Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam"

Transkript

1 Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Udfyldes af patient, pårørende, plejeperson eller anden Ansøgers navn Adresse Postnr & By CPR nr. Telefon Kommune Hvis ophold andet sted end nævnt ovenfor Adresse Postnr & By Tlf. Nærmeste Pårørende Navn Relation Tlf. Navn Relation Tlf. Egen Læge Navn Tlf. Adresse, By og Postnr. Beskrivelse af sygdomsforløb/hvad fejler du? Socialt (familieforhold) Hvilke ønsker har du til indsats og ophold på hospice? Terminalbevilling? JA NEJ Dato Ansøgers underskrift

2 Udfyldes af den praktiserende læge eller den behandlingsansvarlige læge. Patientnavn: CPR: Beskrivelse af patientens diagnose, symptomer og begrundelse for ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam: Patienten opfylder henvisningskriterierne for Arresødal Hospice (sæt kryds) Dato Lægens underskrift Lægens stempel: Ansøgning og samtykkeerklæring sendes eller faxes til Arresødal Hospice tilligemed kopi af den del af patientjournalen, som er relevant med henblik på hospiceophold eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam. Arresødal Hospice Arresødalvej 100, 3300 Frederiksværk Telefon Fax

3 Danish EORTC QLQ-C15-PAL Vi er interesserede i at vide noget om dig og dit helbred. Vær venlig at besvare alle spørgsmålene selv ved at sætte en ring omkring det svar (tal), som passer bedst på dig. Der er ingen "rigtige" eller "forkerte" svar. De oplysninger, som du giver os, vil forblive strengt fortrolige. CPR. Nr. l_i_i_i_i_i_i_ _ _ _ Dato for udfyldelse af dette skema (dag, måned, år): l_i_i_i_i_i_i ikke Lidt En del Meget 1. Har du nogen vanskeligheder ved at gå en kort tur udendørs? Er du nødt til at ligge i sengen eller at sidde i en stol om dagen? Har du brug for hjælp til at spise, tage tøj på, vaske dig eller gå på toilettet? I den forløbne uge: Ikke Lidt En del Meget 4. Havde du åndenød? Har du haft smerter? Har du haft besvær med at sove? Har du følt dig svag? Har du savnet appetit? Har du haft kvalme? Vær venlig at fortsætte på næste side

4 I den forløbne uge: ikke Lidt En del Meget 10. Har du haft forstoppelse? Var du træt? Vanskeliggjorde smerter dine daglige gøremål? Følte du dig anspændt? Følte du dig deprimeret? Ved det næste spørgsmål bedes du sætte en ring omkring det tal mellem 1 og 7, som passer bedst på dig 15. Hvordan vil du vurdere din samlede livskvalitet i den forløbne uge? Meget dårlig Særdeles god 16. Har du haft andre væsentlige symptomer eller problemer, som ikke er nævnt i spørgsmålene ovenfor? Nej Ja. Skriv venligst de vigtigste (op til tre), og angiv, I hvor høj grad, du har haft symptomerne eller problemerne i den sidste uge: I hvor høj grad har du i den forløbne uge haft: ikke Lidt En del Meget Symptom/problem A: Symptom/problem B: Symptom/problem C: Besvarede du spørgeskemaet: Uden hjælp fra personale eller Med hjælp fra personale? Copyright 1995 and 2003 EORTC Study Group on Quality of Life. All rights reserved.

5 SAMTYKKEERKLÆRING Undertegnede giver hermed mit samtykke til, at Arresødal Hospice kan indhente og videregive oplysninger til relevante fagpersoner og sundhedsinstanser der besidder oplysninger vedrørende mit sygdomsforløb, og med relevans for mit ophold på Arresødal Hospice. Oplysningerne kan være fra og til egen læge, speciallæge, sygehus, hjemmeplejen. Jvf. Lov om patienters retsstilling af 1. juli Undertegnede giver herved også tilladelse til, at personalet på Hospice kan anvende dataoplysninger vedrørende mit sygdomsforløb i forbindelse med skriftlig dokumentation og registrering. Jvf. Lov om behandling af personoplysninger af 1. juli Tilladelsen gælder for et år og kan til enhver tid trækkes tilbage. Navn CPR- nr. Dato Underskrift

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS FORMÅL Systematisk tidlig identificering, ved hjælp af selvvurderingsskema, af palliative problemer

Læs mere

Variabel oversigt i AnalysePortalen for DPD 2013

Variabel oversigt i AnalysePortalen for DPD 2013 Kategori Variabel 1 Antal personer Variabeltype og navn i AnalysePortalen er en kategorisk variabel er en kontinuert variabel Demografiske variable Svarmuligheder Cpr-nummer KMS 1 Patient Navn KMS 2 Køn

Læs mere

KLINISKE RETNINGSLINIER I

KLINISKE RETNINGSLINIER I KLINISKE RETNINGSLINIER for henvisning og visitation til Arresødal Hospice juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef I ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde

Læs mere

QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM BESKYTTELSE AF PERSONLIGE OPLYSNINGER

QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM BESKYTTELSE AF PERSONLIGE OPLYSNINGER QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM Denne undersøgelse er målrettet patienter med myelodysplastisk syndrom (MDS). Formålet med undersøgelsen er at finde ud af, hvordan

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Palliation på sygehuset

Palliation på sygehuset Palliation på sygehuset Kvalitetsudviklingsprojekt til forbedring af indsatsen for alvorligt syge og døende på en hospitalsafdeling National konference om palliativ indsats på danske sygehuse 6.11.2012

Læs mere

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Via dette skema kan du som borger ansøge om et rehabiliteringsophold eller forløb ved kommunens rehabiliteringscenter (jf. bestemmelserne i Serviceloven

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer. DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af

Læs mere

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

Hvad mange af os mest af alt behøver, er nogen, som får os til at gøre det, vi kan. Ralph Waldo Emerson

Hvad mange af os mest af alt behøver, er nogen, som får os til at gøre det, vi kan. Ralph Waldo Emerson STYRK BORGERE VED ID AF PALLIATIVE BEHOV Inviterende Trine Wulff: Farmaceut, coach, udvikler, underviser og socialøkonomisk iværksætter Hvad mange af os mest af alt behøver, er nogen, som får os til at

Læs mere

START - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer

START - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer Kære For at kunne hjælpe dig bedst mulig med dine vandladningsproblemer, bedes du udfylde dette spørgeskema side 1 - side 7. Læs hvert enkelt spørgsmål grundigt igennem, inden du svarer. Hvis du har behov

Læs mere

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker,

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Det er ikke nok, at vægtproduktet alene giver en bedre søvn, lindrer symptomer eller giver øget velvære.

Det er ikke nok, at vægtproduktet alene giver en bedre søvn, lindrer symptomer eller giver øget velvære. Tak for din henvendelse. Ifølge Servicelovens 112 kan et vægtprodukt være et hjælpemiddel, hvis vægtproduktet i væsentlig grad afhjælper de varige følger af en fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse.

Læs mere

Nationale visitationskriterier til specialiserede palliative enheder

Nationale visitationskriterier til specialiserede palliative enheder Dato 09-11-2017 Version 1. Godkendt 25.08.2017 Nationale visitationskriterier til specialiserede palliative enheder LÆRINGS- OG KVALITETSTEAMS SIDE 1 Indledning Som led i arbejdet i Lærings- og Kvalitetsteam

Læs mere

Vi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom.

Vi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom. Først beder vi dig hjælpe os med at sikre, at vore oplysninger er korrekte. Dernæst spørger vi om lov til at måtte sende et lægespørgeskema og om evt. at måtte hente oplysninger fra dit barns sygehusjournal.

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Komiteen for Sundhedsoplysning September 2007 Alment helbred 1. Hvordan synes du, dit helbred er

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre

Læs mere

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

Kræftpatienters oplevelser i den palliative fase af sygdomsforløbet

Kræftpatienters oplevelser i den palliative fase af sygdomsforløbet Kræftens Bekæmpelse Kræftpatienters oplevelser i den palliative fase af sygdomsforløbet En Barometerundersøgelse Kræftens Bekæmpelse, 2012 Korngut S, Johnsen AT, Spielmann M, Neergaard MA, Grønvold M Oplæg

Læs mere

Hospitalsmodelprojekt

Hospitalsmodelprojekt Hospitalsmodelprojekt Udvikling af den palliative indsats i onkologisk sengeafsnit vha behovsvurderingsredskabet EORTC QLQ C-30 Onkologisk sengeafsnit D1 og D3 Aalborg Sygehus 2012/2013 Baggrund Patient

Læs mere

Vejledning. Ansøgning om rehabiliteringsophold

Vejledning. Ansøgning om rehabiliteringsophold Vejledning Ansøgning om rehabiliteringsophold Som borger i Kolding Kommune kan du søge et rehabiliteringsophold. Opholdet har til formål at hjælpe dig til at genvinde og vedligeholde dine daglige funktioner,

Læs mere

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,

Læs mere

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1 Hjertesvigt klinikken Spørgeskema Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland Hi-1 Spørgeskema Du bedes udfylde dette spørgeskema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Spørgsmålene handler om dine symptomer

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 4: Evidenstabel Rhondali et al. (50) 2012 Deskriptivt studie (III) ++ 118 uhelbredeligt syge kræftpatienter med akutte symptomer fra deres sygdom eller behandling på > 18 år indlagt på en akut palliativ

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet Sådan styrker du samarbejdet med lægen - og får bedre behandling og livskvalitet Det handler om indsigt og kontrol I dette hæfte finder du vejledning og konkrete værktøjer til, hvordan du styrker samarbejdet

Læs mere

Henvisning til rehabiliteringsophold for myelomatosepatienter på REHPA Videncenter for Rehabilitering og Palliation

Henvisning til rehabiliteringsophold for myelomatosepatienter på REHPA Videncenter for Rehabilitering og Palliation Henvisning til rehabiliteringsophold for myelomatosepatienter på REHPA Videncenter for Rehabilitering og Palliation Henvisningskriterier Patienten skal have diagnosen myelomatose. Patienten skal have et

Læs mere

Spørgeskema. Kræftens Bekæmpelse. En undersøgelse af kræftramtes behov og oplevelser under og efter behandling. Kræftens Bekæmpelse

Spørgeskema. Kræftens Bekæmpelse. En undersøgelse af kræftramtes behov og oplevelser under og efter behandling. Kræftens Bekæmpelse Kvalitet & Patientsrhed Kræftens Kræftens Bekæmpelse Spørgeskema Kræftens Bekæmpelse En undersøgelse af kræftramtes behov og oplevelser under og efter behandling Sådan udfylder du skemaet Det tager ca.

Læs mere

Henvisning og visitation til projekt om Parkinson rehabilitering

Henvisning og visitation til projekt om Parkinson rehabilitering Henvisning og visitation til projekt om Parkinson rehabilitering 1. Henvisningskriterier 2. Behandlingsmål 3. Henvisningsblanket 4. Visitationsforløb Da det drejer sig om et projekt, hvor effekten af rehabiliteringsforløbet

Læs mere

Dit Helbred og Velbefindende

Dit Helbred og Velbefindende Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed og helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Hvilken kommune bor borgeren i? Haderslev kommune Aabenraa kommune Tønder

Læs mere

Spørgeskema til ansøger (Børnebil)

Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at dit barns ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af dit

Læs mere

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

Helbred: Side 1. Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes?

Helbred: Side 1. Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes? Helbred: Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes? Varierer din evne til at færdes fra dag til dag? Hvornår begyndte dine problemer med at færdes

Læs mere

INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108. Anmodning om visitation til følgende botilbud: Postnr:..

INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108. Anmodning om visitation til følgende botilbud: Postnr:.. INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108 Anmodning om visitation til følgende botilbud: Navn: Adresse: Postnr:.. Ansøgerens personlige data: Navn Personnummer Civilstand

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

PROCEDURE FOR SKOLEUDSÆTTELSE FOR BØRN I STRUER KOMMUNE

PROCEDURE FOR SKOLEUDSÆTTELSE FOR BØRN I STRUER KOMMUNE PROCEDURE FOR SKOLEUDSÆTTELSE FOR BØRN I STRUER KOMMUNE Med ændring af 3 stk. 1 i loven om folkeskolen er børnehaveklassen blevet obligatorisk fra skoleåret 2009/2010. Barnet påbegynder børnehaveklassen

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

LUKASHUSET AFLASTNING, LINDRING OG HOSPICE FOR BØRN OG UNGE

LUKASHUSET AFLASTNING, LINDRING OG HOSPICE FOR BØRN OG UNGE LUKASHUSET AFLASTNING, LINDRING OG HOSPICE FOR BØRN OG UNGE SANKT LUKAS STIFTELSEN OM LUKASHUSET Når børn og unge får en livstruende sygdom, er det hele familien, der bliver ramt. I Lukashuset er det derfor

Læs mere

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

ANSØGNING OM STØTTE TIL BIL M.M. Efter Lov om Social Service 114

ANSØGNING OM STØTTE TIL BIL M.M. Efter Lov om Social Service 114 ANSØGNING OM STØTTE TIL BIL M.M. Efter Lov om Social Service 114 HVAD SØGER DU LÅN TIL Lån til bil på erhvevsmæssigt grundlag (f.eks. arbejde/uddannelse) Lån til bil på ikke erhvsmæssigt grundlag (f.eks.

Læs mere

Oral Health Impact Profile (OHIP) Den oplevede sundhedstilstand i mundhulen og dennes indflydelse på livskvalitet.

Oral Health Impact Profile (OHIP) Den oplevede sundhedstilstand i mundhulen og dennes indflydelse på livskvalitet. Oral Health Impact Profile (OHIP) Den oplevede sundhedstilstand i mundhulen og dennes indflydelse på livskvalitet. Spørgeskema til voksne personer ( 15 år og ældre). Formålet med dette spørgeskema er på

Læs mere

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE 1 Vejledning Udfyld skemaet med kuglepen så krydset ikke viskes bort. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmål og returnere skemaet i vedlagte

Læs mere

Indstilling til Ballerup Kommunes visitationsudvalg for voksne

Indstilling til Ballerup Kommunes visitationsudvalg for voksne Cpr.nr.: Indstilling til Ballerup Kommunes visitationsudvalg for voksne Indstilling om Lovområde og Tilbudseksempel Pris på tilbudseksempel Alternativ til indstilling (Hvis ingen alternativ skal det begrundes

Læs mere

Indstilling til EGU i Favrskov Kommune

Indstilling til EGU i Favrskov Kommune Indstilling til EGU i Favrskov Kommune Modtaget af EGU: EGU visitation: EGU vejleder: Navn: Cpr: Adresse: Telefon/Mobil nr.: Postnr./By: Evt. kontaktperson/telefon nr.: E-mail: Branchevalg: Indstillers

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Retningslinjer for sygeplejestuderendes indsamling af patientdata til brug i interne opgaver og udviklingsprojekter

Retningslinjer for sygeplejestuderendes indsamling af patientdata til brug i interne opgaver og udviklingsprojekter Sygeplejerskeuddannelsen Retningslinjer for sygeplejestuderendes indsamling af patientdata til brug i interne opgaver og udviklingsprojekter Februar 2018 Disse retningslinjer gælder interne opgaver og

Læs mere

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse Ungdommens Uddannelsesvejledning Job&Uddannelse Værkmestergade 13, A. 8000 Aarhus C Telefon 8940 5975 stu@msb.aarhus.dk www.stu-aarhus.dk Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Læs mere

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen KRIMINALFORSORGEN ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen ALLE SPØRGSMÅL SKAL BESVARES SÅ PRÆCIST SOM MULIGT DE NÆVNTE KOPIER SAMT 3 PASFOTO SKAL VEDLÆGGES

Læs mere

Samtykke til databehandling? Ja Nej. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By. adresse. Telefonnummer

Samtykke til databehandling? Ja Nej. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By.  adresse. Telefonnummer Samtykke til databehandling? Ja Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By E-mailadresse Telefonnummer Hvor har du hørt om os? Fra egen læge Fra jobcenteret Fra medier Fra en pårørende

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Hvilken afdeling arbejder du i? Hvad er din stilling? Psykisk arbejdsmiljø De følgende spørgsmål handler

Læs mere

Behandling af personoplysninger i rekrutteringsprocessen

Behandling af personoplysninger i rekrutteringsprocessen Behandling af personoplysninger i rekrutteringsprocessen 2 B E H A N D L I N G A F P E R S O N O P L Y S N I N G E R I R E K R U T T E R I N G S P R O C E S S E N 1. Indledning 1.1 Når du søger en ledig

Læs mere

Pilottest af epilepsi proxy spørgeskema

Pilottest af epilepsi proxy spørgeskema Pilottest af epilepsi proxy spørgeskema AmbuFlex VestKronik Juni 2014 Baggrund og metode VestKronik har i samarbejde med klinikere fra Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital udviklet et klinisk

Læs mere

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under

Læs mere

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema om kulancemæssig godtgørelse til personer, der har været indirekte udsat for asbestfibre

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema om kulancemæssig godtgørelse til personer, der har været indirekte udsat for asbestfibre Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema om kulancemæssig godtgørelse til personer, der har været indirekte udsat for asbestfibre Ansøgningsskemaet består af en rækker felter, der skal udfyldes korrekt

Læs mere

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Ansøgningsskema GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE

SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE Sept. 2013 SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE Det er valgfrit for kommunen, om de spørgsmål, der ikke står med fed skrift, medtages i undersøgelsen. Dvs. følgende spørgsmål er valgfrie: 2-4, 7-8,

Læs mere

Aarhus Universitetshospital

Aarhus Universitetshospital Anmodning om deltagelse i det videnskabelige forsøg: Behandling af patienter med langvarige helbredsproblemer (kroniske funktionelle lidelser) med gruppeterapi Originaltitel: Behandling af multi-organ

Læs mere

KMS dataskema for Dansk Palliativ Database med oplysninger til LKT-Palliation

KMS dataskema for Dansk Palliativ Database med oplysninger til LKT-Palliation Vejledning KMS dataskema for Dansk Palliativ Database med oplysninger til LKT-Palliation Opdateret den 13.09.17 Spørgsmål 1-6 udfyldes for alle patienter, der er henvist til specialiserede, palliative

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark.

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark. Spørgeskema BF3b_da_141014 Spørgeskema til forælder/slægtning i Danmark til brug for behandling af ansøgning om, at et barns opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges

Læs mere

Patientinformation og samtykkeerklæring/fuldmagt til en videnskabelig undersøgelse. Lindrende strålebehandling for fremskreden hoved-hals cancer

Patientinformation og samtykkeerklæring/fuldmagt til en videnskabelig undersøgelse. Lindrende strålebehandling for fremskreden hoved-hals cancer Patientinformation og samtykkeerklæring/fuldmagt til en videnskabelig undersøgelse Lindrende strålebehandling for fremskreden hoved-hals cancer Onkologisk afdeling XX XXXXXX Sygehus Du anmodes hermed om

Læs mere

Bilag til Samtalen om samliv og seksualitet med den palliative patient. Masterafhandling ved Masteruddannelsen i Sexologi, Aalborg Universitet

Bilag til Samtalen om samliv og seksualitet med den palliative patient. Masterafhandling ved Masteruddannelsen i Sexologi, Aalborg Universitet Forfatter: Susanne Duus Studienummer 20131891 Hovedvejleder: Birgitte Schantz Laursen Nærmeste vejleder: Mette Grønkjær Bilag til Samtalen om samliv og seksualitet med den palliative patient Masterafhandling

Læs mere

Forandring har været det gennemgående ord på Arresødal Hospice i 2013 Det vil denne korte årsrapport handle om

Forandring har været det gennemgående ord på Arresødal Hospice i 2013 Det vil denne korte årsrapport handle om Forandring har været det gennemgående ord på Arresødal Hospice i 2013 Det vil denne korte årsrapport handle om Forandring blev det først og fremmest for de mennesker, der har været tilknyttet hospice eller

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

Elektronisk henvisning til hospice: De fire hospicer i Region Hovedstanden

Elektronisk henvisning til hospice: De fire hospicer i Region Hovedstanden 1 Elektronisk henvisning til hospice: De fire hospicer i Region Hovedstanden - Arresødal Hospice, - Diakonissestiftelsens Hospice, - Sankt Lukas Hospice, - Søndergaard Hospice. modtager nu kun elektroniske

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune

Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af

Læs mere

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter Sygeplejerskeuddannelsen Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter Revideret 30. august 2016 1 Indholdsfortegnelse 1. Indledning 3 2. Informeret samtykke 3

Læs mere

DATA SOM DRIVKRAFT I KLINISK FORBEDRINGSARBEJDE

DATA SOM DRIVKRAFT I KLINISK FORBEDRINGSARBEJDE LÆRINGS- OG KVALITETSTEAMS PÅ DET SPECIALISEREDE PALLIATIVE OMRÅDE DATA SOM DRIVKRAFT I KLINISK FORBEDRINGSARBEJDE - Formål? - Er forandringen en forbedring? - Arbejdshypotese? Henrik Larsen Overlæge,,

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk Revideret senest den 14. juni 2013 Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter 1. Indledning Formålet med Sygeplejerskeuddannelsen

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE Juridiske retningslinjer for prøver Indhold Retningslinjer for deltagelse eller inddragelse af patienter i interne kliniske prøver ved Sygeplejerskeuddannelsen Odense... 3 Retningslinjer

Læs mere

Evaluering af tilbud i Sundhedscenter for Kræftramte Resultater: Karakteristik af brugere i perioden januar december 2008, p. 1

Evaluering af tilbud i Sundhedscenter for Kræftramte Resultater: Karakteristik af brugere i perioden januar december 2008, p. 1 Resultater: Karakteristik af brugere i perioden januar december 2008, p. 1 BRUGERPROFIL 2008 Skrevet af psykolog Pernille Envold Bidstrup og professor Christoffer Johansen, Institut for Epidemiologisk

Læs mere

POLITIKERSPØRGSMÅL. Spørgsmål nr.: 070 Dato: 12. maj 2012 Stillet af: Henrik Thorup (O) Besvarelse udsendt den: 1. juni.2012.

POLITIKERSPØRGSMÅL. Spørgsmål nr.: 070 Dato: 12. maj 2012 Stillet af: Henrik Thorup (O) Besvarelse udsendt den: 1. juni.2012. Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet POLITIKERSPØRGSMÅL Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 3866 6012 Web www.regionh.dk Spørgsmål

Læs mere

Vil du vide mere? Få støtte og hjælp mens du har kræft en folder om forberedelse til samtalerne om dine behov KRÆFTFORLØB

Vil du vide mere? Få støtte og hjælp mens du har kræft en folder om forberedelse til samtalerne om dine behov KRÆFTFORLØB Vil du vide mere? Du kan se Kræftens Bekæmpelses tilbud på www.cancer.dk. På www.sundhed.dk kan du læse om tilbud i din kommune og på sygehusene. På www.regionsyddanmark.dk/patientvejledning kan du læse

Læs mere

Skemaet er opdelt i to dele: DEL 1: ARBEJDE I ÉT LAND og DEL II: ARBEJDE I TO ELLER FLERE LANDE. E-mail adr.

Skemaet er opdelt i to dele: DEL 1: ARBEJDE I ÉT LAND og DEL II: ARBEJDE I TO ELLER FLERE LANDE. E-mail adr. Udbetaling Danmark April 2014 International Social Sikring ANSØGNINGSSKEMA TIL BRUG FOR AFGØRELSE OM SOCIAL SIKRING Jf. EF FORORDNING 883/2004 ved arbejde i EØS og/eller Schweiz SAMMEN MED SKEMAET SKAL

Læs mere