Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest

Transkript

1 HOSPITLSENHEDEN VEST Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Kvalitetssikring af rengøringen efter visuel kontrol og DS frapportering maj 2017 Regionshospitalet Holstebro Dansk Servicerådgivning ps Side 1 af 19

2 HOSPITLSENHEDEN VEST Indholdsfortegnelse Rapportopdeling... 3 Rapport... 3 Rapport del Indledning... 4 Formålet med kontrollerne... 4 Visuel kontrol... 4 Benyttelse af DS Hygiejneniveauer... 6 Risikopunkter... 6 Risikofaktorer... 7 Deltagere på kontrollerne... 8 Hospitalsenheden Vest... 8 Dansk Servicerådgivning... 8 Kontroltidspunkter... 8 Kontrollens forudsætninger... 9 Udvælgelse af afdelinger og lokaler... 9 Metode til udførelse af kontrol... 9 Rapport del Sammenfatningen af kvaliteten for alle områder Godkendte og afviste lokaler på DS Kommentarer til afvisningerne Vurderinger (visuel kontrol) for de enkelte afdelinger Vurderinger for Regionshospitalet Holstebro Vurdering af de enkelte afdelinger Vurderinger for de enkelte afdelinger Fokuspunkter Regionshospitalet Holstebro Kontrolskemaer Opbygning af kontrolskemaerne Indirekte observationer Dansk Servicerådgivning ps Side 2 af 19

3 HOSPITLSENHEDEN VEST Rapportopdeling Nærværende rapport er opdelt i følgende dele: Rapport 1. Rapport del 1: Beskriver kontrollernes omfang, formål og procedurer. 2. Rapport del 2: Fælles sammenfatning af kontrollerne på alle områder. Dansk Servicerådgivning ps Side 3 af 19

4 HOSPITLSENHEDEN VEST Rapport del 1 Indledning Det er af Hospitalsenheden Vest besluttet at gennemføre ekstern audit af rengøringen på hospitaler under Hospitalsenheden Vest en gang årligt. Hospitalsenheden Vest har indgået aftale med Dansk Servicerådgivning om udførelse af denne audit. Denne audit gennemføres som stikprøvekontroller under hensyntagen til følgende principper: Visuel kontrol DS :2014, Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring (i nærværende rapport benævnt DS ). Dette er afrapporteringen i forbindelse med kontrol af Regionshospitalet Holstebro, maj Formålet med kontrollerne Hospitalsenheden Vest gennemfører den eksterne audit, blandt andet med det formål at kunne bidrage til en ensartet kvalitetskontrol af rengøringsservicen, samt for at sikre, at der udføres en ekstern kvalitetskontrol på alle afdelinger. Visuel kontrol Den visuelle kontrol udføres ved at kontrollere et bredt udsnit af lokaletyper, hvor stikprøvestørrelsen i kvalitetskontrollen skal udgøre et tilstrækkeligt antal lokaler, i forhold til at kunne drage valide konklusioner om kvalitetsniveauet i den samlede leverede rengøringsydelse. Den visuelle kvalitetskontrol tager udgangspunkt rengøringsprogrammer for Hospitalsenheden Vest. Dansk Servicerådgivning ps Side 4 af 19

5 HOSPITLSENHEDEN VEST Kvalitetsbedømmelsen af den udførte rengøringsydelse foretages så vidt muligt efter rengøringens udførelse. Hvis nogle lokaler kontrolleres før den daglige rengøring, tages dette i betragtning. Dansk Servicerådgivnings vurdering bliver foretaget ud fra følgende 4 forskellige kvalitetsniveauer: Kvalitetsvurderingsniveauer Niveau Tilfredshedsgrad Definering af tilfredshedsgrad Tilfredsstillende Få eller ingen svigt. B Mindre tilfredsstillende Flere spredte svigt. C Utilfredsstillende Flere spredte og generelle svigt. D Uacceptabelt Mange generelle og grove svigt. Dansk Servicerådgivning ps Side 5 af 19

6 HOSPITLSENHEDEN VEST Benyttelse af DS Med det formål, at den eksterne audit skal sikre et så ensartet billede/en så ensartet vurdering af kvaliteten af rengøringen på sygehusene i Hospitalsenheden Vest som muligt, har Hospitalsenheden Vest valgt at benytte standarden DS DS er en standard, der beskriver krav til rengøring af områder, hvor det er sandsynligt, at smitstof kan forekomme og dermed forårsage direkte eller indirekte smitte til og fra patienten. Definitioner vedr. DS er beskrevet herefter. Hygiejneniveauer Lokalerne inddeles i hygiejneniveauer fra 1-5, hvor grad 5 er lokaler som fx operationsstuer. Hygiejneniveauer i nærværende rapport er forsynet med forbogstavet H. Risikopunkter DS har 10 risikopunkter, der skal kontrolleres: 1. Belysning nær patient 2. Leje 3. Håndvask og armatur 4. fskærmning 5. nden sanitet 6. Greb 7. Bord 8. Stativer 9. Tekniske installationer nær patient 10. Øvrige tekniske installationer Dansk Servicerådgivning ps Side 6 af 19

7 HOSPITLSENHEDEN VEST Risikofaktorer Der kontrolleres efter følgende 3 risikofaktorer: humanbiologisk materiale (blod, ekskret, sekret) støv affald/løst snavs Hver lokaletype i de forskellige hygiejneniveauer har på hvert risikopunkt en risikograd. Risikograden angives som risikograd 1, 2 og 3. Det er angivet i tabeller 1 for hvert hygiejneniveau, hvilke risikofaktorer der kan være i de forskellige lokaletyper, samt hvilken risikograd risikopunkterne har. Der forefindes i standarden DS en nærmere definition af, hvad ovennævnte indbefatter 2. 1 DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren. Del 10. Krav til rengøring. nneks. Side DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 10: Krav til rengøring. fsnit 3. Side Dansk Servicerådgivning ps Side 7 af 19

8 HOSPITLSENHEDEN VEST Deltagere på kontrollerne Hospitalsenheden Vest Hospitalsenheden Vest har til alle stikprøvekontroller stillet mandskab til rådighed, således at Dansk Servicerådgivning ikke på noget tidspunkt har foretaget stikprøvekontrollerne uden ledsager. De fleste rengøringsassistenter/serviceassistenter blevet tilbudt at deltage på kontrollen, og en stor del har deltaget. Dansk Servicerådgivning Dansk Servicerådgivning har på alle inspektionsenheder foretaget kvalitetskontrollerne med den samme konsulent: Chefkonsulent Pernille Bæk. Pernille Bæk er certificeret på vidensniveau 4 ved Dansk Standard i DS/INST 800. Endvidere har Pernille Bæk gennemført kursus i DS ved Dansk Standard. Kontroltidspunkter Stikprøvekontrollerne er foretaget i maj Dansk Servicerådgivning ps Side 8 af 19

9 HOSPITLSENHEDEN VEST Kontrollens forudsætninger I samarbejde med Hospitalsenheden Vest er der blevet fastsat en række forudsætninger for stikprøvekontrollerne. Udvælgelse af afdelinger og lokaler Det er Dansk Servicerådgivning - og udelukkende Dansk Servicerådgivning - der har udvalgt de specifikke lokaler, der er blevet kontrolleret. Kontaktpersonerne har på intet tidspunkt været orienteret om, hvilke lokaler der skulle kontrolleres. Dansk Servicerådgivning sigter med fordelingen af stikprøverne mod en hensigtsmæssig og forholdsmæssig fordeling af lokaler af forskellig type og hygiejneniveau med primært fokus på de patientnære områder. Der er ikke udført kontroller i lokaler, hvor håndværkere arbejder. Hvis der er observeret besmudsning efter håndværkere (af nyere karakter), er dette noteret, men det indgår ikke i bedømmelsen. Metode til udførelse af kontrol Dansk Servicerådgivning gennemførte visuelle stikprøvekontroller af den udførte rengøring i hvert enkelt af de af Dansk Servicerådgivning udvalgte lokaler. lle samlinger (urenheder) er blevet registreret i kontrolskemaerne for det enkelte lokale. Det er ligeledes på samme måde registreret, hvorvidt rengøringen levede op til kravene i DS Kontrollerne er foretaget ved normal færden i lokalerne og ved visuel kontrol. Som udgangspunkt er lokalerne kontrolleret efter endt rengøring. Grundet høj belastning og brug af lokalerne er nogle lokaler kontrolleret, inden rengøringen er udført, eller noget tid efter rengøringen er udført. Dette blev der på kontrollerne taget højde for. Dansk Servicerådgivning ps Side 9 af 19

10 HOSPITLSENHEDEN VEST lle observerede svigt er på kvalitetskontrollerne sagt højt, og der har ikke været uenighed om de observerede svigt. Bygningsmæssige udfordringer/vedligeholdelse (eksempelvis fremkommet ved defekte overflader eller nedslidt materiale), som har betydning for den totale rengøringsoplevelse, men ikke kan fjernes ved rengøring, er ikke noteret som et rengøringssvigt, men under Indirekte observationer. Bygningsskader, misfarvninger, farvestoffer, kemiskader, misligholdte fuger, nedslidning af overflader, skrabemærker, snavs i udluftningsriste der skal fjernes af teknisk personale, nedslidte stofmøbler, belægningsskader på armaturer eller sanitære installationer, taperester, huller, sorte fuger fra skimmel, fastsiddende pletter, rust, pletter, mug, støv på planter m.m. er ligeledes ikke noteret som et svigt men under Indirekte observationer. Svigt observeret på udstyr, som skal rengøres af andre faggrupper end rengøringspersonalet, er ligeledes noteret. Dansk Servicerådgivning ps Side 10 af 19

11 HOSPITLSENHEDEN VEST Rapport del 2 Sammenfatningen af kvaliteten for alle områder Denne del af rapporten er en sammenfatning af kvaliteten for alle de kontrollerede områder. Godkendte og afviste lokaler på DS I alt er der kontrolleret 394 lokaler. Ud fra det nøjagtige antal lokaler viser nedenstående oversigt, hvor mange lokaler der procentvis (beregnet) er godkendt ifølge DS Sygehus Regionshospitalet Holstebro 2017 Regionshospitalet Holstebro 2016 DS ntal godkendte lokaler ntal afviste lokaler I alt kontrollerede lokaler Godkendelsesprocent , ,43 Kommentarer til afvisningerne De 8 observerede observationer anses ikke for at være generelle eller gennemgående for flere punkter på Regionshospitalet Holstebro. fvisningerne på DS blev i alle tilfælde observeret i lokaler, som fremstod pæne i den rengøringsmæssige visuelle kvalitet. Dansk Servicerådgivning ps Side 11 af 19

12 HOSPITLSENHEDEN VEST Vurderinger (visuel kontrol) for de enkelte afdelinger Ud fra nedenstående kvalitetsniveauer er der på de visuelle observationer på hvert afsnit vurderet niveauer: Kvalitetsvurderingsniveauer Niveau Tilfredshedsgrad Definering af tilfredshedsgrad Tilfredsstillende Få eller ingen svigt. B Mindre tilfredsstillende Flere spredte svigt. C Utilfredsstillende Flere spredte og generelle svigt. D Uacceptabelt Mange generelle og grove svigt. Vurderinger for Regionshospitalet Holstebro Navn/lokation Regionshospitalet Holstebro Niveau Niveau Samlet set vurderes enheden til niveau. Vurdering af de enkelte afdelinger Der er udført kontrol på 57 afdelinger/afsnit, resultatet er som følgende: Navn/lokation Niveau Niveau B Niveau C Niveau D Regionshospitalet Holstebro Regionshospitalet Holstebro Dansk Servicerådgivning ps Side 12 af 19

13 HOSPITLSENHEDEN VEST Vurderinger for de enkelte afdelinger. Regionshospitalet Holstebro fdeling Niveau Bemærkninger dministration B fvisning på DS : Støv på toiletfod DT Psykisk akut team 7. Sal fd. O, 5. sal Blodprøvetagningen Boligerne Brystcenter B fvisning på DS : Støv på leje Dagkirurgisk Dialyseafsnit B fvisning på DS : Støv på sengegalge Ernæringsenheden B fvisning på DS : Hår på pusleleje G1 Føde og barselsafsnit B fvisning på DS : Støv på kugle på kaldesnor Hjertemedicinsk dagafsnit Hjælpemidler Hæmatologisk dagafsnit Høreklinikken Intensiv IT Kapel Klinisk biokemisk Kælder byg 32 Køkken og kantine Lægevagt B fvisning på DS : Støv på pusleleje M1 Sengeafdeling M3 Medicinsk forskning Medicinsk lægegang N2 Neurologisk N1 Dansk Servicerådgivning ps Side 13 af 19

14 HOSPITLSENHEDEN VEST Regionshospitalet Holstebro fdeling Niveau Bemærkninger Nuklearmedicinsk afd. Nyremedicinsk dagafsnit Omklædning 15 Omklædning bygning 30 Operationsgang Ortopædkirurgisk ambulatorium. Ortopædkirurgisk lægegang B P3 Psyk.amb. C 2 afvisning på DS : Støv på toiletfod Patologisk institut Præ hospital Psykiatrisk ambulatorium 9. sal Regionshuset, 6. sal Regionshuset, 5. Sal Regionshuset, kælder Reumatologisk ambulatorium Røntgen Sengeafsnit M2 Serviceafdelingen Skadestue B fvisning på DS : Blod på sengekant Specialtandplejen Sterilcentralen Søvnapnø/Diabetes/Stofskifte Teknisk afdeling U lægegang Urinvejskirurgisk ambulatorium Urinvejskirurgisk sengeafsnit Vestibule og omstilling Øjenafdeling Øre, næse, hals ambulatorium. B Dansk Servicerådgivning ps Side 14 af 19

15 HOSPITLSENHEDEN VEST Regionshospitalet Holstebro fdeling Niveau Bemærkninger Øre, næse, hals Sengeafdeling Øreoperation Fokuspunkter Nedenfor er angivet de fokuspunkter der er på enheden: Regionshospitalet Holstebro Ventilationer i højden Berøringspunkter i henhold til DS Støv på høje skabe Pletter på vægge Støv på billedkanter, radiatorkanter, lamper, elefantfødder, bladreoler Dansk Servicerådgivning ps Side 15 af 19

16 HOSPITLSENHEDEN VEST Kontrolskemaer Der er udarbejdet detaljerede kontrolskemaer for alle lokaler, der er kontrolleret, hvori det kan ses, hvilke svigt der er observeret, samt hvor mange svigt der er observeret. Derudover kan der specifikt ses, hvilke lokaler der godkendes og afvises i henhold til DS Opbygning af kontrolskemaerne Kontrolskemaerne skal læses på følgende måde: I den øverste del, der er markeret med en lyserød overskrift, findes information om område, lokaletype, lokalestørrelse, lokalenummer og kontroldato. Øverste del, der er markeret med blå overskrift, er de visuelle observationer. Her ses, hvilke svigt der er rengøringsrelaterede observationer, og hvilke svigt der er indirekte observationer. Nederste del, der er markeret med grøn overskrift, er de observationer der er gjort på DS Er der observeret svigt på et af de 10 kritiske styringspunkter, er det markeret i skemaet. Der er indsat risikograder og efter tabellen til højre, er det vurderet, om lokalet er godkendt eller afvist. Dette ses ved et ja eller nej i den grønne kolonne hygiejneniveau godkendt. Er der ikke indsat svigt, er der ikke observeret svigt på DS I disse tilfælde er kolonnen hygiejneniveau godkendt altså blank. Det kan helt nederst på siden ses, om lokalet er afvist eller godkendt for DS , samt de bemærkninger der måtte være til lokalet. Dansk Servicerådgivning ps Side 16 af 19

17 HOSPITLSENHEDEN VEST Indirekte observationer Nedenstående tabel sætter fokus på de væsentligste gråzoner der opleves på kontrollen. Bladhylder Bordventilationer Håndsprit Kontorer, oprydning Kulisseskinner Linnedrum og rene depoter På skrå bladhylder kan der ligge støv på frie flader mellem blade og på blade. Der bør findes en løsning omhandlende regelmæssig fjernelse af blade, således at hylder kan afstøves. Der observeres få bordventilationer med støv indvendig på ventilationsbladene. Sprit ødelægger gulvoverflader ved at lave mange sorte pletter/mærker, som er meget svære at fjerne og i mange tilfælde ikke kan fjernes. Håndsprit kan ødelægge overflader under og omkring de dispensere, hvori håndspritten er placeret. Det anbefales, at der sættes plader eller skåle op således at overfladerne ikke ødelægges ved evt. spild. På en del kontorer er der meget uryddeligt, og det kan være svært at komme til at gøre rent. Ligeledes kan der ligge støv på mange papirer m.m. På enkelte kontorer brygges der kaffe og ristes f.eks. brød Nogle steder anvendes kulisseskinnen på sengestuer til opbevaring af fx handskekasser og udstyr. Opbevaring på kulisseskinnen vanskeliggør rengøringen af denne. Flere linneddepoter og skyllerum anvendes til opbevaring. Ofte ses der papkasser, instrumenter m.m. i disse rum, og ofte er rummene svært tilgængelige. Linneddepoter og skyllerum har et højt kvalitets- og hygiejneniveau og for at kunne udføre en rengøring i overensstemmelser med disse niveauer, vil det være fordelagtig med oprydning i disse rum. Dansk Servicerådgivning ps Side 17 af 19

18 HOSPITLSENHEDEN VEST Løse ledninger Medicinrum Møbleringsgrad, indretning og materialevalg Polstrede møbler Rust og afskalning på inventar Det anbefales, at løse ledninger sættes op, således at det ikke udgør en sikkerhedsmæssig fare for rengøringsassistenterne og ligeledes muliggør en bedre rengøring. Derudover samles der ofte større støvophobninger i ledninger, som nemt hvirvles rundt på gulvet ved fx gennemtræk. I mange medicinrum er der medicinrester på vægge. De fleste af disse pletter kan ikke kan ikke fjernes. I nogle lokaler er møbleringsgraden så tæt, at det besværliggør rengøringen. Ligeledes kan nogle møbler være så uhensigtsmæssigt placeret, at rengøringen ikke kan foretages eller besværliggøres, fx placering af borde og senge foran vindueskarme. Polstrede møbler i lokaler hvor patienter sidder, er ikke hensigtsmæssigt for rengøringen. Dels ud fra det synspunkt at der kan komme kropsvæsker i den polstrede overflade, og de derfor er svære at rengøre, og dels ud fra det synspunkt at der kan være faste pletter, der ikke kan fjernes, og de derfor ikke fremstår pæne. Slutteligt må der i henhold til DS ikke anvendes en støvsuger i patientområder. Der observeres en del slidte og rustne hjul på rulleborde, stativer, affaldsspande, skamler m.m. Disse blev primært observeret på operationsstuer. Ligeledes var der stativer og gardinstænger som var afskallede i overfladen. På nye afsnit er der ofte medbragt udstyr af ældre dato, som har rust på hjul m.m. Rust og afskalning kan hindre en korrekt rengøring, da fladerne er ujævne og der i disse ujævnheder kan gemme sig snavs. Dansk Servicerådgivning ps Side 18 af 19

19 HOSPITLSENHEDEN VEST Slidte overflader Der blev på de fleste afdelinger observeret slidte overflader, slidte sanitære installationer og radiatorer. Disse blev observeret på alle lokaletyper, men primært i bygninger af ældre dato. Endvidere er der mange steder observeret striber og pletter i vægoverflader, som ikke kan fjernes ved rengøring, men væggene fremstår snavsede. På nogle operationsstuer blev der observeret huller i vægge efter gamle ophæng. Disse ujævnheder giver sig udslag i en ikke hensigtsmæssig rengøring. Få steder blev der observeret berøringspunkter fx greb på døre eller greb på sengeborde, der var itu således at der, dér hvor der gribes er råt træ. Råt træ giver ujævnheder i overfladen og er svært at rengøre. Dansk Servicerådgivning ps Side 19 af 19