sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema"

Transkript

1 sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

2 Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker, psykisk velbefindende og reaktioner på sygdom. Du skal ikke bruge for lang tid på hvert enkelt spørgsmål, men give det svar, som først falder dig ind. Nogle af spørgsmålene kan minde om hinanden, men de er ikke helt ens, og de undersøger noget forskelligt. For at hjælpe dig på vej har vi opstillet spørgsmålene i afsnit, som hver har en overskrift. Overskriften fortæller, hvad de næste spørgsmål handler om. Bemærk venligst, at der er forskel på, hvilke tidsperiode de enkelte spørgsmål henviser til. I nogle tilfælde skal du tænke på, hvordan det var i sidste uge. Andre gange er det for eksempel de sidste fire uger, det drejer sig om. Det vil tydeligt fremgå ved hvert afsnit. Da spørgeskemaet skal behandles elektronisk, vil det være en stor hjælp hvis du: Udfylder skemaet med en blå eller sort kuglepen Sætter tydelige X er indenfor boksene X Hvis du svarer forkert, skal du overstrege det forkerte X til boksen er helt fyldt ud. Herefter kan du sætte X i den rigtige boks. / Skiver tallene således: Dine personoplysninger vil kun være genkendelige for dem, som er ansvarlige for udvikling af nye tilbud. Hvis du har spørgsmål til skemaet, er du velkommen til at ringe til projektsygeplejerske Karen Trier på telefon På forhånd tak for hjælpen Begynd her Dato for udfyldelse af skemaet. Hvis du bruger flere dage, så skriv den dag du begynder. Dato Måned År Baseline-spørgeskema Side 2 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

3 A. Spørgsmål om fysisk aktivitet 1. Har dine motionsvaner ændret sig efter du fik kræft? Ja, jeg er meget mere fysisk aktiv... Ja, jeg er lidt mere fysisk aktiv... Nej, mine motionsvaner har ikke ændret sig... Ja, jeg er lidt mindre fysisk aktiv... Ja, jeg er meget mindre fysisk aktiv Hvordan vurderer du din fysiske form? Virkelig god... God... Nogenlunde... Mindre god... Dårlig Afser du tid til motion hver uge? Nej gå til spørgsmål 4 Ja gå til spørgsmål 5 4. Hvis nej Overvejer du alvorligt at begynde at dyrke motion? Nej... Ja, indenfor den næste måned... Ja, indenfor det næste halve år Hvis ja Skriv venligst hvilken slags motion du dyrker (for eksempel badminton, jogging, yoga): Hvor længe har motion været en fast del af din dagligdag? Mindre end et halvt år... Mere end et halvt år... Baseline-spørgeskema Side 3 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

4 6. Du skal nu tænke på en almindelig uge, før du fik kræft. Når du havde fri, hvor ofte lavede du så motion, der varede mere end 15 minutter? (angiv antal gange per uge i hver boks) Let motion (minimal anstrengelse) (for eksempel yoga, lettere havearbejde, lystfiskeri, bowling, golf, gang i langsomt tempo) Antal gange om ugen: Moderat motion (ikke udmattende) (for eksempel gang i hurtigt tempo, tennis, cykling i langsomt tempo, volleyball, badminton, svømning i langsomt tempo, alpint skiløb, populær- og folkedans) Antal gange om ugen: Hård motion (hjertet slår hurtigt) (for eksempel løb, jogging, hockey, fodbold, squash, basketball, håndbold, langrend, rulleskøjteløb, svømning i højt tempo) Antal gange om ugen: 7. Her skal du tænke på en almindelig uge, som du lever nu. Når du har fri, hvor ofte laver du så motion, der varer mere end 15 minutter? (angiv antal gange per uge i hver boks) Let motion (minimal anstrengelse) (for eksempel yoga, lettere havearbejde, lystfiskeri, bowling, golf, gang i langsomt tempo) Antal gange om ugen: Moderat motion (ikke udmattende) (for eksempel gang i hurtigt tempo, tennis, cykling i langsomt tempo, volleyball, badminton, svømning i langsomt tempo, alpint skiløb, populær- og folkedans) Antal gange om ugen: Hård motion (hjertet slår hurtigt) (for eksempel løb, jogging, hockey, fodbold, squash, basketball, håndbold, langrend, rulleskøjteløb, svømning i højt tempo) Antal gange om ugen: Baseline-spørgeskema Side 4 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

5 B. Spørgsmål om kost 1. Hvor mange måltider spiser du normalt om dagen? Proteindrik, frugt, kage, brød og lignende imellem måltiderne betragtes som et reelt måltid, mens drikkevarer og slik ikke betragtes som et måltid flere end 6 måltider 2. Har dine kostvaner ændret sig efter du fik kræft? Ja, jeg spiser meget mere sundt... Ja, jeg spiser lidt mere sundt... Nej, jeg spiser uændret... Ja, jeg spiser lidt mere usundt... Ja, jeg spiser meget mere usundt Hvordan har din appetit været den sidste uge I forhold til før du fik kræft? Uændret... Nedsat... Øget Hvordan vurderer du dine nuværende kostvaner? Sunde og ernæringsrigtige... Fornuftige... Rimelig fornuftige... Ikke specielt fornuftige... Elendige Synes du, at det er nødvendigt, at du spiser mere sundt? Meget nødvendigt... Nødvendigt... Kun lidt nødvendigt... Behøver ikke at ændre kostvaner... Baseline-spørgeskema Side 5 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

6 6. Spiser du almindeligvis sundt og efter almindelige kostanbefalinger? Nej gå til spørgsmål 7 Ja gå til spørgsmål 8 7. Hvis nej Overvejer du alvorligt at begynde at spise efter almindelige kostanbefalinger? Nej... Ja, indenfor den næste måned... Ja, indenfor det næste halve år Hvis ja Hvor længe har din kost været sund og i overensstemmelse med almindelige kostanbefalinger? Mindre end et halvt år... Mere end et halvt år... Baseline-spørgeskema Side 6 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

7 C. Spørgsmål om dit helbred Vær venlig at besvare alle spørgsmålene ved at sætte et X på det svar, som passer bedst på dig. Der er ingen rigtige eller forkerte svar. 1. Har du nogen vanskeligheder ved at udføre anstrengende aktiviteter, som for eksempel at bære en tung indkøbstaske eller en kuffert? Har du nogen vanskeligheder ved at gå en lang tur? Har du nogen vanskeligheder ved at gå en kort tur udendørs? Er du nødt til at ligge i sengen eller at sidde i en stol om dagen? Har du brug for hjælp til at spise, tage tøj på, vaske dig eller gå på toilettet?... Slet ikke Lidt En del Meget I den forløbne uge: 6. Var du begrænset i udførelsen af enten dit arbejde eller andre daglige aktiviteter? 7. Var du begrænset i at dyrke dine hobbyer eller andre fritidsaktiviteter? Havde du åndenød? Har du haft smerter? Havde du brug for at hvile dig? Har du haft besvær med at sove? Har du følt dig svag? Har du savnet appetit? Har du haft kvalme? Har du kastet op? Har du haft forstoppelse? Har du haft diarré (tynd mave)? Var du træt? Vanskeliggjorde smerter dine daglige gøremål? Har du haft svært ved at koncentrere dig om ting som for eksempel at læse avis eller se fjernsyn? Følte du dig anspændt? Var du bekymret? Følte du dig irritabel? Følte du dig deprimeret? Har du haft svært ved at huske?... Slet ikke Lidt En del Meget Baseline-spørgeskema Side 7 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

8 I den forløbne uge: 26. Har din fysiske tilstand eller medicinsk behandling vanskeliggjort dit familieliv? Har din fysiske tilstand eller medicinsk behandling vanskeliggjort din omgang med andre mennesker? Har din fysiske tilstand eller medicinsk behandling medført økonomiske vanskeligheder for dig?... Slet ikke Lidt En del Meget Ved de næste 2 spørgsmål bedes du sætte X ved det tal mellem 1 og 7, som passer bedst på dig 29. Hvordan vil du vurdere dit samlede helbred i den forløbne uge? Meget dårligt Særdeles godt 30. Hvordan vil du vurdere din samlede livskvalitet i den forløbne uge? Meget dårligt Særdeles godt Baseline-spørgeskema Side 8 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

9 D. Spørgsmål om din opfattelse af dit helbred Nu kommer der nogle spørgsmål, der ligner nogle af dem du har besvaret. Men vi ved, at det er godt at spørge om det samme på flere måder. Så du må bære over med os. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte X ved det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan. 1. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende... Vældig godt... Godt... Mindre godt... Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? Meget bedre nu end for ét år siden... Noget bedre nu end for ét år siden... Nogenlunde det samme... Noget dårligere nu end for ét år siden... Meget dårligere nu end for ét år siden... De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. 3. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? (kun ét kryds i hver linie) Krævende aktiviteter som for eksempel at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport... Lette aktiviteter så som at flytte et bord, støvsuge eller cykle... At løfte eller bære dagligvarer... At gå flere etager op ad trapper... At gå én etage op ad trapper... At bøje dig ned eller gå ned i knæ... Gå mere end én kilometer... Gå nogle hundrede meter... Gå 100 meter... Gå i bad eller tage tøj på... Ja, meget begrænset Ja, lidt begrænset Nej, slet ikke begrænset Baseline-spørgeskema Side 9 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

10 4. Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af tiden har du haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter... Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville... Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre... Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (for eksempel krævede det en ekstra indsats)... Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 5. Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af tiden har du haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter... Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville... Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer... Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 6. Inden for de sidste 4 uger hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? (Kun ét X) Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget 7. Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? (Kun ét X) Ingen smerter... Meget lette smerter... Lette smerter... Middelstærke smerter... Stærke smerter... Meget stærke smerter Inden for de sidste 4 uger hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde uden for hjemmet og husarbejde)?(kun ét X) Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget Baseline-spørgeskema Side 10 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

11 9. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig veloplagt og fuld af liv? Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været meget nervøs?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været så langt nede, at intet kunne muntre dig op?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig rolig og afslappet?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været fuld af energi?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig trist til mode?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig udslidt?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været glad og tilfreds?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig træt?... Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 10. Inden for de sidste 4 uger (kun ét X): Hvor stor en del af tiden inden for de sidste 4 uger, har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (for eksempel besøge venner, slægtninge og så videre)?... Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 11. Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? (Kun ét X ved hvert udsagn) Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre... Jeg er lige så rask som enhver anden, jeg kender... Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere... Mit helbred er fremragende... Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Baseline-spørgeskema Side 11 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

12 E. Spørgsmål om hvem du har kontakt til i din dagligdag 1. Har du en partner (ægtefælle, kæreste)? Ja Nej Er enke/enkemand 2. Hvis du har en partner, i hvor lang tid har I dannet par? Antal år: Antal måneder: 3. Hvem bor du sammen med? (Sæt X i hver linie) Ægtefælle, kæreste Ja Nej Egne børn Ja Nej Børn, som ikke er dine egne Ja Nej Andre Ja Nej Alene Ja Nej 4. Hvis du bor alene, hvor længe har du boet alene inden for de sidste 5 år? Antal år: Antal måneder: 5. Hvor ofte er du sammen med følgende personer? (Kun personer du ikke bor sammen med) (Sæt kun ét X i hver gruppe) Børn... Familie... Venner... Kolleger (i fritiden)... Naboer... Har ingen Flere dage hver uge Cirka en gang om ugen En til tre gange om måneden Sjældnere end en gang om måneden Aldrig Baseline-spørgeskema Side 12 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

13 6. Hvor ofte har du kontakt med følgende personer uden at se dem? (For eksempel telefon, breve, kun personer du ikke bor sammen med). (Sæt kun ét X i hver gruppe) Børn... Familie... Venner... Kolleger (i fritiden)... Naboer... Har ingen Flere dage hver uge Cirka en gang om ugen En til tre gange om måneden Sjældnere end en gang om måneden Aldrig 7. Vil nogen af følgende personer hjælpe dig praktisk i hverdagen, hvis du har brug for det? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer Kan du tale godt med nogen af følgende personer, hvis du har brug for støtte? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer... Baseline-spørgeskema Side 13 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

14 9. Oplever du i din hverdag, at nogen af følgende personer kræver for meget af dig? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer Oplever du i din hverdag, at nogen af følgende personer gør dig alvorligt bekymret? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer Oplever du i din hverdag konflikter med nogen af følgende personer? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer... Baseline-spørgeskema Side 14 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

15 12. Oplever du, at nogen af følgende personer har brug for dig? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer... Baseline-spørgeskema Side 15 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

16 F. Neden for er angivet en række udsagn, som beskriver folks reaktion på at have sygdommen kræft. Angiv det, der passer på dig. 1. For øjeblikket tager jeg en dag ad gangen Jeg ser på sygdommen som en udfordring Jeg har overgivet mig til Gud Jeg har lyst til at give op Jeg er meget vred over det, der er sket Jeg er fuldstændig i vildrede over, hvad jeg skal gøre Det er en ødelæggende oplevelse for mig Jeg glæder mig over de små ting Jeg er bange for, at kræften vender tilbage eller bliver værre Jeg forsøger at bekæmpe sygdommen Jeg afleder mig selv, når tanken på sygdommen dukker op Jeg kan ikke håndtere det Jeg er ængstelig Jeg er ikke særlig forhåbningsfuld om fremtiden Jeg synes ikke, der er noget, jeg kan gøre for at hjælpe mig selv Jeg føler, at dette er slutningen på alt Det hjælper mig ikke at tænke på det Jeg er meget optimistisk Jeg har haft et godt liv, resten er ren bonus Jeg synes, livet er håbløst Jeg holder det ikke ud Jeg er rystet over at have kræft Jeg har besluttet mig til at bekæmpe denne sygdom Efter at have fået diagnosen kræft, er jeg blevet klar over, hvor værdifuldt livet er, og jeg vil få det mest mulige ud af det Jeg har svært ved at tro, at dette er sket for mig Jeg gør et godt forsøg på ikke at tænke på min sygdom Jeg skyder bevidst alle tanker om kræft ud af mit hoved Jeg er meget angst omkring sygdommen Jeg er en smule bange... Passer bestemt ikke på mig Passer ikke på mig Passer på mig Passer bestemt på mig Baseline-spørgeskema Side 16 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

17 G. Spørgsmål om dit humør 1. Jeg føler mig anspændt: Næsten hele tiden... Meget af tiden... Engang imellem... Slet ikke Jeg nyder stadig de ting, som jeg tidligere har nydt: Helt, som jeg plejer... Ikke helt så meget... Kun lidt... Næsten ikke Jeg er bange for, at der skal ske noget frygteligt: Helt bestemt og meget voldsomt... Ja, men det er ikke så slemt... Lidt, men det bekymrer mig ikke... Slet ikke Jeg kan le og se det morsomme i en situation: Lige så meget, som jeg plejer... Ikke helt så meget nu... Helt klart ikke så meget nu... Slet ikke Jeg gør mig bekymringer: En stor del af tiden... Meget af tiden... Engang imellem, men ikke så tit... Kun lejlighedsvis Jeg føler mig glad: Slet ikke... Ikke så tit... Nogle gange... Det meste af tiden Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet: Helt bestemt... Som regel... Ikke så tit... Slet ikke... Baseline-spørgeskema Side 17 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

18 8. Jeg føler det, som om jeg fungerer langsommere: Næsten hele tiden... Meget ofte... Nogle gange... Slet ikke Jeg føler mig bange, som om jeg har sommerfugle i maven : Slet ikke... Lejlighedsvis... Temmelig tit... Meget ofte Jeg har mistet interessen for mit udseende: Fuldstændig... Jeg er ikke så omhyggelig, som jeg burde være... Måske er jeg knap så omhyggelig som før... Jeg er lige så omhyggelig, som jeg altid har været Jeg føler mig rastløs, som om jeg hele tiden skal være i bevægelse: Virkelig meget... Temmelig meget... Ikke særlig meget... Slet ikke Jeg glæder mig til ting, som skal ske: Lige så meget som før... Noget mindre, end jeg plejer... Helt klart mindre, end jeg plejer... Næsten ikke Jeg får en pludselig fornemmelse af panik: Særdeles tit... Temmelig ofte... Ikke særlig ofte... Slet ikke Jeg kan nyde en god bog eller et radio/tv-program: Ofte... Nogle gange... Ikke særlig tit... Meget sjældent... Baseline-spørgeskema Side 18 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

19 H. Spørgsmål om hvordan du er 1. Jeg kan altid løse vanskelige problemer, hvis jeg prøver ihærdigt nok Hvis nogen modarbejder mig, finder jeg en måde til at opnå det, jeg vil Det er let for mig at holde fast ved mine planer og realisere mine mål Jeg er sikker på, at jeg kan håndtere uventede hændelser Takket være mine personlige ressourcer, ved jeg, hvordan jeg skal klare uforudsete situationer Jeg kan løse de fleste problemer, hvis jeg yder den nødvendige indsats Jeg bevarer roen, når der er problemer, da jeg stoler på mine evner til at løse dem.. 8. Når jeg støder på et problem, kan jeg som regel finde flere løsninger Hvis jeg er i vanskeligheder, kan jeg som regel finde en udvej Lige meget hvad der sker, kan jeg som regel klare det... Passer slet ikke Passer en smule Passer nogenlunde Passer præcist I. Spørgsmål om mening, livssyn og tro Angiv hvor sandt hvert enkelt udsagn har været for dit vedkommende i løbet af de sidste 7 dage. 1. Jeg føler mig fredfyldt Jeg har grund til at leve Jeg har haft et produktivt liv Jeg har svært ved at føle fred i sindet Jeg føler en mening med livet Jeg er i stand til at finde trøst dybt ind i mig selv Jeg har en følelse af indre harmoni Mit liv savner mening og formål Jeg finder trøst i min tro eller mine åndelige overbevisninger Jeg finder styrke i min tro eller mine åndelige overbevisninger Min sygdom har styrket min tro eller mine åndelige overbevisninger Jeg ved, at ligegyldigt hvad der sker med min sygdom, så vil alt være OK... Slet ikke En lille smule I nogen grad En hel del Meget Baseline-spørgeskema Side 19 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

20 J. Spørgsmål om forskellige aktiviteter 1. Har du inden du fik din kræftdiagnose benyttet dig af et eller flere tilbud? Sæt gerne flere X. Jeg har dyrket motion i Fitness center... Jeg har fået rådgivning af en diætist eller kostvejleder... Jeg har deltaget i gruppeterapi (selvhjælpsgrupper/støttegrupper)... Jeg har deltaget i individuel terapi eller vejledning (psykolog/psykiater/coach) Inden du fik din kræftdiagnose, hvor ofte deltog du da i fritidsaktiviteter/foreningsliv (aftenskole, politiske møder og lignende), der lå ud over sport og idræt? (sæt kun et X) Flere gange om ugen... En gang om ugen... Flere gange om måneden... En gang om måneden... Sjældnere... Aldrig... Har du kommentarer, eller har du lyst til at uddybe nogle af dine svar, er du velkommen til at skrive det her: Når du har udfyldt spørgeskemaet, skal du aflevere det i sundhedscenteret. Mange tak for hjælpen Baseline-spørgeskema Side 20 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Dit Helbred og Velbefindende

Dit Helbred og Velbefindende Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er

Læs mere

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre

Læs mere

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde

Læs mere

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,

Læs mere

Afsluttende spørgeskema

Afsluttende spørgeskema BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit

Læs mere

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

IUniversitätsklinikum I

IUniversitätsklinikum I IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det

Læs mere

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Side 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter

Side 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Side 1 ID_. Hvad er dit personnummer? Cpr_ - Følgende 6 spørgsmål handler om dig og dit helbred generelt. Besvar spørgsmålene med det udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Markér kun

Læs mere

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da

Læs mere

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

Lotte Helmark Sygeplejerske, SD Kardiologisk Ambulatorium Roskilde Sygehus

Lotte Helmark Sygeplejerske, SD Kardiologisk Ambulatorium Roskilde Sygehus Lotte Helmark Sygeplejerske, SD Kardiologisk Ambulatorium Roskilde Sygehus Hjertepatienter med depression har signifikant højere morbiditet og mortalitet end hjertepatienter uden depression Depression

Læs mere

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE 2009

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE 2009 Resultater: Udvikling i velbefindende over tid blandt brugere fra august-december 9, p. 1 SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE 9 Skrevet af psykolog Pernille Envold Bidstrup og professor Christoffer Johansen, Institut

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement. International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Læs mere

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat)

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Spørgsmålene er beregnet til børn som dig, der har cystisk fibrose. Dine svar vil hjælpe os med at forstå, hvordan det er at have sygdommen, og hvordan behandlingerne

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset

Læs mere

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte

Læs mere

Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam

Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Udfyldes af patient, pårørende, plejeperson eller anden Ansøgers navn Adresse Postnr & By CPR nr. Telefon Kommune

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Andet (angiv hvilket):

Andet (angiv hvilket): Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer et spørgsmål,

Læs mere

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv.

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. WHOQOL-00 Vejledning I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. Du bedes svare på alle spørgsmålene. Hvis du er i tvivl om hvordan

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS FORMÅL Systematisk tidlig identificering, ved hjælp af selvvurderingsskema, af palliative problemer

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

SCL - 90 -R. Navn: Eksempel på afkrydsning. Vejledning:

SCL - 90 -R. Navn: Eksempel på afkrydsning. Vejledning: SCL - 9 -R Navn: Vejledning: I skemaet er der anført en række problemer og gener, som man undertiden kan have. Læs punkterne igennem ét ad gangen og sæt derefter et kryds ved det tal, der bedst beskriver

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

+ Fysisk aktivitet i dag 27

+ Fysisk aktivitet i dag 27 + Fysisk aktivitet i dag 27 5 Fysisk aktivitet i dag Aktivitetsskemaet handler om den tid, du har brugt på alle former for fysisk aktivitet i dag, dvs. den tid du har bevæget dig. Desuden den tid du har

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer. DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af

Læs mere

Information til unge om depression

Information til unge om depression Information til unge om depression Sygdommen, behandling og forebyggelse Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Indhold 03 Hvad er depression? 03 Hvad er tegnene på depression? 05 Hvorfor får nogle unge depression?

Læs mere

Spørgeskema Edinburgh og Gotland-skalaen. Sundhedstjenesten

Spørgeskema Edinburgh og Gotland-skalaen. Sundhedstjenesten Spørgeskema Edinburgh og Gotland-skalaen Sundhedstjenesten Edinburgh skemaet Du har født for nogle måneder siden. De følgende 10 spørgsmål skal belyse, hvordan du har haft det i løbet af de sidste 7 dage

Læs mere

Beck Depression Inventory (BDI)

Beck Depression Inventory (BDI) Psykiatrisk Forskningsenhed Hillerød Beck Depression Inventory (BDI) På følgende liste skal De i hver gruppe fra 1 til 21 finde det udsagn, der passer bedst til Deres tilstand for øjeblikket og sætte kryds

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

RPAQ. Dette spørgeskema er designet til at skabe overblik over din sædvanlige fysiske aktivitet i de seneste 4 uger

RPAQ. Dette spørgeskema er designet til at skabe overblik over din sædvanlige fysiske aktivitet i de seneste 4 uger RPAQ Danish_RPAQ Version Number 1. updated 17/December/27 RPAQ Undersøgelse af de seneste 4 ugers fysiske aktiviteter Dette spørgeskema er designet til at skabe overblik over din sædvanlige fysiske aktivitet

Læs mere

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Danskernes mentale sundhed Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Mental sundhed handler om At trives At udfolde sine evner At håndtere dagligdags udfordringer og stress At

Læs mere

Opfølgningsundersøgelse Lbnr. cpr. dob_c - - 1 9. dategenhealthq_c - - 2 0. highcholyrq5a_c. highcholq5a_c. highbpyrq5b_c. anginayrq5c_c.

Opfølgningsundersøgelse Lbnr. cpr. dob_c - - 1 9. dategenhealthq_c - - 2 0. highcholyrq5a_c. highcholq5a_c. highbpyrq5b_c. anginayrq5c_c. Side Lbnr. 2. CPR-nummer Fødselsdato cpr dob_c - - - 9 3. Dato for udfyldelse af skemaet dategenhealthq_c - - 2 0 4. Din alder ved afslutning af uddannelse ageeduc_finish_c Alder 5. Har en læge nogensinde

Læs mere

Folkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed

Folkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed Side 1 1. CPR-nummer - 2. Angiv din alder år 3. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 De følgende spørgsmål handler om rygning 4. Ryger du? (dette gælder også e-cigaretter og vandpibe), hver dag, mindst

Læs mere

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Komiteen for Sundhedsoplysning September 2007 Alment helbred 1. Hvordan synes du, dit helbred er

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor

Læs mere

Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler?

Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler? Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler? På den følgende liste skal du finde de emotionelle sætninger og udsagn,

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke

Læs mere

Har du tid nok til dine arbejdsområder? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten aldrig 0 10 13 8 2

Har du tid nok til dine arbejdsområder? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten aldrig 0 10 13 8 2 Spørgeskema vedr det psykiske arbejdsmiljø Skemaer i alt: 34 Kommer du bagud med dit arbejde? 3 7 18 5 0 Har du tid nok til dine arbejdsområder? 0 10 13 8 2 Er det nødvendigt at arbejde meget hurtigt?

Læs mere

Besvarelse af Spørgeskema

Besvarelse af Spørgeskema Besvarelse af Spørgeskema Undervisningsmiljø og trivsel Brøruphus Efterskole 0/5 . Er du pige eller dreng? Pige: 8 ( 55, %) Dreng: 66 (,6 %) I alt har 8 elever besvaret dette spørgeskema. Hvor gammel er

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Hvilken afdeling arbejder du i? Hvad er din stilling? Psykisk arbejdsmiljø De følgende spørgsmål handler

Læs mere

Vil du vide mere? Få støtte og hjælp mens du har kræft en folder om forberedelse til samtalerne om dine behov KRÆFTFORLØB

Vil du vide mere? Få støtte og hjælp mens du har kræft en folder om forberedelse til samtalerne om dine behov KRÆFTFORLØB Vil du vide mere? Du kan se Kræftens Bekæmpelses tilbud på www.cancer.dk. På www.sundhed.dk kan du læse om tilbud i din kommune og på sygehusene. På www.regionsyddanmark.dk/patientvejledning kan du læse

Læs mere

QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM BESKYTTELSE AF PERSONLIGE OPLYSNINGER

QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM BESKYTTELSE AF PERSONLIGE OPLYSNINGER QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM Denne undersøgelse er målrettet patienter med myelodysplastisk syndrom (MDS). Formålet med undersøgelsen er at finde ud af, hvordan

Læs mere

Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet

Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Blok A Tak for at De vil deltage i undersøgelsen om livskvalitet og hjemmehjælp. Jeg vil i dette interview først stille nogle spørgsmål

Læs mere

Når du og dit barn har været udsat for noget alvorligt. Godt at vide som forælder eller pårørende i den første tid

Når du og dit barn har været udsat for noget alvorligt. Godt at vide som forælder eller pårørende i den første tid Når du og dit barn har været udsat for noget alvorligt Godt at vide som forælder eller pårørende i den første tid Denne booklet er udviklet af Tværfagligt Videnscenter for Patientstøtte som en del af projektet

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Samtaleskema. Samtaleskemaet består af spørgsmål, som er delt op i 7 emner:

Samtaleskema. Samtaleskemaet består af spørgsmål, som er delt op i 7 emner: Samtaleskema Formålet med samtaleskemaet er, at der udarbejdes en samlet vurdering af din funktionsevne. Skemaet giver dig information om, hvilke forhold du vurderes ud fra og er en metode til at inddrage

Læs mere

Samtaleskema. Formålet med samtaleskemaet er, at der udarbejdes en samlet vurdering af din funktionsevne.

Samtaleskema. Formålet med samtaleskemaet er, at der udarbejdes en samlet vurdering af din funktionsevne. Samtaleskema Samtaleskema til vurdering af funktionsevne - 1 af 9 Formålet med samtaleskemaet er, at der udarbejdes en samlet vurdering af din funktionsevne. Skemaet giver dig information om, hvilke forhold

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

Spørgeskema vedr. undervisningsmiljøet på Sydthy Friskole

Spørgeskema vedr. undervisningsmiljøet på Sydthy Friskole Spørgeskema vedr. undervisningsmiljøet på Sydthy Friskole Tag dig tid til at læse spørgsmål og svarmuligheder godt igennem. Du kan kun sætte 1 kryds ud for hvert spørgsmål, hvis ikke der står noget andet.

Læs mere

I det følgende har du allerede nu, mulighed for at afprøve nogle af de værktøjer, vi kommer til at arbejde med i terapien.

I det følgende har du allerede nu, mulighed for at afprøve nogle af de værktøjer, vi kommer til at arbejde med i terapien. Stress Hvad kan jeg selv gøre? I det følgende har du allerede nu, mulighed for at afprøve nogle af de værktøjer, vi kommer til at arbejde med i terapien. Omstrukturering af fejlfortolkninger. 1) Træn din

Læs mere

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Du har fået dette spørgeskema, fordi din arbejdsplads deltager i projektet "Nye tider i ældreplejen". Derfor har vi brug for endnu flere oplysninger fra dig

Læs mere

KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK)

KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) Dato.... Hej, Har du det godt? Hvordan har du det? Det kunne vi godt tænke os, at

Læs mere

Spørgsmål til barnet/den unge

Spørgsmål til barnet/den unge Spørgsmål til barnet/den unge Afsnit 1 1. Jeg vil gerne lære at spise sundt 2. Jeg vil gerne lære måder at få motion på 3. Jeg vil gerne tabe mig 4. Min familie vil gerne have, at jeg taber mig Afsnit

Læs mere

Retningslinier for anvendelse

Retningslinier for anvendelse Retningslinier for anvendelse Hvad er EASYcare? EASYcare er en metode til gennemførelse af en hurtig vurdering af et ældre menneskes fysiske, psykiske og sociale velbefindende. Formålet med metoden er

Læs mere

GS Online. Information om. Sygdommen, behandling og forebyggelse K O R R E K T U R. Psykiatri og Social psykinfomidt.dk

GS Online. Information om. Sygdommen, behandling og forebyggelse K O R R E K T U R. Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Information om Depression hos voksne Sygdommen, behandling og forebyggelse Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Hver morgen er der ca. 200.000 danskere, der går dagen i møde med en depression. Det påvirker

Læs mere

Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema

Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema Ref.nr.: Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema TRIVSELSUNDERSØGELSE 2014 2 PSYKISK ARBEJDSMILJØ De følgende spørgsmål handler om psykisk arbejdsmiljø, tilfredshed og trivsel i arbejdet. Nogle af

Læs mere

Et psykisk belastende arbejde har store konsekvenser for helbredet

Et psykisk belastende arbejde har store konsekvenser for helbredet Flere gode år på arbejdsmarkedet 5. maj 2017 Et psykisk belastende arbejde har store konsekvenser for helbredet Risikoen for at have et dårligt psykisk helbred mere end fordobles for personer med et belastende

Læs mere

Kort oversigt over skalaerne i de nye Tre-dækker II spørgeskemaer

Kort oversigt over skalaerne i de nye Tre-dækker II spørgeskemaer 2005 Kort oversigt over skalaerne i de nye Tre-dækker II spørgeskemaer I forbindelse med udviklingen af tre-dækker II har vi lagt vægt på at udvikle korte skalaer til brug for forskningen ( forskerskemaet

Læs mere

Screeningsspørsgsmål. 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er. 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år

Screeningsspørsgsmål. 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er. 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned 2015 2. Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år 3. Er du en en dreng eller en pige? * Dreng Pige Screeningsspørsgsmål 4. Har

Læs mere

Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på Brøruphus Efterskole

Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på Brøruphus Efterskole Spørgeskema Undervisningsmiljø og trivsel Sådan udfylder du skemaet: Spørgeskemaet handler om det psykiske, fysiske og æstetiske undervisningsmiljø på din efterskole. Det indeholder også nogle spørgsmål

Læs mere

Spørgeskema vedr. undervisningsmiljøet på Grejs Friskole.

Spørgeskema vedr. undervisningsmiljøet på Grejs Friskole. Spørgeskema vedr. undervisningsmiljøet på Grejs Friskole. Tag dig tid til at læse spørgsmål og svarmuligheder godt igennem. Du kan kun sætte 1 kryds ud for hvert spørgsmål, hvis ikke der står noget andet.

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere

Læs mere

Resultatskema kommunen: Hvordan har du det? 2013 I procent, antal i parentes

Resultatskema kommunen: Hvordan har du det? 2013 I procent, antal i parentes =0 Er du dreng eller pige? Dreng 50% (1.458) Pige 49% (1.437) Manglende svar 0% (9) Sådan er jeg for det meste: Meget glad 70% (2.039) Glad 26% (760) Ikke glad 3% (83) Hvad synes du om klassen? Meget glad

Læs mere

Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet.

Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet. Kære deltager Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet. Hvad spørger vi om? Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.

Læs mere

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Antal søskende: Alder: Dato for Indledende samtale: Vægt: Højde: BMI: Dato for 3. måneders samtale: Vægt: Højde:

Læs mere

Børn og Unge Trivselsundersøgelse 2015 Spørgeskema

Børn og Unge Trivselsundersøgelse 2015 Spørgeskema Ref.nr.: Børn og Unge Trivselsundersøgelse 2015 Spørgeskema TRIVSELSUNDERSØGELSE 2015 2 PSYKISK ARBEJDSMILJØ De følgende spørgsmål handler om psykisk arbejdsmiljø, tilfredshed og trivsel i arbejdet. Nogle

Læs mere

BPQ. Borderline Personality Questionnaire. Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland

BPQ. Borderline Personality Questionnaire. Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland Borderline Personality Questionnaire Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland Borderline Personality Questionnaire Amir Poreh Med hovedforfatteren

Læs mere

Variabel oversigt i AnalysePortalen for DPD 2013

Variabel oversigt i AnalysePortalen for DPD 2013 Kategori Variabel 1 Antal personer Variabeltype og navn i AnalysePortalen er en kategorisk variabel er en kontinuert variabel Demografiske variable Svarmuligheder Cpr-nummer KMS 1 Patient Navn KMS 2 Køn

Læs mere

Spørgeskema Undervisningsmiljø 4. 9. klasse

Spørgeskema Undervisningsmiljø 4. 9. klasse Spørgeskema Undervisningsmiljø 4. 9. klasse 25. august 2005 Før du går i gang med at udfylde skemaet, skal du læse følgende igennem: Tag dig tid til at læse både spørgsmål og svarmuligheder godt igennem.

Læs mere

Hvem passer på, at du trives, når du ikke er hjemme? Ved Psykolog Bente Høngsmark Seahealth Denmark

Hvem passer på, at du trives, når du ikke er hjemme? Ved Psykolog Bente Høngsmark Seahealth Denmark Hvem passer på, at du trives, når du ikke er hjemme? Ved Psykolog Bente Høngsmark Seahealth Denmark Mennesket er et socialt væsen Hvad indebærer det? At vi alle har et grundlæggende behov for at opleve

Læs mere

Resultatskema kommunen: Hvordan har du det? 2011 I procent, antal i parentes

Resultatskema kommunen: Hvordan har du det? 2011 I procent, antal i parentes =0 Er du dreng eller pige? Dreng 51% (1.232) Pige 49% (1.198) Manglende svar 0% (8) Sådan er jeg for det meste: Meget glad 74% (1.808) Glad 22% (544) Ikke glad 3% (75) Hvad synes du om klassen? Meget glad

Læs mere

Screeningsspørsgsmål. Diagnosticerende spørgsmål. 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er

Screeningsspørsgsmål. Diagnosticerende spørgsmål. 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er Formulartitel 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned 2015 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er 12 år 13 år 14 år 15 år 16 år 17 år 3. Er du en en dreng eller en pige? * Dreng Pige Screeningsspørsgsmål

Læs mere

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende

Læs mere

Kost Rygning Alkohol Motion

Kost Rygning Alkohol Motion Børne- og ungdomspsykiatrien Kost og motions betydning for unge med psykiske vanskeligheder Kost Rygning Alkohol Motion Personalet i afsnittet har, som led i dit/jeres barn/unges behandling i børne- og

Læs mere

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer

Læs mere