Blodforbrug DK vs. RN % 13% 5.000

Transkript

1 Transfusionsrådet i Region Nordjylland FBE Klinisk Immunologi, Aalborg Sygehus REFERAT Vedr.: Møde i Transfusionsrådet i Region Nordjylland Sted: Mødelokale 240, Urban, Hobrovej Tidspunkt: Tirsdag den kl Til stede: John Bæch, Morten Freundlich, Peter-Diedrich M. Jensen, Niels Gyldholm Møller, Hans Ole Holdgaard Jan Jesper Andreasen, Holger M. Sejersen, Olena Donchulyesko, Kent Dencker Christensen, Lars L. Mathiesen, Kim Varming, Helle Meyer Skotte (HMS), Yvonne Christoffersen (YCH), Inge-Lis Svendsen (referent) 1. Blodforbrug (JB) Blodforbrug DK vs. RN % 13% SAG-M DK SAG-M RN Grafen viser et fald i blodforbruget i fra 2009 til 2010 på 6% og et fald fra 2010 til 2011 på 13%. Sygehus Thy-Mors indgår ikke i ovenstående graf idet de først blev en del af Region Nordjylland den 15/ Transfusionsrådsmøde Side 1 af 14

2 Tendensen for blodforbruget er stadig faldende også på landsplan. Tjek din afdelings blodforbrug her: default.aspx 2. Transfusionstrigger nye guidelines AABB(JB) Sundhedsstyrelsens vejledning om blodtransfusion Behandlingsstrategi ved kontrollabel blødning Hæmoglobinkoncentration < 4,5 mmol/l medfører oftest behov for behandling med erytrocytter. Hæmoglobinkoncentration < 6,0 mmol/l medfører overvejelse om behandling med erytrocytter til patienter med: svær iskæmisk hjertesygdom, den initiale fase af septisk shock (< 6 timer efter indlæggelse) akut, alvorlig blødning (fx tab af mere end 30 % af blodvolumenet indenfor 24 timer). AABB Guidlines marts 2012 (baseret på review af randomiserede studier) Adhering to a restrictive transfusion strategy (7 to 8 g/dl) 4,4-5,0 mmol/l in hospitalized, stable patients; In adult and pediatric intensive care unit patients, transfusion should be considered at hemoglobin concentrations of 7 g/dl or less. In postoperative surgical patients, transfusion should be considered at a hemoglobin concentration of 8 g/dl or less or for symptoms (chest pain, orthostatic hypotension or tachycardia unresponsive to fluid resuscitation, or congestive heart failure). High-quality evidence. Adhering to a restrictive strategy in hospitalized patients with preexisting cardiovascular disease and considering transfusion for patients with symptoms or a hemoglobin level of 8 g/dl - 5,0 mmol/l or less; Transfusion should be considered at a hemoglobin concentration of 8 g/dl or less or for symptoms (chest pain, orthostatic hypotension or tachycardia unresponsive to fluid resuscitation, or congestive heart failure). Moderate-quality evidence 12. Transfusionsrådsmøde Side 2 af 14

3 Considering symptoms as well as hemoglobin concentration during transfusion decisions. Low-quality evidence 3. Gammelt blod (JB) Frisk vs gammelt blod Gammelt blod: Lavere 2,3 DPG medfører nedsat evne til at afgive O 2, øget stivhed i cellemembranen, ændring af facon fra biconcave til sphærisk vanskeliggører mikrocikulationen. Dyrestudier har vist ældre blod giver øget hyppighed af malignitet og øger det proinflammatoriske response Mange retrospektive studier har vist øget mortalitet og morbiditet ved gammelt blod. Dansk-svensk studie med transfusioner: Ingen umiddelbar forskel i overlevelse, men let nedsat overlevelse efter 2 år ved blod over 30 dage gammelt CABG patienter. Øget infektionstendens ved ældre blod. JJ. Andreasen et al Kommende prospektive studier: Randomiseret studie (ARAPI) på 450 prænatale højrisko børn (1250g) transfunderet med hhv. blod under og over 7 dage gammelt. Ingen forskel i overlevelse, infektionstendens eller indlæggelsestid. In press. Age of blood evaluation (Canadisk-ABLE): 2500 intensivpatienter med forventet mortalitet på 25% randomiseres til standardtransfusion eller blod <8 dage gammelt. Endpoint mortalitet. RECES-studiet 1800 hjerteopererede randomiseres til at modtage hhv. <10 dage gammelt blod eller ældre 21 dage gammelt blod 4. Elektronisk opsætning af blod (JB) Der sker fortsat dødsfald pga forkert opsætning af blod ca. hvert år. Ved elektronisk opsætning af blod, vil dette kunne undgås. Fordele ved elektronisk kontrol ved opsætning af blod Reducerer risikoen for fejltransfusion Transfusionsrapportering online specielt gavnligt ved de massive blødninger Frigør personaleresourcer Tryghed for personale Nedenstående billeder er eksempler op skærmbilleder i forbindelse med opsætning af blod. 12. Transfusionsrådsmøde Side 3 af 14

4 Bed-side kontrol ved opsætning af blod Aflæs CPR-stregkode på armbånd Blodposen er godkendt 12. Transfusionsrådsmøde Side 4 af 14

5 Blodposen er ikke godkendt Transfusionsrapportering på afd. Blodbankens EDB-system Prosang kan nu håndtere elektronisk opsætning, så rent praktisk kan det lade sig gøre. Hvis elektronisk opsætning af blod bliver indført vil patientarmbåndet blive en meget vigtig del af processen. Det er derfor vigtigt at alle patienter, også ambulante får påsat patientarmbåndet og at navn og CPR-nr. på disse er korrekte. Ved EDB nedbrud vil man dog stadig skulle sætte blodet op manuelt 12. Transfusionsrådsmøde Side 5 af 14

6 5. Trombocythæmmere nye stoffer (JB) Antikoagulatia anvendt i Regionen Monitorering og behandling af massiv blødning Trombocythæmmere Navn Generisk Virkning t½ Blødning Monitorering ADP receptor hæmmere [po] Plavix Clopidogrel# #Prodrug 8h (Inhib. 5 Tranexamsyre, Multiplate (ADP) døgn) Trombocytsusp. Efient Prasugrel# Irrev. 8h (Inhib. 5 (Fibrinogenkonc., hæmning af døgn) DDAVP) Brilique Ticagrelor ADP-rec. 7h/8,5h aktiv metabolit(inhib. 5 døgn) Dipyridamol [po] Asasantin Ret. Dipyridamol/ASA TRC adenosin 10-12h Ikke blødningstendens Persantin Ret. Dipyridamol optag mild reversibel TRC hæmning 10-12h Se ASA/NSAID Multiplate (ADP) Acetylsalicylsyre / NSAID [iv, po] ASA Magnyl Irrev. COX1 hæmning NSAID Various Rev. COX1 hæmning Gives ofte ved problematiske procedurer og ved risiko for mikroembolisering Gives til STEMI-patienter efter individuel vurdering Vitamin K-antagonister 4-6h (TRC inh irr 7 døgn) Varierende Trombocytsusp Tranexamsyre. (Fibrinogenkonc., DDAVP) Multiplate (ASPI) Navn Generisk Virkning t½ Blødning Monitorering GPIIb/IIIa hæmmere [iv] Aggrastat Integrilin Tirofiban Eptifibatid Rev. hæmning af TRC 2h 2.5h Tranexamsyre, ReoPro Abciximab GPIIb/IIIa 6h (Inhib. rec. (fibrin 48 timer) rec.) Trombocytsusp. (Fibrinogenkonc., DDAVP) Multiplate (TRAP) Vitamin K antagonister [po] Marevan Warfarin Hæmmer FX, FIX, FVII, FII, PC, PS 20-60h (4-5d inh) Marcoumar Phenprocoumon 6-8d (7-14d inh) PCC Konakion, (FFP, rfviia) INR ROTEM (extem-ct) 12. Transfusionsrådsmøde Side 6 af 14

7 Thrombinhæmmere Navn Generisk Virkning t½ Blødning Monitorering Direkte thrombin (FIIa) hæmmere [iv, po] [Hæmmer både frit og fibrin bundet trombin] Angiox Bivalirudin Hæmmer 25 min Tranexamsyre APTT (Høje doser) (binder til) INR (Høje doser, rev. frit og Ved IC /livstruende blødning >1.5=overdosering) fibrinbundet rfviia 100ug/kg FIIa ROTEM (Høje (trombin) PCC kan forsøges, men har doser) ikke dokumenteret effekt i kliniske studier (<15 h Trombintid 1000E, 15-24h 500E) Ved normal ROTEM, INR og APTT er plasma konc. lav og der er normalt ikke indik. for PCC Novastan Argatroban 1h Pradaxa Dabigatran [po] 12-17h (hæmodialyse) Dabigatran (Pradaxa ) oral trombinhæmmer. Godkendt til at forebygge venøs tromboemboli hos voksne patienter efter knæ- og hofteprotesekirurgi samt til forebyggelse af apopleksi og systemiske embolier hos voksne med non-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer Argatroban (Novastan) iv. trombinhæmmer. Anvendes som alternativ til Heparin ved HIT patienter 12. Transfusionsrådsmøde Side 7 af 14

8 Faktor Xa hæmmere Navn Generisk Virkning t½ Blødning Monitorering Indirekte FXa hæmmere (pentasacharid) [sc] Arixtra Fondaparinux Øger AT aktivitet hæmmer kun frit FXa Direkte FXa hæmmere [po] Eliquis Apixaban Hæmning af både frit og TRC FXa 17h 12h (hepatisk) rfviia (NovoSeven) Tranexamsyre, FFP Tranexamsyre PCC (<15 timer 1500E, 15-24h 1000E) Ved normal ROTEM, INR og APTT er plasma konc. lav og der er normalt ikke indik. for PCC Anti-Xa APTT (Høje doser) INR (Høje doser, >1.5=overdosering) ROTEM (Høje doser) Anti-Xa Ved manglende effekt af PCC eller ved intrakranielle blødninger overvejes rfviia 50 ug/kg Xarelto Rivaroxaban 7-11h afhængig af nyrefunktion (renal) Fondaparinux: Patienter med lungeemboli, og akut koronart syndrom (AKS) Xarelto: Primær forebyggelse af venøs tromboemboli ved elektiv total hofte- eller knæalloplastik. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer, fx kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald. 12. Transfusionsrådsmøde Side 8 af 14

9 Octaplex Vitamin K antagonister (VKA) patienter er VKA behandling i DK (Marvevan) *Risikoen for massiv blødning er ca. 1 pr. 100 patientår *Risikoen for fatal blødning er 0,25 pr. 100 patientår Der er et behov et præparat til akut revertering *Palareti et al. J Thromb Haemost 3 (4): Metoder til revertering af VKA behandling Pausering eller nedsætte dosis af VKA Bør anvendes elektivt Vitamin K oralt og iv. Begyndende effekt indenfor 4-8 timer. Fuld effekt indenfor 24 timer Frisk frosset plasma (FFP) ml/kg. Stort volumen Indhold af koagulationsfaktorer i FFP er varierende. Transfusionskomplikationer Faktor VIIa (NovoSeven) Ikke rekommanderet. Ingen randomiserede studier. Øget risiko for tromboemboliske komplikationer Prothrombin Complex koncentrat Prothrombin Complex (PCC) - Octaplex Virkningsmekanisme VKA inhiberer resyntesen af K-vitamin og dermed nedsætter produktionen af de K-vitamin afhængige koagulationsfaktorerne II, VII, IX og X. PCC - Octaplex substituerer de manglende koagulationsfaktorer Fordele Komplet revertering 10 minutter efter iv. administration Standardiseret lægemiddel Lille volumen Varighed 6 8 timer pga. den hurtige halveringstid for koagulationsfaktorerne. Supplering med vitamin K forlænger virkningen og vil oftest være indi ceret Ulemper Prisen. ca kr pr. 500 IE Enkelte patienter er nonresponder. Kontroller INR efter indgift Tromboemboliske komplikationer 12. Transfusionsrådsmøde Side 9 af 14

10 Indikationer Akut revertering af VKA-behandling med PCC Akut kirurgi hvor revertering er påkrævet Massiv blødning Intrakranielle hæmatomer eller blødning. Octaplex - Kontraindikationer Kendt allergi overfor Heparin Tidligere Heparininduceret Trombocytopeni (HIT) Relative kontraindikationer Hyperkoagulable patienter. Risikoen er størst ved coronarsygdomme, leversygdom, perioperativt, neonatale og patienter med VTE eller DIC Behandlingsalgoritme Dosering kan beregnes udfra nedenstående ligning Octaplexdosis = (ønsket faktor niveau i %) (aktuelt faktor niveau i %) x legemsvægt i kg x 0,5. eller man kan anvende nedenstående tabel. MAX dosis 3000 IE 12. Transfusionsrådsmøde Side 10 af 14

11 Octaplex Infusionshastighed 1 ml pr. minut de første par minutter, efterfulgt af 3 ml pr. minut Man kan formentlig give op til 10 ml/min, hvis påkrævet Udlevering af Octaplex varetages af: Klinisk immunologisk afdeling, Aalborg Sygehus døgnvagt lok og betales af rekvirerende afdeling. 6. Audits (Transfusionskonsulenterne) Transfusionskonsulenter har gennemført audits vedr. Transfusion af blodkomponenter siden Der er ændret lidt på konceptet, idet de kliniske afdelinger indsamler data på 20 patienter der har fået blod, hvorefter transfusionskonsulenterne bearbejder data. Indikatorpunkterne er: Indikation Ordinerende læge Informeret samtykke indhentet til blodtransfusion Dato for transfusion Tidspunkt for transfusion Initialer på transfusionsansvarlige sygeplejerske Registrering af tappenummer på transfusionsskema 12. Transfusionsrådsmøde Side 11 af 14

12 Ved de seneste 4 audits observeres følgende: Acceptabelt Mindre acceptabelt Uacceptabelt % % Under 75 % Afd. 204A, Hjørring Afd. A3, ASS Afd. 3Ø, ASS Afd. K2, Thisted 12. Transfusionsrådsmøde Side 12 af 14

13 HMS fortæller at auditrapporterne modtages positivt af afdelingsledelsen, som tager aktion på påtaler. Der er ikke lavet nok re-audits til at vise effekten på længere sigt. Audit DDKM ny standard Infusion af blodkomponenter Til indikatorpunkterne 1, 2 og 3 findes dokumenter i PRI under fanen Transfusion Indikatorpunkterne 4 og 5 svarer til audit Transfusion af blodkomponenter. Hvis audits skal give et korrekt billede, er data nødt til at være ensartede i RN. Derfor foreslår Transfusionskonsulenterne, at data indsamles via patientjournalaudit af de kliniske afdelinger og bearbejdes af Transfusionskonsulenterne. Der blev udtrykt bekymring for, om det vil være endnu et arbejdspres for afdelingerne at indsamle data. Men da opfyldelse af indikatorpunkterne er et krav fra sundhedsstyrelsen, er vi nødt til at sætte fokus på problemet. Også set i lyset af at akkrediteringen måske vil sætte fokus på problemet, hvor vi helt sikkert vil få en anmærkning, hvis punkterne ikke er opfyldt. 12. Transfusionsrådsmøde Side 13 af 14

14 Det blev drøftet hvorledes problemet med opfyldelse af indikatorpunkterne kunne opnås, men der var ikke umiddelbart en nem løsning. 7. Evt. Det blev herefter drøftet hvorledes vi kan reducere blodforbruget yderligere. Og der var enighed om at hvis blodforbruget kan reduceres yderligere, skal det ske ved: Fastholdelse af fokus Information Målrettet undervisning Dårlige vaner og gamle traditioner skal udryddes. Transfusionsrådet blev nævnt som et godt forum til at holde fokus på blodforbruget. Link til Transfusionsrådet i Region Nordjyllands hjemmeside: Nordjylland/ Næste møde Maj 2013 John Bæch, formand for Transfusionsrådet 12. Transfusionsrådsmøde Side 14 af 14