Opfølgningsundersøgelse Lbnr. cpr. dob_c dategenhealthq_c highcholyrq5a_c. highcholq5a_c. highbpyrq5b_c. anginayrq5c_c.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Opfølgningsundersøgelse Lbnr. cpr. dob_c - - 1 9. dategenhealthq_c - - 2 0. highcholyrq5a_c. highcholq5a_c. highbpyrq5b_c. anginayrq5c_c."

Transkript

1 Side Lbnr. 2. CPR-nummer Fødselsdato cpr dob_c Dato for udfyldelse af skemaet dategenhealthq_c Din alder ved afslutning af uddannelse ageeduc_finish_c Alder 5. Har en læge nogensinde fortalt dig, at du har: (Markér ja eller nej for hver linje) a. b. c. d. e. f. Forhøjet kolesterol Forhøjet blodtryk Angina (smerter ved hjertet) Blodprop i hjertet Blodprop i hjernen/ hjerneblødning Uregelmæssig puls/ hjertebanken/ uregelmæssig hjerterytme 0 Ja Nej highcholq5a_c highbpq5b_c anginaq5c_c miq5d_c strokeq5e_c arrhythmiaq5f_c Hvis behandlet, Diagnoseår skriv hvilket hospital highcholyrq5a_c highbpyrq5b_c anginayrq5c_c miyrq5d c strokeyrq5e_c arrhythmiayrq5f_c highcholhospq5a_c highbphospq5b_c anginahospq5c_c mihospq5d_c strokehospq5ec_c arrhythmiahospq5f_c Forbeholdt kodning 0 Ja Nej g. Er du nogensinde opereret for åreforkalkning af hjertets kranspulsårer (fx ballonudvidelse af karrene til hjertet eller bypass)? coronaryq5g_c

2 Side 2 smokeq6a_c 6a. Ryger du? (Sæt kun markering i én af cirklerne) Ja, dagligt (gå til spørgsmål 6b) Ja, lejlighedsvis (mindre end cigaret, cigar eller pibestop dagligt) Nej, jeg har aldrig røget (gå til spørgsmål 7) Nej, men jeg har røget tidligere. Jeg holdt op i: (gå til spørgsmål 7) smokequitq6a_c (gå til spørgsmål 7) Årstal 6b. Hvor ryger du i gennemsnit om dagen? Antal smokecigsq6b_c cigaretter dagligt? smokecigarsq6b_c cigarer dagligt? smoketobq6b_c gram pibetobak om ugen? 7. Hvor mange genstande alkohol indtager du i gennemsnit pr. uge? beerq7_c wineq7_c spirits7_c genstand svarer til: øl glas vin ( flaske = 6 glas) snaps eller anden spiritus (4 cl) Genstande pr. uge øl vin spiritus (Hvis du ikke drikker alkohol, skriv venligst 0 i hver boks)

3 Side 3 Nedenfor er der nogle spørgsmål om følsomheden i dine ben og fødder. (Markér ja eller nej for hver linje ud fra, hvordan du for det meste har det) 0 Ja Nej 8. Er dine ben og/eller fødder følelsesløse? neuroq8_c 9. Sker det, at du har en brændende smerte i dine ben og/eller fødder? neuroq9_c 0. Er dine fødder for følsomme ved berøring? neuroq0_c. Får du kramper i dine ben og/eller fødder? 2. Sker det, at du har en prikkende fornemmelse i dine ben eller neuroq_c neuroq2_c 3. Gør det ondt, når sengetøjet rører ved din hud? 4. Kan du mærke forskel på det varme og det kolde vand, når du går i bad? neuroq3_c neuroq4_c 5. Har du nogensinde haft et åbent fodsår? 6. Har din læge nogensinde fortalt dig, at du har diabetisk nervebetændelse? 7. Føler du dig mat i hele kroppen det meste af tiden? neuroq5_c neuroq6_c neuroq7_c 8. Er dine symptomer værre om natten? neuroq8_c 9. Har du smerter i dine ben, når du går? 20. Kan du mærke dine fødder, når du går? 2. Er huden på dine fødder så tør, at den sprækker? 22. Har du nogensinde fået foretaget en amputation? neuroq9_c neuroq20_c neuroq2_c neuroq22_c Michigan neuropathy questionnaire

4 Side 4 Besvar spørgsmålene nedenfor med det udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. (Sæt kun markering i én af cirklerne ved hvert spørgsmål) Bevægelighed euroq23_c Jeg har ingen problemer med at gå omkring Jeg har nogle problemer med at gå omkring Jeg er bundet til sengen Personlig pleje euroq24_c Jeg har ingen problemer med min personlige pleje Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (fx arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) euroq25_c Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter Smerter/ubehag euroq26_c Jeg har ingen smerter eller ubehag Jeg har moderate smerter eller ubehag Jeg har ekstreme smerter eller ubehag Angst/depression euroq27_c Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret EQ-5D EuroQoL Group 990

5 Side På den viste skala er den bedste helbredstilstand, du kan forestille dig, markeret med 00, og den værste helbredstilstand, du kan forestille dig, markeret med 0. Vi beder dig angive på denne skala, hvor godt eller dårligt du mener dit eget helbred er i dag. Angiv dette ved at tegne en streg fra kassen nedenfor til et hvilket som helst punkt på skalaen, der viser, hvor god eller dårlig din nuværende helbredstilstand er. Bedst tænkelige helbredstilstand Din egen helbredstilstand i dag Forbeholdt kodning euroq28_c EQ-5D EuroQoL Group 990 Værst Bedst tænkelige helbredstilstand regulering

6 Side 6 Fysisk aktivitet Vi beder dig om at besvare, hvor tid du har været fysisk aktiv de sidste 7 dage. Dette inkluderer aktiviteter på arbejde, hus- og havearbejde, transport og fritidsaktiviteter fx sport. Hård fysisk aktivitet er en aktivitet, der kræver en stor fysisk anstrengelse og gør din vejrtrækning hurtigere end normalt. 29. Hvor mange dage i løbet af de sidste 7 dage har du været i hård fysisk aktivitet, som fx tunge løft, gravearbejde, konditræning eller cyklet hurtigt? Tænk kun på de aktiviteter, du udførte mindst 0 minutter ad gangen. Phy_h_5 Dage Phy_h_05 0 Ingen (gå til spørgsmål 30) a) Hvor megen tid brugte du sædvanligvis på hård fysisk aktivitet en af disse dage? Hardt_h5 Timer Hardt_m5 Minutter Moderat fysisk aktivitet er en aktivitet, der kræver en moderat fysisk anstrengelse og gør din vejrtrækning noget hurtigere end normalt. 30. Igen skal du kun tænke på den fysiske aktivitet, du udførte mindst 0 minutter ad gangen. Hvor mange dage i løbet af de sidste 7 dage har du været i moderat fysisk aktivitet, som fx at løfte lettere ting, cykle i jævnt tempo eller spille en double i tennis? Gåture skal ikke medregnes. Dage Phy_m_5 Phy_m_05 0 Ingen (gå til spørgsmål 3) a) Hvor megen tid brugte du sædvanligvis på moderat fysisk aktivitet en af disse dage? Modt_h5 Timer Modt_m5 Minutter 3. Hvor mange dage i løbet af de sidste 7 dage har du gået i mindst 0 minutter ad gangen? Medregn, hvor du går på arbejdet og derhjemme, gåture for at komme fra et sted til et andet og alle andre gåture, som du foretog i forbindelse med fornøjelse, sport, motion eller fritid. Phy_w_5 Dage 0 Phy_w_05 Ingen (gå til spørgsmål 32) a) Hvor megen tid brugte du sædvanligvis på at gå en af disse dage? Timer Walkt_h5 Walkt_m5 Minutter 32. Det sidste spørgsmål handler om, hvor lang tid du sidder ned på hverdage, både når du er på arbejde, hjemme, på kursus og i fritiden. Medregn den tid du sidder ved et skrivebord, besøger venner, læser, kører i bus eller sidder eller ligger, mens du ser fjernsyn. I løbet af de sidste 7 dage, hvor lang tid har du i gennemsnit siddet ned i løbet af en almindelig hverdag? Timer Minutter Restt_h5 Restt_m5 International Physical Activity Questionnaire Short Form (IPAQ)

7 Side 7 De følgende spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan. (Sæt kun markering i én af cirklerne) 33. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? sf36_gh Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 34. Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? sf36_ht Meget nu end for ét år siden Noget nu end for ét år siden Nogenlunde det Noget nu end for ét år siden Meget nu end for ét år siden SF-36 Health Suvey (Medical Outcomes Trust and John E. Ware, Jr., All Rights Reserved)

8 Side 8 Helbred og daglige aktiviteter 35. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor? (Sæt kun markering i én af cirklerne på hver linje) a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Krævende aktiviteter, som fx at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle At løfte eller bære dagligvarer At gå flere etager op ad trapper At gå én etage op ad trapper At bøje sig ned eller gå ned i knæ Gå mere end én kilometer Gå nogle hundrede meter Gå 00 meter Gå i bad eller tage tøj på 2 3 Ja, begrænset Ja, begrænset sf36_pf0 sf36_pf02 sf36_pf03 sf36_pf04 sf36_pf05 sf36_pf06 sf36_pf07 sf36_pf08 sf36_pf09 sf36_pf0 Nej, begrænset 36. Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? (Sæt kun markering i én af cirklerne ved hvert spørgsmål) a. b. c. Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre sf36_rp sf36_rp2 sf36_rp3 2 Ja Nej d. Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (fx krævede det en ekstra indsats) sf36_rp4 SF-36 Health Suvey (Medical Outcomes Trust and John E. Ware, Jr., All Rights Reserved)

9 Side Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? (Sæt kun markering i én af cirklerne ved hvert spørgsmål) a. b. c. Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller sf36_re andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer sf36_re2 sf36_re3 2 Ja Nej 38. Inden for de sidste 4 uger, hvor har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? (Sæt kun markering i én af cirklerne) sf36_sf Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? (Sæt kun markering i én af cirklerne) sf36_bp Ingen smerter Meget lette smerter Lette smerter Middelstærke smerter Stærke smerter Meget stærke smerter Inden for de sidste 4 uger, hvor har fysisk smerte vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde uden for hjemmet og husarbejde)? (Sæt kun markering i én af cirklerne) sf36_bp2 Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig SF-36 Health Suvey (Medical Outcomes Trust and John E. Ware, Jr., All Rights Reserved)

10 Side 0 4. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. (Sæt kun markering i én af cirklerne ved hvert spørgsmål) Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger: Hele tiden Det meste af tiden En hel del af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt a. b. c. d. e. f. g. h. Har du følt dig veloplagt og fuld af liv? Har du været nervøs? Har du været så langt nede, at intet kunne opmuntre dig? Har du følt dig rolig og afslappet? Har du været fuld af energi? Har du følt dig trist til mode? Har du følt dig uds? Har du været glad og tilfreds? sf36_vt sf36_mh sf36_mh2 sf36_mh3 sf36_vt2 sf36_mh4 sf36_vt3 sf36_mh5 i. Har du følt dig træt? sf36_vt4 SF-36 Health Suvey (Medical Outcomes Trust and John E. Ware, Jr., All Rights Reserved)

11 Side Inden for de sidste 4 uger hvor stor del af tiden har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (fx besøge venner, slægtninge osv.)? (Sæt kun markering i én af cirklerne) sf36_sf2 Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 43. Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? (Sæt kun markering i én af cirklerne ved hvert spørgsmål) Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert a. b. c. Jeg bliver nok lettere syg end andre Jeg er lige så rask som enhver anden, jeg kender sf36_gh2 sf36_gh3 Jeg forventer, at mit helbred bliver sf36_gh4 d. Mit helbred er fremragende sf36_gh5 SF-36 Health Suvey (Medical Outcomes Trust and John E. Ware, Jr., All Rights Reserved)

12 Side 2 Disse spørgsmål handler om din livskvalitet - med andre ord, hvor godt eller dårligt du oplever, dit liv er. Markér det felt, der bedst angiver dit svar på hvert spørgsmål. Det vi gerne vil vide er, hvordan du føler, dit liv er nu. 44. Generelt er min nuværende livskvalitet: addqolq44 særdeles god god god hverken god eller dårlig dårlig dårlig særdeles dårlig Nu vil vi gerne vide, hvordan din diabetes og din diabetesbehandling (fx medicin, kost, besøg hos lægen m.m.) samt de komplikationer, du måtte have, påvirker din livskvalitet. 45. Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min livskvalitet være: addqolq45 rigtig den ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)

13 Side 3 Besvar venligst de enkelte spørgsmål på de følgende sider. For hvert område, der spørges til, er der to dele: For del (a): For del (b): Markér én af cirklerne for at vise, hvordan din diabetes påvirker dette område af dit liv. Markér én af cirklerne for at vise, hvor dette område af dit liv er for din livskvalitet. 46. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min glæde ved mine fritidsaktiviteter være: addqolq46a rigtig den mindre (b) Mine fritidsaktiviteter er: addqolq46b e e e e ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)

14 Side Er du i arbejde nu, eller ville du gerne arbejde? addqolqpre47 0 Ja Nej (Hvis ja, besvar (a) og (b). (Hvis nej, gå direkte til 48a). (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mit arbejdsliv være: addqolq47a rigtig det (b) For mig er det at have et arbejdsliv: addqolq47b 48. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville det at komme omkring (både over kortere og længere afstande) være: addqolq48a rigtig lettere lettere lettere det vanskeligere (b) For mig er det at komme omkring (både over kortere og længere afstande): addqolq48b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)

15 Side Tager du nogensinde på ferie, eller ville du gerne tage på ferie? 0 addqolqpre49 Ja Nej (Hvis ja, besvar (a) og (b). (Hvis nej, gå direkte til 50a). (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mine ferier være: addqolq49a rigtig de (b) For mig er ferier: addqolq49b e e e e 50. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville jeg fysisk være i stand til at gøre: addqolq50a rigtig det mindre mere mere mere (b) Hvor, jeg fysisk er i stand til at gøre, er for mig: addqolq50b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)

16 Side 6 5. Har du familie/slægtninge? 0 addqolqpre5 Ja Nej (Hvis ja, besvar (a) og (b). (Hvis nej, gå direkte til 52a). (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mit familieliv være: addqolq5a rigtig det (b) Mit familieliv er: addqolq5b 52. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mine venskaber og mit sociale liv være: addqolq52a rigtig det (b) Mine venskaber og mit sociale liv er: addqolq52b e e e e ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)

17 Side Har du eller ville du gerne have et nært personligt forhold til en partner (fx ægtefælle, samlever, kæreste)? 0 addqolqpre53 (Hvis ja, besvar (a) og (b). Ja Nej (Hvis nej, gå direkte til 54). (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mit nærmeste personlige forhold være: addqolq53a rigtig det (b) For mig er det at have et nært personligt forhold til en partner: addqolq53c 54. Har du, eller ville du gerne have et sexliv? Ja Nej (Hvis ja, besvar (a) og (b). (Hvis nej, gå direkte til 55a). (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mit sexliv være: addqolq54a rigtig det (b) For mig er det at have et sexliv: addqolq54b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)

18 Side (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min fysiske fremtoning være: addqolq55a rigtig den (b) Min fysiske fremtoning er: addqolq55b 56. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min selvtillid være: addqolq56a rigtig den (b) Min selvtillid er: addqolq56b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)

19 Side (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min motivation være: addqolq57a rigtig den mindre (b) Min motivation er: addqolq57b 58. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville folks måde at reagere over for mig på være: addqolq58a rigtig den (b) For mig er folks måde at reagere over for mig på: addqolq58b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)

20 Side (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mine tanker om fremtiden (fx bekymringer, forhåbninger) være: addqolq59a rigtig de (b) Mine tanker om fremtiden er: addqolq59b e e e e 60. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min økonomiske situation være: addqolq60a rigtig den (b) Min økonomiske situation er: addqolq60b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)

21 Side 2 6. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville de forhold, jeg lever under, være: addqolq6a rigtig de (b) De forhold, jeg lever under, er: addqolq6b e e e e 62. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min afhængighed af andre, når jeg ikke ønsker det, være: addqolq62a rigtig den mindre mindre mindre (b) For mig er det at være uafhængig af andre: addqolq62b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)

22 Side (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min frihed til at spise, som jeg har lyst til, være: addqolq63a rigtig den mindre (b) Min frihed til at spise, som jeg har lyst til, er: addqolq63b 64. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min frihed til at drikke, som jeg har lyst til (fx juice, alkohol, varme og kolde drikke tilsat sukker), være: addqolq64a rigtig den mindre (b) Min frihed til at drikke, som jeg har lyst til, er: addqolq64b Hvis din diabetes, dens behandling eller komplikationer på andre måder påvirker din livskvalitet, så skriv venligst nedenfor: addqolq_code Forbeholdt kodning ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)

23 Side Sæt ring om ét tal på hver af de følgende skalaer, hvor 3 er lig med "hele tiden", og 0 er lig med "" for at angive, hvor ofte inden for de seneste få uger, du har følt, at hvert enkelt udsagn har passet på dig. Hele tiden Slet ikke a. b. Jeg har grædeture eller føler trang til at græde Jeg føler mig trist og nedtrykt wbq_a wbq_b c. d. e. Jeg føler mig bange helt uden grund wbq_c Jeg bliver let ude af den eller føler mig panisk wbq_d Jeg føler mig energisk, aktiv eller fuld af livskraft wbq_e f. g. h. Jeg føler mig sløv eller mat Jeg føler mig træt, udbrændt, neds eller udmattet Jeg vågner op og føler mig frisk og udhvilet wbq_f wbq_g wbq_h i. wbq_i Jeg er lykkelig, glad eller tilfreds med mit privatliv j. Jeg lever det liv jeg vil wbq_j k. Jeg er opsat på at klare mine daglige gøremål eller at tage nye beslutninger wbq_k l. Jeg føler, at jeg let kan håndtere eller magte ethvert alvorligt problem eller en ændring i mit liv wbq_l Kontrollér, at du har besvaret hvert af de 2 udsagn og har sat ring om ét tal på hver skala. W-BQ2 Prof Clare Bradley 6/96A. Standard UK English (instrutions rev )

24 Side 24 De følgende spørgsmål vedrører behandlingen af din diabetes (inkluderer insulin, tabletter og/eller diæt) og dine erfaringer inden for de seneste få uger. Besvar hvert enkelt spørgsmål ved at sætte en ring omkring et tal på hver skala Hvor tilfreds er du med din nuværende behandling? dtsq tilfreds utilfreds 67. Hvor ofte har du følt, at dit blodsukker har været uacceptabelt højt på det sidste? dtsq 2 for det meste på intet tidspunkt 68. Hvor ofte har du følt, at dit blodsukker har været uacceptabelt lavt på det sidste? dtsq 3 for det meste på intet tidspunkt 69. Hvor bekvem/praktisk synes du, at din behandling har været på det sidste? bekvem/praktisk dtsq ubekvem/upraktisk 70. Hvor fleksibel synes du, at din behandling har været på det sidste? fleksibel dtsq ufleksibel 7. Hvor tilfreds er du med din egen forståelse af din diabetes? tilfreds dtsq utilfreds 72. Ville du anbefale denne behandlingsform til andre med den form for diabetes, der minder om din? ja, jeg ville bestemt anbefale behandlingen dtsq Nej, jeg ville bestemt ikke anbefale behandlingen 73. Hvor tilfreds ville du være med at fortsætte den nuværende behandlingsform? dtsq 8 tilfreds utilfreds Kontrollér venligst, at du har sat ring om ét tal på hver skala. Tak fordi du udfyldte spørgeskemaet DTSQs Prof Clare Bradley 9/93. Standard UK English (rev. 7/94)

Side 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter

Side 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Side 1 ID_. Hvad er dit personnummer? Cpr_ - Følgende 6 spørgsmål handler om dig og dit helbred generelt. Besvar spørgsmålene med det udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Markér kun

Læs mere

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre

Læs mere

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at

Læs mere

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

Dit Helbred og Velbefindende

Dit Helbred og Velbefindende Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er

Læs mere

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset

Læs mere

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning

Læs mere

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker,

Læs mere

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under

Læs mere

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor

Læs mere

IUniversitätsklinikum I

IUniversitätsklinikum I IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit

Læs mere

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Bevægelighed

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Afsluttende spørgeskema

Afsluttende spørgeskema BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer. DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da

Læs mere

Folkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed

Folkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed Side 1 1. CPR-nummer - 2. Angiv din alder år 3. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 De følgende spørgsmål handler om rygning 4. Ryger du? (dette gælder også e-cigaretter og vandpibe), hver dag, mindst

Læs mere

Selvvurderet helbred et spørgeskema

Selvvurderet helbred et spørgeskema Green Network Selvvurderet helbred et spørgeskema Uddrag af Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 - Statens Institut for Folkesundhed, august 2006 Juli 2010. Selvvurderet helbred Spørgeskema Generelt:

Læs mere

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet.

Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet. NÆRBO undersøgelsen Spørgeskema Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet. Det tager ca. 25 minutter

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

START - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer

START - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer Kære For at kunne hjælpe dig bedst mulig med dine vandladningsproblemer, bedes du udfylde dette spørgeskema side 1 - side 7. Læs hvert enkelt spørgsmål grundigt igennem, inden du svarer. Hvis du har behov

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed og helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Hvilken kommune bor borgeren i? Haderslev kommune Aabenraa kommune Tønder

Læs mere

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Danskernes mentale sundhed Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Mental sundhed handler om At trives At udfolde sine evner At håndtere dagligdags udfordringer og stress At

Læs mere

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Læs mere

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende

Læs mere

SLUT - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer

SLUT - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. : c.område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1 1. Hvilke tilbud har du modtaget? (sæt gerne flere krydser!) Undersøgelse /

Læs mere

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Du har fået dette spørgeskema, fordi din arbejdsplads deltager i projektet "Nye tider i ældreplejen". Derfor har vi brug for endnu flere oplysninger fra dig

Læs mere

Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune

Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af

Læs mere

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement. International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be

Læs mere

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Komiteen for Sundhedsoplysning September 2007 Alment helbred 1. Hvordan synes du, dit helbred er

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 0. 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT

ACCESS spørgeskema dag 0. 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT ACCESS spørgeskema dag 0 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer (uden bindestreg): Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet

Læs mere

Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet

Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Blok A Tak for at De vil deltage i undersøgelsen om livskvalitet og hjemmehjælp. Jeg vil i dette interview først stille nogle spørgsmål

Læs mere

Andet (angiv hvilket):

Andet (angiv hvilket): Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt

Læs mere

Instruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.

Instruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. Instruktion Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. De fleste spørgsmål kan besvares ved blot at sætte et kryds. Ved nogle spørgsmål skal du skrive et tal eller

Læs mere

Temamøde om mental sundhed. Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed

Temamøde om mental sundhed. Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed Temamøde om mental sundhed Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner,

Læs mere

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat)

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Spørgsmålene er beregnet til børn som dig, der har cystisk fibrose. Dine svar vil hjælpe os med at forstå, hvordan det er at have sygdommen, og hvordan behandlingerne

Læs mere

KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK)

KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) Dato.... Hej, Har du det godt? Hvordan har du det? Det kunne vi godt tænke os, at

Læs mere

Mental Sundhed i Danmark

Mental Sundhed i Danmark Mental Sundhed i Danmark Anne Illemann Christensen Michael Davidsen Mette Kjøller Knud Juel 11. februar 2010 Redaktion Anna Paldam Folker, Line Raahauge Madsen, Ole Nørgaard og Jette Abildskov Hansen,

Læs mere

3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer

3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. Kommune: c. Område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja,

Læs mere

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv.

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. WHOQOL-00 Vejledning I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. Du bedes svare på alle spørgsmålene. Hvis du er i tvivl om hvordan

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke

Læs mere

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1 Hjertesvigt klinikken Spørgeskema Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland Hi-1 Spørgeskema Du bedes udfylde dette spørgeskema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Spørgsmålene handler om dine symptomer

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand

Læs mere

KOOS Spørgeskema til knæpatienter

KOOS Spørgeskema til knæpatienter Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Danish version, nov 1997. 1 KOOS Spørgeskema til knæpatienter Dato CPR nr. Navn Vejledning: Dette spørgeskema indeholder spørgsmål om, hvordan Du oplever

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

1. Hvornår er du født? (dato og år) mand... 1 kvinde... 2

1. Hvornår er du født? (dato og år) mand... 1 kvinde... 2 ID: Dette spørgeskema indeholder en række personlige spørgsmål om private forhold, som mange mennesker helst vil holde for sig selv. Når du er færdig med at besvare spørgsmålene, lægger du skemaet i en

Læs mere

+ Fysisk aktivitet i dag 27

+ Fysisk aktivitet i dag 27 + Fysisk aktivitet i dag 27 5 Fysisk aktivitet i dag Aktivitetsskemaet handler om den tid, du har brugt på alle former for fysisk aktivitet i dag, dvs. den tid du har bevæget dig. Desuden den tid du har

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Udarbejdelse af kommunale og regionale sundhedsprofiler - forslag til en landsdækkende model for sundhedsprofiler og et standardspørgeskema

Udarbejdelse af kommunale og regionale sundhedsprofiler - forslag til en landsdækkende model for sundhedsprofiler og et standardspørgeskema 1 COWI A/S Parallelvej 2 2800 Kongens Lyngby Telefon 45 97 22 11 Telefax 45 97 22 12 www.cowi.dk Udarbejdelse af kommunale og regionale sundhedsprofiler - forslag til en landsdækkende model for sundhedsprofiler

Læs mere

Tekst 1. De næste spørgsmål drejer sig om dit helbred. 1. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre?

Tekst 1. De næste spørgsmål drejer sig om dit helbred. 1. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre? Tekst 1. De næste spørgsmål drejer sig om dit helbred. 1. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre? Ja, for det meste 1 Ja, af og til 2 Nej (næsten aldrig) 3 Ved ikke 8

Læs mere

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte

Læs mere

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende

Læs mere

Undersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent.

Undersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent. Mental sundhed blandt voksne danskere 2010. Analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 Sundhedsstyrelsen 2010 (kort sammenfatning af rapporten) Baggrund og formål med undersøgelsen

Læs mere

Navn: CPR: Total ialt:

Navn: CPR:   Total ialt: Spørgeskema I det følgende bliver du bedt om at svare på spørgsmål, der vil tegne et billede af din sundhed. Ud fra scanningen af dine kar kan vi med dine svar vurdere strategien for at leve sundere. Svar

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

Sundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige

Sundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige Sundhed og trivsel blandt ældre Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt ige - med supplerende analyse for 45+ ige Sundhedssekretariatet Januar 2009 1 Sundhed og trivsel blandt ældre borgere

Læs mere

WHODAS 2.0. 36-item version Interviewer-administreret. Introduktion. Page 1 of 21

WHODAS 2.0. 36-item version Interviewer-administreret. Introduktion. Page 1 of 21 WHODAS 2.0 36-item version Interviewer-administreret Introduktion Dette instrument er udviklet af WHOs enhed for Klassifikation, Terminologi og Standarder. Instrumentet er udviklet inden for de rammer

Læs mere

Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet.

Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet. Kære deltager Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet. Hvad spørger vi om? Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.

Læs mere

Kort Muskelskeletal FunktionsUndersøgelsesSkema KMFUS. Et undersøgelsesskema udviklet til mennesker med bevægeapparatsbesvær

Kort Muskelskeletal FunktionsUndersøgelsesSkema KMFUS. Et undersøgelsesskema udviklet til mennesker med bevægeapparatsbesvær Kort Muskelskeletal FunktionsUndersøgelsesSkema KMFUS Et undersøgelsesskema udviklet til mennesker med bevægeapparatsbesvær Vurdering af funktion, besvær og gener inden for den sidste uge Oversat fra amerikansk

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

Patient information. CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder.

Patient information. CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder. Patient information CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder Operationsarm: 1. Højre 2. Venstre Sygdommen sad i: 1. Knogle 2. Bløddels

Læs mere

Find værdierne og prioriteringer i dit liv

Find værdierne og prioriteringer i dit liv værdierne og prioriteringer familie karriere oplevelser tryghed frihed nærvær venskaber kærlighed fritid balance - og skab det liv du drømmer om Værktøjet er udarbejdet af Institut for krisehåndtering

Læs mere

De næste spørgsmål handler om forskellige aktiviteter inden for det sidste år

De næste spørgsmål handler om forskellige aktiviteter inden for det sidste år ID: Dette spørgeskema indeholder en række personlige spørgsmål om private forhold, som mange mennesker helst vil holde for sig selv. Når du er færdig med at besvare spørgsmålene, lægger du skemaet i en

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer et spørgsmål,

Læs mere

Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet.

Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet. Kære deltager Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet. Hvad spørger vi om? Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.

Læs mere

Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune

Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at klikke med musen i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje med

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.

Læs mere

Et psykisk belastende arbejde har store konsekvenser for helbredet

Et psykisk belastende arbejde har store konsekvenser for helbredet Flere gode år på arbejdsmarkedet 5. maj 2017 Et psykisk belastende arbejde har store konsekvenser for helbredet Risikoen for at have et dårligt psykisk helbred mere end fordobles for personer med et belastende

Læs mere

Lidt om dig: Velkommen til undersøgelsen for elever i 4., 5. og 6. klasse

Lidt om dig: Velkommen til undersøgelsen for elever i 4., 5. og 6. klasse Velkommen til undersøgelsen for elever i 4., 5. og 6. klasse Tak fordi du vil besvare spørgeskemaet, som handler om sundhed og om hvordan du føler, at du har det. Sådan gør du: Brug musen til at krydse

Læs mere

IHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI)

IHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI) Fællesindhold for indberetning til Sundhedsstyrelsens database for injicerbar heroin og metadon 2010 IHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI) Fællesindhold for indberetning

Læs mere

RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse

RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Grundskole MÅLGRUPPE Udskoling UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse GRUNDLAG Henriette Hørlucks Skole - Klassetrin ( Alle ) RESPONDENT Børn/unge ANTAL BESVARELSER

Læs mere

Hjælp os med at blive klogere på neuropati - resultater

Hjælp os med at blive klogere på neuropati - resultater Hjælp os med at blive klogere på neuropati - resultater Her er det forløbige resultater af vores fortløbende undersøgelse på neuropati.dk dette er resultaterne for de første besvarelser. Alle resultater

Læs mere

SUNDHEDSPROFIL 2010/11. Ordrup Skole 4. til 6. klassetrin FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME

SUNDHEDSPROFIL 2010/11. Ordrup Skole 4. til 6. klassetrin FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME SUNDHEDSPROFIL 2010/11 4. til 6. klassetrin FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME Indholdsfortegnelse Baggrund...3 Sundhedsprofil Mellemtrinnet: 4. 6. klasse...4 4. klasse...6 5. klasse...15 6. klasse...24 Spørgsmål

Læs mere

RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen. MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9.

RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen. MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelse GRUNDLAG Glostrup - Klassetrin (7,8,9)

Læs mere

Information om operation for grå stær.

Information om operation for grå stær. Dr. med Ken Ninn-Pedersen, Speciallægeklinikken CENTRALEN, Roskildevej 296, 2610 Rødovre. (Hjemmeside: www.ninn-pedersen.dk) Information om operation for grå stær. (informationsvejledningen er udviklet

Læs mere