1. INTRODUKTION Baggrund og problemstilling

Transkript

1

2 INDHOLDFORTEGNELSE Resume 1. INTRODUKTION Baggrund og problemstilling MTV spørgsmål LITTERATURSØGNING Søgestrategi Inklusions og eksklusionskriterier Litteratursøgning og - sortering RESULTATER Teknologi Organisation Patient Økonomi SAMLET KONKLUSION DISKUSSION REFERENCELISTE BILAG...32 Bilag 1: Søgeprotokol...32 Bilag 2: Sammenfatning af resultater for organisationsdelen (Tabel 1)...36 Bilag 3: Sammenfatning af resultater for patientdelen (Tabel 2)

3 RESUME Formålet med denne litteraturgennemgang er, at afdække den foreliggende viden om forudsætningerne for og konsekvenserne af, at afholde videokonferenceudskrivning i stedet for konventionel udskrivningskonference. Rapporten er udarbejdet i MTV perspektiv, dvs. med belysning af elementerne teknologi, patient, organisation og økonomi. Metoden er systematisk litteraturstudie, med systematisk søgning i relevante søgebaser, kritisk sortering af litteratur og kvalitetsvurdering af centrale artikler. Resultaterne af søgningen er 29 artikler, der matcher inklusions og eksklusionskriterierne, hvor to omhandler anvendelsen af videokonferenceudstyr til udskrivningskonferencer mellem sygehus og hjem. Den metodiske kvalitet af de to undersøgelser er lav og generelt er aspekter vedr. teknologi og økonomi underbelyst. Det gælder både for videokonferenceudskrivning og for anvendelsen af videokonferenceudstyr til andre (terapeutiske) formål. Konklusionen af litteraturgennemgangen tyder på, at der kan spares både rejsetid og konferencetid ved at afholde videokonferenceudskrivning frem for konventionel udskrivningskonference ved fysisk fremmøde, men der er ikke påvist signifikante forskelle mellem de undersøgte patientgrupper eller økonomiske fordele heraf. Ved beregninger af gennemsnitsomkostninger ved. hhv. konventionel udskrivning og videokonferenceudskrivning, er der fundet besparelser på ca kr. pr. videokonferenceudskrivning i forhold til konventionel udskrivning. Det svarer til, at der kan afholdes to videokonferenceudskrivninger pr. konventionel udskrivningskonference. Ved anvendelsen af videokonferenceudstyr i andre sammenhænge end udskrivningskonference, afhænger oplevelsen af kvaliteten i videokonferencer tilsyneladende af kvaliteten af den internetforbindelse, man anvender. Derudover ændres kommunikationsformen under videokonference sig ofte til en mere verbal og artikuleret kommunikation med skærpet fokus på emnet for konsultationen. Disse aspekter kan have betydning for videokonferenceudskrivningen med den ældre patient, hvor kvaliteten af pleje og behandling i overgangen mellem sygehus og hjem i høj grad afhænger af den information, der overføres mellem de ansvarlige parter. 3

4 1. INTRODUKTION Projektet Telemedicinsk udskrivningskonference tager afsæt i Region Syddanmarks samarbejdsaftaler (SAMBO) mellem regionens 22 kommuner (1), der fastlægger retningslinjerne for sammenhængende patientforløb over sektorgrænser, herunder udskrivningen af patienter fra sygehus til kommune. For at understøtte sundhedsaftalerne er der udarbejdet en overordnet IT-strategi for tværsektoriel kommunikation mellem sundhedsvæsenets parter i Region Syddanmark (2). IT-strategien indeholder en række projekter, herunder telemedicinsk udskrivningskonference Baggrund og problemstilling Som en del af sundhedsaftalerne mellem kommunerne og regionen vedr. borger- og patientforløb (SAMBO), skal udskrivelsessamtaler fremover understøttes af IT-kommunikation mellem samarbejdspartnerne mhp. mere sammenhængende patientforløb over sektorgrænser. Derfor afprøves telemedicinsk udskrivningskonference mellem Geriatrisk Afd. G (OUH), Geriatrisk afd. G. (OUH Svendborg) og Medicinsk Afd. MH (OUH Svendborg), Kerteminde, Langelands og Fåborg-Midtfyns Kommune, udformet som et projekt af IT-projektafdelingen på Odense Universitetshospital. Målet for samarbejdet om patientforløb er Sammenhængende patientforløb Udskrivningen starter ved indlæggelsen Sammenhæng og fleksibilitet i dialog Borgeren/patienten inddrages ((1) 1, p.2-3) I tråd med dette er formålet med telemedicinsk udskrivningskonference At patienten oplever en afklaring af det videre forløb At skabe dialog mellem samarbejdspartnere, herunder patient og pårørende At patienten får god information om kommunens tilbud At spare transporttid og indlæggelsestid 1 SAMBO; Samarbejde om borger/patientforløb. Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark. Region Syddanmark

5 Et tidligere pilotprojekt mellem Middelfart Sygehus og Fredericia Kommune har vist, at udskrivningskonferencer via video er mere effektive end traditionelle udskrivningskonferencer med fysisk tilstedeværelse 2, men evalueringsmaterialet er for lille til at kunne dokumentere fordelene tilstrækkeligt (3). Resultaterne fra pilotprojektet vil derfor ikke blive inddraget eller kommenteret yderligere herfra. IT-projektet evalueres i en særskilt MTV, hvor der som en del heraf foretages et litteraturstudie med det formål, at afdække den foreliggende viden om effekten af videokonferenceudskrivning belyst i MTVperspektiv. Den MTV rapport, som resultaterne fra dette litteraturstudie skal indgå i, vil belyse fordele og ulemper ved brugen af videokonferenceudstyr til udskrivningskonferencer, ved bl.a. at undersøge antallet af afholdte konferencer i forhold til før, sammenfaldet mellem færdigbehandlingsdag og udskrivelse, samt organisatoriske og patientmæssige forudsætninger og konsekvenser af videokonferenceudskrivning MTV spørgsmål I det følgende er der opstillet MTV-spørgsmål til at afdække den nuværende evidens ift. forudsætninger for og konsekvenser af, at anvende videokonference som alternativ til traditionel udskrivningskonference ved fysisk fremmøde. Teknologi Hvad er effekten af udskrivningssamtale via videokonference i forhold til traditionelle udskrivningssamtaler ved fysisk tilstedeværelse eller pr. telefon? - Patientsikkerhed - Dødelighed/sygelighed Organisation Hvilke organisatoriske konsekvenser og forudsætninger er der forbundet med at implementere udskrivningssamtale via videokonference? - For personalet på sygehuset - For personalet i primærsektor - Muligheden for at skabe dialog 2 Evalueringen viste bl.a., at videokonferenceudskrivninger varer 30 min. i gennemsnit, hvor konventionelle udskrivningskonferencer varer 1 1½ time (konferencetid). Derudover brugte kommunerne 1½ time på transport, parkering m.m. pr. afholdt konventionel udskrivningskonference (rejsetid) (3). 5

6 I forhold til uddannelse af personale, anskaffelse af apparatur, indretning af faciliteter etc. Hvad er personalets oplevelser med anvendelsen af videokonferenceudskrivning? Patient Hvordan er patientens oplevelse af sammenhæng i patientforløbet ved udskrivningssamtale via videokonference i forhold til traditionel udskrivningssamtale? Herunder tilfredshed med selve samtalen. Hvordan er patientens oplevelse af samarbejdet omkring patientforløbet ved udskrivningssamtale via videokonference i forhold til traditionel udskrivningssamtale? - Patienttilfredshed - Medinddragelse - Afklaring af det videre forløb - Muligheden for at skabe dialog - God/tilstrækkelig information om kommunens tilbud Økonomi Hvilke omkostninger er der forbundet med udskrivningssamtale via videokonference i forhold til traditionel udskrivningssamtale, for hhv. sygehuset og primærsektor? Er der ændrede omkostninger ved fx - tidsforbrug på udskrivningskonferencer - transport - sengedage 2. LITTERATURSØGNING 2.1. Søgestrategi Databaser Der søges i følgende databaser: - Cochrane - Medline (PubMed) - Cinahl 6

7 - PsycInfo - Embase - SveMed+ - Projektdatabasen for MTV og Evaluering Der er søgt overordnet på MeSH-termer kombineret med fritekstsøgning uden trunkering. Søgeord Videoconferencing, telehealth, telecare, teleconferencing, telemedicine, patient discharge, continuity of patient care, discharge plan, hospital discharge, patient planning. Fund Der er identificeret i alt 93 artikler, der er importeret til Reference Manager databasen: Søgebase Antal PubMed 22 Cochrane Library 14 SveMed+ 10 PsycInfo 7 Cinahl 34 Embase 6 MTV databasen 0 I alt 93 Eksempel på søgestreng fra PubMed: (videoconferencing OR teleconferencing) AND (patient discharge OR hospital discharge OR continuity of patient care) Søgehistorikken er gengivet i særskilt søgeprotokol vedlagt som bilag Inklusions og eksklusionskriterier Studiedesign Alle typer studier medtages med udgangspunkt i hierarkiet for videnskabelig litteratur: Kilde: Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering (4) 7

8 Population Samarbejdsaftalerne gælder alle patienter, der udskrives fra sygehus til kommunen. Derfor afgrænses der ikke til bestemte alders- eller diagnosegrupper i litteraturstudiet. I samarbejdsaftalen foreligger der forløbsbeskrivelser for forskellige typer somatiske indlæggelsesforløb (ambulante, forløb kortere eller længere end 24 timer) inkl. beskrivelser for hhv. komplicerede/ukomplicerede udskrivningsforløb for patienter der er ukendt/kendt i det kommunale omsorgssystem. Intervention I samarbejdsaftalerne skelnes mellem udskrivningssamtale og udskrivningskonference. Udskrivelsessamtalen har til formål at sikre, at patienten har fået information om indlæggelsesforløbet, herunder diagnostik og behandling... (og) at patienten får viden om forhold der har betydning for patienten efter udskrivelse ((1), p. 13). Samtalen foregår sædvanligvis mellem patienten og et medlem af plejepersonalet, mens informationerne herfra oftest videregives til pårørende og samarbejdspartnere med patientens accept. Traditionel udskrivningskonference defineres som et møde på sygehusets initiativ, hvor repræsentanter fra sygehusets pleje og evt. behandlingspersonale mødes med repræsentanter fra hjemmeplejen og evt. kommunalt behandlingspersonale. Patientens egen læge kan deltage i mødet. Endelig deltager patienten selv og dennes pårørende. Formålet med udskrivningskonferencen er at udveksle oplysninger og på den baggrund drøfte de pleje og behandlingsforanstaltninger, hjælpemidler med videre, patienten har behov for ((1), p.13). Hvorvidt der skal afholdes udskrivningssamtale eller konference afhænger af patientens behov for udvidet koordinering defineret som behovet for boligændringer, flere hjælpemidler etc. efter udskrivelse (1). Videokonferenceudskrivning defineres i denne sammenhæng som ovenstående men hvor mødet foregår virtuelt via videokonferenceudstyr. Outcome-mål Jf. MTV-spørgsmålene og formålet med litteraturstudiet afgrænses der til specifikke outcome-mål svarende til MTV-elementerne teknologi, organisation, patient og økonomi. Det betyder, at fundene fra litteratursøgningen vil blive sorteret efter relevans for hvert MTV-element i relation til nedenstående outcome-mål: 8

9 Teknologi: Dødelighed, sygelighed, patientsikkerhed Organisation: Patientforløb, træning, faciliteter, brugertilfredshed, dialog Patient: Patienttilfredshed, tryghed, medinddragelse af patient/pårørende, oplevelse af sammenhæng i patientforløb, samarbejde og dialog Økonomi: Indlæggelsestid/sengedage, rejsetid for personale, tidsforbrug på udskrivningskonference, genindlæggelser Søgeperiode og sprog Ingen begrænsninger 2.3. Litteratursøgning og - sortering Fase 0: Afklaring og test af søgetermer På baggrund af indledende søgninger vurderedes det, at emnet Telemedicinsk udskrivningskonference ikke er et særligt veldokumenteret område. Det har nødvendiggjort at søgningen blev tilsvarende bred mhp. at tilvejebringe materiale nok til at beskrive feltet. Første del af litteratursøgningen bestod derfor af en bred fritekstsøgning i PubMed mhp. at identificere dækkende emneord. Fase 1 og 2: Systematisk litteratursøgning Ud fra de afklarende søgninger kunne der foretages en mere afgrænset søgning, hvor alle fundene er importeret til Reference Manager databasen. Samme artikler er blevet identificeret i flere søgninger (dubletter) og er efterfølgende blevet frasorteret i databasen. Der henvises til Bilag 1 for selve søgehistorikken i de valgte søgebaser. Fase 3: Første sortering Efter frasortering af dubletter blev den første sortering af artikler foretaget med udgangspunkt i relevans og de anførte inklusions og eksklusionskriterier (Afsnit 2.2.). Teknologien består reelt set af to separate interventioner (udskrivningskonference og anvendelsen af videokonferenceudstyr), og artikler der omhandler enten udskrivningskonference eller anvendelsen af videokonferenceudstyr som medicinsk teknologi inkluderes i denne fase. Denne første egentlige sortering resulterede i 29 artikler, der primært omhandler brugen af telemedicin generelt, eller mere specifikt om anvendelsen af videokonferenceudstyr /videolink til fx hjemmemonitorering af kroniske patienter, follow-up efter tidlig udskrivning etc. 9

10 Fase 4: Anden sortering For at besvare spørgsmålet vedr. teknologien Telemedicinsk udskrivningskonference blev der foretaget en yderligere sortering blandt resultaterne fra fase 3 ud fra en vurdering af, om artiklen havde en veldefineret problemstilling med relevans for det fokuserede spørgsmål. Inklusionskriterierne var her uskrivningskonference og anvendelsen af videokonferenceudstyr som medicinsk teknologi. Kun to artikler omhandler dette ((5;6), anført under i fase 5) og disse udgør det primære grundlag for beskrivelsen af teknologidelen. Litteratursøgnings og sorteringsprocessen er illustreret i Figur 1: Figur 1: Litteratursøgnings og sorteringsproces Afklaring og test af søgetermer Videoconferencing, teleconferencing, telecare, telemedicine, patient discharge, patient planning, discharge planning, hospital discharge, continuity of patient care Fase 1: Søgning Se søgeprotokol i Bilag 1 93 Fase 2: Frasortering af dubletter 79 Fase 3: Første sortering Videokonference ELLER udskrivningskonference (Keyword = discharge planning ) 29 Fase 4: Anden sortering Videokonference OG udskrivningskonference 2 Fase 5: Søgning indenfor MTV-elementer Håndsøgning i resultaterne fra Fase 3 Teknologi Organisation Patient Økonomi Dødelighed Sygelighed Patientsikkerhed (2) Patientforløb Kontinuitet i patientforløb Teknisk løsning (7) Patienttilfredshed Brugertilfredshed Medinddragelse Sammenhæng (12) Indlæggelsestid Rejsetid Konferencetid Genindlæggelser (0) 10

11 Fase 5: Søgning inden for MTV-elementerne I denne fase er der med udgangspunkt i søgningerne fra fase 3 foretaget en sortering ud fra relevans for MTV-spørgsmålene, fordelt på emne. Sortering og kvalitetsvurdering af litteratur Sorteringen af litteraturen er fortaget i flere faser: Kilde: Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering (4) I henhold til ovenstående har den primære kvalitetsvurdering af litteraturen været forholdsvist bred, svarende til inklusions og eksklusionskriterierne. Sekundært foretages en kvalitetsvurdering af de relevante artiklers metodiske grundlag, dvs. deres interne og eksterne validitet, ved hjælp af tjekliste. Da der her er tale om to mindre primærstudier vurderes artiklernes videnskabelige kvalitet ud fra en generel tjekliste til interventionsstudier fra Metodehåndbogen for Medicinsk Teknologivurdering: Kilde: Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering (4) Gennemgangen danner samtidigt grundlag for en overordnet metodekritik og beskrives i afsnittet med resultaterne af litteratursøgningen. 11

12 3. RESULTATER Resultaterne af litteraturstudiet præsenteres i de næste afsnit. Indledningsvist præsenteres de overordnede resultater fra to Cochrane reviews, dels om effekten af discharge planning (7) (planlægning af udskrivelsen) og dels om effekten af telemedicin vs. ansigt-til-ansigt behandling (8). Øvrige resultater præsenteres efterfølgende, fordelt på elementerne teknologi, organisation, patient og økonomi. Shepperd et al. (7) konkluderer, at effekten af discharge planning er usikker. Litteraturstudiet omfatter 11 randomiserede, kontrollerede studier af discharge planning (forstået som indsatser til at forbedre koordinationen af de sundhedsydelser der følger efter udskrivelse fra sygehus med henblik på at optimere patientforløbet, reducere indlæggelsestiden og undgå genindlæggelser) vedr. både medicinske, kirurgiske og psykiatriske patienter. Den overordnede konklusion lyder, at effekten af discharge planning vedr. genindlæggelsesrater, indlæggelsestid, patientrelaterede outcome (sundhedsstatus, dødelighed etc.) og omkostninger er usikker. Usikkerheden omkring evidensen skyldes til dels, at discharge planning oftest er en del af et pakkeforløb og omfatter flere forskellige ydelser, hvilket gør det svært at undersøge hver ydelses relative bidrag til den samlede effekt. Til trods for, at der ikke kunne påvises statistisk signifikante forskelle mellem interventions og kontrolgrupper på en række sundhedsrelaterede outcomes, synes evidensen at tyde på, at patienter der modtager discharge planning er mere tilfredshed med deres pleje og behandlingsforløb (7). Currell et al. (8) konkluderer tilsvarende i et review af 7 randomiserede, kontrollerede undersøgelser af forskellige telemedicinske interventioner (telekommunikation til støtte af patienter i eget hjem, støtte til selv-behandling af kroniske lidelser i hjemmet, hjemmemonitorering af pædiatriske insulinkrævende diabetespatienter i hjemmet, telerehabilitering etc.), at det er muligt at etablere telemedicinske systemer til pleje og behandling af patienter, men forfatterne vurderer, at der er meget lidt evidens for kliniske gevinster af at anvende telemedicinske løsninger frem for ansigt-til-ansigt løsninger. Der kan ikke drages konklusioner vedr. andre outcomes, fx psykologiske, økonomiske eller omkring patientsikkerhed. Med udgangspunkt heri præsenteres resultaterne af litteratursøgningen og de artikler, der specifikt omhandler brugen af videokonferenceudstyr til udskrivningssamtaler og andre terapeutiske formål. 12

13 3.1. Teknologi Der er identificeret to studier, der omhandler videokonferenceudskrivning og resultaterne herfra skal så vidt muligt besvare det fokuserede spørgsmål: Hvad er effekten af videokonferenceudskrivning i forhold til traditionel udskrivningskonference, i forhold til fx patientsikkerhed, dødelighed og sygelighed? Artiklerne gennemgås enkeltvist nedenfor: Helgesson, A. et al. Coordinated care planning for elderly patients using videoconferencing. Journal of Telemedicine and Telecare 2005;11: (5) Studiedesign Interventionsstudie Formål Udvikling af kvalitet og indhold af udskrivningskonference mellem geriatrisk center (sygehus), kommune og det lokale sundhedscenter i Vännäs, Sverige. Reduktion i tidsforbrug på udskrivningskonferencer. Deltagere Geriatriske patienter, der ikke tidligere havde haft behov for hjemmepleje, eller som tidligere havde haft hjemmepleje, men hvor plejebehovet havde ændret sig. Metode Udvikling af redskaber til koordineret udskrivningskonference: 1. Evalueringsmanual (deltagende faggrupper, problemer med udstyr, ansvarsfordeling, tidsforbrug m.m.) 2. Plejeplan (som kvalitetssikring af patientforløbet mellem sektorer) 3. Interviewguide til belysning af pårørendes oplevelser 4. Handlingsplan for oplæring i håndtering af videokonferenceudstyr I alt fire afdelinger deltog: To afdelinger på det geriatriske center brugte videokonferenceudstyr mens to udskrev ved traditionel konference (fysisk fremmøde). I alt 17 deltagere blev rekrutteret til enten traditionel udskrivningskonference eller videokonferenceudskrivning (inkl. redskaber), efter eget valg (10 videokonference, 7 traditionel konference). Resultater Tidsforbrug: Det gennemsnitlige tidsforbrug for videokonferenceudskrivning var 45 min. mod 60 min. for traditionel konference. Flere personalegrupper deltog i videokonferenceudskrivning vs. traditionel konference, både i den udskrivende og modtagende ende. Både patienter og pårørende følte at deres behov og ønsker blev tilgodeset under videokonferenceudskrivning. Diskussion Undersøgelsen kan karakteriseres som et interventionsstudie, hvor en udvalgt patientgruppe på valgfri basis eksponeres for interventionen videokonferenceudskrivning kombineret med redskaber til koordineret udskrivning. Forsøgspersonernes karakteristika er ikke tydeligt beskrevet ligesom 13

14 allokeringen af forsøgspersoner til hhv. intervention/kontrol ikke er randomiseret. Dette betyder, at risikoen for selektionsbias 3 øges. Det fremgår med andre ord ikke tydeligt om forsøgs og kontrolgruppen er ens ved starten af forsøget, ligesom manglende randomisering i forsøget øger sandsynligheden for, at effekten af interventionen i højere grad kan tilskrives underliggende forskelle mellem grupperne end selve interventionen (9). Tidsforbruget og antallet af deltagere fordelt på faggruppe ved hhv. traditionel udskrivningskonference og videokonferenceudskrivning er angivet, men der er ikke foretaget statistiske beregninger på evt. forskelle mellem grupperne. Effekten kan hermed ikke vurderes kvantitativt. Der foretages derimod en kvalitativ vurdering af resultaterne, hvor det konkluderes, at jo flere faggrupper der er repræsenteret jo bedre er kvaliteten af udskrivningskonferencen, og at der gennemsnitligt bruges mindre tid på videokonferenceudskrivning i forhold til traditionel udskrivningskonference. Sidstnævnte forklares ikke yderligere, men det må formodes, at der ikke henvises til den samlede personaletid (som naturligvis må øges med antallet af fremmødte), men til det antal minutter/timer som videokonferencen varer. McLaren, P. et al. Controlled trial of discharge planning by video-link in a UK urban mental health service: responses of staff and service users. Journal of Telemedicine and Telecare 2002;8(suppl.3):S3: (6) Studiedesign Før/efter måling af udskrivningskonferencer med video-link mellem psykiatrisk afdeling og community mental health team (distriktpsykiatri) i North Lewisham, London. Alle indlagte patienter tilbydes deltagelse i projektet. Formål Ikke angivet Deltagere Metode Personale fra psykiatrisk afdeling og Community Mental Health Team Patienter fra psykiatrisk afdeling i optageområdet 1. Baseline: 27 møder over 3 måneder, hvor personale og patienter i optagelsesområdet udfylder Travel Questionnaire + Guy s Communication Questionnaire (tilfredshed). Udskrivningskonference foregår ved fysisk fremmøde. 2. Videolink: 23 møder over 3 måneder, hvor personale og patienter udfylder Travel Questionnaire og GCQ. Udskrivningskonference foregår ved brug af videokonferenceudstyr. Resultater Ingen signifikante forskelle i tilfredshed før og efter implementering af videolink, hos hverken personale eller patienter 3 Selektionsbias kan defineres som en systematisk fejl i den måde forsøgspersoner eller studiepopulation er udvalgt på, og opstår når der er forskel på karakteristika mellem den gruppe der undersøges og den gruppe der ikke undersøges, dvs. ikke er repræsentative (9). 14

15 Diskussion Det er problematisk at udtale sig om effekten af videokonferenceudskrivning i denne sammenhæng, idet der hverken er angivet et formål med undersøgelsen eller en klart afgrænset klinisk problemstilling. Det fremgår ikke hvorvidt interventions og kontrolgruppe var ens ved forsøgets start, ligesom de ikke er blevet randomiseret. Der er ikke redegjort for analysestrategi eller anden statistisk behandling af data. Som i artiklen af Helgesson et al. (5) er der stor risiko for forekomst af bias i undersøgelsen, og dermed risiko for overestimering af den anførte effekt. De resultater der fremhæves henviser til brugeres og patienters tilfredshed med udskrivningskonferencen ved hhv. traditionel udskrivningskonference og videokonferenceudskrivning. Der er indsamlet data om tidsforbrug på transport til og fra udskrivningskonferencen, men data er tilsyneladende ikke anvendt, behandlet eller præsenteret i undersøgelsen. Ligeledes er der tale om en meget lille stikprøve, hvilket øger usikkerheden i estimering af forskelle mellem grupperne. Samlet set er det derfor heller ikke muligt at udtale sig om effekten af videokonferenceudskrivning på tidsforbruget. Konklusion Inden for rammerne af denne litteratursøgning er der ikke identificeret undersøgelser, der kan dokumentere nogen klinisk effekt ved brug af videokonferenceudskrivning på patientsikkerhed, dødelighed eller sygelighed. Ved kvalitativ evaluering af effekten af videokonferenceudskrivning på patienters og brugeres tilfredshed konkluderes det i Helgesson et al. (5), at patienter og pårørende var tilfreds med graden af medinddragelse, og i McLaren et al. (6), at der ikke var nogen signifikant forskel i tilfredshed mellem grupperne. For tidsforbruget konkluderer Helgesson et al. (5), at der i gennemsnit spares 15 min. pr. afholdte konference ved anvendelsen af videokonferenceudstyr og mellem 1 1½ time i transport pr. deltager pr. videokonference. Der er ikke foretaget beregninger på de økonomiske konsekvenser af den sparede tid Organisation Ved håndsøgning blandt de 29 artikler fra fase 4, der omhandler enten videokonference eller udskrivningskonference er der fundet 7 artikler, der omhandler anvendelse af videokonferenceudstyr i forskellige sundhedsfaglige sammenhænge og som belyser brugerperspektivet. De resterende 22 artikler er fravalgt pga. irrelevans for emnet, hvor fokus er lagt på andre telemedicinske løsninger eller ydelser end videokonference (10-17), ikke omhandler organisatoriske aspekter eller brugerperspektivet (18-27) 15

16 eller pga. manglende redegørelser for undersøgelsens metodiske grundlag (20;28;29). Materialet fra de relevante artikler bruges til besvarelse af de fokuserede spørgsmål vedr. organisatoriske forhold: Hvilke organisatoriske konsekvenser og forudsætninger er der forbundet med at implementere udskrivningssamtale via videokonference? - For personalet på sygehuset - For personalet i primærsektor I forhold til uddannelse af personale, anskaffelse af apparatur, indretning af faciliteter etc. Hvad er brugernes oplevelser med anvendelsen af videokonferenceudskrivning? Resultaterne af gennemgangen fremgår af tabellen i bilag 2. Da undersøgelserne har anvendt forskellige metoder og udstyr i forskellige settings og med forskelligt formål, er oplysningerne udvalgt og opsummeret efter relevans for det organisatoriske område i et samlet, overordnet skema. Desuden er der anført nogle generelle kommentarer og anbefalinger til anvendelsen af videokonferenceudstyr: Resultater Helgesson et al. (5) vurderer, at anvendelsen af mødedisposition for videokonferenceudskrivning blev opfattet som afgørende for kvaliteten af udskrivningskonferencen. Dispositionen var til rådighed for både sygehuspersonale og kommune inden konferencen, hvilket gjorde, at parterne stillede mere kvalificerede spørgsmål til udskrivelsen og behandlingsplanen, samt bedre kunne danne sig et overblik over patientens samlede situation. Hos både Gammon et al. (30), Knudsen et al. (31) og Sävenstedt et al. (14) blev det bemærket, at den non-verbale kommunikation blev utydelig eller besværliggjort af fx nedsat billedkvalitet eller den manglende fysiske tilstedeværelse af parterne. Pga. dette kompenserede man i højere grad ved øget brug af den verbale kommunikation, hvorved man opnåede en positiv sidegevinst i form af mere lyttende adfærd, tydeligere artikulering samt skærpet opmærksomhed på selve samtalen og dens tema. Dette kan være gavnligt i forhold til dialogen med ældre mennesker i videokonferencer (14), svarende til formålet med videokonferenceudskrivning. Afhængigt af patientgruppen er der få eller ingen kommentarer vedr. belysning i lokalet; hvor det kommenteres har det betydning for observationen frem for kommunikationen i videokonferencen, fx 16

17 observation af cyanose hos børn med hjertefejl (19;32) eller ved mistanke om gulsot hos tidligt udskrevne nyfødte (33). Konklusion I forhold til de organisatoriske konsekvenser og forudsætninger for implementering af videokonferenceudskrivning, findes der ikke mange oplysninger i litteraturen. I sagens natur bør videokonferenceudstyret etableres i særskilte møderum eller lokaler, hvor konferencen kan foregå uforstyrret dette gælder også for nuværende praksis, men er ikke altid praktisk muligt. Der er ikke fundet oplysninger om, hvorvidt kvaliteten af videokonferenceudstyret har haft indflydelse på den samlede oplevelse af kvaliteten af anvendelsen deraf. Det er sandsynligvis kvaliteten af den anvendte internetforbindelse, der har betydning for den samlede audiovisuelle kvalitet og muligheden for at observere, lytte og deltage uden forstyrrelser. I den inkluderede litteratur vurderer personalet, ved brug af videokonferenceudstyr i forskellige sundhedsfaglige sammenhænge, at det er afgørende for kvaliteten af selve videokonferencen og dermed for brugernes opfattelse af kvaliteten deraf, at der er foregået en grundig oplæring i anvendelsen af det tekniske udstyr. Dels teoretisk oplæring, men også praktiske brugsscenarier og øvelser med simulation, der kan afdække svagheder i set-up et og dermed imødekomme eventuelle komplikationer. Det blev i enkelte tilfælde (5;30) noteret, at problemer og komplikationer aftog over tid, hvorfor lidt begyndervanskeligheder med betjening må forventes i opstartsfasen. Formålet med anvendelsen af videokonferenceudstyr er meget forskelligt i litteraturen og det påvirker naturligvis oplevelsen af kvalitet i ydelsen. Således må man formode, at der tåles lavere audiovisuel kvalitet i faglig supervision af plejehjemspersonale end i observation af spædbørn med medfødte hjertefejl pr. videokonferenceudstyr. Trods de forskellige sundhedsfaglige settings og problemstillinger synes de anvendte videokonferenceløsninger generelt at være lette at betjene for brugerne, givetvis afhængigt af graden af oplæring. Opsummerende kan det siges, at den audiovisuelle kvalitet har stor betydning for kommunikationen mellem parterne. Afholdelse af videokonsultationer påvirker i sig selv kommunikationen i retning af skærpet opmærksomhed på emnet og den verbale kommunikation, hvilket kan komme den ældre 17

18 patient til gode. Anvendelsen af mødedisposition kan medvirke til at systematisere dialogen og dermed skærpe fokus på emnet Patient Patientperspektivet belyses ud fra puljen af i alt 29 artikler, der omhandler enten videokonference eller udskrivning. Artiklerne er screenet for relevans og metodisk styrke efter samme systematik som i organisationsdelen. I alt 12 artikler er udvalgt til belysning af patientperspektivet med udgangspunkt i de fokuserede spørgsmål: Hvordan er patientens oplevelse af sammenhæng i patientforløbet ved udskrivningssamtale via videokonference i forhold til traditionel udskrivningssamtale? Herunder tilfredshed med selve samtalen. Hvordan er patientens oplevelse af samarbejdet omkring patientforløbet ved udskrivningssamtale via videokonference i forhold til traditionel udskrivningssamtale? - Patienttilfredshed - Medinddragelse I de to centrale artikler, der omhandler anvendelsen af videokonferenceudstyr i forbindelse med udskrivning (5;6) er der ikke specifikt fokuseret på patienternes oplevelse af sammenhæng i patientforløbet eller samarbejdet omkring deres udskrivelse. Der kan derfor ikke konkluderes noget i den retning. Vedr. den generelle tilfredshed med selve udskrivningskonferencen og dens form konkluderes der på baggrund af nogle enkelte patientudsagn, og resultaterne skal tolkes med højde for de metodiske svagheder de respektive undersøgelser frembyder. For begge undersøgelsers vedkommende konkluderes det, at patienterne ikke ville tøve med at deltage i videokonferenceudskrivning en anden gang. Litteraturgennemgangen kan således ikke besvare MTV-spørgsmålene men kan sandsynligvis belyse andre patientperspektiver, hvor videokonferenceudstyr er anvendt til andre formål end udskrivningskonferencer. Herunder støtte til førstegangsforældre efter tidlig udskrivning (27), telehjemmepleje (26) 4, telemedicinsk opfølgning til højrisiko børn under og efter indlæggelse på 4 Den angivne artikel rapporterer andre outcomes end patienttilfredshed, men henviser til særskilt artikel for resultater vedr. patienttilfredshed (34). Resultaterne fra denne artikel er anført i Tabel 2/Bilag 3. 18

19 neonatal intensivt afsnit (11), telemedicinsk opfølgning i hjemmet til børn med medfødte hjertefejl (19;32;35) 5, støtte til patienter med parenteral ernæring i hjemmet bosiddende i yderområder (22) og Tele-HomeCare til børn udskrevet fra sygehus (24;25). Desuden mere generelle patientperspektiver fra et Cochrane review (Currell et al. (8)), der vurderer effekterne af telemedicin som et alternativ til ansigttil-ansigt pleje og behandling (care). Vurderingen herfra baseres på baggrund af 7 randomiserede kontrollerede undersøgelser af forskellige telemedicinske interventioner, hvoraf én er baseret på telekonsultation mellem ambulatorium og praktiserende læger ved videokonferenceudstyr. Der vurderes på en række outcomes, hvoraf patientperspektivet præsenteres her. Resultaterne er opsummeret i Tabel 2 (Bilag 3) på samme vis som resultaterne fra organisationsdelen, undtagen resultaterne fra Cochrane review et. Disse præsenteres nedenfor sammen med opsamlinger fra Tabel 2, og der konkluderes på baggrund heraf. Resultater Deltagerne i undersøgelsen af Lindberg et al. (27) rapporterer generelt høj tilfredshed med anvendelsen af videokonferenceudstyr, hvilket relateres til den høje tilfredshed med den audiovisuelle og tekniske kvalitet af udstyret i undersøgelsen. I flere af undersøgelserne (24;27;34) rapporteres en øget følelse af sikkerhed og/eller tiltro til at kunne magte varetagelse af eget helbred, pleje og observation af sit barn etc. ved anvendelse af videokonferenceudstyr i hjemmet. Den visuelle kontakt til sundhedsprofessionelle og muligheden for at komme i kontakt med disse efter behov øger dels trygheden/reducerer ængstelse (24;35). Finkelstein et al. (34) vurderer på baggrund af deres undersøgelse af ældre patienters tilfredshed med telemedicinsk hjemmesygepleje, at patienternes holdning til telemedicinsk udstyr, deres syn og motoriske kontrol (i forhold til håndtering af kamera og udstyr) var afgørende for projektets succes. Udstyret krævede tilpasning til patienternes behov mhp. optimal anvendelse og compliance. Mange af de ældre, der var egnede til at indgå i undersøgelsen nægtede at deltage pga. manglende tiltro til udstyret. Ved afslutningen af projektet var der dog signifikant større tilfredshed med ydelsen i 5 Undersøgelserne af McCrossan et al. (32;35) (beskrevet i organisationsafsnittet 3.2.) og Morgan et al. (18;19) udgår fra samme studie, blot med forskellige tekniske set-ups og forskelligt tidspunkt for rapportering (initial results vs. slutresultater), samt primære fokus på enten klinikere (brugere) eller patienter. Resultaterne er præsenteret i hhv. Tabel 1 og 2, alt efter om resultaterne vedrører personale eller patienter/pårørende. En af disse artikler har så ringe metodiske redegørelser (18), at den ikke er medtaget i tabellen. 19

20 interventionsgruppen end i kontrolgruppen, hvilket forfatterne tolker som et udtryk for, at der kræves lidt overtalelse af tøvende patienter til at prøve formen af. Hos Young et al. (24;25) peges der på, at videokonferenceudstyret bevirker mulighed for rettidig genforening af familien, når børn med hjertefejl udskrives til hjemmet med videokonferenceopkobling til sygehuset/sengeafdelingen efter indlæggelse. Der sås fx en stigning i livskvaliteten hos familier med videoopkobling ved udskrivelsen, som ikke ændredes markant i de første 6 uger hjemme eller ved afslutning af ydelsen. Dette tolkes som, at ydelsen faldt på det rigtige tidspunkt og at overgangen fra sygehus til hjem blev gjort lettere, når familierne fortsat havde adgang til eksperthjælp hjemmefra. I det systematiske review af Curell et al. (8) vurderedes bl.a. hvorvidt der var forskel på graden af acceptability blandt patienter, der modtog telemedicinsk pleje og behandling vs. ansigt-til-ansigt pleje og behandling. To ud af 7 randomiserede, kontrollerede undersøgelser omhandlede patienttilfredshed, hvor der i et pilotstudie rapporteredes en stigende trend mod højere tilfredshed i interventionsgruppen og i det andet studie ikke fandtes statistisk signifikant forskel på patienttilfredshed mellem interventions og kontrolgruppen. Konklusion Pga. metodiske svagheder/risiko for bias i undersøgelserne er det sandsynligt at der forekommer en generel overestimering af kvantitative effekter såvel som kvalitative. Der kan stilles spørgsmålstegn ved, om de overvejende positive resultater i forhold til patienttilfredsheden ved anvendelsen af videokonferenceudstyr reelt kan tilskrives den interaktion udstyret faciliterer, eller om tilfredsheden fx skyldes at patienterne ofte sparer tid og penge ved at benytte den telemedicinske løsning? Mange patienter giver udtryk for, at det er spændende at deltage i et telemedicinsk projekt og ændrer måske adfærd og holdning som følge af interventionen (27). Dette ses bl.a. hos Finkelstein et al. (34) hvor patienter, der tvivler på teknologien vælger ikke at indgå i undersøgelsen og hvor tilfredsheden stiger løbende gennem programmet for de patienter, der indgår i interventionsgruppen. På samme vis påpeger Currell et al., at små stikprøvestørrelser og sample bias 6 i undersøgelserne i deres review, udgør en overestimering af effekten på patienttilfredsheden. 6 Idet patienter med aversion mod nye teknologier næppe melder sig frivilligt til interventionsstudier 20

21 Den stigende tilfredshed kan, som det sås i forhold til personalets tilfredshed med videokonferenceudstyr, relateres til begynder eller startvanskeligheder. Ligesom der blandt personalet findes tvivlere blandt brugere af videokonferenceudstyr, vil man sandsynligvis også møde en del modstand blandt nogle ældre patienter. Samtidigt synes det realistisk, at modstanden vil mindskes ved grundig indføring og introduktion, og efterhånden som teknologien prøves af. Følelsen af tryghed eller reduktion af ængstelse kan tolkes som, at patienterne i højere grad har tiltro til deres evne til at yde egenomsorg, når der er mulighed for audio-visuel kontakt med sundhedsprofessionelle. Denne selvstændighed (eller empowerment 7 ) er i dette litteraturstudie oftest relateret til de projekter, hvor patienten (eller forældrene til kritisk syge børn) skal handle selvstændigt på baggrund af observationer og målinger foretaget under eller i forbindelse med videokonsultationer. Dette vil ikke i samme grad være tilfældet under videokonferenceudskrivning, hvor fokus ikke er på behandlingsforløb men på enkeltstående planlægning af udskrivelse Økonomi Currell et al. har i deres review ikke fundet analyserbare data vedr. omkostningseffektiviteten af telemedicinske interventioner generelt. Enkelte studier diskuterer cost implications men uden formel økonomisk analyse. Det samme er gældende for dette litteraturstudie, hvor der er identificeret enkelte studier, der behandler omkostningerne ved anvendelse af videokonferenceudstyr i andre terapeutiske situationer end udskrivningskonference, fx (19;22;26), men uden analyse af omkostningseffektiviteten i forhold til relevante alternativer. Umiddelbart kan der derfor ikke konkluderes entydigt på hvilke omkostninger er der forbundet med udskrivningssamtale via videokonference i forhold til traditionel udskrivningssamtale, for hhv. sygehuset og primærsektor? Eller om der er ændrede omkostninger ved fx - tidsforbrug på udskrivningskonferencer, transport eller sengedage Vedr. ændrede omkostninger ved tidsforbrug har Finkelstein et al. (26) estimeret gennemsnitsomkostninger ved hhv.: 7 Empowerment = styrkelse, bemyndigelse, selvstændiggørelse 21

22 1) traditionel hjemmesygepleje ved fysisk fremmøde ($ 48,27 svarende til 258 kr.) 8 2) telemedicinsk hjemmesygepleje ved videokonferencekonsultationer + hjemmebesøg ($22,11/118 kr.) og 3) telemedicinsk hjemmesygepleje ved videokonferencekonsultationer, hjemmemonitorering af parametre relateret til deres kroniske lidelse + hjemmebesøg, for patienter med enten hjertesvigt, KOL eller kroniske sår ($ 33,11/177 kr.). Forfatterne konkluderer kort, at forskellen i gennemsnitlige omkostninger mellem de tre grupper primært kan tilskrives den ekstra tid det tager for hjemmesygeplejersken at foretage et besøg ved fysisk fremmøde og de relaterede rejseomkostninger. Det reducerede tidsforbrug (samlet forbrug eller rejsetid) er estimeret i andre artikler, fx (5;8), men der er som nævnt ikke foretaget egentlige analyser af de økonomiske konsekvenser heraf. Estimaterne fra Finkelstein et al. (26) fremgår af nedenstående figur (Figur 2) Figur 2: Omkostningsestimater for tre typer interventioner Kilde: Finkelstein SM, Speedie SM, Potthoff S. Home telehealth improves clinical outcomes at lower cost for home healthcare. Telemedicine journal and e health : the official journal of the American Telemedicine Association 2006;12: Den (års)gennemsnitlige valutakurs for USD$ i 2009-priser er 535,51 kr. 22

23 Driftsomkostninger ved videokonference vs. konventionel konference På baggrund af konklusionerne i Finkelstein et al. opstilles der følgende beregninger på forskelle i tidsforbrug for de to ydelser, a) videokonferenceudskrivning og b) konventionel udskrivningskonference. I beregningerne ses der bort fra etableringsomkostninger og for evt. materialeforbrug. Der medregnes med andre ord udelukkende tids og personaleforbrug da det ifølge litteraturen er her, at der kan forventes de største ændringer i ressourcetrækket. Beregningerne er foretaget på baggrund af deltagende personalegruppers lønoplysninger og oplysninger om tidsforbrug fra hhv. pilotstudiet om videokonferenceudskrivning mellem OUH Odense Universitetshospital (3) og fra litteraturen (5). Det antages at kommunal visitator udgøres af en sygeplejerske. Lønningerne for de forskellige faggrupper er beregnet på et forskelligt grundlag, som er redegjort for i noterne under Figur 3. Timepriserne er beregnet til følgende: Figur 3: Timepriser for deltagende personalegrupper Personalegruppe Timepris (kr.) 1. Hjemmesygeplejerske, kommune 223 kr./time 2. Kommunal visitator 257 kr./time 3. Kontaktsygeplejerske, sygehus 253 kr./time 4. Fysioterapeut, sygehus 261 kr./time Kilde: Se fodnote Oplysningerne stammer fra Tina Bjerning Møller, Teamleder i Ældre- og Handicapforvaltningen, Administration - Personale og sekretariat, Odense Kommune + OUH s måde at omregne til en effektiv timeløn (Dvs. årslønnen divideres med for at finde en effektiv timepris.) Sygeplejerske ansat i kommuner: Startløn = trin 4 = kr.+ 13,25 % i pension = kr. Slutløn = trin 7 = kr. + 13,25 % pension = kr. Gennemsnit = kr. inkl. pension, herudover skal medregnes særlig feriegodtgørelse på 1,5 % = kr. 1,015 = kr. ekskl. diverse tillæg / 1520 timer = 223,36 kr./time = 223 kr./time. 2 Ifølge oplysninger fra Dansk Sygeplejeråd (DSR) aflønnes kommunale visitatorer (sygeplejersker) efter trin 9 på lønskalaen for basissygeplejersker. Herudover ydes stedtillæg (Odense = område 4). Pensionsgivende løn Trin 9, område 4 = kr. + 13,25 % i pension = kr. 1,1325/1520 = 256,73 kr./time = 257 kr./time. ( Løntabeller pr. 1. april 2010 KL s område) 3 Timesatserne er beregnet på baggrund af gennemsnitsløn inkl. pension for alle sygeplejersker ansat på OUH, 2010-niveau ( Mini-MTV skema for OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus) Basissygeplejerske: kr. / 1520 timer = 252,58 kr./time = 253 kr./time. 4 Timesatserne er gennemsnitsløn inkl. pension for alle fysioterapeuter ansat på OUH, 2010-niveau ( Mini-MTV skema for OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus). Fysioterapeut: kr. / 1520 timer = 260,78 kr./time = 261 kr./time. 23

24 De personalegrupper, der er anført som deltagere i hhv. video og konventionel udskrivningskonference er baseret på et skøn. Dvs. at der reelt kan deltage både færre, flere eller andre personalegrupper (ergoterapeuter, SoSu-hjælpere/- assistenter, læger eller andet). Der er ikke lavet følsomhedsanalyse på konsekvenserne af sådanne variationer. Beregning af omkostninger for personale til konventionel udskrivningskonference Den gennemsnitlige transporttid til og fra konventionel udskrivningskonference er ca. 45 min. hver vej, inkl. parkering (3) og den gennemsnitlige konferencetid er 60 min. (5). På baggrund af de udregnede timepriser kan der beregnes gennemsnitlige omkostninger for hhv. en konventionel udskrivningskonference og en videokonferenceudskrivning. Det antages at tidsforbruget til forberedelse af udskrivningskonferencen er ens for de to scenarier og dette forbrug regnes derfor ikke med her. Da analysen har et driftsøkonomisk perspektiv er omkostninger forbundet med patienter og pårørendes tidsforbrug ikke prissat. Figur 4: Konventionel udskrivningskonference Transport Hjemmesygeplejerske Kommunal visitator Patient Pårørende Fysioterapeut (sygehus) Kontaktsygeplejerske (sygehus) Pris 335,04 kr. 385,10 kr. 0 kr. 0 kr. 0 kr. 0 kr. Konferencetid Hjemmesygeplejerske Kommunal visitator Patient Pårørende Fysioterapeut (sygehus) Kontaktsygeplejerske (sygehus) 223,36 kr. 256,73 kr. 0 kr. 0 kr. 260,78 kr. 252,58 kr. Total 1713,59 kr. Beregning af omkostninger for personale til videokonferenceudskrivning Under de givne forudsætninger regnes rejsetiden til videokonferenceudskrivning og de relaterede omkostninger for alle personalegrupper for 0. Den gennemsnitlige konferencetid er 45 min. (5). De gennemsnitlige omkostninger pr. konference opstilles nedenfor: 24

25 Figur 5: Videokonferenceudskrivning Konferencetid Hjemmesygeplejerske Kommunal visitator Patient Pårørende Fysioterapeut (sygehus) Kontaktsygeplejerske (sygehus) Pris 167,52 kr. 192,55 kr. 0 kr. 0 kr. 195,59 kr. 189,44 kr. Total 745,10 kr. I det konkrete IT-projekt, der er baggrunden for dette litteraturstudie og den MTV som resultaterne skal indgå i, er etableringsomkostningerne for videokonferenceudstyr til hhv. sygehusafdeling og hjemmepleje mellem kr. pr. installation, med ca kr. i gennemsnit. Udstyret skal udskiftes hvert 3 år. Den basale infrastruktur koster ca i etablering (dækker også andre projekter og kan bruges til andre formål også)(36). Konklusion Resultaterne viser, at der i gennemsnit spares 968,50 kr. pr. videokonferenceudskrivning ved det opstillede scenarie. Det svarer til, at der for hver konventionel udskrivningskonference, kan afholdes mindst to videokonferenceudskrivninger (1713,59 kr./745,10 kr. = 2,3). Der er derved ikke nødvendigvis en merudgift forbundet med muligheden for at afholde flere videokonferenceudskrivninger, i dette eksempel. Der vil være større variation i omkostningerne, hvis man beregnede omkostninger på forskellige anvendte transportmidler til og fra udskrivningskonference (offentlige transportmidler, bil, cykel), antal deltagende faggrupper fra hhv. kommune og sygehus etc. Tilsvarende vil der være mere sparet, hvis der i beregningerne antages, at flere personalegrupper deltager. Dette kunne være et incitament for øget tværfaglig deltagelse i videokonferenceudskrivninger, der på sigt kunne gøre planlægningen af udskrivelsen mere effektiv og ikke mindst højne kvaliteten af det patientforløbet i overgangen mellem sektorer. Helgesson et al. (5) peger på dette forhold i begrundelsen for, at videokonferenceudskrivninger i gennemsnit var 15 min. kortere i varighed end konventionelle konferencer. I en etableringssituation kunne det overvejes om der kunne bruges andre, billigere former for videokonferenceudstyr end de nævnte til mellem kr., fx Skype, der er gratis tilgængeligt via 25

26 internettet. Erfaringerne fra andre projekter har dog vist, at både patienter og brugere efterspørger høj audiovisuel kvalitet, der kræver udstyr af en vis kvalitet og dermed prisklasse. Desuden er der sikkerhedsspørgsmål i håndteringen af fortrolige, patientfølsomme data, der gør, at en udskrivningskonference ikke vil kunne håndteres sikkert over fx Skype (36). 4. SAMLET KONKLUSION Samlet set er der i dette litteraturstudie ikke fundet effekt af videokonferenceudskrivning på hverken patientsikkerhed, sygelighed eller dødelighed. Det skal dog påpeges at sådanne effekter heller ikke kan forventes ved en teknologi, der anvendes til koordinerende formål frem for terapeutiske formål. Der er indikationer på, fra ét studie (5) med betydelige metodiske svagheder, at der kan spares både rejsetid og konferencetid ved at afholde videokonferenceudskrivning i stedet for traditionel udskrivningskonference, men der er ikke påvist signifikans eller økonomiske fordele heraf, eller besparelser i forhold til sengedage. Tilsvarende er der dokumenteret besparelser i bl.a. rejsetid ved anvendelsen af videokonferenceudstyr til andre formål end udskrivningssamtaler (26). Ved anvendelse af videokonferenceudstyr i andre sammenhænge og settings end til udskrivningskonference, afhænger oplevelsen af kvaliteten i anvendelsen af videokonferenceudstyr tilsyneladende af kvaliteten af den internetforbindelse man anvender (ADSL, ISDN etc.). Kvaliteten af internetforbindelsen har indflydelse på oplevelsen af den samlede audiovisuelle kvalitet samt muligheden for at deltage, lytte og observere uden forstyrrelser i forbindelsen. Den audiovisuelle kvalitet har særlig betydning i de situationer, hvor direkte klinisk observation af patienten indgår, fx observation af patientens hudfarve, respirationsfrekvens etc., og hvor disse observationer har betydning for indholdet af konsultationen og den videre behandling. Gode audiovisuelle muligheder for observation giver bedre klinisk beslutningsgrundlag, som igen giver evt. personale og patienter et bedre grundlag at handle på og udføre behandlingstiltag. Jo bedre audiovisuelle forhold, jo bedre bliver beslutningsgrundlaget og denne mekanisme kan ligge til grund for den øgede tryghed/lavere grad af ængstelse, der rapporteres hos interventionsgrupper i forhold til kontrolgrupper (fx (19;32)). I forhold til videokonsultationer, hvor ældre patienter indgår, er det vigtigt at notere, at selve kommunikationsformen ændrer sig mod mere verbal og artikuleret kommunikation og med skærpet 26