved nye udbud udgør miljøperformance en del af trafikselskabernes vurderingskriterier. I Movias vurderingskriterier indgår prisen f.eks. med 40 pct., kvaliteten med 35 pct. og vurdering af busmateriel med 25 pct. (heraf udgør udledninger fra busserne en fjerdedel). I NTs vurdering tæller prisen 50 pct., kvalitet af busmateriel 20 pct. og kvalitet af drift 30 pct. I delkriteriet kvalitet af drift vejer miljøet 10 pct. 1 Fremkommelighedsprojekter er blandt de mest miljøvenlige tiltag, idet de både giver mere jævn kørsel og trækker flere passagerer over i den kollektive trafik. Men der findes også flere miljøvenlige teknologier, som både kan imødekomme kravene om at mindske den lokale udledning og mindske klimapåvirkningen. Mange steder i landet eksperimenteres med eller er allerede indført mere miljøvenlige teknologier. Men der er brug for meget mere, hvis man skal opnå regeringens CO 2 -mål. De første hybridbusser til kommerciel brug er netop kommet på markedet, så de endnu ikke er taget i anvendelse i Danmark. De har et lavere energiforbrug end traditionelle busser. De kan eventuelt købes med støtte fra trafikforligets pulje til Forsøgsprojekter for mere energieffektive transportløsninger. Blandt de muligheder for miljø- og energivenlig busser, der afprøves rundt om i landet er: Incitamenter til reduceret brændstofforbrug Midttrafik arbejder i Randers Kommune med et forslag til en incitamentsmodel, hvor der udbetales en bonus ved et lavere brændstofforbrug end det, der må forventes ved kørsel med normale 12 meter busser. For eksempel kan ydes en bonus på 8 kr. for hver sparet liter brændstof. Hvis de 21 bybusser i Randers bruger 9 i stedet for 11 liter dieselolie pr. køreplantime svarer det til en bonus på 125 mio. kr. om året. For at give busselskaberne mulighed for at opnå et lavere brændstofforbrug, vil der efter forslaget være mulighed for at anvende mindre busser, samtidig med at de generelle krav til busserne fastsættes, så det giver mulighed for at indsætte mere brændstoføkonomiske busser. Gasbus Sydtrafik igangsætter et forsøg med gasbusser i Fredericia. Fredericia planlægger 12 bybusser, der fra 2010 kører på natur- og biogas som et af flere fælles udviklingsprojekter i en klimapartnerskabsaftale med DONG. Busserne skal køre på opgraderet biogas, som er et biprodukt fra Fredericia Centralrenseanlæg. Biodiesel Nordjyllands Trafikselskab er som partner til Aalborg Kommune involveret i et stort EUfinansieret projekt, Archimedes, hvor seks europæiske byer igennem en lang række demonstrationsprojekter arbejder for en effektiv og bæredygtig trafik. Et væsentligt element for den kollektive trafik bliver at øge andelen af alternative brændstoffer og rene og energivenlige køretøjer. Det indebærer bl.a., at der i Aalborg i 2010 indsættes minimum 50 busser, som benytter 2. generations biodiesel

35 Region Midtjylland har desuden primo 2009 iværksat et storskalaforsøg med afprøvning 2. generations biodiesel, produceret af slagteriaffald, i ca. 250 af Midttrafiks regional- og bybusser i Århus-området. Forsøget er et led i Vækstforum for Region Midtjyllands Megasatsning Energi og miljø, og gennemføres i 2009 med tilskud fra Færdselsstyrelsen og Region Midtjylland. Elbusser Movia introducerer små eldrevne busser med plads til ca. 30 passagerer pr. bus i Københavns centrum sammen med Københavns Kommune i foråret Kommunen har ønsket at indføre busser, der er mere miljøvenlige end de normale køretøjer. Da busserne kører ved hjælp af strøm er der ingen udledning fra selve bussen. Desuden er støjniveauet meget lavt. Der indsættes 9 busser på en cirka 8 km lang ringlinje i det indre København. Busserne kan køre cirka 140 km pr. opladning, hvorfor de skal lades op hver nat på garageanlæg. Letvægtsbusser Letvægtsbussernes lavere vægt betyder et lavere forbrug af diesel og dermed mindre udledninger og et mindre vejslid. Busserne bruges bl.a. i Helsingør området. I det seneste trafikforlig er der afsat en pulje til sikre mere energieffektive busser og anvendelse af alternative drivmidler i busserne. Puljen vil give mulighed for at dække merudgifterne ved anvendelse af mere miljøvenlige busser. Det giver mulighed for at indhente erfaringer med anvendelse af disse busser og fremme udviklingen heraf i Danmark.

36

37 KOLLEKTIV TRAFIK Flere passagerer MINDRE TRÆNGSEL BEDRE MILJØ

38 Nyhed Historisk chance for at styrke bustrafikken Nye tal viser, at de seneste års fald i antallet af bussernes passagerer er stoppet. Det giver en historisk chance for at få flere passagerer over i den kollektive trafik inden bilsalget der i øjeblikket er stagneret kommer i gang igen. Danske Regioner, KL og Trafikselskaberne i Danmark giver nu et fælles bud på hvad der skal til for at få flere passagerer i den kollektive trafik. Det sker i oplægget Visioner for den regionale og lokale kollektive trafik, som lanceres onsdag d. 3. juni. Udspillet giver en række konkrete bud på, hvad der skal til, for at gøre den lokale og regionale kollektive trafik konkurrencedygtig og mere miljøvenlig. - Det er vores fælles vision, at vi skal have flere passagerer i den kollektive trafik. Vi ønsker at mindske trængsel samt transportens negative påvirkning af miljø og klima. Det kræver at udbuddet af kollektiv trafik er hurtig, attraktiv og energieffektiv. Vi bakker dermed op om regeringens vision om, at størstedelen af den fremtidige trafikvækst skal ske i den kollektive trafik, siger Carl Holst, formand for Danske Regioners udvalg for regional udvikling. - Hvis kurven skal knækkes, er det nødvendigt også at gøre noget på kort sigt. Vi peger på, at en udbygning af bustrafikken kan ske hurtigt og fleksibelt. Og da 2/3 af passagererne med den kollektive trafik kører med bussen, og omkring 40 pct. af togpassagererne kører med bus til eller fra toget, spiller busserne en afgørende rolle for den kollektive trafik og for den lokale og regionale udvikling, siger Jens Stenbæk, formand for KL s udvalg for teknik og miljø. - Vi bliver nødt til at sætte kundens behov i centrum, hvis vi skal sikre, at den enkelte skal se den kollektive trafik som et konkurrencedygtigt alternativ til bilen, siger Thomas Kastrup-Larsen, formand for Trafikselskaberne i Danmark, og fortsætter: - Hvis vi skal øge den kollektive trafiks markedsandel, kræver det at hastighed, frekvens og komfort forbedres, samtidig med at sammenhængen mellem transportformerne forbedres.

39 Folketinget har ved trafikforliget fra januar 2009 etableret puljer til projekter om udvikling af den regionale og lokale busdrift. Det giver et bidrag til en nødvendig udvikling af busproduktet. Puljerne sikrer imidlertid ikke penge til driften. Vi deler regeringens vision om, at der skal flere passagerer i den kollektive trafik. Men det betyder også, at der skal investeres i området og at der bliver behov for flere midler til drift. Danske Regioner og KL vil tage dette emne op ved økonomiforhandlingerne med Finansministeriet i juni. Side 2

40 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 16. juni 2009 Meddelelse nr Emne: EU's Østersøstrategi 1 bilag

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 16. juni 2009 Meddelelse nr Emne: Lübeck-deklarationen om regional udvikling 1 bilag

53

54

55

56

57 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 16. juni 2009 Meddelelse nr Emne: Status på europæiske forhandinger om European Spallation Source 1 bilag

58 Pressemeddelelse om European Spallation Source, Videnskabsministeriet, den 29. maj 2009: Stærk støtte til super-forskningsanlæg i Øresundsregionen Der er meget stærk europæisk opbakning til, at Øresundsregionen bliver vært for et nyt europæisk forskningsanlæg verdens største mikroskop til 11 mia. kr. Vi er kommet et meget væsentligt skridt nærmere, at et forskningsanlæg i verdensklasse bliver placeret i Øresundsregionen. En beslutning, der vil være af stor betydning for erhvervs-, forskningsog uddannelsesmiljøerne i både Sverige og Danmark, siger videnskabsminister Helge Sander. Det er et tæt, svensk-dansk parløb, som ligger bag den stærke opbakning på et møde i går aftes i Bruxelles mellem de interesserede europæiske landes forskningsministre. Der er endnu ikke en formel beslutning om placeringen. Men ESS Skandinavien fik på mødet tilslutning fra Frankrig, Tyskland, Polen, Norge, Estland og Letland. Vi står derfor meget fordelagtigt i spørgsmålet om, hvor forskningsanlægget skal placeres, siger Helge Sander. Forskningsanlægget ESS European Spallation Source bliver verdens største mikroskop. Et forskningscenter som dette vil tiltrække de dygtigste forskere og studerende og give et tydeligt plus på videnbalancen for både Sverige og Danmark, siger Helge Sander. Udover at løfte uddannelses- og forskningsmiljøet i hele Øresundsregionen vil ESS også tiltrække innovative videnvirksomheder og få en betydelig og positiv effekt på erhvervsudviklingen. De europæiske lande, der bakker op bag ESS, har valget mellem en placering i Øresundsregionen, Spanien og Ungarn, som alle har tilbudt at huse ESS-anlægget. Efter mødet i går skal de interesserede lande nu skriftligt bekræfte og tilkendegive, hvilken placering de støtter, således at det mere konkrete forberedelses- og analysearbejde nu kan sættes i gang. Det dansk-svenske parløb for at få ESS til Øresundsregionen har været intensiveret de seneste par måneder, efter at videnskabsminister Helge Sander og Sveriges forskningsminister Lars Leijonborg i begyndelsen af april undertegnede en aftale om et omfattende forskningssamarbejde. I samarbejdsaftalen hedder det blandt andet, at Danmark og Sverige arbejder for at få de andre nordiske lande og Baltikum med bag ESS i Øresundsregionen. Den danske medfinansiering som medvært for ESS vil ifølge aftalen udgøre 12,5 pct. af etableringsomkostningerne, svarende til ca. 1,4 mia. kr. Når ESS efter planen står færdig i 2020 vil det være verdens stærkeste neutronkilde, som også kan kaldes for verdens største mikroskop. Teknologien kan også sammenlignes med røntgen, som bl.a. gør det muligt at tage billeder af knogler, selv om de er dækket af væv og muskler.

59 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 16. juni 2009 Meddelelse nr Emne: Årsberetning 2008 fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden 1 bilag

60

61

62

63

64

65 Årsberetning 2008 Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden

66 Indhold FORORD... 1 AFSNIT I : DET PSYKIATRISKE PATIENTKLAGENÆVN VED STATSFORVALTNINGEN HOVEDSTADEN a. Patientklagenævnets sammensætning ultimo b. Patientklagenævnets kompetenceområder og opgaver Antal sager og sagsfordeling Sagsbehandlingstiden Antallet af møder, mødested m.v Deltagelse i Patientklagenævnets møder af læger, patienter og patientrådgivere (bistandsværger)...7 5a. Læger...8 5b. Patienter...9 5c. Patientrådgiverne/bistandsværgerne Afgørelsens udfald og omgørelsesprocent Klager over Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelser a. Anke til domstolene b. Klage til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Patientklagenævnets aktiviteter i øvrigt AFSNIT II: PRINCIPIELLE PROBLEMSTILLINGER Langvarige tvangsfikseringer timers-revurderingen Patientklagenævnets kompetence i sager om tvangsbehandling Mindste middels princip i sager om tvangsbehandling Omfanget af patientrådgiveres arbejdsforpligtelse Vidneindkaldelse af nævnsmedlemmer Henvendelse til Region Hovedstadens Psykiatri Mundtlig og skriftlig orientering af patienten om den påtænkte tvang Tiltaleformen AFSNIT III: PRINCIPIELLE AFGØRELSER Frivillighed i forhold til tvang Tvangsindlæggelse/tvangstilbageholdelse Tvangsfiksering Tvangsbehandling Personlig skærmning Fysisk magtanvendelse Beroligende medicin med tvang Formelle fejl og mangler/kritik SKEMAOVERSIGT 55 BILAG: KOMMENTARER FRA REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI

67 FORORD Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden afgiver hermed sin anden årsberetning. De tidligere psykiatriske patientklagenævn ved Statsamtet Bornholm, Statsamtet Frederiksborg og Statsamtet København samt Overpræsidiet blev pr. 1. januar 2007 til én enhed, nemlig Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden. Sammenlægningen var et led i strukturreformen og indebar, at der blev etableret et fælles patientklagenævn for hele hovedstadsregionen. Hovedstadsforvaltningen har 33 % af landets indbyggere og har 35,5 % af de indlagte psykiatriske patienter på landsplan, mens de tvangsberørte udgør ca. 42,3 % af de berørte på landsplan. Beretningen danner grundlag for drøftelser med de 13 psykiatriske centre i Statsforvaltningen Hovedstadens område: Psykiatrisk Center Amager, Psykiatrisk Center Ballerup, Psykiatrisk Center Bispebjerg, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg, Psykiatrisk Center Bornholm, Psykiatrisk Center Frederiksberg, Psykiatrisk Center Gentofte, Psykiatrisk Center Glostrup, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup, Retspsykiatrisk Center Glostrup, Psykiatrisk Center Hvidovre, Psykiatrisk Center Nordsjælland og Psykiatrisk Center Rigshospitalet. Ud over den generelle diskussion af praksis vedrørende tvang i psykiatrien samt de statistiske oplysninger på landsplan tjener beretningen til formidling af viden om nævnets arbejde både til en bredere offentlighed og mere specifikt til de implicerede psykiatriske centre. Det er Statsforvaltningen Hovedstadens indtryk, at årsberetningerne hidtil er indgået i arbejdet på de psykiatriske centre og bliver anvendt i bestræbelserne på at leve op til lovens krav. Af hensyn til sammenligneligheden af de psykiatriske patientklagenævns virksomhed på landsplan er beretningen udarbejdet i overensstemmelse med det daværende Indenrigsog Sundhedsministeriums retningslinier af 7. januar For at sikre en ensartet optælling af sager og afgørelser og for at sikre en ensartet opstilling af de givne data har de fem patientklagenævn i Danmark i oktober 2007 og i oktober 2008 afholdt møder herom. Der var enighed om, at tallene fra før 2007, dvs. fra de tidligere statsamter, ikke i alle tilfælde var umiddelbart sammenlignelige med tal fra de nye statsforvaltninger. Det er derfor besluttet i år kun at medtage tal fra 2007 og Det skulle derfor nu være muligt direkte at sammenholde tallene fra de fem patientklagenævn og ikke mindst via almindelig sammentælling at få et helhedsindtryk af alle fem patientklagenævns samlede virksomhed. Statsforvaltningen Hovedstaden har varetaget sekretariatsopgaverne for Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden. Årsberetningen er opdelt i tre hovedafsnit: Afsnit I: Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden. Afsnit II: Principielle problemstillinger. Afsnit III: Principielle afgørelser. ÅRSBERETNING

68 AFSNIT I : DET PSYKIATRISKE PATIENTKLAGENÆVN VED STATSFORVALTNINGEN HOVEDSTADEN Denne beretning vedrører Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden. Efter 34 i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (psykiatriloven) er der ved hver statsforvaltning oprettet et patientklagenævn bestående af direktøren som formand samt to medlemmer. De to medlemmer bliver beskikket af Ministeren for Sundhed og Forebyggelse efter indhentet udtalelse fra henholdsvis Lægeforeningen og Danske Handicaporganisationer. Ministeren for Sundhed og Forebyggelse beskikker et antal medlemmer samt et antal ligestillede stedfortrædere for medlemmerne. 1a. Patientklagenævnets sammensætning ultimo 2008 Patientklagenævnets formand var i 2008 direktør Bente Flindt Sørensen. Stedfortrædere for formanden var kommitteret Henning Lund-Sørensen, specialkonsulent Charlotte Galbo, administrationschef Reené Bendsen, kontorchef Hanne Villumsen, kontorchef Karen Rydahl, kontorchef Jakob Næsager samt souschef Kristine Drisdal Hansen. For møder på Psykiatrisk Center Bornholm var det chefkonsulent Leise Døllner. Ultimo 2008 var læge Torben Nikolaisen, fhv. lægelig direktør Jørgen Valeur Rosenbeck- Hansen og læge Carl Christian Larsen de lægelige medlemmer af nævnet. For møder på psykiatrisk center Bornholm var det læge Herwig Jensen. Stedfortrædere var læge Lisbeth Ludvigsen Gede, overlæge Grethe Auken, lægelig direktør, dr.med. Helge Worning, læge Jesper Lundh, læge Steffen Jarlov. For møder på Psykiatrisk Center Bornholm var det læge Steen Rasmussen, der var stedfortræder. Ultimo 2008 var lægesekretær Liselotte Lassen, Anders Wildenschild og civilingeniør Flemming Thomsen de af Sind indstillede medlemmer af nævnet. For møder på Psykiatrisk Center Bornholm var det Simon Abrahamsen. Stedfortrædere var Anna Jytte Christiansen, Inger Liss Christoffersen, cand. psyk. Arnfinn Thorsteinsson, projektkonsulent Janne Steen Kjærulff, Kirsten Hanne Falster, Brigitte Paludan samt Ditte Damsgaard. For møder på Psykiatrisk Center Bornholm var det Stephen Mortensen. Sagsbehandlere for nævnet var specialkonsulent Charlotte Galbo, fuldmægtig Regitze Vogel, fuldmægtig Louise Cadovius Jørgensen, fuldmægtig Dorte Malmros, fuldmægtig Ingrid Stokholm Lauridsen, fuldmægtig Mette Bygvraa Jønsson, fuldmægtig Maria Juhl Hansen, fuldmægtig Marianne Hansen samt fuldmægtig Rikke Lindholdt Juul. For møder på Psykiatrisk Center Bornholm var det socialrådgiver Bodil Kryger. Journalfunktionerne varetages af Ulla Sallaway og Charlotte Jensen. For møder på Psykiatrisk Center Bornholm var det kontorfuldmægtig Lone Rejnols Hansen. Årsberetningen er udarbejdet af Henning Lund-Sørensen, Charlotte Galbo, Maria Juhl Hansen samt Ulla Sallaway. ÅRSBERETNING

69 1b. Patientklagenævnets kompetenceområder og opgaver Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden behandler klager over beslutninger om tvangsforanstaltninger i form af tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tilbageførsel, tvangsbehandling, tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt, beskyttelsesfiksering, anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse samt aflåsning af patientstuer i forbindelse med indlæggelser på 13 af de psykiatriske centre i Region Hovedstaden: Psykiatrisk Center Amager, Psykiatrisk Center Ballerup, Psykiatrisk Center Bispebjerg, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg, Psykiatrisk Center Bornholm, Psykiatrisk Center Frederiksberg, Psykiatrisk Center Gentofte, Psykiatrisk Center Glostrup, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup, Retspsykiatrisk Center Glostrup, Psykiatrisk Center Hvidovre, Psykiatrisk Center Nordsjælland og Psykiatrisk Center Rigshospitalet. Patientklagenævnets sager er klager fra patienter, der under indlæggelse på psykiatriske afdelinger har været udsat for en af de ovenfor anførte former for tvang. Klagerne sendes til nævnet enten ved patientrådgivers mellemkomst eller ved mundtligt fremsatte klager over for hospitalets personale, der så formidler klagen videre. I enkelte tilfælde er det patienten selv, som retter henvendelse til nævnet. Det Psykiatriske Patientklagenævns møder afholdes på den afdeling, som klagen relaterer sig til. I mødet deltager også overlægen/den behandlende læge på afdelingen, patienten og patientrådgiveren samt andre relevante medarbejdere på den pågældende psykiatriske afdeling. Efter mødet træffer nævnet sin afgørelse, der tilstræbes udsendt samme dag. 2. Antal sager og sagsfordeling Det daværende Indenrigs- og Sundhedsministeriet udsendte den 7. januar 2004 Retningslinier for udarbejdelse af årsberetninger for det psykiatriske patientklagenævn. Retningslinierne indeholder en fastlæggelse af sagsbegrebet og afgørelsesbegrebet. En sag er defineret, som en patients klage, som er optaget som et punkt på nævnets dagsorden på et bestemt møde. Det gælder, uanset om klagen indeholder flere klagepunkter. Hvis en patient klager flere gange i løbet af året, vil der være tale om flere sager. En afgørelse er defineret som en godkendelse eller en tilsidesættelse af et tvangsindgreb. Patientklagenævnets vurdering af ét tvangsindgreb kan dog i nogle tilfælde føre til, at der træffes to afgørelser vedrørende dette ene tvangsindgreb jf. afsnit I,6. Det typiske er, at en klage over ét indgreb medfører én afgørelse, men der kan være tilfælde, hvor nævnet eksempelvis vurderer, at iværksættelse af tvangsindgrebet kan godkendes, men ikke tvangsindgrebets opretholdelse, og i så fald vil klagen over ét indgreb statistisk føre til to afgørelser. Herved undgås registrering af delafgørelser i form af delvis godkendelse og delvis tilsidesættelse. Med hensyn til tilbagekaldte sager skal det bemærkes, at der her ofte er tale om sager, som først trækkes tilbage umiddelbart inden nævnsmødet, og hvor nævnet således allerede har brugt tid på at udsende sagen og på at forberede sagen. Det har i alle årene drejet sig om mere end 10 % af samtlige indkomne sager. Der er således tale om et betydeligt antal tilbagekaldte sager, som kan være udtryk for patienternes ambivalens. ÅRSBERETNING

70 Skema 1 Antal sager 2007 Procent 2008 Procent Antal indkomne sager i kalenderåret Antal sager, modtaget ej behandlet i foregående kalenderår Antal tilbagekaldte sager Antal afviste sager Antal sager modtaget, men ej behandlet i kalenderåret Antal sager med realitetsafgørelse Skema 2 Sagernes fordeling i 2007 og 2008 på de psykiatriske centre Sager i alt Tilbagekaldte/afviste Realitetsbehandlede Amager Ballerup Bispebjerg - voksen ungdom Bornholm Frederiksberg Gentofte Glostrup - voksen ungdom retspsyk Hvidovre Nordsjælland Rigshospitalet I alt Det bemærkes, at tallene fra 2007 og 2008 ikke umiddelbart kan sammenlignes, idet de psykiatriske centres optageområde er ændret to gange i løbet af Skema 3 Ændringer i optageområder pr. 1. februar 2008 Patientens bopælskommune eller bydel Betjent tidligere af Betjenes fra af Christianshavn (Kbh. Kommune) Psykiatrisk Center Amager Psykiatrisk Center Rigshospitalet Vanløse (Kbh. Kommune) Psykiatrisk Center Hvidovre Psykiatrisk Center Frederiksberg Hvidovre Kommune Psykiatrisk Center Glostrup Psykiatrisk Center Hvidovre ÅRSBERETNING

71 Skema 4 Ændringer i optageområder pr. 1. oktober 2008 Patientens bopælskommune eller bydel Betjent tidligere af Betjenes fra af Ydre Østerbro * (Kbh. Kommune) Psykiatrisk Center Bispebjerg Psykiatrisk Center Rigshospitalet Indre Nørrebro (Kbh. Kommune) Psykiatrisk Center Rigshospitalet Psykiatrisk Center Bispebjerg * Borgere i Ryvang Øst vil i 2008 blive betjent af Psykiatrisk Center Rigshospitalet Skema 5 Antal af sager i nævnet de seneste fire år Sagsbehandlingstiden Patientklagenævnet skal efter psykiatrilovens 36, stk. 3, træffe afgørelse snarest muligt. Er der ikke truffet afgørelse inden 14 dage efter klagens modtagelse, skal klageren underrettes om grunden hertil. Ved klager over tvangsbehandling, hvor klagen er tillagt opsættende virkning, skal nævnet træffe afgørelse inden 7 hverdage efter klagens modtagelse. Patientklagenævnets gennemsnitlige sagsbehandlingstid har i 2008 været 7 dage. Det bemærkes, at sagsbehandlingstiden udregnes automatisk af sagsstyringsprogrammet, således at sagsbehandlingstiden beregnes fra det tidspunkt, hvor sekretariatet modtager klagen, og indtil sekretariatet afsender afgørelsen til patienten. I sagsbehandlingstiden indgår således også lørdage samt søn- og helligdage. Skema 6 Patientklagenævnets gennemsnitlige sagsbehandlingstid de seneste to år Der gives én afgørelseskode pr. indgreb. Det betyder, at en sag med mange koder (sager som typisk tager længere tid at behandle) kommer til at påvirke sagsbehandlingstiden i negativ retning. Eksempelvis har nævnet haft én sag med 62 bæltefikseringer og fastholdelser. Det er oplagt, at en sådan sag har en forholdsvis lang sagsbehandlingstid. Resultatet er, at denne ene sag tæller 62 gange den lange sagsbehandlingstid. Nævnet anser denne opgørelsesmetode for skæv, idet den pågældende patient ikke oplever, at denne sag har en eksorbitant lang sagsbehandlingstid men det er sådan sagen tæller i den anvendte opgørelsesmetode. Dertil kommer, at Statsforvaltningen Hovedstaden fra ministeren har fået delegeret klagesagsbehandling af klager over tvangsindlæggelser og tvangstilbageholdelser i sager i Grønland og på Færøerne, hvor sagsbehandlingstiden i sagens natur er væsentlig længere end 14 dage allerede fordi patienten altid får 14 dage til at afgive høringssvar. På grund af den elektroniske beregning af sagsbehandlingstiderne er sagsbehandlingstiden for disse sager ikke udskilt og tæller derfor negativt med i sagsbehandlingstiden fra Statsforvaltningen Hovedstaden. ÅRSBERETNING

72 4. Antallet af møder, mødested m.v. Patientklagenævnet ved Statsforvaltningen Hovedstaden afholder møde fire gange hver uge: om mandagen på : Psyk. Center Nordsjælland (Frederikssund, Hillerød og Helsingør) om tirsdagen på : Psyk. Center Hvidovre og Amager : Psyk. Center Bornholm (efter behov) om onsdagen på : Psyk. Center Glostrup (voksne, unge og rets), Ballerup, Gentofte og Frederiksberg om torsdagen på : Psyk. Center Bispebjerg (voksne og unge) og Psyk. Center Rigshospitalet De psykiatriske centre har faste tidsfrister for fremsendelse af mødemateriale til sekretariatet som følger: til mandagsmøderne : senest kl tirsdagen før til tirsdagsmøderne : senest kl onsdagen før til onsdagsmøderne : senest kl torsdagen før til torsdagsmøderne : senest kl fredagen før Når mødematerialet bliver fremsendt fra de psykiatriske centre til sekretariatet på de anførte dage, udsendes klage med bilag og mødeindkaldelse samme dag til nævnsmedlemmerne, patientrådgiverne samt de relevante psykiatriske centre med henblik på, at centret sørger for videregivelse til patienten og lægerne. Samtidig orienteres nævnsmedlemmerne og patientrådgiverne pr. mail om mødetidspunktet. Hvis Post Danmark opfylder sin forpligtelse til brevudbringelse dagen efter afsendelse, betyder det, at der altid er 5 dage fra modtagelse af mødematerialet til nævnsmødet finder sted. Dette skulle give både nævnsmedlemmer og patientrådgivere tid til at sætte sig grundigt ind i sagen samtidig med at der også tidsmæssigt er mulighed for, at patientrådgivere kan aflægge besøg hos patienten inden nævnsmødet. Alle møder i 2008 er blevet afholdt på de psykiatriske centre. Møderne finder sædvanligvis sted i et mødelokale på det pågældende psykiatriske center. Det hænder dog ret ofte, at patienter, især fra de intensive afdelinger, ikke kan/vil give møde i mødelokalet. I så fald flyttes mødet til selve afdelingen. Der er afsat 30 minutter til hver sag. Møderne kan dog have en længere varighed, især som følge af at patienterne kan have behov for mere indgående at redegøre for deres situation. Herved kan der, da der ofte er flere møder på flere hospitaler, undtagelsesvis opstå forsinkelser i mødeafviklingen. Patientklagenævnet har i 2008 afholdt 177 møder. Nedenfor er vist antallet af møder i de seneste fire år. Skema 7 Samlet antal møder i de seneste fire år ÅRSBERETNING

73 Skema 8 Mødernes fordeling i 2007 og 2008 Antal møder Mandage: Psykiatrisk Center Nordsjælland Tirsdage: De Psykiatriske Centre Hvidovre og Amager Onsdage: De Psykiatriske Centre Ballerup, Frederiksberg, Gentofte og Glostrup Torsdage: Psykiatrisk Center Bispebjerg og Rigshospitalet Tirsdage: Psykiatrisk Center Bornholm (efter behov) 3 2 Møder i alt Deltagelse i Patientklagenævnets møder af læger, patienter og patientrådgivere (bistandsværger) I nævnets afgørelser er eksplicit anført, hvorvidt der har deltaget læge, patient og patientrådgiver/bistandsværge i behandlingen af en sag på nævnsmødet. Hvis en patientrådgiver/bistandsværge ikke har deltaget i mødet, er det tillige i afgørelsen anført, hvorvidt der er meddelt afbud, eller om der er tale om en udeblivelse uden afbud. Det bemærkes, at mødedeltagelsesprocenten er udregnet som antallet af sager (med realitetsafgørelser), hvori den pågældende gruppe har deltaget i forhold til det samlede antal sager. Eksempelvis har patienterne i 2008 deltaget i 331 sager ud af de i alt 382 sager, der har været realitetsbehandlet i nævnet, hvilket giver en fremmødeprocent på 87 %. På samme måde er udregnet mødedeltagelsesprocenten for patientrådgiverne på i alt 92 %. ÅRSBERETNING

74 5a. Læger I 2008 har der som i tidligere år været lægelig deltagelse ved stort set alle møder som regel ved deltagelse af overlægen på afdelingen. Der er dog to grupper af tilfælde, hvor lægerne ikke har givet møde. I den ene gruppe var lægerne på kursus eller fraværende på grund af sygdom. Den anden gruppe angik den situation, hvor en patient efter at være overflyttet til et andet psykiatrisk center i regionen, klagede over et tvangsindgreb foretaget på det første center, hvor patienten tidligere var indlagt. I disse tilfælde er reglen, at mødet afholdes, hvor patient befinder sig, og sundhedspersonalet fra det første center forudsættes således at give møde på det center, hvor patienten nu er indlagt. Det er imidlertid ikke altid lykkedes at formå lægerne på det første center til at møde op på det center, hvor patienten aktuelt er indlagt. Skema 9 Mødedeltagelse for læger Deltaget Ikke deltaget Deltagelsesprocent Amager Ballerup Bispebjerg - voksen ungdom Bornholm Frederiksberg Gentofte Glostrup - voksen ungdom retspsyk Hvidovre Nordsjælland Rigshospitalet I alt ÅRSBERETNING

75 5b. Patienter Patienterne deltog i 2008 i 331 af de 382 realitetsbehandlede sager, hvilket giver en deltagelsesprocent på 87 % ( i 2007 var deltagelsesprocenten på 84 % og i 2006 på 91 % ). Patienterne er i alle sager blevet indkaldt til at deltage i mødet. Skema 10 Mødedeltagelse for patienter Deltaget Ikke deltaget Deltagelsesprocent Amager Ballerup Bispebjerg - voksen ungdom Bornholm Frederiksberg Gentofte Glostrup - voksen ungdom retspsyk Hvidovre Nordsjælland Rigshospitalet I alt ÅRSBERETNING

76 5c. Patientrådgiverne/bistandsværgerne De 13 psykiatriske centre har tilknyttet i alt 64 patientrådgivere, som fordeler sig således: Psykiatrisk Center Amager : 6 Psykiatrisk Center Ballerup : 4 Psykiatrisk Center Bispebjerg : 10 Psykiatrisk Center Bornholm : 6 Psykiatrisk Center Frederiksberg : 5 Psykiatrisk Center Gentofte : 5 Psykiatrisk Center Glostrup : 6 Psykiatrisk Center Hvidovre : 5 Psykiatrisk Center Nordsjælland : 13 Psykiatrisk Center Rigshospitalet : 4 Der er ikke i lovgivningen regler om, hvor mange patientrådgivere der skal være tilknyttet et psykiatrisk center. Efter sekretariatets opfattelse må 5 patientrådgivere som udgangspunkt betragtes som det minimale antal pr. psykiatrisk center, medmindre patientrådgiverne mener at kunne løfte opgaven med færre patientrådgivere, og det psykiatriske center ikke fremkommer med bemærkninger herimod. I efterfølgende tabel er anført antallet af sager på hvert psykiatrisk center, som patientrådgiverne henholdsvis har deltaget/ikke har deltaget i. Skema 11 Mødedeltagelse for patientrådgivere / bistandsværger Deltaget Ikke deltaget Deltagelsesprocent Amager Ballerup Bispebjerg voksen ungdom Bornholm Frederiksberg Gentofte Glostrup - voksen ungdom retspsyk Hvidovre Nordsjælland Rigshospitalet I alt Som det fremgår, har der for patientrådgiverne ved alle 13 psykiatriske centre tilsammen været en pæn og stigende fremmødeprocent i perioden En gennemsnitlig mødeprocent på omkring 85 må anses som meget tilfredsstillende under hensyn til de ÅRSBERETNING

77 korte berammelsestider for nævnsmøderne, der igen hænger sammen med et ønske om at behandle patienternes klager, f.eks. over frihedsberøvelse hurtigst muligt. Med hensyn til 2008 kan det med glæde noteres, at der fra 2006 er sket en stigning på ikke mindre end 8 point. Særlig bemærkelsesværdigt er det endvidere, at alle de 8 store psykiatriske centre bortset fra Gentofte og Nordsjælland har haft en fremmødeprocent på 90 eller derover. Samtidig har nævnet med stor tilfredshed kunnet konstatere en væsentlig fremgang i fremmødeprocenten på Psykiatrisk Center Hvidovre og Psykiatrisk Center Rigshospitalet. Derimod må det desværre konstateres, at der for patientrådgiverne på Psykiatrisk Center Gentofte er sket et fald i fremmødeprocenten. Men alt i alt er en fremmødeprocent på 92 absolut et flot resultat, som der er god grund til at glæde sig over. Sekretariatet har søgt at fremme og fastholde mødeprocenten blandt andet ved: 1. Årligt at synliggøre problemstillingen ved i nævnets årsberetning at oplyse mødeprocenten for hvert af de omtalte psykiatriske centre. Dette vil eventuelt blive suppleret med særlige undersøgelser og initiativer. 2. Halvårligt at synliggøre problemstillingen ved at udsende statistikker til patientrådgiverne over fremmøde-procenterne. 3. Løbende at synliggøre problemstillingen ved i hver enkelt nævnsafgørelse at omtale, hvorvidt patientrådgiveren har været tilstede. 4. Hurtig udmelding til patientrådgiverne pr. mail om antal sager til det kommende nævnsmøde. Patientrådgiverne får således 6 dage før nævnsmødets afholdelse oplyst det præcise mødetidspunkt hvilket skulle være med til at lette patientrådgivernes mulighed for at tilrettelægge deres arbejde. 6. Afgørelsens udfald og omgørelsesprocent Ifølge 14, stk. 1 i bekendtgørelse om forretningsorden for Det Psykiatriske Patientklagenævn kan nævnets afgørelser gå ud på, at tvangsindgrebet godkendes, eller at indgrebet findes foretaget med urette. En klage over et tvangsindgreb afgøres normalt ved enten en godkendelse eller en tilsidesættelse af den besluttede tvangsforanstaltning (én afgørelse), men kan også indebære både en godkendelse og en tilsidesættelse, f.eks. godkendelse af iværksættelsen af en tvangsindlæggelse, men tilsidesættelse af den fortsatte tvangsindlæggelse. I sidstnævnte tilfælde tælles statistisk to afgørelser. Ligeledes kan der i en sag være klaget over gentagne tvangsfikseringer. Hver enkelt tvangsfiksering er statistisk beregnet som én afgørelse, også selvom de indgår i samme sag. Der tælles således mindst én afgørelse for hvert påklaget tvangsindgreb. Nedenstående tabel viser antallet af afgørelser, antallet af tilsidesættelser og omgørelsesprocenten fordelt på de tvangsforanstaltninger, der i 2007 og 2008 har været påklaget til Patientklagenævnet. Omgørelsesprocenten er beregnet som antallet af tilsidesættelser i forhold til antallet af afgørelser. ÅRSBERETNING

78 I tabellen indgår alene realitetsbehandlede klager. Af tabellen fremgår ikke eventuelle bemærkninger eller påtale i forbindelse med et påklaget tvangsindgreb samt klager, der er tilbagekaldt inden eller under mødet, og afvisning af sager, hvor det på mødet konstateres, at den pågældende foranstaltning ikke er sket ved tvang, f.eks. hvor det viser sig, at patienten tager medicinen frivilligt eller opholder sig frivilligt på afdelingen. Med hensyn til tvangsfikseringer bemærkes særligt, at opgørelsen er foretaget samlet. Afgørelserne indeholder derfor såvel tvangsfikseringer, hvor der alene er anvendt bælte, som de tilfælde, hvor der både er anvendt bælte og en eller flere hånd- og/eller fodremme. Skema 12 Afgørelsernes udfald Antal afgørelser Antal godkendelser Tvangsindlæggelse Tvangstilbageholdelse Tilbageførsel Tvangsfiksering Beskyttelsesfiksering Aflåsning af døre i afdelingen Tvangsbehandling, medicinsk Tvangsbehandling, ECT Fysisk magtanvendelse Beroligende medicin Andet, f.eks. skærmning I alt 669* 742** * heraf er 27 flertalsafgørelser (4 %) ** heraf er 32 flertalsafgørelser (4 %) Skema 13 Afgørelsernes udfald og omgørelsesprocenten Antal tilsidesættelser Omgørelsesprocent Tvangsindlæggelse Tvangstilbageholdelse Tilbageførsel Tvangsfiksering Beskyttelsesfiksering Aflåsning af døre i afdelingen Tvangsbehandling, medicinsk Tvangsbehandling, ECT Fysisk magtanvendelse Beroligende medicin Andet, f.eks. skærmning I alt ÅRSBERETNING

79 Det kan oplyses, at omgørelsesprocenterne i 2005 og 2006 var hhv. 9 % og 8 %. 7. Klager over Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelser Lovændringen den 1. januar 2007 betød, at klager over Patientklagenævnets afgørelser vedrørende tvangsfiksering og beskyttelsesfiksering ikke som tidligere skulle påklages til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, men til byretten. Bestemmelsen om klage over Patientklagenævnets afgørelse om aflåsning af dør i afdelingen skal ligeledes indbringes for retten efter reglerne i retsplejelovens kapitel 43a. Dette indebærer, at Patientklagenævnets afgørelser vedrørende tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tvangstilbageførsel, tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering og aflåsning af døre i afdelingen kan indbringes for byretten, jf. psykiatrilovens 37, stk. 1 sammenholdt med retsplejelovens kapitel 43 a. Patientklagenævnets afgørelser vedrørende tvangsmedicinering, anvendelse af fysisk magt, personlig alarm, pejlesystemer, særlige dørlåse samt personlig skærmning, der varer mere end 24 timer, kan påklages til Sundhedsvæsenets patientklagenævn, jf. psykiatrilovens 38 sammenholdt med reglerne i kapitel 3 i lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse. I 2008 blev 81 af nævnets afgørelser indbragt for domstolene og 82 for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Ankeprocenten i 2008 var 23 % sammenlignet med 2007, hvor den var 33 %. Afgørelser, der er påklaget til ankeinstansen, fremgår af nedenstående tabel. Skema 14 Klager over Patientklagenævnets afgørelser Antal afg. Antal anker Ankepct. Antal afg. Antal anker Ankepct. Tvangsindlæggelse Tvangstilbageholdelse Tvangsfiksering Tvangsbehandling Fysisk magtanvendelse Beroligende medicin Personlig skærmning Andet I alt a. Anke til domstolene Patientklagenævnets afgørelser vedrørende tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tvangstilbageførsel, tvangsfiksering, bæltefiksering samt aflåsning af døre i afdelingen kan af patienten indbringes for domstolene. I 2008 har domstolene stadfæstet 31 af nævnets afgørelser. Ingen afgørelser er blevet tilsidesat. I 7 tilfælde blev sagen hævet af patienten. I de resterende 43 afgørelser har ÅRSBERETNING

80 nævnet endnu ikke modtaget rettens afgørelse. Nedenfor er vist udfaldet af ankesagerne i de sidste to år: Skema 15 Anke til domstolene Stadfæstet Tilsidesat 0 0 Frafaldet af patient b. Klage til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Patientklagenævnets afgørelser vedrørende tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, herunder beroligende medicin samt personlig alarm, pejlesystem, særlige dørlåse og personlig skærmning, der varer mere end 24 timer, kan af patienten eller hospitalerne påklages til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. I 2008 har Sundhedsvæsenets Patientklagenævn stadfæstet 13 af nævnets afgørelser. To afgørelser er blevet tilsidesat. Endelig er 67 afgørelser påklaget, men endnu ikke afgjort af Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Det bemærkes, at én af de resterende sager vedrørende fysisk magtanvendelse indeholder næsten 43 af de resterende 67 afgørelser. Nedenfor er vist udfaldet af klagesager i de seneste år: Skema 16 Klage til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Stadfæstet Tilsidesat 1 2 Frafaldet af patient Patientklagenævnets aktiviteter i øvrigt I årets løb har både Psykiatrisk Center Bispebjerg, Psykiatrisk Center Bornholm, Psykiatrisk Center Glostrup, Psykiatrisk Center Frederiksberg og Psykiatrisk Center Rigshospitalet afholdt patientrådgivermøder med deltagelse af repræsentanter for Patientklagenævnet. Patientrådgiverne har her haft lejlighed til at drøfte spørgsmål med både centret og nævnet, ligesom der har været en almindelig informationsudveksling. Nævnet skal opfordre de øvrige psykiatriske centre til at indkalde til patientrådgivermøder. Der er altid forhold, der til fælles gavn kan løses i dette forum. Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden er ved delegation beføjet til på skriftligt grundlag at træffe afgørelser i klagesager vedrørende tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse fra Grønland og Færøerne. I 2008 har nævnet truffet afgørelser i tre sager fra Grønland, hvor to tvangsindlæggelser og to tvangstilbageholdelser blev godkendt. Nævnet har endvidere afvist en sag fra Grønland. I de to af sagerne, der begge indeholdt både en tvangsindlæggelse og en tvangstilbageholdelse, godkendte nævnet disse tvangsforanstaltninger. Den tredje sag fra Grønland blev afvist, fordi indlæggelsen var sket på frivilligt grundlag. ÅRSBERETNING

81 AFSNIT II: PRINCIPIELLE PROBLEMSTILLINGER 1. Langvarige tvangsfikseringer I bemærkningerne til lovforslaget, der pr. 1. januar 2007 ændrede psykiatriloven, er anført en række bemærkninger om langvarige tvangsfikseringer. Det anføres, at regeringen ikke finder, at der bør indsættes en absolut tidsgrænse for varigheden af tvangsfikseringer. Med henblik på at sikre en høj kvalitet i tvangsanvendelsen og en begrænsning i fikseringernes udstrækning foreslog regeringen i stedet, at der blev fastsat klare og ensartede regler for mindstehyppigheden af fornyet lægeligt tilsyn og i den forbindelse for en stillingtagen til ophør eller fortsat fiksering. Sundhedsstyrelsen havde anbefalet, at det lægelige tilsyn blev skærpet til mindst 4 gange i døgnet, jævnt fordelt. Hensigten var, at det systematisk øgede lægetilsyn skulle skærpe lægens opmærksomhed i relation til, om tvangsfikseringen skulle opretholdes eller om mulige alternativer hertil. Det overordnede formål var at tvangsfikseringerne ikke måtte udstrækkes længere end højst nødvendigt. Lovforslagets bemærkninger giver ikke noget svar på, hvad man fra lovgivers side opfatter som en langvarig tvangsfiksering. Der kan nok heller ikke her gives en bestemt tidsgrænse for, hvad man skal anse som en langvarig tvangsfiksering. Dette er ikke uforeneligt med, at det kan være formålstjenligt at fremkomme med nogle fortolkningsbidrag til indkredsning af, hvad der kan ligge i dette begreb. Det siger vist uden videre sig selv, at en tvangsfiksering, der eksempelvis varer 4 dage, må anses som en langvarig tvangsfiksering. Men spørgsmålet er, om ikke også en tvangsfiksering, der varer kortere end fire dage, må betegnes som en langvarig tvangsfiksering. Her kan først peges på, at en tvangsfiksering, der udstrækkes ud over nogle få timer, må anses at udgøre en frihedsberøvelse, der kræver, at betingelserne for tvangstilbageholdelse skal være opfyldt. Dette er angivet i tidligere lovbemærkninger og fulgt op af retspraksis på området. De nye regler om systematisk lægeligt tilsyn mindst 4 gange i døgnet, jævnt fordelt, må direkte eller i hvert fald indirekte siges at angive noget om, at en tidsperiode på omkring 6 timer er tilstrækkelig til, at der kan være indtrådt nye forhold og derfor forpligter til ny revurdering. De seks timer anses i denne sammenhæng for (tilstrækkelig) lang tid. I lyset af ovennævnte fortolkningsbidrag vil det ikke være urimeligt at konkludere, at tvangsfikseringer, der udstrækkes mere end nogle få timer, må betegnes som langvarige tvangsfikseringer. Selvom Europarådets Torturkomites udtalelser ikke har nogen direkte retsvirkning i Danmark, er torturkomiteens udsagn tidligere indgået med vægt i udformningen af de danske regler om bl.a. obligatorisk patientrådgiverbeskikkelse ved tvangsfiksering og indførelse af skærmningsbestemmelsen. I den kontekst kan der peges på Europarådets Torturkomites seneste rapport, hvor det er anført, at varigheden af eksempelvis tvangsfiksering ( application of means of mechanical restraint ) skal være den kortest ÅRSBERETNING

82 mulige (normalt minutter eller få timer) (should be for the shortest possible time (usually minutes or a few hours)). Det er vigtigt, at man også på de psykiatriske centre anvender denne optik på tvangsfikseringernes længde. Ellers vil der ikke være den store effekt af ønsket om at reducere længden af tvangsfikseringerne. Samtidig har denne indfaldsvinkel betydning i forhold til vurderingen af, hvorvidt en tvangsfiksering skal opretholdes. Når det tilkendegives, at tvangsfikseringer af nogle få timers længde må anses som en langvarig tvangsfiksering, er det samtidigt klart, at en tvangsfiksering kun kan opretholdes, hvis betingelserne for iværksættelse af tvangsfikseringen fortsat er tilstede. Men det er ikke sådan - i alle tilfælde - at reglerne praktiseres i dag. Patientklagenævnet er ofte ude for, at en tvangsfiksering opretholdes under henvisning til, at patienten ikke tager afstand fra den adfærd eller de udsagn, der førte til tvangsfikseringen. Der er her tale om et selvopfundet begreb, der ikke har hjemmel i psykiatriloven. Det samme gælder, når tvangsfikseringen i andre tilfælde opretholdes med henvisning til, at der ikke kan indgås aftaler med patienten. I lyset af ovennævnte bemærkninger er Patientklagenævnet ved at stramme op på vurderingen af, hvornår det er acceptabelt at forlænge en igangværende tvangsfiksering. Svaret er for så vidt enkelt. En forlængelse af en tvangsfiksering kan kun godkendes, hvis betingelserne i psykiatrilovens 14 stk. 2 fortsat er opfyldt, og det skal vel at mærke dokumenteres i journalen. Når Europarådets Torturkomite således anmoder den danske regering om hurtigt at genoverveje lovgivningen på området, er der ingen tvivl om, at man langt hen af vejen kan opnå meget ved blot et stramme op på den givne praksis. Det er Patientklagenævnets opfattelse, at tvangsfikseringer næppe kan afskaffes, men der kan i hvert fald arbejdes hen imod en situation, hvor man kan sige, at udstrækningen i højere grad er dokumenteret og dermed berettiget ifølge psykiatriloven. Når dette kombineres med en opstramning i betingelserne for at iværksætte en tvangsfiksering, vil der være tale om en klargøring og præcisering af området. Der tænkes i den forbindelse på, at Patientklagenævnet er i færd med at stramme op på, hvad nævnet vil acceptere som begrundelse for at godkende iværksættelsen af en tvangsfiksering. Formuleringer som at patienten var ophidset, truende, latent farlig, vred og opkørt er udtryk for det psykiatriske centers vurderinger, som kan være rigtige, men nævnet har bare ikke mulighed for at vurdere, om nævnet er enig, medmindre præmisserne for vurderingerne oplyses. Hvis nævnet skal kunne godkende det psykiatriske centers vurderinger, skal centret oplyse, på hvilken måde patienten var ophidset, truende, latent farlig eller vred og opkørt. Hvis det psykiatriske center ikke løfter denne bevisbyrde, kan nævnet ikke godkende tvangsindgrebet. Ovennævnte stramninger af praksis vil efter nævnets vurdering hæve niveauet for dokumentation af tvangsfikseringer og give større mulighed for at vurdere indgrebet på ÅRSBERETNING

83 saglig vis og vil langt hen af vejen imødekomme den kritik, som er fremsat fra Europarådets Torturkomites side, uden at man går på kompromis med det danske flerstrengede system, hvor tvangsindgrebet hvad enten det drejer sig om skærmning, fastholdelse, beroligende medicin, og tvangsfiksering o.l. bestemmes af den konkrete situation, og uden at man meget snævert koncentrerer sig om ulemperne ved ét bestemt tvangsindgreb. Tvangsfiksering er således kun ét af flere tvangsindgreb, men kan i bestemte situationer meget vel være det bedst egnede timers-revurderingen Patientklagenævnet ved Statsforvaltningen Hovedstaden vil ud fra de indvundne erfaringer med hensyn til 48-timers-reglen gerne komme med nogle bemærkninger herom. I lovbemærkningerne er det anført, at Sundhedsstyrelsen anbefalede, at der skete en særlig prøvelse af beslutningen om tvangsfiksering, hvis denne udstrækkes i mere end 48 timer. Prøvelsen skal foretages af en læge, som ikke er ansat på det psykiatriske afsnit, hvor indgrebet fandt sted, og som ikke har ansvaret for patientens behandling, og som ikke står i et underordnelsesforhold til den behandlende læge. Hermed skulle der sikres en uvildighed i relation til vurderingen af behovet for indgrebets eventuelle fortsatte opretholdelse. Det hedder videre i bemærkningerne, at der i vurderingen kan inddrages aspekter, som ligger ud over den helt snævre vurdering af patienten, herunder af forhold i afdelingen, som patienten oplever som uhensigtsmæssige, arbejdstilrettelæggelsen m.v. Patientklagenævnet har i sin årsberetning fra 2007 gjort opmærksom på, at den eksterne læge heller ikke bør være overordnet læge. Med hensyn til de sideordnede læger findes der inden for Region Hovedstaden flere meget store psykiatriske centre, der er opdelt i flere sideordnede voksenafsnit. Forholdet er nærmere det, at to sideordnede overlæger ved ferie, sygdom og kursusfravær fungerer i hinandens stillinger, og at det er de samme to overlæger, der også fungerer som eksterne 48-timers læger i hinandens afdelinger. Ordningen lever op til lovens krav, idet der er tale om forskellige afsnit. Men man kunne rejse spørgsmålet, om der kunne være et habilitetsproblem, når to sideordnede læger skal kontrollere hinanden i sager af så indgribende karakter. Det må anses som et politisk spørgsmål om 48-timers-vurderingen også skal gentages på et senere tidspunkt. Men retssikkerhedsmæssige synspunkter ville i hvert fald ikke tale imod. Tværtimod. Der kan ud fra nævnets erfaring være anledning til at spørge, hvorfor patienter, der bæltefikseres i mere end 48 timer, skal afskæres fra en opfølgning på den nyvundne retssikkerhed, når et indgrebs intensitet må siges at øges væsentligt ved forlængelser ud over 48 timer. ÅRSBERETNING

84 3. Patientklagenævnets kompetence i sager om tvangsbehandling Patientklagenævnets kompetence er fastlagt i 14 i bekendtgørelse om forretningsorden for de psykiatriske patientklagenævn (bekendtgørelse nr af 14. december 2006) jf. psykiatriloven 12, stk. 2. Patientklagenævnets afgørelser kan herefter gå ud på, at et tvangsindgreb godkendes, eller at indgrebet findes at være foretaget med urette. Ved klage over beslutning om tvangsbehandling kan nævnet godkende eller tilsidesætte beslutningen. Dette gælder også, hvis klagen angår det præparat eller den dosering, der er angivet i beslutningen. Det Psykiatriske Patientklagenævn kan således ikke anvise et andet præparat eller dosering. Ved afgørelsen af alle klager over tvangsindgreb, herunder klager over tvangsbehandling, skal Patientklagenævnet vurdere, om det anvendte tvangsmiddel har været det mindst indgribende tvangsmæssige middel, jf. lovens 4 om det mindste middels princip. I konkrete sager har nævnet på baggrund af en konkret fortolkning af den tillagte kompetence godkendt overlægens beslutning om tvangsbehandling, men har begrænset dosis. Dette har normalt drejet sig om tilfælde, hvor overlægens beslutning ikke har været i overensstemmelse med anbefalingerne i medicinhåndbogen. Begrænsningen er i disse tilfælde sket ud fra anbefalingerne i medicinhåndbogen, og jf. 4, stk. 3 i bekendtgørelse nr af 14. december 2006, hvorefter ordinationen skal følge de retningslinier, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen. Nævnet har ved vurderingen lagt vægt på, at Lægemiddelstyrelsens godkendelse af et lægemiddel sker ud fra en afvejning af, om virkningen er større end bivirkningerne. Dette indebærer, at det er vigtigt, at den maksimale dosis som altovervejende hovedregel ikke må overskrides. Når nævnet i konkrete sager har valgt at godkende det mindre i det mere er dette sket ud fra en konkret afvejning og som helt afgørende hovedhensyn ud fra patientens behandlingsbehov. Såfremt Patientklagenævnet i disse tilfælde havde fulgt forretningsordenens ordlyd, ville dette kunne have indebåret, at nævnet havde tilsidesat beslutningen om tvangsbehandling i sin helhed med deraf følgende ny motivationstid, ny beslutning og ny klage med efterfølgende behandling i nævnet. Nævnet har således efter en konkret vurdering ikke fundet, at denne procedure var i overensstemmelse med et retssikkerhedsprincip og hensyn over for patienten, og har derfor fortolket forretningsordenens 14, stk. 2, således, at Patientklagenævnet i disse situationer må kunne vælge det mindre i det mere og godkende en beslutning om tvangsbehandling samt valg af præparat, men således at dosis begrænses til den i medicinhåndbogen anførte maksimale dosis. I en konkret sag havde overlægen besluttet en dosisøgning fra 18,75 mg til 25 mg af et depotpræparat samtidig indeholdt overlægens beslutning en yderligere dosisøgning på op til 50 mg, idet overlægens beslutning også tilkendegav, at dosis kun øges inden for konventionel dosisområde. På nævnsmødet blev der alene drøftet en dosisøgning fra 18,75 mg til 25 mg, som patienten havde stærke indvendinger imod. Da nævnet i sin afgørelse alene godkendte stigningen fra 18,75 mg til 25 mg, indbragte overlægen sagen for Sundhedsvæsenets ÅRSBERETNING

85 Patientklagenævn, der anmodede nævnet om bemærkninger til forslag til afgørelse om hjemvisning. Formanden for Patientklagenævnet udtalte i denne anledning følgende: Først vil jeg gerne slå fast, at sagen er afgjort konkret. Som det også fremgår af mødereferatet angik drøftelsen på nævnsmødet spørgsmålet om en dosisøgning fra den nuværende dosis på 18,75 mg til 25 mg. Også overlægen argumenterede ud fra den forholdsvis lette dosisøgning fra 18,75 mg til 25 mg jvf. referatet, hvor overlægen henviser til den lette dosisøgning. Patienten var stærkt imod selv denne lette dosisøgning og henviste til konkrete bivirkninger, som patienten tidligere selv havde oplevet efter en dosis på 25 mg. I denne situation valgte nævnet at godkende det mindre i det mere. Herved opnåede man to fordele, dels fik patienten den medicin, som han havde brug for, og dels afskar man ikke en yderligere øgning men den kunne i givet fald kun gennemføres ved ny motivation for en ny dosisøgning. Patienten opnåede dermed den maksimale retssikkerhed. Nævnet har således truffet en meget konkret afgørelse, der ikke vil være retningsgivende for nævnets videre praksis, idet nævnet er enig i, at nævnet normalt ikke kan tage stilling til dosis. Men overlægen så sagen som en principiel afgørelse og ønskede derfor en principiel afklaring af nævnets kompetenceområde. Hvis man ser sagen i det lys, er det korrekt at hjemvise sagen. Der skal ikke være tvivl om, at nævnet principielt er enig med overlægen, men det er vigtigt, at der er mulighed for at træffe helt konkrete afgørelser, der følger hospitalets ønske om at behandle patienten, men hvor nævnet vælger det mindre i det mere. Det er det, der er sket i den foreliggende sag. Sagen skal imidlertid også ses i et mere overordnet perspektiv. Nævnet er tit ude for, at ordinationen går på injektion Zyprexa. I denne situation vælger nævnet at følge hospitalets ordination, men ikke hele vejen, idet nævnet kun godkender injektion Zyprexa i maksimalt 3 dage. Det ville være særdeles uheldigt, om nævnet ud fra et principielt synspunkt helt skulle tilsidesætte den foreliggende ordination med injektion Zyprexa. Nævnet kan også komme ud for, at ordinationen går ud over maksimumdoseringen efter medicinhåndbogen. Her vil nævnet i givet fald være tilbøjelig til at godkende op til den i medicinhåndbogen anførte maksimale dosis. En fuldstændig tilsidesættelse kunne have betydelige skadevirkninger. Nævnet kan også komme ud for, at der ordineres 4 forskellige præparater. I følge praksis accepterer nævnet som udgangspunkt højst to forskellige præparater. Undtagelse gøres eksempelvis, hvis der i ordinationen indgår injektion Zyprexa i maksimalt 3 dage. Skulle nævnet her kun kunne godkende alle 4 præparater eller tilsidesætte alle 4 præparater? Herværende nævn vil igen ud fra tanken om at følge hospitalets indstilling længst muligt og ud fra synsvinklen om det mindre i det mere i nogle situationer kunne nå frem til en godkendelse af kun 2 af præparaterne. Konklusionen er derfor, at det er vigtigt, at nævnet som det principielle udgangspunkt ikke blander sig i doseringen, men at der kan foreligge konkret omstændigheder, der gør, at der træffes en konkret begrundet afgørelse. Det skal tilføjes, at anvisning af et andet præparat nok aldrig vil kunne komme på tale. Allerede motivationskravet ville tale herimod. ÅRSBERETNING

86 Sundhedsvæsenets Patientklagenævn hjemviste afgørelsen under henvisning til 14 i forretningsordenen og med bemærkning om, at Patientklagenævnets godkendelse ikke var i overensstemmelse med den beslutning om tvangsmedicinering, der var anført i tvangsprotokollen, idet der var anvist en anden dosering. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn kommenterede ikke i øvrigt de i Patientklagenævnets udtalelse anførte betragtninger. Patientklagenævnet kan i den forbindelse henvise til lovkommentaren: Tvang i psykiatrien 1991, side 179, hvor det er anført at: Specielt med hensyn til tvangsbehandling bemærkes endvidere, at patientklagenævnets kompetence ikke er begrænset til en efterprøvelse af, om betingelserne for tvangsbehandling er opfyldt, jf. 12, stk. 1, og en bedømmelse af den tvang, der i givet fald er anvendt, jf. 12, stk. 3, 2. pkt. Nævnet er også beføjet til at tage stilling til selve det lægelige indhold af behandlingen, herunder valg af præparat og selve doseringen, jf. 12, stk. 2, og lovforslagets bemærkninger til 36. Endvidere må henvises til nævnets sammensætning, hvor lovgiver har lagt vægt på, at nævnet også besidder lægelig kompetence. Den pågældende sag er omtalt neden for under afsnit III, Principielle Afgørelser, Tvangsbehandling. Sagen har i øvrigt givet anledning til, at nævnet i øjeblikket overvejer at gøre behandlingsgodkendelse afhængig af, at tvangsbehandlingsbeslutningen angiver en eksakt maksimum dosis. I sagen blev maksimum dosis anført som inden for konventionel doseringsområde. Patienten var formentlig ikke opmærksom på, at dette kunne indebære en dosisøgning ikke blot fra 18,75 mg til 25 mg, men til 50 mg. En angivelse af eksplicit dosisinterval må siges bedre at leve op til tankegangen bag 3 i bek af 14. december 2006, hvorefter tvangsmedicineringen forudsætter, at patienten og patientrådgiveren er fuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger. ÅRSBERETNING

87 4. Mindste middels princip i sager om tvangsbehandling Vigtigheden af iagttagelse af mindste middels princip i psykiatrilovens 4 i forbindelse med tvangsmedicinering er bl.a. understreget ved, at tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort for at forklare patienten behandlingens nødvendighed, medmindre der foreligger en akut situation, hvor udsættelse af behandlingen vil være til fare for patientens liv eller helbred, og at patienten og patientrådgiveren er fuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger. Motivationstiden er som minimum 7 14 dage, men kan efter en konkret vurdering være både kortere og længere. Hvor der er tale om en mindreårig patient, har Patientklagenævnet været inde på tankegangen om, at motiveringen ikke alene skulle omfatte den mindreårige men også forældremyndighedsindehaveren. Under afsnit III, Principielle Afgørelser, Tvangsbehandling er bl.a. omtalt to sager vedrørende motivationstid, når en patient er tvangsfikseret. De to sager var også omtalt i årsberetningen for I begge sager fandt nævnet, at det forhold, at en patient var tvangsfikseret ikke i sig selv kunne medføre, at psykiatrilovens regler om en passende betænkningstid ikke blev iagttaget. Patientklagenævnet tilsidesatte derfor beslutningerne om tvangsbehandling. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har efterfølgende tiltrådt Patientklagenævnet afgørelser. Med hensyn til dokumentation for at en patient er blevet motiveret for et bestemt præparat, dosis og behandlingsform, har nævnet tidligere fundet det tilstrækkeligt, at begyndelsesdato for motiveringen fremgik af journalen, og at det i journalen i forbindelse med beslutningen var noteret, at patienten fra begyndelsesdato til beslutningsdato var motiveret for den konkrete tvangsbehandling. Foranlediget af en stramning i Sundhedsvæsenets Patientklagenævns praksis og af 8 - indhold i patientjournalen - i bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), har også Patientklagenævnet strammet praksis for dokumentationskrav i forbindelse med motivering for en tvangsbehandling. Nævnet finder således, at det er en forudsætning for godkendelse af en tvangsbehandling, at motivationsperioden er dokumenteret enten ved daglige tilførsler i journalen eller ved daglige anførsler på medicinskema eller andet om, at patienten dagligt er tilbudt medicinsk behandling i form af konkret præparat, dosis og behandlingsform. I tilfælde, hvor dette fremgår af en elektronisk journal, som hverken patienten eller Patientklagenævnet har adgang til at se, har nævnet ikke fundet, at psykiatrilovens regel det mindste middels princip er iagttaget. Under afsnit III, Principielle Afgørelser, Tvangsbehandling er omtalt en sag, hvor Patientklagenævnet tilsidesatte en beslutning om tvangsbehandling, da dokumentation for motivation af patienten var noteret i en elektronisk journal, som Patientklagenævnet ikke havde adgang til at se, og som i øvrigt kun kunne udskrives ved systemnedbrud. Endvidere er betydningen af iagttagelse af mindste middels princippet også understreget i forbindelse med behandlingsform i psykiatrilovgivningen. Således fremgår det af 5 i bekendtgørelse nr af 14. december 2006, at depotpræparater i videst muligt omfang bør undgås og ikke må være begyndelsesbehandling ved tvangsmedici- ÅRSBERETNING

88 nering af patienter, hvis reaktion på behandlingen man ikke kender. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har fortolket denne bestemmelse restriktivt og udstukket en praksis, hvorefter tvangsmedicinering med depotpræparater som hovedregel kun kan komme på tale i tilfælde, hvor patienten eksempelvis er meget aggressiv eller væsentlig forpint, og hvor daglige injektioner vil være forbundet med betydelig brug af fysisk magtanvendelse eller kan være særligt angstprovokerende. Sundhedsvæsenets Patientklagenævns stramme praksis har bl.a. indebåret, at Patientklagenævnet ikke kunne godkende en tvangsbehandling med depotmedicin i tilfælde, hvor en patient, der havde været psykisk syg i mange år med talrige indlæggelser til følge, og hvor patienten tidligere i længerevarende perioder havde været velbehandlet med depotmedicin, men hvor patienten under nuværende indlæggelse ikke beskrives som væsentlig forpint eller meget aggressiv. Det Psykiatriske Patientklagenævn tillader sig at stille spørgsmålstegn ved, om det er lovens intention med så streng en praksis. Nævnet er naturligvis enig i, at depotpræparater ikke må være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter, hvis reaktion på behandlingen man ikke kender. Nævnet står imidlertid ofte over for patientklager, hvor patienten tidligere har været behandlet med depotmedicin med god effekt, men hvor patienten nu generelt modsætter sig behandling uanset behandlingsform, og hvor patienten ikke kan anses som væsentlig forpint eller meget aggressiv. Overlægen kan i disse situationer have besluttet tvangsbehandling med depotmedicin med et over for patienten afprøvet præparat - ud fra sin erfaring med patienten, hvorefter det er overlægens vurdering, at depotmedicin er den behandlingsform, der behandlingsmæssigt er mindst indgribende over for denne patient. Patienten vil således alene skulle have injektioner med 2 ugers interval, og behandling med depotmedicin vil erfaringsmæssigt medføre størst mulig sandsynlighed for, at patienten forbliver i et nødvendigt behandlingsforløb sammenholdt med, at der ved depotbehandling vanligvis opnås en bedre effekt ved lavere dosering end hvis der er tale om daglige injektioner eller peroral behandling da medicinkoncentrationen i plasma bliver mere jævnt, og at man formentlig hermed også opnår færre bivirkninger. Det Psykiatriske Patientklagenævn har naturligvis ved sine afgørelser lagt sig op af Sundhedsvæsenets Patientklagenævns praksis. Det Psykiatriske Patientklagenævn kunne tænke sig en mere overordnet diskussion om depotmedicin, hvori indgår de lægelige erfaringer og vurderinger omkring iagttagelsen af mindste middels princippet set i relation til tvangsbehandling med depotmedicin, herunder spørgsmålet om, hvad der i tilknytning hertil er retssikkerhed set ud fra patientens synsvinkel. ÅRSBERETNING

89 5. Omfanget af patientrådgiveres arbejdsforpligtelse Sekretariatet udsendte den 21. november 2008 et brev til patientrådgiverne med følgende indhold: Fra patientrådgiverside er der blevet rejst spørgsmål om udstrækningen af patientrådgivernes arbejdsforpligtelse. Skal en patientrådgiver mødes med patienten, efter at tvangsindgrebet er ophævet, og beskikkelsen dermed er ophørt? Skal en patientrådgiver give møde i Det Psykiatriske Patientklagenævn, efter at beskikkelsen er ophørt? Skal en patientrådgiver følge en patient til møde i retten? Skal patientrådgiveren følge op på de afgørelser, som Sundhedsvæsenets Patientklagenævn kommer med? Svaret på ovennævnte spørgsmål kan i et vist omfang læses i psykiatrilovens 28, der siger, at beskikkelsen som patientrådgiver bortfalder samtidig med, at tvangsindgrebet bringes til ophør. Patientrådgiveren bistår dog patienten i forbindelse med klager, som allerede er iværksat, eller som samtidig iværksættes. Efter lovkommentaren ( side ) skal en anmodning om klage over et tvangsindgreb, som patienten fremsætter over for patientrådgiveren umiddelbart efter indgrebets ophør, men som først modtages af patientrådgiveren, efter at vedkommende har fået meddelelse om beskikkelsens ophør som følge af tvangsindgrebets ophør, fremmes af patientrådgiveren, når det må antages, at klageanmodningen er fremsat senest i forbindelse med tvangsindgrebets ophør. I relation til frihedsberøvelse vil det formentlig på den ene side betyde, at patientrådgiveren ikke har pligt til at iværksætte en klage, som f.eks. fremsættes en uge efter at patienten er udskrevet, og meddelelsen herom er givet til patientrådgiveren, og på den anden side, at det vil være naturligt, at patientrådgiveren iværksætter klage, som patienten f.eks. begærer inden for et døgn efter frihedsberøvelsens ophør, men medens indlæggelsen vedvarer som frivillig indlæggelse. Sekretariatets udlægning er ligeledes en fortolkning af det gældende regelsæt. I denne fortolkning indgår aflønningen som et væsentligt element. Når tvangsindgrebet ophæves, ophører samtidig patientrådgiverens beskikkelse og dermed patientrådgiverens aflønning. Udgangspunktet må derfor være, at patientrådgiverens opgaver ophører samtidig med ophævelse af tvangen og ophøret af beskikkelsen. Som det fremgår af psykiatrilovens 28, 2 pkt., bistår patientrådgiveren dog også i forbindelse med klager, som allerede er iværksat eller som samtidig iværksættes. Heri ligger, at patientrådgiveren har pligt til - efter at beskikkelsen er ophørt - at aflægge besøg hos patienten med henblik på drøftelse af udformning af klage til Det Psykiatriske Patientklagenævn. Desuden er patientrådgiveren forpligtet til når klagen kommer til behandling i Det Psykiatriske Patientklagenævn at give møde sammen med patienten. Det er dog en forudsætning, at patientrådgiverens møde med patienten og patientrådgiverens deltagelse i Det Psykiatriske Patientklagenævn skal ligge i umiddelbar eller i hvert fald middelbar forlængelse af beskikkelsens ophør. ÅRSBERETNING

90 Med hensyn til patientrådgiverens deltagelse i retsmøder er det sekretariatets opfattelse, at patientrådgiverens forpligtelser i forhold til en retssag ophører i og med, at patientrådgiveren eventuelt har været patienten behjælpelig med at udforme en klage til retten. Herefter beskikkes der en advokat for patienten, og det må være advokatens opgave at hjælpe patienten med retssagen. Patientrådgiveren har således ingen forpligtelse til at køre med patienten til retsmødet eller til at overvære retsmødet. Med hensyn til patientrådgiverens opfølgning på afgørelser fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævn er det sekretariatets opfattelse, at patientrådgiveren ikke er forpligtet til at mødes med patienten for at forklare og drøfte Sundhedsvæsenets Patientklagenævns afgørelse med patienten. Det følger allerede af, at Sundhedsvæsenets Patientklagenævns afgørelse sædvanligvis først vil foreligge mere end et år efter, at der er klaget. ÅRSBERETNING

91 6. Vidneindkaldelse af nævnsmedlemmer En advokat henvendte sig til sekretariatet med spørgsmål om, hvordan sekretariatet ville forholde sig til vidneindkaldelse af nævnsmedlemmer/stedfortrædere. I en konkret sag havde Det Psykiatriske Patientklagenævns flertal godkendt en tvangsindlæggelse/ tvangstilbageholdelse. Et mindretal ville ikke godkende tvangsindlæggelsen/tvangstilbageholdelsen. Sagen var anket til byretten, og advokaten overvejede på patientens vegne at indkalde det dissentierende mindretal som vidne i retten. Sekretariatet skrev følgende til advokaten: Sekretariatet må først og fremmest slå fast, at det er retten der afgør, om retten vil acceptere en sådan vidneførelse. Afgørelsen ligger således hos retten men sekretariatet for Det Psykiatriske Patientklagenævn vil dog gerne knytte nogle bemærkninger til problemstillingen: 1. Det Psykiatriske Patientklagenævn har pligt til fyldestgørende at begrunde sin afgørelse. Supplerende bemærkninger fra nævnets side burde derfor ikke kunne forekomme. Herefter må en eventuel vidneførelse skønnes at være uden betydning for sagen. Ifgl. rpl. 341 kan en sådan bevisførelse ikke finde sted. 2. Retssagens parter er patienten og sygehusmyndigheden in casu Region Hovedstadens Psykiatri. Det Psykiatriske Patientklagenævn er således ikke tiltænkt nogen rolle i ankesagen. En eventuel bevisførelse vil være i modstrid hermed. Det bemærkes, at modpartens advokat herefter sandsynligvis som modtræk vil begære den øvrige del af nævnets medlemmer indkaldt som vidne. 3. Højesteret har i en sag fra 1977 (UfR HR) afslået en begæring om førelse af sekretær fra huslejenævn som vidne i en højesteretssag. Højesteret fandt ikke, at vidneførelse af nævnssekretæren var et egnet bevismiddel og fandt i øvrigt ikke at nævnet kunne anses for forpligtet til at besvare de stillede spørgsmål. Dette må så meget desto mere gælde nævnsmedlemmer. Ifølge Det Psykiatriske Patientklagenævns forretningsorden (bek af 14. december 2006) 12, stk. 3 skal nævnets afgørelse være skriftlig med begrundelse og med angivelse af, om det er et enigt nævn eller et flertal af nævnets medlemmer, der har truffet afgørelsen. Ifølge den kommenterede psykiatrilov (Tvang i psykiatrien ved Poul Dahl Jensen og Jørgen Poulsen, side 189) skal nævnets afgørelse udfærdiges skriftligt uden angivelse af et eventuelt mindretalsvotum. Nævnet har imidlertid med kraftig skelen til landsretsdomme og højesteretsdomme valgt i sin begrundelse også at medtage mindretalsvota. Det er nævnets vurdering, at dette kunne være af betydning for patienten i sit valg af, om sagen skal ankes eller ej. Derimod var ordningen ikke tiltænkt som en mulighed for at identificere et mindretal med henblik på vidneindkaldelse. Det bemærkes, at advokatens overvejelser faldt ud til fordel for ikke at indkalde Patientklagenævnets medlemmer som vidner. ÅRSBERETNING

92 7. Henvendelse til Region Hovedstadens Psykiatri Sekretariatet har gentagne gange på de psykiatriske centre været ude for, at klager er forsvundet, eller i hvert fald er blevet meget forsinkede. Sekretariatet har en tro på, at klare regler om aflevering/modtagelse af klager ville kunne afbøde de fleste af den slags tilfælde. Da problemstillingen ikke knytter sig til et specifikt psykiatrisk center, henvendte sekretariatet sig den 15. august 2008 til Region Hovedstadens Psykiatri med opfordring til, at der blev udarbejdet fælles regler for patienters og patientrådgiveres aflevering/hospitalernes modtagelse af klager. Sekretariatet betonede det vigtige i: 1. at reglerne var så enkle (f.eks. stilet til administrationskontoret) og entydige (f.eks. en bestemt fax el.lign.) som muligt 2. at der blev taget højde for, at klagen kunne afleveres/indsendes: -mundtligt -overbringes på stedet - sendes pr. post/telefax/ 3. at patienten/patientrådgiveren hurtigst muligt fik kvittering for klagens modtagelse 4. at det blev præciseret, at klagemodtagelse skulle noteres i patientens journal, og 5. sidst, men ikke mindst, at der blev etableret en procedure, der sikrede, at klagen kunne ekspederes, også i overlægens fravær. Sekretariatet udtrykte i henvendelsen håb om, at ovennævnte initiativer kunne blive afsættet til, at der blev udformet regler, der kunne eliminere et ikke uvæsentligt problem. Region Hovedstadens Psykiatri har i et notat af 25. september 2008 anført, at eftersom det er forskelligt, hvilken konkret fremgangsmåde, der fungerer bedst for hvert enkelt psykiatrisk center, skal samtlige psykiatriske centre med henblik på at undgå forsinkede og forsvundne klager i fremtiden udarbejde og nedfælde en vejledning for fremgangsmåde ved behandling af klager til Det Psykiatriske Patientklagenævn. Det opfordres til, at vejledningen er så specifik som muligt, hvad angår, hvem der har ansvar for at videreinformere til hvem og via hvilket medie (telefonisk, telefax, , brev gerne med angivelse af numre og adresser), så der ikke er nogen tvivl om, hvad proceduren er; også når der er ferie og ved personaleudskiftning. ÅRSBERETNING

93 8. Mundtlig og skriftlig orientering af patienten om den påtænkte tvang Årsberetning for 2007 indeholdt et afsnit om mundtlig og skriftlig orientering af patienter om den påtænkte tvang. I årsberetningen var bl.a. anført: Med den nye psykiatrilov, der trådte i kraft den 1. januar 2007, blev der indført en pligt for det psykiatriske center til både mundtligt og skriftligt at orientere patienten om den påtænkte tvang, jf. psykiatrilovens 31, stk. 1. Før 1. januar 2007 indeholdt bestemmelsen ingen formkrav. Ændringen til både mundtlig og skriftlig information blev besluttet med henblik på at sikre, at patienten får så god en information som muligt. Underretningen skal som hovedregel ske inden iværksættelsen, jf. dog 31, stk. 2 vedrørende tvangsfiksering og anvendelse af fysisk magt. Underretningen skal orientere om tvangens nærmere indhold, baggrund og formål, og skal således være konkret begrundet. På baggrund af en orientering fra Statsforvaltningen Hovedstaden til ledelsen på de psykiatriske centre om lovændringen henvendte en ledende overlæge fra et af de psykiatriske centre sig, idet den pågældende overlæge fandt, at 31 s krav om inden tvangsindgrebet iværksættes, indeholdt et etisk problem. Overlægen anførte, at hvis patienten inden tvangsindgrebet skriftligt skal orienteres om indgrebets nærmere indhold, baggrund og formål, kunne patienten let få den opfattelse, at lægen allerede inden beslutningen havde bestemt sig for at foretage et tvangsindgreb. At lægen således var forudindtaget. Det ville være meget lidt befordrende for en fremtidig behandlingsalliance. Det ville være alt for firkantet, at lægen på denne måde fremkom med en tvangshensigt. Det var simpelthen ikke hensigtsmæssigt at møde patienten på denne måde. På det pågældende psykiatriske center havde man drøftet flere løsningsmodeller: 1. en afkrydsningsmodel med mulighed for en håndskrevet skriftlig begrundelse, 2. at udbygge journalnotatet, så det opfyldte kravene i 31. Selvom løsningsmodel 2 først ville kunne udleveres efter tvangsindgrebet, var det nok den løsning, man ville anvende på dette psykiatriske center. På den psykiatriske afdeling havde man også drøftet om journalnotatet i stedet for at blive givet direkte til patienten kunne udleveres til patientrådgiveren med henblik på, at patientrådgiveren drøftede forholdet med patienten. Region Hovedstadens Psykiatri har udarbejdet et orienteringsskema, der både var generelt i den forstand at skemaet omfattede alle tvangsindgreb, hvor det relevante skulle afkrydses og konkret i den forstand, at der var plads til angivelse af de konkrete omstændigheder. Imidlertid var Region Hovedstadens Psykiatri ikke helt tilfreds med resultatet. Region Hovedstadens Psykiatri fandt, at skemaet var for kompakt og uoverskueligt set fra patientens side. Der er således p.t. nedsat en arbejdsgruppe under Komiteen for patientrettigheder og tvang, der arbejder på at udarbejde flere skemaer i stedet for ét samlet, så patienten får en mere målrettet/konkret/forståelig underretning og information om netop den påtænkte tvang, der skal udøves i den specifikke situation. ÅRSBERETNING

94 9. Tiltaleformen Velfærdsministeriet har i 2008 besluttet, at alle afgørelser inden for ministerområdet som alt overvejende hovedregel benytter sig af du-formen. På nævnsmøderne har Det Psykiatriske Patientklagenævn i langt de overvejende tilfælde benyttes sig af du-formen. Patientklagenævnet ser du-formen i selve afgørelserne som en naturlig forlængelse af denne praksis. ÅRSBERETNING

95 AFSNIT III: PRINCIPIELLE AFGØRELSER 1. Frivillighed i forhold til tvang Nedenfor er omtalt nogle principielle sager, der skal medvirke til at afklare begreberne frivillighed og tvang og betydningen af, at en foranstaltning er foretaget tvangsmæssigt eller med frivillighed. Problemstillingen er aktualiseret med lovændringen den 1. januar 2007, hvor samtykkebegrebet blev ændret, så det svarer til samtykkereglerne i sundhedsloven jf. psykiatrilovens 1, stk. 2. Hertil kommer, at det følger af mindstemiddelprincippet i psykiatrilovens 4, at patientens samtykke altid bør søges opnået, forud for iværksættelsen af tvang. En patient var blevet indlagt efter at være blevet ledsaget af to betjente til psykiatrisk skadestue. Han havde ved ankomsten til skadestuen tilkendegivet, at han var meget interesseret i at blive indlagt. Indlæggelsen måtte herefter anses for frivillig Patienten, som led af paranoid skizofreni, havde de seneste år haft flere langvarige indlæggelser på baggrund af medicinsvigt. Patienten blev indbragt til psykiatrisk skadestue efter at være gået tæt på og været truende over for personalet på den institution, som patienten boede på. Patienten ville efter et par opklarende spørgsmål fra personalet gerne indlægges på den intensive afdeling. Patienten klagede efterfølgende over tvangsindlæggelsen. Nævnet fandt på baggrund af ovennævnte, at indlæggelsen var sket frivilligt. Da nævnet alene har kompetence til at tage stilling til indlæggelser, der er sket med tvang, var nævnet afskåret fra at tage stilling til selve indlæggelsen. Nævnet tog således alene stilling til den efterfølgende tvangstilbageholdelse. Afgørelsen er interessant, fordi der umiddelbart skabes en formodning om, at indlæggelsen sker tvangsmæssigt, når den pågældende patient ledsages til det psykiatriske center af to politibetjente. Men denne formodning afkræftes, når det eksplicit i journalen står anført, at patienten samtykker i indlæggelsen. Patienten tilkendegiver oven i købet at være interesseret i en indlæggelse. Hvis dette ikke havde været klart tilkendegivet i journalen, måtte det anses som tvivlsomt, om indlæggelsen var foregået frivilligt. En tvivl, som det psykiatriske center ville have være forpligtet til at afklare, hvis ikke indlæggelsen skulle anses som tvangsmæssig. Fortsat tvangstilbageholdelse efter psykiatrilovens 5 tilsidesat, idet mindstemiddelprincippet i psykiatrilovens 4 tilsagde, at betingelserne ikke længere var opfyldt, når patienten frivilligt ville medvirke til behandling Patienten var tvangsindlagt, idet hun i psykotisk tilstand havde frembudt en væsentlig fare for andre ved at smide møbler og genstande ud af vinduet fra sin lejlighed på 3. sal. Patienten havde efter tvangsindlæggelsen forlangt sig udskrevet og var blevet tvangstilbageholdt. ÅRSBERETNING

96 Ved mødet i Patientklagenævnet tilkendegav patienten, at patienten efter en eventuel udskrivelse ville indgå i en behandlingsalliance. Nævnet vurderede i øvrigt, at patienten fremstod vågen, klar og orienteret under mødet. Nævnet fandt på den baggrund ikke, at der var grundlag for fortsat at tvangstilbageholde patienten, idet behandlingsformålet kunne opnås ved ambulant behandling. Sagen viser, at frivilligshedsvurderingen ikke blot skal foretages i forbindelse med indlæggelsen, men skal indgå i den løbende vurdering af patienten. Fortsat tvangstilbageholdelse efter psykiatrilovens 5 tilsidesat, idet betingelserne efter mindstemiddelprincippet i psykiatrilovens 4 ikke længere var opfyldt, da patienten tilkendegav at ville forblive frivilligt indlagt, såfremt tvangen blev ophævet En patient var frivilligt indlagt efter at have henvendt sig i psykiatrisk skadestue bevæbnet med en kniv og med en udtalelse om, at han ville slå muslimer ihjel. Han havde efterfølgende begæret sig udskrevet og var blevet tvangstilbageholdt, idet formålet med, at han ville forlade hospitalet, var at tage ind på tandlægehøjskolen, hvor der var mange muslimer. Patienten havde været stukket af fra hospitalet og var blevet fundet i Kastrup lufthavn, hvor han ville viderebringe informationer om muslimernes komplot. Nævnet fandt på baggrund af patientens tilkendegivelse på mødet om, at han ville forblive frivilligt indlagt, indgå i en behandlingsalliance og tage medicin i den dosis som lægerne anbefalede, at der ikke længere var grundlag for at tvangstilbageholde ham. Nævnet lagde endvidere vægt på, at patienten tidligere havde været i frivillig medicinsk behandling med succes. Sagen viste, at der selv for livstruende patienter kan være mening i at ophæve en tvangstilbageholdelse, når patienten alligevel vil forblive frivilligt på det psykiatriske center, og ikke mindst fordi en ophævelse af tvangstilbageholdelsen kan være det forhold, der gør, at der kan etableres en frivillig medicinsk behandling. ÅRSBERETNING

97 2. Tvangsindlæggelse/tvangstilbageholdelse En patient kunne ikke tvangstilbageholdes med hjemmel i 24-timers-reglen i psykiatrilovens 10, stk. 3, umiddelbart efter, at der var modtaget meddelelse om, at Patientklagenævnet havde ophævet frihedsberøvelsen. Dette gjaldt uanset, at patienten i et kort tidsrum havde overvejet muligheden for frivillig indlæggelse. Der var heller ikke hjemmel i psykiatrilovens 10, stk. 1, jf. 5, til den skete frihedsberøvelse Patientklagenævnet havde ophævet den fortsatte frihedsberøvelse af en patient med henvisning til, at patienten var bedret væsentligt. Patientklagenævnet modtog 8 dage efter en ny klage fra den samme patient, hvoraf det fremgik, at patienten ønskede at klage over den fortsatte tvangstilbageholdelse. Det fremgik af sagens akter, at patienten havde modtaget meddelelse om Patientklagenævnets afgørelse. Overlægen ophævede tvangstilbageholdelsen og indledte umiddelbart efter en drøftelse med patienten om muligheden for frivillig indlæggelse. Patienten havde overvejet muligheden i et par minutter og derefter fremsat en række betingelser, som det psykiatriske center ikke kunne acceptere. Patienten havde på den baggrund fastholdt sit udskrivningsønske, og overlægen havde besluttet at tvangstilbageholde patienten med hjemmel i 24- timers-reglen i psykiatrilovens 10, stk. 3, og derefter med hjemmel i psykiatrilovens 10, stk. 1, jf. 5. Nævnets formand tog umiddelbart efter, at sagen kom til hans kendskab kontakt til det psykiatriske center og påpegede, at den skete frihedsberøvelse var uretmæssig, og at den straks skulle ophæves, da formanden ellers var nødt til at henlede politiets opmærksomhed på sagen. Det psykiatriske center efterkom dette pålæg, og traf aftale med patienten om fortsat frivillig indlæggelse, der bestod i et par dage, inden patienten på ny begærede sig udskrevet på det efterfølgende møde i Patientklagenævnet, og overlægen foretog en tvangstilbageholdelse med hjemmel i psykiatrilovens 10, stk. 3, jf. 10, stk. 1, jf. 5. Nævnet tilsidesatte i sin afgørelse overlægens beslutning om tvangstilbageholdelse, der var foretaget i umiddelbar forlængelse af, at nævnets afgørelse om ophævelse af frihedsberøvelse var meddelt hospitalet. Nævnet fastslog i sin afgørelse, at det var fundamentalt, at der kun er to indgange til et psykiatrisk center: Enten ved frivillighed eller ved tvangsindlæggelse. Patienten i denne sag var ingen af delene. Patienten befandt sig på det psykiatriske center i tiden umiddelbart efter, at Patientklagenævnets afgørelse om ophævelse af frihedsberøvelsen var meddelt hende. Nævnet fandt, at hverken dette forhold eller det forhold, at hun tog en drøftelse med overlægen vedrørende frivillig indlæggelse, hvorunder hun samtykkede til frivillig indlæggelse i to minutter og umiddelbart efter fremsatte betingelser herfor, kunne karakteriseres som en frivillig indlæggelse. Nævnet påpegede, at en anvendelse af 24- timers reglen i en situation som den ovennævnte må anses for et brud på patientens retssikkerhed, der ved en tvangsindlæggelse er sikret ved reglerne i psykiatrilovens 6-9 og ved frivillig indlæggelse er sikret ved reglen om informeret samtykke i psykiatrilovens 1, stk. 2 ÅRSBERETNING

98 Nævnet fastslog, at psykiatrilovens 10, stk. 1 og stk. 3 kun kan anvendes, når en frivilligt indlagt patient fremsætter et udskrivningsønske. Nævnet oplyste i sin afgørelse patienten om, at hun havde mulighed for at søge erstatning ved domstolene for den uretmæssige frihedsberøvelse. Nævnsformanden gjorde under nævnsmødet det psykiatriske center opmærksom på, at nævnets fortolkning havde været forelagt ministeriet, der havde erklæret sig enig i denne fortolkning. Trods dette fastholdt det psykiatriske center, at centrets fremgangsmåde havde været i overensstemmelse med psykiatriloven. Nævnsformanden så sig på den baggrund nødsaget til at rette henvendelse til Region Hovedstadens Psykiatri for at sikre, at denne fremgangsmåde ikke blev gentaget hverken på det pågældende psykiatriske center eller på nogle af de øvrige psykiatriske centre i Region Hovedstaden. Region Hovedstadens Psykiatri svarede, at man tog sagen meget alvorligt, og man var underlagt Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelser, også selvom Region Hovedstadens Psykiatri ikke måtte være enig med nævnet. Region Hovedstadens Psykiatri sluttede af med at tilkendegive, at man vægtede patienternes retssikkerhed højt, hvorfor der er taget skridt til en gennemgang af sagen med alle regionens psykiatriske centre, hvor Det Psykiatriske Patientklagenævns fortolkning af psykiatrilovens 10 ville blive indskærpet. Sagen viser, at det er vigtigt, at også patientrådgiverne er opmærksomme på sager af denne karakter. Det Psykiatriske Patientklagenævn havde truffet afgørelse i en sag, hvor en patient i forbindelse med tvangsmedicinering var blevet ført til sin stue og tilbageholdt ved, at dørhåndtaget til stuen blev holdt udefra i en halv time Det Psykiatriske Patientklagenævn fandt, at tilbageholdelsen havde været ulovlig, idet der ikke var hjemmel til den foretagne foranstaltning. Der var tale om et ikke- ubetydeligt tidsrum og, der havde ikke været et medlem af personalet til stede på stuen, hvorfor foranstaltningen måtte anses for at være ligeså indgribende som de tvangsmæssige indgreb, der var reguleret i psykiatriloven. Overlægen klagede til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, der ophævede Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse med henvisning til, at foranstaltningen faldt uden for nævnets kompetence, da den ikke var reguleret i psykiatriloven. Bedømmelsen af foranstaltningens lovlighed skulle efter Sundhedsvæsenets Patientklagenævnets opfattelse have været foretaget af domstolene. Ombudsmanden tog sagen op af egen drift, idet der efter ombudsmandens opfattelse var tvivl om, hvorvidt Sundhedsvæsenets Patientklagenævn havde kompetence til at tage stilling til de lokale nævns kompetence. Ombudsmanden henviste til, at Sundhedsvæsenets Patientklagenævns kompetence var positivt afgrænset i den dagældende psykiatrilovens 38 og omfattede tvangsfiksering, tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse og beskyttelsesfiksering. De lokale patientklagenævn havde efter den dagældende psykiatrilovs 35 kompetence til at tage stilling til tvangsbehandling, tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt, beskyttelsesfiksering, anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer samt aflåsning af patientstue. ÅRSBERETNING

99 Sundhedsvæsenets Patientklagenævn skrev i sin redegørelse til ombudsmanden, at det var nævnets opfattelse, at nævnet i sager, der ikke angik frihedsberøvelse, havde samme saglige kompetence som de lokale nævn. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn henviste i den forbindelse til forarbejderne til psykiatriloven, hvoraf det fremgik, at nævnet i den nævnte type sager havde samme saglige kompetence som de lokale nævn, og at nævnets rolle var at foretage en samlet vurdering af den anvendte tvang. Ombudsmanden anførte indledningsvist, at psykiatrilovens 35 udtømmende gjorde op med de regionale patientklagenævns saglige kompetence, og at retsstillingen var den samme efter ændringen af psykiatriloven. I det omfang en klage faldt uden for nævnenes saglige kompetence, ville den kompetente myndighed almindeligvis være sygehusmyndigheden med klagemulighed til amtet. Ombudsmanden fastslog, at Sundhedsvæsenets Patientklagenævn ikke er tillagt en generel kompetence til at tage stilling til de lokale nævns afgørelser om nævnenes kompetence. Ombudsmanden fastslog derefter, at bestemmelserne i psykiatrilovens 18 a og 18 b om indelåsning af patienter på stuer på sikringen modsætningsvis indebærer, at den nævnte fremgangsmåde på almindelige psykiatriske afdelinger er ulovlig. Det var ombudsmandens opfattelse, at en ulovlig indespærring på en stue efter omstændighederne kunne udgøre en frihedsberøvelse af patienten, som Det Psykiatriske Patientklagenævn havde saglig kompetence til at tage stilling til. Afgørelsen ville efterfølgende kunne indbringes for domstolene efter de almindelige regler om rekurs af nævnets afgørelser om frihedsberøvelser. Hvorvidt indgrebet i det konkrete tilfælde havde den nødvendige intensitet til at udgøre en selvstændig frihedsberøvelse, var i sidste instans en domstolsvurdering. Ombudsmanden fandt således ikke, at Sundhedsvæsenets Patientklagenævn havde været kompetent til at træffe den ovennævnte afgørelse, og Sundhedsvæsenets Patientklagenævn ophævede - på baggrund af ombudsmandens udtalelse i sagen - sin tidligere afgørelse. ÅRSBERETNING

100 3. Tvangsfiksering I 2008 har Patientklagenævnet i forbindelse med klager over tvangsfiksering i flere sager godkendt iværksættelsen af tvangsfikseringen, men tilsidesat den fortsatte tvangsfiksering, da betingelserne i psykiatrilovens 14, stk. 2 for forlængelse af tvangsfikseringen ikke har været dokumenteret i journalen. Nævnet har strammet op om dokumentationskravene i journalen i forbindelse med stillingtagen til såvel iværksættelsen som udstrækningen af en tvangsfiksering, herunder har nævnet strammet op på, hvad nævnet kan acceptere som begrundelse for iværksættelse af tvangsfiksering og for udstrækningen af tvangsfikseringen. I tilknytning til vurderingen af, hvorvidt udstrækningen af en tvangsfiksering har været berettiget, har nævnet påset, at reglerne i psykiatrilovens 21, stk. 4 om fornyet lægelig vurdering mindst 4 gange i døgnet jævnt fordelt har været overholdt, og at tidspunktet for tilsynet og lægens vurderinger og iagttagelser af patienten er noteret i journalen. Nævnet har i den forbindelse henset til bl.a., at 21, stk. 4 blev indsat i psykiatriloven med henblik på at skærpe lægens opmærksomhed i forhold til, om tvangsfikseringen skal opretholdes og med det overordnede formål, at en tvangsfiksering ikke må forlænges længere end højst nødvendigt. Nævnet har i 2008 i forbindelse med klager over tvangsfiksering taget stilling til overholdelsen af prøvelsen som fastsat i psykiatrilovens 21, stk. 5 om revurdering efter 48 timer. Ved tvangsfiksering også med hånd- og/eller fodremme har nævnet påset, at overlægens godkendelse forelå, og at der var dokumenteret en særlig begrundelse for ud over bælte også at anvende hånd- og/eller fodremme. Dette indgreb er fundet foretaget med urette i de tilfælde, hvor overlægens godkendelse af hånd- og/eller fodremme ikke foreligger. Ligeledes er indgrebet ikke godkendt, når der ikke i journalen er tilføjet en særlig begrundelse for anvendelsen af hånd- og/eller fodremme. Iværksættelse af tvangsfiksering er tilsidesat på grund af mangelfuld dokumentation og begrundelse i journalen for indgrebets berettigelse I en konkret sag fandt nævnet ikke, at betingelserne for tvangsfiksering i 14, stk. 2, nr. 1 i psykiatriloven var opfyldt, da det ikke var tilstrækkeligt dokumenteret og begrundet i journal og lægeerklæring, at patientens tilstand forud for tvangsindgrebet var af en sådan karakter, at det var nødvendigt at afværge, at patienten eller andre var udsat for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred. Nævnet lagde vægt på, at det af journalen fremgik, at patienten ikke havde taget sin medicin i de sidste 9 dage fra tidspunktet for beslutningen om tvangsfiksering, og at patienten herefter var blevet tiltagende psykotisk. Patienten blev beskrevet som småtruende over for personalet, udskældende og vredladen. Den pågældende dag var patienten tydeligt paranoidt fortolkende omkring den medicinske behandling. Patienten ønskede antipsykotisk medicin, der kunne smøres på tænderne, var vredladen, truende og ville ikke tale med lægen eller sin kontaktperson. Patienten forlod lokalet og smækkede døren med foden. Patienten ville endvidere ikke acceptere frivillig overflytning til intensiv afdeling, men begyndte at diskutere. Accepterede dog beroligende medicin. ÅRSBERETNING

101 Nævnet fandt ikke, at det i journalen var beskrevet, at patientens trusler eller adfærd i den pågældende situation udgjorde en sådan aktuel og påviselig fare, at det kunne befrygtes, at patienten udsatte sig selv eller personalet for at lide skade på legeme eller helbred, og fandt derfor ikke, at betingelserne i psykiatrilovens 14, stk. 2, nr. 1, for tvangsfiksering var opfyldt. I en anden sag kunne nævnet heller ikke godkende en tvangsfiksering, da det ikke på overbevisende og fyldestgørende måde i journalen var godtgjort, at betingelserne for tvangsfiksering i psykiatrilovens 14, stk. 2, nr. 1, var opfyldt. Nævnet lagde vægt på, at det i journalen alene var beskrevet, at patienten var højtråbende, udskældende, tiltagende opkørt og forpint. Patienten kastede sig fra side til side og skreg. Nævnet fandt ikke, at denne beskrivelse kunne dokumentere kravet om, at der skal være tale om en nærliggende fare for patienten selv eller andre, og at faren skal være konkret, aktuel og påviselig. Det forhold, at det i journalen var anført, at patienten gjorde udfald mod overlægen, læste nævnet ud fra konteksten som et verbalt udfald i form af beskyldninger om at være nazist og fascist. Nævnet påpegede i den forbindelse, at såfremt der havde været tale om et fysisk udfald, burde dette have været præciseret og detaljeret i betydelig grad. Afgørelsen blev truffet af et flertal af nævnets medlemmer. I en tredie sag, hvor iværksættelsen af tvangsfikseringen ikke blev godkendt, begrundedes dette med, at det af lægeerklæringen alene fremgik, at patienten havde udvist truende adfærd - uden at dette var konkretiseret. Endvidere lagde nævnet vægt på, at det af journalen alene fremgik, at patienten bliver anspændt og opleves som latent aggressiv, og at der er overhængende risiko for, at patienten bliver fysisk farlig for de andre patienter uden at disse udsagn var konkretiseret. På denne baggrund kunne Patientklagenævnet ikke anse det for godtgjort, at betingelserne for tvangsfiksering efter psykiatrilovens 14, stk. 2, nr. 1 var opfyldt. Udstrækningen af tvangsfiksering er tilsidesat på grund af mangelfuld dokumentation og begrundelse i journalen for indgrebets fortsatte opretholdelse Nævnet har i flere tilfælde fra et bestemt tidspunkt ikke godkendt den fortsatte tvangsfiksering. Det har drejet sig om situationer f.eks., hvor der ved det lægelige tilsyn ikke i journalen er anført forhold, der godtgør berettigelsen af den fortsatte tvangsfiksering, men hvor det alene er noteret, at patienten er mere afdæmpet og betydeligt bedret. Ligeledes har nævnet ikke fundet, at det kan begrunde fortsættelse af en tvangsfiksering, at en patient ikke vil tage afstand fra de handlinger, der medførte iværksættelsen af en tvangsfiksering, eller det forhold at der ikke kan indgås aftaler med patienten. Nævnet har i disse situationer præciseret, at det skal dokumenteres i journalen på hvilken baggrund, det er den lægelige vurdering, at betingelserne i psykiatrilovens 14, stk. 2, for den fortsatte tvangstilbageholdelse er opfyldt. Det er nævnets vurdering, at oplysninger i sygeplejekardeks om patientens tilstand og adfærd alene kan understøtte journaloplysninger, men ikke kan udgøre et selvstændigt grundlag for ÅRSBERETNING

102 fortsat tvangsfiksering, der skal ske på grundlag af lægens vurdering. Dog anser nævnet det for tilstrækkeligt, at der i den lægelige journal henvises til beskrivelser i sygeplejekardeks. Lægen har på denne måde gjort sygepleje-iagttagelserne, til sine egne. Udstrækningen af tvangsfiksering set i relation til de fornyede lægelige vurderinger mindst 4 gange i døgnet jævnt fordelt -, jf. psykiatrilovens 21, stk. 4 Det følger af psykiatrilovens 21, stk. 4, at så længe en tvangsfiksering opretholdes, skal der foretages fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat anvendelse af tvangsfikseringen, så ofte som forholdene tilsiger det, dog mindst fire gange i døgnet, som skal være jævnt fordelt. Nævnet har i de tilfælde, hvor den lægelige vurdering ikke er sket jævnt fordelt over døgnet, eller hvor der kun har været 3 lægelige vurderinger i et døgn, indskærpet reglerne om hyppigheden af det lægelige tilsyn i 21, stk. 4. Såfremt patienten har sovet ved et tilsyn, har nævnet påpeget, at det forhold, at en patient sover kan udskyde en revurdering, men ikke erstatte den. Dette indebærer, at der umiddelbart efter, at patienten er vågnet, skal foretages den lovhjemlede vurdering. På baggrund af en konkret vurdering har nævnet i situationer, hvor der ikke har været foretaget vurdering jævnt fordelt mindst 4 gange i døgnet, ikke fundet det godtgjort, at det fortsat var nødvendigt at tvangsfiksere patienten. Der har f.eks. været tale om situationer, hvor patienten har sovet under flere på hinanden følgende tilsyn, uden at der umiddelbart efter patientens opvågnen er foretaget fornyet tilsyn, og hvor patienten efterfølgende i journalen er beskrevet som urolig og latent aggressiv, men hvor det ikke fremgår, om dette har indebåret, at man fortsat anså det som nødvendigt at tvangsfiksere patienten for at afværge, at patienten eller andre var udsat for nærliggende fare. Second Opinion, jf. psykiatrilovens 21, stk. 5 Hvis en tvangsfiksering udstrækkes i længere tid end 48 timer, skal en læge, der ikke er ansat på det pågældende psykiatriske afsnit, hvor indgrebet finder sted, som ikke har ansvaret for patientens behandling, og som ikke står i et underordnelsesforhold til en behandlende læge, foretage en vurdering af spørgsmålet om fortsat anvendelse af tvangsfiksering, jf. psykiatrilovens 21, stk. 5. I et enkelt tilfælde, hvor der ikke efter 48 timer var gennemført en second opinion fra en ekstern læge, har nævnet kritiseret dette, ligesom nævnet i et enkelt tilfælde har kritiseret, at det var overlægen på eget afsnit, som foretog vurderingen af spørgsmålet om fortsat anvendelse af tvangsfiksering efter 48 timer. I sidstnævnte tilfælde blev vurderingen foretaget under ferie af den pågældende overlæge, der før såvel som efter ferien var ansvarlig overlæge på afsnittet. Ligeledes har nævnet i en enkelt sag, hvor der var gennemført second opinion allerede efter 36 timer, bemærket, at det følger af bekendtgørelse nr af 14. december 2006, 16, stk. 7, at den behandlende læge umiddelbart efter udløbet af de 48 timer i ÅRSBERETNING

103 følge stk. 2 skal sikre sig, at der tilkaldes en læge, der kan foretage nævnte vurdering. Det forhold, at en ekstern vurdering er gennemført inden 48 timer, kan ikke erstatte den lovbestemte vurdering efter 16, stk. 7. Endvidere har nævnet i flere sager udtalt, at den eksterne læges vurdering efter 48 timer ikke kan træde i stedet for den fornyede lægelige vurdering efter psykiatrilovens 21, stk. 4, der foreskriver tilsyn minimum fire gange i døgnet. Hånd- og fodremme Også i forbindelse med anlæggelse af hånd- og fodremme samt udstrækningen heraf, har nævnet i flere sager tilsidesat beslutningen om anlæggelse af hånd- og fodremme eller den fortsatte opretholdelse heraf, idet det ikke i journalen var særskilt dokumenteret, hvorfor det var nødvendigt at anlægge hånd- og fodremme, respektive at opretholde indgrebet. I flere sager er anvendelsen af hånd- og fodremme ikke godkendt, da beslutningen ikke er truffet af overlægen, jf. bestemmelsen herom i psykiatrilovens 15, stk. 2. I en enkelt sag har nævnet tilsidesat anvendelsen af hånd- og fodremme, da nævnet ikke fandt, at den anvendte begrundelse var tilstrækkelig til at opfylde betingelserne i psykiatrilovens 14. Anlæggelsen af hånd- og fodremme blev begrundet med hensynet til transport af patienten. Nævnets vurdering er, at hensyn af den karakter ikke er omfattet af de formål, loven angiver for tvangsfiksering herunder anlæggelse af remme. ÅRSBERETNING

104 4. Tvangsbehandling Patientklagenævnet har i 2008 i adskillige sager i forbindelse med klager over tvangsbehandling konkret taget stilling til og kommenteret anvendelsen af depotmedicin ved tvangsmedicinering samt spørgsmålet om motivationstidens længde. I forbindelse med motivationstidens længde har nævnet påset, at dokumentationen for motivering af patienten for frivillig behandling var fyldestgørende. Patientklagenævnet har endvidere i enkelte sager, hvor betingelserne for tvangsbehandling var opfyldt, begrænset overlægens beslutning om størrelse af dosis. Begrænsningen har som hovedregel været begrundet i de anbefalinger, der fremgår af medicinhåndbogen. I 2008 har nævnet i et par sager haft lejlighed til at tage stilling til tvangsmedicinering med Leponex og har i tilknytning hertil taget stilling til spørgsmålet om blodprøvetagning og EKG med tvang. I en enkelt sag har nævnet også taget stilling til blodprøvetagning med tvang, hvor tvangsbeslutningen vedrørte et andet præparat end Leponex. I 2008 har Patientklagenævnet tilsidesat 2 beslutninger om tvangsbehandling, da der ikke fandtes at foreligge et behandlingssigte. Nævnet har endvidere taget stilling til spørgsmålet, om der alene kan klages over en dosisøgning, men ikke over initialbeslutningen. Klagen var alene tillagt opsættende virkning, for så vidt angår dosisøgningen. Tvangsbehandling med depotpræparater Det følger af bekendtgørelse nr af 14. december 2006 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger, 5, at depotpræparater i videst muligt omfang bør undgås og ikke må være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter, hvis reaktion på behandlingen, man ikke kender. Det er således som udgangspunkt nævnets praksis i relation også til lovens betingelser om mindste middels princip ved tvangsbehandling at godkende tvangsbehandling med primært tablet eller mixtur, alternativt injektion, og kun under ganske særlige omstændigheder at godkende anvendelsen af depotpræparater som tvangsbehandling. Tvangsbehandling med depotmedicin hvor peroral behandling/daglige injektioner ikke var forbundet med daglig magtanvendelse I flere sager har nævnet fundet, at betingelserne for tvangsbehandling efter psykiatrilovens 12, jf. 5 var opfyldt, men at beslutningen om behandling med depotmedicin ikke opfyldte mindstemiddelsprincippet i psykiatrilovens 4. Nævnet har i disse sager ud fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævns praksis vedrørende anvendelsen af depotmedicin tilsidesat anvendelsen af depotmedicin som tvangsbehandling, idet nævnet har lagt vægt på, at tvangsmedicinering med depotpræparater kun kan komme på tale i tilfælde, hvor patienten eksempelvis er meget aggressiv eller væsentlig forpint, og hvor daglige injektioner vil være forbundet med betydelig brug af fysisk magtanvendelse eller kan være særligt angstprovokerende. ÅRSBERETNING

105 I en sag, hvor der var truffet beslutning om tvangsbehandling med depotmedicinering, hvor patienten havde været kendt i det psykiatriske regi i over 20 år og tidligere havde modtaget antipsykotisk medicin som depotbehandling med god effekt på den psykotiske tilstand, udtalte nævnet i tilknytning til afgørelsen følgende: Nævnet er enig i overlægens udsagn om, at man ved depotbehandling vanligvis opnår bedre behandlingseffekt ved lavere dosering, da medicinkoncentrationen i plasma bliver mere jævnt, og at man formentlig hermed også opnår færre bivirkninger. Desuden rummer depotbehandling den fordel, at den i højere grad sigter mod senere ambulant behandling uden for det psykiatriske center. Nævnet tilsidesatte dog beslutningen om opstart af tvangsbehandling med depotmedicin ud fra den af Sundhedsvæsenets Patientklagenævn anlagte praksis, bl.a. på baggrund af at patienten på mødet oplyste, at han foretrak at få medicinen én gang om dagen frem for én gang om ugen. Det fremgik endvidere af journalen, at patienten faktisk blev tvangsmedicineret med daglige injektioner, og at dette ikke var særligt angstprovokerende for patienten eller forbundet med brug af fysisk magtanvendelse, ligesom der ikke forelå oplysninger om, at patienten var meget aggressiv eller væsentligt forpint. Patientklagenævnet ved Statsforvaltningen Hovedstaden finder det dog i denne forbindelse relevant, at de oven for nævnte oplysninger om bedre behandlingseffekt ved lavere depotdosering, og at depotbehandling i højere grad end daglig behandling med tablet/injektion sigter mod senere ambulant behandling, indgår ved fremtidige drøftelser om anvendelsen af depotpræparater ved tvangsbehandling, især for så vidt angår svingdørspatienter. Tvangsbehandling med overgang til depotmedicin I en sag godkendte nævnet ikke overlægens beslutning om, at patienten skulle tvangsbehandles med peroral behandling i 14 dage eventuelt vedvarende, efterfulgt af depotbehandling i.m. hver 14. dag. Nævnet tilsidesatte beslutningen om depotbehandling. Beslutningen om tilsidesættelse af den perorale behandling blev truffet, da overlægens beslutning måtte opfattes som en helhed, og da tabletbehandling i 14 dage ikke kunne karakteriseres som egentlig behandling. Nævnet fandt derfor ikke, at betingelserne for tvangsbehandling efter psykiatrilovens 12, jf. 5 var opfyldt. Tvangsbehandling med depotmedicin peroral behandling/daglige injektioner konkret vurderet at være forbundet med daglig magtanvendelse Som eksempel kan nævnes en konkret sag, hvor nævnet fandt, at betingelserne for tvangsbehandling med depotmedicin var opfyldt. Patienten, der boede i et psykiatrisk botilbud, havde siden ungdommen været kendt i psykiatrisk regi under diagnosen paranoid skizofreni. Patienten havde i mange år været behandlet med og haft gavn af Cisordinol depotinjektioner, men havde uanset denne behandling i årenes løb haft flere indlæggelser på psykiatrisk afdeling efter medi- ÅRSBERETNING

106 cinsvigt. Patienten havde en generel massiv modstand mod antipsykotisk medicin, som han dels mente var farlig, og dels ikke fandt, at han havde behov for. Aktuelt var patienten blevet tvangsindlagt på farekriteriet efter forværring af den psykotiske tilstand, hvilket på ny var udløst af ophør med depotinjektioner. Nævnet godkendte overlægens beslutning om tvangsbehandling med Cisordinol depot ud fra oplysninger om, at det ikke var muligt at indgive patienten antipsykotisk medicin peroralt, og at daglige injektioner ville være at betragte som et overgreb. Der blev også lagt vægt på, at patienten i lange perioder havde været i regelmæssig depotbehandling med Cisordinol, samt at patienten under mødet oplyste, at han fandt det ubehageligt at blive stukket, og hvis han fik valget om medicinform, ville han foretrække, at medicineringen blev foretaget med så lange mellemrum som muligt, hvorfor han hellere ville have en injektion hver 14. dag end hver dag. Tvangsbehandling godkendt med bemærkning om begrænsning af den maksimale daglige dosis I følge 14 i bekendtgørelse nr af 14. december 2006 om forretningsorden for de psykiatriske patientklagenævn, kan det psykiatriske patientklagenævns afgørelser gå ud på, at tvangsindgrebet godkendes, eller at indgrebet findes at være foretaget med urette. Nævnet har i et antal sager efter en konkret vurdering godkendt overlægens beslutning om tvangsbehandling, men har begrænset dosis, hvor denne ikke har været i overensstemmelse med anbefalingerne i medicinhåndbogen. Det har bl.a. drejet sig om beslutning om tvangsbehandling med injektion Zyprexa eller med injektion Zeldox som løbende behandling uden tidsbegrænsning. Nævnet har i disse tilfælde begrænset udstrækningen til maksimalt 3 dage og har i afgørelsen udtalt, at injektionsbehandling med disse præparater kun er beregnet til kortvarig behandling, og henvist til det anførte i medicinhåndbogen om, at der ved parenteral behandling senest efter 3 dage bør skiftes til oral behandling. Nævnet har også med andre præparater været ude for, at ordinationen går ud over maksimumdoseringen efter medicinhåndbogen. Her har nævnet godkendt op til den i medicinhåndbogen anførte maksimale dosis. Der er tale om helt konkrete afgørelser, hvor nævnet har valgt at godkende det mindre i det mere ud fra patientens behandlingsbehov og ud fra anbefalingerne i medicinhåndbogen, idet nævnet normalt i medfør af den tillagte kompetence i forretningsordenen ikke kan tage stilling til dosis jf. forretningsorden 14. I en konkret sag godkendte nævnet tvangsbehandling med Risperdal depot op til 25 mg i.m. hver 14. dag. Nævnet fandt ikke grundlag for at godkende en yderligere dosisøgning og meddelte ved efterfølgende korrespondance med overlægen, at der ved formuleringen i afgørelsen om, at medicineringen justeres efter effekt og bivirkninger inden for sædvanligt doseringsområde i det konkrete tilfælde var ment, at medicineringen, såfremt der ved en dosis på 25 mg optrådte bivirkninger som beskrevet af patienten, så kunne der på ny justeres ned til 18,75 mg. Den besluttede tvangsbehandling i følge tvangsprotokollen var injektion Risperdal depot 25 mg i.m. hver 2. uge med dosisjustering inden for konventionel dosering. ÅRSBERETNING

107 Sagen blev af overlægen indbragt for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, idet overlægen påpegede, at Patientklagenævnets afgørelse var formuleret som om Risperdal depotet maksimalt kunne doseres med 25 mg i.m. hver 14. dag. Afdelingen ønskede mulighed for at kunne øge depotdosis inden for konventionel dosering, hvilket var op til 50 mg i.m. hver 14. dag. I udtalelsen til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn anførte nævnet bl.a., at patienten var stærkt imod dosisøgningen fra de nuværende til 25 mg og havde fremført konkrete bivirkninger efter en tidligere dosis på 25 mg. Endvidere havde overlægen på mødet argumenteret ud fra den forholdsvis lette dosisøgning fra til 25 mg. I denne situation valgte nævnet at godkende det mindre i det mere. Herved opnåede man to fordele. Dels fik patienten den medicin, som han havde brug for, dels afskar man ikke en yderligere øgning (ud over 25 mg) men den kunne i givet fald kun gennemføres ved ny motivation for en ny dosisøgning. Patienten opnåede dermed den maksimale retssikkerhed, og nævnet tog hensyn til patientens indvendinger, der var baseret på egne erfaringer fra tidligere behandling med en dosis på 25 mg. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn hjemviste afgørelsen til fornyet behandling i Patientklagenævnet. Sundhedsvæsenets citerede i afgørelsen forretningsordenens 14, og anførte, at det forhold, at nævnet kan godkende eller tilsidesætte beslutningen, også gælder, hvis klagen angår det præparat eller den dosering, som er angivet i beslutningen. Det Psykiatriske Patientklagenævn kan således ikke anvise et andet præparat eller dosering, men skal ved vurderingen af beslutninger om tvangsbehandling også inddrage, om mindste middels princippet er iagttaget ved valg af dosis. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn bemærkede, at Patientklagenævnets godkendelse ikke var i overensstemmelse med den beslutning om tvangsmedicinering, der var anført i tvangsprotokollen, idet der var anvist en anden dosering og hjemviste på den baggrund sagen til fornyet behandling. Ved efterfølgende behandling og afgørelse godkendte nævnet den ordinerede tvangsbehandling, som noteret i tvangsprotokollen. Tvangsbehandling med Leponex omfattende blodprøvetagning og EKG Nævnet har i to sager i 2008 godkendt tvangsbehandling med præparatet Leponex og i den forbindelse også godkendt tilhørende blodprøvetagning og kontrol af EKG. Nævnet lagde ved afgørelsen vægt på, at patienten var motiveret for præparat og dosis i 20 dage, at patienten gennem flere år havde været forsøgt medicineret med forskellige præparater, men at patienten, når han havde fået medicin selv ved injektion gennem en længere periode, havde dette været uden større virkning på de psykotiske symptomer. Leponex var således sidstevalgspræparat til psykotiske patienter, hvor der var forsøgt monoterapi med 1. og 2. valgs præparater op til terapeutiske doser i tilstrækkelig lang tid, men hvor der fortsat er psykotiske symptomer. Det bemærkes, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i en tidligere sag havde givet samtykke til tvangsmæssig blodprøvetagning i forbindelse med Leponex behandling, selv om blodprøvetagning principielt lå uden for Patientklagenævnets kompetenceområde. Ministeriet har formentlig anset blodprøvetagning som et accessorisk og absolut nødvendigt element i Leponex behandlingen. ÅRSBERETNING

108 Tvangsbehandling med Risperdal og blodprøvetagning I en sag godkendte et flertal af Patientklagenævnets medlemmer overlægens beslutning om, at patienten efter behov skulle have taget blodprøver i forbindelse med tvangsbehandling med Risperdal. Flertallet anførte, at tvangsmæssig blodprøvetagning egentlig ligger uden for nævnets kompetence, men henviste til, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse tidligere havde givet samtykke til tvangsmæssig blodprøvetagning i forbindelse med Leponex behandling. Nævnet anførte videre, at det fremgik af overlægens udsagn, at den hidtidige tvangsbehandling med Zyprexa havde været usikker på grund af manglende blodprøvetagning og hvis Risperdal behandlingen ikke viste tilstrækkelig effekt, ville næste præparat være Leponex, hvor der ville være mulighed for tvangsmæssig blodprøvetagning. For at søge at undgå Leponex behandling og at undgå, at Risperdal blev givet i for høj dosis med alvorlige bivirkninger til følge, mente flertallet, at der i den konkrete situation var grund til behandlingsmæssigt at analogisere fra Leponex behandlingssituationen. Alternativet var ingen behandling eller en behandling forbundet med betydelig risiko for alvorlige bivirkninger, hvortil kom, at blodprøver ud fra en generel betragtning måtte anses som et accessorisk element i Risperdal behandling. Der er således tale om en meget konkret begrundet sag som dog alligevel må anses for principiel. Mindste middels princip ved tvangsbehandling Det følger af psykiatrilovens 4, at tvang kun må anvendes, når andre behandlingsmuligheder må anses for uanvendelige, og anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid. I bekendtgørelse nr af 14. december 2006 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger, 2 anføres, at tvangsmedicinering kun må anvendes, når andre behandlingsmuligheder må anses for uanvendelige, og efter 3, stk. 1 forudsætter tvangsbehandling, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred. Nævnet påser i alle sager, hvor klagen vedrører tvangsbehandling, om mindste middels princip er iagttaget i relation til motivationstiden, valg af præparat og dosis ved beslutning om tvangsbehandling, behandlingens form, samt tvangsbehandlingens udstrækning. Mindste middels princip i relation til vurdering af motivationstid, herunder motivationstidens længde Som elementer i vurderingen af mindste middels princip set i relation til, om patienten i den konkrete sag har haft en passende betænkningstid, inden beslutning om tvangsbehandling bliver truffet, indgår f.eks., om patienten tidligere er blevet behandlet med antipsykotisk medicin, herunder om der er tale om en førstegangsindlæggelse, eller ÅRSBERETNING

109 om der er tale om en patient, der er velkendt i psykiatrisk regi, og som tidligere har haft gavn af behandling med antipsykotisk medicin f.eks. i form af det ordinerede præparat og den ordinerede dosis, samt om patienten er under 18 år, herunder information og motivation for præparat og dosis af forældremyndighedens indehaver. Det er således nævnets praksis såvel som Sundhedsvæsenets Patientklagenævns praksis at en patient bør motiveres for et konkret behandlingstilbud i minimum 7 14 dage, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen vil være til fare for patientens liv eller helbred. Mindste middels princip i relation til et konkret behandlingstilbud og en konkret behandlingsform fortolkes således, at patienten skal kunne forholde sig til både det ordinerede præparat, til behandlingsform (om der er tale om daglig tabletbehandling, daglig behandling ved injektion eller depotbehandling) samt til hvilken dosis, som vil finde anvendelse ved en eventuel beslutning om tvangsbehandling. Motivationstiden i forbindelse med tvangsbehandling regnes fra det tidspunkt, hvor patienten er blevet gjort bekendt med, at lægerne anbefaler et konkret behandlingstilbud. Tvangsbehandling besluttet på 6. dagen patienten var indlagt for første gang Nævnet fandt i en sag grundlag for at tvangsbehandle patienten, men fandt ikke at behandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning set i relation til motivationstiden. Nævnet begrundede dette med, at beslutningen om tvangsbehandling blev truffet 6 dage efter, at patienten første gang blev forsøgt motiveret for frivillig behandling med antipsykotisk medicin. Nævnet lagde vægt på, at der var tale om en førstegangsindlæggelse, og at patienten ikke tidligere havde modtaget antipsykotisk medicin. Nævnet udtalte, at motiveringsperiodens længde i den konkrete sag, der angik en førstegangsindlæggelse, og hvor patienten ikke tidligere havde modtaget medicinsk behandling, hellere måtte være 2 uger end 1 uge, og at en motiveringstid på 1 uge eller derunder måtte forudsætte en særlig forklaring, som ikke var fremført i den konkrete sag. Patienten motiveret for konkret præparat, men ikke for konkret behandlingsform eller konkret dosis Som tidligere nævnt påser nævnet, at mindste middels princip er iagttaget i relation til valg af præparat, behandlingsform og dosis. Nævnet har i 2008 i et antal sager fundet, at der var grundlag for tvangsbehandling, men har tilsidesat beslutningen, enten da der var truffet beslutning om anvendelse af anden behandlingsform end den, der var motiveret for, eller fordi der ikke forelå dokumentation for, at patienten dagligt var motiveret for en konkret behandlingsform. Ligeledes er en beslutning om tvangsbehandling blevet tilsidesat, hvor beslutningen ikke indeholdt angivelse af konkret dosis, men alene af, hvilket præparat beslutningen omhandlede. Nævnet understregede i disse sager, at det er en betingelse, at der motiveres for såvel et konkret præparat som for en konkret dosis og en konkret behandlingsform. ÅRSBERETNING

110 Motivering med konkret dosis og konkret præparat i motivationsperioden Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har i 2008 ændret en beslutning om tvangsmedicinering truffet af Patientklagenævnet i Det lokale patientklagenævn havde godkendt overlægens beslutning om, at patienten skulle tvangsbehandles med Risperdal depot op til 50 mg hver 14. dag, således at medicineringen justeres efter effekt og bivirkninger. Nævnet lagde ved afgørelsen bl.a. vægt på, at patienten siden tvangstilbageholdelsen den 2. oktober 2007 havde været forsøgt motiveret for frivillig medicinsk behandling med Risperdal i depotform, før beslutningen om tvangsbehandling med dette præparat blev truffet den 15. oktober Nævnet lagde endvidere vægt på, at patienten tidligere havde modtaget antipsykotisk medicin i depotform med god effekt, og at denne behandlingsform var den, der havde haft den bedste effekt på patientens tilstand. Ligeledes var det ikke muligt at gennemføre tabletbehandling med tvang, og daglige injektioner var angstprovokerende for patienten. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn fandt, at det ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle patienten, men ændrede afgørelsen, da det var nævnets opfattelse, at det ikke var tilstrækkelig godtgjort, at patienten var blevet motiveret for en konkret behandling, idet han blev motiveret for behandling med Risperdal i enten tablet eller depotform samt i to dage for Seroquel. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn lagde vægt på, at det fremgik af journalen, at patienten i perioden fra den 3. til den 15. oktober 2007 løbende blev søgt motiveret for frivillig medicinsk behandling, og at der var ordineret behandling med enten tablet Risperdal eller tablet depot. Det fremgik videre af journalen, at patienten den 10. og den 11. oktober 2007 i stedet blev motiveret for frivillig behandling med Seroquel, idet han havde udtrykt en vilje til at indtage dette præparat frivilligt. Mindste middels princip i relation til vurdering af motivationstid, når patienten er tvangsfikseret I årsberetningen for 2007 omtaltes to sager under Afsnit III Principielle Afgørelser, og under overskriften Mindste middelsprincip i relation til vurdering af motivationstid samt spørgsmålet om opsættende virkning, når patienten er tvangsfikseret. I de to sager var beslutning om tvangsbehandling blevet truffet uden forudgående motivering af patienten for det konkrete præparat og dosis, der blev truffet beslutning om tvangsbehandling med. I begge tilfælde var patienten tvangsfikseret, og i begge tilfælde blev klagen over beslutningen ikke tillagt opsættende virkning. Overlægens begrundelse for den manglende motivering, samt beslutningen om ikke at give klagen opsættende virkning, var i begge situationer, at patienten udgjorde en nærliggende og væsentlig fare for andre. I begge sager fandt Patientklagenævnet det godtgjort, at undladelse af tvangsbehandling ville være uforsvarlig, fordi udsigten til patienten helbredelse eller en betydelig eller afgørende bedring af tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet. Nævnet fandt imidlertid ikke, at der efter beskrivelserne i lægeerklæring eller journal forelå en sådan akut situation, hvor udsættelse af behandlingen på grund af motivering ville væ- ÅRSBERETNING

111 re til fare for patientens liv eller helbred. Nævnet fandt endvidere ikke, at det forhold, at patienten i de to sager var bæltefikseret på grund af en konkret og nærliggende fare for andre, i sig selv kunne medføre, at patienten ikke fik en passende betænkningstid forud for beslutningen om tvangsbehandling, jf. bekendtgørelse nr af 14. december 2006 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger, 3, stk. 1. Det fremgår således af 3, stk. 1, at motiveringsperioden kan fraviges i akutte situationer, hvor udsættelse af behandling er til fare for patientens liv eller helbred. For så vidt angik spørgsmålet om opsættende virkning, anførte nævnet, at man fortolkede undtagelsen fra hovedreglen om at tillægge en klage opsættende virkning indskrænkende. Set i lyset af, at patienten i de to sager på tidspunktet for beslutningen om tvangsbehandling og klagen herover var tvangsfikseret, fandt nævnet ikke, at omgående gennemførsel af behandling var nødvendig for at afværge, at patienten udsatte andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred. Nævnet tilsidesatte således i begge sager beslutningen om tvangsbehandling, da en passende motivationstid ikke var efterlevet. Nævnets stillingtagen til spørgsmålet om opsættende virkning fandtes herefter at have vejledende karakter. Begge sager blev af Region Hovedstadens Psykiatri påklaget til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, der i 2008 har truffet afgørelse i begge sager. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn tiltrådte Patientklagenævnets afgørelse, idet Sundhedsvæsenets Patientklagenævn ikke fandt, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning. I den ene sag fandt Sundhedsvæsenets Patientklagenævn ikke, at en motivationsperiode på 4 dage var tilstrækkeligt i den konkrete situation, hvor patienten var fikseret, hvorfor der ikke var nærliggende fare for, at han ville skade sig selv (eller andre). Sundhedsvæsenets Patientklagenævn fandt heller ikke, at det var dokumenteret, at patienten ved beslutningen var væsentlig forpint af sin tilstand. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn tog ikke stilling til, at patientens klage ikke var tillagt opsættende virkning. I den anden sag havde Region Hovedstadens Psykiatri i erklæringen til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn bl.a. anført, at medicineringen af patienten var en forudsætning for at reducere patientens farlighed for andre, og således en forudsætning for, at tvangsfikseringen kunne ophøre. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn tiltrådte som oven for nævnt Patientklagenævnets afgørelse og gav følgende begrundelse for afgørelsen: Det er Sundhedsvæsenets Patientklagenævns opfattelse, at hvor en tvangsfiksering skønnes at udgøre den mindst indgribende foranstaltning, kan en snarlig ordineret beroligende injektion være egnet til at undgå, at tvangsfikseringen trækker længere ud end højst nødvendig. Bedømmelsen afhænger blandt andet af et skøn over, om en beroligende injektion vil kunne medføre en væsentlig forkortning af fikseringstiden. Indledning af en egentlig tvangsbehandling med henblik på en mere gennemgribende behandling af patientens sygdom vil imidlertid kun i sjældne tilfælde være et egnet og proportionalt middel til at afkorte fikseringsperioden, nemlig hvor man på baggrund af ÅRSBERETNING

112 særlige omstændigheder undtagelsesvis må regne med en usædvanlig lang fikseringsperiode. Det er endvidere Sundhedsvæsenets Patientklagenævns opfattelse, at patientens tilstand på tidspunktet for beslutningen om tvangsbehandling ikke var akut, og at udsættelse af behandling således ikke var til fare for hans liv eller helbred. Det er endvidere Sundhedsvæsenets Patientklagenævns opfattelse, at det ikke i journal, sygeplejejournal eller lægeerklæring er dokumenteret, at der blev forventet en usædvanlig lang fikseringsperiode, og der er ikke anført faktorer som for patienten udgjorde en særlig risiko for længerevarende fiksering, specielt risikoen for udvikling af lungeemboli, der er en akut livstruende tilstand. Der var heller ikke noget ved patientens psykiske tilstand, som var umiddelbart livstruende, særligt var han ikke, som han er beskrevet, i risiko for at udvikle akut delir. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn finder derfor, at betingelserne for akut tvangsbehandling ikke var opfyldt. Beslutning om tvangsbehandling blev ikke godkendt, da det ikke var dokumenteret, at patienten i en passende periode forud for beslutningen var motiveret for frivillig medicinsk behandling med det konkrete præparat og dosis. Motiveringen fremgik alene af elektroniske medicinskemaer, som det ikke var muligt for Patientklagenævnet at få adgang til I den konkrete sag havde overlægen truffet beslutning om tvangsbehandling med primært tablet Zyprexa, og således at medicineringen skulle justeres efter effekt og bivirkninger inden for sædvanligt justeringsområde. Nævnet fandt det godtgjort, at patienten var psykotisk, og at det på tidspunktet for beslutningen om tvangsbehandling ville have være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle patienten. Nævnet fandt imidlertid ikke, at beslutningen om tvangsbehandling opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning, idet det ikke blev fundet dokumenteret, at det psykiatriske center i en periode på mindst 1 2 uger forud for beslutningen om tvangsbehandling havde forsøgt at motivere patienten for frivillig medicinsk behandling med primært tablet Zyprexa 10 mg. Nævnet lagde vægt på, at det af journalen den 6. februar 2008 fremgik, at patienten gerne ville tage Zyprexa. Således forsøgsvis Zyprexa 10 mg ved sovetid. Imidlertid fremgik det ikke af journalen, at patienten dagligt blev tilbudt medicin og havde afslået det i perioden mellem den 6. februar 2008 og den 22. februar 2008, hvor beslutning blev truffet. Endvidere fremgik det ikke af behandlingsplanen, at patienten blev motiveret for behandling med tablet Zyprexa 10 mg. I følge det oplyste på mødet fremgik tilbud og afslag på tilbud af elektroniske medicinskemaer. Det var imidlertid ikke muligt for Patientklagenævnets medlemmer at få adgang til disse, idet skemaerne alene kunne udprintes ved systemnedbrud. ÅRSBERETNING

113 Nævnet fandt det herefter ikke for tilstrækkeligt godtgjort, hverken i journalen, lægeerklæringen eller på mødet, at patienten var blevet forsøgt motiveret for behandling med tablet Zyprexa 10 mg i mindst 1 2 uger forud for beslutningen. Behandlingssigte Nævnet har i et antal sager tilsidesat en beslutning om tvangsbehandling, da der ikke forelå et behandlingssigte. Tilsidesættelsen har været begrundet i, at der under indlæggelsen er sket en så betydelig bedring af patientens psykotiske tilstand, at undladelse af iværksættelse af medikamentel antipsykotisk behandling ikke kunne anses for at være uforsvarlig. En beslutning om tvangsbehandling er en samlet beslutning, og der kan således ikke alene klages over en dosisøgning, der er omfattet af beslutningen I en sag fandt såvel overlægen som patienten, at nævnet kun skulle tage stilling til en dosisøgning fra 5 mg til 8 mg Serenase, idet patienten alene ønskede at klage over dosisøgningen. Overlægen havde under indlæggelsen truffet beslutning om tvangsbehandling med tablet Serenase 5 mg, og således at medicineringen skulle justeres afhængig af effekt og bivirkninger inden for sædvanligt doseringsområde. Ifølge medicinhåndbogen indebærer det mulighed for dosisøgning op til 10 mg x 3 dagligt. Patienten havde ikke tidligere klaget over beslutningen om tvangsbehandling med tablet Serenase 5 mg med justering efter effekt og bivirkninger. Patienten havde efter det oplyste ikke på noget tidspunkt under indlæggelsen taget medicinen frivilligt. Efterfølgende var det besluttet at øge dosis til 8 mg. Øgningen fremgik af journalen. Det blev på mødet konstateret, at der ikke forelå en ny beslutning i forbindelse med dosisøgningen til 8 mg Serenase, men at denne var en del af initialbeslutningen. En fornyet beslutning ville i øvrigt have krævet iagttagelse af de almindelige regler for beslutninger om tvangsbehandling, herunder fornyet motivering, udfyldelse af tvangsprotokol m.v., hvilket ikke var sket i forbindelse med dosisøgningen. Det psykiatriske center havde alene tillagt klagen opsættende virkning for så vidt angik dosisøgningen fra 5 mg til 8 mg Serenase. Efter nævnets opfattelse var der tale om en samlet beslutning - om tvangsbehandling med tablet Serenase 5 mg, og således at medicineringen skulle justeres afhængig af effekt og bivirkninger inden for sædvanligt doseringsområde - som det psykiatriske center kunne disponere indenfor. Ved en eventuel dosisøgning, der var afstemt efter effekt og bivirkninger, og som skete inden for sædvanligt doseringsområde, skulle der således ikke træffes en ny beslutning om tvangsbehandling, idet øgningen var indeholdt i den initiale beslutning. Dette indebar, at en klage over dosisøgning inden for sædvanligt doseringsområde, måtte opfattes som en klage over den initiale beslutning om tvangsbehandling. Det fremgik i øvrigt af journalen, at patienten var i behandling med 5 mg Serenase på tvangsmæssig basis, og patienten udtalte på nævnsmødet, at han ville tage Serenase 5 mg dagligt, så længe han var indlagt, men ville ophøre hermed efter udskrivning. ÅRSBERETNING

114 Nævnet tog stilling til beslutningen om tvangsbehandling i sin helhed og godkendte denne. Nævnet fandt, at klagen skulle have været tillagt opsættende virkning og kunne ikke godkende den fortsatte tvangsbehandling med tablet 5 mg Serenase, der var foretaget efter beslutningen om dosisøgning til 8 mg Serenase. Nævnet lagde vægt på, at selv om en patient alene angiver at klage over dosisøgningen, kunne dette ikke føre til, at det psykiatriske center fortsatte tvangsbehandling med initialdosering (in casu 5 mg Serenase dagligt), og kun tillagde dosisøgningen opsættende virkning. Således måtte en påbegyndt tvangsbehandling afbrydes, også selv om der kun klages over dosisøgningen, idet klagen måtte anses for at have opsættende virkning for hele behandlingen. ÅRSBERETNING

115 5. Personlig skærmning En 23-årig kvinde, der led af en spiseforstyrrelse og en personlighedsforstyrrelse, og som gennem 10 år havde været i kontakt med det psykiatriske system, blev frivilligt indlagt på åben afdeling. Hun blev forsøgt behandlet gennem to måneder, men der skete ingen ændring i hendes fysiske tilstand, og hun blev på grund af et livstruende lavt P-kalium tal overflyttet til intensiv afdeling i henhold til en behandlingsdom. Hendes vægt var 36,2 kilo og hun var urolig, forvirret, mager, afkræftet og uden sygdomsforståelse. Der blev efter overflytningen lagt en behandlingsplan, hvoraf det blandt andet fremgik, at patienten skulle have en fast vagt, der sad udenfor hendes dør med døren på klem, når hun var på sin stue. Vagten sad hos hende, når hun spiste, og i forbindelse med toiletbesøg sad vagten hele tiden uden for døren med døren på klem og konstant øjenkontakt med patienten. Det psykiatriske nævn godkendte på baggrund af ovennævnte beslutningen om personlig skærmning efter psykiatrilovens 18c. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn ændrede efterfølgende Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse med henvisning til, at foranstaltningen faldt uden for psykiatrilovens bestemmelse om personlig skærmning og derfor ikke var undergivet Det Psykiatriske Patientklagenævns kompetence. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn lagde vægt på, at foranstaltningen muliggjorde, at patienten kunne opholde sig bag en delvist lukket dør, og at hun derved havde et privatliv. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn lagde endvidere ud fra en samlet vurdering vægt på, at vagten kunne være tilbagetrukket, når hun færdedes på fællesområderne. Det følger af psykiatrilovens 18 c, at personlig skærmning skal forstås som foranstaltninger, hvorved personalet konstant befinder sig i umiddelbar nærhed af patienten. Udtrykket umiddelbar nærhed skal ifølge Indenrigs- og Sundhedsministeriet bekendtgørelse nr af 14. december , stk. 2 fortolkes således, at patienten til stadighed er under opsyn, herunder ved badning og toiletbesøg således, at der er mulighed for hurtigst muligt at gribe ind over for patienten. Nævnet har en række bemærkninger til den afgørelse, som Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har truffet. Overlægen har, efter at sagen blev behandlet i Det Psykiatriske Patientklagenævn, oplyst, at den faste vagt sad uden for patientens dør med døren på klem, når patienten opholdt sig på sin stue. Overlægen havde samtidig oplyst, at man således respekterede, at patienten havde et vist privatliv. Overlægen har endelig oplyst, at vagten godt kunne være trukket lidt tilbage, når patienten var ude i miljøet, og at det formentlig er i forbindelse med patientens tid ude, at patienten har fået fat i slik mv., der efterfølgende blev fundet på patientens stue. ÅRSBERETNING

116 Samtidig er det også oplyst, at der var tale om en fast vagt, der i forbindelse med bad og toilet sad uden for døren til badeværelset med denne på klem, men således at der hele tiden var øjenkontakt med patienten. Forholdet blev af det psykiatriske center opfattet som en 24-timers-skærmning, og der blev udfyldt tvangsprotokol i overensstemmelse hermed. Når man i praksis nærmere skal fastlægge indholdet i skærmningsbestemmelsen, er bemærkninger til lovforslaget værdifulde. Ifølge 18 c skal der være tale om personer, der konstant befinder sig i umiddelbar nærhed af patienten. Ved umiddelbar nærhed forstås ifølge bemærkningerne til loven, at patienten til stadighed er under opsyn, herunder ved toiletbesøg og badning, og at der hermed er mulighed for hurtig indgriben fra personalets side. Det hedder videre i lovbemærkningerne, at Europarådets Komité til Forebyggelse af Tortur mv. har anbefalet, at der udarbejdes nationale standarder for anvendelse af skærmning. Personlig skærmning på et meget højt niveau, hvor patienten f.eks. ikke kan foretage toiletbesøg alene, kan ud fra et lægefagligt synspunkt være nødvendigt f.eks. for at forebygge selvmord. Det er dog et betydeligt indgreb i den personlige integritet. Hvis patienten ikke samtykker i denne del af behandlingen, og denne ikke er ganske kortvarig, finder regeringen, at det bør lovfæstes, at der skal træffes en egentlig beslutning om skærmning, og at der bør kunne klages over beslutningen, samt at indgrebet skal registreres i tvangsprotokollen og indberettes til Sundhedsstyrelsen. Det Psykiatriske Patientklagenævn læser bemærkningerne som en tilkendegivelse af, at skærmningens intensitet er afgørende. Ud fra bemærkninger må det forhold, at patienten ikke kan foretage toiletbesøg alene, siges at være en personlig skærmning på et meget højt niveau. Ud fra en objektiv vurdering mener nævnet, at ovennævnte overvågning med fast vagt har været meget intensiv, hvor der har været overvågning under toiletbesøg og badning, og der har iøvrigt været mulighed for hurtig indgriben fra personalets side. Nævnet er ligeledes tilbøjelig til at antage, at også patienten selv har opfattet skærmningen som særdeles intensiv. Det forhold, at stuedøren stod på klem, har patienten næppe opfattet som en respekt af et vist privatliv, når der umiddelbart udenfor befandt sig en fast vagt. Såvel ud fra en objektiv som en subjektiv vurdering, er det nævnets opfattelse, at den faste vagt har været opfattet som en meget intensiv foranstaltning. Uanset dette vælger Sundhedsvæsenets Patientklagenævn at anlægge en snæver fortolkning af psykiatrilovens 18 e, hvilket efter nævnets opfattelse strider imod, at man fra lovgivers side betragter skærmningsbestemmelsen som en regel, der styrker patientens retsikkerhed (jf. p 22). Der henvises i lovbemærkningerne til, at der hermed etableres adgang til at klage til Det Psykiatriske Patientklagenævn med ankeadgang til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, samt at patienten i disse tilfælde får tildelt patientrådgiver. I øvrigt skal indgrebet registreres i tvangsprotokol og indberettes til Sundhedsstyrelsen. ÅRSBERETNING

117 Konsekvensen af Sundhedsvæsenets Patientklagenævns afgørelse er, at denne intensive skærmning kunne anses som en anstaltsanordning, der kan påklages til hospitalsledelsen. Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden vil dog fremover følge Sundhedsvæsenets Patientklagenævns fortolkning. 6. Fysisk magtanvendelse Ingen afgørelser af principiel karakter. 7. Beroligende medicin med tvang Ingen afgørelser af principiel karakter. 8. Formelle fejl og mangler/kritik Nævnet har i en række sager fundet anledning til at udtale kritik af, at de psykiatriske centre havde overtrådt retsforskrifter, uden at dette i sig selv har kunnet medføre en tilsidesættelse af den anvendte tvang. Nævnet har anvendt kritik, når nævnet har vurderet, at det har været af betydning for patientens retssikkerhed, og når nævnet vurderede, at kritikken kunne medvirke til at undgå gentagelser. For sent indkommet lægereklæring Nævnet har i flere sager udtalt kritik af, at sagen, herunder lægeerklæringen var indkommet for sent i nævnet. Nævnet har i sin praksis fastsat fristen for fremsendelse af sager til nævnet til maksimalt 5 hverdage. Fristen er fastlagt på baggrund af psykiatrilovens 36, hvoraf det fremgår, at sygehusmyndigheden er forpligtet til at fremsende sagens akter herunder lægeerklæring til Det Psykiatriske Patientklagenævn, og til punkt 11 i vejledning nr. 122 af 14. december 2006, hvoraf det fremgår, at lægeerklæringen skal fremsendes hurtigst muligt. Hurtig fremsendelse til nævnet er særligt vigtigt i sager om tvangsbehandling med opsættende virkning. I disse sager er det således forventningen, at klagen ekspederes hurtigere end de anførte maksimalt 5 hverdage, hvis der er behov herfor set i relation til de givne indsendelsesfrister. I en sag var klagen afleveret til sygehusmyndigheden om mandagen. Torsdag kl. 11 var der frist for fremsendelse til nævnet af sager til behandling den følgende onsdag. Nævnet kritiserede, at sagen, herunder lægeerklæringen ikke var fremsendt til nævnet således, at den var nævnet i hænde torsdag kl. 11. I en anden sag var klagebrevet stilet til en navngiven overlæge på afdelingen. Da den pågældende overlæge var på ferie blev brevet først åbnet, da overlægen var tilbage på arbejde 14 dage senere. Nævnet kritiserede proceduren. Sagen gav anledning til at Patientklagenævnet fremsendte et brev til Region Hovedstadens Psykiatri om opstramning af procedurerne for aflevering og modtagelse af klager jf. afsnit 2. ÅRSBERETNING

118 Kritik af overlægens manglende underskrift på lægeerklæringen Det fremgår af punkt 11 i vejledning nr. 122 af 14. december 2006, at lægeerklæringen skal være underskrevet af overlægen. Nævnet fandt i to sager anledning til at kritisere, at lægeerklæringen var fremsendt uden overlægens underskrift. En overlæge anførte, at et krav om overlægeunderskrift i nogle tilfælde kunne medføre at lægeerklæringen af praktiske årsager først blev fremsendt efter deadline for indsendelse af lægeerklæringer. Det blev over for overlægen tilkendegivet, at nævnet i sådanne situationer accepterede, at en anden underskrev overlægeerklæringen, når det skete efter bemyndigelse fra overlægen og dermed på overlægens vegne. Kritik af for sen udlevering af sagsmateriale til patient Nævnet havde i en sag fremsendt sagens materiale som såvel brev som fax den 19. i måneden. Nævnet udtalte kritik af, at patienten først fik materialet udleveret den 24. i måneden dagen inden nævnsmødets afholdelse. Nævnet er i nævnsmøder blevet mødt med en påstand fra patienten om, at vedkommende ikke havde modtaget mødematerialet. Nævnet tillægger det afgørende betydning, at patienten inden nævnsmødet har modtaget og gennemlæst sagens akter og helst også drøftet indholdet med sin patientrådgiver. For i videst muligt omfang af eliminere denne påstand fremsender nævnet derfor materialet både med posten og med fax. Kritik af manglende overholdelse af pligten til at føre tvangsprotokol Nævnet har i adskillige sager i 2008 konstateret, at oplysninger om anvendelse af tvang ikke var anført i tvangsprotokollen. Dette har medført kritik. Nævnet henleder opmærksomheden på psykiatrilovens 20, hvoraf det fremgår, at oplysning om enhver anvendelse af tvang, jf a, 12 og 13, a og 18 a samt 18 c, stk. 2, der uafbrudt varer mere end 24 timer, og 18 e, skal tilføres afdelingens tvangsprotokol med angivelse af indgrebets nærmere indhold og begrundelse. Det samme gælder enhver ordination efter 18. Kritik af mangelfuld eller manglende journalføring Nævnet bemærker, at de psykiatriske centre ud over de særlige regler om tvangsprotokoller og skriftlig forudgående oplysning om anvendelse af tvang, der fremgår af psykiatriloven, også er omfattet af den almindelige pligt til at føre journal efter journalføringsbekendtgørelsen (Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr af 12. december 2006). Det er således ikke nok, at anvendelse af tvang fremgår af tvangsprotokollen. Det skal også uddybes i journalen. Nævnet har i flere sager kritiseret, at overlægens godkendelse af beslutningen om anvendelse af tvang ikke fremgik af journalen, men alene af tvangsprotokollen. ÅRSBERETNING

119 Nævnet fandt i en sag, at manglende journalføring og manglende udfyldelse af tvangsprotokol om overlægens godkendelse medførte, at en tvangsindlæggelse måtte anses for ulovlig, idet det så ikke var godtgjort over for nævnet, at den faktisk havde fundet sted, således som foreskrevet i psykiatriloven. Nævnet fandt i en sag, at det var kritisabelt, at ophøret af en tvangsfiksering alene fremgik af sygeplejerskekardex og ikke af journalen eller tvangsprotokollen. Kritik af for sen eller manglende overlægegodkendelse Det fremgår af psykiatrilovens 4 a, at overlægen snarest muligt skal tage stilling til en beslutning om frihedsberøvelse truffet i overlægens fravær. Nævnet har i sin praksis fastlagt fristen til maksimalt 2 dage efter, at beslutningen er truffet, idet det skal understreges, at kompetencen til at træffe beslutningen i loven er henlagt til overlægen, og at dette udgør en retssikkerhedsgaranti for patienten. Nævnet har i en række sager kritiseret, at godkendelsen er sket for sent. Nævnet er opmærksom på, at lovforslaget af nogle læses som om der i særlige tilfælde gælder en lempelig praksis for overlægens efterfølgende godkendelse. I bemærkningerne anføres således, at overlægen skal tage stilling hurtigst muligt efter, at overlægen igen er mødt på det psykiatriske center. Dette udsagn udlægges af nogle på den måde, at overlægen, der tager på påskeferie onsdagen før skærtorsdag, kan vente med at godkende en tvangsindlæggelse, der eksempelvis finder sted skærtorsdag, indtil overlægen er tilbage på det psykiatriske center tirsdagen efter påske. Nævnet er ikke enig i denne fortolkning, der efter nævnets opfattelse er retssikkerhedsmæssigt betænkelig. Når kompetencen er henlagt til overlægen, er det en klar indikation af indgrebets intensitet. Samtidig må det bemærkes, at ovennævnte eksempel ikke direkte er anført i lovbemærkningerne. Her er der nævnt det tilfælde, hvor en patient indlægges om natten med henblik på tvangsindlæggelse, og der ikke er mulighed for at forelægge spørgsmålet om tvangsindlæggelse telefonisk for overlægen. I den situation forudsættes overlægen efter lovbemærkningerne snarest at skulle tage stilling til beslutningen om tvangsindlæggelsen - hvilket er noget andet end den ovennævnte udvidede fortolkning. Nævnet mener, at der af hensyn til sagens karakter, skal anlægges en indskrænkende fortolkning. Nævnet blev ved sidste årsmøde i 2008 af inspektionschef hos Folketingets Ombudsmand Lennart Frandsen bekræftet i denne opfattelse. Lennart Frandsen gav udtryk for, at et telefonisk indhentet samtykke var gyldigt. Herefter er det efter nævnets opfattelse tydeligt, at en udvidende fortolkning af lovbemærkningerne er uholdbar. Nævnet skal opfordre til, at det ved en lovrevision i bemærkningerne sker en vis form for præcisering af den tidsmæssige udstrækning af bestemmelsen i psykiatrilovens 4a. Nævnet har endvidere i en række sager ikke kunnet konstatere, at godkendelsen faktisk havde fundet sted, og har på den baggrund kendt frihedsberøvelsen ulovlig i en periode, indtil der var foretaget en fornyet revurdering, som var godkendt af overlægen. ÅRSBERETNING

120 Kritik af beskikkelse af forskellige patientrådgivere Det fremgår af bekendtgørelse nr af 14. december , stk. 1, at hvis en patient tidligere under en indlæggelse har haft beskikket en patientrådgiver, skal denne patientrådgiver i almindelighed beskikkes. Nævnet udtalte i en sag kritik af, at et psykiatrisk center i forbindelse med tvangstilbageholdelser havde beskikket tre forskellige patientrådgivere. Kritik af for sen beskikkelse af patientrådgiver Det fremgår af bekendtgørelse nr af 14. december , stk. 1, at ved tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse skal beskikkelse af en patientrådgiver ske i forbindelse med, at frihedsberøvelsen iværksættes Nævnet har i en sag fundet anledning til at udtale kritik af, at der først var beskikket en patientrådgiver dagen efter, at frihedsberøvelsen var iværksat. ÅRSBERETNING

121 SKEMAOVERSIGT Antal sager... 4 Sagernes fordeling i 2007 og 2008 på de psykiatriske centre... 4 Ændringer i optageområder pr. 1. februar Ændringer i optageområder pr. 1. oktober Antal af sager i nævnet de seneste fire år... 5 Patientklagenævnets gennemsnitlige sagsbehandlingstid de seneste to år... 5 Samlet antal møder i de seneste fire år... 6 Mødernes fordeling i 2007 og Mødedeltagelse for læger... 8 Mødedeltagelse for patienter... 9 Mødedeltagelse for patientrådgivere / bistandsværger Afgørelsernes udfald Afgørelsernes udfald og omgørelsesprocenten Klager over Patientklagenævnets afgørelser Anke til domstolene Klage til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn ÅRSBERETNING

122 Psykiatri Direktionen Kristineberg København Ø. Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden Borups Allé I77, Blok D-E 2400 Kobenhavn NV Telefon Direkte psykia- ionh.dk Faxtri@psv.reg Mail Web www,psykiatri-regionh.dk Journal nr.: Ref.: Anne Overgaard Brath Dato: 15. april 2009 Vedr, udkast til årsberetning 2008 fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden Region Hovedstadens Psykiatri har modtaget det udarbejdede udkast til årsberetning 2008 fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden. Det er Region Hovedstadens Psykiatris vurdering, at anvendelse af tvang i psykiatrien skal begrænses mest muligt, men at anvendelsen af tvang samtidig er nødvendig. Den seneste revision af psykiatriloven repræsenterer en god balance mellem hensynet til patienten og dennes retssikkerhed samt muligheden for at udøve lovgivningens bestemmelser og intentioner i den kliniske praksis på de psykiatriske centre. Region Hovedstadens Psykiatri vurderer i den forbindelse ikke, at der er behov for en skærpelse af lovgivningen. Der er derimod brug for, at den gældende lovgivning overholdes, og at den kliniske praksis løbende kvalitetsudvikles med henblik på at reducere brugen af tvang. Årsberetningen er en god anledning til en overordnet drøftelse af praksis, eventuelle problemstillinger samt dilemmaer i forbindelse med overholdelse af psykiatriloven på de psykiatriske centre, og den giver et godt overblik over afgørelser og mødestatistik mv. Region Hovedstadens Psykiatri finder dog, at udkast til årsberetning 2008 giver anledning til en række principielle kommentarer, idet Det Psykiatriske Patientklagenævn i udkast til årsberetning 2008 på flere områder lægger op til en skærpelse af praksis. Region Hovedstadens Psykiatri har også haft lejlighed til at kommentere udkast til årsberetning 2008 for Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Sjælland. Heri udtrykkes der ikke behov for skærpelse af praksis. Denne forskel de lokale psykiatriske patientklagenævn imellem giver anledning til eftertanke. Særligt finder Region Hovedstadens Psykiatri det problematisk, at Det Psykiatriske Patientklagenævn ønsker at ændre praksis, så kritikpunkterne i Europarådets Torturkomités rapport følges. Der er udtalt forskel på psykiatri-kulturen de europæiske lande imellem, dels hvad angår fortolkning af lovgivning samt former for tilladt tvang. ÅRSBERETNING 2008

123 Sundhedsstyrelsen har på baggrund af kritikken i Europarådets Torturkomités rapport igangsat en undersøgelse, der sammenligner brugen af tvang i de lande, vi normalt sammenligner os med. Region Hovedstadens Psykiatri foreslår en drøftelse af resultatet heraf, når dette foreligger i efteråret. Såfremt praksis på området skal ændres, er det Region Hovedstadens Psykiatris opfattelse, at det skal ske på landsplan ved en beslutning truffet af de centrale sundhedsmyndigheder. Region Hovedstadens Psykiatri har følgende konkrete bemærkninger til udkast til årsberetningen 2008: Indledningsvis skal det bemærkes, at hverken Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Hillerød eller Psykoterapeutisk Center Stolpegård ikke umiddelbart ses at fremgå, hverken under forordet på side 1 eller senere i statistikken. (Psykoterapeutisk Center Stolpegård har til orientering ikke anvendt tvang). Det skal i forlængelse heraf anføres, at der således ikke er 13, men 15 psykiatriske centre i Statsforvaltningen Hovedstadens område. Langvarige fikseringer Der fastsættes ikke i psykiatriloven en absolut tidsgrænse for varigheden af tvangsfikseringer, og det er endvidere ikke defineret, hvilken tidsmæssig udstrækning der kan falde ind under betegnelsen "langvarige fikseringer". Det Psykiatriske Patientklagenævn henviser i denne forbindelse til Europarådets Torturkomités rapport som fortolkningsbidrag. Det bør her understreges, at udtalelser i en sådan rapport ikke har eller bør have nogen direkte og umiddelbar retsvirkning i Danmark. Region Hovedstadens Psykiatri er af den opfattelse, at såfremt der skal ske en stramning af praksis, skal en sådan ske på landsplan og på baggrund al en beslutning truffet af de centrale sundhedsmyndigheder. 48 timers reglen Det anføres i udkast til årsberetning 2008, at Det Psykiatriske Patientklagenævn i forbindelse med tvangsfikseringer i længere tid end 48 timer ser et problem i vurdering foretaget af sideordnede læger. Det bør her tilføjes, at læger ansat i psykiatrien i lighed med læger ansat i andre specialer konfererer med sideordnede læger og indhenter disses uvildige vurderinger som en naturlig del af det kliniske arbejde. Region Hovedstadens Psykiatri er af den opfattelse, at Det Psykiatriske Patientklagenævn Iægger op til en skærpelse af praksis. Det skal understreges, at Region Hovedstadens Psykiatris læger er bekendte med forvaltningslovens regler om inhabilitet, og der ses ikke at være noget konkret grundlag for en yderligere skærpelse og dermed ændring af nuværende praksis. Region Hovedstadens Psykiatri skal også her fastholde, at en ændring af praksis kræver en lovændring, således at ændringen bliver gældende på landsplan og på baggrund af en beslutning truffet af de centrale sundhedsmyndigheder. Det Psykiatriske Patientklagenævn nævner i udkast til årsberetning 2008 endvidere det spørgsmål, hvorvidt 48-timers vurderingen bør "gentages" på et senere tidspunkt. Re- ÅRSBERETNING 2008 Sde 2

124 gion Hovedstadens Psykiatri tilslutter sig det retssikkerhedsmæssige synspunkt, at det ville være i god tråd med psykiatrilovens bestemmelser om revurdering generelt at foretage løbende revurderinger af bæltefikserede i forlængelse af den eksterne vurdering efter de 48 timer, men må anføre at vurderingerne 4 gange i døgnet stadig bliver foretaget. En skærpelse af praksis kræver en lovændring, der vil gælde på landsplan og på baggrund af en beslutning truffet af de centrale sundhedsmyndigheder. Omfanget af Det Psykiatriske Patientklagenævns kompetence Det anføres i udkast til årsberetning 2008, at Det Psykiatriske Patientklagenævn ser sig kompetente til i konkrete sager at kunne vurdere og træffe afgørelse vedr. dosis samt antal præparater ved tvangsbehandling. Region Hovedstadens Psykiatri skal med henvisning til såvel bekendtgørelsen om forretningsorden for de psykiatriske patient- klagenævn samt Sundhedsvæsenets Patientklagenævns praksis med hjemvisning af sådanne sager afvise denne kompetenceudvidelse, der står ulovhjemlet hen. De psykiatriske patientklagenævns afgørelser kan enten indeholde en godkendelse eller en tilsidesættelse af en beslutning. En doseringsbeslutning vil altid bero på en konkret lægefaglig vurdering foretaget af den behandlende psykiatriske overlæge, og beslutningen vil altid være truffet på baggrund af overvejelser vedrørende den enkelte patient. Medicinhåndbogen er alene ment som en generel vejledning for lægen, da medicinhåndbogen ikke indeholder doserings- samt præparatforslag baseret på den enkelte patients konkrete situation. Et nævn uden psykiatrisk fagkundskab kan ikke selv foretage en sådan vurdering. Såfremt der skal ske kompetenceudvidelse for Det Psykiatriske Patientklagenævn, skal dette ske på landsplan og på baggrund af en beslutning truffet af de centrale sundhedsmyndigheder. Det bør i den forbindelse anføres, at de behandlende psykiatriske overlæger kender den enkelte patient, mens Det Psykiatriske Patientklagenævn på møderne alene oplever et øjebliksbillede af patienten. Med henblik på at vurdere om patienten på tidspunktet for mødet er tvangstilbageholdelig, er Region Hovedstadens Psykiatri af den opfattelse, at nævnet ikke på denne spinkle baggrund har belæg for at vurdere en patients tilstand. Den psykiatriske overlæges indgående og langvarige kendskab til patienten muliggør en stillingtagen til, om patientens fremtræden på nævnsmødet er repræsentativ og troværdig, og den psykiatriske overlæges sygdomskendskab bør tillægges betydning ved nævnets vurdering af patientens psykopatologi, behandlingsbehov, farlighed og reaktionsmønster. Formålet, med at overlægen i psykiatrilovens 10, stk.3 har 24 timer (og 48 timer ved anmodning om udskrivning inden det første døgn efter indlæggelse) til at vurdere, om patienten er tvangstilbageholdelig, er netop, at vurderingen skal foretages på baggrund af en længerevarende observation indeholdende en helhedsvurdering og ikke et øjebliksbillede. Det Psykiatriske Patientklagenævn bør af hensyn til den enkelte patient udvise stor forsigtighed med at foretage selvstændige vurderinger af patienten på baggrund af dennes tilstand på tidspunktet for aflholdelse af nævnsmødet som sket i afgørelsen nævnt nederst s. 29 i udkast til årsberetning ÅRSBERETNING 2008 Side 3

125 Region Hovedstadens Psykiatri skal her henlede opmærksomheden på hensynet til patienten. Det er vigtigt, at nævnsmoderne bliver afholdt på en taktfuld måde, således at patienten ikke føler sig unødigt krænket. Det forhold vil i mange situationer afholde den deltagende læge fra at gå i rette med patientens udsagn på nævnsmodet. Som tidligere nævnt er overlægens vurdering baseret på et længerevarende kendskab til patienten, hvilket afspejles i indhold og konklusion i den speciallægeerldæring, der er udarbejdet til formålet. For at sikre at nævnet forudsætninger for at træffe en afgørelse er optimale, er det Region Hovedstadens Psykiatris vurdering, at speciallægeerklæringernes indhold bør tillægges betydelig vægt. Dokumentation af motivationsperiode i forbindelse med tvangsbehandling Det Psykiatriske Patientklagenævn behandler under "Afsnit III - principielle Afgørelser" mindste middels princip i relation til vurdering af motivationstid, når patienten er tvangsfikseret. Region Hovedstadens Psykiatri skal i den forbindelse gøre opmærksom på, at der i disse situationer i hver enkelt sag sker afvejning af det etiske dilemma om en respektfuld behandling, herunder muligheden for forkortelse af motivationsperiode for tvangsbehandling ved tvangsfikserede patienter, hvis det vurderes, at det kan nedbringe længden af tvangsfikseringen. Region Hovedstadens Psykiatri ønsker her at henlede opmærksomheden på, at der ud over psykiatrilovens passus om at give patienten passende betænkningstid ikke lovmæssigt stilles krav til varighed eller dokumentation for motivation af patienten. Region Hovedstadens Psykiatri skal i den forbindelse henstille til at Det Psykiatriske Patientklagenævn lægger overlægens udsagn om dokumentationsbehov og -omfang til grund for deres vurdering. Det Psykiatriske Patientklagenævn problematiserer desuden i udkast til årsberetning 2008 de tilfælde, hvor motivationsperiode i forbindelse med tvangsbehandling alene er dokumenteret i elektronisk journal. Region Hovedstadens Psykiatri skal hertil anføre, at dokumentationsforpligtelsen er overholdt ved elektronisk journalføring, såfremt patient samt patientklagenævn kan få udskrift heraf ved behov. Det erkendes, at der har været et regionalt problem vedr. muligheden for print af elektroniske journaler, men dette problem er nu løst. Region Hovedstadens Psykiatri ser i forlængelse af ovennævnte behov for at påpege. at begrebet "patientjournal" er én journal, omfattende bl.a. sygeplejekardex, medicinjournal m.m. Dette er i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen, og på baggrund heraf finder Region Hovedstadens Psykiatri hverken opfattelsen nederst s. 35 korrekt eller kritikken i afgørelsen nederst s.52 i udkast til årsberetning 2008 berettiget. Afsluttende bemærkninger Det kan til orientering oplyses, at det er besluttet, at samtlige psykiatriske centre i Region Hovedstadens Psykiatri skal afholde årlige dialogmøder med de til det enkelte ÅRSBERETNING 2008 Side.4

126 center tilknyttede patientrådgivere. De psykiatriske centre er blevet oplyst om, at Det Psykiatriske Patientklagenævn gerne deltager i disse møder. Det Psykiatriske Patientklagenævn stiller spørgsmål ved, om Sundhedsvæsenets Patientklagenævns stramme praksis vedrørende tvangsbehandling med depotmedicin er i overensstemmelse med lovens intentioner, hvilket Region Hovedstadens Psykiatri tilslutter sig. Vedrørende forsvundne og meget forsinkede patientklager kan Region Hovedstadens Psykiatri bekræfte, at samtlige psykiatriske centre udarbejder en lokal vejledning for fremgangsmåde ved behandling af klager til Det Psykiatriske Patientklagenævn, hvilket forventes at føre til en væsentlig reduktion af problemet. Udkast til årsberetning 2008 fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden er som indledningsvist nævnt en velkommen opdateret gennemgang af en række vanskelige behandlingssituationer, hvor den optimale løsning er vanskelig at opnå. Dette bekræfter, at der er behov for en tilbagevendende kontakt mellem Det Psykiatriske Patientklagenævn og Region Hovedstadens Psykiatri. Det kunne i denne forbindelse være ønskeligt med halvårlige møder, hvor der kunne være lejlighed til at drøfte konkrete sager og praksis. Møder med sådanne drøftelser mellem de psykiatriske patientklagenævn og Sundhedsvæsenets Patientklagenævn er ligeledes ønskelige. Det skal afslutningsvis understreges, at ovennævnte kommentarer er fremkommet på baggrund af drøftelser med de 15 psykiatriske centre i Region Hovedstadens Psykiatri, der henhører under Statsforvaltningen Hovedstaden. Region Hovedstadens Psykiatri ser frem til at deltage i årsmødet 2009 den 20. april 2009 og herefter til at modtage den endelige årsberetning for Martin Lund Direktør ÅRSBERETNING 2008

127 Statsforvaltningen Hovedstaden Borups Allé 177, blok D-E 2400 København NV Tlf

128 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 16. juni 2009 Meddelelse nr Emne: Orientering om Region Hovedstadens vagtcentral og overgangsordning til SINE 1 bilag

129 Koncern Plan og Udvikling Enhed for Akut Medicin og Sundhedsberedskab Kongens Vænge Hillerød Opgang Blok B Telefon Web Journal nr.: Notat om Region Hovedstadens vagtcentral og overgangsordning til SINE Dato: 02. juni 2009 Som følge af den fortsatte forsinkelse af Terma s kontrolrumsløsning til det landsdækkende beredskabsnet kaldet SINE er der behov for en alternativ overgangsløsning til disponering af ambulancer og sygetransportkørsel fra 1. september Dette notat giver en status for regionens vagtcentral og planlægning af en sikker alternativ løsning som en overgangsordning, indtil kontrolrumsløsningen til SINE-nettet er klar fra SINE-sekretariatet og økonomistyrelsen. Baggrund Det nye landsdækkende beredskabsnet SINE, som økonomistyrelsen har haft i udbud, var planlagt til at være fuldt funktionsdygtigt forud for de nye ambulancekontrakter i regionerne. SINE-nettet er i drift og fungerer præhospitalt, men den tilhørende kontrolrumsløsning, der skal sikre kommunikation til og fra forskellige myndigheders vagtcentraler og egne funktioner, er endnu ikke etableret. Kontrolrumssoftwaren, der skal leveres af firmaet Terma, er yderligere forsinket. En sikker leveranceplan for en endelig og funktionsdygtig kontrolrumsløsning til SINE findes ikke. SINEsekretariatet og Danske Regioner har derfor anbefalet, at regionerne finder midlertidige og alternative løsninger indtil den endelige løsning foreligger. Problemstillingen har været drøftet på sundhedsdirektørmødet den 15. maj 2009, herunder et forslag om at Danske Regioner indgår en drøftelse med Falck Danmark om at anvende Falcks eksisterende net og disponeringssystem i en overgangsperiode. Yderligere er der stillet forslag om at etablere en tværregional projektgruppe for vagtcentral IT med henblik på bedst muligt at sikre implementering af fælles løsninger. Regionerne arbejder videre med begge forslag og Danske Regioner har ultimo maj haft indledende drøftelser med Falck om en aftale. Status i Region Hovedstaden Regionens nye kontrakter på ambulance- og sygetransportområdet træder i kraft d. 1. september Dimensioneringen af beredskabet er bl.a. baseret på den forudsætning, at alle ambulancer og sygetransportkøretøjer kan disponeres samlet fra samme vagtcentral. Dette er derfor en forudsætning for alle nedenstående overvejelser. En alternativ løsning til disponering i en overgangsperiode har været drøftet med de kommende ambulanceleverandører i regionen. Det har været væsentligt for disse, at disponeringen sker ved regionen og dermed uafhængigt af den enkelte leverandør.

130 Problemstillingen kan opdeles i følgende tre hovedområder som dog er sammenhængende, nemlig anvendelse af radionet og udstyr samt disponeringssystem, anvendelse af personale og endelig placering af personalet og arbejdspladser. Radionet og -udstyr samt disponeringssystem Med idriftsættelse af de nye ambulancekontrakter vil der i en overgangsperiode være behov for en alternativ løsning med videreførelse af et af de nuværende systemer. 38 ud af 44 nye ambulanceberedskaber leveres af Falck og ligeledes hovedparten af alle sygetransportberedskaber. Det vil derfor være mest hensigtsmæssigt, at videreføre en løsning baseret på Falcks eksisterende vagtcentralsystem (EVA2000) og Falcks analoge radionet (COM4000). En alternativ løsning med at anvende Københavns Brandvæsens udstyr og net vil kræve installation af en større mængde radioudstyr i de køretøjer som Falck skal køre. Frederiksberg Brandvæsen kører i øjeblikket som underleverandør til Københavns Brandvæsen og anvender deres udstyr. Anvendelse af personale Det er hensigtsmæssigt, at der anvendes personale, der i forvejen er kendt med den tekniske løsning dvs. det radioudstyr og disponeringssystem som vælges som overgangsløsning. Hovedparten af det personale, der i dag varetager teknisk køretøjsdisponering er ansat hos Falck. Falck har tilkendegivet interesse for at hjælpe med personale i en overgangsfase herunder også at overdrage interesseret personale til regionen. Københavns Brandvæsen har angiveligt allerede opsagt vagtcentralpersonalet og har selv uden dette næppe tilstrækkeligt personale til at varetage den samlede opgave for alle regionens ambulancer. Af hensyn til personalets kendskab til disponeringssystemet er det mest hensigtsmæssigt at anvende personale fra Falck. Hovedparten af det nuværende vagtcentralpersonale findes ligeledes hos Falck. For at sikre entydige ledelsesforhold i overgangsperioden og samtidig opnå størst mulig engagement hos medarbejderne, er det formentlig være mest hensigtsmæssigt, at ansætte vagtcentralpersonalet fra Falck på regionens vagtcentral frem for at leje ydelsen. Personale fra Københavns Brandvæsen kan evt. også tilbydes ansættelse på regionens vagtcentral og skal da oplæres midlertidigt i Falcks disponeringssystem. Risikoen ved at få overdraget personale fra Falck eller evt. Københavns Brandvæsen til teknisk disponering er, at regionen ikke nødvendigvis selv udvælger den enkelte medarbejder. Ligeledes kan det frygtes, at den første dimensionering af teknisk vagtcentralpersonale kan vise sig at være for stor i forhold til det endelige behov, når den sundhedsfaglige disponering er fuldt ud implementeret. Side 2

131 Regionens skal under alle omstændigheder fra begyndelsen supplere vagtcentralen med sundhedsfagligt personale til støtte for disponering og visitation. Falck har udtryk ønske om medvirke til en overgangsløsning både med leje af personale og med overdragelse af personale. Placering af personale og arbejdspladser Der er to muligheder for placering af arbejdsplader i en overgangsperiode, nemlig at personalet forbliver på den vagtcentral, der vælges, dvs Falcks vagtcentral i Smørum eller at personalet varetager funktionen på regionens nye vagtcentral på Herlev. Der er i øjeblikket ved at blive trukket kabler til det kommende SINE-net til vagtcentralen i Herlev. Der er udført licitation af håndværksarbejder med indretningen af vagtcentralen og tilbud er tildelt entreprenører. Vagtcentralens lokaler forventes at være klar snarest, således at etableringen af IT-systemerne kan påbegyndes. De omgivende faciliteter, personalerum, toiletforhold og kontorfaciliteter kan dog tidligst forventes færdig i løbet af juli. Der kan etableres en remote adgang fra vagtcentralen på Herlev til Falcks vagtcentralsystem, hvilket muliggør at disponering direkte fra vagtcentralen på Herlev. Det skønnes dog mest hensigtsmæssigt, at vagtcentralpersonale forbliver på Falck nuværende vagtcentral og at de benytter det eksisterende system og arbejdspladser indtil SINE er i fuld drift, hvorefter en gradvis overgang til regionens eget system kan gennemføres forudgået af en periode med dobbeltdisponeringer på gammelt og nyt system. Falck har udtryk ønske om at medvirke til en hensigtsmæssig overgangsløsning og herunder også interesse for at leje både udstyr og lokaler til regionen i en afgrænset periode. Forhandling om aftale og pris er i gang. Tidsperspektiv Det forventes, at kontrolrumssoftwaren til SINE kan være klar 1. februar De tidligere frister har dog ikke holdt. En evt. aftale med Falck om anvendelse af radionet og disponeringssystem i en overgangsperiode bør som udgangspunkt gå frem til den 1. februar 2010 og med mulighed for forlængelse. En aftale om leje af lokaler og udstyr bør som udgangspunkt følge denne men evt. kan en remote løsning etableres før tid, afhængig af de tekniske muligheder og forhandlinger om pris med Falck. Økonomiske overvejelser En aftale med Falck om videreførelse af deres radionet og disponeringssystem må forventes at medføre væsentlige ekstraudgifter. Falck har til Danske Regioner anført et beløb svarende til 3 % af de samlede udgifter til ambulancekørsel i Denne udgift dækker alene leje og vedligeholdelse af Falck nuværende system og må anses for at være urimelig høj. Side 3

132 Hertil kommer udgifter i forbindelse med leje af lokaler i Smørum, hvor udstyr og personale findes. Yderligere vil der være ekstraudgifter som følge af at der skal placeres radioudstyr fra Falck i de ambulancer og sygetransportkøretøjer som Københavns Brandvæsen og Frederiksbergs Brandvæsen kører for regionen. Det må forventes, at regionerne får fuld kompensation fra staten for de merudgifter, der er forbundet med forsinkelsen af kontrolrumssoftware og etablering af overgangsordninger. Side 4

133 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 16. juni 2009 Meddelelse nr Emne: Sundhedskoordinationsudvalget 1 bilag

134 KONKLUSIONER SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET Torsdag den 28. maj 2009 Kl Regionsgården i Hillerød, mødelokale H2 Møde nr. 3 Medlemmer: Kirsten Lee, Region Hovedstaden Per Seerup Knudsen, Region Hovedstaden (Afbud) Nina Berrig, Region Hovedstaden Leila Lindén, Region Hovedstaden (Deltog til og med sag nr. 6) Bjarne Thyregod, Region Hovedstaden (Afbud) Ole Christian Pedersen, Gribskov Kommune (Afbud) Mona Heiberg, København Kommune Ib Terp, Brøndby Kommune Helge Friis, Halsnæs Kommune Jørgen Glenthøj, Frederiksberg Kommune Praksisudvalgets formand Birgitte Alling Møller Praksisudvalgets næstformand Dorte Halkjær (Afbud)

135 Indholdsfortegnelse Side: 1. Godkendelse af konklusioner fra seneste møde 3 2. Godkendelse af dagsorden 4 3. Sundhedsplan 5 4. Status for færdigbehandlede patienter 7 5. Statusorientering for implementering af tids- og aktivitetsmål for itanvendelsen i relation til sundhedsaftalerne 9 6. Forebyggelsespuljen for 2009 Opfølgning og drøftelse af oplysningsinitiativer Orientering vedr. almen praksis Orientering om indsats for at nedbringe forbruget af vanedannende nerve- og sovemedicin Dagsordenspunkt Eventuelt 17 2

136 Den 28. maj 2009 SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET SAG NR. 1 GODKENDELSE AF KONKLUSIONER FRA SENESTE MØDE SAGSFREMSTILLING Der forelægges konklusioner fra udvalgets møde den 23. marts 2009 til godkendelse. Birgitte Alling Møller har ved mail af 27. marts 2009 meddelt følgende: Jeg vil bede om, at der i referatet under godkendelse af projekter fra forebyggelsespuljen står, at jeg gjorde opmærksom på, at PU ønsker, at der skal indgås lokale aftaler om honorering af de praktiserende læger, som deltager i konkrete projekter, og at honorering skal følge vores tillægsoverenskomst. Forelægges til drøftelse. KONKLUSION Sundhedskoordinationsudvalget godkendte konklusionerne fra mødet den 23. marts 2009 i den oprindeligt udsendte form. Bilagsfortegnelse: 1. Konklusioner fra mødet den 23. marts

137 Den 28. maj 2009 SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET SAG NR. 2 GODKENDELSE AF DAGSORDEN SAGSFREMSTILLING Det indstilles, at sundhedskoordinationsudvalget godkender den foreliggende dagsorden som grundlag for mødets afvikling. KONKLUSION Dagsordenen blev godkendt. Henning Nilausen, Gribskov, orienterede om, at Ole Christian Pedersen er langtidssyg, og at han derfor vil kontakte KKR om udpegning af en suppleant. 4

138 Den 28. maj 2009 SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET SAG NR. 3 SUNDHEDSPLAN SAGSFREMSTILLING Det fremgår af sundhedslovens 206, at Regionsrådet udarbejder en samlet plan for tilrettelæggelsen af regionens virksomhed på sundhedsområdet. Af lovbemærkningerne fremgår, at planen bl.a. bør indeholde en samlet beskrivelse af regionens sundhedsindsats, sundhedsaftalerne med kommunerne og samarbejdet med praksissektoren. Planen skal ikke sendes i egentlig høring. Sundhedsstyrelsens rådgivning skal indhentes forud for regionsrådets vedtagelse af planen, og det forudsættes, at der i arbejdet med planen indgår drøftelser i sundhedskoordinationsudvalget. Regionsrådet har på møde den 28. april 2009 besluttet at sende det foreliggende udkast til Sundhedsplan til drøftelse i Sundhedskoordinationsudvalget. Planen er udformet som en sammenhængende statusredegørelse for planlægningen på sundhedsområdet i den første valgperiode i regionen. Der er særligt fokus på indsatsen for at skabe mere sammenhængende patientforløb af høj kvalitet. Sundhedsplanen redegør for de planer, strategier og større politiske beslutninger, der er vedtaget i Region Hovedstaden, herunder: Hospitalsplan Psykiatriplan Præhospital indsats og sundhedsberedskab i Region Hovedstaden Praksisplaner for almenlæge-, speciallæge- og kiropraktikområdet samt delplan på fysioterapiområdet Sundhedsaftaler Forebyggelsespolitik Strategi for kronisk sygdom Ældreplan Bruger, patient og pårørende politik Kvalitetsstrategi Handleplan for patientsikkerhed Forskningspolitik Sundhedsprofil 5

139 Planlægningen er naturligvis en dynamisk proces, og de beskrevne planer revideres i forskellig takt. Der er derfor tale om et billede af planlægningen primo Beskrivelsen indeholder ikke en status for gennemførelsen af planerne. Planforslaget forventes at kunne forelægges regionsrådet til endelig godkendelse på mødet i juni Det indstilles, - at sundhedskoordinationsudvalget drøfter planforslaget med henblik på fremsættelse af evt. kommentarer. KONKLUSION Sundhedsstyrelsens udtalelse om sundhedsaftalen blev omdelt. Det er Sundhedsstyrelsens generelle vurdering, at Region Hovedstadens sundhedsplan udgør en god første plan og statusredegørelse for sundhedsområdet i regionen. Kommunerne gav udtryk for, at det i planen er svært at skelne vision og målsætninger fra den realiserede virkelighed, og at planen ikke forholder sig til opgaveudviklingen fra hospital til kommuner. Kommunerne ønskede, at det i planen præciseres, at der er tale om status for allerede vedtagne planer og strategier, og at disse rummer en række visioner for samarbejdet mellem region og kommuner, der er under udvikling og realisering. Der skal således fortsat samarbejdes om at fastlægge opgaveplacering og arbejdsdeling på de forskellige udviklingsområder. Regionen tilkendegav, at disse synspunkter vil blive fremlagt i forbindelse med sagens behandling i regionsrådet, som forventes at finde sted i juni Bilagsfortegnelse: 1. Udkast til sundhedsplan 6

140 Den 28. maj 2009 SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET SAG NR. 4 STATUS FOR FÆRDIGBEHANDLEDE PATIENTER SAGSFREMSTILLING Sundhedskoordinationsudvalget forelægges løbende tal for udviklingen i antallet af færdigbehandlede patienter på hospitalerne i Region Hovedstaden. Der foreligger nu tal for januar til marts 2009 fra Sundhedsstyrelsens informations- og afregningssystem. I vedlagte notat er der redegjort for antallet af færdigbehandlede til og med marts Notatet bygger på afregningen af færdigbehandlede dage. Med forbehold for det nuværende noget begrænsede datagrundlag er der tegn på, at den aftagende tendens i antal færdigbehandlingsdage fra slutningen af 2008 er fortsat ind i 2009 og ligger på et lidt lavere niveau end de tilsvarende måneder i Der er til og med udgangen af marts måned afregnet i alt dage vedrørende færdigbehandlede patienter fordelt på patientkontakter. Det svarer til, at hver af de afregnede patientkontakter i gennemsnit har haft 9,2 dage som færdigbehandlet i hospitalsregi. Det er lidt mindre end i 2008, hvor der i gennemsnit var tale om 10,7 dage. Tabel 1 Antal afregnede dage og antal CPR pr. måned i 2009 Antal dage i pct. Antal CPR i pct. Januar , ,9 Februar , ,9 Marts , ,3 I alt , ,0 Endvidere ses det af tabellen, at der har været flest dage i januar måned, hvilket skyldes, at der sædvanligvis er flere færdigbehandlede patienter i perioder med ferie- og helligdage sammenholdt med det princip for opgørelse af dagene, at de henføres til udskrivningstidspunktet, dvs. at januar måned indeholder et antal dage, der reelt vedrører december måned Opgørelsen for marts måned 2009 ligger på et forholdsvist lavt niveau, men der skal tages det forbehold, at der kan forventes efterregulering i opadgående retning i afregningerne for april og maj måned. I tabel 2 er vist antal afregnede dage for færdigbehandlede patienter i årets første 3 måneder i 2009 set i sammenligning med en opgørelse af de tilsvarende 3 måneder i 2008 og opgjort på samme opgørelsestidspunkt. 7

141 Tabel 2 Sammenligning af antal dage pr. måned i 2009 med samme periode i Forskel Januar Februar Marts I alt Som det ses, er der i de 3 måneder i 2009 afregnet godt dage færre i 2009, hvilket især vedrører januar måned. Relativt set er der i alt tale om ca. 9 pct. færre dage. Siden årsopgørelsen for 2008 er den totale pct.-andel færdigbehandlede i forhold til sengedagsproduktionen faldet fra 3,5 % i 2008 til 3,2 % i perioden januar til marts I vedlagte 2 bilagstabeller vises den månedlige udvikling i antal afregnede færdigbehandlingsdage fordelt på kommuner og hospitaler. Det indstilles, - at sundhedskoordinationsudvalget tager redegørelsen for udviklingen i antallet af færdigbehandlede patienter til efterretning. KONKLUSION Kommunerne gav udtryk for, at der stadig er problemer med rettidig varsling og korrekt registrering af færdigbehandlede patienter. Det aftaltes, at der frem til næste møde i sundhedskoordinationsudvalget den 14. september 2009 startes et udredningsarbejde, hvori indgår Frederiksberg Kommune, Københavns Kommune, Bispebjerg Hospital, Frederiksberg Hospital og regionsadministrationen. Udrednings- arbejdet skal afdække problemfelter vedr. varsling og registrering og komme med forslag til praktiske løsninger. Regionsadministrationen initierer arbejdet. Sundhedskoordinationsudvalget tog herefter redegørelsen til efterretning. Bilagsfortegnelse: 1. Notat af 18. maj 2009 om færdigbehandlede somatiske patienter til og med marts Bilag 1. Kommunefordelt oversigt over afregnede færdigbehandlede dage 8

142 Den 28. maj 2009 SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET SAG NR. 5 STATUSORIENTERING FOR IMPLEMENTERING AF TIDS- OG AKTI- VITETSMÅL FOR IT-ANVENDELSEN I RELATION TIL SUNDHEDSAF- TALERNE SAGSFREMSTILLING Sundhedskoordinationsudvalget blev på mødet den 26. januar 2009 orienteret om status i realiseringen af de fastlagte mål for it-anvendelsen i relation til sundhedsaftalerne. Realiseringen følger de fastlagte retningslinjer og tidsplaner. Om enkelte elementer kan oplyses: Den tværgående udviklingsgruppe vedr. it- og informationsudvikling på sundhedsområdet fremlægger nærværende forslag til tids- og aktivitetsmål for perioden Notatet omhandler de overordnede mål vedrørende: 1. Elektronisk kommunikation mellem hospitaler, kommuner og almen praksis 2. Konsolidering af nuværende aktiviteter samt opfølgning 3. Ajourføring og udvikling af nye MedCom standarder 4. Medicinhåndtering opgavefordeling forud for implementeringen af det Fælles Medicin Kort 5. Telemedicinske forsøgsprojekter erfaringsopsamling 6. Elektronisk kommunikation i psykiatrien I vedlagte notat er målene på de enkelte områder nærmere beskrevet. Notatet skal både give et oversigtsbillede på aktiviteter, der generelt skal foregå i perioden samtidig med, at der vil blive udarbejdet en detaljeret tids- og aktivitetsplan for de opgaver, der forventes løftet i IT-udviklingsgruppen. Den detaljerede tids- og aktivitetsplan vil indeholde aktiviteter, handlinger, milepæle for etablering af den nødvendige teknologiske infrastruktur, der skal sikre, at målene kan realiseres. Det indstilles, - at orienteringen tages til efterretning. KONKLUSION Kommunerne ønsker en længere planhorisont gerne frem til 2012 og en mere konkret handlingsplan for det første år. Der peges på behovet for en mere synlig understøttelse af forløbsprogrammerne. 9

143 Sundhedskoordinationsudvalget tilsluttede sig kommunernes ønske og tog orienteringen til efterretning. Bilagsfortegnelse: 1. Notat af 20. marts 2009 om arbejdsplan

144 Den 28. maj 2009 SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET SAG NR. 6 FOREBYGGELSESPULJEN FOR 2009 OPFØLGNING OG DRØFTELSE AF OPLYSNINGSINITIATIVER SAGSFREMSTILLING Sundhedskoordinationsudvalget behandlede på mødet den 23. marts 2009 ansøgninger til årets forebyggelsespulje. Der er indkommet tolv ansøgninger til forebyggelsespuljen med ansøgninger for i alt kr. Puljen i 2009 er på kr. Sundhedskoordinationsudvalget besluttede at støtte otte projekter med et samlet tilskud på kr. Fire projekter, der tilsammen havde søgt om kr. blev afvist. Sundhedskoordinationsudvalgets formand er efterfølgende blevet opmærksom på, at kendskabet til puljen ikke var kommet til kendskab tilstrækkeligt langt ud i det psykiatriske behandlingssystem og hos de praktiserende læger. Formanden har derfor ønsket en drøftelse af, hvordan der sikres en bedre formidling af kendskabet til puljens eksistens. Vurderingsudvalget, der behandlede ansøgningerne, forholdt sig både til projektkvaliteten og ansøgningernes ringe antal. Vurderingsudvalget pegede på, at der, hvis regionsrådet afsætter midler til en 2010-pulje, udsendes et forvarsel til samordningsudvalgene om, at der vil komme en pulje. Der tages her forbehold for sundhedskoordinationsudvalgets senere godkendelse af kriterier og emner. Dette for at fremme projekter med udgangspunkt i samordningsudvalgene, at sundhedskoordinationsudvalget i 2009 får dispositionsret på eks kr. til at give tilskud til udvikling og modning af projekter, som hospitaler og kommuner i samordningsudvalgene ønsker at fremme, at der i 2009 afsættes midler til fælles aktiviteter med henblik på at højne projektkvaliteten (temadage, workshop o. lign.), at der i samarbejde med FCFS udarbejdes et fælles design for evaluering, som skal benyttes ved kommende projekter, og at der i en kommende ansøgningsrunde kan søges om midler til modning af projekter. Sundhedskoordinationsudvalget godkendte på denne baggrund på mødet den 23. marts 2009, at en del af de resterende puljemidler op til kr. anvendes til udvikling og modning af forslag til projekter, idet ansøgende kommuner bidrager med et tilsvarende beløb, samt at op til kr. anvendes til udvikling af evalueringsdesign og aktiviteter, der kan højne den fremtidige projektkvalitet. Regionsadministrationen vurderer ikke, at det vil være realistisk at arbejde på en ekstra ansøgningsrunde i 2009 af tidsmæssige grunde. Regionsadministrationen er blevet kritiseret for korte ansøgningsfrister, og erfaringen viser, at en kort frist ikke er fremmende for en god projektkvalitet. 11

145 Regionsadministrationen foreslår, at orienteringen til samordningsudvalgene, herunder de lokale samordningsudvalg i psykiatrien og almen praksis, om mulighederne for at søge støtte til projektmodning intensiveres. Forelægges til drøftelse. KONKLUSION Sundhedskoordinationsudvalget anbefaler en mere intensiv formidling af viden om puljen til kommuner, hospitaler, psykiatri og almen praksis med samordningsudvalgene som det primære omdrejningspunkt. Det blev foreslået at arbejde med flerårige uddelinger/bevillinger hvis muligt. Det aftaltes, at sundhedskoordinationsudvalget på mødet den 14. september 2009 dels får forelagt kriterier for anvendelsen af forebyggelsespuljen for 2010, dels får forelagt opfølgning på de afsluttede projekter fra tidligere puljer. 12

146 Den 28. maj 2009 SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET SAG NR. 7 ORIENTERING VEDR. ALMEN PRAKSIS SAGSFREMSTILLING Der vil under punktet blive givet en orientering fra almen praksis. KONKLUSION Birgitte Alling Møller orienterede om dialogen mellem Praksisudvalget og regionsadministrationen om ønsker og forventninger fra almen praksis til næste generation sundhedsaftaler. Praksisudvalget var glad for dialogen og havde igangsat et arbejde med at formulere ønsker til indhold og proces for inddragelse i sundhedsaftalearbejdet. Hun orienterede også kort om det aktuelle stade i overenskomstforhandlingerne. Det oplystes, at der nu også er en god repræsentation fra almen praksis i psykiatriens samordningsudvalg. Der udspandt sig en diskussion om lægernes opgave med at sikre optimal medicinsk behandling navnlig på diabetesområdet og lægernes inddragelse i implementeringen af forløbsprogrammerne. 13

147 Den 28. maj 2009 SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET SAG NR. 8 ORIENTERING OM INDSATS FOR AT NEDBRINGE FORBRUGET AF VANEDANNENDE NERVE- OG SOVEMEDICIN SAGSFREMSTILLING I Region Hovedstaden er receptordination af vanedannende nerve- og sovemedicin (benzodiazepiner) i almen praksis faldet med ca. 14 pct. i 2008 i forhold til Faldet er målt i definerede døgndoser, DDD. I Halsnæs Kommune har de praktiserende læger med støtte fra Medicinfunktionen i regionen gjort en særlig indsats i hele 2008 for at få patienterne til at trappe ud af deres forbrug af benzodiazepiner. Indsatsen har resulteret i, at forbruget af benzodiazepiner er faldet mellem 27 pct. og 49 pct. i perioden. Baggrunden for det øgede fald i Halsnæs kommune I sommeren 2007 besluttede de praktiserende læger i Halsnæs kommune sig for at gennemføre projekt Benzoén ud af Halsnæs i samarbejde med Medicinfunktionen i regionen. Mads Klem Thomsen, medicinkonsulent i Medicinfunktionen og praktiserende læge i Gentofte holdt et inspirationsmøde for de praktiserende læger i Halsnæs Kommune om, hvordan lægen kan motivere patienterne til at trappe ud af et fast forbrug af vanedannende nerve- og sovemedicin. Medicinfunktionen forsynede lægerne i Halsnæs med relevante foldere til udlevering til patienterne samt en plakat til ophængning i lægens venteværelse. Plakaten opfordrer brugerne til at kontakte egen læge med henblik på at droppe brugen af vanedannende nerve- og sovemedicin. Medicinfunktionen sendte også lægerne statistikker, der viste omfanget af egne ordinationer af benzodiazepiner før projektindsatsen og igen et år efter starten af projektet. Alle læger i Halsnæs Kommune indgik i projektet for at forhindre, at patienterne skiftede til en læge, som var mere villig til at ordinere benzodiazepiner. Lægerne informerede om projektet til praksispersonalet og hjemmeplejen i området, til speciallægerne i området - især psykiatere og psykologer - samt til sygehusafdelingerne i optageområdet. Der blev også informeret i lokalavisen og i lokal- TV, så patienterne var forberedt, når projektet gik i gang den 1. januar Indsatsen i Halsnæs fortsætter efter udløbet af projektperioden. Medicinfunktionen har tilbudt tilsvarende støtte til alle læger i regionen, og de har modtaget Medicinfunktionens støttemateriale Drop vanedannende nerve- og sovemedicin. Materialet omfatter en plakat til lægens venteværelse samt informationsmateriale til lægen og til uddeling til patienterne. Indtil videre har indsatsen i Halsnæs dannet model for tilsvarende indsatser i seks andre områder i regionen. 14

148 Der vedlægges oversigt over faldet i en række kommuner, hvor der har været særlig fokus på nedbringelse af forbruget sammenlignet med kommuner, hvor der ikke har været et tilsvarende fokus. Tilbuddet om et fokuseret samarbejde mellem praktiserende læger og regionens medicinfunktion er fortsat åbent for deltagelse. Det indstilles, - at orienteringen tages til efterretning. KONKLUSION Sundhedskoordinationsudvalget drøftede generelt mulighederne for at arbejde med reduktion af medicinforbruget og optimal medicinanvendelse. Den samlede anvendelse af vanedannende medicin ønskes op som et punkt på en kommende dagsorden. Sundhedskoordinationsudvalget tog herefter orienteringen til efterretning. Bilagsfortegnelse: 1. Oversigt over faldet i forbruget af vanedannende medicin i udvalgte kommuner i hovedstadsregionen. 15

149 Den 28. maj 2009 SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET SAG NR. 9 DAGSORDENSPUNKT SAGSFREMSTILLING Medlem af Sundhedskoordinationsudvalget Nina Berrig har bedt om, at følgende punkt sættes på dagsordenen for sundhedskoordinationsudvalgets møde: Set i lyset af, at regionen har en rådgivningsforpligtelse hvordan så med kompetenceudvikling af personalet? Her tænker jeg på de opgaver, vi ønsker lagt ud i kommunerne f.eks. diabetesskoler den viden som er på diabetesskolerne på hospitalerne i dag bør jo videregives til dem, som skal varetage/overtage opgaverne. Det er jo vigtigt, at den viden overdrages/videregives. Min fornemmelse er, at man rundt omkring ikke har det samspil på plads. Sundhedskoordinationsudvalgets formand har bedt om administrationens overvejelser om, hvordan denne diskussion konkret kan føres. Regionsadministrationen vurderer, at den beskrevne vidensoverførsel skal ses i tæt sammenhæng med implementering af forløbsprogrammerne for kronisk sygdom, herunder diabetes 2. Som led i denne implementering indgår et forslag med arbejdstitlen fælles skolebænk. Konkretisering og iværksættelse afhænger af udlodning af de statslige midler til kronikerindsatsen i kommuner og regioner. Administrationen foreslår, at den egentlige drøftelse først sker på sundhedskoordinationsudvalgets møde den 14. september 2009, hvor udmelding foreligger, og der har været tid til at konkretisere forslaget. Forelægges til drøftelse. KONKLUSION Sundhedskoordinationsudvalget besluttede at dagsordensætte drøftelsen til den 14. september

150 Den 28. maj 2009 SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET SAG NR. 10 EVENTUELT Der forelå intet under dette punkt. 17

151 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 16. juni 2009 Meddelelse nr Emne: Bestyrelsen for Trafikselskabet Movia 1 bilag

152 Politisk dokument uden resume Sagsnummer THECA Bestyrelsen 14. maj 2009 MLL Beslutningsprotokol for bestyrelsesmødet den 14. maj 2009 kl Til stede var Finn Aaberg, Knud Larsen, Jesper Christensen, Kaj Petersen, Bent Larsen, Lasse Røssell og medarbejderobservatør Thomas Damkjær Pedersen. Der var afbud fra Olav Aaen og Evan Lynnerup samt Evan Lynnerups suppleant. Lasse Røssell deltog som suppleant for Olav Aaen. 01 Godkendelse af dagsorden Dagsordenen godkendt, dog således at punkt 7, 8 og 9 blev behandlet først. 07 Årsregnskab overdragelse til revision Økonomichef René Bigandt gennemgik regnskabet. Indstilling: Direktionen indstiller, at De anvendte regnskabsprincipper, der ligger til grund for Movias årsregnskab for 2008, godkendes Movias årsregnskab for 2008 overdrages til KPMG for revisionsbehandling Trafikselskabet Movia Direktionen 1/8

153 Sagsnummer THECA Beslutning: Tiltrådt. 08 Revisionsprotokollat af 14. maj 2009 til årsregnskabet for 2008 KPMG v/ Torben Kristensen gennemgik revisionsprotokollatet. Indstilling: Direktionen indstiller, at Revisionsprotokollatet tages til efterretning Beslutning: Tiltrådt. 09 Godkendelse af årsregnskabet for 2008 Indstilling: Direktionen indstiller, at Movias årsregnskab for 2008, der blev overdraget til revision, godkendes. Beslutning: Regnskabet godkendt. 02 Meddelelser fra formanden (notat omdelt) Formanden orienterede om status for Rødovre sagen. Næstformanden orienterede om møde i bestyrelsen for Trafikselskabsforeningen den 12. maj samt om foreningens møde samme dag med KL og Danske Regioner. 2/8

154 Sagsnummer THECA 03 Meddelelser fra direktionen (notat omdelt) Direktionen ved Dorthe Nøhr Pedersen orienterede om: a. Status for rejsekortet b. Flextrafik Rute i København c. Generalforsamlinger i selskaber med Movias deltagelse d. Kommissorium for strategisk analyse af udbygningsmulighederne i hovedstadsområdet e. Ny udgave af count-down moduler til stoppestedet f. Print-selv billetter i bussen g. IT-beredskabsplan h. Rejsegaranti i Movia i. Første runde af ansøgninger til investeringspuljerne j. 11. internationale konference i InformNorden k. Regler for hovedbeklædning i bussen 04 Øvrige sager til orientering (materiale udsendt med dagsordenen) a. Status for udbud 3/8

155 Sagsnummer THECA 05 Partikeludledning fra nye busser Indstilling: Direktionen indstiller: At orienteringen tages til efterretning. Beslutning: Tiltrådt. 06 Driftsrapport Indstilling: Direktionen indstiller, At driftsrapporten tages til efterretning Beslutning: Tiltrådt. 10 Tværgående sammenligning af administrationsudgifter (LUKKET DAGSORDEN) Indstilling: Direktionen indstiller, At bestyrelsen tager orienteringen om undersøgelsen af de administrative udgifter til efterretning. Beslutning: Tiltrådt 4/8

156 Sagsnummer THECA 11 Høring om gratis busser m.m. Indstilling: Direktionen indstiller, At Movia udsender en generel henstilling til kommunerne og regionerne om, at konsekvenserne for den trafikale helhed altid indgår i lokale overvejelser om trafikale initiativer. At Movia udarbejder og udsender et regelsæt for at gøre dele af den offentlige servicetrafik gratis at bruge for borgerne efter de retningslinier, der er nævnt i dette dokument. Beslutning: Tiltrådt 12 Bortfald af nattillæg i busserne i Takstområde Hovedstad Indstilling: Direktionen indstiller, at Nattillægget for busrejser i Takstområde Hovedstad bortfalder med virkning fra den 9. august 2009 Beslutning: Tiltrådt. 5/8

157 Sagsnummer THECA 13 Movias Trafikplan Sektionschef Carsten Nørregaard gennemgik de foretagne justeringer af trafikplanens udfordringer og mål. Indstilling: Det indstilles at bestyrelsen godkender vedlagte bilag som grundlag for det videre arbejde med færdiggørelsen af Movias Trafikplan. Beslutning: Tiltrådt. 14 Økonomien ved ændret busbetjening af Avedøre Holme Indstilling: Direktionen indstiller at Movia indgår aftale med de involverede kommuner om at Hvidovre Kommune betaler et særbidrag til linje 200S Forslaget gennemføres som beskrevet Beslutning: Tiltrådt. 6/8

158 Sagsnummer THECA 15 Erfaringer med linje 150S-forsøget og forslag om nye aftaler Indstilling: Direktionen indstiller at redegørelsen for erfaringerne med incitamentsaftalen med Arriva tages til efterretning administrationen forhandler med operatørerne og berørte kommuner og regioner om op til 5 nye aftaler på det beskrevne grundlag Udbudsbetingelserne ved kommende udbud udarbejdes under hensyntagen til erfaringerne fra aftalerne. Beslutning: Tiltrådt. 16 Lukning af Movia Kundecenter på Rådhuspladsen Indstilling: Direktionen indstiller, at Movia Kundecenter på Rådhuspladsen lukkes ned 1. december 2009, Nyt Movia Kundecenter etableres ikke på anden adresse Beslutning: Tiltrådt. 17 Eventuelt 7/8

159 Sagsnummer THECA Bent Larsen omtalte erfaringer i Canada, hvor det var muligt at medtage cykel i bussen ved at bussen på fronten var udstyret med en cykelbærer. Hvis det er muligt i Danmark, kunne det være en idé i forbindelse med investeringspuljerne. Mødet slut klokken /8

160 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 16. juni 2009 Meddelelse nr Emne: Politisk tillægsaftale til budgetforlig 2009 vedr. indsatsen for regional udvikling 2 bilag

161

162

163

164

165

166

167

168