Åben referat Ældrerådet SÆH-sekretariatet

Transkript

1 Åben referat Ældrerådet SÆH-sekretariatet Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 1. Mødedato: 13. marts 2017 Mødet påbegyndt: kl. 09:30 Mødet afsluttet: kl. Mødested: R-122 Fraværende: Karen Pedersen Bemærkninger Følgende sager behandles: Pkt. Tekst Side 1 Godkendelse af dagsorden 2 2 Orientering - klippekort til ældrecentre 2 3 Høring - Sundhedsstyrelsens tilsyn på Ældrecentret 2015 samt Mulighed for selvtræning på kommunale træningssteder 10 5 Orientering om forslag til kvalitetsstandard for nødkald efter servicelovens Deltagelse af Ulrich Manstrup - Demensindsats 14 7 Endelig høring af køreplanforslag Status på valget 17 9 Orientering og referat 18

2 Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side A Godkendelse af dagsorden Sagsfremstilling Godkendelse af dagsorden Beslutning Godkendt Ø Orientering - klippekort til ældrecentre Resumé I aftalen om finanslov for 2017, blev der afsat midler til klippekortsordning på ældrecentre. Beboerne på ældrecentrene skal selv være med til at bestemme, hvad den ekstra hjælp skal gå til. Det er nu udmeldt fra Sundheds- og Ældreministeriet, at der skal ansøges om midlerne. SÆH-udvalget skal godkende, at ansøgningen sendes til ministeriet samt, at ordningen implementeres allerede nu. Sagsfremstilling Hjørring Kommunes andel af klippekortspuljen udgør kr. årligt. Der skal kun indsendes én ansøgning for at modtage puljen i 2017 og Fra 2019 og frem fordeles midlerne til kommunerne via bloktilskuddet. Ansøgning om midlerne skal ske senest 3. marts 2017 ved indsending af ansøgningsskema. Ansøgningsskemaet er vedlagt som bilag. Ifølge vejledningen fra Sundheds - og Ældreministeriet er formålet med puljen, at borgere, der flytter på plejehjem skal opleve fortsat at være herre i eget liv, og at få hjælp til at gøre de ting, der giver livskvalitet for dem. Klippekortet skal anvendes til aktiviteter, der ligger ud over den eksisterende plejeindsats og indebærer, at beboere på ældrecentre får det, der svarer til ca. en halv times ekstra hjælp og støtte en gang om ugen. En forudsætning for at modtage det fulde beløb er, at alle pengene anvendes specifikt til formålet. Vejledningen er vedlagt som bilag.

3 Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 3. Midlerne er målrettet plejeboliger fortrinsvis for ældre. Forvaltningen har ud fra dette kriterie vurderet, at alle 14 ældrecentre samt handicapbotilbuddene Elsagervej og Mosbjerghus er i målgruppen til at modtage klippekortsordningen. Det betyder, at midlerne skal fordeles på i alt 554 beboere (midlertidige pladser er ikke medregnet). Dette betyder, at der med Hjørring Kommunes andel af puljen er mulighed for at udvide tiden til klippekort så den er ca. 50 minutter i ugen i beregnet ud fra 42 uger og at alle beboere vælger at gøre brug af den. Fra 2018 og frem vil den ugentlige klippekorttid være ca. 40 minutter. Forvaltningen foreslår, at midlerne fordeles til centrene efter antallet af beboere på det enkelte center. For at ordningen håndteres med mindst mulig bureaukrati foreslås det, at det bliver afdelingslederne på de omfattede centre, der får ansvaret for at klippekortsordningen bliver implementeret i overensstemmelse med de udstedte retningslinjer. Forvaltningen anbefaler desuden, at afdelingslederne allerede nu bliver bedt om at opstarte ordningen, fremfor at vente på, at midlerne tilføres fra ministeriet. Kommunen skal sikre, at alle beboere på ældrecentre får tilbud om og kan benytte tilbuddet - også de svage beboere og dem med demens. Er der beboere der takker nej, skal tiden gå til de øvrige beboere på centret. Kommunen skal også sikre, at tilrettelægges en informationsindsats, så alle er vidende om muligheden for klippekortsordning. Til dette formål udarbejder forvaltningen en informationsfolder målrettet beboere, pårørende og nye beboere. Midler der ikke anvendes til klippekortsordningen skal tilbagebetales. Der skal indsendes en status på ordningen pr. 1. november Denne afrapportering skal oplyse, hvor stor en andel af beboerne, der har valgt at benytte sig af ordningen. Desuden skal der afrapporteres ud fra de enkelte punkter i ansøgningen. Ligeledes skal der 1. april 2019 indsendes en endelig afrapportering af ordningen. Forvaltningen udarbejder afrapporteringerne ud fra tilbagemeldinger fra afdelingslederne. Lovgrundlag Finansloven Økonomi Såfremt ansøgningen godkendes modtager Hjørring Kommune kr. årligt.

4 I ansøgningen fremgår et budget der specificerer, hvorledes midlerne skal anvendes. Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 4. Personalemæssige (herunder arbejdsmiljømæssige) konsekvenser Da der skal leveres flere timer til beboerne vil midlerne fortrinsvis gå til ansættelse af yderligere personaleressourcer. Miljø- og sundhedsmæssige konsekvenser Ingen bemærkninger. BILAG: 1. Ansøgningsskema 2. Vejledning til ansøgning Historik Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget , 28. februar 2017, pkt. 6: at klippekortordningen implementeres hurtigst muligt i henhold til den beskrevne model i sagsfremstillingen at SÆH-udvalget godkender, at forvaltningen indsender ansøgningen til ministeriet SÆH-udvalget godkendte indstillingen. Forvaltningen indstiller, at ældrerådet tager orienteringen til efterretning Beslutning Ældrerådet drøftede punktet og tog det til efterretning.

5 Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side K Høring - Sundhedsstyrelsens tilsyn på Ældrecentret 2015 samt 2016 Resumé Sundhedsstyrelsen har fra januar 2002 og frem til 2016 ført uanmeldte tilsyn med kommunale ældrecentre. Efter vedtagelse af nyt lovgrundlag vedrørende risikobaseret tilsyn, er disse uanmeldte tilsyn blevet afskaffet pr. 1. juli Årsrapporten fra tilsyn udført i 2015 og 2016 fremsendes til Byrådets orientering. Sagsfremstilling Pr. 1. juli 2016 foretager Embedslægeinstitutionerne ikke længere risikobaserede tilsyn. Tilsyn vil fremadrettet udelukkende ske i de situationer, hvor der er behov for skærpet tilsyn. Embedslægetilsynenes formål har været at sikre, at alle de sundhedsfaglige instrukser og procedurer er opdaterede med udgangspunkt i gældende lovgivning og bekendtgørelser i Sundhedslovens bestemmelser samt at sikre at personalet har kendskab til disse. I 2015 er der ført tilsyn med 10 ældrecentre ud af Hjørring Kommunes 14 centre. Der er foretaget opfølgende tilsyn på 1 center i 2015 og på 2 centre i Styrelsen for Patientsikkerhed havde ikke målepunkter i forhold til et særligt tilsynstema i Styrelsens tilsyn har derfor været ud fra følgende målepunkter: instrukser og hygiejne dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser medicinhåndtering patienters retsstilling

6 Den overordnede konklusion på tilsynene i 2015 er: Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 6. Konklusionskategorier Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet få fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici Antal plejehjem Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler 2 Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik 0 På de 2 centre der i 2016, hvor styrelsen har foretaget opfølgende tilsyn vil modtage uanmeldte tilsyn i 2017 og I forhold til den samlede opsummering og kommentering fra Embedslægeinstitutionen er vurderingen: at ledelse og personale på alle de besøgte centre har arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav ved tilsynet at der ved tilsynene i 2015 er vurderet behov for opfølgende besøg på 3 centre at der ved tilsynene i 2015 eller ved de opfølgende tilsyn på 3 af centrene i 2015 og 2016, enten ikke er fundet anledning til bemærkninger eller (blot) er fundet mindre fejl og mangler, som samlet set indebærer ringe risiko for patientsikkerheden at der på de 2 centre, hvor der er fundet mindre fejl og mangler ved de opfølgende tilsyn i 2016, føres fornyet tilsyn i henholdsvis 2017 og 2018.

7 Opsamling: Sundhedsadministrative forhold En arbejdsgruppe (Kvalitetssikringsgruppen) bestående af sygeplejefaglig konsulent fra Faglig Udviklings stab og 6 afdelingsledere fra Sundheds og Ældreområdet, har til opgave at sikre en ensartet kvalitet jf. Sundhedsstyrelsens krav. Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 7. Arbejdsgruppen udarbejder nye instrukser ved behov, reviderer de sundhedsfaglige instrukser ud fra de gældende krav, sikrer at de er tilgængelige i Care (det elektroniske omsorgssystem) og medvirker til at understøtte implementeringen af nye og/eller reviderede instrukser jævnfør procedure herfor. Ansvaret for at sikre at personalet har kendskab til og følger instrukserne påhviler afdelingslederen Sundhedsfaglig dokumentation Ved indflytning på et center, sikrer personalet at der (ved behov) indhentes oplysninger om borgerens helbredsmæssige tilstand/problemer hos den praktiserende læge, ligesom personalet kontakter den praktiserende læge med henblik på aftaler om centrets opgaver i forbindelse med kontrol af borgerens evt. kroniske sygdomme, medicinliste mv. På alle centrene er der opmærksomhed på at sikre en ensartet og overskuelig beskrivelse af borgerens sygdomme og handicaps samt beskrivelse af den ordinerede behandling, pleje og opfølgningen heraf. De største udfordringer i forbindelse med dokumentation er, at sikre en ensartet og overskuelig dokumentation samt at huske at få dokumenteret, når der følges op på en behandling. F.eks. dokumentation på opfølgning af virkning, hvis der gives PN - medicin (medicin der gives ved behov). Kvalitetssikringen i personalegrupperne sker bl.a. ved at tage udgangspunkt i det dokumenterede hos udvalgte borgere på fællesmøder og lignende. Sundhedsfaglig dokumentation er også et af hovedtemaerne på et efteruddannelsesforløb for alle Social og Sundhedsassistenterne, som forløber fra Medicinhåndtering Medicinhåndtering er et af de områder, som der allerede er stor opmærksomhed på. Forebyggelse og læring af utilsigtede hændelser i forhold til medicinadministration er et at fokusområderne i sektorovergangene samt i udviklingsplanen for patientsikkerhedsområdet på Sundheds-, Ældre-, og Handicapområdet i

8 Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 8. Udviklingen sker med udgangspunkt i de nationale mål og udviklingstiltag samt erfaringer på tværs af sektorerne bl.a. via UTH klynge samarbejdet og ikke mindst via erfaringerne, som er opnået i vores egen organisation via UTH organiseringen. UTH arbejdsgruppen som består af sygeplejefaglig konsulent fra Faglig Udviklings stab og 6 afdelingsledere fra Sundheds og Ældreområdet, har en central rolle i forhold til kvalitetssikring/udvikling af en patientsikker kultur på Sundheds og Ældreområdet. Personalet registrer medicinhåndteringsfejl i den elektroniske database (DPSD), hvori alle UTH hændelser skal indrapporteres, der udarbejdes analyse og handleplaner, som ledelsen kontinuerligt følger op med personalet. På centrene sikres kvaliteten i medicinhåndteringen endvidere ved hjælp af afkrydsningsskemaer og tjeklister i forbindelse med dosering og givning af medicin. Den øgede fokus på kvalitetssikring og kvalitetskontrol på det medicinske område, har bl.a. medvirket til en kraftig reduktion i antallet af medicinfejl på centrene. Patienters retsstilling Målet er at der skal afholdes forventningssamtale i forbindelse med indflytning og opfølgningssamtale efter 3 6 måneder. Dette sker med udgangspunkt i en standard, sammen med alle nye borgere og deres pårørende. Her aftales bl.a. hvem der varetager borgerens helbredsmæssige interesser, hvornår de pårørende forventer at blive inddraget og orienteret mv. På alle centrene har der været særlig fokus på, at få skabt tydelighed og sikkerhed i kravet om indhentning- og dokumentation af informeret - og stedfortrædende samtykke Opsummering og kommentering Fra Embedslægeinstitutionen er vurderingen: at ledelse og personale på alle de besøgte centre har arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav ved tilsynet at der ved tilsynene i 2015 er vurderet behov for opfølgende besøg på 3 centre at der ved tilsynene i 2015 eller ved de opfølgende tilsyn på 3 af centrene i 2015 og 2016, enten ikke er fundet anledning til bemærkninger eller

9 (blot) er fundet mindre fejl og mangler, som samlet set indebærer ringe risiko for patientsikkerheden. at der på de 2 centre, hvor der er fundet mindre fejl og mangler ved de opfølgende tilsyn i 2016, føres fornyet tilsyn i henholdsvis 2017 og Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 9. Ved et tilbageblik på resultatet af tilsynene igennem de foregående år, er der samlet set sket en kontinuerlig forbedring igennem alle årene, og dermed også en øget Patientsikkerhed på kommunens ældrecentre. Denne positive situation skyldes ledelsens og personalets konstruktive og målrettede indsats. Målet er at denne positive situation og udvikling fastholdes. Ledelsen er sammen med Kvalitetssikringsgruppen og UTH gruppen pt. i færd med at udarbejde en kvalitetssikringsplan for Sundheds og Ældreområdet. Formålet med kvalitetssikringsplanen er at sikre en fremadrettet udvikling og kvalitetssikring med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens krav og bestemmelser, således at vi sikre en fortsat udvikling af en moden patientsikkerhedskultur på Sundheds og Ældreområdet i Hjørring kommune Høring: Årsrapporten har været til høring i Ældrerådet den 13. marts Lovgrundlag Sundhedsloven 219. Økonomi Ingen bemærkninger. Personalemæssige (herunder arbejdsmiljømæssige) konsekvenser Ingen bemærkninger. Miljø- og sundhedsmæssige konsekvenser Ingen bemærkninger.

10 Bilag: 1. Embedslægens årsrapport 2. Redegørelse vedr. tilsyn de enkelte rapporter 16. Ældrerådets høringssvar Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 10. Forvaltningen indstiller, at Ældrerådet udarbejder høringssvar Beslutning Høringssvar: Ældrerådet tager årsrapporterne til efterretning P Mulighed for selvtræning på kommunale træningssteder Resumé I 2009 indførtes gratis selvtræning som en mulighed for en afgrænset målgruppe i Hjørring Kommune. Siden er der sket et skred i den oprindelige målgruppe der betyder, at flere benytter sig af det gratis tilbud. Dette, samt henvendelse fra privat motionscenter gør, at det er relevant at få kigget nærmere på det kommunale selvtræningstilbud. Forvaltningen fremsætter forslag til, hvem der fremadrettet skal tilbydes selvtræning og i hvilket omfang det kan benyttes. Sagsfremstilling 24. januar 2017 har der været en artikel i Nordjyske om, at pensionister gratis kan benytte motionscentret på ældrecenter Havgården i Løkken. På baggrund af denne artikel har kommunen modtaget en henvendelse fra Løkken Idrætscenter, der mener, at der er tale om konkurrenceforvridning, når kommunen stiller træningsfaciliteter gratis til rådighed for pensionster. Kommunen har gennem mange år stillet selvtræning til rådighed for udvalgte borgere og 8. april 2009 godkendte SÆH-udvalget forslag til Projekt Selvtræning, der skulle systematisere muligheden for selvtræning. Projekt Selvtrænings målgruppe var visiterede og uvisiterede pensionister, der havde været gennem et genoptræningsforløb med en kommunal fysioterapeut i

11 Hjørring Kommune samt brugerne af Aktivitetsklubberne (daværende visiterede). Formålet med projektet var at fastholde borgernes funktionsniveau og fremme egenomsorg gennem selvtræning. Træningen skulle foregå på de steder, hvor der var tilstrækkelig med træningsfaciliteter til rådighed. Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 11. Selvtræning var gratis for brugeren og uden opsyn af kommunalt personale - dog var alle brugere tilstrækkeligt instrueret i at benytte træningsfaciliteterne. Brugerne blev registreret af en kommunal medarbejder. Desuden skulle der etableres tilbud i Aktivitetsklubberne (de daværende uvisiterede), så de interesserede brugere kunne benytte selvtræning, under forudsætning af, at der kunne rekrutteres frivillige instruktører. Det har været en målsætning, at selvtrænere skulle lempes over i et privat motionscenter efter maksimalt 3-4 måneder. Dog har der været gjort undtagelser, hvis der har været særligt langt til et privat motionstilbud. Ved etableringen af Projekt Selvtræning blev det undersøgt, om der kunne være tale om konkurrenceforvridning. Sådan som projektet var beskrevet, blev der ikke fundet tale om konkurrenceforvridning. Vurderingen var, at der bl.a. med hjemmel i Sundhedslovens 119 kan tilbydes selvtræning til en afgrænset målgruppe med henblik på at vedligeholde deres funktionsniveau. Pensionister blev vurderet som en relevant målgruppe. I forbindelse med omlægning af aktivitetsklubberne til Frivillighedens Huse er målgruppen for selvtræning blevet sværere at definere og der er gradvist sket et skred i, hvem der benytter sig af tilbuddet. I dag er det sådan, at pensionister der har været igennem et kommunalt genoptræningsforløb og henvises til selvtræning af en terapeut benytter sig af selvtræning, ligesom mange andre pensionister uanset om de er medlem af en aktivitetsklub (under Frivillighedens Huse) eller ej. Det heller ikke længere sådan, at selvtrænere opfordres til at søge et privat motionstilbud. Skredet har bl.a. bevirket, at der er en større søgning til tilbuddet og at der særligt i Sundhedscentret er en venteliste. I efteråret 2016 var der registreret ca. 250 selvtrænere og 75 frivillige instrukører. Selvtræning er pr. 1. januar 2016 organiseret på det frivillige område, og der er ingen kommunale medarbejdere til at håndhæve en bestemt praksis i forhold til varighed af muligheden for det gratis tilbud. Der er udelukkende tilknyttet frivillige instruktører til selvtræning. For at komme på et hold skal man kontakte koordinatoren for Frivillighedens Huse. Der tilbydes selvtræning på følgende steder: Havgården, Løkken (2 træningsdage om ugen) Hjørring Sundhedscenter (5 træningsdage om ugen) Markedsgade, Sindal (2 træningsdage om ugen) Lynggården, Hirtshals (4 træningsdage om ugen)

12 Smedegården, Bindslev (2 træningsdage om ugen) Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 12. Træningen foregår, når der ikke er genoptræning med kommunale terapeuter. SELVTRÆNING FREMADRETTET Der skal fortsat tilbydes selvtræning på de kommunale træningssteder. Forvaltningen foreslår at borgere, der har været igennem et kommunalt selvtræningsforløb fortsat kan henvises til selvtræning af den kommunale terapeut. Ligeledes skal det være et tilbud til de pensionister, der er medlem af en frivillig social forening. Fælles for alle, der har mulighed for at benytte selvtræning er, at det er begrænset til en periode på 3 måneder. Dog skal der være mulighed for at forlænge med yderligere 3 måneder. - for de der selvtræner efter endt genoptræning skal det være efter henvisning fra terapeut. For øvrige brugere beror forlængelsen på, om der er plads. De der selvtræner efter endt genoptræning har 1. prioritet. Alle vil fortsat skulle kontakte koordinatoren for Frivillighedens Huse for at kunne komme på selvtræningshold og det er koordinatoren, der har overblik over venteliste og muligheden for forlængelse. Forvaltningen henviser til, at der er et betydeligt udbud af private motionscentre, som også henvender sig til målgruppen i pensionsalderen. De, der benytter selvtræning vil blive opfordret til at søge de private tilbud efter endt 3 måneders selvtræningsperiode. Lovgrundlag Sundhedslovens 119 Økonomi Det er gratis for borgerne at benytte selvtræning. Direktøren for Sundhed, Ældre og Handicap indstiller, at Ældrerådet drøfter forslaget og udarbejder høringssvar Beslutning Høringssvar: Ældrerådet foreslår at der indføres et alderskriterier for den del af de selvtrænende borgere, som ikke har været igennem et forudgående træningsforløb. Det

13 foreslåes endvidere at hjemmeplejen kan henvise de ældste borgere, som har brug for træningsforløb. Ældrerådet ønsker endvidere at demente efter endt træningsforløb bliver prioriteret til selvtræning. Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side P Orientering om forslag til kvalitetsstandard for nødkald efter servicelovens 112 Resumé Ældrerådet forelægges revideret kvalitetsstandard for nødkald efter Servicelovens 112 til orientering. Sagsfremstilling Byrådet vedtog i 2014 nogle overordnede principper om kvalitetsstandarder. Dette betyder bl.a., at kvalitetsstandarder for alle Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalgets (SÆH-udvalgets) serviceområder fremsendes til Byrådet det første år af en ny byrådsperiode. Herefter delegeres kompetencen vedrørende alle kvalitetsstandarder for SÆH-området til SÆH-udvalget. Ved lovændringer, der har væsentlige konsekvenser for Hjørring Kommune, skal kvalitetsstandarderne forelægges Byrådet. Forvaltningen har udarbejdet forslag til revideret kvalitetsstandard for nødkald. Af ændringsforslag er der kun foretaget enkelte præciseringer af den nuværende praksis. Ændringsforslagene fremgår af bilag 1. Det konkretiseres eksempelvis, at borgeren kan forvente: at der maksimalt går 2 minutter, før vagtcentralen besvarer kaldet. at der maksimalt går 30 minutter fra besvarelse af nødkald, før hjælpen er i hjemmet. at hjemmeplejen minimum hver 6. måned foretager et testkald med det formål at kontrollere, om borgerens nødkaldsapparat fungerer. Indsatsen dækker borgerens behov for at tilkalde akut plejemæssig hjælp. Formålet med indsatsen er, at borgeren kan tilkalde hjælp døgnet rundt ved akut opstået behov. Borgeren kan få nødkald, hvis borgeren er ude af stand til at kalde hjælp på anden vis. Der er omkring 800 borgere der har fået bevilget et nødkald.

14 Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 14. Lovgrundlag Servicelovens 112 vedrørende, at Kommunalbestyrelsen kan yde støtte til hjælpemidler til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Økonomi Ingen bemærkninger. Personalemæssige (herunder arbejdsmiljømæssige) konsekvenser Ingen bemærkninger. Miljø- og sundhedsmæssige konsekvenser Ingen bemærkninger. Bilag 1. Forslag til kvalitetsstandard for nødkald. Forvaltningen indstiller, at Ældrerådet tager orienteringen om revideret kvalitetsstandard for nødkald til orientering. Beslutning Høringssvar: Ældrerådet tager kvalitetsstandarden til efterretning A Deltagelse af Ulrich Manstrup - Demensindsats Sagsfremstilling Efter aftale mellem formanden og Ulrich Manstrup - deltager Ulrich i mødet og fortæller om demensindsatsen i Hjørring Kommune

15 Beslutning Ulrich Manstrup fortalte om tilbuddene i Hjørring Kommune. Ulrich berettede endvidere om de ønsker og fremtidige tiltag der planlægges på demensområdet. Ulrichs oplæg vedlægges referatet som bilag. Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side P Endelig høring af køreplanforslag Sagsfremstilling Planlægger John Christian Twitchett vil fremlægge sagen i Ældrerådet. NT indkalder høringsparterne til den endelige høring af køreplanforslag for NTruter Køreplanerne er gældende fra d. 6. august (For enkelte køreplaner, herunder deciderede sommerruter, iværksættes ændringer allerede pr. 24. juni 2017) Høringsmaterialet er tilrettet til kun at omhandle Hjørring Kommunes ruter. Tog: Hirtshalsbanens tider er næsten uændrede, men der bliver flere togafgange på strækningen Aalborg-Hjørring-Frederikshavn, fordi perioden med halvtimesdrift om morgenen og eftermiddagen udvides væsentligt. Der bliver dog også en del flere afgange, hvor passagererne må skifte i Aalborg, hvis de skal sydpå/kommer sydfra. Men der er 5-6 daglige lyntog fra/til Frederikshavn som har forbindelse helt til København. Minuttallene for tog i Vendsyssel er dog næsten ikke ændrede. 78: Afg. hverdage 9.50 Hjørring-Tversted og Tversted-Hjørring reduceres til kørsel på skoledage, da sommertællingen viste, at turene ikke blev brugt i weekenden. 99: Rute 99 (Sommerruten) har ingen tidlige morgenture, der er rettet mod pendlere. Det foreslås, at rute 852 i sommerferien skæres ned til 1 tidlig morgentur i hver retning som for overskuelighedens skyld inkluderes i sommerrute : Mange ændringer, både ruteføring i Hjørring hvor Bagterpskolen ikke længere betjenes, og mht. tider samt en ekstra eftermiddagstur. Kørsel via A. Gingesvej kan overvejes chaufførerne mener, at eleverne gerne vil vente på skolen, hvis bussen kommer tættere på. Svar: Det prioriteres højere, at afgangen fra busterminalen bliver tilpasset uddannelsesstederne bedst muligt,

16 og kørsel via Albert Gingesvej vil kræve lidt ekstra køretid som vil forsinke de følgende ture i stedet. Der indsættes en ekstra dobbelttur (udføres af ny kontraktbus fra rute 817) kl fra Hjørring og retur til fordel for uddannelsessøgende, der får sent fri og for pendlere. Hjørring gymnasium: Elever mangler mulighed for at komme til Lørslev og omegn, når de har fri kl Svar: Der indsættes tur kl fra Hjørring til Lørslev Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side : (Telebus: Linderum - Sønderskov - Åsenhøjvej - Bindslev - Sindal - Bindslev) - 803: (Telebus: Glimsholt - Hammerholtvej - Stenhøj - Løth - Lendum - Sindal) - 812: (Telebus: Mygdal - Rødemøllevej - Gøggårdsvej - Grimmeshave - Bjergby - Højene): Den sidste tur omkring kl. 16 har stort set ikke været benyttet, og det lægges op til, at den nedlægges 810: Ændres så ruten ikke længere betjener Harken. Det foreslås at oprette en ny busrute, der overtager betjeningen af elever fra Bagterpskolen fra Lørslev og Harken. 811: (Telebus: Bjørnsbækvej - Astrup - Skibsby - Gårestrupvej - Højene): Morgenturen får ændret forløb for at tilgodese de steder på ruten, hvor der er flest passagerer: Kunder roser chaufføren men ønsker, at kørsel omkring Sønderlev beskrives bedre i køreplanen. Svar: Der vises et nyt punkt, Skovbovej, i køreplanen, og køreplanen justeres efter de reelle behov. 817: Ny lokalrute udbydes til kørselsstart august Ruten betjener Lørslev og Harken til Bagterpskolen og videre til Hjørring busterminal (med gå-afstand til Muldbjergskolen). Der vil være 1 morgentur og 2 hjemkørsler på ruten tilpasset ringetider på Bagterpskolen og Muldbjergskolen. 851: (Telebus: Tornby - Vidstrup - Horne - Strandvejen - Tornby): Tiderne på ruten forskydes ca. 15 min, fordi Tornby skole har ønsket nye ringetider 852: I sommerferien kører ruten ikke, fordi sommerrute 99 kører i samme område. Sommerruten får dog en ekstra tidlig morgentur mellem Tversted og Hirtshals som supplement, så 99 er brugbar for pendlere. Frederikshavn bybus 1: (betjener Lendum og Stenhøj) får rykket de faste minuttal For yderlige oplysning om høringen henvises til NT s høringsportal:

17 ./. Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 17. Forvaltningen indstiller At Ældrerådet drøfter sagen og afgiver høringssvar. Beslutning Høringssvar: Ændringerne i busplanen blev gennemgået og drøftet Ældrerådet tager køreplanen til efterretning A Status på valget Sagsfremstilling Frem mod valget i november 2017 vil der være et fast punkt på dagsordenen: Status på valget. Meningen med punktet er at lave en kort opsamling på, hvor langt vi er med de enkelte elementer i valget. Historik Ældrerådet, 13. februar 2017, pkt. 8: Status på valget blev gennemgået../. Hjemmesiden er på plads der mangler datoer på hjemmesiden for opstillingsmøderne disse indsættes. Tirsdag den 9. maj kl. 16:00 - B&B (tidligere vandrerhjem) Kystvejen 53, 9850 Hirtshals - Myrna Mandag den 15. maj kl. 16:00 aktivitetshuset Markedsgade, 9870 Sindal - Bodil Tirsdag den 16. maj kl. 16:00 Havgården Brændingen 8, 9480 Løkken - Hanne

18 Onsdag den 17. maj kl. 16:00 - Forsamlingsbygningen - Østergade 9, 9800 Hjørring - Margrethe Onsdag den 17. maj kl. 16:00 - Lundgården Stadionvej 6, 9760 Vrå - Hanne Torsdag den 18. maj kl. 16:00 - Bålhøj Centret Tykskovvej 4, 9830 Tårs - Carsten Hjørring Kommune 13. marts 2017 Side 18. Der blev udleveret foldere samt opstillingserklæringer og skemaer til tilforordnede. Beslutning Det er vigtigt at anvende de korrekte skemaer til tilmelding af tilforordnede, og at de der ønsker at blive tilforordnede underskriver skemaet på skemaet står der hvor lang tid man skal være på valgstedet på selve valgdagen. Det er vigtigt at få indsendt skemaer på de tilforordnede der har sagt JA så vi løbende kan få et overblik over antallet A Orientering og referat Formanden Medlemmerne Udvalgene Tilgængelighedsudvalg: Der mangler stadig fortov fra Bistrupvej ind til Sundhedscenter Hjørring. Der bliver anlagt sti fra Lundtoftevej til Sundhedscentret. Der er stadig et par hængepartier på teateret. Nyt projekt på vej i Hirtshals - Vestmolen Forvaltningen

19 Ansøgningsskema: Pulje til klippekort til plejehjemsbeboere Ansøgningsfrist den 3. marts 2017 kl Ansøgning sendes til att. Søren Svane Kristensen Kommunes navn Generelle oplysninger Navn: Adresse: Postnummer: By: Cvr nr. Hjørring Kommune Springvandspladsen Hjørring Kontaktinformationer på tilskudsansvarlige Skriv navn, telefon og adresse for de tilskudsansvarlige i projektet. Juridisk ansvarlig (navn): Stillingsbetegnelse: Telefon: Projektleder (navn): Stillingsbetegnelse: Telefon: Jette Pedersen Områdeleder, Ældrecentre Jette.pedersen@hjoerring.dk Evt. kontaktperson (navn): Telefon:

20 Budgetoplysninger Hvad er det totale budget? Angiv det totale budget i henholdsvis 2017 og Kommunens andel af klippekortmidlerne fremgår af vedlagte oversigt. Detaljeret budget for projektet indsættes under det udfyldte ansøgningsskema og indsendes sammen med skemaet til Sundheds- og Ældreministeriet. Ansøgte beløb 2017 (indsæt beløbet fra oversigt- beløb i kr. ) Ansøgte beløb 2018 (indsæt beløbet fra oversigt- beløb i kr. ) Projektoplysninger Det bekræftes hermed, at de ansøgte midler anvendes til klippekort til plejehjemsbeboerne (sæt kryds) Det bekræftes hermed, at klippekortet anvendes til aktiviteter, der ligger ud over den eksisterende plejeindsats (sæt kryds) Beskriv hvorledes det sikres, at alle plejehjemsbeboerne får tilbud om og kan benytte tilbuddet Der udarbejdes en overordnet plan på det enkelte center for, hvornår og hvordan den enkelte borger er i fokus. På den måde sikres, at alle borgere bliver indtænkt og at der er et kontinuerligt fokus også i travle perioder. Det er vigtigt, at beboerne er klar over det, når klippekortet bruges. Der kunne skabes opmærksomhed på det ved at lave en kort evaluering af hver aktivitet og i den forbindelse tale om fremtidig brug af klippekortet. Angiv hvorledes oplysnings- og informationsindsatsen for at skabe opmærksomhed om klippekortsordningen på plejehjem tilrettelægges Informationsmateriale til beboerne som afdelingslederen afleverer til de nuværende beboere på centret. Det er i denne forbindelse vigtigt at tage pårørende med ind over da mange af beboerne er demente. Aktiviteterne kan beskrives i samarbejde med de pårørende. Desuden en orientering i brugerpårørenderådet omkring klippekortordningen. I forbindelse med indflytningen er der en orientering omkring klippekortordningen samt udlevering af informationsmateriale. Angiv antallet af beboere visiteret til plejehjem mv. fortrinsvis for ældre i kommunen (januar 2017) 554 (indenfor både handicap og ældreområdet) Angiv antallet af plejehjem mv. fortrinsvis for ældre i kommunen (januar 2017) Side 2

21 16 (indenfor både handicap og ældreområdet) Giv eksempler på tilbud/aktiviteter plejehjemsbeboerne forventes at modtage/deltage i som følge af klippekortmodellen Overskriften på aktiviteterne er: Fælles fagligt fokus på små smitsomme succeser, hvor borgeren ved egen kraft (hvor medarbejderen understøtter beboerens ønsker) skaber en god dag, der mere liv og værdighed. - Samtaleforløb omkring emner, som betyder noget særligt for beboeren (musik, kunst, afdøde pårørende, pårørende, billeder, etc) - Indkøbsture (tøj, gaver) - Ture ud af huset til strand, kirkegård og andre steder af betydning for borgeren - At skabe små stunder med hygge ud fra det beboeren kan magte - Hjælpe med at invitere til kaffehygge - Opsparing af klip, så de kan bruges til længerevarende aktiviteter - Etc. Underskrift, sted og dato: Administration (lønudgift) Budget og frem Beskrivelse times administration (42 uger) (52 uger) pr. center pr. uge. Administrationen består primært af tilrettelæggelse, opfølgning og koordinering af klippekortsordningen. Beregnet ud fra gennemsnitsløn for planlægger 219 kr/t. Informationsmateriale Trykning af informationsmateriale. Revisionsudgift Klippekort klip (lønudgift) I 2017 svarer til det ugentlige klip af ca. 50 minutter, såfremt alle benytter sig af tilbuddet. I 2018 svarer det til ca. 40 minutter. Udregnet efter gennemsnitsløn for plejecenterpersonale 2017 niveau 212 kr/t. I alt Side 3

22 Side 4

23 Opslag: Klippekort til beboere på plejecentre Ansøgningsfrist den 3. marts 2017 kl Indhold 1. Indledning Puljens formål Puljens anvendelsesområde Ansøgerkreds Projektperiode Betingelser for tildeling af støtte Tilskudsberettigede udgifter Udgifter der ikke kan søges tilskud til Ansøgningskrav og tidsplan Budget Regnskabsaflæggelse Afrapportering

24 1. Indledning I aftalen om finanslov for 2017, som blev indgået i november 2016 mellem den daværende Venstre regering, Liberal Alliance, Det Konservative Folkeparti og Dansk Folkeparti, blev der afsat 380 mio. kr. årligt fra 2017 og frem til et klippekort til ekstra hjælp til ældre plejehjemsbeboere. Plejehjemsbeboerne kan selv være med til at bestemme, hvad den ekstra hjælp kan gå til. Ordningen indebærer, at plejehjemsbeboerne får det, der svarer til ca. en halv times ekstra hjælp og støtte om ugen. De afsatte midler i 2017 og 2018 udmøntes til kommunerne som en samlet pulje. Der udmøntes hermed i alt 760 mio. kr. til klippekortet til ældre plejehjemsbeboere fordelt med 380 mio. kr. i 2017 og 380 mio. kr. i Der tages forbehold for vedtagelsen af Finansloven for Midlerne fordeles mellem kommunerne med bloktilskudsnøglen, og kommunerne skal søge om de midler, der er reserveret til dem. Fra 2019 og frem fordeles midlerne til kommunerne via bloktilskuddet. 2. Puljens formål Det fremgår af Aftale om Finansloven for 2017, at ældre borgere, der flytter på plejehjem, skal opleve fortsat at være herre over eget liv, og at de kan få hjælp til at gøre ting, der giver livskvalitet for dem. Klippekortsordningen indebærer, at plejehjemsbeboerne får det, der svarer til ca. en halv times ekstra hjælp og støtte en gang om ugen. Klippekortet er borgerens tid, og beboerne skal selv være med til at bestemme, hvad hjælpen skal anvendes til. Det kan eksempelvis være en tur ud at se på butikker, besøg på frokostrestaurant eller hjælp til igen at kunne være vært for familie og venner. Hjælpen kan både anvendes til mindre aktiviteter eller spares op og anvendes til aktiviteter, der tager længere tid. Klippekortet skal anvendes til aktiviteter, der ligger ud over den eksisterende plejeindsats. Kommunen skal sikre, at alle plejehjemsbeboerne får tilbud om og kan benytte tilbuddet. Det glæder også de svageste beboere, fx beboere med demens. Desuden skal kommunen tilrettelægger en oplysnings- og informationsindsats for at skabe opmærksomhed om klippekortsordningen. Hvis plejehjemsbeboere på trods af ovenstående initiativer takker nej til tilbuddet om ekstra hjælp, kan den tid, borgeren er blevet tilbudt, anvendes til ekstra hjælp til de andre plejehjemsbeboere. Midler, der ikke kan anvendes til klippekortmodellen, skal tilbagebetales. 2

25 3. Puljens anvendelsesområde Midlerne er målrettet beboere i almene plejeboliger fortrinsvis for ældre, plejehjem efter servicelovens 192 fortrinsvis for ældre og friplejeboliger fortrinsvis for ældre. Det skal således bemærkes, at det ikke er beboerens alder, der har betydning for tildeling af klippekortet, men om plejecentret mv. er fortrinsvis for ældre. Alle beboere på de pågældende plejecentre skal således tilbydes klippekortet. 4. Ansøgerkreds Puljen kan søges af landets 98 kommuner.. /. Midlerne fordeles mellem kommunerne efter bloktilskudsnøglen. Se vedlagte bilagsoversigt. Kommunernes skal indsende en ansøgning, hvoraf det fremgår, at kommunerne vil anvende midlerne til et klippekort til plejehjemsbeboere. Hvis en kommune vælger ikke at søge puljen, vil midlerne blive fordelt mellem ansøgerkommunerne, idet det reserverede beløb til de øvrige ansøgerkommuner forhøjes. 5. Projektperiode Midlerne vil blive udmøntet som en to-årig bevilling på baggrund af én ansøgning og skal anvendes i 2017 og Betingelser for tildeling af støtte Der foretages en konkret, faglig vurdering af hver enkelt ansøgning. Ansøger skal leve op til følgende betingelser: At kommunen vil anvende midlerne efter klippekortmodellen. At kommunen tilkendegiver, at klippekortet anvendes til aktiviteter, der ligger ud over en eksisterende plejeindsats. At kommunen beskriver, hvorledes den vil sikre, at alle plejehjemsbeboerne får tilbud om og kan benytte tilbuddet. Det glæder også de svageste beboere, fx beboere med demens. At kommunen tilrettelægger en oplysnings- og informationsindsats for at skabe opmærksomhed om klippekortsordningen. At kommunen opgør antallet af beboere visiteret til plejecentre m.v. fortrinsvis til ældre i kommunen. At kommunen opgør antallet af plejecentre mv. fortrinsvis til ældre i kommunen. At der gives eksempler på konkrete aktiviteter. 3

26 7. Tilskudsberettigede udgifter Der lægges vægt på, at midlerne fra puljen udmøntes som lønudgifter. Formålet med puljen er således, at midlerne skal komme beboerne på plejehjem til gavn og anvendes til ekstra tid til hjælp, omsorg og pleje. 1. Lønudgifter til aflønning af medarbejdere. Lønniveauet må ikke være højere end det, der er aftalt i de statslige overenskomster for tilsvarende arbejde. 2. Udgift til oplysnings- og informationsindsats 3. Revisionsudgifter 4. Lovpligtige forsikringer 8. Udgifter der ikke kan søges tilskud til 1. Anlæg 2. Konsulentudgifter 3. Materialeomkostninger 4. Udgifter til transport 5. Offentlig transport 6. Udgifter til aktiviteter 7. Leje af lokaler 10. Ansøgningskrav og tidsplan Ansøgning udfyldt ansøgningsskema samt budget sendes via mail til Sundheds- og Ældreministeriet. Ansøgningsskemaet findes på Sundheds- og Ældreministeriets hjemmeside. Ansøgningsfristen er den 3. marts 2017 kl Efter dette tidspunkt kan ansøgninger ikke fremsendes. Ansøgninger skal sende til sum@sum.dk att. Søren Svane Kristensen Ansøgerne kan forvente svar på deres ansøgning ultimo marts Spørgsmål til økonomi og budget kan rettes til Mathias Vinzent-Kerkov tlf.: eller e- mail: mvk@sum.dk Spørgsmål til det faglige indhold og formelle krav kan rettes til Søren Svane Kristensen, tlf.: eller ssk@sum.dk Budget I forbindelse med ansøgning om støtte fra puljen skal der udarbejdes et detaljeret budget. 4

27 Lønniveauet må ikke være højere end det, der er aftalt i de kommunale overenskomster for tilsvarende arbejde. Kommunerne kan finde relevant information på KTO s hjemmeside og/eller ved henvendelse til de relevante fagforeninger. Noter til budgettet Der kan udarbejdes forklarende noter til de udgifter, som anføres i budgettet. Noterne skal dels klarlægge indholdet af den enkelte aktivitet og dels uddybe forudsætningerne for udgifternes størrelse Regnskabsaflæggelse Der skal aflægges regnskab for projektet, og regnskabet skal være revisorpåtegnet. Ved aflæggelse af regnskab skal de budgetterede poster, der nævnes i det oprindelige budget, svare til posterne i regnskabet. Regnskab for 2017 skal indsendes senest den 1. april Senest den 1. april 2019, 3 måneder efter projektperiodens udløb, skal der indsendes endeligt regnskab Afrapportering Der skal indsendes en status på projektet pr. 1. november 2017 med frist for indsendelse til Sundheds- og Ældreministeriet den 15. november Afrapporteringen skal følge punkterne i ansøgningsskemaet samt oplyse, hvor stor en del af plejehjemsbeboerne, der anvendte ordningen. Senest den 1. april 2019, 3 måneder efter projektperiodens udløb, skal der indsendes afrapportering på projektet. Afrapporteringen skal forholde sig til punkterne i ansøgningsskemaet. 5

28 Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med plejehjem i Hjørring Kommune 2015

29 Titel Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med plejehjem i Hjørring Kommune 2015 Styrelsen for Patientsikkerhed, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S URL: Emneord: Plejehjem, embedslægeinstitutioner, tilsyn, medicinhåndtering, sundhedsfaglig dokumentation, journalføring Sprog: Dansk Version: 1.0 Versionsdato: Format: pdf Udgivet af Styrelsen for Patientsikkerhed, / 13

30 Indhold 1 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet 4 2 Tilsynene i Hjørring Kommune 5 3 Konklusioner 5 4 Målepunkter, instrukser og hygiejne 6 5 Målepunkter, dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser 8 6 Målepunkter, medicinhåndtering 9 7 Målepunkter, patienters retsstilling 12 9 Øvrige forhold 13 3 / 13

31 1 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der er 10 målepunkter på området vedrørende instrukser og hygiejne, der er 7 målepunkter vedrørende dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser, der er 20 målepunkter vedrørende medicinhåndtering samt 2 målepunkter i forhold til patienters retsstilling i Styrelsen for Patientsikkerhed havde ikke målepunkter i forhold til et særligt tilsynstema i Målepunkternes numre vedrører udelukkende Sundhedsstyrelsens interne dataopsamling. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet, kan findes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr af 14. november 2014, foretager Styrelsen for Patientsikkerhed årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke siden sidste tilsyn været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke siden sidste tilsyn været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Styrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Konklusionen af den samlede vurdering kan være en af følgende 5 kategorier: Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet set kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, og som har givet anledning til væsentlig kritik 4 / 13

32 Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: 2 Tilsynene i Hjørring Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har gennemført i alt 10 tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har anvist Styrelsen: Bålhøjcentret Ældrecenter Skovgården Lynggården Lundgården Ældrecentret Vendelbocentret Smedegården Mariebo Svanelundsbakken Vellingshøjcentret Fynsgadecentret Følgende plejehjem var undtaget for tilsyn i 2015: Vikingbanke Havbakken Ældrecentret Vesterlund Ældrecenter Havgården Der blev ved tilsynene foretaget 30 stikprøver hos de 380 beboere på kommunens plejehjem for at belyse de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold. 3 Konklusioner Konklusionskategorier Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet få fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik Antal plejehjem / 13

33 På 7 plejehjem opfyldte forholdene kravene for at blive undtaget for tilsyn i 2016: Lynggården Lundgården Ældrecentret Vendelbocentret Smedegården Mariebo Svanelundsbakken Vellingshøjcentret Ingen af de 7 plejehjem, som blev undtaget for tilsyn i 2016, var også undtaget for tilsyn i Målepunkter, instrukser og hygiejne 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvars- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Instrukser om beboernes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos beboere, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser, om hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge 6 / 13

34 - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling Antal plejehjem 10 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive -modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af beboeren og beboerens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Håndhygiejne Lederen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes 7 / 13

35 Antal plejehjem 10 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. - Ledelsen skal sikre, at personalet introduceres til instrukserne - Ledelsen skal sikre, at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem 10 For nærmere detaljer om målepunktsområderne, henvises til de enkelte plejehjems tilsynsrapporter. 5 Målepunkter, dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af trænings behov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Oversigt over beboernes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over beboernes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i beboerens helbredstilstand Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant 8 / 13

36 Antal plejehjem :Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af beboernes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i beboernes tilstand og/eller ændring af aftalerne Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos beboeren i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering den pleje og behandling, som er iværksat hos beboeren i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. For at overholde systematik og entydig journalføring, vil oplysninger fra hjælpeark til en handleplan, hvor indsatsen håndteres i den elektroniske journal, skulle indføres i denne for at give et fyldestgørende overblik, og kan ikke indgå som separat bilag. Relevante bilag skal opbevares i jorunalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem 10 For nærmere detaljer om målepunktsområderne, henvises til de enkelte plejehjems tilsynsrapporter. 6 Målepunkter, medicinhåndtering 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering 9 / 13

37 Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Medicingennemgang 10 / 13

38 Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået beboernes medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Ophældt p.n.-medicin Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og udløbsdato Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt Hver enkelt beboers medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin 11 / 13

39 Antal plejehjem 10 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på beboerens medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem :Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med beboerens navn og personnummer Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem 5 5 For nærmere detaljer om målepunktsområderne, henvises til de enkelte plejehjems tilsynsrapporter. 7 Målepunkter, patienters retsstilling 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til beboerne eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af beboeren, og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om beboeren vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem / 13

40 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Antal plejehjem 8 2 For nærmere detaljer om målepunktsområderne, henvises til de enkelte plejehjems tilsynsrapporter. 8 Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse og hospitaler. Det blev oplyst, at beboerne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. 13 / 13

41 1

42 Indholdsfortegnelse: 1.0 Indledning side Overordnet konklusion side Gennemgang af tilsynsrapporterne side Sundhedsadministrative forhold side Sundhedsfaglig dokumentation side Medicinhåndtering side Patienters retsstilling side Opsummering og kommentering side 11 2

43 1.0 Indledning Sundhedsstyrelsen har siden 1. januar 2002 og frem til 2016 ført et årligt uanmeldt tilsyn på de kommunale ældrecentre og lignende boliger. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade at føre tilsyn i det følgende år på et center, såfremt der ved tilsynsbesøget ikke bliver konstateret fejl eller mangler af betydning. Med folketingets vedtagelse af lovgrundlaget vedrørende risikobasserede tilsyn, er embedslægetilsynene blevet afskaffet pr. 1. juli Det vil sige, at Embedslægen fremadrettet udelukkende kommer på tilsynsbesøg i de situationer, hvor der er behov for et skærpet tilsyn. Derfor er denne redegørelse også den sidste af sin slags. Formålet med Embedslægetilsynene er, at sikre at alle de sundhedsfaglige instrukser og procedurer er opdaterede med udgangspunkt i gældende lovgivning og bekendtgørelser i Sundhedslovens bestemmelser og sikre at personalet har kendskab til disse. Derudover er alle tilsyn indeholdt en kontrol og vurdering hos 3 forskellige borgere vedrørende sundhedsfaglig dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser, indsatsplaner, medicinhåndtering samt af borgerens mulighed for adgang til sundhedsfaglige ydelser og patientrettigheder. Denne redegørelse er udarbejdet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter fra Embedslægens uanmeldte tilsyn, som har fundet sted på Hjørring kommunes ældrecentre i tidsrummet fra januar 2015 marts Her er indeholdt en gennemgang med uddybning og opsamling af anmærkningerne og afslutningsvis en kort afrunding og kommentering. I 2015 er der ført tilsyn på 10 ældrecentre. Dvs. at 4 ældrecentre er undtaget tilsyn i 2015, jf. ændringen af Sundhedsloven i Der er lavet opfølgende tilsyn på 3 ældrecentre. I 2015 på 1 ældrecenter og i 2016 på 2 ældrecentre. 3

44 2.0 Overordnet konklusion Den overordnede konklusion på tilsynene i 2015 er at: o Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger på 1 center o Tilsynet har fundet få fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden på 6 centre o Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici på 1 center o Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler på 2 centre o Tilsynet har ikke fundet anledning til alvorlig kritik på nogen af kommunens centre. På alle centre vurderes der at være fulgt op på tidligere tilsyn, og vurderingen er at ledelse og personalet på alle centre har arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav. På de 3 centre, hvor der er fundet fejl og mangler eller alvorlige fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, har Embedslægeinstitutionen bedt om en fremadrettet handleplan i forbindelse med tilsynet for: 1. Hvilke løsninger, der vil blive iværksat. 2. Hvornår kravene vil være imødekommet. 3. Hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet. Handleplanen er efterfølgende fulgt op med et fornyet tilsyn i 2015 eller På de opfølgende tilsyn på de 3 centre i henholdsvis 2015 og 2016, er vurderingen på 1 center, at der ikke er fundet anledning til bemærkninger. På de 2 øvrige centre er der fundet mindre fejl og mangler, som samlet set indebærer ringe risiko for patientsikkerheden. Embedslægen vil aflægge uanmeldt tilsyn på de 2 sidstnævnte centre igen i henholdsvis 2017 og

45 3.0 Gennemgang af tilsynsrapporterne Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter er udarbejdet med udgangspunkt i en række vurderinger af: De sundhedsadministrative forhold, sundhedsfaglig dokumentation, medicinhåndtering, patienters retsstilling. Hertil er der anvendt en række målepunkter, som Embedslægen og Sundhedsstyrelsen har formuleret ud fra de vejledninger, der ligger til grund for tilsynet. 3.1 Sundhedsadministrative forhold I forbindelse med vurderingen af de sundhedsadministrative forhold, vurderes de skriftlige instrukser for en række områder, om de er lettilgængelige og kendte af personalet på alle centrene som har tilsyn. For de skriftlige instrukser gælder, at de skal leve op til de sidste nye gældende faglige vejledninger og bekendtgørelser, de skal indeholde en præcisering af den personalegruppe som de henvender sig til, være dateret, signeret, forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring samt hvem der er ansvarlig for instruksen. Der skal være sundhedsfaglige instrukser for: o Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling for fast personale (alle relevante personalegrupper) og vikarer samt for delegation af sundhedsfaglige opgaver o Personalets opgaver i forbindelse med beboerens behov for behandling ved akut sygdom samt i forbindelse med kroniske sygdomme. o Personalets opgaver i forbindelse med livsforlængende behandling, genoplivning og afbrydelse af behandling o Sundhedsfaglig dokumentation herunder føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser o Medicinhåndtering o Samarbejde med de behandlende læger o Håndhygiejne herunder hygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. samt smitsomme sygdomme Resultat: Alle de skriftlige instrukser lever op til Sundhedsstyrelsens krav. Instrukserne er lettilgængelige og de er kendte af personalet. 5

46 Opsamling: En arbejdsgruppe (Kvalitetssikringsgruppen) bestående af sygeplejefaglig konsulent fra Faglig Udviklings stab og 6 afdelingsledere fra Sundheds og Ældreområdet, har til opgave at sikre en ensartet kvalitet jf. Sundhedsstyrelsens krav. Arbejdsgruppen udarbejder nye instrukser ved behov, reviderer de sundhedsfaglige instrukser ud fra de gældende krav, sikrer at de er tilgængelige i Care (det elektroniske omsorgssystem) og medvirker til at understøtte implementeringen af nye og/eller reviderede instrukser jævnfør procedure herfor. Ansvaret for at sikre at personalet har kendskab til og følger instrukserne påhviler afdelingslederen. 3.2 Sundhedsfaglig dokumentation Dokumentationen i de sundhedsfaglige optegnelser er vurderet ud fra en stikprøvekontrol hos 3 borgere på hvert af de 10 besøgte centre i Dvs. 30 borgere. Med udgangspunkt i en række målepunkter, vurderes om plejen og behandlingen samt dokumentationen og opfølgningen heraf, lever op til de gældende krav. Hvis ikke den sundhedsfaglige dokumentation lever op til alle målepunkter/krav, gives der en anmærkning for hvert af de mangelfulde områder. Målepunkterne for de sundhedsfaglige forhold er: o Sygeplejefaglig vurdering og dokumentation sker med udgangspunkt i de sundhedsfaglige problemområder 1 Resultat: 9 centre lever op til de gældende krav. o Oversigt over borgernes sygdomme og handicaps Resultat: 7 centre lever op til de gældende krav o Aftaler med den behandlende læge vedr. kontrol og behandling af borgerens kroniske sygdomme og handicaps Resultat: 9 centre lever op til de gældende krav. 1 De sygeplejefaglige problemområder indbefatter: aktivitet (ADL), sanseindtryk inkl. syn og hørelse, kommunikation inkl. hukommelse og sprogfunktion, smerter, bevægeapparatet inkl. balance og faldtendens, vejrtrækning og kredsløb, søvn og hvile, psykosociale forhold inkl. stimulation og intellektuel funktion, hus og slimhinder, udskillelse af affaldsstoffer herunder inkontinens og obstipation samt ernæring. 6

47 o Aktuel beskrivelse af pleje og behandling herunder indikationen herfor Resultat: 8 centre lever op til de gældende krav. o Beskrivelse af opfølgning og evaluering vedr. pleje og behandling samt lægens tilkendegivelser ift. hertil Resultat: 3 centre lever op til de gældende krav o Dokumentationen er overskuelig og systematisk ud fra de gældende krav Resultat: 6 centre lever op til de gældende krav o Dokumentationen føres i en journal og skal være tilgængelig for det involverede personale i forbindelse med observation, pleje, behandling og opfølgning. Al dokumentation (elektronisk og papir) skal gemmes i mindst 5 år. Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav Opsamling: Ved indflytning på et center, sikrer personalet at der (ved behov) indhentes oplysninger om borgerens helbredsmæssige tilstand/problemer hos den praktiserende læge, ligesom personalet kontakter den praktiserende læge med henblik på aftaler om centrets opgaver i forbindelse med kontrol af borgerens evt. kroniske sygdomme, medicinliste mv. På alle centrene er der opmærksomhed på at sikre en ensartet og overskuelig beskrivelse af borgerens sygdomme og handicaps samt beskrivelse af den ordinerede behandling, pleje og opfølgningen heraf. De største udfordringer i forbindelse med dokumentation er, at sikre en ensartet og overskuelig dokumentation samt at huske at få dokumenteret, når der følges op på en behandling. F.eks. dokumentation på opfølgning af virkning, hvis der gives PN - medicin. 2 Kvalitetssikringen i personalegrupperne sker bl.a. ved at tage udgangspunkt i det dokumenterede hos udvalgte borgere på fællesmøder og lignende. Sundhedsfaglig dokumentation er også et af hovedtemaerne på et efteruddannelsesforløb for alle Social og Sundhedsassistenterne, som forløber fra PN medicin er medicin som gives ved behov. 7

48 3.3 Medicinhåndtering Håndtering af medicin er vurderes ud fra en stikprøvekontrol hos 3 borgere på hvert af de 10 besøgte centre i Dvs. 30 borgere. Vurderingen sker med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens krav for håndtering af medicin og de målepunkter der er udarbejdet med udgangspunkt heri. Målepunkter for medicinhåndtering er: o Dato for ordination og/eller seponering Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav o Ordinerede læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav o Præparatets (medicinen) navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav o Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav o Enkeltdosis og maksimal døgndosis for PN medicin Resultat: 7 centre lever op til de gældende krav. o Behandlingsindikation Resultat: 9 centre lever op til de gældende krav o Medicinlisten føres systematisk og entydigt Resultat: 9 centre lever op til de gældende krav o Medicingennemgang - herunder dokumentation for hvornår den behandlende læge har gennemgået borgerens medicin Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav o Overensstemmelse mellem den ordinerede og den på medicinlisten anførte medicin Resultat: 9 centre lever op til de gældende krav 8

49 o Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og i æsker Resultat: 8 centre lever op til de gældende krav o Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdningen Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav o o Ophældt PN medicin hos de borgere hvor det er relevant Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav - hos os de borgere, hvor der er ophældt PN - medicin o Identifikation ved medicinudlevering (Navn og CPR nr. på æsker) Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav o Medicinen opbevares forsvarligt Resultat: 8 centre lever op til de gældende krav o Hver enkelt borgers medicin opbevares afskilt Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav o Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuelt medicin Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav o Ingen fælles medicin (undtagen adrenalin) Resultat: Alle centrene lever op til de gældende krav o Holdbarhedsdato er ikke overskredet Resultat: 5 centre lever op til de gældende krav o Der er anført anbrudsdato Resultat: 8 centre lever op til de gældende krav o Doseringsæskerne er mærket korrekt med borgerens navn og cpr.nr. Resultat: 5 centre lever op til de gældende krav 9

50 Opsamling: Medicinhåndtering er et af de områder, som der allerede er stor opmærksomhed på. Forebyggelse og læring af utilsigtede hændelser i forhold til medicinadministration er et at fokusområderne i sektorovergangene samt i udviklingsplanen for patientsikkerhedsområdet på Sundheds-, Ældre-, og Handicapområdet i Udviklingen sker med udgangspunkt i de nationale mål og udviklingstiltag samt erfaringer på tværs af sektorerne bl.a. via UTH klynge samarbejdet og ikke mindst via erfaringerne, som er opnået i vores egen organisation via UTH organiseringen. UTH arbejdsgruppen som består af sygeplejefaglig konsulent fra Faglig Udviklings stab og 6 afdelingsledere fra Sundheds og Ældreområdet, har en central rolle i forhold til kvalitetssikring/udvikling af en patientsikker kultur på Sundheds og Ældreområdet Personalet registrer medicinhåndteringsfejl i den elektroniske database (DPSD), hvori alle UTH hændelser skal indrapporteres, der udarbejdes analyse og handleplaner, som ledelsen kontinuerligt følger op med personalet. På centrene sikres kvaliteten i medicinhåndteringen endvidere ved hjælp af afkrydsningsskemaer og tjeklister i forbindelse med dosering og givning af medicin. Den øgede fokus på kvalitetssikring og kvalitetskontrol på det medicinske område, har bl.a. medvirket til en kraftig reduktion i antallet af medicinfejl på centrene. 3.4 Patienters retsstilling Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om borgeren vurderes helt eller delvist selv, at have evnen til, at give et informeret samtykke til den planlagte pleje/behandling. I de tilfælde, hvor det er en pårørende eller en værge, som giver det stedfortrædende samtykke skal det fremgå i den sundhedsfaglige dokumentation. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde oplysninger om information (f.eks. ved lægekontakt, opstart af ny behandling) til borgeren og/eller til de pårørende, og deres tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). 10

51 Målepunkter for varetagelse borgerens retsstilling er: o Varetagelse af helbredsmæssige interesser (dokumentation af aftaler/samarbejdet med borgeren og dennes pårørende) Resultat: 8 centre lever op til de gældende krav o Informeret samtykke dokumenteret (indhentning af samtykke til behandling og pleje) Resultat: 8 centre lever op til de gældende krav Opsamling: Målet er at der skal afholdes forventningssamtale i forbindelse med indflytning og opfølgningssamtale efter 3 6 måneder. Dette sker med udgangspunkt i en standard, sammen med alle nye borgere og deres pårørende. Her aftales bl.a. hvem der varetager borgerens helbredsmæssige interesser, hvornår de pårørende forventer at blive inddraget og orienteret mv. På alle centrene har der været særlig fokus på, at få skabt tydelighed og sikkerhed i kravet om indhentning- og dokumentation af informeret - og stedfortrædende samtykke. 4.0 Opsummering og kommentering Fra Embedslægeinstitutionen er vurderingen: at ledelse og personale på alle de besøgte centre har arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav ved tilsynet at der ved tilsynene i 2015 er vurderet behov for opfølgende besøg på 3 centre at der ved tilsynene i 2015 eller ved de opfølgende tilsyn på 3 af centrene i 2015 og 2016, enten ikke er fundet anledning til bemærkninger eller (blot) er fundet mindre fejl og mangler, som samlet set indebærer ringe risiko for patientsikkerheden. at der på de 2 centre, hvor der er fundet mindre fejl og mangler ved de opfølgende tilsyn i 2016, føres fornyet tilsyn i henholdsvis 2017 og Ved et tilbageblik på resultatet af tilsynene igennem de foregående år, er der samlet set sket en kontinuerlig forbedring igennem alle årene, og dermed også en øget Patientsikkerhed på kommunens ældrecentre. 11

52 Denne positive situation skyldes ledelsens og personalets konstruktive og målrettede indsats. Målet er at denne positive situation og udvikling fastholdes. Ledelsen er sammen med Kvalitetssikringsgruppen og UTH gruppen pt. i færd med at udarbejde en kvalitetssikringsplan for Sundheds og Ældreområdet. Formålet med kvalitetssikringsplanen er at sikre en fremadrettet udvikling og kvalitetssikring med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens krav og bestemmelser, således at vi sikre en fortsat udvikling af en moden patientsikkerhedskultur på Sundheds og Ældreområdet i Hjørring kommune 12

53 Tilsynsrapport 2015 Vellingshøjcentret Adresse: Vellingshøjvej 359, 9800 Hjørring Kommune: Hjørring Leder: Anette Hastrup Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 26. november 2015 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

54 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Sundhedsstyrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på Statens Seruminstituts hjemmeside: Side 2

55 Konklusion Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden. Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at ledelsen og personalet havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav efter tilsynet i Ved tilsynet 2015 kunne det konstateres, at næsten alle Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt. Styrelsen for Patientsikkerhed skal anmode om indenfor tre uger efter høringsperioden at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes at være imødekommet. Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger, eller Styrelsen for Patientsikkerhed kan godkende tidsfristen i tilbagemeldingen, vil plejecentret være undtaget for tilsyn næste år, hvis de øvrige krav for at undlade tilsyn fortsat er opfyldt. Plejehjemslederen og kommunen bekræfter skriftligt overfor Styrelsen for Patientsikkerhed, at fejlene er/bliver rettet indenfor tidsfristen, når kommentar til plejehjemsrapporten sendes til Styrelsen. Desuden meddeler plejehjemmet/kommunen, hvordan man vil undgå at fejlene gentages. Når tidsfristen er udløbet, skal Styrelsen for Patientsikkerhed have en tilbagemelding på: hvilke løsninger, der er iværksat hvilken effekt de iværksatte løsninger har haft hvordan effekten er vurderet Næste tilsyn vil, hvis der modtages en fyldestgørende handleplan og skriftlig oplysning om, at alle krav er opfyldt, blive foretaget i Man fandt følgende problemer: Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. Fund og kommentarer: I én stikprøve var der ikke lavet evaluering og opfølgning på den iværksatte pleje og behandling. Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk Side 3

56 Fund og kommentarer: I to stikprøver var der ikke klar systematik i den sundhedsfaglige dokumentation, idet der var tendens til sammenblanding af dokumentation vedr. handling og evaluering, ligesom der var anført værdimålinger flere steder i journalen, uden at der var overensstemmelse mellem antallet af målinger. I en af stikprøverne var der dokumenteret evaluering i en forkert borgerjournal. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. Fund og kommentarer: I en stikprøve var der for to præparaters vedkommende ikke anført maksimal døgndosis. Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende Fund og kommentarer: Ved inspektionen forefandtes der på to kontorer medicin frit tilgængeligt. Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. Fund og kommentarer: I én stikprøve blev der fundet én doseringsæske uden korrekt mærkning. Ovennævnte giver anledning til at sundhedsstyrelsen stiller følgende krav at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin at medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende at doseringsæsker/-poser mærkes med navn og personnummer Generelle oplysninger Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 48 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder samt sundhedsfagligt personale Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Leder samt sundhedsfagligt personale Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Der blev udarbejdet en handleplan for opfølgning på tilsynet i 2014, som var blevet fulgt. Handleplanen var implementeret efter tidsplanen, og at de opsatte mål var nået. Det vurderes, at indsatsen har virket efter hensigten. Side 4

57 Side 5

58 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent (hver anden uge) Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske (udekørende) Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Andre: Social- og sundhedsassistent Hygiejnesygeplejerske Side 6

59 Tilsyn udført den 26. november 2015 på Vellingshøjcentret Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvar- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser, om hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Side 7

60 Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive -modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Side 8

61 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Lederen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Side 9

62 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile Side 10

63 - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Side 11

64 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. 1 I én stikprøve var der ikke lavet evaluering og opfølgning på den iværksatte pleje og behandling. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk 2 I to stikprøver var der ikke klar systematik i den sundhedsfaglige dokumentation, idet der var tendens til sammenblanding af dokumentation vedr. handling og evaluering, ligesom der var anført værdimålinger flere steder i journalen, uden at der var overensstemmelse mellem antallet af målinger. I en af stikprøverne var der dokumenteret evaluering i en forkert borgerjournal. 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. Side 12

65 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 13

66 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1 I en stikprøve var der for to præparaters vedkommende ikke anført maksimal døgndosis. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de Side 14

67 relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Side 15

68 Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato :Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 2 Ved inspektionen forefandtes der på to kontorer medicin frit tilgængeligt. 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. Side 16

69 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. Side 17

70 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. 1 I én stikprøve blev der fundet én doseringsæske uden korrekt mærkning. 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Side 18

71 Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Det blev oplyst, at patienterne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 19

72 Den xx.xx 2015 Bilag: /1 Handleplan udarbejdet på baggrund af plejehjemstilsynet 26. november 2015 på Vellingshøjcentret KRAV INDSATS Opfølgning på krav ANSVARLIG Ansvarlig for indsatsens implementering TIDSPLAN Implementering af indsatsen EVALUERING Opfølgning på effekten af indsatsen

73 Tilsynsrapport 2015 Lundgården - Vrå Adresse: Stadionvej 6, 9760 Vrå Kommune: Hjørring Leder: Finn Bernhard Telefon: E-post: sikkerpost@hjoerring.dk Dato for tilsynet: 27. november 2015 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

74 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på Statens Seruminstituts hjemmeside: Side 2

75 Konklusion Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at ledelsen og personalet havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav efter tilsynet i Ved tilsynet kunne det konstateres, at næsten alle Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt. Handleplanen, der var udarbejdet efter tilsynet i 2014 var blevet fulgt og implementeret; social- og sundhedshjælperne havde fået adgang til at dokumentere i omsorgsjournalen, der var lavet regelmæssig journalgennemgang og der havde været fokus på oprettelse af plejeplaner. Der havde ligeledes været fokus på medicinhåndtering. Da der under tilsynet kun blev givet to små anmærkninger, vurderes det, at fremsendelse af handleplan ikke er nødvendigt. Næste tilsyn vil blive foretaget i Man fandt følgende problemer: Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. Fund og kommentarer: Der blev fundet to swabs med overskredet holdbarhedsdato. Disse blev fjernet under tilsynet. Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. Fund og kommentarer: Der blev fundet én doseringsæske uden påført navn og cpr.nummer. Ovennævnte giver anledning til at sundhedsstyrelsen stiller følgende krav at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato, eller sterilvarer med overskredet udløbsdato at doseringsæsker/-poser mærkes med navn og personnummer Generelle oplysninger Side 3

76 Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 48 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder og sundhedsfagligt personale Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Leder og sundhedsfagligt personale Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Det blev oplyst, at implementeringen af handleplanen fra 2014 var gennemført fuldt tilfredsstillende. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at indsatsen har virket efter hensigten. Side 4

77 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske (2) (1) (hver fjerde weekend) Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske (udekørende) Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Andre Side 5

78 Tilsyn udført den 27. november 2015 på Lundgården - Vrå Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvar- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser, om hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: Side 6

79 - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive -modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Side 7

80 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Lederen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Side 8

81 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile Side 9

82 - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Side 10

83 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Side 11

84 Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 12

85 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Side 13

86 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato. Side 14

87 144:Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. Side 15

88 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. 1 Der blev fundet swabs med overskredet holdbarhedsdato. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. 1 Side 16

89 Der blev fundet én doseringsæske uden påført navn og cpr.nummer. 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Side 17

90 Det blev oplyst, at patienterne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 18

91 Opfølgende tilsynsrapport 2015 Bålhøjcentret Adresse: Tykskovvej 4, 9830 Tårs Kommune: Hjørring Leder: Henriette Simonsen Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 3. december SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

92 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på Statens Seruminstituts hjemmeside: Side 2

93 Konklusion på det opfølgende tilsyn Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Det opfølgende tilsyn blev foretaget den: 3. december 2015 Den nye leder havde iværksat organisationsændringer i forhold til vagtlag, ligelig fordeling af kompetencer samt overlap mellem vagtlagene; endvidere fokus på højere ressourcenormering af social-og sundhedsassistenter fremfor social- og sundhedshjælpere pga. stigende pleje- og behandlingskompleksitet hos borgerne. Der var sat fokus på skabelse af lærende miljøer samt pædagogiske kompetencer. Alle borgerjournaler var blevet gennemgået og opdateret, ligesom al medicin hos borgerne var gennemgået systematisk og fejl og mangler var rettet op. Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at der ved det opfølgende tilsyn var sket en markant forbedring af de sundhedsfaglige forhold, og at plejecentret havde efterlevet Styrelsen for Patientsikkerheds krav. Det kunne konstateres, at plejecentret havde fulgt alle de tiltag, der var beskrevet i den fremsendte handleplan, på tilfredsstillende vis. Handleplanen var fuldt implementeret. Der blev i de tre stikprøver ikke fundet fejl og mangler. Næste tilsyn forventes foretaget i 2016 mhp. at sikre, at handleplanens fokusområder fortsat varetages. Generelle oplysninger Antal beboere på plejecentret omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 40 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder samt sygeplejefagligt personale Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Leder samt sygeplejefagligt personale Der blev taget 3 stikprøver hos beboere med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Side 3

94 Tilsynsrapport 2015 MARIEBO Adresse: Tannisbugtvej 24, 9881 Bindslev Kommune: Hjørring Leder: Ane Møller Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 06. november 2015 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

95 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Sundhedsstyrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på Statens Seruminstituts hjemmeside: Side 2

96 Konklusion Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at ledelsen og personalet havde arbejdet konstruktivt og målrettet efter den udarbejdede handleplan for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav efter tilsynet i Ved tilsynet i 2015 kunne det konstateres, at næsten alle Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt. Styrelsen for Patientsikkerhed skal anmode om indenfor tre uger efter høringsperioden at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes at være imødekommet. Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger, eller Styrelsen for Patientsikkerhed kan godkende tidsfristen i tilbagemeldingen, vil plejecentret være undtaget for tilsyn næste år, hvis de øvrige krav for at undlade tilsyn fortsat er opfyldt. Plejehjemslederen og kommunen bekræfter skriftligt overfor Styrelsen for Patientsikkerhed, at fejlene er/bliver rettet indenfor tidsfristen, når kommentar til plejehjemsrapporten sendes til Styrelsen. Desuden meddeler plejehjemmet/kommunen, hvordan man vil undgå at fejlene gentages. Når tidsfristen er udløbet, skal Styrelsen for Patientsikkerhed have en tilbagemelding på: hvilke løsninger, der er iværksat hvilken effekt de iværksatte løsninger har haft hvordan effekten er vurderet Næste tilsyn vil, hvis der modtages en fyldestgørende handleplan og skriftlig oplysning om, at alle krav er opfyldt, blive foretaget i Man fandt følgende problemer: Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. Fund og kommentarer: I én stikprøve var der ikke foretaget blodtryksmåling som aftalt med lægen. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. Fund og kommentarer: Side 3

97 I én stikprøve var der ikke anført max. dosis for brug af nitrolingualspray Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. Fund og kommentarer: I én stikprøve fandtes en nitrolingualspray med overskredet holdbarhedsdato. Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. Fund og kommentarer: I én stikprøve var en doseringsæske ikke mærket med navn og CPR-nummer. Ovennævnte giver anledning til at sundhedsstyrelsen stiller følgende krav at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato, eller sterilvarer med overskredet udløbsdato at doseringsæsker/-poser mærkes med navn og personnummer Generelle oplysninger Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 32 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Sundhedsfagligt personale Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Sundhedsfagligt personale Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Det blev oplyst, at der var arbejdet meget med de stillede krav fra tilsynet 2014 ud fra den udarbejdede handleplan. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at indsatsen har virket efter hensigten. Side 4

98 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Hver 2. uge Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske (udekørende) Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Andre Side 5

99 Tilsyn udført den 06. november 2015 på MARIEBO Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvar- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser, om hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge Side 6

100 - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive -modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Side 7

101 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Lederen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Side 8

102 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår Side 9

103 - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Side 10

104 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. 1 I én stikprøve var der ikke foretaget blodtryksmåling som aftalt med lægen. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 11

105 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Side 12

106 Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1 I én stikprøve var der ikke anført max. dosis for brug af nitrolingualspray 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Side 13

107 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato. Side 14

108 144:Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse :Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. Side 15

109 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. 1 I én stikprøve fandtes en nitrolingualspray med overskredet holdbarhedsdato. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. 1 I én stikprøve var en doseringsæske ikke mærket med navn og cpr.nummer. Side 16

110 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Det blev oplyst, at patienterne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Side 17

111 Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 18

112 Den xx.xx 2015 Bilag: /1 Handleplan udarbejdet på baggrund af plejehjemstilsynet 06. november 2015 på MARIEBO KRAV INDSATS Opfølgning på krav ANSVARLIG Ansvarlig for indsatsens implementering TIDSPLAN Implementering af indsatsen EVALUERING Opfølgning på effekten af indsatsen

113 Tilsynsrapport 2015 Ældrecentret Vendelbocentret Adresse: Vendelbogade 10, 9870 Sindal Kommune: Hjørring Leder: Karina Johansen Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 13. november 2015 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

114 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Sundhedsstyrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på Statens Seruminstituts hjemmeside: Side 2

115 Konklusion Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden. Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at ledelsen og personalet havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav efter tilsynet i Der var efter tilsynet arbejdet målrettet med at implementere handleplanen, og der var taget stikprøver efter planen, ligesom planen blev fulgt op på fællesmøderne. Ved tilsynet 2015 kunne det konstateres, at næsten alle Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt. Siden tilsynet i 2014 var Vendelbocentrets 70 pladser lagt om til 50 plejeboliger og 20 midlertidige pladser. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Der vedhæftes som bilag et forslag til handleplan, der indeholder de relevante oplysninger vi som minimum ønsker, skal fremgå af denne. Styrelsen for Patientsikkerhed skal anmode om indenfor tre uger efter høringsperioden at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes at være imødekommet. Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger, eller Styrelsen for Patientsikkerhed kan godkende tidsfristen i tilbagemeldingen, vil plejecentret være undtaget for tilsyn næste år, hvis de øvrige krav for at undlade tilsyn fortsat er opfyldt. Plejehjemslederen og kommunen bekræfter skriftligt overfor Styrelsen for Patientsikkerhed, at fejlene er/bliver rettet indenfor tidsfristen, når kommentar til plejehjemsrapporten sendes til Styrelsen. Desuden meddeler plejehjemmet/kommunen, hvordan man vil undgå at fejlene gentages. Når tidsfristen er udløbet, skal Styrelsen for Patientsikkerhed have en tilbagemelding på: hvilke løsninger, der er iværksat hvilken effekt de iværksatte løsninger har haft hvordan effekten er vurderet Næste tilsyn vil, hvis der modtages en fyldestgørende handleplan og skriftlig oplysning om, at alle krav er opfyldt, blive foretaget i Man fandt følgende problemer: Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplys- Side 3

116 ninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. Fund og kommentarer: I alle stikprøver manglede der opfølgning og evaluering på fx blodtryksmåling og effekt af smertebehandling Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk Fund og kommentarer: I alle stikprøver var der problemer med, at handling og evaluering ikke var anført på rette sted i omsorgsjournalen. Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. Fund og kommentarer: I kassen med adrenalin blev der fundet kanyler med udløbet holdbarhedsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. Fund og kommentarer: I én stikprøve var der ikke påført anbrudsdato på øjendråber med begrænset holdbarhed. Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Fund og kommentarer: I én stikprøve var det ikke dokumenteret, at der var indhentet informeret samtykke Ovennævnte giver anledning til at sundhedsstyrelsen stiller følgende krav at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at der ikke opbevares sterilvarer med overskredet udløbsdato at der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber, hvor holdbarheden er forringet efter anbrud at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom patientens og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information fremgår af dokumentationen Generelle oplysninger Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 50 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Sygeplejefagligt personale Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Sygeplejefagligt personale Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Side 4

117 Opfølgning på tidligere tilsyn Det blev oplyst, at der var arbejdet målrettet med handleplanen, og at denne var fuldt implementeret. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at indsatsen har virket efter hensigten. Side 5

118 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske 3 Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske (udekørende) Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Andre (musikterapeut) Side 6

119 Tilsyn udført den 13. november 2015 på Ældrecentret Vendelbocentret Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvar- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser, om hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: Side 7

120 - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive -modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Side 8

121 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Lederen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Side 9

122 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile Side 10

123 - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Side 11

124 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge :Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk 3 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Side 12

125 Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 13

126 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Side 14

127 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato. 3 Side 15

128 144:Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. Side 16

129 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. I kassen med adrenalin blev der fundet kanyler med overskredet udløbsdato 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 1 I én stikprøve var der ikke påført anbrudsdato på øjendråber med begrænset holdbarhed. 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. Side 17

130 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. 1 I én stikprøve var det ikke dokumenteret, at der var indhentet informeret samtykke Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Side 18

131 Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Det blev oplyst, at patienterne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 19

132 Den xx.xx 2015 Bilag: /1 Handleplan udarbejdet på baggrund af plejehjemstilsynet 12. november 2015 på Ældrecentret Vendelbocentret KRAV INDSATS Opfølgning på krav ANSVARLIG Ansvarlig for indsatsens implementering TIDSPLAN Implementering af indsatsen EVALUERING Opfølgning på effekten af indsatsen

133 Tilsynsrapport 2015 Lynggården Adresse: Østergade 30, 9850 Hirtshals Kommune: Hjørring Leder: Irene Holm Mikkelsen Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 12. november 2015 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

134 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, nu Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på Statens Seruminstituts hjemmeside: Side 2

135 Konklusion Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at ledelsen og personalet havde gjort en stor indsats for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav efter tilsynet i Ved tilsynet kunne det således konstateres, at næsten alle Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt, og at der ved tilsynet i 2015 blev fundet to fejl, hvoraf den ene blev rettet under tilsynet. Det vurderes, at det ikke er påkrævet at stille krav om handleplan. Næste tilsyn vil blive foretaget i Man fandt følgende problemer: Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. Fund og kommentarer: I én stikprøve var der ikke en fuld oversigt over beboerens sygdomme og handicap, idet der ikke i den sygeplejefaglige dokumentation var anført en stofskiftelidelse, som der blev medicineret for. Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. Fund og kommentarer: I kassen med adrenalin blev der fundet 3 swabs med overskredet holdbarhedsdato. Disse blev fjernet under tilsynet. Ovennævnte giver anledning til at sundhedsstyrelsen stiller følgende krav at der foreligger en aktuel oversigt over patientens sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato, eller sterilvarer med overskredet udløbsdato Generelle oplysninger Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 19 (Pladserne er blevet omfordelt, således at der nu er 19 faste pladser og 19 midlertidige. Samtidig er sygeplejerskenormeringen øget) Side 3

136 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder og sygeplejersker Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Leder Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Det blev oplyst på tilsynet, at der var gjort en målrettet indsats for at rette op på kravene fra tilsynet 2014, og det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at indsatsen har virket efter hensigten. Side 4

137 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske 3 fra 7-12 Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske (udekørende) Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Andre Side 5

138 Tilsyn udført den 12. november 2015 på Lynggården Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvar- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser, om hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge Side 6

139 - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive -modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Side 7

140 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Lederen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Side 8

141 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår Side 9

142 - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 1 I én stikprøve var der ikke en fuld oversigt over beboerens sygdomme og handicap, idet der i den sygeplejefaglige dokumentation ikke var anført en stofskiftelidelse, som der blev medicineret for. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Side 10

143 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Side 11

144 Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 12

145 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Side 13

146 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato. Side 14

147 144:Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. Side 15

148 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. 1 I kassen med adrenalin blev der fundet 3 swabs med overskredet holdbarhedsdato. Disse blev fjernet under tilsynet. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. Side 16

149 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Side 17

150 Det blev oplyst, at patienterne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Bygningsforhold og indeklima: Lynggården er under ombygning, så de boligmæssige forhold for beboerne bliver bedre. Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Man var opmærksom på at forebygge gener i forbindelse med byggeriet. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 18

151 Tilsynsrapport 2015 Svanelundsbakken Adresse: Svanelundsbakken 25, 9800 Hjørring Kommune: Hjørring Leder: Jette Nissen Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 22. oktober 2015 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

152 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Sundhedsstyrelsens tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Sundhedsstyrelsens skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Sundhedsstyrelsen om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Sundhedsstyrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Sundhedsstyrelsen vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på Statens Seruminstituts hjemmeside: Side 2

153 Konklusion Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at ledelsen og personalet havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav efter sidste tilsyn i Den fremsendte handleplan var fuldt implementeret, og det er intentionen fortsat at lave egenkontrol. Der blev ved tilsynet fundet sprøjter og kanyler med udløbet holdbarhedsdato; materialet blev fjernet under tilsynet, og der var ikke yderligere bemærkninger. Ved tilsynet 2015 kunne det konstateres, at alle Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt. Næste tilsyn vil blive foretaget i Man fandt følgende problemer: Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. Fund og kommentarer: I adrenalinkassen fandtes sprøjter og kanyler, hvor udløbsdatoen var overskredet. Materialet blev fjernet under tilsynet. Ovennævnte giver anledning til at sundhedsstyrelsen stiller følgende krav at der ikke opbevares sterilvarer med overskredet udløbsdato Generelle oplysninger Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 45 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder Jette Nissen samt sygeplejefagligt personale. Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Leder Jette Nissen samt sygeplejefagligt personale. Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Side 3

154 Opfølgning på tidligere tilsyn Den fremsendte handleplan efter tilsynet 2014 var fulgt og evalueret kontinuerligt. Sundhedsstyrelsen vurderede, at indsatsen har virket efter hensigten. Side 4

155 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske (udekørende) Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte (én person) Andre Side 5

156 Tilsyn udført den 22. oktober 2015 på Svanelundsbakken Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvar- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser, om hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge Side 6

157 - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive -modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Side 7

158 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Lederen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Side 8

159 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår Side 9

160 - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Side 10

161 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 11

162 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Side 12

163 Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Side 13

164 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato. Side 14

165 144:Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. Side 15

166 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. 1 I adrenalinkassen fandtes sprøjter og kanyler, hvor udløbsdatoen var overskredet. Materialet blev fjernet under tilsynet. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. Side 16

167 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Det blev oplyst, at patienterne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Side 17

168 Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 18

169 Tilsynsrapport 2015 Ældrecentret Skovgården Adresse: Ålborgvej 49, 9800 Hjørring Kommune: Hjørring Leder: John Larsen Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 09. oktober 2015 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

170 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Sundhedsstyrelsens tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Sundhedsstyrelsens skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Sundhedsstyrelsen om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Sundhedsstyrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Sundhedsstyrelsen vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på Statens Seruminstituts hjemmeside: Side 2

171 Konklusion Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at ledelsen og personalet havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav efter sidste tilsyn i 2013, og ved tilsynet kunne det konstateres, at alle krav givet ved Sundhedsstyrelsens tilsyn 2013 var opfyldt. I forbindelse med tilsynet 2015 blev der fundet en alvorlig medicineringsfejl, som bliver håndteret særskilt i Embedslægeinstitutionen; det er denne fejl, der giver anledning til konklusionen, at der er fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Der vedhæftes som bilag et forslag til handleplan, der indeholder de relevante oplysninger vi som minimum ønsker, skal fremgå af denne. Sundhedsstyrelsen skal anmode om inden tre uger efter høringsperioden at få en handleplan for, hvordan de nedenfor anførte krav vil blive imødekommet. Når tidsfristen er udløbet, skal Sundhedsstyrelsen have en tilbagemelding på: hvilke løsninger, der vil blive iværksat hvornår kravene vil være imødekommet hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Plejehjemslederen og kommunen bekræfter skriftligt overfor Sundhedsstyrelsen, at fejlene er/bliver rettet indenfor tidsfristen, når handleplanen sendes til Sundhedsstyrelsen. Desuden meddeler plejehjemmet/kommunen, hvordan man vil undgå at fejlene gentages. Næste tilsyn vil blive foretaget tidligt i Man fandt følgende problemer: Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. Fund og kommentarer: I ingen af de tre stikprøver var der en komplet oversigt over beboernes sygdomme og handicap Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er Side 3

172 indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. Fund og kommentarer: I én stikprøve var det ikke anført, at kontrol blev varetaget af specialafdeling, med hvilke intervaller kontrollerne skulle foregå, og hvad proceduren for indkaldelse var. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. Fund og kommentarer: I to stikprøver var der ikke konsekvent journalført opfølgning og evaluering af pleje og behandling i forbindelse med fx behandling af ødemer, smerter og diabetes. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. Fund og kommentarer: I en stikprøve var der i medicinlisten ikke anført max dosis for GlucaGen pen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. Fund og kommentarer: I én stikprøve var det forekommet over flere dage, at medicinlisten ikke var ført entydigt, således at der var uoverensstemmelse mellem det ordinerede og det i medicinlisten anførte Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. Fund og kommentarer: I en stikprøve var det ikke anført, om borgeren kunne varetage egne helbredsmæssige interesser Ovennævnte giver anledning til at sundhedsstyrelsen stiller følgende krav at der foreligger en aktuel oversigt over patientens sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin at medicinlisten føres systematisk og entydigt Side 4

173 at det fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation, i hvilket omfang patienten er i stand til at give et habilt samtykke til behandling/varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse interesser varetages helt eller delvist af pårørende eller værge Generelle oplysninger Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 38 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder samt sygeplejersker Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Leder samt sygeplejerske Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Under tilsynet blev det oplyst, at der i forhold til kravene fra tilsynet 2013 var arbejdet kontinuerligt med at sikre, at dokumentationen blev ført korrekt. Der bliver holdt teammøder, taget stikprøvekontroller ved både leder og sygeplejersker samt lavet grundige audits i enkelte borgerjournaler. Med hensyn til mærkning af medicindoseringsæsker er der ændret procedure, således at manglende mærkning nu ikke skulle kunne forekomme. Side 5

174 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre: Sygehjælpere Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske (udekørende) Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Andre Side 6

175 Tilsyn udført den 09. oktober 2015 på Ældrecentret Skovgården Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvar- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser, om hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge Side 7

176 - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive -modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Side 8

177 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Lederen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Side 9

178 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår Side 10

179 - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 3 I ingen af de tre stikprøver var der en komplet oversigt over beboernes sygdomme og handicap 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 1 I én stikprøve var det ikke anført, at kontrol blev varetaget af specialafdeling, med hvilke intervaller kontrollerne skulle foregå og hvad proceduren for indkaldelse var. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Side 11

180 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. 2 I to stikprøver var der ikke konsekvent journalført opfølgning og evaluering af pleje og behandling i forbindelse med fx behandling af ødemer, smerter og diabetes. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. Side 12

181 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 13

182 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1 I en stikprøve var der i medicinlisten ikke anført max dosis for GlucaGen pen 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 1 I én stikprøve var det forekommet over flere dage, at medicinlisten ikke var ført entydigt, således at der var uoverensstemmelse mellem det ordinerede og det i medicinlisten anførte 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Side 14

183 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Side 15

184 Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato :Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. Side 16

185 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. Side 17

186 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1 I en stikprøve var det ikke anført, om borgeren kunne varetage egne helbredsmæssige interesser 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Side 18

187 Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Det blev oplyst, at patienterne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 19

188 Den xx.xx 2015 Bilag: /1 Handleplan udarbejdet på baggrund af plejehjemstilsynet 09. oktober 2015 på Ældrecentret Skovgården KRAV INDSATS Opfølgning på krav ANSVARLIG Ansvarlig for indsatsens implementering TIDSPLAN Implementering af indsatsen EVALUERING Opfølgning på effekten af indsatsen

189 Tilsynsrapport 2015 Fynsgadecentret Adresse: Fynsgade 13-15, 9800 Hjørring Kommune: Hjørring Leder: Judith Høgh Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 17. juli 2015 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

190 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Sundhedsstyrelsens tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Sundhedsstyrelsens skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Sundhedsstyrelsen om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Sundhedsstyrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Sundhedsstyrelsen vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på Statens Seruminstituts hjemmeside: Side 2

191 Konklusion Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Ved tilsynet kunne det konstateres, at indsatsen efter tilsynet i 2014 ikke havde haft den ønskede effekt, idet for få af Sundhedsstyrelsens krav efterfølgende var opfyldt. Der er derfor behov for at styrke og evt. revurdere indsatsen og kontrollere, om indsatsen har den ønskede effekt. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Næste tilsyn vil blive foretaget i Man fandt følgende problemer: Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Fund og kommentarer: To stikprøver indeholder ikke en beskrivelse af pleje og behandling vedrørende alle de sundhedsfaglige problemområder Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke konsekvent anført en beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk Fund og kommentarer: I tre stikprøver føres den sundhedsfaglige dokumentation ikke systematisk og overskueligt, idet mange oplysninger anføres i notatmodulet Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. Fund og kommentarer: I én stikprøve var der ikke overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Fund og kommentarer: I en stikprøve var der uoverensstemmelse mellem antal tabletter i medicinlisten og antal tabletter i doseringsæsken Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke anført anbrudsdato på øjendråber med begrænset holdbarhed Side 3

192 Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. Fund og kommentarer: I en stikprøve var en doseringsæske ikke mærket korrekt med beboerens navn og cpr-nummer Ovennævnte giver anledning til at sundhedsstyrelsen stiller følgende krav at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle patienternes sundhedsproblemer at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne /doseringsposerne at der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber, hvor holdbarheden er forringet efter anbrud at doseringsæsker/-poser mærkes med navn og personnummer Generelle oplysninger Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 42 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Sygeplejerske, idet leder var på ferie. Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Sygeplejerske samt konsulent fra Hjørring kommune, som var med under tilsynet. Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Der var udarbejdet en handleplan med 13 indsatsområder i 2014; de manglende instrukser var blevet udarbejdet, og der var arbejdet med de 11 sygeplejefaglige områder i dokumentationen, ligesom der var blevet arbejdet med opfølgning, evaluering og kontrolparametre i den sygeplejefaglige dokumentation. Side 4

193 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Andre Tilsyn udført den 17. juli 2015 på Fynsgadecentret Side 5

194 Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvar- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser, om hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling Side 6

195 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive -modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. Side 7

196 614:Håndhygiejne Lederen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Side 8

197 Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. Side 9

198 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. 2 To stikprøver indeholder ikke en beskrivelse af pleje og behandling vedrørende alle de sundhedsfaglige problemområder 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. 1 I en stikprøve var der ikke konsekvent anført en beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk 3 I tre stikprøver føres den sundhedsfaglige dokumentation ikke systematisk og overskueligt, idet mange oplysninger anføres i notatmodulet 220:Dokumentation føres i én journal Side 10

199 Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 11

200 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 132:Medicingennemgang Side 12

201 Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 1 I én stikprøve var der ikke overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinlisten anførte medicin 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 1 I en stikprøve var der uoverensstemmelse mellem antal tabletter i medicinlisten og antal tabletter i doseringsæsken 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Side 13

202 Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato :Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. Side 14

203 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 1 I en stikprøve var der ikke anført anbrudsdato på øjendråber med begrænset holdbarhed 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. 1 I en stikprøve var en doseringsæske ikke mærket korrekt med beboerens navn Side 15

204 og cpr-nummer 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Side 16

205 Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Dog oplever plejehjemmet ofte mangelfulde rapporter ved borgeres udskrivelser fra sygehuset; dette indberettes som utilsigtede hændelser. Det blev oplyst, at patienterne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Plejehjemmet anfører, at der kan være forskelle i lægernes holdning til at ville ordinere D-vitamin og kalciumtilskud. Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede efter det anførte ikke alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser. Der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af de indberettede hændelser med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 17

206 Tilsynsrapport 2015 Bålhøjcentret Adresse: Tykskovvej 4, 9830 Tårs Kommune: Hjørring Leder: Konstitueret leder Finn Bernhard Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 16. juli 2015 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

207 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Sundhedsstyrelsens tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Sundhedsstyrelsens skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Sundhedsstyrelsen om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Sundhedsstyrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Sundhedsstyrelsen vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på Statens Seruminstituts hjemmeside: Side 2

208 Konklusion Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden. Ved tilsynet kunne det konstateres, at indsatsen ikke havde haft den ønskede effekt, idet kun få af Sundhedsstyrelsens krav fra 2013 var opfyldt, ligesom der var tilkommet nye problemområder. Der var derfor behov for at styrke og evt. revurdere indsatsen og kontrollere, om indsatsen har den ønskede effekt. Der er fortsat problemer med at få dokumenteret korrekt, og specielt i ét tilfælde var en hel borgerjournal særdeles mangelfuld; dette vurderedes af tilsynet som kritisk, idet borgeren havde en multikompleks anamnese og kun var kendt af personalet igennem tre uger. Siden sidste tilsyn er der tilkommet flere problemer omkring medicinhåndtering, idet der på dette område blev fundet flere fejl og mangler. I forbindelse med kontrol af tjeklister for medicinering blev det afklaret, at der ikke i alle tilfælde signeres for indgift umiddelbart efter medicingivning, og i et enkelt tilfælde blev det afdækket, at personalet egenhændigt udsætter en medicinering fra aften til nat, således at et lægeordineret interval ikke følges efter forskrifterne. Det blev oplyst, at man ikke indberettede utilsigtede hændelser. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Der vedhæftes som bilag et forslag til handleplan, der indeholder de relevante oplysninger vi som minimum ønsker, skal fremgå af denne. Sundhedsstyrelsen skal anmode om inden tre uger efter høringsperioden at få en handleplan for, hvordan de nedenfor anførte krav vil blive imødekommet. Når tidsfristen er udløbet, skal Sundhedsstyrelsen have en tilbagemelding på: hvilke løsninger, der vil blive iværksat hvornår kravene vil være imødekommet hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Plejehjemslederen og kommunen bekræfter skriftligt overfor Sundhedsstyrelsen, at fejlene er/bliver rettet indenfor tidsfristen, når handleplanen sendes til Sundhedsstyrelsen. Desuden meddeler plejehjemmet/kommunen, hvordan man vil undgå at fejlene gentages. Der vil blive foretaget opfølgende tilsyn den 30. november 2015 Man fandt følgende problemer: Side 3

209 Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke udarbejdet en sundhedsfaglig vurdering i tilknytning til indflytningen på plejehjemmet omhandlende de 11 problemområder Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke udarbejdet en oversigt over beboerens handicap og sygdomme Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke en fyldestgørende beskrivelse af iværksat pleje og behandling hos beboeren Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke beskrevet fyldestgørende opfølgning og evaluering. Det fremgik ikke, at der var taget kontakt til den behandlingsansvarlige læge vedrørende ændring i helbredstilstanden hos en patient. Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke udarbejdet indsatsplaner, hvorfor iværksat pleje var anført i notatmodulet. I notatmodulet var der ligeledes ofte anført for journalen irrelevante personalebeskeder Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Fund og kommentarer: I to stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem antal af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæsken Side 4

210 Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. Fund og kommentarer: I to stikprøver var doseringsæsker ikke mærket korrekt Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. Fund og kommentarer: I en stikprøve fremgik det ikke, hvem der varetog beboerens helbredsmæssige interesser Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke dokumenteret informeret samtykke Ovennævnte giver anledning til at sundhedsstyrelsen stiller følgende krav at de problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel oversigt over patientens sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle patienternes sundhedsproblemer at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne /doseringsposerne at doseringsæsker/-poser mærkes med navn og personnummer at det fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation, i hvilket omfang patienten er i stand til at give et habilt samtykke til behandling/varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse interesser varetages helt eller delvist af pårørende eller værge at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom patientens og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information fremgår af dokumentationen Generelle oplysninger Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 40 Side 5

211 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Konstitueret leder Finn Bernhard Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Konstitueret leder Finn Bernhard Der er ansat ny leder pr. 1. september 2015 Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Der er ifølge det oplyste arbejdet meget med at følge op på kravene fra tilsynet i 2013, og det er konstitueret leders opfattelse, at der er sket en forbedring. CARE er blevet forenklet, og samtlige medarbejdere har fået oplæring i at udfylde indsatsplaner og anden relevant dokumentation. Der arbejdes kontinuerligt med dette. Side 6

212 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Andre Side 7

213 Tilsyn udført den 16. juli 2015 på Bålhøjcentret Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvar- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser, om hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge Side 8

214 - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive -modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Side 9

215 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Lederen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Side 10

216 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår Side 11

217 - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 1 I en stikprøve var der ikke udarbejdet en sundhedsfaglig vurdering i tilknytning til indflytningen på plejehjemmet omhandlende de 11 problemområder 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 1 I en stikprøve var der ikke udarbejdet en oversigt over beboerens handicap og sygdomme 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. 1 I en stikprøve var der ikke en fyldestgørende beskrivelse af iværksat pleje og behandling hos beboeren Side 12

218 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. 1 I en stikprøve var der ikke beskrevet fyldestgørende opfølgning og evaluering.. Det fremgik ikke, at der var taget kontakt til den behandlingsansvarlige læge vedrørende ændring i helbredstilstanden hos en patient. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk 1 I en stikprøve var der ikke udarbejdet indsatsplaner, hvorfor iværksat pleje var anført i notatmodulet. I notatmodulet var der ligeledes ofte anført for journalen irrelevante personalebeskeder 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. Side 13

219 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 14

220 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Side 15

221 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 2 I to stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem antal af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæsken. En tablet, der skulle gives før morgenmaden, var doseret sammen med morgenmedicinen fremfor i en sidedosering 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Side 16

222 Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato :Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. Side 17

223 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. Side 18

224 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. 2 I to stikprøver var doseringsæsker ikke mærket korrekt 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1 I en stikprøve fremgik det ikke, hvem der varetog beboerens helbredsmæssige interesser 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. 1 I en stikprøve var der ikke dokumenteret informeret samtykke Side 19

225 Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Der er fast lægebesøg hver torsdag, hvor problemstillinger omkring beboerne drøftes. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Det blev oplyst, at patienterne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede ikke alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet ikke en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 20

226 Den xx.xx 2015 Bilag /1: Handleplan udarbejdet på baggrund af plejehjemstilsynet 16. juli 2015 på Bålhøjcentret KRAV INDSATS Opfølgning på krav ANSVARLIG Ansvarlig for indsatsens Implementering TIDSPLAN Implementering af indsatsen EVALUERING Opfølgning på effekten af indsatsen

227 Tilsynsrapport 2016 Ældrecentret Skovgården Adresse: Ålborgvej 49, 9800 Hjørring Kommune: Hjørring Leder: John Larsen Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 22. marts 2016 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

228 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr af 14. november 2014, foretager Styrelsen for Patientsikkerhed årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke siden sidste tilsyn været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke siden sidste tilsyn været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Styrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Konklusionen af den samlede vurdering kan være en af følgende 5 kategorier: Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet set kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Side 2

229 Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, og som har givet anledning til væsentlig kritik Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: Side 3

230 Konklusion Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at ledelsen og personalet havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Styrelsen for Patientsikkerheds krav efter sidste tilsyn i Ved tilsynet kunne det konstateres, at en del af Styrelsen for Patientsikkerheds krav var opfyldt. Der er dog stadig behov for øget fokus på medicinhåndtering og dokumentation. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Styrelsen for Patientsikkerheds regler for de sundhedsmæssige forhold. Der udbedes ikke handleplan, idet Styrelsen for Patientsikkerhed forventer, at der arbejdes videre med den eksisterende handleplan, der er udarbejdet efter tilsynene i Næste tilsyn vil blive foretaget i Man fandt følgende problemer: Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. Fund og kommentarer: I to stikprøver var der ikke lavet opfølgning og evaluering på den iværksatte pleje og behandling. Der var ikke fulgt op på en urinstix med fuldt udslag for blod, og der var ikke fulgt op med stix på en kateterurin over 100 ml., som ifølge planen skulle stixes ved kvantum over 100 ml. Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk. Fund og kommentarer: I én stikprøve var der dokumenteret forskellige INR-værdier i to indsatsplaner, hvorfor det ikke var entydigt, hvilken indsatsplan der skulle følges op efter. I en anden stikprøve var en blodsukkerprofil fejlagtigt skrevet således, at det fremgik, at der var taget to værdier kl og ingen kl Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Fund og kommentarer: I en stikprøve manglede der en tablet i middagsdoseringen. I en anden stikprøve fremgik det af indsatsplanen, at en social- og sundhedsassistent forsøgsvis havde fremrykket en antipsykotika-dosering fra kl til kl uden at afstemme med en læge. Side 4

231 Doseringsæsker og andre beholdere med ophældt medicin skal være mærket med patientens navn og personnummer. Fund og kommentarer: I en stikprøve blev der fundet en doseringsæske uden påført navn og cpr-nummer. Ovennævnte giver anledning til at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne /doseringsposerne at doseringsæsker/-poser mærkes med navn og personnummer Generelle oplysninger Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 38 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Sygeplejerske Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Sygeplejerske Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Det blev oplyst, at der var arbejdet fokuseret med implementering af handleplanen, og det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at indsatsen har virket efter hensigten. Det blev endvidere oplyst, at der pr. 1. april 2016 er ansat yderligere to sygeplejersker, hvorefter der også vil være sygeplejerskedækning i aftenvagten. Side 5

232 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre (sygehjælpere) Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Andre Side 6

233 Tilsyn udført den 22. marts 2016 på Ældrecentret Skovgården Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence samt ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence samt ansvars- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge. 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser om, hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge Side 7

234 - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation. 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive - modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Side 8

235 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Side 9

236 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår Side 10

237 - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Side 11

238 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. 2 I to stikprøver var der ikke lavet opfølgning og evaluering på den iværksatte pleje og behandling. Der var ikke fulgt op på en urinstix med fuldt udslag for blod, og der var ikke fulgt op med stix på en kateterurin over 100 ml., som ifølge planen skulle stixes ved kvantum over 100 ml. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk. 1 I én stikprøve var der dokumenteret forskellige INR-værdier i to indsatsplaner, hvorfor det ikke var entydigt, hvilken indsatsplan der skulle følges op efter. I en anden stikprøve var en blodsukkerprofil fejlagtigt skrevet således, at det fremgik, at der var taget to værdier kl og ingen kl :Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. Side 12

239 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den aktuelt ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 13

240 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Side 14

241 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 2 I en stikprøve manglede der en tablet i middagsdoseringen. I en anden stikprøve fremgik det af indsatsplanen, at en social- og sundhedsassistent forsøgsvis havde fremrykket en antipsykotika-dosering fra kl til kl uden at afstemme med en læge. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patientens medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Side 15

242 Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato :Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. Side 16

243 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. Side 17

244 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker og andre beholdere med ophældt medicin skal være mærket med patientens navn og personnummer. 1 I en stikprøve blev der fundet en doseringsæske uden påført navn og cprnummer. 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Øvrige forhold Side 18

245 Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 19

246

247 Tilsynsrapport 2016 Fynsgadecentret Adresse: Fynsgade 13-15, 9800 Hjørring Kommune: Hjørring Leder: Judith Høgh Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 18. marts 2016 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

248 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr af 14. november 2014, foretager Styrelsen for Patientsikkerhed årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke siden sidste tilsyn været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke siden sidste tilsyn været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Styrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Konklusionen af den samlede vurdering kan være en af følgende 5 kategorier: Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet set kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Side 2

249 Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, og som har givet anledning til væsentlig kritik Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: Side 3

250 Konklusion Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at ledelsen og personalet havde gjort en indsats for at imødekomme Styrelsen for Patientsikkerheds krav efter sidste tilsyn i Handleplanen fra tilsynet i 2015 var blevet fulgt, der var oprettet indsatsplaner på alle borgere, men til trods for fokus på at få evalueret og fulgt op på indsatsplanen, var der fortsat mangler. Medicinhåndtering bliver taget op som emne regelmæssigt på personalemøderne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at en del af Styrelsen for Patientsikkerheds krav var opfyldt. Der var fortsat behov for en indsats vedrørende hygiejne, dokumentation samt medicinhåndtering. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Styrelsen for Patientsikkerheds regler for de sundhedsmæssige forhold. Der vedhæftes som bilag et forslag til handleplan, der indeholder de relevante oplysninger vi som minimum ønsker, skal fremgå af denne. Styrelsen for Patientsikkerhed skal anmode om inden tre uger efter høringsperioden at få en handleplan for, hvordan de nedenfor anførte krav vil blive imødekommet. Når tidsfristen er udløbet, skal Styrelsen for Patientsikkerhed have en tilbagemelding på: hvilke løsninger, der vil blive iværksat hvornår kravene vil være imødekommet hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Plejehjemslederen og kommunen bekræfter skriftligt overfor Styrelsen for Patientsikkerhed, at fejlene er/bliver rettet indenfor tidsfristen, når handleplanen sendes til Styrelsen. Desuden meddeler plejehjemmet/kommunen, hvordan man vil undgå at fejlene gentages. Næste tilsyn vil blive foretaget i Man fandt følgende problemer: Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Fund og kommentarer: En blandt personalet bar skridttællerarmbånd. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Side 4

251 Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke beskrevet pleje og behandling for smerteproblematik og urinvejsinfektion. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. Fund og kommentarer: I alle stikprøver var der mangelfuld opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling. Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk. Fund og kommentarer: I alle stikprøver blev der skrevet meget i notatmodulet fremfor i indsatsplanerne. Der blev fundet flere notater, der var skrevet i den forkerte borgerjournal. Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Fund og kommentarer: I en stikprøve var den ordinerede p.n. medicin hældt op som fast dosering. Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. Fund og kommentarer: I en stikprøve var den aktuelle medicin ikke adskilt fra den ikke-aktuelle medicin. Ovennævnte giver anledning til at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav at ledelsen sikrer, at personalet har mulighed for at overholde instruksen om håndhygiejne, og at personalet følger denne at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle patienternes sundhedsproblemer at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne /doseringsposerne at ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin Generelle oplysninger Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 42 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder og sundhedsfagligt personale. Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Leder og sundhedsfagligt personale. Side 5

252 Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Det blev oplyst, at der kontinuerligt bliver arbejdet med dokumentation og medicinhåndtering. Der er fokus på at få alle til at bruge indsatsplaner som et dagligt redskab til at få overblik og systematik i borgerjournalen. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at indsatsen ikke har virket tilfredsstillende efter hensigten. Side 6

253 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske (3 på deltid) Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Andre Side 7

254 Tilsyn udført den 18. marts 2016 på Fynsgadecentret Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence samt ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence samt ansvars- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge. 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser om, hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge Side 8

255 - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation. 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive - modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Side 9

256 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. 1 En blandt personalet bar skridttællerarmbånd. Side 10

257 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår Side 11

258 - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. 1 I en stikprøve var der ikke beskrevet pleje og behandling for smerteproblematik og urinvejsinfektion. Side 12

259 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. 3 I alle stikprøver var der mangelfuld opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk. 3 I alle stikprøver blev der skrevet meget i notatmodulet fremfor i indsatsplaner. Der blev fundet flere notater, der var skrevet i den forkerte borgerjournal. 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Side 13

260 Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den aktuelt ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 14

261 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Side 15

262 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 1 I en stikprøve var den ordinerede p.n. medicin hældt op som fast dosering. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patientens medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato. Side 16

263 144:Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. 1 Side 17

264 I en stikprøve var den aktuelle medicin ikke adskilt fra den ikke-aktuelle medicin. 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker og andre beholdere med ophældt medicin skal være mærket med patientens navn og personnummer. Side 18

265 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Side 19

266 Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 20

267 Den xx.xx 2016 Bilag: /1 Handleplan udarbejdet på baggrund af plejehjemstilsynet 18. marts 2016 på Fynsgadecentret KRAV INDSATS Opfølgning på krav ANSVARLIG Ansvarlig for indsatsens implementering TIDSPLAN Implementering af indsatsen EVALUERING Opfølgning på effekten af indsatsen

268 Tilsynsrapport 2016 Ældrecenter Vesterlund Adresse: Nordens Alle 25, 9800 Hjørring Kommune: Hjørring Leder: Lone Nejsum Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 07. april 2016 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Jytte Elizabeth Dahler-Larsen

269 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr af 14. november 2014, foretager Styrelsen for Patientsikkerhed årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke siden sidste tilsyn været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke siden sidste tilsyn været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Styrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Konklusionen af den samlede vurdering kan være en af følgende 5 kategorier: Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet set kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Side 2

270 Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, og som har givet anledning til væsentlig kritik Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: Side 3

271 Konklusion Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at ledelsen og personalet havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Styrelsen for Patientsikkerheds krav efter sidste tilsyn i Den iværksatte handleplan var delvist implementeret men endnu ikke helt i mål. Ved tilsynet 2016 kunne det konstateres, at en stor del af Styrelsen for Patientsikkerheds krav var opfyldt. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Styrelsen for Patientsikkerheds regler for de sundhedsmæssige forhold. Der vedhæftes som bilag et forslag til handleplan, der indeholder de relevante oplysninger vi som minimum ønsker, skal fremgå af denne. Styrelsen for Patientsikkerhed skal anmode om indenfor tre uger efter høringsperioden at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes at være imødekommet. Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger, eller Styrelsen for Patientsikkerhed kan godkende tidsfristen i tilbagemeldingen, vil plejecentret være undtaget for tilsyn næste år, hvis de øvrige krav for at undlade tilsyn fortsat er opfyldt. Plejehjemslederen og kommunen bekræfter skriftligt overfor Styrelsen for Patientsikkerhed, at fejlene er/bliver rettet indenfor tidsfristen, når kommentar til plejehjemsrapporten sendes til Styrelsen. Desuden meddeler plejehjemmet/kommunen, hvordan man vil undgå at fejlene gentages. Når tidsfristen er udløbet, skal Styrelsen for Patientsikkerhed have en tilbagemelding på: hvilke løsninger, der er iværksat hvilken effekt de iværksatte løsninger har haft hvordan effekten er vurderet Næste tilsyn vil, hvis der modtages en fyldestgørende handleplan og skriftlig oplysning om, at alle krav er opfyldt, blive foretaget i Man fandt følgende problemer: Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse Side 4

272 - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke en fuldstændig sundhedsfaglig vurdering. Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. Fund og kommentarer: I tre stikprøver var der ikke en fuldstændig oversigt over beboernes sygdomme og handicaps. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. Fund og kommentarer: I en stikprøve blev der fundet ikke-aktuel medicin i køleskabet; den ikke-aktuelle medicin var ikke adskilt fra den aktuelle medicin. Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. Fund og kommentarer: Der blev fundet adrenalin samt sprøjter og kanyler med udløbet holdbarhedsdato. Ovennævnte giver anledning til at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav at de problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel oversigt over patientens sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato eller sterilvarer med overskredet udløbsdato Side 5

273 Generelle oplysninger Antal patienter på plejehjemmet omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 56 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Leder Der blev taget 3 stikprøver hos patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Det blev oplyst, at der bliver arbejdet fokuseret på at holde niveauet, og det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at indsatsen har virket efter hensigten. Side 6

274 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske (af og til) Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper ½ Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Spl. stud. Andre Side 7

275 Tilsyn udført den 07. april 2016 på Ældrecenter Vesterlund Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence samt ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence samt ansvars- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om patienternes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge. 915:Instrukser om livsforlængende behandling Ledelsen skal sikre, at der er skriftlige instrukser om, hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Instrukserne skal indeholde retningslinjer om: - Ansvars- og kompetenceforhold - Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge Side 8

276 - Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang - Inddragelse af patient og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge - Journalføring, herunder for placering i plejehjemmets patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læges om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. 245:Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation. 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive - modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen - personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering - dokumentation af medicinordinationer - identifikation af patienten og patientens medicin - hvordan medicin dispenseres - medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Side 9

277 701:Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. - Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Side 10

278 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. - De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. - De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. - De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår Side 11

279 - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 1 I en stikprøve var der ikke en fuldstændig sundhedsfaglig vurdering. 216:Oversigt over patienternes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 3 I tre stikprøver var der ikke en fuldstændig oversigt over beboernes sygdomme og handicaps. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Side 12

280 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. 1 I en stikprøve var der ikke opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk. 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Side 13

281 Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den aktuelt ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 14

282 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n.-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået patientens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Side 15

283 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patientens medicinbeholdning. 127:Ophældt p.n.-medicin Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og medicinens udløbsdato. 3 Side 16

284 144:Identifikation ved medicinudlevering - Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. - Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. 122:Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt Hver enkelt patients medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin. 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. 1 Side 17

285 I en stikprøve blev der fundet ikke-aktuel medicin i køleskabet; den ikkeaktuelle medicin var ikke adskilt fra den aktuelle medicin. 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. 2 Der blev fundet adrenalin samt sprøjter og kanyler med udløbet holdbarhedsdato. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker og andre beholdere med ophældt medicin skal være mærket med patientens navn og personnummer. Side 18

286 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med patienternes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Side 19

287 Det blev oplyst, at der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for patienternes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Arbejdsdragt: Personalet anvendte arbejdsdragt i overensstemmelse med Vejledningen om arbejdsdragt indenfor sundheds- og plejesektoren. Side 20

288 Den xx.xx 2016 Bilag: /1 Handleplan udarbejdet på baggrund af plejehjemstilsynet 07. april 2016 på Ældrecenter Vesterlund KRAV INDSATS Opfølgning på krav ANSVARLIG Ansvarlig for indsatsens implementering TIDSPLAN Implementering af indsatsen EVALUERING Opfølgning på effekten af indsatsen

289 KVALITETSSTANDARD NØDKALD Senest revideret og godkendt i SÆH-udvalget xxxx Hvad er indsatsens lovgrundlag? Servicelovens 112 Hvilket behov dækker indsatsen? Borgerens behov for at tilkalde akut plejemæssig hjælp. Hvad er formålet med indsatsen? At borgeren kan tilkalde hjælp. Hvem kan modtage indsatsen, og hvilke kriterier indgår for tildeling af indsatsen? Borgere, der er ude af stand til at kalde hjælp på anden vis. At der er risiko for fald og at borgeren ikke kan rejse sig ved egen hjælp. At skabe tryghed med henblik på at kunne forblive i egen bolig. Situationer, hvor visitator efter en individuel konkret vurdering finder, at der er et behov. At borgeren kan anvende nødkaldet relevant. Det forudsættes, at borgeren ikke er i stand til at betjene andre former for kald, og at der ikke er andre i husstanden, der er i stand til at tilkalde hjælp (Undtagelse: aflastning af ægtefælle / andre og ved terminalpleje). Hvilke aktiviteter kan indgå i indsatsen? Eventuel oprettelse af fastnet telefonforbindelse ved utilstrækkelig (erstatter manglende ) mobil dækning og ingen fastnet forbindelse. Installering af nødkald udføres af depotet Instruktion i brug af nødkald udføres af depotet. Hvad er indsatsens omfang? Plejemæssig hjælp døgnet rundt ved akut opstået behov Sygeplejekald: bevilges hvor borgeren akut kan få brug for sygeplejefaglig assistance f.eks. i forbindelse med morficabehandling, akutte hjerte/lungeproblemer, høj risiko for krampe, dårligt reguleret diabetes, iltbehandling

290 og andre komplekse sygeplejeopgaver (erstatter kateter-, stomipleje og iltbehandling), samt akut opstået eller forværring af sygdom og til borgere i terminalfasen af deres sygdom. Hjælperkald: bevilges til borgere, som akut kan få brug for hjælp, der kan leveres af social- og sundhedshjælpere og -assistenter f.eks. ved fald og behov for toiletbesøg. Er der valgmulighed med hensyn til leverandør? Hjælperkald: Borger vælger godkendt leverandør, der kan levere døgnpleje og dermed besvare evt. nødkald døgnet rundt. Sygeplejekald: Indsatsen leveres af den kommunale hjemmesygepleje. Kompetencekrav til personalet Sygeplejekald skal besvares af medarbejder med sygeplejefaglig uddannelse. Hjælperkald skal besvares af medarbejder med minimum social- og sundhedshjælperuddannelse. Fastansat personale hos kommunale eller private leverandører skal have mindst social- og sundhedshjælperuddannelse eller tilsvarende. Der kan ud fra en individuel vurdering stilles krav om højere kompetence i det enkelte tilfælde. Den person, der leverer indsatsen, skal uanset ansættelsesforhold være bekendt med kommunens gældende kvalitetsstandard og med den konkrete afgørelse i forhold til borgeren. Omkostninger for borgeren Borgeren skal betale abonnement og samtaler på evt. fastnettelefon. Kald og test af nødkaldet registreres som samtaler. Kvalitetsmål Borgeren kan forvente at: Visitationen gennemføres indenfor 5 hverdage efter henvendelsen Modtage ikke-akut nødkald inden for 1 uge efter bevillingen er givet Depotet installerer nødkald faste dage i distrikterne. Få opsat akut nødkald af Depotet samme dag, det er bestilt (indenfor normal arbejdstid) Få en seddel i postkassen, hvis depotet ikke træffer borgeren hjemme og derfor er kørt forgæves. Borgeren er derefter ansvarlig for at aftale ny udbringning med Depotet. Ved tryk på nødkald: max. 2 minutter, før vagtcentralen besvarer kaldet.

291 Efter besvarelse af nødkald: max. 30 minutter før hjælpen er i hjemmet. Hvordan følges op på indsatsen? Myndighedsfunktionens kvalitetsopfølgning: Dialog med borgeren ved opfølgning på visiterede ydelser Registrering af indkomne klager og opfølgning herpå som afsæt for læring og kvalitetsudvikling Brugertilfredshedsundersøgelser (slettes) Leverandørens kvalitetsopfølgning: Dialog med borgeren Opfølgning én gang i døgnet i forhold til batterisvigt og strømsvigt (erstatter Automatiske tests én gang i døgnet, registrering og opfølgning på de fejl som indberettes ) Minimum hver 6. måned foretager hjemmeplejen et testkald med det formål at kontrollere, om borgers nødkaldeapparat fungerer Registrering af indkomne klager og opfølgning herpå som afsæt for læring og kvalitetsudvikling Særlige forhold, der gør sig gældende? Indsatsen erstatter ikke 112-opkald til Falck.