Måling af isometrisk maksimal styrke med håndholdt dynamometer på fem skulderbevægelser et inter-test reliabilitetsstudie på raske testpersoner

Transkript

1 Måling af isometrisk maksimal styrke med håndholdt dynamometer på fem skulderbevægelser et inter-test reliabilitetsstudie på raske testpersoner Measurement of isometric maximum strength on five shoulder movements with a handheld dynamometer an inter-test reliability study on healthy subjects Af Frederik Nygaard Andersen, Theis Johannes Kofoed Kiszka & Pierre Strauss Vejleder: Mikkel Bek Clausen, adjunkt, BA PT, Cand.scient.san Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, januar 2014, modul 14 Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt. Antal tegn uden mellemrum:

2 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 2 RESUME ABSTRACT BAGGRUND FORMÅL FORSKNINGSSPØRGSMÅL DET TEORETISKE GRUNDLAG RELIABILITET STATISTIK TEORI (PIERRE) Normalfordeling Parret t- test Intraclass Correlation Coefficient Bland- Altman- plottet 95 % limits of agreement (LOA) SKULDERENS ANATOMI (PIERRE) Scapula Rotatorcuffen M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor M. subscapularis M. serratus anterior M. trapezius IMPINGEMENT SYNDROM (FREDERIK) MUSKLERNES MEKANISKE REAKTION (THEIS) DEN ISOMETRISKE KONTRAKTION (THEIS) TESTNING AF DEN ISOMETRISKE MUSKELSTYRKE (THEIS) VIDENSKABSTEORI (FREDERIK) MATERIALE OG METODE DESIGN LITTERATURSØGNING (PIERRE) MATERIALE ARGUMENTATION FOR VALG AF KRITERIER (THEIS) ARGUMENTATION FOR VALG AF UDGANGSSTILLING (FREDERIK) PILOTFORSØG TESTPROCEDURE (THEIS) TESTPROTOKOL Test 1 - Skulder indadrotation & Test 2 - Skulder udadrotation Test 3 - Skulder abduktion Test 4 - Liggende skulder protraktion Test 5 - Horisontal ekstension MÅLING MED HHD (THEIS) STATISTIK METODE (PIERRE) DE ETISKE ASPEKTER (FREDERIK) RESULTATER DISKUSSION RESULTAT DISKUSSION

3 ICC- værdi sammenlignet med andre studiers ICC- værdier Diskussion af Bland- Altman METODEDISKUSSION Opvarmning Træning & træthed ARGUMENTATION FOR BEVÆGERETNINGER MOTIVATION INDLÆRING UDTRÆTNING MATERIALE KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE BILAG BILAG 1 - SØGEMATRIX BILAG 2 MAIL TIL TESTPERSON BILAG 3 - INFORMERET SAMTYKKE TIL DELTAGELSE I BACHELOR PROJEKT BILAG 4 - SPØRGESKEMA TIL TESTPERSON BILAG 5 - TESTPROTOKOL

4 2 RESUME Måling af isometrisk maksimal styrke med håndholdt dynamometer på fem skulderbevægelser et inter-test reliabilitetsstudie på raske testpersoner Forfattere: Pierre Strauss, Theis Kiszka & Frederik Andersen. Institution: Professionshøjskolen Metropol, Fysioterapeutuddannelsen, Bachelorprojekt januar 2014 Vejleder: Mikkel Bek Clausen, adjunkt, BA PT, Cand.scient.san. Kontaktperson: Pierre Strauss, Baggrund: Projektet her tager udgangspunkt i, at et større københavnsk hospital, fra foråret 2014, indleder et større prospektiv kohorte studie af patienter med skulder impingement. Det overordnede studie ønsker at kigge på, i hvilken grad forbedring af henholdsvis styrke, bevægelighed, og smerteintensitet, har betydning for skulderrelateret funktionsbegrænsning hos patienter med længere tids smerte i skulderen. Formål: Projektet ønsker at undersøge inter-tester reliabiliteten for muskelstyrketest af ind- og udadrotation, horisontal ekstension, abduktion samt protraktion i skulderen. Materiale og metode: 19 raske testpersoner i alderen 27 [25-32] indgik i projektet. Den maksimale isometriske muskelstyrke for de fem skulderbevægelser blev testet af to testere målt med et håndholdt dynamometer. Resultaterne blev analyseret med ICC og Bland-Altman plot. Resultater: Intertester reliabiliteten for fire af de fem skuldertests, blev i dette projekt, fundet til at være god. Indadrotation: ICC = 0,961 (0,901-0,985), LOA = 47,27 / -35,92. Udadrotation: ICC = 0,959 (0,897-0,984), LOA = 16,07 / -29,88. Abduktion: ICC = 0,890 (0,737-0,956), LOA = 106,21 / -64,65. Protraktion: ICC = 0,785 (0,164-0,933), LOA = 46,89 / -147,62. Horisontal ekstension: ICC = 0,923 (0,812-0,970), LOA = 31,80 / -51,24. Konklusion: Resultaterne i dette projekt er tilfredsstillende og viser at inter-test reliabiliteten varierer fra acceptabel til god. Den relative reliabilitet på de fem test lå i intervallet 0,78 til 0,96. Indadrotation og udadrotation gav projektets bedste resultater, mens protraktionen gav det dårligste resultat. Perspektivering: På kort sigt kunne det være interessant at lave samme studie med et bredere materiale og længere pauser. Inter-test reliabiliteten kan formentlig højnes ved brug af fiksering i de situationer hvor testpersonens styrke overgår testerens. På lang sigt vil dette projekt forhåbentligt kunne skabe bedre rehabilitering for patienter med impingement syndrom. Søgeord: Skulder, isometrisk muskelstyrketest, inter-test reliabilitet, håndholdt dynamometer 4

5 3 ABSTRACT Test of the isometric maximum strength with handheld dynamometer on five shoulder movements - an inter-test reliability study on healthy subjects Authors: Pierre Strauss, Theis Kiszka & Frederik Andersen Institution: Metropolitan University College, Bachelor s Degree Programme in Physiotherapy January 2014 Supervisor: Mikkel Bek Clausen, Lecturer, BA PT, Master of Health Sciences. Contact: Pierre Strauss, fys.strauss@gmail.com Background: A Hospital in Copenhagen is, from spring 2014, initiating a large prospective cohort study regarding patients with shoulder impingement. They want to investigate the extent to which the improvement of respectively strength, mobility, and pain intensity, affects the functional loss. Purpose: This project wants to investigate the inter-tester reliability of muscle strength test in internal and external rotation, horizontal extension, abduction and protraction of the shoulder. Material and Methods: 19 healthy subjects in the aged of 27 [25-32] were included in the project. Two testers using a handheld dynamometer tested the maximum isometric muscle strength of five shoulder movements. The results were analyzed with ICC and Bland-Altman. Results: Inter-tester reliability for four of the five shoulder tests were in this project found to be good. Internal rotation: ICC = ( ), LOA = 47,27 / -35,92, External rotation: ICC = ( ), LOA = 16,07 / -29,88, Abduction: ICC = ( ), LOA = 106,21 / -64,65, Protraction: ICC = ( ), LOA = 46,89 / -147,62, Horizontal extension: ICC = ( ), LOA = 31,80 / - 51,24 Conclusion: Results of this project is satisfying and shows the inter-test reliability varies from acceptable to good. The relative reliability of the five tests ranged from 0.78 to Internal rotation and external rotation gave the best results while protraction gave the worst. Perspective: In the short term it might be interesting to do the same study with a broader material and longer pauses. Inter-test reliability can probably be enhanced by the use of fixation in situations where the subject s strength surpasses the tester. This project will hopefully be able to create a better rehabilitation for patients with impingement syndrome in the long-term. Keywords: Shoulder, isometric muscle strength test, inter- test reliability, handheld dynamometer 5

6 4 BAGGRUND Skulderproblematikker er et velkendt fænomen i den danske befolkning. Således havde danskere i 2011 skulderrelaterede problemer. Den primære årsag til henvendelse hos fysioterapeut var smerte, nedsat bevægelighed og/eller kraftnedsættelse (Sundhedsstyrelsen, 2011) De mest almindelige skulderdiagnoser er impingement syndrom, rotator cuff syndrom, tendinopati og bursitis (Ringvold, Svensen, & Fyrand, 2006), og ifølge Çelik, Sirmen, & Demirhan (2011) er subacromialt impingement en af de hyppige skulderlidelser. Behandlingen til denne lidelse er ofte konservativ med bevægelighedstræning, ledmobilisering og styrke-/stabilitetstræning (Krogsgaard, Enoch, & Andersen, 2009). Cools, Witvrouw, Mahieu, & Danneels, (2005) konkluderer i deres studie, at skulder impingement ofte er relateret til scapulathoracal muskeldysfunktion og det er derfor vigtigt at genskabe balancen i disse muskler. Der findes ingen danske opgørelser over de samfundsøkonomiske konsekvenser af skulderrelaterede problemer, men ifølge Virta, Joranger, Brox, & Erikssons (2012) medfører skulderrelaterede problemer, herunder impingement, en betydelig omkostning for samfundet. Således estimeres den gennemsnitlige årlige omkostning i Sverige til 4139 (ca kr.) pr. patient, hvoraf sygefraværet forårsager 84 % af disse. Sverige og Danmark har samme struktur i sundhedsvæsenet og dermed er dette værdifulde fakta. I Danmark er der en stigende forventning til kvaliteten og effektiviteten af sundhedsvæsenet. Man ønsker at blive bedre og hurtigere til at få patienterne tilbage på arbejdsmarkedet (Det nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, 1999). Et fokus område har været kravet til øget dokumentation af den fysioterapeutiske intervention. Denne giver mulighed for udveksling, af viden fysioterapeuter og faggrupper imellem. Samtidig er dokumentationen med til at sikre bedst mulig fordeling af de samfundsøkonomiske ressourcer (Beyer og Magnusson, 2003, s.14-15). Inter-test reliabiliteten, som dette projekt beskæftiger sig med, har ikke den store betydning for den daglige praksis i sundhedsvæsenet, men er yderst nødvendig i forhold til forskning og derved udviklingen af faget på sigt (Thorborg & Bandholm, 2010, s. 20). 6

7 Projektet her tager udgangspunkt i, at et større københavnsk hospital, fra foråret 2014, indleder et større prospektiv kohorte studie af patienter med skulder impingement. Der ønskes at kigge på, i hvilken grad forbedring af henholdsvis styrke, bevægelighed og smerteintensitet, har betydning for skulderrelateret funktionsbegrænsning hos patienter med længere tids smerte i skulderen. En systematisk søgning i PubMed og Cinahl blev gennemført, med henblik på at finde relevante artikler til belysning af reliabiliteten på skuldertests (Se bilag 1). Søgningen viste meget få artikler med interesse for intra-tester reliabiliteten og ingen omkring inter-test reliabiliteten. Michener, Boardman, Pidcoe, & Frith (2005) konkluderer i deres artikel, at der mangler viden omkring reliabiliteten for styrketestningen af de scapulathorakale muskler. Dette projekt ønsker derfor at bidrage til belysningen af inter-test reliabiliteten for de essentielle skulderbevægelser. 5 FORMÅL Som del af et større projekt har dette projekt til opgave, at undersøge reliabiliteten af udvalgte styrketests i skulderen. Projektet ønsker at undersøge inter-tester reliabiliteten af ind- og udadrotation, horisontal ekstension, abduktion samt protraktion i skulderen. 6 FORSKNINGSSPØRGSMÅL I hvilken grad er test af styrke i ind- og udadrotation, horisontal ekstension, abduktion samt protraktion i skulderledet, målt ved brug af håndholdt dynamometer, inter-tester reliabel, når undersøgt på raske testpersoner? 7 DET TEORETISKE GRUNDLAG Følgende afsnit indeholder en redegørelse for det teoretiske grundlag i projektet. Afsnittet beskriver først begrebet reliabilitet, statistisk teori, skulderens anatomi og impingement syndromet. Efterfølgende beskrives musklernes mekaniske reaktion samt testning af den isometriske muskelstyrke. 7

8 7.1 RELIABILITET Reliabilitet betyder pålidelighed eller reproducerbarhed. Reliabilitet kan defineres som en høj grad af overensstemmelse, mellem uafhængige målinger, af det samme fænomen (Beyer, Magnusson & Thorborg, 2012, s. 43). Reliabilitet inddeles i relativ og absolut. Den relative reliabilitet angiver et enhedsfrit tal, som er fælles, uanset hvilken målemetode man anvender. Den absolutte reliabilitet angives i den konkrete enhed, som målingen foretages i, f.eks. sekunder eller meter (Balling & Brødbæk, 2010, s. 211). Benyttelse af reliable målemetoder er vigtigt indenfor fysioterapi, hvor man ofte er interesserede i, at flere personer kan udføre samme test og få samme resultat. Dette angiver inter-tester reliabilitet. Intra-tester reliabiliteten angiver, hvorvidt den samme tester formår at få det samme resultat ved flere målinger og har typisk en bedre reproducerbarhed. En målemetodes reliabilitet kan også fastslås med et vist tidsinterval, kaldet test-retest reliabilitet. Intra-day reliabilitet beskriver reproducerbarheden mellem måleresultater ved to målinger foretaget på samme dag. Inter-day reliabilitet beskriver reliabiliteten mellem måleresultater ved to eller flere målinger foretaget på forskellige dage (Beyer et al., 2012, s ). Der kan forekomme fejl under målinger der kan påvirke reliabiliteten. Dette kaldes variation og opdeles i to typer, systematisk variation og tilfældig variation. Den systematiske variation, også kaldet bias, er en skævvridning af resultatet i en bestemt retning og kan undgås ved forskellige procedurer, hvorimod den tilfældige variation (random error) er svær at reducere. Denne kan enten skyldes en naturlig biologisk variation, mekanisk variation eller inkonsekvent brug af målemetoden. Begge variationer bør analyseres for endeligt at vurdere måleredskabets anvendelighed (Beyer et al., 2012, s. 48). 8

9 7.2 STATISTIK TEORI (PIERRE) NORMALFORDELING Til at identificere hvorvidt metoden til statistisk analyse skal være parametrisk eller non-parametrisk, er det nødvendigt at tjekke om data er normalfordelte. Parametriske test antager, at data kan beskrives ud fra en bestemt teoretisk fordeling, som f.eks. normalfordeling. Non-parametriske test er karakteriseret ved at denne teoretiske fordeling ikke er til stede (Lund & Røgind, 2004, s ). Normalfordelingen er interessant, først og fremmest fordi mange af de statistiske tests, der anvendes, forudsætter, at data er normalfordelt. Hvis data er normalfordelte vil modus, median og middelværdi have samme værdi. Denne værdi vil ligge i midten af normalfordelingens graf (Lund & Røgind, 2004, s ). Figur 1 Illustration af normalfordeling PARRET T-TEST Parret t-test er en parametrisk test. Testen anvendes når det ønskes at sammenligne middelværdien for to parrede grupper (parret t-test) eller to uparrede grupper (uparret t- test) for normalfordelte data på ratio-interval-skala. (Lund & Røgind, 2004, s. 88). Formålet med en parret t-test er, at undersøge om middelværdien for differencen af de to parrede grupper, er signifikant forskellige. Hvis p-værdien i den parret t-test er mindre end det valgte signifikansniveau, er testresultaterne signifikant forskellige, som udtryk for en systematisk forskel (Beyer et al., 2012, s. 52). Der blev i denne opgave 9

10 brugt Matched Pairs som parret t-test med et signifikansniveau på 0, INTRACLASS CORRELATION COEFFICIENT ICC anvendes til analyse af data fordelt på ratio-interval-skalaen. ICC er en relativ reliabilitetskoefficient, der angiver sammenhængen og overensstemmelsen af indsamlet data. ICC kan have en værdi mellem -1 og 1, hvor +/- 0,90 anses for god og +/- 0,70 for dårlig (Beyer et al., 2012, s. 58). Værdier der imellem defineres i dette projekt som værende acceptable. Der findes tre modeller af ICC (ICC 1.k, ICC 2.k og ICC 3.k), hvor k udtrykker det antal af målinger der benyttes. I dette projekt er der brugt model 2.1. Denne model antager at de samme testerer tester alle testpersonerne og at testerne er en delmængde af et større sæt af testere. Resultaterne kan dermed generaliseres til andre testere (Beyer et al., 2012, s. 58) BLAND-ALTMAN-PLOTTET 95 % LIMITS OF AGREEMENT (LOA) Et Bland-Altman plot benyttes til, at vurdere reliabiliteten og stabiliteten på differencen af resultaterne fra to tests. Den betegnes som en absolut reliabilitet og udtrykkes med limits of agreement (LOA). Plottet viser et interval, der angiver, at differencen mellem tester A og B med 95 % sandsynlighed, ligger indenfor dette, hvis en person fra samme population testes. Desto større intervallet er, desto lavere overensstemmelse ses der mellem testmetoderne (Beyer et al., 2012, s. 60). Reliabiliteten af testmetoderne vurderes ved at se på grafen over resultaterne. Det vurderes hvorvidt punkterne fordeler sig jævnt omkring mean i hele x-aksens forløb og dermed er stabile. Hvis punkterne har tendens til at sprede sig i enden af x-aksen (tragtform), kan det udledes, at jo større værdier der måles, jo større usikkerhed er der ved målingen (Lund & Røgind, 2004, s ). 10

11 7.3 SKULDERENS ANATOMI (PIERRE) I dette teoriafsnit beskrives de vigtige strukturer for skulderen. Dette afsnit kunne nemt blive meget omfattende, men er blevet afgrænset til: scapula, rotator cuffen, m. serratus anterior samt m. trapezius. Der beskrives således ikke øvrige strukturer med relation til skulderen og ej heller ligamenter og kapsel, selvom disse har betydning for skulderens bevægelser SCAPULA Scapula er en flad, trekantet knogle. Den sidder ud for costa II-VII og dækker bagfladen af brystkassen. Den står 30 grader anteriort i forhold til det frontale plan, når denne er i sin hvilestilling (Bojsen-Møller, 2008, s ). Scapulas funktion er, via dennes placering af cavitas glenoidale, at optimere articulatio glenohumerales funktion og derved hjælpe skuldermusklerne med at opretholde de mest optimale længdespændingsforhold under alle skulderens bevægelser. Scapula, sammen med rotatorcuffen, spiller en vigtig rolle i den glenohumerale stabilitet (Thorborg, 2006, s. 7) ROTATORCUFFEN Rotatorcuffen er en betegnelse for fire af skulderens muskler, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor og m. subscapularis. Disse muskler omkranser, fra tre sider, humerus og dækker derved glenohumeralleddet. Leddet er omfattet af en ledkapsel, som er løs og tillader skulderen en stor bevægelighed. Rotatorcuffens opgave er, at stabilisere leddet og derved komplimentere de omkringliggende ligamenter (Bojsen-Møller, 2008, s. 178). Når glenohumeralleddet bevæger sig, forhindrer rotatorcuffen en antero-posterior og superior-inferior translation af leddet. M. infraspinatus, m. teres minor og m. subscapularis s primære opgave er, når glenohumeralleddet flekteres og abduceres, at sænke og fastholde caput humeri, hvorved disse muskler ophæver det opadgående træk fra m. deltoideus. M. supraspinatus skal modvirke en nedadglidning af caput humeri under en abduktion, og derved modarbejde en dislokation (Hawkins & Misamore, 1996, s.67). 11

12 7.3.3 M. SUPRASPINATUS Dette er en lille, trekantet muskel, som udspringer fra fossa supraspinata og sin egen fascie. Den løber lateralt under acromion og det coracoacromiale ligament, for at inserere på den øverste del af tuberculum majus humeri. Musklen er dækket af m. trapezius, men kan føles gennem sin fascie. Fra den øverste del af m. supraspinatus og til den nederste tredjedel af musklen bundter den sammen med en anden af rotatorcuffens muskler, m. infraspinatus. Musklens opgave er, udover at være en af de stabiliserende komponenter, at medvirke ved abduktion i glenohumeralleddet (Bojsen- Møller, 2008, s. 179). Foruden denne opgave bidrager musklen med 14 % af rotatorcuffens samlede kraft (Keating, Watorworth, Shaw-Dunn & Crossan, 1993, s.137). Innervationen sker fra n. suprascapularis M. INFRASPINATUS Musklen er en trekantet, tyk og kraftig muskel, dækket af en tyk fascie. Den udspringer fra fossa infraspinata og insererer lige under m. supraspinatus, bagtil på tuberculum majus humeri. Musklen har tre forskellige udspringssteder fra fossaen startende fra spina scapula, hvorfra den fusionerer m. infraspinatus og med m. supraspinatus. Foruden den stabiliserende opgave, medvirker m. infraspinatus ved udadrotation i glenohumeralleddet og trækker caput humeri posteriort (Bojsen-Møller, 2008, s. 179). Den yder 22 % af rotatorcuffens samlede kraft (Keating et al, 1993, s. 137). Innervationen sker fra n. suprascapularis M. TERES MINOR M. teres minor er en lille muskel, der udspringer fra den midterste del af scapulas laterale randkant og løber langs underkanten af m. infraspinatus. Den insererer nedadtil på tuberculum majus humeri. En del af udspringet løber sammen med m. infraspinatus og ses oftest sammenvokset. Yderligere har disse to muskler samme funktion at udadrotere i glenohumeralleddet samt at bidrage til stabilisationen af glenohumeralleddet. (Bojsen-Møller, 2008, s ). M. teres minor trækker caput humeri posteriort og musklen bidrager med 10 % af rotatorcuffens samlede styrke, hvorved musklen i denne forbindelse er den svageste (Keating et al, 1993, s. 137). Innervationen sker fra n. axillaris. 12

13 7.3.6 M. SUBSCAPULARIS Musklen er en tyk, multipennat og vifteformet muskel, som danner hovedparten af axillens bagvæg. Den udspringer fra fossa subscapularis for at inserere på tuberculum minus humeri. Musklens funktion er foruden stabilitet i glenohumeralleddet, at indadrotere overarmen (Bojsen-Møller, 2008, s. 179). Foruden denne funktion, trækker m. subscapularis, som den eneste af de fire muskler, caput humeri anteriort, og er derved en essentiel muskel, for rotatorcuffens primære funktion at holde caput humeri i fossa glenoidale. Musklen bidrager med 53 % af rotatorcuffens samlede styrke og er derved ligeså stærk som de tre andre muskler tilsammen (Keating et al, 1993, s. 137). Innervationen sker fra nn. subscapulares M. SERRATUS ANTERIOR M. serratus anterior er en stor flad muskel, der svøber sig omkring brystkassens sideflader. Den udspringer fra costa I-IX og løber bagud for, at inserere sig på angulus superior, angulus inferior og margo medialis. M. serratus funktion er, sammen med m. rhomboideus, at holde margo medialis ind til thorax. De to muskler danner en bred, vinklet muskelkæde, der styrer scapula og trækker den opad på thorax. Muskelkæden, laver et stort statisk arbejde, ved at bære en stor del af vægten af armen og en eventuel ydre byrde, der lægges på skulderbæltet. Den fungerer ligeledes som stabiliserende fjedremekanisme ved alle belastninger, hvor armen er foran kroppen eller hævet over horisontalplanet. Musklen har en vigtig funktion i en protraktion af scapula. En svag m. serratus vil vise sig som scapulae alatae (englevinger) (Bojsen-Møller, 2008, s. 177). Innervationen sker fra n. thoracicus longus M. TRAPEZIUS M. trapezius inddeles i tre dele. Pars descendens, pars horisontalis og pars ascendens (også kaldet trap 1, 2 og 3). Musklen udspringer fra den mediale del af linea nuchalis superior, protuberantia occipitalis externa, ligamentum nuchae, processus spinosi C7- Th12 samt ligamentum supraspinalia. Den insererer på overkanten af claviculas laterale sidste tredjedel, overkanten af acromion samt overkanten af spina scapula. Forløbet og styrken, gør den til en af skulderbæltets vigtigste bærende muskel. Den ligger superficiel i hele sin udstrækning og kan palperes gennem huden. M. trapezius har til funktion at elevere, deprimere, adducere og udadrotere scapula. Pars horisontalis har 13

14 en primær funktion ved en horisontal ekstension (Bojsen-Møller, 2008, s. 175) Innervationen sker fra n. accessorius. 7.4 IMPINGEMENT SYNDROM (FREDERIK) Ved impingement er det to af senerne i rotatorcuffen, m. supraspinatus og m. infraspinatus, der kommer i klemme mellem acromion og caput humeri. M. supraspinatus kan dog afklemmes alene (Sundhedsstyrelsen, 2011). Teoretisk set er der to mekanismer der forårsager dette syndrom: en ekstern (primær og sekundær) og en intern. Ved den eksterne er der for lidt plads til senerne i det subacromielle rum, når armen løftes og roteres. Dette kaldes primær impingement og kan skyldes enten udvækster på acromion, fortykkelse af slimsækken mellem acromion og senerne, fortykkelse af senerne, forkalkninger eller slidgigt i skulderleddet (Sundhedsstyrrelsen, 2011). Sekundær impingement defineres som en manglende evne til at føre ledhovedet ind under acromion i en jævn bevægelse, hvilket kan medføre, at ledhovedet bliver trykket op mod acromion og rotatorcuffen afklemmes. Dette kan skyldes instabilitet i skulderleddet, både fordi rotatorcuffen ikke er i stand til at holde ledhovedet centreret under bevægelse af armen og fordi, at skulderleddets stabiliserende ledbånd er for løse. Derudover kan sekundær impingement forårsages ved insufficiens af scapulas muskulatur, da acromion ikke flyttes hurtigt nok opad ved abduktion og fleksion af armen (Sundhedsstyrelsen, 2011). Hvis scapula vinger eller hvis det øverste mediale hjørne holdes mere lateralt end det nederste, er acromion trykket nedad, hvilket også kan forårsage impingement (Krogsgaard et al., 2009, s. 21). Personer med stor skulderbelastning som følge af arbejde eller sport, har en højere risiko for at udvikle smertefulde tilstande i skulderen og bør undersøges for forhold, der medfører en dyskoordination i skulderfunktionen (Krogsgaard et al., 2009, s. 21). Prævalensen af impingement, ud fra den almenmedicinske database (DAMD), baseret på personer tilknyttet almen praksis, er udregnet til ca patienter på landsplan (Sundhedsstyrelsen, 2011). Derudover er antallet af kirurgiske indgreb på sygehusene steget med 60 % i perioden fra 2006 til I Sverige har man set en lignende stigning i antallet af kirurgiske indgreb. Fra 1998 til 2004 steg antallet fra til 4.860, hvoraf de fleste indgreb skyldtes subacromielle smertetilstande (Sundhedsstyrelsen, 2011). 14

15 Impingement kan diagnosticeres ud fra anamnese og den kliniske undersøgelse. Hovedsymptomet er kraftige smerter på ydersiden af overarmen og ned til albuen. Det udløses ved abduktion, eventuelt kombineret med rotation, når armen er abduceret. Der mærkes smerter inde i skulderen og disse er typisk også til stede i hvile (Sundhedsstyrelsen, 2011). Behandlingsmulighederne ved impingement kan være kirurgisk eller ikke-kirurgisk. Den ikke-kirurgiske behandling kan omfatte information til patienten om tilstanden, superviseret træning og/eller selvtræning, reduktion af skulderbelastende arbejdsfunktioner samt farmakologisk behandling (Sundhedsstyrelsen, 2011). 7.5 MUSKLERNES MEKANISKE REAKTION (THEIS) Overordnet set kan muskelkontraktioner inddeles i isometriske og dynamiske koncentriske- og excentriske kontraktioner. Fælles for disse kontraktioner er at muskelfiberen stimuleres af et aktionspotentiale fra den motoriske neuron, hvor der efterfølgende sker en tværbrodannelse mellem myosinhovederne og actinmolekylerne (Schibye & Klausen, 2005, s. 175). Resultatet er en mekanisk reaktion, der afhængig af de ydre forhold, giver tre mulige kontraktioner. Isometrisk kontraktion forekommer hvis musklen er forhindret i at ændre længde. I denne tilstand vil der være momentligevægt, da musklen yder det samme moment som den ydre byrde og leddet bevæges dermed ikke (Bojsen-Møller, 2001, s. 52). Koncentrisk kontraktion forekommer når musklen er frit bevægelig og spændingsproduktionen i tværbroerne er større end den ydre belastning (Schibye & Klausen, 2005, s. 175). Musklen udgør dermed et større moment end den ydre byrde hvormed muskelfiberen vil blive forkortet (Bojsen-Møller, 2001, s. 52). Excentrisk kontraktion forekommer når den ydre belastning er større end spændingsproduktionen i tværbroerne, hvilket betyder at musklens moment er mindre end den ydre byrde og muskelfiberen vil derfor forlænges, men samtidig bremse og arbejde imod forlængelsen (Schibye & Klausen, 2005, s. 175). 15

16 7.6 DEN ISOMETRISKE KONTRAKTION (THEIS) Den isometriske kontraktion starter når en muskelfiber aktiveres, via sin motoriske endeplade, med et enkelt aktionspotentiale. Der er en vis latenstid før den mekaniske spændingsudvikling begynder at stige, da de elastiske elementer i musklen skal udspændes (Schibye & Klausen, 2005, s. 176). Derudover er der også andre faktorer som er med til, at forsinke den maksimale spændingsudvikling. Blandt andet tager det tid før aktionspotentialet har bredt sig til muskelfiberens sarcomérer og tid før antallet af aktive tværbroer er maksimal (Schibye & Klausen, 2005, s. 176). Stimulerer man den samme muskelfiber flere gange, med f.eks. 100 ms mellemrum, vil det næste irritament ramme fiberen før den første enkeltkontraktion er færdig. Spændingen i muskelfiberen vil her stige for hver gang den stimuleres og denne tilstand kaldes en takket tetanus (Schibye & Klausen, 2005, s. 177). Øges irritationsfrekvensen yderligere vil man opnå at irritamentet rammer muskelfiberen, hvor den har udviklet den største spænding som følge af det første irritament. Hvis muskelfiberen fortsat stimuleres med samme irritationsfrekvens, eller en højere, vil spændingsudviklingen i musklen blive maksimal. Dette kaldes en glat tetanus (Schibye & Klausen, 2005, s. 177). 7.7 TESTNING AF DEN ISOMETRISKE MUSKELSTYRKE (THEIS) Hos personer med impingement syndrom, ses der nedsat muskelfunktion, målt i maksimal isometrisk muskelstyrke (Çelik et al. 2011). Muskelstyrken spiller derfor en vigtig rolle for fysioterapeuten, og er relevant at kunne måle i den funktionelle undersøgelse. Som en del af den daglige fysioterapeutiske praksis benytter mange sig af Manuelt Muskel Testning (MMT), herunder 0-5 muskelstyrkevurdering ad modum Kendall. Det er dog påvist at MMT har visse begrænsninger, især hos personer med lettere nedsat muskelstyrke, men som stadig kan score 5. Dette beskrives som en loft effekt for MMT (Thorborg & Bandholm, 2010, s. 15). Ifølge Wadsworth et al synes metoden at være reliabel hos meget svage personer, hvilket gør at testeren kan benytte metoden til personer, der kan score fra 0-3. Reliabiliteten bliver derimod væsentligt dårligere og med stor måleusikkerhed, så snart testpersonen kan overvinde tyngden og udvise større kraftressourcer. Dette betyder at MMT ikke kan anbefales til klinisk brug i disse tilfælde. 16

17 Heldigvis har udviklingen indenfor den kliniske forskning de seneste årtier betydet, at man i dag har mere avancerede målemetoder til rådighed, som med stor fordel kan anvendes i klinikken (Thorborg & Bandholm, 2010, s. 11). For at man som kliniker kan opnå kvalitet i en objektiv styrkemålingsmetode, er der tre hovedpunkter der skal opfyldes: Den skal være valid, reliabel og tilstrækkelig følsom i forhold til måling af klinisk relevante styrkeforandringer over tid, også kaldet responsiveness (Beyer et al., 2012, s ). Ved målinger af muskelstyrken er det ofte ikke muligt at differentiere mellem de enkelte musklers kraftbidrag. Mange synergister og antagonister vil være aktive, selvom man forsøger at isolere den enkelte muskel med valg af udgangsstillingen. Det er derved mest hensigtsmæssigt, at tale om måling af muskelstyrke for anatomisk definerede bevægelsesretninger, som for eksempel skulderabduktion, velvidende at bidraget fra de enkelte muskler kan være forskelligt (Thorborg & Bandholm, 2010, s. 12). Som redskab til at bestemme testpersonernes muskelstyrke kan man med fordel benytte et håndholdt dynamometer (HHD). Valget af HHD har i en del studier vist sig, at være et reliabelt redskab til måling af muskelstyrke hos raske og forskellige patientgrupper (Michener et al., 2005; Çelik, Dirican & Baltaci, 2012; Thorborg & Bandholm, 2010). HHD anvendes ved, at testpersonen presser den testede legemsdel maksimalt mod selve belastningscensoren, som testeren har i hånden, hvorved den applicerede kraft vises i Newton (N) eller kilogram (Kg) på monitoren. I forhold til måleusikkerhed beskriver Michener et al., (2005); Çelik et al., (2012), at måling af den isometriske muskelstyrke af skulderens og scapulas musklers bevægelsesretninger har god intra-tester reliabilitet. Ved anvendelse af HHD i testforsøg, er der nogle basale problemstillinger, man som kliniker bør være opmærksom på. Udgangsstillinger, hvor testpersonen er stærkere end testeren, giver stor måleusikkerhed. Dette kommer blandt andet til udtryk ved for lave målinger, og ved at fysioterapeuten tvinges til at producere et kraftigt modpres, hvilket forøger kraftudviklingen hos testpersonen betragteligt (Thorborg & Bandholm, 2010, s. 18). Man kan modvirke dette ved at benytte vægtstangsarm princippet og placere belastningscensoren et stykke fra det undersøgte led. Ifølge Krause (2007), giver det 17

18 mere reliable målinger med et HHD, når man anvender en lang vægtstangsarm. 8 VIDENSKABSTEORI (FREDERIK) Der findes forskellige måder at undersøge videnskaben på. Man kan vælge at beskrive videnskaben udefra, hvilket kaldes deskriptiv videnskabsteori. Her undersøger man videnskaben fra mange forskellige vinkler (Birkler, 2005, s. 10). Derudover er der den normative videnskabsteori, der undersøger metoder og normer i videnskaben. Her er det den generelle videnskabelige metode man undersøger, det vil sige, metoder til skabelse af viden (Birkler, 2005, s ). Dette projekt tager udgangspunkt i den normative videnskabsteori (kvantitativ) der klassificeres inden for videnskabens hovedområder, det vil sige, naturvidenskaben, humanvidenskaben og samfundsvidenskaben (Birkler, 2005, s. 11). Fysioterapi hører ind under sundhedsvidenskaben og kan i nogle sammenhænge betragtes som et særskilt fjerde hovedområde. Typisk vil sundhedsvidenskaben imidlertid metodisk såvel som videnskabsteoretisk blive præsenteret som en syntese af de tre hovedområder (Birkler, 2005, s. 46). Dette projekt har dog primært beskæftiget sig med naturvidenskaben og herunder den logiske positivisme (Birkler, 2005, s.44-47). Dennes kendetegn er blandt andet, at forholde sig til det positive, altså det som kan observeres (Birkler, 2005, s. 53). Derudover er der idealer og metodiske retningslinjer, som ikke blot forsvares i naturvidenskaben, men som positivistisk set menes at gælde for hele videnskaben. De fire nøgleord er: målbarhed, analyse, årsag og verificerbarhed (Birkler, 2005, s ). Hvis de fire nøgleord skulle inkorporeres i dette projekt ville det se således ud: de fem testmetoder i projektet er målbare. Der er benyttet 19 testpersoner til at indsamle relevante data på. Disse data bliver analyseret, hvorefter sammenhængen er fundet gennem syntese. Derefter er der via gennemgang af mulige årsager til sammenhængen eller udeblivelsen af denne tydeliggjort mulige faktorer, der kan have haft indflydelse på data. Udførelsen af testene er beskrevet gennem denne opgave. Dette har betydning for verificerbarheden, så andre testere kan udføre et lignende projekt og dermed verificere eller falsificere konklusionen. 18

19 9 MATERIALE OG METODE I det følgende afsnit beskrives og begrundes undersøgelsens design, testprotokol, søgestrategi samt de anvendte procedurer og måleredskab. Herudover redegøres og argumenteres for materiale samt inklusions- og eksklusionskriterier. Endeligt beskrives de etiske overvejelser samt metoder anvendt i forbindelse med databearbejdningen. 9.1 DESIGN Dette bachelorprojekt er et kvantitativt reliabilitetsstudie, hvor intertester reliabiliteten undersøges for fem skuldertest, til måling af maksimal styrke i en udvalgt bevægelse. 9.2 LITTERATURSØGNING (PIERRE) Der blev til litteratursøgningen benyttet to relevante medicinske forskningsdatabaser, PubMed og Cinahl. Litteraturen er fundet ved struktureret søgning efter artikler omhandlende skulder, styrke og reliabilitet (se bilag 1). Den boolske operatør, AND, blev benyttet til at indsnævre søgningen og OR blev benyttet til at udvide søgningen. De boolske operatører blev benyttet til at kombinere ordene og skabe en søgestreng. Frasesøgning blev benyttet, når søgningen skulle indeholde flere ord, f.eks. shoulder joint. Trunkering, markeret med *, blev benyttet efter ordets grundstamme, for søgning på alle variationer af ordet. For at præcisere nogle af søgeordene blev der benyttet Mesh Headlines i både PubMed og Cinahl. Søgningen blev afgrænset til engelske og danske artikler omhandlende mennesker og publiceret indenfor de seneste 10 år. Det blev prioriteret at finde den seneste relevante litteratur, og det lykkedes indenfor tidsafgrænsningen. Abstraktet blev læst igennem og artiklerne vurderet ud fra Sundhedsstyrelsens tjeklister, for at sortere de relevante fra de irrelevante (se tabel 1). 19

20 Tabel 1 Sortering af litteratur Søgedatabaser Sekundære (kombinerede søgeord) Frasortering 1 Frasortering 2 Frasortering 3 PubMed Cinahl Frasortering 1: Titler udvalgt efter påsat filter i søgedatabaser. Frasortering 2: Abstracts gennemlæst og udvalgt på baggrund af emne og styrke Frasortering 3: Artikler udvalgt ud fra Sundhedsstyrelsens tjeklister til kvantitative artikler Der er i projektet primært medtaget studier fundet i søgebaserne PudMed og Cinahl. Desuden er den obligatoriske litteratur på grunduddannelsen brugt og der blev søgt artikler på hjemmesiderne: sst.dk og fysio.dk. 9.3 MATERIALE Testpersoner i projektet var raske mænd og kvinder i alderen år. Rekrutteringen forløb fra d. 30/10 til d.11/ Der blev lavet opslag på Facebook (se bilag 2) hvor det fremgik at projektet søgte testpersoner, hvad inklusions- og eksklusionskriterier var (se tabel 2) samt en kort præsentation af projektet. 21 personer meldte tilbage at de var interesserede, hvoraf 2 faldt for eksklusionskriterierne. Inden selve testningen begyndte var der i alt 19 deltagere, heraf 9 kvinder og 10 mænd, se figur 2. Der blev udført tilfældig randomisering i forhold til hvem af testpersonerne, der kom først ind hos tester A og B. Dette blev gjort for at sikre at de to grupper er sammenlignelige (Lund & Røgind, 2004, s. 53). Tabel 2 Inklusions & eksklusionskriterier Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Mænd/ kvinder år Raske Nuværende skulderskader i dominant side Nuværende skuldersmerter i dominant side Tidligere skulderoperationer i dominant side 20

21 Figur 2 Fordeling af testpersoner 21 personer 19 inkluderet 2 ekskluderet 9 kvinder 10 mænd 9.4 ARGUMENTATION FOR VALG AF KRITERIER (THEIS) Valget af eksklusionskriterier blev taget for at sikre, at deltagerne ikke havde lidelser eller symptomer, der eventuelt kunne forværres under forsøget eller påvirke resultaterne. Idet projektet havde interesse i at teste raske individer, blev personer med nuværende skuldersmerter, skulderskader, eller tidligere operationer i dominante side ekskluderet. I det forestående prospektive kohorte studie har et større københavnsk hospital planlagt at skulle have voksne testpersoner jævnt fordel mellem køn og alder. Henvendelse via Facebook gjorde til dels at størstedelen af vores testpersoner lå i alderen år. Fordelingen af mænd og kvinder viste sig stort set ens med henholdsvis 9 kvinder og 10 mænd. 21

22 9.5 ARGUMENTATION FOR VALG AF UDGANGSSTILLING (FREDERIK) Udgangsstilling for indad- og udadrotationen tog udgangspunkt i Kolber et al., (2007). Abduktionen tog udgangspunkt i Celik et al., (2012). Udgangsstillingen til den horisontale ekstension varierer, i dette projekt, i forhold til andre studier. Michener et al. (2005) valgte at lægge modstanden med HHD på margo medialis på scapula, hvor Celik et al.,(2011) lægger modstanden på spina scapula midt mellem acromion og margo medialis. Dette projekt valgte en anden udgangsstilling da reproducerbarheden var for lav ved afprøvningen af testen (se testprotokol bilag 5). Testeren kunne enten ikke holde igen på margo medialis eller skulle bruge for mange kræfter. Ligeledes er der ændringer ved testning af protraktionen. Kendall, McCreary, Provance, Rodgers & Romani (2005) benytter en udgangsstillingen hvor testperson har armen strakt og modstanden bliver lagt på testpersonens knyttede hånd. Dette projekt valgte samme testmetode som Michener et al. (2005), da studiet viste høj reproducerbarhed. 9.6 PILOTFORSØG Før testdagen blev der indledningsvis lavet en faglig sparring med fysioterapeut og seniorforsker Kristian Thorborg om de enkelte test, herunder valg af udgangsstilling, fremgangsmåde og kommandoer, for især den horisontale ekstension samt den liggende protraktion. De fem test blev afprøvet og rettet til under inspektion af projektets vejleder. Dette blev gjort for at optimere og imødekomme testerens position og udgangsstilling, så den fysiske ressource ikke blev en udslagsgiven faktor for målingerne. Efterfølgende blev der foretaget et pilotforsøg med en medstuderende som testperson, hvor hele testproceduren blev gennemgået. Yderligere finjusteringer af metoden blev foretaget, herunder længden af pauserne samt testers position. Pilotforsøget blev udført for at øge inter-test reliabiliteten. Endeligt opnåede testerne praktisk erfaring med metoden, hvilke gjorde at arbejdsopgaverne blev tilrettet inden testforløbet. 9.7 TESTPROCEDURE (THEIS) 22

23 Testpersonerne blev fordelt over to dage og skulle kun møde op en af dagene. Valget blev taget for at undgå at inter-day reliabiliteten blev påvirket af denne variabel. På testdagen modtog testpersonerne mundtlig og skriftlig information omkring formål, fordele, ulemper, og rettigheder. Informationen blev givet af vores testkoordinator for at sikre at alle deltagerne fik den tilstrækkelige viden til projektet. Hertil underskrev testpersonerne samtykkeerklæringen (Bilag 3) og besvarede spørgeskemaet omhandlende eventuelle nuværende og tidligere skader i skulder regionen (Bilag 4). Testkoordinatoren var under hele introduktionsdelen tilstede for at kunne besvare eventuelle spørgsmål. Efter at testkoordinatoren havde gennemgået introduktionsdelen blev testpersonerne ført ind til henholdsvis tester A og B, hvor de skulle gennemgå de fem skuldertest. Ved målingerne holdt testeren dynamometret i håndfladen og satte belastningscensoren som beskrevet i testprotokollen. Testpersonerne fik 10 sekunders pause efter hvert forsøg. Imellem hver test registrerede testeren modstanden på displayet og noterede resultatet i testpersonens skema. Testprotokollen tog ca. 25 minutter og efter første testrunde fik hver deltager 10 minutters pause inden anden testrunde blev foretaget. Denne beslutning om 10 minutters pause blev taget for at sikre et minimum af restituering af skulderens muskler. 9.8 TESTPROTOKOL TEST 1 - SKULDER INDADROTATION & TEST 2 - SKULDER UDADROTATION Ved målingen af indad- og udadrotionen blev testpersonerne sat på en stol uden armlæn. Testpersonernes siddeposition var standardiseret i testprotokollen så den kunne reproduceres af begge testere. Siddepositionen blev vurderet i forhold til lodlinjen mellem øre, skulder, albue og hofte. Den dominante arms albue skulle være placeret i en 90 grades vinkel og med to fingres afstand mellem albue og torso. Testeren placerede HHD på referencepunktet, fundet ved maksimal dorsal fleksion i håndleddet med den laterale del af belastningscensoren placeret optil. Testpersonerne blev instrueret i at holde resten af kroppen i ro. 23

24 Figur 3 - Indadrotation Figur 4 - Udadrotation TEST 3 - SKULDER ABDUKTION Ved målingen af abduktionen blev testpersonerne sat på en stol uden armlæn efter samme procedure som ved Test 1 og Test 2. HHD blev placeret en finger cranielt fra epicondylus lateralis på humerus. Testpersonerne blev instrueret i at holde resten af kroppen i ro, således at fokus var på en isoleret abduktionsbevægelse. Figur 5 - Abduktion Figur 6 - Protraktion 24

25 9.8.3 TEST 4 - LIGGENDE SKULDER PROTRAKTION Testpersonerne lå rygkrogliggende på en måtte, med fødderne placeret i skulderbredte. Den ikke-dominerende arm blev placeret langs siden mens den dominante arms skulder og albue blev flekteret 90 grader. HHD blev placeret på referencepunktet. Dette blev fundet ud fra den ulnare del af processus olecranon sådan at belastningscensoren flugtede med den dorsale del af humerus. Testpersonerne blev instrueret i at holde resten af kroppen i ro TEST 5 - HORISONTAL EKSTENSION Testpersonerne blev lejret fremliggende på en Hoskins behandlerbriks. HHD blev placeret ud fra den distale del af humerus dorsale side sådan at den laterale del af belastningscensoren flugtede med ulna. Testpersonerne blev instrueret i at holde resten af kroppen i ro. Den ikke-dominerende arm var placeret således at skulderen var abduceret 90 grader og hvilende på briksen. Figur 7 - Horisontal ekstension 25

26 9.9 MÅLING MED HHD (THEIS) Til målingen af den isometriske styrke blev et PowerTrack II Commander Muscle Dynamometer anvendt. Dynamometeret måler i Newton og kalibrerer sig selv til 0N når det tændes (Livingston, Bernardi & Caroll, 2004, s. 3). Den første modstand dynamometeret kan registrere er 4,4N. Hvis trykket, under testningen, ikke fordeles ligeligt over belastningscensoren, er HHD alligevel i stand til at måle kraften med en sikkerhed på 99 % (Livingston et al., 2004, s. 2). HHD har ved styrkemålinger vist sig reliable, og erfarne testere vil producere god intra-tester reliabilitet (Thorborg, 2011, s. 16). Vægtstangsarmen der bliver testet har dog vist sig at influere på reliabiliteten (Thorborg, 2011, s. 16). Ved brug af vægtstangsarmsprincippet er det vigtig at måle afstanden fra leddets omdrejningspunkt til belastningscensorens placering (HHD). Dette for at kunne beregne omdrejningsmomentet og den eksakte værdi samt for at kunne reproducere kraftmålerens placering til senere målinger (Pedersen & Saltin, 2003, s. 121). HHD måler muskelstyrken i den testede bevægeretning, og giver derfor ikke et billede af hvilke muskler der ellers er aktive under testningen. Apparatet er relativt lille, let og transportabelt, hvilket betyder at testningen kan foretages på forskellige steder. Dog har HHD den begrænsning af den kun kan lagre 4 målinger STATISTIK METODE (PIERRE) Til analyse af data blev analyseprogrammet JMP benyttet. Data blev først analyseret for normalfordeling ud fra Shapiro-Wilkinson W test. Der blev derefter lavet en parret t-test (Matched Pairs). Med data der ikke var normalfordelte blev der suppleret med en Wilcoxon signed-rank test. Til sidst blev reliabilitet og stabilitet undersøgt med Intraclass Correlation Coefficient (ICC) og et Bland-Altman plot. 26

27 9.11 DE ETISKE ASPEKTER (FREDERIK) Bachelorstuderende er forpligtet til at efterleve de gældende etiske retningslinjer og overholde de juridiske love (Glasdam, 2011, s. 24). Da dette projekt er bygget på en biomedicinsk forskning, hvilket vil sige, at der er mennesker involveret, måtte der gøres nogle etiske overvejelser inden projektets start. Udformningen af projektet og rekrutteringen af testpersoner er derfor lavet i konsensus med de gældende love, retningslinjer og deklarationer. Her er der primært taget udgangspunkt i persondataloven, Helsinki deklarationen og Belmont rapporten. Det blev overvejet hvordan testpersonerne bedst muligt kunne informeres om projektet og hvorledes de personlige oplysninger derefter blev indsamlet, opbevaret og anvendt. Disse oplysninger, skal ifølge persondataloven 5, behandles i overensstemmelse med god databehandlingsskik ( Dette har til hensigt at beskytte testpersonernes personlige oplysninger. De personlige oplysninger blev skrevet ned i hånden af begge testere og senere tastet ind på computer og papirerne blev destrueret. Under hele projektperioden vil denne blive fortroligt opbevaret hos testkoordinatoren og når projektet er færdiggjort vil alle oplysningerne blive slettet. Således overholdes persondatalovens 5, stykke 5. Testpersonerne udfyldte en samtykkeerklæring før de blev testet jævnfør 6 i persondataloven. Derudover fik testpersonerne tilsendt skriftlig information over Facebook, der beskrev projektet og de risici og ubehag der var forbundet med forsøget. På testdagen var der mulighed for, at stille spørgsmål omhandlende projektet til, testkoordinatoren samt begge testere. Testpersonerne blev gjort opmærksom på at de til hver en tid kunne vælge at trække sig fra forsøget da dette var i deres gode ret, jævnfør Helsinki deklarationen og Belmont rapportens retningslinjer. 27

28 10 RESULTATER Projektets data er nedenstående angivet i tabelform. Der gives et eksempel på normalfordelingen og der fremvises resultater der anskueliggøre tilfældige og systematiske fejl. Projektets resultater præsenteres efterfølgende ud fra ICC-værdier, og Bland-Altman-plots. Tabel 3 - Stamdata på testpersonerne Variabler Samlet Kvinder Mænd Testpersoner n = 19 n = 9 n = 10 Alder (år, median [quartile]) 27 [25-32] 26 [22-32,5] 28 [26,5-32,25] Vægt (kg) 80,62 ± 16,88 69,98 ± 13,02 90,20 ± 14,29 Testpersoner angiver som antal (n). Alder angivet i år som mean og quartiel. Vægt angiver i kilogram som mean samt SD Testene blev udført på 19 personer, hvoraf 9 var kvinder og 10 var mænd. Den samlede gennemsnitsalder var 27 år. Gennemsnitsvægten for de 19 personer var 80,62 kg. Mean, SD og Mean Difference blev fundet for tester A og tester B i hver af de fem tests. Testresultaterne blev analyseret for normalfordeling ved hjælp af Goodness-of-fit test (JMP 10) for, at bestemme hvilken statistisk metode der videre skulle bruges. Tabel 4 viser de udregnede p-værdier for alle fem tests. Der blev på normaltfordelte data lavet en parret t-test i form af Matched Pairs. Wilcoxon test blev udført på abduktionen, da denne ikke var normalfordelt. Resultaterne viser en systematisk forskel i målingerne på udadrotation samt protraktion. Dette ses idet tallene er lavere end 0,05. ICC blev udregnet i SPSS for de fem tests med henblik på den relative korrelation. ICC er udregnet ud fra consistency. For udadrotation samt protraktion, er ICC beregnet ud fra absolute agreement der tager højde eventuelle systematiske forskelle. Resultaterne i dette projekt indikerer at intertest reliabiliteten varierer fra acceptabel til god. Den relative reliabilitet på de fem test lå i intervallet 0,78 til 0,96. Indadrotationen og udadrotationen gav projektets bedste resultater med en ICC på 0,96 og 0,95. Protraktionen gav det dårligste resultat med en ICC 0,78. Udadrotationen viste sig med systematiske forskelle, men med en lav mean 28