Savlen et tværfagligt problem

Transkript

1 Savlen et tværfagligt problem Merete Bakke Lektor, specialisttandläkare, dr. et lic. odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. E-post: Allan Bardow Lektor, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. E-post: Eigild Møller Professor emeritus, specialtandlæge, dr. odont. E-post: Sammendrag Savlen et tværfagligt problem Savlen medfører nedsat livskvalitet og udgør samtidig en alvorlig sundhedsrisiko med hensyn til infektioner i øvre og nedre luftveje. Savlen foregår typisk i dagtimerne uden for måltiderne og skyldes oftere nedsat synkefunktion end egentlig hypersalivation. Tandlægen indgår som en del af et tværfagligt samarbejde om disse patienter. På klinikken drejer det sig i første omgang om en indledende undersøgelse og henvisning til patientens læge. Den bedst dokumenterede behandling er for tiden injektioner af botulinum toksin i de store spytkirtler, der udføres af neurologer i hospitalsregi. Under savlebehandlingen, der reducerer spytsekretionen betydeligt, bør tandlægen søge at forebygge og behandle de orale bivirkninger, som især er øget cariesprogression og overvækst af mikroorganismer i munden. Emneord Savlen, spytsekretionhastighed, medicinbivirkning, synkebesvær Summary Drooling an interdisciplinary challenge Drooling both results in reduced quality of life and poses a significant health risk in the form of infections of the upper and lower respiratory tract. It takes place in the daytime outside meals and is mostly due to decreased swallowing function rather than regular hypersalivation. The dentist is part of an interdisciplinary collabora- AKTUEL NORDISK ODONTOLOGI 2016 UNIVERSITETSFORLAGET 73

2 AKTUEL NORDISK ODONTOLOGI ÅRG tion around these patients. Clinically the first step is to perform a preliminary investigation and make a referral to the patient s physician. Currently, the best documented treatment is injections of botulinum toxin in the major salivary glands, carried out by neurologists in a hospital setting. After the start of the drooling treatment that will reduce saliva secretion considerably, the dentist should help to prevent and treat oral side effects, which is predominantly accelerated caries progression and microbial overgrowth in the mouth. Keywords Drooling. salivary secretion rate, drug side effects, dysphagia Indledning Alvorlig og psykosocialt kompromitterende savlen forekommer især ved neurologiske lidelser, som enten kan være medfødte eller debutere i sen voksenalder. Derfor hører diagnostik og behandling af denne type savlen primært til i neurologien, men som tandlæge skal man kunne identificere problemet med henblik på at henvise til behandling. Behandlingen består stort set kun i at reducere spytsekretionen på forskellig vis. Derfor bliver tandlægens rolle central under hele forløbet, idet behandlingen kan medføre uforudsete odontologiske problemer i form af accelereret cariesprogression samt andre orale lidelser. Savlen sialorrhoea Savlen er utilsigtet tab af spyt ud af munden. I gængs betydning vil det sige, at spyttet passerer ud over underlæben (anterior savlen), driver ned over hagen og evt. drypper videre på tøj, bøger, blade, computerudstyr mv. (1). Anterior savlen er til stor gene for personen selv og familien, og for udenforstående kan det virke mere eller mindre socialt uacceptabelt. Anterior savlen findes typisk uden for måltider og er ualmindelig efter femårsalderen, da evnen til at kontrollere at spyttet bliver i munden udvikles samtidig med kontrollen med den orale motorik og fødeindtagelse. Spyttet kan imidlertid også løbe bagud ned i 74

3 MERETE BAKKE, ALLAN BARDOW OG EIGILD MØLLER svælget (posterior savlen), hvilket er en alvorlig tilstand, som kan medføre hoste, aspiration og infektioner i øvre og nedre luftveje. Savlen forårsaget af øget sekretion er defineret som primær sialorrhoea og er hos børn blevet forbundet med tandfrembrud, irritation af mundslimhinden eller børnesygdomme (1). Hos voksne er den primære sialorrhoea ofte relateret til gastroøsofageal refluks og graviditet og ses som bivirkning ved farmakologisk behandling. Eksempelvis er det antipsykotiske lægemiddel clozapin, som er en agonist af de cholinerge receptorer i spytkirtlerne, ofte forbundet med savlen i løbet af dagen og eventuel aspiration af spyt om natten (2). Også behandling af muskelsygdommen myasthenia gravis med reversible acetylcholinesterasehæmmere kan medføre savlen som følge af en ophobning af transmitterstoffet acetylcholin ved de perifere nerveender og øget receptoraktivering. Ydermere kan primær sialorrhoea også forekomme ved behandling med pilocarpin, ketamin, kaliumklorat og risperidon og i ekstreme tilfælde af eksponering for giftige stoffer som kviksølv, arsen, insekticider af nikotintypen og visse kemiske krigsgasser som fx irreversible acetylcholinesterasehæmmere. Savlen, hvor spytmængden i munden er øget på grund af utilstrækkelig eliminering ved synkning, kaldes sekundær sialorrhoea. Selv patienter med lav spytsekretion kan lide af sekundær sialorrhoea, når forringet synkefunktion fører til ophobning af spyt i mundhulen, eller når utilstrækkeligt læbelukke eller nedsat oral sensibilitet bevirker overløb og tab af spyt ud fra munden eller bagud ved aspiration. Således er sekundær sialorrhoea oftere forårsaget af lidelser, der hæmmer koordinationen af aktiviteten i orofaciale og palatolingvale muskler end en egentlig forøget spytsekretion (3). Spytsekretionen til mundhulen udgør dagligt omkring en liter. I ustimuleret tilstand udskiller den submandibulære kirtel langt størstedelen af spyttet, mens gl. parotidea (ørespytkirtlen) og gl. submandibularis giver omtrent lige store bidrag ved tygge- eller smagspåvirkninger, hvor spytsekretionen kan være adskillige gange højere end i hvile (4). Normalt synkes spyttet ubevidst dagen igennem med omkring en synkning per minut og meget oftere, når man spiser og drikker. 75

4 AKTUEL NORDISK ODONTOLOGI ÅRG Under normale fysiologiske forhold er hvilesekretionshastigheden i vågen tilstand 0,2 0,5 ml/min og stort set negligeabel under søvn (5). En sekretionshastighed over 0,7 ml/min anses for at være hypersalivation (ICD-10 K11.7), under 0,2 ml/min for nedsat spytsekretion og under 0,1 ml/min for patologisk nedsat spytsekretion, hvilket også benævnes hyposalivation (ICD-10 K11.7). Bestemmelse af spytsekretionshastigheden og klassifikation af savletypen er vigtig med hensyn til valg af behandling for den enkelte patient. Hypersalivation kræver hyppigere synkning end normalt, og den er ofte forbundet med savlen i form af primær sialorrhoea. En del af patienterne kan imidlertid også have normal eller endog nedsat sekretionshastighed, selvom de har moderat til voldsom savlen, hvis tilstanden er forårsaget af nedsat synkefunktion, dvs. sekundær sialorrhoea (se Fig. 1). Figur 1. Måling af ustimuleret spytsekretion hos 32 voksne neurologiske patienter med savlen sammenholdt med deres angivelse af savleproblemet på en visuel analog skala (VAS 0-100). Savlen var delvist relateret til sekretionshastigheden (forklaringsgrad 32 %). Selvom savleproblemet svingede fra moderat til voldsomt ( VAS), lå størsteparten af patienterne med savlen dog alligevel inden for området for normal spytsekretion (0,2 0,5 ml/min). Dette tyder på, at tilstanden hos disse patienter med neurologiske lidelser i væsentlig grad var forårsaget af nedsat synkefunktion (sekundær sialorrhoea). Data fra Møller et al og 2015 (6, 7). 76

5 MERETE BAKKE, ALLAN BARDOW OG EIGILD MØLLER Følgetilstande i forbindelse med savlen Fysisk medfører anterior savlen hudirritation omkring munden, rødme af hage og hals samt vådt og undertiden ildelugtende tøj, sidstnævnte som følge af den store bakterielle aktivitet i menneskespyt. Tilstanden fornemmes som generende og stressende og kan gøre både patient og pårørende/plejere forlegne. Følgerne heraf kan være mindsket social aktivitet, psykosocial invalidering og nedsat livskvalitet. Afhængig af patientens intellektuelle status er det nødvendigt, at patienten selv eller ledsagere er velforsynet med hagesmækker, tørklæder, papirservietter etc. til at tørre spyt væk fra mund og hage, samt at de er forberedt til skift af beklædningsgenstande. Behovet for disse foranstaltninger er samtidig et mål for savlens intensitet og problematik. Derfor er spørgsmål om og registrering af det daglige forbrug af servietter, tørklæder og hagesmækker meget vigtigt. Endvidere er det væsentligt at registrere omfanget af savleproblemet som en subjektiv vurdering, fx på en visuel analog skala (VAS) og dermed graduere hyppighed og sværhedsgrad hos den enkelte patient (se Fig. 2). Figur 2. Spørgeskema til graduering af savlen (0 7) ud fra hyppighed og sværhedsgrad. Modificeret efter Thomas-Stonell og Greenberg 1988 (8). 77

6 AKTUEL NORDISK ODONTOLOGI ÅRG Posterior savlen med ophobning af spyt i svælget kan udgøre en alvorlig sundhedsrisiko, der kan føre til aspirationspneumoni eller endda bidrage til kvælning. Hvis der er mistanke om denne komplikation, skal øre-næse-hals-læger medinddrages så tidligt som muligt i forløbet. Typiske lidelser med sekundær sialorrhoea Neurologiske sygdomme, der påvirker synkecentret i medulla spinalis og pons eller de motoriske neuroner, der indgår i synkefunktionen, kan medføre sekundær sialorrhoea. Savlen hos disse patientgrupper er typisk forårsaget af ophobning af spyt i munden på grund af dysfagi og nedsat synkefrekvens, evt. kombineret med insufficient læbelukke og foroverbøjet hovedholdning. Disse lidelser kan dels omfatte cerebral parese (CP) opstået som følge af hjerneskade under graviditet eller fødsel, dels neurodegenerative sygdomme som Parkinsons sygdom (PD) og amyotrofisk lateral sklerose (ALS) (6, 7, 9, 10). CP er en livslang lidelse med en forekomst på patienter blandt personer i normalbefolkningen. Patienterne har ofte afvigende kraniofacial morfologi med anteriort åbent bid, og % lider af savlen (1). PD er en af de mest almindelige neurologiske sygdomme i de ældre aldersgrupper (omkring patienter for hver personer) med hviletremor, stivhed og bradykinesi som kardinalsymptomer. ALS er en sjælden, men meget alvorlig neuromuskulær sygdom med progressiv lammelse af tværstribede muskler i den bulbære region og/eller i krop og ekstremiteter. Ved disse neurodegenerative sygdomme er savlen endnu hyppigere end ved CP; således forekommer voldsom savlen hos % af PD-patienter og blandt % af alle ALSpatienter (1). Savlen placering i sundhedssystemet Som tidligere nævnt hører diagnostik og behandling hjemme i neurologien, men som en lidelse, der kan være livslang, repræsen- 78

7 MERETE BAKKE, ALLAN BARDOW OG EIGILD MØLLER terer savlen imidlertid også et tværfagligt problem, som involverer tandlæger, fysio- og ergoterapeuter, talepædagoger, sundhedsplejersker samt øre-næse-hals-læger. Den odontologiske medvirken til erkendelse af savleproblemer starter for CP-børnenes vedkommende allerede i den kommunale tandpleje. For savlen med sen debut, herunder PD og ALS, bliver der i de fleste tilfælde tale om observationer i forbindelse med almindelig tandbehandling. Ud over de allerede nævnte subjektive registreringer i form af VAS, spørgeskemaet i Figur 2, og det daglige forbrug af lommetørklæder etc. skal der foretages måling af sekretionshastigheden for ustimuleret helspyt, fx med vatrullemetoden, for at fastslå, om der samtidig også er tale om egentlig hypersalivation (7, 11). Herefter skal der tages kontakt med patientens egen læge om foranstaltninger for at mindske savlen. Lige så vigtigt er det imidlertid, at tandlægen er opmærksom på de odontologiske risici, som savlebehandlingen kan medføre, fordi grundlaget stort set altid er en usikkert kontrolleret reduktion af spytsekretionen. Savlebehandling med spytsekretionsreduktion er derfor ensbetydende med nedsat smøring af de orale væv med hæmning af tale, tygning og synkning samt en svækkelse af forsvarsmekanismer for tænder, slimhinder og spytkirtler i form af nedsat fjernelse af orale bakterier og deres substrater og produkter samt mindsket bufferkapacitet og remineralisering af demineraliseret tandemalje (12). Behandling af savlen Med spyttet drivende ud ad munden og ned over tøj, inventar mv. er det nærliggende at se reduktion af spytsekretionen som en løsning. Ser man statistisk på problemet, kan spytsekretionen imidlertid kun forklare godt 30 % af savleproblemerne (se Fig. 1). Oralmotorisk træning og ganeplader til orofacial reguleringsterapi er metoder til savlebehandling, som lader spytsekretionen upåvirket. Det samme gælder kirurgisk fjernelse af adenoid og tonsillær hypertrofi for at lette synkeprocessen. Specielt sigter den oro- 79

8 AKTUEL NORDISK ODONTOLOGI ÅRG faciale reguleringsterapi mod at udnytte den fysiologiske udvikling, som følger med væksten, og den er derfor først og fremmest anvendelig til børnepatienter med CP. En Cochrane-oversigt over savlebehandling af børn har imidlertid ikke kunne påvise nogen sikker effekt, og metoden kan derfor ikke danne grundlag for generel klinisk praksis med hensyn til behandling af savlen (10). Generelt er en række forskellige kirurgiske og ikke-kirurgiske behandlinger blevet anvendt for at reducere spytsekretion og dermed savlen, nogle med ringe eller kun usikker virkning og andre mere effektive, men irreversible eller med bivirkninger (se Tabel 1) (3, 13, 14). Metoder som antikolinergika, injektioner med botulinumtoksin (BTX) i spytkirtlerne, kirurgisk omdirigering af spytkirtlernes udførselsgange eller ekscision af spytkirtler er blevet anbefalet. Imidlertid er virkningen af de fleste metoder ikke blevet tilstrækkeligt dokumenteret (10, 15). Hos voksne med neurodegenerative sygdomme har metoderne været mere invasive end hos børn og har også omfattet strålebehandling af spytkirtlerne (dog lavere dosis end ved egentlig cancerbehandling) med nedsat sekretion for øje (se Tabel 1). En Cochrane-oversigt over randomiserede og kontrollerede undersøgelser af forskellige behandlingsmetoder af savlen hos voksne konkluderede, at kun BTX-injektioner i spytkirtlerne var effektive uden samtidig at inducere signifikante og permanente bivirkninger (15). Således anses injektioner med BTX at være en god behandlingsmulighed ved alvorlig savlen. Den er lokal og reversibel, men skal gentages med jævne mellemrum. 80

9 MERETE BAKKE, ALLAN BARDOW OG EIGILD MØLLER Tabel 1. Oversigt over virkning og bivirkning ved forskellige behandlingsformer ved voldsom savlen. Behandling Antikolinerg medicin Botulinum toksin injektioner 2 7 måneder Oralmotorisk træning Muligvis en vis virkning hos børn, men meget tidskrævende og afhænger af patientens samarbejde Strålebehandling Ligering af spytudførselsgangeller ekstirpation af kirtel Virkemekanisme Virkning Bivirkninger Virkningsvarighed Systemisk Scopolaminplastre Systemisk Lokal Effektiv med nogle bivirkninger Effektiv med nogle bivirkninger Effektiv med mindre bivirkninger Mundtørhed, øget cariesaktivitet, urinretention, forstoppelse Allergiske hudreaktioner, døsighed, desorientering, vandladningsbesvær Midlertidig smerte på injektionsstedet med lejlighedsvis synkebesvær op til 3 uger efter injektion Lokal Ukendt Beskeden dokumentation Lokal Lokal Effektiv med større bivirkninger Effektiv med større bivirkninger Kortvarig Kortvarig Ukendt Bestråling med Permanent risiko for osteoradionekrose, mundtørhed og kraftigt forøget cariesaktivitet Mundtørhed og forøget cariesaktivitet samt risiko for spytkirtel- cyster Semi-permanent eller permanent Kommentar Behandlingen skal gentages med daglige intervaller Behandlingen skal gentages to gange om ugen Behandlingen skal gentages afhængigt af varigheden af virkningen, men med intervaller på mindst 3 måneder Primært for patienter med neurodegenerative sygdomme, såsom amyotrofisk sklerose Ligering kan fjernes 81

10 AKTUEL NORDISK ODONTOLOGI ÅRG Mekanismen bag BTX-behandling BTX-behandling synes at være rimeligt veldokumenteret, i hvert fald hos voksne. Intraglandulær applikation af BTX hos rotter resulterer i formindsket spytsekretion og atrofi af spytkirtlerne sammen med reduceret intracellulær ekspression af amylase. Effekten er baseret på en midlertidig kemisk denervering. Hos mennesker medfører BTXinjektioner i spytkirtlerne en reduceret frigivelse af acetylcholin fra postganglionære parasympatiske fibre kombineret med uændret frigivelse af noradrenalin fra postganglionære sympatiske nerveender. Randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at virkningen af BTX type A i behandlingen af sialorrhoea varer 2 7 måneder. To til seks uger efter BTX-injektion er spytsekretionen reduceret % målt ved hjælp af sekretionshastighed eller kirtelscintigrafi (7). Sammenlignet med værdier før behandlingen blev spytsekretion og savlen også reduceret % seks uger efter behandling med BTX type B, og værdierne var stadig reduceret efter 12 uger (se Fig. 3). Figur 3. Ustimuleret spytsekretion, visuel analog skala (VAS) for savlen og totalt savlescore (se Fig. 2) hos seks voksne patienter med neurologiske lidelser gennem tre behandlingsperioder med injektioner med BTX (Neurobloc ) i gl. parotidea og gl. submandibularis. Spytsekretion og totalt savlescore er angivet i forhold til værdierne før behandlingsstart. Målingerne blev foretaget før injektion og gentaget efter 6 uger og 12 uger, og intervallet mellem hver injektion var mindst tre måneder. Data fra Møller et al (6). 82

11 MERETE BAKKE, ALLAN BARDOW OG EIGILD MØLLER Reduktion af savlen med perkutane intraglandulære injektioner med BTX Baseret på klinisk evidens kan behandling af alvorlig savlen med BTX-injektioner bilateralt i gl. parotidea og gl. submandibularis betragtes som anvendelig. Denne behandling foregår i hospitalsregi. En grundig anamnese og kvantificering af savleproblemet (se tidligere) er vigtig for at registrere baselineværdier før behandlingsstart. Spytsekretionshastigheden skal bestemmes dels for at fastlægge BTX-dosis, dels for at afgøre behovet for senere gentagelse af behandlingen. Intervallerne mellem injektioner bør være mindst tre måneder for at undgå dannelse af antistoffer mod BTX, en tilstand der kan bevirke, at fremtidig BTX bliver ineffektiv. BTX-injektionerne i gl. parotidea og gl. submandibularis gives bilateralt med ultralydvejledning for at sikre, at stoffet anbringes centralt i kirtlerne med størst mulig effektivitet og færrest mulige komplikationer og bivirkninger (7). Let anæstesi eller sedation kan være nødvendig, især hos børn, da injektionerne er forbundet med lokalt ubehag/smerte og kan provokere afværgebevægelser. De fleste kliniske rapporter omfatter behandlinger med kommercielt tilgængelige præparater af BTX type A, såsom Botox og Xeomin, med enheder til hver gl. parotidea og enheder til hver gl. submandibularis. Præparater af type B bruges også til savlen (6). Behandlingseffekten er lokal, den har få bivirkninger, som sædvanligvis er kortvarige og en følge af injektionstraumet, men i få tilfælde kan der opstå synkebesvær som følge af hæmmet muskelaktivitet, hvilket oftest har 4 5 ugers varighed. Under alle omstændigheder er effekten midlertidig, og efter tre måneder vil den stort set være ophørt. Gentagelse af behandlingen og evt. dosisændring bør afhænge af behandlingsforløbet, den aktuelle spytsekretionshastighed, savleniveauet samt omfang af eventuelle bivirkninger. Hos børn og unge er det vigtigt at sikre sig, at savlen vender tilbage igen efter den forventede varighed af behandlingseffekten, idet spontant ophør af savlen kan forekomme som følge af den fysiologiske udvikling. Netop i lyset af denne udviklingsmulighed er den midlertidige effekt af BTX-behandlingen en klar fordel sammenlignet med ind- 83

12 AKTUEL NORDISK ODONTOLOGI ÅRG greb, der har langvarig eller permanent effekt. Dette forhold er af mindre betydning ved neurodegenerative lidelser med voksendebut, hvor sygdomsforløbet i nogle tilfælde kan være terminalt inden for relativt kort tid. Konklusion Savlen medfører både nedsat livskvalitet og udgør en væsentlig sundhedsrisiko i form af infektioner i øvre og nedre luftveje. Den foregår i dagtimerne uden for måltiderne, og langt oftest på grund af nedsat synkefunktion snarere end regulær hypersalivation. Tandlægen indgår i et tværfagligt samarbejde omkring disse patienter. På klinikken drejer det sig om at udføre en forundersøgelse samt henvise til patientens læge for behandling. Den bedst dokumenterede behandling for øjeblikket er injektioner med BTX i de store spytkirtler, der foretages af neurologer i hospitalsregi. Efter iværksættelse af savlebehandlingen, som konsekvent vil nedsætte spytsekretionen, er det tandlægens opgave at forebygge og behandle odontologiske bivirkninger, hvilke i helt overvejende grad er accelereret cariesprogression og mikrobiel overvækst i mundhulen. Litteratur 1. Bakke M, Bardow A, Møller E. Severe drooling and treatment with botulinum toxin. ASHA SIG 13 Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia) 2012 Jun;21(2): Ekström J, Godoy T, Riva A. Clozapine: agonistic and antagonistic salivary secretory actions. J Dent Res 2010 Mar;89(3): Meningaud JP, Pitak-Arnnop P, Chikhani L, Bertrand JC. Drooling of saliva: a review of the etiology and management options. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006 Jan;101(1): Sreebny LM. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J 2000 Jun;50(3): Meurman JH, Rantonen P. Salivary flow rate, buffering capacity, and yeast counts in 187 consecutive adult patients from Kuopio, Finland. Scand J Dent Res 1994 Aug;102(4):

13 MERETE BAKKE, ALLAN BARDOW OG EIGILD MØLLER 6. Møller E, Daugaard D, Holm O, Winge K, Bardow A, Lykkeaa J, et al. Repeated treatments of drooling with botulinum toxin B in neurology. Acta Neurol Scand 2015 Jan;131(1): Møller E, Karlsborg M, Bardow A, Lykkeaa J, Nissen FH, Bakke M. Treatment of severe drooling with botulinum toxin in amyotrophic lateral sclerosis and Parkinsons s disease: efficacy and possible mechanisms. Acta Odontol Scand 2011 May;69(3): Thomas-Stonell N, Greenberg J. Three treatment approaches and clinical factors in the reduction of drooling. Dysphagia 1988;3(2): Bakke M, Larsen SL, Lautrup C, Karlsborg M. Orofacial function and oral health in patients with Parkinson s disease. Eur J Oral Sci 2011 Feb;119(1): Walshe M, Smith M, Pennington L. Interventions for drooling in children with cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD Navazesh M, Kumar SK. Measuring salivary flow: Challenges and opportunities. J Am Dent Assoc 2008;139 Suppl:35S-40S 12. Bardow A, Vissink A. Saliva and caries development. In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E, editors. Dental caries the disease and its management. 3rd ed. Ames, Iowa, USA: Wiley-Blackwell, 2015: Fairhurst CP, Cockerill H. Management of drooling in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2011 Feb;96(1): Molloy L. Treatment of sialorrhoea in patients with Parkinson's disease: best current evidence. Curr Opin Neurol 2007 Aug;20(4): Young CA, Ellis C, Johnson J, Sathasivam S, Pih N. Treatment for sialorrhea (excessive saliva) in people with motor neuron disease/ amyotrophic lateral sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2011;11:CD