Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb."

Transkript

1 Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

2 Indledning Projektet Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte sygehuse dokumenterer, at de overbevisende og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med reduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion i antallet af utilsigtede skader og sygehuserhvervede komplikationer som infektioner og tryksår. Mortaliteten måles med HSMR, og antallet af skader måles med Global Trigger Tool (GTT). Idet mange forhold har betydning for såvel skader som dødelighed, sættes endvidere en række delmål. Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til at opnå de overordnede mål. Forbedringen sker ved, at en række kliniske og organisatoriske pakker gennemføres i praksis. Forudsætningen herfor er en fokuseret ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel, sådan at der er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene. Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en række interventioner, der hver især er udtryk for best practice og formodes samlet set at give et bedre klinisk resultat. Data fra både Operation Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af alle patienterne, som får alle elementer af en rekommanderet behandling. Derfor er det nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved en systematisk og konsekvent anvendelse af alle elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres, med mindre der er kontraindikation herfor. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at takke de internationale organisationer og kampagner for at stille viden og kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert Sygehus. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. Baggrund Medicinafstemning er en struktureret procedure, hvor man afstemmer følgende mod hinanden: 1. listen med den medicin, patienten fik op til indlæggelsen (medicinanamnese ved indlæggelse) 2. listen med den medicin, patienten fik under indlæggelsen (aktuelle medicinordinationer) 3. listen med den medicin, patienten udskrives (eller overflyttes) med (medicinstatus ved udskrivelse) både i epikrisen og på patientens egen medicinliste Ved medicinafstemning er princippet, at man afstemmer patientens medicin ved hver 2

3 overgang i patientforløbet med henblik på at sikre, at der ikke er utilsigtede ændringer (seponering, dosisændring eller nye ordinationer, der ikke er argumenteret for). Hvis der er uoverensstemmelse i medicinregnskabet, opklares de, og der redegøres i et notat, som følger patienten f.eks. journal eller overflytningsnotat samt i epikrisen ved udskrivelsen. Ved medicinafstemning indføres altså yderligere et led i medicineringsprocessen i forhold til, hvad der i dag er rutine de fleste steder i sundhedsvæsenet. Medicinafstemning er ikke det samme som en medicingennemgang. Ved en medicingennemgang tages stilling til indikation, interaktion, komplians mv for samtlige lægemidler, patienten får. Medicingennemgang benyttes især hos patienter, der får mange forskellige lægemidler. En medicinafstemning indeholder ikke en systematisk gennemgang af ovennævnte elementer, men er alene en sikring af, at der ikke utilsigtet er ordineret eller seponeret lægemidler uden indikation. Medicinafstemning er relevant hos alle patienter, der får medicin før, under og efter udskrivelsen. Eksempler på almindelige medicineringsfejl, der kan forebygges af medicinafstemning Manglende ordination under indlæggelsen af et lægemiddel, som patienten tager hjemme. Manglende opfølgning på, hvorvidt et lægemiddel, som er midlertidig seponeret under indlæggelse, skal genordineres ved overflytning eller udskrivelse. Ordination af et præparat, der svarer til ét, som patienten allerede tager pga. forvirring mellem generiske præparatnavne eller lægemidler med samme virkning. Ordinationer med forkert dosering. I 2007 udgjorde utilsigtede hændelser med medicin 35 % af alle de hændelser, der blev rapporteret til Dansk Patient Sikkerheds Database 1, i 2008 var andelen 34 % og i % 2,3. Flere danske undersøgelser viser samstemmende, at uoverensstemmelser i oplysninger om patienters medicin i overgange og fejl i medicinordinationer er hyppigt forekommende 4,5,6,7,8, og at dette udgør en sikkerhedsrisiko for patienten 4,5,9. En opgørelse over medicineringsfejl i et enkelt amt viser, at fejl i forbindelse med indlæggelser, overflytninger mellem afdelinger og udskrivelser tilsammen udgør knap en fjerdedel af alle utilsigtede hændelser relateret til medicinering. Heraf sker halvdelen af hændelserne ved indlæggelse og ca. en fjerdedel ved overflytning henholdsvis udskrivelse 10. Disse data udgør formentlig et underestimat af de reelle forekomster af utilsigtede hændelser i overgange, idet beskrivelserne ofte mangler tilstrækkelige oplysninger om, hvor i patientforløbet hændelsen finder sted. En undersøgelse fra 3

4 Århus viste, at der skete fejl i 43 % af de tilfælde, hvor der potentielt kunne opstå fejl. En femtedel af fejlene kunne medføre risiko for alvorlige bivirkninger eller i værste fald få fatale konsekvenser. Halvdelen af fejlene skyldtes manglende handlinger. Der var flest fejl i forbindelse med udskrivelse (76 %), transskription (56 %) og ordination (39 %) 4. En anden dansk undersøgelse har dokumenteret, at der i patientforløb, som omfatter en sygehusindlæggelser, er uoverensstemmelse i 48 % - 72% af medicinregistreringerne mellem patienten selv, dennes praktiserende læge og sygehus. Der var gennemsnitligt 1 3 uoverensstemmelser pr. patient. 4 % - 13 % af uoverensstemmelserne blev vurderet som potentielt alvorlige. Den hyppigste uoverensstemmelse var opfattelsen af, om patienten var i behandling med et lægemiddel eller ej 5. Ligeledes har en undersøgelse fra Frederiksberg Hospital fundet, at der i indlæggelsesnotatet gennemsnitlig var anført et lægemiddel mindre end opslag i den personlige elektroniske medicinprofil (PEM) viste, at patienten faktisk havde indkøbt på apoteket 11. Endnu en dansk undersøgelse fandt uoverensstemmelse mellem oplysninger i medicinanamnesen og PEM, heraf blev 18 % vurderet som potentielt alvorlige for patienten 12. Også amerikanske undersøgelser har vist, at medicineringsfejl er blandt de mest almindelige utilsigtede hændelser på sygehuse 13,14. Medicineringsfejl forekommer særligt ofte i forbindelse med overgange i patientforløbet, dvs. ved indlæggelser, overflytninger mellem afdelinger og udskrivelser 15, og dette angives at være årsagen til omkring 50 % af alle medicineringsfejl på sygehuse 16. Undersøgelser har vist, at målrettede interventioner kan eller forventes at kunne forebygge fejl og dermed styrke patientsikkerheden 4,9,17,18. Den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commissions database over utilsigtede hændelser omfatter mere end 350 medicineringsfejl, som resulterede i død eller alvorlig skade. I de hændelser hvor kommunikationsbrist var medvirkende årsag, kunne omkring halvdelen af fejlene være undgået ved effektiv medicinafstemning 19. Implementering af medicinafstemning medførte på Good Samaritan Regional Health Center 20, at der hos 80 % af patienterne nu foreligger nøjagtige lister over hjemmemedicin ved indlæggelsen i forhold til % før indsatsen. Ved udskrivelsen er medicinen afstemt hos 94 % af patienterne mod 48 % før indsatsen. Resultatet er opnået ved stærkt teamsamarbejde på tværs af faggrænser og adfærdsændringer på flere niveauer. Indsatsen er blevet opfattet som en af de mest meningsfulde ændringer, sygehuset har indført. På Luther Medelfort, Mayo Health System 13 er medicinafstemning indført i 1998 som et af flere forskellige tiltag med henblik på at reducere variation i klinisk praksis. En journalaudit viste, at 56 % af medicineringsfejl skete i forbindelse med indlæggelse, overflytning og udskrivelse. Der blev på denne baggrund startet forsøg med medicinafstemning, i første fase i forbindelse med indlæggelse og herefter også ved overflytninger og udskrivelser. Resultaterne er, at fejl og uoverensstemmelser i forbindelse med indlæggelse i løbet af et år er faldet fra 213 pr. 100 indlæggelse til ca. 4

5 80 pr. 100 indlæggelser. Der er sket et yderligere fald til under 50 pr. 100 indlæggelser efter udvidelse af indsatsen til også at omfatte medicinafstemning i forbindelse med overflytning og udskrivelse. Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi skønner, at medicinafstemning kun i begrænset omfang er implementeret i Danmark, og dette bekræftes i en rapport om implementering af medicinafstemning på to hospitaler 21. Elementer i pakken Medicinafstemning i Patientsikkert Sygehus omfatter følgende elementer: 1. Tilstedeværelse af medicinanamnese ved indlæggelsen 2. Tilstedeværelse af medicinordination ved indlæggelsen 3. Afstemning mellem medicinanamnese og medicinordination ved indlæggelsen 4. Tilstedeværelse af aktuel ordination ved udskrivelse 5. Tilstedeværelse af medicinordination i epikrise 6. Medicinafstemning mellem medicinanamnese ved indlæggelsen og medicinordinationen i epikrise 7. Medicinafstemning mellem ordination ved udskrivelse og epikrise 8. Medicinafstemning mellem patientens medicinliste og epikrise 5

6 Forbedringsmodellen I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være baseret på forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Modellen består af to dele: 1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes for at skabe forbedringerne. 2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-test, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i hurtigt tempo. Målinger Hensigten med at måle i forbindelse med de kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at vise de forbedringer, der sker ved implementering af pakkerne. Måling med henblik på udvikling og forbedring sker typisk med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end forskerens og bogholderens. Det er i højere grad forandringen end niveauet, man er interesseret i. Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal medicineringsfejl. Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som får målt temperatur, puls og blodtryk ved indlæggelsen. Som supplement til resultat- og procesmålinger er det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om udskrivelse sker for tidligt. Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer, som viser indikatoren over tid og gør det muligt hurtigt at påvise forandringer, som sker under arbejdet med at forbedre kvaliteten. 6

7 Indikatorer Til medicinafstemning er knyttet to procesindikatorer. Procesindikatorer: a. Procent indlæggelser hvor der er udført medicinafstemning b. Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemning a. Procent indlæggelser hvor der er udført medicinafstemning Type Procesindikator Tællerdefinition Antal indlæggelser hvor det er dokumenteret, at der er udført medicinafstemning Nævnerdefinition Antal indlæggelser Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelingsniveau. Afhængig af mulighederne for at høste data fra elektroniske systemer eller ej, kan opgørelsen omfatte alle indlæggelser eller en stikprøve fx 20 tilfældigt udvalgte indlæggelser per uge eller måned. b. Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemning Type Procesindikator Tællerdefinition Antal udskrivelser hvor det er dokumenteret, at der er udført medicinafstemning Nævnerdefinition Antal udskrivelser Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelingsniveau. 7

8 Afhængig af mulighederne for at høste data fra elektroniske systemer eller ej, kan opgørelsen omfatte alle udskrivelser eller en stikprøve fx 20 tilfældigt udvalgte udskrivelser per uge eller måned. 8

9 Referencer 1 Sundhedsstyrelsen, Årsrapport DPSD Dansk Patient- Sikkerhedsdatabase en udredning fra Sundhedsstyrelsen. 2 Sundhedsstyrelsen, Årsrapport DPSD Dansk Patient- Sikkerhedsdatabase en udredning fra Sundhedsstyrelsen. 3 Sundhedsstyrelsen, Årsrapport DPSD Dansk Patient- Sikkerhedsdatabase en udredning fra Sundhedsstyrelsen. 4 Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Errors in the medication process: frequency, type and potential. Int. J. Qual Health care 2005;17(1): Foss S, Schmidt JR, Andersen T et al. Congruence on medication between patients and physicians in patient cource. Eur J Clin Pharmacol 2004;59: Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS. Drug therapy in the elderly: what doctors believe and what patients actually do. Br J Clin Pharmacol 2001;51: Bonnevie B & Jensen BA. Medicinordinationssystemer og medicindispensering i Danmark. Ugeskr Læger 2002;164(40): Rabøl R, Arrø GR, Folke F et al. Uoverensstemmelser mellem medicinoplysninger fra patienter og egen læge. Ugeskr Læger 2006;168(13): Andersen SE, Christensen HR, Hilsted JC. Medicineringsproblemer og risikostyring. Ugeskr Læger 2001;163(39): Larsen MD, Nielsen LP, Jeffery L, Stæhr ME. Medicineringsfejl ved indlæggelsen på sygehus. Ugeskr Læger 2006;168(35): Rozich JD, Howard RJ, Justeson JM et al. Jt Com J Qual Saf. Standardization as a Mechanism to Improve Safety in Health Care. 2004,30(1): Pronovost P, et al. Medication Reconciliation: A Practical Tool to Reduce the Risk of Medication Errors. J Critical Care 2003(18); 4: ISMP Med. Saf. Alert Institute for Healthcare Improvement Søg: Reconcile Medications at all Transition Points eller Medication Reconciliation. 17 Bourke JL, Bjeldbak-Olsen I, Nielsen PM, Munck LK. Enstrenget medicinhåndtering. Ugeskr Læger 2001;163(39): Waldau TE, Christrup LL, Gommesen K et al. Hvordan gik det med medicineringsfejlene efter kvalitetssikring på en intensivafdeling? Ugeskr Læger 2002;164(38): Sentinel Event. Using Medication Reconciliation to Prevent Errors. J Qual Pat Safety ;35: Accuracy at every step: The Challenge of Medication Reconciliation. 21 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Et patientsikkerhedsperspektiv på medicinering i Danmark Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Utilsigtede hændelser indrapporteret til Københavns Amt 11 Mud AMØ, Christensen SH. Lægemiddelkontinuitet over sektorgrænser for ældre medicinske patienter. Frederiksberg Hospital

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Baggund og evidens. Indledning. Baggrund

Baggund og evidens. Indledning. Baggrund PAKKER FOR MEDICIN Baggund og evidens Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obelske Familiefond og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Projektet

Læs mere

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 Formålet med Sepsispakken tidlig opsporing af sepsis er at sikre tidlig opsporing og effektiv behandling af patienter, som er i risiko for at udvikle livstruende infektioner.

Læs mere

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt at fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko

Læs mere

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014)

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Faldpakken Hospitalsenheden Horsens Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Hvorfor skal en faldindsats prioriteres højt? Internationale studier viser, at ca. en tredjedel af ældre over 65 år

Læs mere

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder og metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder og metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald. Formålet med KAD-pakken er, at reducere antallet af sygehuserhvervede, kateterrelaterede urinvejsinfektioner hos patienter, der har fået anlagt transurethralt blærekateter á demeure (KAD). Patientsikkert

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Medicinafstemning og elektroniske medicinsystemer. En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer

Medicinafstemning og elektroniske medicinsystemer. En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer Medicinafstemning og elektroniske medicinsystemer En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer Juni 2009 Medicinafstemning En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer Rapporten

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,

Læs mere

FMK som instrument til medicingennemgang. Lars K Munck, overlæge, dr. med. Medicinsk afdeling Køge Sygehus Region Sjælland

FMK som instrument til medicingennemgang. Lars K Munck, overlæge, dr. med. Medicinsk afdeling Køge Sygehus Region Sjælland FMK som instrument til medicingennemgang Lars K Munck, overlæge, dr. med. Medicinsk afdeling Køge Sygehus Region Sjælland Emner Fælles Medicin Kort Begreber Kontinuitet Kommunikation Effekt versus Fortrolighed

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Patientsikkert sygehus Hvordan kan man opnå og fastholde et højt complianceniveau Ved Karen Kaae Dodt Regionshospitalet Horsens I forbindelse med operation Life deltog vi bla. i medicin afstemningspakken

Læs mere

Hvad er Fælles Medicinkort?

Hvad er Fælles Medicinkort? Hvad er Fælles Medicinkort? En fælles database med medicinoplysninger Et samlet overblik over patientens aktuelle medicinering, ifølge den læge der sidst har set patienten Giver alt sundhedspersonale adgang

Læs mere

Formålet med Tryksårpakken er at forebygge tryksår der er opstået under indlæggelse.

Formålet med Tryksårpakken er at forebygge tryksår der er opstået under indlæggelse. Formålet med Tryksårpakken er at forebygge tryksår der er opstået under indlæggelse. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerheden og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader

Læs mere

Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek

Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Projektforslag Modelprojekt for tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,

Læs mere

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald. Formålet med PVK-pakken er at optimere anvendelse og pleje af perifere venekatetre (PVK) og at forebygge sygehuserhvervede infektioner relateret til PVK. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring

Læs mere

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model og relationen til den Danske Kvalitets Model Ibrugtagning af det (FMK) på hospitaler kan give en god understøttelse af flere af akkrediteringsstandarderne i den del af den Danske Kvalitets Model (DDKM).

Læs mere

Resumé af kvalitetsudviklingsprojektet Kommunikation om den medicinske behandling ved sektorovergange i Region Sjælland

Resumé af kvalitetsudviklingsprojektet Kommunikation om den medicinske behandling ved sektorovergange i Region Sjælland Resumé af kvalitetsudviklingsprojektet Kommunikation om den medicinske behandling ved sektorovergange i Region Sjælland Indledning og formål Region Sjælland har gennemført et kvalitetsudviklingsprojekt,

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 29. november 2011 Kvalitet - svaret på sundhedsvæsenets udfordringer Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 65

Læs mere

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren regionsyddanmark.dk Forord Denne folder er udarbejdet i forbindelse

Læs mere

Det store HVORFOR? Sikkert Patientflow som en del af PSS og kvalitetsdagsordenen

Det store HVORFOR? Sikkert Patientflow som en del af PSS og kvalitetsdagsordenen Det store HVORFOR? Akuthospitalsdagsorden ny organisering, øget patientindtag af akutte, flere multisyge, pressede økonomier, øget patient og pårørende involvering. Behov for nye kompetencer og ny organisering

Læs mere

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER Side 1 af 5 Indledning Hermed de syddanske kommuners fælleskoordinerede svar vedrørende interessen for og opbakningen til en implementeringsaftale om

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Fælles Medicinkort (FMK)

Fælles Medicinkort (FMK) Fælles Medicinkort (FMK) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses konference: IMPLEMENTERING AF COMPLIANCE-INITIATIVER, DER VIRKER Fredag d. 12. juni 2009 Ivan Lund Pedersen, Projektchef & læge, Digital

Læs mere

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens

Læs mere

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -

Læs mere

Indikatorer for medicinpakkerne

Indikatorer for medicinpakkerne Indikatorer for medicinpakkerne Indikatorer for medicinpakkerne I projektet Sikker Psykiatri indgår en række løbende målinger, der har til formål at støtte og monitorere forbedringsprocessen. Mere om målestrategien

Læs mere

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Fælles medicinkort v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Medicinoplysninger opstår hos flere forskellige parter og anvendes mange forskellige steder SPECIAL LÆGE PRAKTISERENDE LÆGE

Læs mere

Fredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014

Læs mere

Kl. 16.30 til 19.00 på Hillerød Hospital, Helsevej 2, indgang 50 B, Konferencecenteret mødelokale 1

Kl. 16.30 til 19.00 på Hillerød Hospital, Helsevej 2, indgang 50 B, Konferencecenteret mødelokale 1 K O N K L U S I O N E R REGION HOVEDSTADEN Onsdag den 22. september 2010 Kl. 16.30 til 19.00 på Hillerød Hospital, Helsevej 2, indgang 50 B, Konferencecenteret mødelokale 1 Møde nr. 7 Mødet slut kl. 19

Læs mere

PDSA-cirklen som implementeringsredskab

PDSA-cirklen som implementeringsredskab Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

Medicinafstemning Erfaringer fra Gentofte Hospital og Hvidovre Hospital 2007-2008

Medicinafstemning Erfaringer fra Gentofte Hospital og Hvidovre Hospital 2007-2008 Medicinafstemning Erfaringer fra Gentofte Hospital og Hvidovre Hospital 2007-2008 Helle Balle Gentofte Hospital Helle Pasgaard Jepsen Region Hovedstadens Apotek Charlotte Bjørn Gentofte Hospital Tine Skak

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve

Læs mere

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central

Læs mere

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet:

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet: NOTAT Reduktion af dødelighed i Region Sjælland Baggrund I forbindelse med Operation Life kampagnen, der startede i 2007, blev der udviklet et nyt måleredskab for kvaliteten på sygehusene; HSMR (Hospitals

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser Område: Sundhedsområdet Afdeling: Center for Kvalitet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 11/32645 Dato: 5. december 2013 Udarbejdet af: Inge Pedersen, Allan Vejlgaard Jensen E mail: Inge.pedersen@rsyd.dk,

Læs mere

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet

Læs mere

Mål og indikatorer Version 5, marts 2016

Mål og indikatorer Version 5, marts 2016 Mål og indikatorer Version 5, marts 2016 1 Indledning I sikre hænder er et projekt, som har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at reducere unødige skader på borgere i primærsektoren.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016

Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling i Psykiatrien Særlige fokus områder Medicinering (særlig antipsykotisk medicin) Somatiske sygdomme hos psykiatriske

Læs mere

Projektets konkrete mål er at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent.

Projektets konkrete mål er at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent. Sikre fødsler D. 30. august 2012 Om Sikre fødsler Sikre fødsler har som formål at opnå konsistent høj patientsikkerhed på alle landets fødeafdelinger, sådan at alle fødsler forløber sikkert. Projektets

Læs mere

Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg for ældre polyfarmacipatienter Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek

Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg for ældre polyfarmacipatienter Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg for ældre polyfarmacipatienter Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Projektforslag Modelprojekt for tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse

Læs mere

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016 1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold

Læs mere

Metoder til kvalitetsovervågning på SLB

Metoder til kvalitetsovervågning på SLB Kvalitetsovervågning, specielt journalaudit Metoder til kvalitetsovervågning på SLB Hvor det er muligt og meningsfuldt baseres overvågning på nationalt genererede data eks. LUP, RKKP Journalaudit / automatisk

Læs mere

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 Sag nr. 2 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet

Læs mere

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indledning... 3 Overordnede målsætninger... 4 Målestrategi og -metoder... 5 Identifikation og beskrivelse af forbedringer... 7 Mobilt akutsystem...

Læs mere

Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK

Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK Dato 23-09-2014 hra Sagsnr. 5-1010-188/1 7222 7804 Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK En læge eller tandlæge (herefter benævnt lægen ) er i medfør af autorisationslovens 17 forpligtet til

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 20-11-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,60% 91,84% 88,24%

Læs mere

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap 1t Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Patientombuddets temadag den 20. november 2012 om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre

Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre Dato: 31-08-2006 Sagsnr.: 316263 Dok.nr.: 1930856 Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre 1. Generelt om rapporten Embedslægeinstitutionen

Læs mere

MVA team V2-26 Fredericia Sygehus

MVA team V2-26 Fredericia Sygehus Uffe MVA team V2-26 Fredericia Sygehus Rikke K a r i n a Anne Marie Anne Marie Anette Uf fe Rikke MVA er sygehusets modtage- og visitationsafsnit til både medicinsk og urologisk afdeling. På afdelingen

Læs mere

Er der uenighed om hvad klinisk relevante interventioner i medicingennemgang er?

Er der uenighed om hvad klinisk relevante interventioner i medicingennemgang er? Er der uenighed om hvad klinisk relevante interventioner i medicingennemgang er? /Farmaceut Christine Villesen Workshop 1 Årsmøde 2014 Lægemiddelrelaterede problemer som følge af tværsektoriel behandling

Læs mere

Formålet med CVK-pakken er at forebygge sygehuserhvervede infektioner relateret til centralt venekateter (CVK)

Formålet med CVK-pakken er at forebygge sygehuserhvervede infektioner relateret til centralt venekateter (CVK) Formålet med CVK-pakken er at forebygge sygehuserhvervede infektioner relateret til centralt venekateter (CVK) Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at

Læs mere

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald. Formålet med kirurgipakken er at reducere kardiovaskulære hændelser i forbindelse med kirurgiske indgreb, postoperative infektioner og postoperative 30-dagsmortalitet. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse

Læs mere

Læge Klaus Höfle. 1.1 Den faglige kvalitet Vurdering af indikatorer og begrundelser

Læge Klaus Höfle. 1.1 Den faglige kvalitet Vurdering af indikatorer og begrundelser Læge Klaus Höfle Ekstern survey Start dato: 23-09-2016 Slut dato: 23-09-2016 Standardsæt for Almen praksis Standardversion 1 Standardudgave 3 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken er en solopraksis

Læs mere

Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015

Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Medicinpakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Grafik: India

Læs mere

Baggrundsdokument. Udarbejdet af: Danmarks Apotekerforening Danske Regioner Kommunernes Landsforening Praktiserende Lægers Organisation

Baggrundsdokument. Udarbejdet af: Danmarks Apotekerforening Danske Regioner Kommunernes Landsforening Praktiserende Lægers Organisation Baggrundsdokument Udarbejdet af: Danmarks Apotekerforening Danske Regioner Kommunernes Landsforening Praktiserende Lægers Organisation September 2007 Samarbejde om det sikre medicinforløb Baggrundsdokument

Læs mere

Patientsikkert Sygehus

Patientsikkert Sygehus Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Hvad er Fælles Medicinkort? Politisk bevågenhed. Hvem står bag. Lovgrundlag. Organisering

Hvad er Fælles Medicinkort? Politisk bevågenhed. Hvem står bag. Lovgrundlag. Organisering Hvad er Fælles Medicinkort? En fælles database med medicinoplysninger Et samlet overblik over patientens aktuelle medicinering, ifølge den læge der sidst har set patienten Giver alt sundhedspersonale adgang

Læs mere

Begrebsliste, Sikkert Patientflow vs. marts 2014

Begrebsliste, Sikkert Patientflow vs. marts 2014 Begrebsliste, Sikkert Patientflow vs. marts 2014 Begreb Afdeling Afdelingskapacitet Afgivende afdeling Afprøvning (eller: prøvehandling) Afsnit Akutsygehus Døgn-flow Eskalering Flow Flow-feedback Flowkoordinator

Læs mere

Læger ved ikke nok om seponering

Læger ved ikke nok om seponering 6 FARMACI 05 MAJ 2015 SEPONERING Læger ved ikke nok om seponering Alt for mange danskere tager uhensigtsmæssig medicin, fordi lægerne er usikre på, hvornår en behandling skal stoppes. En ny ph.d.-afhandling

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland

Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland Oktober 2012 Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland For ældre medicinske samt geriatriske patienter efter udskrivning Region Sjælland: Kommuner Sygehuse

Læs mere

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk. DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering

Læs mere

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge. Titel og reference 20.3 Ydelsen Medicingennemgang for ældre afprøvet på 5 apoteker. Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge.

Læs mere

(journal)audit. Audit:

(journal)audit. Audit: (journal)audit Audit: Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag

Læs mere

Formålet med Mobilt akutsystem er at forebygge uventet hjertestop og organsvigt hos patienter uden for intensivafdelinger.

Formålet med Mobilt akutsystem er at forebygge uventet hjertestop og organsvigt hos patienter uden for intensivafdelinger. Formålet med Mobilt akutsystem er at forebygge uventet hjertestop og organsvigt hos patienter uden for intensivafdelinger. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 4-17-257/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Ishøj Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20 E-mail

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Notat: Initiativer vedr. ældres lægemiddelanvendelse

Notat: Initiativer vedr. ældres lægemiddelanvendelse Notat: Initiativer vedr. ældres lægemiddelanvendelse Dato: 03.12.2011. I det nedenstående opsamles anbefalinger og forslag til initiativer vedr. ældres lægemiddelanvendelse. For det første inddrages det

Læs mere

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker

Læs mere

Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen

Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen Mål med medicinpakken At reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver

Læs mere