Det er lægers ansvar at ordinere lægemidler, og det hænger sammen med, at rationel farmakoterapi

Transkript

1 Oplæg ved Hanne Rolighed Christensen Viden og Information om Lægemidler Høring i Landstingssalen 8. juni 2004 Det er lægers ansvar at ordinere lægemidler, og det hænger sammen med, at rationel farmakoterapi indebærer, at den rigtige patient får det rigtige lægemiddel i den rigtige dosis til den rigtige pris ledsaget af den rigtige information. Det sker mest effektivt ved at lade læger, der stiller diagnoser, også være dem, der tager ansvaret for behandlingen. Det er også lægers ansvar at overvåge og eventuelt justere behandlingen, hvis de ønskede virkninger udebliver, eller hvis der kommer bivirkninger. Specialviden om lægemidler er ikke noget, som læger er født med, eller noget man automatisk erhverver, bare fordi man er læge. Det er noget, der kræver en særlig uddannelsesindsats af alle læger, og der er tale om en livslang læringsproces, som starter allerede under medicinstudiet. Farmakologi betyder egentlig læren om, hvordan lægemidler påvirker kroppen. Farmakologi er et tværgående medicinsk fag, som spænder lige fra lægemidlers molekylære angrebspunkter i kroppen til de samfundsmæssige og økonomiske konsekvenser af lægemiddelforbrug. I generationer er medicinstuderende blevet undervist i farmakologi. Undervisningen har primært drejet sig om en systematisk gennemgang af de enkelte lægemidler og præparatgrupper med fokus på deres molekylære angrebspunkter, virkninger, bivirkninger samt hvilke sygdomme de enkelte lægemidler kan anvendes imod. Fagets kliniske betydning understreges af, at det for generationer af

2 medicinstuderende var en uskreven regel, at man tidligst kunne tage vikariater og arbejde som læge, når man efter 4 års medicinstudier havde bestået sin eksamen i farmakologi. Senere i studiet fulgte et noget kortere kursus i klinisk farmakologi, som især drejer sig om principperne for, hvordan man udnytter lægemidler bedst muligt i patientbehandlingen. Undervisning i egentlig farmakoterapi, det vil sige, hvordan man helt konkret behandler de enkelte sygdomme, har der derimod ikke været en tradition for. Det formodes man at lære under sin kliniske uddannelse efter embedseksamen. Rationel farmakoterapi bygger især på såkaldte kontrollerede lodtrækningsforsøg og praktisk klinisk erfaring og i langt mindre grad direkte på farmakologi. En grundlæggende systematisk viden inden for farmakologi er imidlertid en nødvendig forudsætning for, at læger kan opnå tilstrækkelige kompetencer inden for farmakoterapi. Uden denne viden bliver farmakoterapien usystematisk og overfladisk forankret i et sammensurium af navne på lægemidler, hvis kliniske anvendelse, lægen i realiteten ikke aner det fjerneste om. Uvidenhed om farmakologi vil i praksis umuliggøre en korrekt og hensigtsmæssig anvendelse af lægemidler med forringet kvalitet i patientbehandlingen til følge. Lægestudiet adskiller sig fra de fleste andre universitetsstudier ved, at det indeholder praktikperioder. En vellykket klinisk undervisning forudsætter, at der sker en god integration imellem teoretisk viden og praktisk kunnen, og dette sker kun, hvis man har en teoretisk viden at integrere med. Det teoretiske stof på medicinstudiet lærer man primært ved at studere. Det forudsætter, at lærerne fortæller de studerende, hvad det er de skal kunne. Det forudsætter endvidere, at de studerende har

3 tid til at studere. Det er velkendt, at studerende kun læser på de emner, som de ved, at de kan blive stillet til regnskab for. Det er derfor vigtigt, at der er et incitament til læring i form af en test, som kun kan passeres, hvis man har lært det, som man skal. Der kan være tale om en mundtlig eller skriftlig eksamen, en tentamen uden karaktergivning eller en såkaldt OSKE eksamen. Der er mange muligheder, og det er formentligt mindre væsentligt, hvilken testform man vælger, bare der er en test. Rationel farmakoterapi drejer sig i sin yderste konsekvens om at træffe nogle valg blandt flere muligheder. Information om lægemidler er et vigtigt strategisk værktøj til fremme af rationel farmakoterapi, og informationen skal dreje sig om de lægemidler, man har valgt, ledsaget af en videnskabelig begrundelse for disse valg. Den tankegang kan man sagtens overføre på farmakologiundervisningen på medicinstudiet. Der bør være målbeskrivelser med specifikke læringsmål for, hvilke lægemidler, der med navns nævnelse, skal kunne redegøres for i detaljer, og hvilke mindre betydningsfulde lægemidler, der skal kende mere overfladisk. Der har i mange år været et ønske om, at styrke den kliniske uddannelse på medicinstudiet på bekostning af den teoretiske undervisning. Som klinisk farmakolog kan man kun hilse den udvikling velkommen, især hvis det lykkes at få en bedre integration imellem molekylær farmakologi, klinisk farmakologi og rationel farmakoterapi med sidstnævnte som det erklærede mål for undervisningen. Efter udenlandsk forbillede har man ved de Sundhedsvidenskabelige fakulteter i Danmark indført studieordninger, hvor undervisningen i de traditionelle fag er afskaffet til fordel for undervisning i organ- og systembaserede blokke: mave-tarmkanalens sygdomme, hjertekredsløbssygdomme,

4 centralnervesystemets sygdomme og så videre. Tanken er, at alle relevante fag, skal integreres i de enkelte blokke. De udenlandske erfaringer fortæller, at de medicinske fag, som i forvejen knytter sig til et organ eller et system videreføres nogenlunde uændret, eventuelt under andre navne. Erfaringerne siger også, at undervisningen i de fag, der går på tværs af organer eller systemer bliver hakket op i små usammenhængende bidder, eller i værste fald går helt tabt. Farmakologi er et eksempel herpå, og selv under optimale vilkår bliver det vanskeligt at lære de studerende noget om farmakologi som et behandlingsprincip i et blokbaseret studieforløb. Der findes lægemidler mod sygdomme i et hvilket som helst organ eller organsystem i organismen, og der findes ingen medicinske specialer, hvor man ikke anvender lægemidler. I et blokbaseret curriculum bliver der undervises farmakologi i alle blokke: hjertemidler i blokken med sygdomme i hjertekredsløbssygdomme, mavesårsmidler i blokken med sygdomme i mavetarmkanalen et cetera. Hertil kommer, at mange lægemidler virker i mere end et organ, og derfor kan benyttes mod flere forskellige sygdomme. Betyder det så, at man skal undervise i samme lægemiddel flere gange? Eller hvad med de lægemidler, hvor hovedvirkningen sidder i et organ, mens bivirkningen sidder i et andet organ. Betyder det, at man skal undervise i virkningen i en blok og i bivirkningen i en anden blok? Det lyder banalt, men som regel bliver der ved planlægningen af undervisningen ikke taget stilling til disse elementære spørgsmål. Hvad værre er, selvom farmakologi eventuelt skulle blive tilgodeset i undervisningen, så udgør timerne heri logisk nok kun ganske få procent af den samlede undervisningstid. Som en matematisk og statistisk helt korrekt konsekvens heraf, vægtes

5 farmakologi også med få eller endnu færre procent, når studenterne testes efter de enkelte blokke. Hvis der da overhovedet indgår farmakologispørgsmål ved testningen! I overensstemmelse med, hvad der tidligere er sagt, så betyder det, at de studerende undlader at læse på farmakologien, fordi det i realiteten ikke har nogen betydning for, om de består deres eksamener. Uagtet at der er meget godt at sige om blok-uddannelsesmodellen, så indebærer den i praksis ingen garanti for, at de nyuddannede læger ved, eller på noget tidspunkt i deres liv har vidst mere om lægemidler end de patienter, de efterfølgende skal behandle. Det svarer nogenlunde til, at man automatisk modtager et kørekort med posten når man fylder 18 år, uden at man har bestået hverken teori- eller køreprøve, endsige uden at kunne dokumentere, at man har taget køretimer eller fulgt teoriundervisningen. I Danmark har man konsekvent indført blokundervisning af medicinstuderende ved Syddansk Universitet i Odense og lidt mindre konsekvent ved Københavns Universitet. Ved Århus Universitet har man bibeholdt et selvstændigt kursus i farmakologi, som afsluttes med en karaktergivende eksamen. Ved universiteterne i Odense og København har man i realiteten afskaffet farmakologien i medicinstudiet. Der er talrige videnskabelige undersøgelser, som dokumenterer, at der jævnligt sker fejl i medicingivningen. Der findes også talrige undersøgelser, der viser, at lægemidler hyppig er skyld i indlæggelse på sygehus, og endelige er der undersøgelser, der sandsynliggør, at bivirkninger til lægemidler er en relativt hyppig dødsårsag. Det er langt fra altid lægernes skyld, at det går så galt,

6 men udviklingen lægger ikke ligefrem op til, at gøre læger væsentligt mindre vidende om lægemidler end tidligere. Læger, der ordinerer lægemidler, som de ikke har kendskab til, risikerer at arbejde som muldvarpe: i blinde og efterladende gravhøje bag sig. Der er ingen, der har interesse i, at kvaliteten i anvendelse af lægemidler forringes yderligere på grund af lægers uvidenhed om farmakologi. Det er på tide at universiteterne atter bliver bevidste om det ansvar, de har for at sikre, at alle læger har en grundlæggende kendskab til de vigtigste og mest benyttede lægemidlers farmakologi. Det bør være et, jeg havde nær sagt myndighedskrav, at der findes officielt godkendte pensum- eller målbeskrivelser i farmakologi, at de studerende får en fagligt og pædagogisk forsvarlig undervisning, at de har tid til at studere ikke mindst, at der indføres et testsystem, som sikrer, at alle nyuddannede læger eller basic doctors har den fornødne basisviden om lægemidler. Det haster, især i Odense og København!