Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb.

Transkript

1 Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

2 Indledning Projektet Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte sygehuse dokumenterer, at de overbevisende og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med reduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion i antallet af utilsigtede skader og sygehuserhvervede komplikationer som infektioner og tryksår. Mortaliteten måles med HSMR, og antallet af skader måles med Global Trigger Tool (GTT). Idet mange forhold har betydning for såvel skader som dødelighed, sættes endvidere en række delmål. Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til at opnå de overordnede mål. Forbedringen sker ved, at en række kliniske og organisatoriske pakker gennemføres i praksis. Forudsætningen herfor er en fokuseret ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel, sådan at der er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene. Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en række interventioner, der hver især er udtryk for best practice og formodes samlet set at give et bedre klinisk resultat. Data fra både Operation Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af alle patienterne, som får alle elementer af en rekommanderet behandling. Derfor er det nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved en systematisk og konsekvent anvendelse af alle elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres, med mindre der er kontraindikation herfor. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at takke de internationale organisationer og kampagner for at stille viden og kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert Sygehus. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. Baggrund Medicinafstemning er en struktureret procedure, hvor man afstemmer følgende mod hinanden: 1. listen med den medicin, patienten fik op til indlæggelsen (medicinanamnese ved indlæggelse) 2. listen med den medicin, patienten fik under indlæggelsen (aktuelle medicinordinationer) 3. listen med den medicin, patienten udskrives (eller overflyttes) med (medicinstatus ved udskrivelse) både i epikrisen og på patientens egen medicinliste Ved medicinafstemning er princippet, at man afstemmer patientens medicin ved hver 2

3 overgang i patientforløbet med henblik på at sikre, at der ikke er utilsigtede ændringer (seponering, dosisændring eller nye ordinationer, der ikke er argumenteret for). Hvis der er uoverensstemmelse i medicinregnskabet, opklares de, og der redegøres i et notat, som følger patienten f.eks. journal eller overflytningsnotat samt i epikrisen ved udskrivelsen. Ved medicinafstemning indføres altså yderligere et led i medicineringsprocessen i forhold til, hvad der i dag er rutine de fleste steder i sundhedsvæsenet. Medicinafstemning er ikke det samme som en medicingennemgang. Ved en medicingennemgang tages stilling til indikation, interaktion, komplians mv for samtlige lægemidler, patienten får. Medicingennemgang benyttes især hos patienter, der får mange forskellige lægemidler. En medicinafstemning indeholder ikke en systematisk gennemgang af ovennævnte elementer, men er alene en sikring af, at der ikke utilsigtet er ordineret eller seponeret lægemidler uden indikation. Medicinafstemning er relevant hos alle patienter, der får medicin før, under og efter udskrivelsen. Eksempler på almindelige medicineringsfejl, der kan forebygges af medicinafstemning Manglende ordination under indlæggelsen af et lægemiddel, som patienten tager hjemme. Manglende opfølgning på, hvorvidt et lægemiddel, som er midlertidig seponeret under indlæggelse, skal genordineres ved overflytning eller udskrivelse. Ordination af et præparat, der svarer til ét, som patienten allerede tager pga. forvirring mellem generiske præparatnavne eller lægemidler med samme virkning. Ordinationer med forkert dosering. I 2007 udgjorde utilsigtede hændelser med medicin 35 % af alle de hændelser, der blev rapporteret til Dansk Patient Sikkerheds Database 1, i 2008 var andelen 34 % og i % 2,3. Flere danske undersøgelser viser samstemmende, at uoverensstemmelser i oplysninger om patienters medicin i overgange og fejl i medicinordinationer er hyppigt forekommende 4,5,6,7,8, og at dette udgør en sikkerhedsrisiko for patienten 4,5,9. En opgørelse over medicineringsfejl i et enkelt amt viser, at fejl i forbindelse med indlæggelser, overflytninger mellem afdelinger og udskrivelser tilsammen udgør knap en fjerdedel af alle utilsigtede hændelser relateret til medicinering. Heraf sker halvdelen af hændelserne ved indlæggelse og ca. en fjerdedel ved overflytning henholdsvis udskrivelse 10. Disse data udgør formentlig et underestimat af de reelle forekomster af utilsigtede hændelser i overgange, idet beskrivelserne ofte mangler tilstrækkelige oplysninger om, hvor i patientforløbet hændelsen finder sted. En undersøgelse fra 3

4 Århus viste, at der skete fejl i 43 % af de tilfælde, hvor der potentielt kunne opstå fejl. En femtedel af fejlene kunne medføre risiko for alvorlige bivirkninger eller i værste fald få fatale konsekvenser. Halvdelen af fejlene skyldtes manglende handlinger. Der var flest fejl i forbindelse med udskrivelse (76 %), transskription (56 %) og ordination (39 %) 4. En anden dansk undersøgelse har dokumenteret, at der i patientforløb, som omfatter en sygehusindlæggelser, er uoverensstemmelse i 48 % - 72% af medicinregistreringerne mellem patienten selv, dennes praktiserende læge og sygehus. Der var gennemsnitligt 1 3 uoverensstemmelser pr. patient. 4 % - 13 % af uoverensstemmelserne blev vurderet som potentielt alvorlige. Den hyppigste uoverensstemmelse var opfattelsen af, om patienten var i behandling med et lægemiddel eller ej 5. Ligeledes har en undersøgelse fra Frederiksberg Hospital fundet, at der i indlæggelsesnotatet gennemsnitlig var anført et lægemiddel mindre end opslag i den personlige elektroniske medicinprofil (PEM) viste, at patienten faktisk havde indkøbt på apoteket 11. Endnu en dansk undersøgelse fandt uoverensstemmelse mellem oplysninger i medicinanamnesen og PEM, heraf blev 18 % vurderet som potentielt alvorlige for patienten 12. Også amerikanske undersøgelser har vist, at medicineringsfejl er blandt de mest almindelige utilsigtede hændelser på sygehuse 13,14. Medicineringsfejl forekommer særligt ofte i forbindelse med overgange i patientforløbet, dvs. ved indlæggelser, overflytninger mellem afdelinger og udskrivelser 15, og dette angives at være årsagen til omkring 50 % af alle medicineringsfejl på sygehuse 16. Undersøgelser har vist, at målrettede interventioner kan eller forventes at kunne forebygge fejl og dermed styrke patientsikkerheden 4,9,17,18. Den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commissions database over utilsigtede hændelser omfatter mere end 350 medicineringsfejl, som resulterede i død eller alvorlig skade. I de hændelser hvor kommunikationsbrist var medvirkende årsag, kunne omkring halvdelen af fejlene være undgået ved effektiv medicinafstemning 19. Implementering af medicinafstemning medførte på Good Samaritan Regional Health Center 20, at der hos 80 % af patienterne nu foreligger nøjagtige lister over hjemmemedicin ved indlæggelsen i forhold til % før indsatsen. Ved udskrivelsen er medicinen afstemt hos 94 % af patienterne mod 48 % før indsatsen. Resultatet er opnået ved stærkt teamsamarbejde på tværs af faggrænser og adfærdsændringer på flere niveauer. Indsatsen er blevet opfattet som en af de mest meningsfulde ændringer, sygehuset har indført. På Luther Medelfort, Mayo Health System 13 er medicinafstemning indført i 1998 som et af flere forskellige tiltag med henblik på at reducere variation i klinisk praksis. En journalaudit viste, at 56 % af medicineringsfejl skete i forbindelse med indlæggelse, overflytning og udskrivelse. Der blev på denne baggrund startet forsøg med medicinafstemning, i første fase i forbindelse med indlæggelse og herefter også ved overflytninger og udskrivelser. Resultaterne er, at fejl og uoverensstemmelser i forbindelse med indlæggelse i løbet af et år er faldet fra 213 pr. 100 indlæggelse til ca. 4

5 80 pr. 100 indlæggelser. Der er sket et yderligere fald til under 50 pr. 100 indlæggelser efter udvidelse af indsatsen til også at omfatte medicinafstemning i forbindelse med overflytning og udskrivelse. Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi skønner, at medicinafstemning kun i begrænset omfang er implementeret i Danmark, og dette bekræftes i en rapport om implementering af medicinafstemning på to hospitaler 21. Elementer i pakken Medicinafstemning i Patientsikkert Sygehus omfatter følgende elementer: 1. Tilstedeværelse af medicinanamnese ved indlæggelsen 2. Tilstedeværelse af medicinordination ved indlæggelsen 3. Afstemning mellem medicinanamnese og medicinordination ved indlæggelsen 4. Tilstedeværelse af aktuel ordination ved udskrivelse 5. Tilstedeværelse af medicinordination i epikrise 6. Medicinafstemning mellem medicinanamnese ved indlæggelsen og medicinordinationen i epikrise 7. Medicinafstemning mellem ordination ved udskrivelse og epikrise 8. Medicinafstemning mellem patientens medicinliste og epikrise 5

6 Forbedringsmodellen I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være baseret på forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Modellen består af to dele: 1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes for at skabe forbedringerne. 2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-test, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i hurtigt tempo. Målinger Hensigten med at måle i forbindelse med de kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at vise de forbedringer, der sker ved implementering af pakkerne. Måling med henblik på udvikling og forbedring sker typisk med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end forskerens og bogholderens. Det er i højere grad forandringen end niveauet, man er interesseret i. Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal medicineringsfejl. Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som får målt temperatur, puls og blodtryk ved indlæggelsen. Som supplement til resultat- og procesmålinger er det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om udskrivelse sker for tidligt. Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer, som viser indikatoren over tid og gør det muligt hurtigt at påvise forandringer, som sker under arbejdet med at forbedre kvaliteten. 6

7 Indikatorer Til medicinafstemning er knyttet to procesindikatorer. Procesindikatorer: a. Procent indlæggelser hvor der er udført medicinafstemning b. Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemning a. Procent indlæggelser hvor der er udført medicinafstemning Type Procesindikator Tællerdefinition Antal indlæggelser hvor det er dokumenteret, at der er udført medicinafstemning Nævnerdefinition Antal indlæggelser Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelingsniveau. Afhængig af mulighederne for at høste data fra elektroniske systemer eller ej, kan opgørelsen omfatte alle indlæggelser eller en stikprøve fx 20 tilfældigt udvalgte indlæggelser per uge eller måned. b. Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemning Type Procesindikator Tællerdefinition Antal udskrivelser hvor det er dokumenteret, at der er udført medicinafstemning Nævnerdefinition Antal udskrivelser Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelingsniveau. 7

8 Afhængig af mulighederne for at høste data fra elektroniske systemer eller ej, kan opgørelsen omfatte alle udskrivelser eller en stikprøve fx 20 tilfældigt udvalgte udskrivelser per uge eller måned. 8

9 Referencer 1 Sundhedsstyrelsen, Årsrapport DPSD Dansk Patient- Sikkerhedsdatabase en udredning fra Sundhedsstyrelsen. 2 Sundhedsstyrelsen, Årsrapport DPSD Dansk Patient- Sikkerhedsdatabase en udredning fra Sundhedsstyrelsen. 3 Sundhedsstyrelsen, Årsrapport DPSD Dansk Patient- Sikkerhedsdatabase en udredning fra Sundhedsstyrelsen. 4 Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Errors in the medication process: frequency, type and potential. Int. J. Qual Health care 2005;17(1): Foss S, Schmidt JR, Andersen T et al. Congruence on medication between patients and physicians in patient cource. Eur J Clin Pharmacol 2004;59: Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS. Drug therapy in the elderly: what doctors believe and what patients actually do. Br J Clin Pharmacol 2001;51: Bonnevie B & Jensen BA. Medicinordinationssystemer og medicindispensering i Danmark. Ugeskr Læger 2002;164(40): Rabøl R, Arrø GR, Folke F et al. Uoverensstemmelser mellem medicinoplysninger fra patienter og egen læge. Ugeskr Læger 2006;168(13): Andersen SE, Christensen HR, Hilsted JC. Medicineringsproblemer og risikostyring. Ugeskr Læger 2001;163(39): Larsen MD, Nielsen LP, Jeffery L, Stæhr ME. Medicineringsfejl ved indlæggelsen på sygehus. Ugeskr Læger 2006;168(35): Rozich JD, Howard RJ, Justeson JM et al. Jt Com J Qual Saf. Standardization as a Mechanism to Improve Safety in Health Care. 2004,30(1): Pronovost P, et al. Medication Reconciliation: A Practical Tool to Reduce the Risk of Medication Errors. J Critical Care 2003(18); 4: ISMP Med. Saf. Alert Institute for Healthcare Improvement Søg: Reconcile Medications at all Transition Points eller Medication Reconciliation. 17 Bourke JL, Bjeldbak-Olsen I, Nielsen PM, Munck LK. Enstrenget medicinhåndtering. Ugeskr Læger 2001;163(39): Waldau TE, Christrup LL, Gommesen K et al. Hvordan gik det med medicineringsfejlene efter kvalitetssikring på en intensivafdeling? Ugeskr Læger 2002;164(38): Sentinel Event. Using Medication Reconciliation to Prevent Errors. J Qual Pat Safety ;35: Accuracy at every step: The Challenge of Medication Reconciliation. 21 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Et patientsikkerhedsperspektiv på medicinering i Danmark Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Utilsigtede hændelser indrapporteret til Københavns Amt 11 Mud AMØ, Christensen SH. Lægemiddelkontinuitet over sektorgrænser for ældre medicinske patienter. Frederiksberg Hospital