DIAGNOSTISKE TEST, infektioner og krybdyr.

Transkript

1 DIAGNOSTISKE TEST, infektioner og krybdyr. Oprindelsen af ordet diagnose er svær at finde, men på græsk betyder det igennem kundskab. Dia = gennem og gnosis = kundskab. Deler man ordet di agnose kan det betyde en dobbelt erkendelse af, at sandheden ikke eksisterer. Beskæftiger man sig med krybdyr kan det være opportunt at anvende den sidste definition, selv om den første definition er den rigtige. Emnet laboratoriediagnostik er enormt svært - selv for for folk med stor viden. Når vi som almindelige dyrlæger læser videnskabelige artikler, kan det være vanskeligt at læse og tyde svarene på laboratorieprøver, når de gives i videnskabelige artikler. Det samme gælder, når vi selv får foretaget laboratorietests. Det er lidt i retning af at tyde statistikker. Mange test kan tydes, som man vil, og som man har behov for. Når jeg skriver denne artikel, er det ikke fordi, jeg er imod diagnostiske laboratorietest. De er absolut nødvendige i dyrlægers og dyreejeres dagligdag. Mit formål er at viderebringe budskabet, at ingen laboratorietest kan stå alene, og at laboratorietest skal tydes rigtigt. Jeg har i efterhånden mange år beskæftiget mig veterinært med krybdyr. Jeg vil betegne mig selv som havende en rimelig god viden og erfaring. En viden der omfatter faktuel viden, men også en viden der har ført mig frem til erkendelsen af, hvor lidt man stadig ved om krybdyr. Gruppen af ca meget forskellige krybdyrarter byder på store forskelligheder. Forskelligheder i adfærd, forskellighed i reaktionsmønstre ved medicinering, forskellige måder for infektioner at manifestere sig på selv hos nært beslægtede arter, forskellige næringsbehov, forskellig anatomi, og forskelle i stofskifte - ja man kan blive ved. Veterinært er det frustrerende, at dokumentationen om doser og tolerancer er så mangelfuld, som tilfældet er. Vi lever i en tid hvor alle forlanger og forventer diagnoser både for os selv og vore dyr. Sandheden er, at det langt fra altid er muligt specielt hos krybdyr. Krybdyrinfektioner er som oftest meget komplekse. Virusinfektioner, bakterier, svampe og parasitter optræder hos mange krybdyr side om side. Karakteristisk er det dog at immunsvækkelse spiller en betydelig rolle for udviklingen af krybdyrinfektioner. Hvor svært det kan være at opfylde Jeres ønsker om eksakte diagnoser kan følgende være et eksempel på: Et stort slangehold havde tydelige luftvejsproblemer. De syge slanger havde rødme og slim i munden, rødme i mund, abnorme respirationslyde, besværet respiration og manglende spiselyst. Enkelte slanger døde. Ejer havde indført nye slanger i sit slangehold. Bl.a. en lånt han til parringer. Nye slanger, parringer og en periode med nedkøling. Det kan næppe blive værre rent stressmæssigt. Obduktionen i Tyskland påviste paramyxovirus, men også bakterier og endnu vigtigere store abscesser(bylder) i lungerne forårsaget af protozoer(små parasitter), vandret fra tarmvæv og ind i lungerne. Fæcesprøve(afføring) havde ikke påvist protozoer.

2 Præparaterne blev sendt videre til USA for en yderligere vurdering hos en ekspert. Hans vurdering var, at protozoererne i lungerne var den egentlige årsag til luftvejs-problemerne, hvilket efter hans udsagn ikke var set og beskrevet før. I dette forløb var der således mindst 3 forskellige smitsomme agens som ville være meget svære/umulige at diagnosticere på levnede krybdyr. Diagnosticeringen af infektioner hos krybdyr er i praksis ofte en variant over temaet: Hvad kom først ægget eller hønen? Yderligere vanskeligheder i diagnosticeringen af infektionssygdommene er forekomsten af undertyper af de forskellige agens. Undertyper som man ikke kender betydningen af. Hverken i diagnostikken eller om de er patogene sygdomsfremkaldende. F.eks. findes paramyxovirus i varianter, og ingen ved med sikkerhed, om kun nogle få eller alle er sygdomfremkaldende - og slet ikke om de er lige farlige for alle krybdyrarter Det samme gør sig gældende for mykoplasmer, som findes i 7-8 beskrevne varianter. Herpes er måske en undtagelse fra reglen om subtyper. Den synes indtil videre at være ret artsspecifik, men er den også specifik fra den ene underart til den anden? Nobody knows. Som krybdyrholdere er Jeres primære interesse at forhindre infektioner i flokkenved køb af nye dyr. Sekundært at forebygge infektioner efter bedste evne. At forhindre infektioner i samlinger hvor der tilføres nye dyr/lånte dyr er dog ren utopi. I praksis er det ikke nemt at definere raske og smittede dyr, men i teorien er det som følger: Definitionen på raske dyr er dyr, som med sikkerhed ikke bærer det pågældende smitteagens. Definitionen på smittede dyr, er dyr, som bærer det pågældende smitteagens i kroppen. Uanset om de viser kliniske tegn eller ej. Viser de ikke kliniske sygdomstegn, når de bærer det infektiøse agens, kaldes de raske smittebærere og dem kan I ikke undgå i praktisk håndtering af køb/salg. Men hvad med laboratorietest? Kan man adskille inficerede fra ikke inficerede? Værdien af laboratorieprøver. Før alle laboratorieprøver skal man gøre sig nogle relevante tanker. Hvor sikkert er det at en negativ test vil være virkelig negativ for et smitteagens? Vil det være klogt at gentage prøven og evt. supplere med andre test? Hvor sikker er man på, at en positiv test vil påvise smittede dyr og kun dem? Hvad skal konsekvensen være, hvis dyr er positive? Skal vi evt. teste igen og skal vi supplere med andre prøver. Hvad er forventningerne til en given test? Generelt gælder det, at alle laboratorietest skal tydes i lyset af, at de ikke er perfekte. Man har dog visse begreber til at beskrive værdien af laboratorietest. Begreber som laboratorieprøvers sensitivitet og specificitet beskriver en test s følsomhed eller evne til at finde et bestemt agens og kun det. Det er ønskeligt, at en test s sensitivitet og specificitet er så tæt på 100% som muligt. Begreberne kan inddeles i 2 kategorier: 1. Analytisk sensitivitet og specificitet og 2. Klinisk diagnostisk sensitivitet og specificitet. Det er 2 vidt forskellige begreber. Efter bedste evne skal jeg prøve at forklare disse 2 begreber. Jeg mener, det har betydning for Jeres vurdering i forhold til laboratorieprøvers værdi i praksis.

3 Analytisk specificitet. Angiver en tests evne til at give et negativt resultat, når individet ikke er smittet. Falske analytisk positive ses i alle laboratorietest som krydsreaktioner med nært beslægtede agens og ved forurenede test. Også beslægtede agens fra andre dyrearter inkl. mennesker. Risikoen for krydsreaktioner er altid størst i samlinger af dyr i lukkede miljøer. Tilstedeværelsen af mange agens øger den statiske risiko for fejltydninger. Ingen kender antallet af falske positive individer ved infektioner hos krybdyr. Specificiteten ved f.eks. paramyxovirus er begrænset til diagnosen: paramyxovirus hos slanger. Den skelner som tidligere nævnt kke mellem de forskellige subtyper, hvoraf nogle måske er ufarlige. Måske diagnosticeres nogle slanger som inficerede, selv om de kun bærer ufarlige undertyper af paramyxovirus? Ingen kender sandheden. Den diagnostike test for Mykoplasma skelner heller ikke mellem undertyper. Analytisk sensitivitet. Angiver en tests evne til at finde smittede individer. Til trods for begrænsningerne i analytisk specificitet antages det, at den meget anvendte PCR(polymerase chain reaction)) test anvendt på vigtige krybdyrinfektioner har både en relativ høj analytisk specificitet og en relativ høj analytisk sensitivitet. Man skal dog vide, at der er begrænsninger i form af mulige krydsreaktioner og manglen på bestemmelse af undertyper på stort alle virus- og mykoplasmaagens.. PCR test er en molekylær DNA-test som anvendes i diagnosticeringen af infektonsygdomme. I almindelighed skal ejere ikkeforholde sig til disse tekniske vurderinger. I praksis kan det derimod være vigtigt for ejere at forstå begreberne diagnostisk specificitet og diagnostisk sensitivitet. Diagnostisk specificitet. Diagnostisk specificitet. Er den diagnostiske specificitet 100%, vil alle negative individer være smittefri. Er den 90% vil 10% være falske positive. PCR på svaberprøver fra svælg/kloak fra levende krybdyr antages at have en rimelig høj klinisk diagnostisk specificitet selv om falske positive er en mulighed. Ingen kender det nøjagtige antal af falske positive individer ved krybdyrinfektioner. Diagnostisk sensitivitet Diagnostisk sensitivitet. Er den diagnostiske sensitivitet 100% fanges alle positive individer ved testen. Er den 90% vil 10% være falske negative altså alligevel bære smitten. I realiteten er den diagnostiske sensitivitet(følsomhed) 0%, hvis man ikke tester fra det inficerede væv. Den diagnostiske sensitivitet for svaberprøver fra kloak og svælg anses for at være lav ved test for virus og mykoplasma. Også en PCR test. Årsagen er, at prøverne ofte ikke er repræsentative, Forstået på den måde, at det smitsomme agens simpelt hen ikke findes i det væv, hvorfra prøven tages. For mykoplasma gælder det også, at deres opbygning er så skrøbelig at påvisning kan være meget vanskelig sensitiviteten falder.

4 Prøver for de store smitsomme infektionssygdomme hos krybdyr tages traditionelt fra luftveje og kloak, men agens kan være lokaliseret i alle andre typer væv. Den diagnostiske sensitivitet 0% er i praksis 0%, hvis virus/mykoplasmer er lokaliseret andre steder end i det væv hvorfra prøverne tages. Som ejer vil man så modtage et negativt svar på et positivt dyr. De falder ud som falske negative, med risiko for smittespredning. Ingen ved med sikkerhed i dag, hvordan den procentvise fordeling af de forskellige agens er. Vi kender også lokaliseringsproblematikken fra katte inficeret med f.eks. herpesvirus - katte som udgør ca. 90% af alle katte i multikattehold. De er bærere af herpes for livstid. Virus kan lokaliseres i nervevæv og celler i øjne - uden symptomer og uden mulighed for diagnostik. Sensiviteten vil i øvrigt også falde hvis dyr testes i inkubationstiden - tiden fra infektionens start til udbrud med udskillelse. Som det kan ses, indebærer laboratorietest visse usikkerheder. I praksis vil laboratorietest fungere en del af diagnostikken på enkeltdyr og som et led i forebyggelsen(screeningstest). Ved en screeningstest vil man undersøge klinisk raske dyr typisk nye dyr - for med en vis sandsynlighed at undgå smittespredning til en flok.. I kan aldrig forebygge 100%. Man kan kun forsøge at minimere risikoen. Den bedste foranstaltning overhovedet er karantæne af alle nye dyr og total isolation/aflivning af syge. Alle nye dyr bør sættes i karantæne af passende varighed, i passende fysiske rammer og med en sund biologisk arbejdsgang der forhindrer smittespredning. Laboratorietest i form af sceeningstest kan være et godt supplement. Karantæneperiodens længde diskuteres konstant. Tendensen er, at man hos krybdyr siger minimum mdr. Overvejelser og forventninger. Man skal altid både som ejer og dyrlæge gøre sig overvejelser om selve testen, det relevante i at teste og forventningerne i relation til resultaterne. Hvilken test skal man benytte, samt hvordan, hvornår og hvor testen skal tages. Stil spørgsmålene: Hvor sikker er jeg på at en negativ test vil være virkelig negativ for et givet smitteagens? Vil det være klogt at gentage prøven og evt. supplere med andre test? Hvor sikker er jeg på, at en positiv test vil påvise smittede dyr og kun dem? Hvad skal konsekvensen være, hvis dine dyr er positive? I praksis kan det gælde liv eller død. Skal vi evt. teste igen for at være så sikre som overhovedet muligt? Stil også spørgsmålene: Hvad er mine forventninger til en given test? Forventer du at kunne behandle og udrydde en infektionssygdom? Man skal vide, at enhver laboratorietest for krybdyrinfektion ikke kan frikende for tilstedeværelsen af smitsomt agens hos raske smittebærere. Man kan derimod godt få et øjebliksbillede, der viser,om der p.t. finder udskillelse sted. Man kan ikke teste sig fri for de almindelige infektioner hos krybdyr, og resultaterne byder ikke på specielle fordele i den medicinske behandlingen af f.eks. herpes, paramyxovirus og mykoplasmer. Alle 3 infektioner skal, indtil andet er bevist, betragtes som en never ending story.

5 Virus kan aldrig behandles heller ikke med aciclovir, som det har været beskrevet for nylig.. Mykoplasmer kan behandles, men ingen behandling garanterer elimination af mykoplasmerne. Endelig bør man selvfølgelig også gøre sig nogle økonomiske overvejelser. Der er set eksempler på, at ejere har brugt mange tusinde kroner på test i forventningen om, at man kan teste og behandle sig ud af problemerne, men laboratorietest giver som sagt ingen garanti, og de bidrager kun sjældent til forbedrede behandlingsmuligheder, når det drejer sig virusinfektioner og mykoplasmer. Jeg vil igen understrege, at der ikke findes noget ved siden af eller over en god karantæne heller ikke selv om det er arbejdskrævende. Knud Steensborg dyrlæge Abild Dyreklinik Tilsynsførende dyrlæge Randers Regnskov