Hvorfor er det så vigtigt med nok næring og hvilke konsekvenser får det, når vi ikke lykkes?

Transkript

1 Hvorfor er det så vigtigt med nok næring og hvilke konsekvenser får det, når vi ikke lykkes? Benedicte Wilson Overlæge, afdeling for Medicinske Mavetarmsygdomme, S, Odense Universitetshospital

2 Malnutrition i 3. verden

3 Malnutrition på hospitalet

4 Klinisk ernæring At give den rigtige ernæring på det rette tidspunkt er en integreret del af behandlingen af syge.

5 Kroppens reaktion på faste Energidepoter 70 kg mand kg kj kcal Fedt Protein Glykogen (muskel) 0, Glykogen (lever) 0,

6 Hormonelle forhold ved faste Faldende BS faldende insulinsekretion øget plasma glukagon øget væksthormonkonc. øget katekolaminniveau BS falder til ca 3,5 mmol/l perifer udnyttelse af glukose falder Aminosyrer mobiliseres lettere (glukoneogenese) Lipolysen stimuleres

7 Energiomsætning ved faste Hvilestofskiftet falder (med 30% på 14 dage) nedsat muskelaktivitet øget søvntendens fald i temperatur Bradycardi/langsom hjerterytme nedsat minutvolumen Al energi kommer fra fedt Normalt 55% fra kulhydrat - resp kvotient falder

8 Energiomsætning ved faste Fedtsyrer mobiliseres konc. af frie fedtsyrer øges muskler, lever, nyrer anvender fedt ketonstoffer stiger, dækker op til 50% af hjernens energibehov (efter 2-4 uger) 50% fra glukose (glukoneogenese) initielt 180 g/dgn falder til 80 g

9 Vævstab under faste 70 kg Mand 2. dag 14. dag Energiforbrug kj kj Kvælsstofudskillelse 12 g 6 g Protein 75 g 37 g Cellemasse 300 g 150 g Fedtvæv 272 g 199 g Vævstab 572 g 349 g Proteinet anvendes i glukoneogenesen, det er vist at proteintabet tidligt i fasten kan halveres ved indgift af 100 g glukose

10 Tarmen under faste Tyndtarm Colon Glutamin Smørsyre Propionsyre Eddikesyre Glutamin ikke-essentiel aa vigtigste næringsstof for mange hurtigt voksende celler kritisk mangel hvor faste kombineres med kirurgi De kortkædede fede syrer dannes i colon ved nedbrydning af kostfibre

11 Tarmen under faste Tarmvægt falder Absorptive areal mindskes Mucosa-DNA mindskes Laktasekoncentrationen falder Transittiden øges Sekretorisk IgA mindskes

12 Kroppens reaktion på sygdom IL-1 og TNF Små doser beskyttende mod infektion og tumorer Større doser - vævsødelæggelse, shock og død Katabole hormoner øges Adrenalin, noradrenalin, kortisol, glukagon Anabole hormoner mindskes Insulin

13 Hensigtsmæssigt? Fordele Mindsker blodtab (katekolaminer) Mindsker væsketab (antidiuretisk hormon) Mobiliserer energidepoter Ulemper Svind af muskelmasse Immundepression Øgede krav til hjerte/lunger

14 Kulhydratomsætningen Øget glukoseproduktion g per døgn Perifer insulinresistens Højt BS Tilfører energi til hjerne/erytrocytter Traumatiseret væv udnytter glukose Omkostninger: kommer fra muskulatur

15 Behandling? Faste g glukose ophæver glukoneogenesen Elektive abdominalkirurgiske indgreb g reducerer N2-tabet med 30-40% Svære traumer Upåvirket af g glukose Reduktion ved 600 g glukose Men påvirker ikke N2-balancen Uønskede høje BS-værdier Skal ledsages af insulin

16 10 dages kumuleret proteintab Pt spiser ad libitum Traume N-tab Kg muskel Store forbrændinger 170 5,1 Multiple traumer 150 4,5 Peritonitis 136 4,1 Større frakturer 115 3,5 Større elektiv kirurgi 50 1,5 Mindre elektiv kirurgi 24 0,7 Tyfus 15 0,5 Pneumoni 60 1,8

17 DÅRLIG ERNÆRINGSINDTAGELSE Proteintab Reduktion Skånsom kirurgi God anæstesi Sufficient smertebehandling Aktiv mobilisering Tidlig normal ernæring Early-Recovery-After-Surgery ERAS Forværring Sengeleje Ekstra tab fra forbrænding/sårflader Inflammatorisk tarmsygdom Fistler

18 Næringstilførsel Nettoresultatet påvirkes både af øget nedbrydning og nedsat syntese Syntesen kan påvirkes af næringsindtaget Colonkirurgi hos geriatriske patienter 8 uger før cellemassen øgedes, når der ikke blev givet næringstilskud Næringstilførsel Positiv N-balance/mindre negativ balance/den N-holdige cellemasse bevares (pseudomål)

19 Immunforsvaret v metabolisk stress og underernæring Infektioner er en hyppig komplikation til underernæring 2/3 af alle hospitalsinfektioner forekommer hos underernærede, som udgør 1/3. Ernæringsterapi halverer forekomsten af infektioner hos indlagte

20 Næringsstoffer og immunsystemet Immunceller - øget behov under infektion Underernærede utilstrækkelige depoter Aminosyrer A-vitamin C-vitamin Folinsyre Zink Jern

21 Aminosyrer Mangel på essentielle aminosyrer Nedsætter dannelse af alle immunceller og proteinsyntese Non-essentielle aminosyrer kan blive essentielle(glutamin, arginin)

22 A-vitamin, C-vitamin Nedsat antistofproduktion ved vitaminmangel A-vitamin - slimhindefunktion C-vitamin i granulocytter og makrofager

23 Zink Co-faktor i DNA-syntesen Mangel medfører Nedsat leukocyttal Nedsat antigenstimulation Nedsat kutantest Svækkelse af hud og slimhinder Kan være vanskelig at diagnosticere Plasma zink udgør 0,1 % af kroppens indhold Bundet til albumin i plasma

24 Jern Indgår i cytochromer DNA syntesen Dannelsen af frie radikaler Jernmangel forårsager Nedsat antistofproduktion Nedsat leukocyttal Nedsat antigen medieret lymfocytproliferation Øget infektionsrisiko Lavt plasma jern afspejler lavt transferrin - ferritin

25 Jern Overskud af jern Øget infektionsrisiko Nedsat dannelse af helper T-celler Øger dannelse af inhibitor T-celler Tilbageholdenhed med jerninfusion til inficerede (frie bindingssteder på transferrin)

26 Effekt af ernæring Målrettet ernæringsterapi halverer nosokomielle infektioner hos underernærede ptt. Enteral ernæring til gastrokirurgiske patienter Ældre med hoftenære frakturer Levercirrhose Kranietraumer Ernæringsterapi til underernærede øger Complement Makrofagers IL-1 og IL-6 produktion Antallet af T-lymfocytter (og totale lymfocytter) Antistofproduktionen Den cellemedierede immunrespons

27 Formål med ernæring af syge At forhindre eller minimere tab af cellemassse At give størst mulig chance for helbredelse At sikre hurtigst mulig genoptræning At give optimal mulighed for, at kræfter og livskvalitet genvindes

28 Energibehov For lidt energi medfører nedbrydning af væv Overskud af energi fører til glykogen og fedtdepoter Steatosis hepatis

29 Kropssammensætning Sarkopeni Aldersbetinget sarkopeni - sarcopen obesity Sygdomsbetinget - kakeksi Kost og motion (immobilitet) Måles bedst ved impedansmåling/dexa-skanning Funktionsbestemmelse Håndgribestyrke Skridttæller

30 Ernæringstilstand vurderet ved biokemiske markører Creatininudskillelsen i urinen Døgnudskillelsen tæt korreleret til muskelmassen Plasmaproteiner Albumin (halveringstid 20 dg) Transferrin (8 dage) Præalbumin (2 dg) Retinolbindende protein (1/2 dg) Alle er påvirkelige af inflammation, traume, malignitet og andre tilstande/sygdomme

31 Specielle situationer Alkoholisk leversygdom Cirrhose/skrumpelever Mange årsager til underernæring

32 Ernæringsintervention Ernæringsstøtte Reducerer mortaliteten fra 21 til 10% af leversvigt, infektion, blødning Bedrer leverfunktionen Bedrer livskvaliteten Indikation for intervention Utilstrækkeligt kostindtag < 60 g protein/dag < 8 MJ energi/dag Klinisk underernæring Klinisk forringelse eller udvikling af komplikationer

33 Levercirrhose Cirrhose patienter tåler faste dårligt Tomme glykogendepoter Tidlig glukoneogenese Høje proteinbehov - små depoter Ofte energi og protein malnutrierede

34 Resultater -øgning i proteinindhold Supplement bestod af: 2 Ensure Plus 710 kcal/474 ml Om dagen Til natten

35

36

37 Problemerne

38