Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb."

Transkript

1 Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

2 Indledning Projektet Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte sygehuse dokumenterer, at de overbevisende og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med reduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion i antallet af utilsigtede skader og sygehuserhvervede komplikationer som infektioner og tryksår. Mortaliteten måles med HSMR, og antallet af skader måles med Global Trigger Tool (GTT). Idet mange forhold har betydning for såvel skader som dødelighed, sættes endvidere en række delmål. Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til at opnå de overordnede mål. Forbedringen sker ved, at en række kliniske og organisatoriske pakker gennemføres i praksis. Forudsætningen herfor er en fokuseret ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel, sådan at der er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene. Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en række interventioner, der hver især er udtryk for best practice og formodes samlet set at give et bedre klinisk resultat. Data fra både Operation Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af alle patienterne, som får alle elementer af en rekommanderet behandling. Derfor er det nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved en systematisk og konsekvent anvendelse af alle elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres, med mindre der er kontraindikation herfor. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at takke de internationale organisationer og kampagner for at stille viden og kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert Sygehus. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. Baggrund Medicinafstemning er en struktureret procedure, hvor man afstemmer følgende mod hinanden: 1. listen med den medicin, patienten fik op til indlæggelsen (medicinanamnese ved indlæggelse) 2. listen med den medicin, patienten fik under indlæggelsen (aktuelle medicinordinationer) 3. listen med den medicin, patienten udskrives (eller overflyttes) med (medicinstatus ved udskrivelse) både i epikrisen og på patientens egen medicinliste Ved medicinafstemning er princippet, at man afstemmer patientens medicin ved hver 2

3 overgang i patientforløbet med henblik på at sikre, at der ikke er utilsigtede ændringer (seponering, dosisændring eller nye ordinationer, der ikke er argumenteret for). Hvis der er uoverensstemmelse i medicinregnskabet, opklares de, og der redegøres i et notat, som følger patienten f.eks. journal eller overflytningsnotat samt i epikrisen ved udskrivelsen. Ved medicinafstemning indføres altså yderligere et led i medicineringsprocessen i forhold til, hvad der i dag er rutine de fleste steder i sundhedsvæsenet. Medicinafstemning er ikke det samme som en medicingennemgang. Ved en medicingennemgang tages stilling til indikation, interaktion, komplians mv for samtlige lægemidler, patienten får. Medicingennemgang benyttes især hos patienter, der får mange forskellige lægemidler. En medicinafstemning indeholder ikke en systematisk gennemgang af ovennævnte elementer, men er alene en sikring af, at der ikke utilsigtet er ordineret eller seponeret lægemidler uden indikation. Medicinafstemning er relevant hos alle patienter, der får medicin før, under og efter udskrivelsen. Eksempler på almindelige medicineringsfejl, der kan forebygges af medicinafstemning Manglende ordination under indlæggelsen af et lægemiddel, som patienten tager hjemme. Manglende opfølgning på, hvorvidt et lægemiddel, som er midlertidig seponeret under indlæggelse, skal genordineres ved overflytning eller udskrivelse. Ordination af et præparat, der svarer til ét, som patienten allerede tager pga. forvirring mellem generiske præparatnavne eller lægemidler med samme virkning. Ordinationer med forkert dosering. I 2007 udgjorde utilsigtede hændelser med medicin 35 % af alle de hændelser, der blev rapporteret til Dansk Patient Sikkerheds Database 1, i 2008 var andelen 34 % og i % 2,3. Flere danske undersøgelser viser samstemmende, at uoverensstemmelser i oplysninger om patienters medicin i overgange og fejl i medicinordinationer er hyppigt forekommende 4,5,6,7,8, og at dette udgør en sikkerhedsrisiko for patienten 4,5,9. En opgørelse over medicineringsfejl i et enkelt amt viser, at fejl i forbindelse med indlæggelser, overflytninger mellem afdelinger og udskrivelser tilsammen udgør knap en fjerdedel af alle utilsigtede hændelser relateret til medicinering. Heraf sker halvdelen af hændelserne ved indlæggelse og ca. en fjerdedel ved overflytning henholdsvis udskrivelse 10. Disse data udgør formentlig et underestimat af de reelle forekomster af utilsigtede hændelser i overgange, idet beskrivelserne ofte mangler tilstrækkelige oplysninger om, hvor i patientforløbet hændelsen finder sted. En undersøgelse fra 3

4 Århus viste, at der skete fejl i 43 % af de tilfælde, hvor der potentielt kunne opstå fejl. En femtedel af fejlene kunne medføre risiko for alvorlige bivirkninger eller i værste fald få fatale konsekvenser. Halvdelen af fejlene skyldtes manglende handlinger. Der var flest fejl i forbindelse med udskrivelse (76 %), transskription (56 %) og ordination (39 %) 4. En anden dansk undersøgelse har dokumenteret, at der i patientforløb, som omfatter en sygehusindlæggelser, er uoverensstemmelse i 48 % - 72% af medicinregistreringerne mellem patienten selv, dennes praktiserende læge og sygehus. Der var gennemsnitligt 1 3 uoverensstemmelser pr. patient. 4 % - 13 % af uoverensstemmelserne blev vurderet som potentielt alvorlige. Den hyppigste uoverensstemmelse var opfattelsen af, om patienten var i behandling med et lægemiddel eller ej 5. Ligeledes har en undersøgelse fra Frederiksberg Hospital fundet, at der i indlæggelsesnotatet gennemsnitlig var anført et lægemiddel mindre end opslag i den personlige elektroniske medicinprofil (PEM) viste, at patienten faktisk havde indkøbt på apoteket 11. Endnu en dansk undersøgelse fandt uoverensstemmelse mellem oplysninger i medicinanamnesen og PEM, heraf blev 18 % vurderet som potentielt alvorlige for patienten 12. Også amerikanske undersøgelser har vist, at medicineringsfejl er blandt de mest almindelige utilsigtede hændelser på sygehuse 13,14. Medicineringsfejl forekommer særligt ofte i forbindelse med overgange i patientforløbet, dvs. ved indlæggelser, overflytninger mellem afdelinger og udskrivelser 15, og dette angives at være årsagen til omkring 50 % af alle medicineringsfejl på sygehuse 16. Undersøgelser har vist, at målrettede interventioner kan eller forventes at kunne forebygge fejl og dermed styrke patientsikkerheden 4,9,17,18. Den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commissions database over utilsigtede hændelser omfatter mere end 350 medicineringsfejl, som resulterede i død eller alvorlig skade. I de hændelser hvor kommunikationsbrist var medvirkende årsag, kunne omkring halvdelen af fejlene være undgået ved effektiv medicinafstemning 19. Implementering af medicinafstemning medførte på Good Samaritan Regional Health Center 20, at der hos 80 % af patienterne nu foreligger nøjagtige lister over hjemmemedicin ved indlæggelsen i forhold til % før indsatsen. Ved udskrivelsen er medicinen afstemt hos 94 % af patienterne mod 48 % før indsatsen. Resultatet er opnået ved stærkt teamsamarbejde på tværs af faggrænser og adfærdsændringer på flere niveauer. Indsatsen er blevet opfattet som en af de mest meningsfulde ændringer, sygehuset har indført. På Luther Medelfort, Mayo Health System 13 er medicinafstemning indført i 1998 som et af flere forskellige tiltag med henblik på at reducere variation i klinisk praksis. En journalaudit viste, at 56 % af medicineringsfejl skete i forbindelse med indlæggelse, overflytning og udskrivelse. Der blev på denne baggrund startet forsøg med medicinafstemning, i første fase i forbindelse med indlæggelse og herefter også ved overflytninger og udskrivelser. Resultaterne er, at fejl og uoverensstemmelser i forbindelse med indlæggelse i løbet af et år er faldet fra 213 pr. 100 indlæggelse til ca. 4

5 80 pr. 100 indlæggelser. Der er sket et yderligere fald til under 50 pr. 100 indlæggelser efter udvidelse af indsatsen til også at omfatte medicinafstemning i forbindelse med overflytning og udskrivelse. Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi skønner, at medicinafstemning kun i begrænset omfang er implementeret i Danmark, og dette bekræftes i en rapport om implementering af medicinafstemning på to hospitaler 21. Elementer i pakken Medicinafstemning i Patientsikkert Sygehus omfatter følgende elementer: 1. Tilstedeværelse af medicinanamnese ved indlæggelsen 2. Tilstedeværelse af medicinordination ved indlæggelsen 3. Afstemning mellem medicinanamnese og medicinordination ved indlæggelsen 4. Tilstedeværelse af aktuel ordination ved udskrivelse 5. Tilstedeværelse af medicinordination i epikrise 6. Medicinafstemning mellem medicinanamnese ved indlæggelsen og medicinordinationen i epikrise 7. Medicinafstemning mellem ordination ved udskrivelse og epikrise 8. Medicinafstemning mellem patientens medicinliste og epikrise 5

6 Forbedringsmodellen I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være baseret på forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Modellen består af to dele: 1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes for at skabe forbedringerne. 2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-test, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i hurtigt tempo. Målinger Hensigten med at måle i forbindelse med de kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at vise de forbedringer, der sker ved implementering af pakkerne. Måling med henblik på udvikling og forbedring sker typisk med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end forskerens og bogholderens. Det er i højere grad forandringen end niveauet, man er interesseret i. Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal medicineringsfejl. Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som får målt temperatur, puls og blodtryk ved indlæggelsen. Som supplement til resultat- og procesmålinger er det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om udskrivelse sker for tidligt. Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer, som viser indikatoren over tid og gør det muligt hurtigt at påvise forandringer, som sker under arbejdet med at forbedre kvaliteten. 6

7 Indikatorer Til medicinafstemning er knyttet to procesindikatorer. Procesindikatorer: a. Procent indlæggelser hvor der er udført medicinafstemning b. Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemning a. Procent indlæggelser hvor der er udført medicinafstemning Type Procesindikator Tællerdefinition Antal indlæggelser hvor det er dokumenteret, at der er udført medicinafstemning Nævnerdefinition Antal indlæggelser Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelingsniveau. Afhængig af mulighederne for at høste data fra elektroniske systemer eller ej, kan opgørelsen omfatte alle indlæggelser eller en stikprøve fx 20 tilfældigt udvalgte indlæggelser per uge eller måned. b. Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemning Type Procesindikator Tællerdefinition Antal udskrivelser hvor det er dokumenteret, at der er udført medicinafstemning Nævnerdefinition Antal udskrivelser Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelingsniveau. 7

8 Afhængig af mulighederne for at høste data fra elektroniske systemer eller ej, kan opgørelsen omfatte alle udskrivelser eller en stikprøve fx 20 tilfældigt udvalgte udskrivelser per uge eller måned. 8

9 Referencer 1 Sundhedsstyrelsen, Årsrapport DPSD Dansk Patient- Sikkerhedsdatabase en udredning fra Sundhedsstyrelsen. 2 Sundhedsstyrelsen, Årsrapport DPSD Dansk Patient- Sikkerhedsdatabase en udredning fra Sundhedsstyrelsen. 3 Sundhedsstyrelsen, Årsrapport DPSD Dansk Patient- Sikkerhedsdatabase en udredning fra Sundhedsstyrelsen. 4 Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Errors in the medication process: frequency, type and potential. Int. J. Qual Health care 2005;17(1): Foss S, Schmidt JR, Andersen T et al. Congruence on medication between patients and physicians in patient cource. Eur J Clin Pharmacol 2004;59: Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS. Drug therapy in the elderly: what doctors believe and what patients actually do. Br J Clin Pharmacol 2001;51: Bonnevie B & Jensen BA. Medicinordinationssystemer og medicindispensering i Danmark. Ugeskr Læger 2002;164(40): Rabøl R, Arrø GR, Folke F et al. Uoverensstemmelser mellem medicinoplysninger fra patienter og egen læge. Ugeskr Læger 2006;168(13): Andersen SE, Christensen HR, Hilsted JC. Medicineringsproblemer og risikostyring. Ugeskr Læger 2001;163(39): Larsen MD, Nielsen LP, Jeffery L, Stæhr ME. Medicineringsfejl ved indlæggelsen på sygehus. Ugeskr Læger 2006;168(35): Rozich JD, Howard RJ, Justeson JM et al. Jt Com J Qual Saf. Standardization as a Mechanism to Improve Safety in Health Care. 2004,30(1): Pronovost P, et al. Medication Reconciliation: A Practical Tool to Reduce the Risk of Medication Errors. J Critical Care 2003(18); 4: ISMP Med. Saf. Alert Institute for Healthcare Improvement Søg: Reconcile Medications at all Transition Points eller Medication Reconciliation. 17 Bourke JL, Bjeldbak-Olsen I, Nielsen PM, Munck LK. Enstrenget medicinhåndtering. Ugeskr Læger 2001;163(39): Waldau TE, Christrup LL, Gommesen K et al. Hvordan gik det med medicineringsfejlene efter kvalitetssikring på en intensivafdeling? Ugeskr Læger 2002;164(38): Sentinel Event. Using Medication Reconciliation to Prevent Errors. J Qual Pat Safety ;35: Accuracy at every step: The Challenge of Medication Reconciliation. 21 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Et patientsikkerhedsperspektiv på medicinering i Danmark Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Utilsigtede hændelser indrapporteret til Københavns Amt 11 Mud AMØ, Christensen SH. Lægemiddelkontinuitet over sektorgrænser for ældre medicinske patienter. Frederiksberg Hospital

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt at fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Resumé af kvalitetsudviklingsprojektet Kommunikation om den medicinske behandling ved sektorovergange i Region Sjælland

Resumé af kvalitetsudviklingsprojektet Kommunikation om den medicinske behandling ved sektorovergange i Region Sjælland Resumé af kvalitetsudviklingsprojektet Kommunikation om den medicinske behandling ved sektorovergange i Region Sjælland Indledning og formål Region Sjælland har gennemført et kvalitetsudviklingsprojekt,

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER Side 1 af 5 Indledning Hermed de syddanske kommuners fælleskoordinerede svar vedrørende interessen for og opbakningen til en implementeringsaftale om

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Det store HVORFOR? Sikkert Patientflow som en del af PSS og kvalitetsdagsordenen

Det store HVORFOR? Sikkert Patientflow som en del af PSS og kvalitetsdagsordenen Det store HVORFOR? Akuthospitalsdagsorden ny organisering, øget patientindtag af akutte, flere multisyge, pressede økonomier, øget patient og pårørende involvering. Behov for nye kompetencer og ny organisering

Læs mere

Projektets konkrete mål er at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent.

Projektets konkrete mål er at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent. Sikre fødsler D. 30. august 2012 Om Sikre fødsler Sikre fødsler har som formål at opnå konsistent høj patientsikkerhed på alle landets fødeafdelinger, sådan at alle fødsler forløber sikkert. Projektets

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet

Læs mere

Maskinel dosisdispensering

Maskinel dosisdispensering Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange

Læs mere

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler

Læs mere

Hvor får du hjælp? Hvilke lægemidler skal du være obs! på? Hvad er forskellen på medicinafstemning og medicingennemgang?

Hvor får du hjælp? Hvilke lægemidler skal du være obs! på? Hvad er forskellen på medicinafstemning og medicingennemgang? Hvad er forskellen på medicinafstemning og medicingennemgang? Hvilke lægemidler skal du være obs! på? Hvordan finder du patienterne? Hvordan gør du i praksis? Hvordan kommer du i gang? Hvilke patienter

Læs mere

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Hvorfor en kvalitetshandlingsplan? Formålet med kvalitetshandlingsplanen

Læs mere

Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette?

Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? november 20134 Sygeplejerske Fysioterapeut Tværprofessionelt x Præsentation Kort

Læs mere

Polyfarmaci - Region Sjælland

Polyfarmaci - Region Sjælland Polyfarmaci - Region Sjælland Kirsten Schæfer og Mikala Holt Havndrup Omfang af polyfarmaci Data fra Lægemiddelstyrelsen (2. halvår 2009): 13 % af Danmarks befolkning er i behandling med 6 eller flere

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald og faldudløste skader

Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald og faldudløste skader Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald og faldudløste skader Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Faldpakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann &

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Dagsorden. 1. Godkendelse af referat fra mødet den 27.11.2014. Bilag: Referat FMK-møde 27.11.2014

Dagsorden. 1. Godkendelse af referat fra mødet den 27.11.2014. Bilag: Referat FMK-møde 27.11.2014 Dagsorden til møde i den tværsektorielle arbejdsgruppe vedr. implementering af FMK i Region Midtjylland Onsdag den 28. januar 2015 Mødelokale: Hospitalsledelsesmødelokale, Bygning 4, 1. sal, Nørrebrogade

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Nyt fra PILLETRILLERNE

Nyt fra PILLETRILLERNE Nyt fra PILLETRILLERNE Nyt fra PILLETRILLERNE Nr. 15 - Årgang 4 - September 2005 Nr. 15 - Årgang 4 - September 2005 Indhold Delekærven udgives af Sygehusapotek Viborg Delekærven udgives af Sygehusapotek

Læs mere

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

Ledelse. Forbedringsledelse. Elementer i forbedringsledelse: Sætte patientsikkerhed øverst på dagsordenen

Ledelse. Forbedringsledelse. Elementer i forbedringsledelse: Sætte patientsikkerhed øverst på dagsordenen Forbedringsledelse Ledere på alle niveauer har en meget vigtig rolle i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden. Ledelsen skal sikre fremdrift og har ansvaret for, at forbedringer fastholdes på langt

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

B U S I N E S S C AS E F O R P R O J E K T F Æ L L E S M E D I C I N KO RT

B U S I N E S S C AS E F O R P R O J E K T F Æ L L E S M E D I C I N KO RT B U S I N E S S C AS E F O R P R O J E K T F Æ L L E S M E D I C I N KO RT 1. Ledelsesresumé I den fælleskommunale digitaliseringsplan indgår projekt vedr. Fælles Medicinkort (FMK), projekt 4.2. Det fælles

Læs mere

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden

Læs mere

Anvendelse af real-time klinisk information til Ledelsesinformation

Anvendelse af real-time klinisk information til Ledelsesinformation O K T O B E R 2 0 1 0 E L E K T R O N I S K P A T I E N T J O U R N A L Anvendelse af real-time klinisk information til Ledelsesinformation Anders Goul Nielsen, Vice President, Healthcare Systematic Niels

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Introduktiontil. Oplæg på Ålborg Universitet 15. Juni 2011 Kundechef Ivan Pedersen NSI

Introduktiontil. Oplæg på Ålborg Universitet 15. Juni 2011 Kundechef Ivan Pedersen NSI Introduktiontil FællesMedicinKort Oplæg på Ålborg Universitet 15. Juni 2011 Kundechef Ivan Pedersen NSI Et lilleeksperiment Brug2 minuttertilat noteredine bud på: Forskellene og lighederne mellem: 1. Kontoudtoget

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug Lægemiddeløkonomi og kvalitet i forhold til patientsikkerhed hvor går grænsen? 2 7. A P R I L 2 0 1 1 COMWELL REBILD BAKKER Spørgsmål Er patientsikkerhed en trussel mod lægemiddeløkonomien? Hvor er patientsikkerheden

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Behandlingssted: Adresse: Charlotte

Læs mere

Implementering og effekt af kliniske retningslinjer

Implementering og effekt af kliniske retningslinjer Implementering og effekt af kliniske retningslinjer INGE MADSEN, MI. Ekstern lektor, Centeret for Kliniske Retningslinjer og lektor, VIA. SUND, Aarhus N. CENTERET FOR KLINISKE RETNINGSLINJER, Institut

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

Tal. med om. det! Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer i regionerne

Tal. med om. det! Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer i regionerne Tal med om det! Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer i regionerne 1 Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer - tal med om det! Denne folder skal give inspiration til dialog i regionernes

Læs mere

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER De fælles akutmodtagelser (FAM erne) er etableret for at højne kvaliteten

Læs mere

National handlingsplan for den ældre medicinske patient

National handlingsplan for den ældre medicinske patient 22. december 2011 National handlingsplan for den ældre medicinske patient Regeringen og satspuljepartierne er enige om, at der er behov for en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Parterne

Læs mere

Center for kliniske retningslinjer

Center for kliniske retningslinjer Center for kliniske retningslinjer - Nationalt Clearinghouse for sygeplejefaglige kliniske retningslinjer 2004: Etablere godkendelsesråd 2005: Vi vil have et Clearing house. Mål: Oktober 2007 2008 Dansk

Læs mere

Flettet surveyrapport

Flettet surveyrapport Flettet surveyrapport Sektor: Sygehuse Standardsæt-version 1 Institution sgh:7099 Teres Hospitalet Aarhus Akkreditering gyldig fra: 14-11-2012 Dato Godkendt af Begrundelse Akkrediteringsstatus 26-06-2013

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Behandlingssted: Bo- og behandlingstilbudet FEDDET Adresse: Tinghøjgade 69 9493

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

Farmaceuter i Akutafdelingen på Hillerød hospital. Marianne Brøndum Jensen, cand.pharm.

Farmaceuter i Akutafdelingen på Hillerød hospital. Marianne Brøndum Jensen, cand.pharm. Farmaceuter i Akutafdelingen på Hillerød hospital Marianne Brøndum Jensen, cand.pharm. Projektets baggrund og rammer Region Hovedstaden bevilgede DKK 2,5 mio. til projektet i 2010 Projektstart i januar

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 ÆLDRECENTRET TOFTEGÅRDEN. Adresse: Solvej 2, 6520 Toftlund. Kommune: Tønder. Leder: Centerleder Ingrid Jørgensen

Tilsynsrapport 2013 ÆLDRECENTRET TOFTEGÅRDEN. Adresse: Solvej 2, 6520 Toftlund. Kommune: Tønder. Leder: Centerleder Ingrid Jørgensen Tilsynsrapport 2013 16. december 2013 Sagsnr. 5-2211-175/1 ÆLDRECENTRET TOFTEGÅRDEN Adresse: Solvej 2, 6520 Toftlund Kommune: Tønder Leder: Centerleder Ingrid Jørgensen Telefon: 74929910 / 74929891 E-post:

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

SIKKER PSYKIATRI. Resultater med medicinpakken. Vordingborg. v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister

SIKKER PSYKIATRI. Resultater med medicinpakken. Vordingborg. v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister SIKKER PSYKIATRI Resultater med medicinpakken Vordingborg v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister Medicinpakken - Organisering Projekt Sikker Psykiatri i Region Sjælland, er forankret på et voksenpsykiatrisk

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation

Læs mere

Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent

Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent Baggrund Større andel af ældre borgere i befolkningen, flere med kronisk sygdom Færre i den arbejdsdygtige alder Økonomisk

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Tullebølle Centret. Adresse: Annexstræde 76, 5953 Tranekær. Kommune: Langeland. Leder: Pia Clausen.

Tilsynsrapport 2013. Tullebølle Centret. Adresse: Annexstræde 76, 5953 Tranekær. Kommune: Langeland. Leder: Pia Clausen. Tilsynsrapport 2013 11. juli 2013 Sagsnr. J. nr. 5-2211-1202/1 Tullebølle Centret Adresse: Annexstræde 76, 5953 Tranekær Kommune: Langeland Leder: Pia Clausen Telefon: 63516590 E-post: pcl@langelandkommune.dk

Læs mere

Patientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31.

Patientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. Patientsikkerkommune - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. oktober 2012 Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser

Læs mere

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet

Læs mere

Et sammenhængende e-sundhedsvæsen i hele Grønland

Et sammenhængende e-sundhedsvæsen i hele Grønland Et sammenhængende e-sundhedsvæsen i hele Grønland en vej til et mindre komplekst sundhedsvæsen Maria Hammer Olsen, MI EPJ-Chef, Departementet for sundhed og infrastruktur, Grønland Henrik Lindholm, MI

Læs mere

Sikker ensartet og effektiv brug af medicin Sikker ensartet

Sikker ensartet og effektiv brug af medicin Sikker ensartet Sikker ensartet og effektiv brug af medicin Sikker ensartet - regionernes medicin politik for det danske sundhedsvæsen og effektiv brug af medicin Regionernes medicinpolitik for det danske sundhedsvæsen

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om elektroniske patientjournaler på sygehusene. November 2014

Notat til Statsrevisorerne om beretning om elektroniske patientjournaler på sygehusene. November 2014 Notat til Statsrevisorerne om beretning om elektroniske patientjournaler på sygehusene November 2014 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om elektroniske patientjournaler på sygehusene

Læs mere

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja Idekatalog: forbedringsledelse Oplægsholder: Beth Lilja Elementer i forbedringsledelse Sæt patientsikkerhed øverst på dagsordenen Lyt til og involver patienter og pårørende Træf beslutninger på grundlag

Læs mere

Viborg den 25. april 2010

Viborg den 25. april 2010 Viborg den 25. april 2010 Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup: - Audit på standard 3 og standard 4 i Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland 2009 2011. Regionshospitalet

Læs mere

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 1 Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 2010-2012 Baggrund Med oprettelsen af Center for Kliniske

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Jørgen Steen Agnholt Behandlingssted:

Læs mere

Gør det der virker i praksis - Hvordan implementeres de gode handlinger? Inger Nicolaisen 04.09.2013

Gør det der virker i praksis - Hvordan implementeres de gode handlinger? Inger Nicolaisen 04.09.2013 Gør det der virker i praksis - Hvordan implementeres de gode handlinger? Inger Nicolaisen 04.09.2013 Hvordan lykkes vi under de givne rammer? 2 Komplekse systemer giver komplekse udfordringer Et hospital

Læs mere

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv.

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. Sundhedsstyrelsen 6. februar 1998 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. (Til læger, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt hjemmepleje) 1. INDLEDNING

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Sikre fødsler. Sikre fødsler. Sikre. Sikre. Sikre. Pakker, indikatorer og målestrategi for Pakker, indikatorer og målestrategi for SIKRE FØDSLER

Sikre fødsler. Sikre fødsler. Sikre. Sikre. Sikre. Pakker, indikatorer og målestrategi for Pakker, indikatorer og målestrategi for SIKRE FØDSLER Sikre fødsler Sikre fødsler Sikre Sikre Sikre Pakker, indikatorer og målestrategi for Pakker, indikatorer og målestrategi for SIKRE SIKRE FØDSLER 1 Pakker, indikatorer og målestrategi for Sikre Fødsler

Læs mere

Sikkert Patientflow. Projektbeskrivelse. 13. december 2013

Sikkert Patientflow. Projektbeskrivelse. 13. december 2013 Sikkert Patientflow Projektbeskrivelse 13. december 2013 Indhold Resume... 3 Indledning... 3 Metoder... 3 Forbedringsmodellen... 4 Real Time Demand Capacity Management... 5 Waste Identification Tool...

Læs mere

Overførelse af ordination samt dispensering og administration

Overførelse af ordination samt dispensering og administration Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i Region Hovedstadens

Læs mere

Tilsynsrapport 2012. Plejehjemmet Irlandsvej. Adresse: Irlandsvej 122, 2770 Kastrup. Kommune: Tårnby. Leder: Susan Andreasen. Telefon: 3246 8246

Tilsynsrapport 2012. Plejehjemmet Irlandsvej. Adresse: Irlandsvej 122, 2770 Kastrup. Kommune: Tårnby. Leder: Susan Andreasen. Telefon: 3246 8246 Den 13. august 2012 j.nr. 5-2211-376/1/MAT Tilsynsrapport 2012 Plejehjemmet Irlandsvej Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk

Læs mere

FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET. Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet

FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET. Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET Metoder til identifikation

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med KOL

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med KOL Kvaliteten i behandlingen af patienter med KOL Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport januar 2010 december 2010 - 2 - Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Rødekro Ældrecenter. Adresse: Funkevej 9A, 6230 Rødekro. Kommune: Aabenraa. Leder: Christian Schrøder.

Tilsynsrapport 2013. Rødekro Ældrecenter. Adresse: Funkevej 9A, 6230 Rødekro. Kommune: Aabenraa. Leder: Christian Schrøder. Tilsynsrapport 2013 6. september 2013 Sagsnr. 5-2211-495/1 Rødekro Ældrecenter Adresse: Funkevej 9A, 6230 Rødekro Kommune: Aabenraa Leder: Christian Schrøder Telefon: 73766200 E-post: csc@aabenraa.dk Dato

Læs mere

Hvordan kan akkreditering bidrage til kvalitetsudvikling? Erfaringer fra sygehusvæsenet

Hvordan kan akkreditering bidrage til kvalitetsudvikling? Erfaringer fra sygehusvæsenet Hvordan kan akkreditering bidrage til kvalitetsudvikling? Erfaringer fra sygehusvæsenet Ekspertmøde om kvalitet i ældreomsorgen Stockholm, 30.september 2013 Carsten Engel, vicedirektør, IKAS, Danmark 1

Læs mere

Kvalitetsforbedring af behandling med IV-antibiotika på Kirurgisk Afdeling ved Hillerød Hospital i forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus

Kvalitetsforbedring af behandling med IV-antibiotika på Kirurgisk Afdeling ved Hillerød Hospital i forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus D E T F A R M A C E U T I S K E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T I n s t i t u t f o r F a r m a k o l o g i o g F a r m a k o t e r a p i Kandidatspeciale Sofie Banke 05098 &

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Plejecentret Vesterbo. Adresse: Vesterled 42, 5471 Søndersø. Kommune: Nordfyns. Leder: Bodil Pedersen. Telefon: 64 82 83 50

Tilsynsrapport 2013. Plejecentret Vesterbo. Adresse: Vesterled 42, 5471 Søndersø. Kommune: Nordfyns. Leder: Bodil Pedersen. Telefon: 64 82 83 50 Tilsynsrapport 2013 21. november 2013 Sagsnr. 5-2211-178/1 Plejecentret Vesterbo Adresse: Vesterled 42, 5471 Søndersø Kommune: Nordfyns Leder: Bodil Pedersen Telefon: 64 82 83 50 E-post: bpe@nordfynskommune.dk

Læs mere

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som

Læs mere

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Sjov med tal Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Dilbert om tal Jacob Anhøj (DSFP) Sjov med tal 2013 2 / 28 Tre spørgsmål og en cykel??? o^ô

Læs mere

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score

Læs mere

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild Værktøj til identifikation af spild Waste Identification Tool Værktøj til identifikation af spild ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Pia Georg Jensen Behandlingssted:

Læs mere

Klinisk farmaci anno 2008 på de danske sygehusapoteker

Klinisk farmaci anno 2008 på de danske sygehusapoteker Klinisk farmaci anno 2008 på de danske sygehusapoteker SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udviklingsenhed April 2009 I 2008 etableredes Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udviklingsenhed.

Læs mere

Omstændigheder ved ordination af lægemidler i almen praksis. Roskilde Amt. Svarrapport

Omstændigheder ved ordination af lægemidler i almen praksis. Roskilde Amt. Svarrapport Omstændigheder ved ordination af lægemidler i almen praksis Roskilde Amt 3 Svarrapport 14 lægerl 1 Omstændigheder ved ordination af lægemidler Roskilde Amt 3 Denne rapport viser de vigtigste resultater

Læs mere

1 Brugermanual Fællesmedicinkort i TDjournal BRUGERMANUAL. Sådan benytter du Det Fælles Medicinkort i TDjournal

1 Brugermanual Fællesmedicinkort i TDjournal BRUGERMANUAL. Sådan benytter du Det Fælles Medicinkort i TDjournal 1 Brugermanual Fællesmedicinkort i TDjournal BRUGERMANUAL Sådan benytter du Det Fælles Medicinkort i TDjournal 2 Brugermanual Fællesmedicinkort i TDjournal Indholdsfortegnelse Har du husket?... 3 Fælles

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

Hvorfor er det kun industrien der kan søge om indikationer? Begrænser RADS den frie ordinationsret? Ved RADS formand Svend Hartling

Hvorfor er det kun industrien der kan søge om indikationer? Begrænser RADS den frie ordinationsret? Ved RADS formand Svend Hartling Hvorfor er det kun industrien der kan søge om indikationer? Begrænser RADS den frie ordinationsret? Ved RADS formand Svend Hartling Formål med RADS Danske Regioners bestyrelse nedsatte i efteråret 2009

Læs mere

Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid

Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid Case Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid Resume Case En patient dør pga. indgift af koncentreret kaliumklorid Under behandling af akut hjertesyg patient kontrollerer en sygeplejerske om en

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 RIBERHUS PLEJEHJEM. Adresse: Sct Nicolaj Gade 18, 6760 Ribe. Kommune: Esbjerg. Leder: Jytte Hedegaard Lorenzen

Tilsynsrapport 2013 RIBERHUS PLEJEHJEM. Adresse: Sct Nicolaj Gade 18, 6760 Ribe. Kommune: Esbjerg. Leder: Jytte Hedegaard Lorenzen Tilsynsrapport 2013 4. november 2013 Sagsnr. 5-2211-551/1 RIBERHUS PLEJEHJEM Adresse: Sct Nicolaj Gade 18, 6760 Ribe Kommune: Esbjerg Leder: Jytte Hedegaard Lorenzen Telefon: 76 16 71 00 E-post: jyhe@esbjergkommune.dk

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Incitamenter til kvalitet. DRG-konferencen 2013. Lene Jørndrup

Incitamenter til kvalitet. DRG-konferencen 2013. Lene Jørndrup Incitamenter til kvalitet DRG-konferencen 2013 Lene Jørndrup Region Sjælland 817.000 borgere 4 somatiske sygehuse + Psykiatrien Incitamenter til kvalitet Temaets formål er at belyse, hvilke økonomiske

Læs mere

September 2009 Årgang 2 Nummer 3

September 2009 Årgang 2 Nummer 3 September 2009 Årgang 2 Nummer 3 Implementering af kliniske retningslinjer i praksis på Århus Universitetshospital, Skejby Inge Pia Christensen, Oversygeplejerske MPM, Børneafdeling A, Århus Universitetshospital

Læs mere

# '#%!! ' '!" "',.) '+ /0. ( ) ()1&&2. Side 2 af 59

# '#%!! ' '! ',.) '+ /0. ( ) ()1&&2. Side 2 af 59 !"# #%& # #%!!!" ()! ) ( (*+,*- ( )+( ",.) + /0. ( ) ()1&&2 Side 2 af 59 1. COMPLIANCE I HISTORISK PERSPEKTIV... 5 2. DEFINITIONER OG BEGREBER... 7 2.1. COMPLIANCE... 7 2.2. COMPLIANCE VS. CONCORDANCE

Læs mere