Arbejde i demenscentre

Transkript

1 Arbejde i demenscentre en historie om (re)professionalisering? Konstruktion af mening i demensplejen Pernille Bottrup og Per Bruhn Kubix 2012

2 Kubix ApS Nørre Voldgade København K Tlf kubix@kubix.dk Foto: Karsten Damstedt 2

3 Forord Med denne artikel vil vi gerne rette fokus mod demensplejen og se på de vilkår for udvikling af faglighed og mening i arbejdet, som eksisterer på de særlige demensplejecentre. Artiklen er en tilrettet dansk udgave af artiklen Creating meaning in dementia care work a story of (re)professionalisation? fra antologien Kamp, Annette & Helge Hvid (red): Elderly care in Transition. Copenhagen Business School Press Artiklen udspringer af forsknings- og udviklingsprojektet Mening som arbejdsmiljøfaktor i ældreplejen, som er gennemført i et samarbejde mellem Kubix og RUC, Center for Arbejdsmiljø og Arbejdsliv. Projektet er finansieret af Arbejdsmiljøforskningsfonden. Vi vil gerne benytte lejligheden til at takke medarbejdere og ledere, der har deltaget engageret i projektet. Takken går til demenscentret Kløverhuset i Høje Taastrup Kommune og til demenscentret Pilehuset i Københavns Kommune. Læs mere om projektet på hjemmesiden: Her kan du også finde en række redskaber til at arbejde med mening i arbejdet, som er udviklet i projektet. Indhold Indledning... 4 Et kort blik ind i hverdagen på et demenscenter... 6 Demenspleje i historisk belysning... 8 Meningsskabelse som læreproces Mening i demensplejen caseanalyse Opsamling og konklusion Litteraturliste

4 Indledning Denne artikel sætter fokus på mening i arbejdet på demensplejecentre 1. Selv om denne del af ældreplejen også er blevet underlagt en kraftig styring via Fælles Sprog og BUM (redskaber i New Public Management (NPM)), er de tendenser til dekvalificering og erodering af faglighed, som fremhæves inden for sektoren generelt, tilsyneladende ikke de dominerende inden for demensplejen. På baggrund af casestudier på to demensplejecentre vil vi argumentere for, at udviklingen disse steder snarere går i retning af en form for rekvalificering/reprofessionalisering. Arbejdet på demensplejecentrene er, som i den øvrige sektor, presset på tid og resurser og påvirket af stigende krav til dokumentation mv. Ved at forstå udviklingen af demensplejen som et specialiseret vidensområde, der trækker på videnskabelige discipliner som medicin, sygepleje, socialpædagogik og lignende fagligheder, åbnes der op for som medarbejder at definere en særlig faglighed. En faglighed, der peger i retning af en reprofessionalisering af arbejdet i demensplejen og som styrker oplevelsen af mening i arbejdet. Ældreplejen i Danmark og det øvrige Skandinavien har de senere år været igennem mange omstillings- og forandringsprocesser som et led i New Public Management. Målet med NPM er at effektivisere den offentlige sektor gennem standardisering og opsplitning af arbejdet i mindre og mere styrbare enheder. Det er denne artikels påstand, at demensområdet er en del af denne udvikling, men et specielt område som kun indirekte er ramt af NPM i løsningen af kerneopgaven. Nogle forskere taler om opsplitning og ensliggørelse af plejearbejdet (Liveng 2006). Andre taler om øget tidspres og mindre autonomi i arbejdet, der bl.a. bidrager til at skabe en læringskrise (Dybbroe 2008), fordi arbejdet intensiveres i en grad, så kvalitative læringsrum på arbejdspladsen med plads til refleksion reduceres kraftigt. Demensplejen synes at tage en anden retning. Fokus på den dementes diagnose betyder, 1 Demensplejecentre er plejehjem, som kun bebos af demente, og som derfor er forsøgt indrettet til de dementes særlige behov. at plejen ikke i samme grad opsplittes og ensliggøres, at en vis autonomi er nødvendig, fordi den dementes reaktioner er uforudsigelig og kompleks, og at der er behov for en tværfaglig tilgang til plejen baseret på løbende individuel og fælles refleksion for at kunne levere tilstrækkelig kvalitet. Samtidig er både formel uddannelse og læring på arbejdspladsen nødvendige redskaber i plejen af demente. Etablering af et læringsrum på arbejdspladsen, der kan understøtte en sådan refleksion og læring, er et vigtigt element i denne udvikling. I denne artikel vil vi undersøge, hvordan udviklingen af dette specialiserede plejeområde bl.a. i kraft af denne specialisering - indeholder kim til en reprofessionalisering af demensplejen, en styrkelse af fagligheden og et betydeligt behov for fælles, tværfaglig refleksion og læring, der gennem etablering af organiserede læringsrum bidrager til at bevare og skabe fortsat mening i det daglige arbejde. I artiklen vil vi undersøge disse læringsrum nærmere og se på, hvilken mening og faglig identitet i arbejdet der skabes hér. Det indbefatter også de dilemmaer og konflikter, som viser sig i de processer, der udspiller sig i disse læringsrum. Artiklen baserer sig på casestudier i to demensplejecentre fra henholdsvis Høje Taastrup Kommune og Københavns Kommune. Selv om der er forskelle mellem de to cases, er der også en lang række fælles træk, hvad angår rammer for og karakter af meningsskabelse og udvikling af faglighed. Vi har derfor valgt at behandle de to cases som en samlet historie. For at indkredse de særlige forhold og vilkår i demensplejen lægger vi i næste afsnit ud med en kort beskrivelse af en almindelig arbejdsdag på et demensplejecenter. Den følges op af et afsnit om den nyere historiske udvikling inden for demensplejen med fokus på etableringen af demens som et særligt vidensområde, betydningen af indførelsen af Fælles Sprog og BUM (NPM) og den stigende professionalisering, der sker via krav om uddannelse og kompetenceudvikling. Dernæst sætter vi fokus på, hvordan meningsdannelse og udvikling af fag- 4

5 lighed kan ses som en lære- og forhandlingsproces. Det bruges som afsæt for en analyse af meningsskabelse og faglighed i vores cases i det følgende afsnit, inden vi slutter af med en opsamling og en konklusion. 5

6 Et kort blik ind i hverdagen på et demenscenter Når du ankommer til demenscenteret om morgenen, er det første du får øje på borgere og plejere, der sidder i en sofa eller i bløde lænestole omkring et bord med en kop kaffe i den ene hånd og den anden travlt gestikulerende eller holdende i hånd, mens de får en rapport fra nattevagten og taler om dagens program. Vender du blikket mod væggene, lægger du mærke til de bløde, varme farver og billeder og du lægger mærke til de friske blomster på bordene. Der er en atmosfære af fred og ro. I køkkenet er to plejere ved at forberede morgenmaden. Dagholdet er mødt kl Dvs flere af dem er kommet et kvarters tid tidligere for at nå at klæde om og få talt lidt med kollegerne, inden det går løs. På det korte morgenmøde har de vendt de aktiviteter og særlige opgaver, dagen byder på, samt fordelt hovedopgaver og beboere imellem sig. Det er noteret på tavlen, som hænger på gangen. Hanne, som plejer at tage sig af en af deres særligt krævende beboere, har bedt om lidt aflastning i dag, og det forsøger de at tage hensyn til. Det er imidlertid vanskeligt, fordi to af deres kolleger er syge, og det er kun lykkedes at skaffe én vikar. Beboeren Elsebeth sidder uroligt i sædet og hiver lidt i Hanne. På uret på væggen kan Hanne se, at det er tid til at hente morgenmaden i køkkenet. De tager hinanden under armen og går ned i køkkenet. Her modtages Elsebeth med åbne arme: Vi var ved at tro, at du ville glemme os i dag. Godt du kom. Vi har stillet det hele frem på vognen. Elsebeth kører stolt morgenmaden ind på afdelingen. Efter at morgenmaden for de morgenfriske beboere er overstået, er det blevet tid til at få syvsoverne op. Hanne nærmer sig fru Jensens værelse. Ved indgangsdøren hænger et billede af den gård, hvor fru Jensen har boet en stor del af sit liv. Beboernes livshistorie er vigtig at kende til for at kunne forstå og kommunikere godt med dem. Det er tryghedsskabende at kunne referere til gode minder og væsentlige elementer i beboernes liv. Hanne banker forsigtigt på døren: Det er mig, Hanne god morgen, Ditte og træder ind i den lille 2-værelses bolig. Hun aer Ditte let på kinden og spørger om hun har sovet godt. Hun trækker gardinerne fra og begynder at gøre klar til morgentoilettet på badeværelset. Ikke noget bad i dag det kan de ikke nå, hvis Ditte skal være klar til at deltage i maleaktiviteten kl 10. Efter morgentoilettet hjælper hun fru Jensen i tøjet, og de går sammen ned til opholdsrummet for at finde noget morgenmad. Hanne gør maden klar og finder den relevante medicin frem. Fru Jensen spiser selv. En gruppe beboere er optaget af at male sammen med en plejer, mens andre sidder inde foran fjernsynet og nynner med til en Kim Larsen koncert. Mens der er forholdsvis ro over de demente, går plejerne i gang med at udføre nogle af de praktiske opgaver. En tjekker, om der er bleer i depotet, udfylder bestillingsseddel, en går ind på kontoret og bestiller tid hos lægen for en beboer, en tjekker om der er medicin og hjælpeudstyr og andre benytter lejligheden til at tage en rygepause. Her får de vendt både lørdagens X-factor finale, og en situation fra om morgenen, hvor en beboer var blevet urolig og havde slået ud efter en plejer. Ved 12-tiden er det frokosttid. De forsøger så vidt muligt at spise sammen for at skabe en hyggelig stund. En gruppe af de mest livlige demente sidder i en lille gruppe for sig selv og spiser. De skal helst ikke forstyrre de mere forsagte. De andre sidder ved mindre borde nogle beboere og en plejer ved hvert bord. Plejerne anretter maden, men beboerne spiser så vidt muligt selv. Enkelte skal dog have hjælp også for at huske at få spist noget. Tiden efter frokost er et af de få tidspunkter på dagen, hvor plejerne kan være heldige at få lidt fred til at dokumentere det, der skal dokumenteres. Nogle beboere er hjulpet ned på deres værelser for at hvile sig, andre sidder i opholdsrum og får læst højt, mens de nusser en bamse. I mellemtiden er 6

7 de få computere, centeret råder over, optaget af plejere, som skriver dagens observationer mm ind i deres edb-baserede plejesystem. Computerne står på et lille kontor, hvor også centerets udgående telefon er placeret. Døren til kontoret står åben. Det skal den gøre, for plejerne skal hele tiden være tilgængelige for beboerne. Hanne har lige fået sat sig til computeren, da en beboer stiller sig op uden for døren og er utilfreds. Hanne rejser sig, går en lille tur med beboeren, snakker med ham og får ham beroliget. Hun er lige kommet tilbage til computeren, da vikaren kommer ind på kontoret og har brug for hjælp. Hanne opgiver at komme videre med dokumentationen i dag, logger af og følger med vikaren. Klokken er ved at være 14 det er tid til personalets lille eftermiddagsmøde. De holder det i opholdsstuen, hvor der også befinder sig beboere de har nemlig ikke et eget personalerum og der skal jo også være nogle til at se efter beboerne under mødet. Lederen informerer om, at der er lavet en plan for det kommende arbejde med at gøre status over beboerne og at næste supervisionsmøde er flyttet. Derefter har medarbejderne fokus på en bestemt beboer og dennes handlingsplan. Hvordan går det med beboeren, er der situationer med ham, som er svære at tackle, har han behov for supplerende behandling e.l. Desuden tager de ting op fra dagen som de har hæftet sig ved noget der er gået særlig godt eller situationer, som de ikke har været helt tilfredse med. Der er hele tiden en eller flere af plejerne, som har rejst sig for at hjælpe en beboer. Inden dagholdet går hjem kl 15, har de et kort overlap med aftenholdet, hvor de videregiver relevant information. Efter dette korte indblik i plejearbejdet i et demenscenter, vil vi se på, hvordan demenspleje har udviklet sig til at blive et specialiseret fagområde. 7

8 Demenspleje i historisk belysning Demensplejen er i dag en kommunal opgave, der er påvirket af politiske, økonomiske og faglige prioriteringer og krav. Denne ramme omfatter brugen af særlige styringsog ledelsesværktøjer i den daglige praksis. Vi vil derfor se på demensplejens i et historisk, professionelt og organisatorisk eller velfærdsstatsligt perspektiv for at se, hvordan disse forhold påvirker skabelsen af mening i arbejdet. Vi ser altså udviklingen af demensplejen i Danmark i tre parallelle og sammenhængende perspektiver: Det første perspektiv er det faglige spor der drejer sig om, hvordan forståelsen af demens har udviklet sig og hvordan denne forståelse har påvirket demensplejen. Vi har fokus på den faglighed, der knytter sig til demensplejen i løbet af det 20. århundredes gradvise udvikling i forståelsen af forskellige diagnoser af demens og dens behandling. Der er tale om en udvikling fra et medicinsk til et kombineret medicinsk og socialpsykologisk paradigme (det videnskabelige skifte) og en udvikling fra, at demente var anbragt i institutioner, til at demente placeres i bosteder, der er deres egne boliger (det institutionelle skifte). Det faglige perspektiv bygger på opbygningen af en tvær- eller flerfaglighed og på nødvendigheden af løbende fælles refleksion, hvilket medfører behov for at skabe et aktivt læringsrum. Det andet perspektiv følger udviklingen i de institutionelle og organisatoriske rammer, som velfærdsstaten stiller til rådighed for behandling og pleje af ældre. Sporet peger på, hvordan New Public Management via BUM-modellen tildeler ældre en rolle som kunde på et marked med frit valg som, de demente ikke kan magte og via Fælles Sprog skaber en standardiseret beskrivelse af den ældres funktionsniveau, som ikke kan rumme et fagligt udgangspunkt i den dementes diagnose. Sporet peger på at svært demente kun i begrænset omfang kan omfattes af NPM. Det tredje perspektiv (re)professionaliseringen - er et resultat af den nævnte faglige udvikling i ældreplejen kombineret med de særlige vilkår og rammer som NPM giver udviklingen i demensplejen. En professionalisering der bygger på kombinationen af en personcentreret tilgang og en fler- eller tværfaglighed der skal sikre at både personlig pleje, praktisk hjælp, omsorg og aktivering indgår i den samlede demenspleje 2, og som forudsætter en refleksiv praksis der understøttes af uddannelse, supervision og lederstøtte i det daglige arbejde. Udviklingen af demens som særligt plejefagligt område I den danske udvikling af en faglighed i plejen af demente står Tom Kitwood og især den personcentrerede omsorg - centralt. Det gælder ikke blot de to cases, der indgår i denne undersøgelse. Inspirationen er direkte i en række kommuners demenspolitikker og i KL s oplæg til et fremtidigt fælleskommunalt kvalitetsprojekt, i en række institutioners præsentationer af deres faglige grundlag, i kompetenceudvikling af medarbejdere, der skal introduceres til demensområdet. Denne undersøgelse trækker i høj grad på Tom Kitwoods forståelse af demens, udviklingen i diagnosticeringen og den form for pleje og de principper for demensplejen, som udspringer af denne forståelse. Ikke fordi Tom Kitwood tegner området alene fx spiller Marte Meo en væsentlig rolle i relation til den praktiske udførelse af plejen men fordi Tom Kitwood åbenlyst har haft og stadig har stor indflydelse på den danske demenspleje. Hvor demens tidligere blev opfattet som en del af det at blive ældre, har sygdommen i dag fået et navn til trods for at man ikke kender de konkrete årsager til sygdommen. Forståelsen af og behandlingen af demente 2 I litteraturen anvendes både ældrepleje og ældreomsorg som begreber for den indsats og service, som ældre modtager i velfærdsstaten. Anvendelsen af begrebet omsorg relaterer sig til en særlig nordisk omsorgstradition (bl.a Wærness) og signalerer et stærkt fokus på relationen mellem borger og omsorgsmedarbejder. I denne artikel anvender vi begrebet pleje som et fælles begreb, der har fokus på plejearbejdet og de arbejdsfunktioner som omsorg, aktiviteter, sygepleje, praktisk hjælp og pædagogiske aktiviteter, der udføres i arbejdet. 8

9 går mere end 100 år tilbage. Dr. Alois Alzheimer lagde i 1907 navn til sygdommen Alzheimer, en diagnose der byggede på neurologiske undersøgelser af tynde skiver hjerne, der viste store ændringer i hjernens størrelse og cellestruktur mv. (Kitwood 2006 s.31). Alzheimer knyttede dog også mentale og emotionelle symptomer sammen med disse forandringer i hjernen. Kitwood kalder denne neurologiske tilgang for et standardparadigme, der havde vanskeligt ved at stille en klar diagnose på demens. Dertil var diagnoseapparatet ikke tilstrækkeligt. Med muligheden for at bruge CT-skanning, der viser objektive strukturelle ændringer i hjernen, og udviklingen af en række forskellige test og undersøgelsesmetoder til at vise hukommelsessvigt, adfærdsændringer, svækkelse af følelsesmæssig kontrol mv 3, bliver det i løbet af 70 erne og 80 erne muligt at diagnosticere og udskille demens som en tilstand, der adskiller sig fra fx neuroser og psykoser. Hertil kommer, at fremkomsten af en række kognitive tests peger på behovet for at supplere den biomedicinske og neuropatologiske tilgang. Behandling og pleje af demente sætter fokus på den dementes fysiske og sociale rammer og på de aktiviteter, der kan skabe glæde i den dementes hverdag. Behandling og pleje får et personcentreret fokus. Med dette fokus rettes blikket mod den dementes ressourcer og mod de sociale relationer i omsorgen og ikke mod en nedsat funktionsevne. Forståelsen af demens bygger siden 90 erne på et samspil mellem neuropatologi og socialpsykologi. (Kitwood 2006, s 59). Den personcentrerede tilgang skaber grundlag for en ny plejekultur, der sætter fokus på hvert enkelt menneskes egenart, respekterer det, de har udrettet, og er medfølende over for det, de har gennemgået. (op.cit, s 145). Plejen må bygge på empati og på at opfylde psykologiske behov og forudsætter, at medarbejderen er en refleksiv praktiker eller er fri fra egoet (op.cit, s 139). Ikke blot kræver demenspleje et højt niveau af personlig og moralsk udvikling, men det kræver også en organi- 3 I dag anvendes fx Mini Mental State Examination (MMSE), der vurderer det intellektuelle funktionsniveau. Hertil kommer anvendelse af en række andre neuropsykologiske tests, tests af depressioner og kognitive tests, der tilsammen kan være en del af udredningen af, om der er tale om demens. sering, der bygger på arbejdsteam, adgang til supervision, oplæring og medarbejderudvikling samt effektiv kvalitetsudvikling. For at kunne sikre kvalitet i den personcentrerede pleje udvikler Kitwood et evidensbaseret mapping system (DCM Dementia Care Mapping), der på grundlag af systematiske observationer af den dementes handlinger og registrering af positive og negative hændelser for den demente skal give medarbejdere og institutioner mulighed for at opstille og revidere handleplaner, der kan styrke kvaliteten i omsorgen. DCM er både et redskab, der eksternt - fx over for forvaltning og politikere - kan dokumentere, at indsatsen nytter, og internt i personalegruppen kan bruges som grundlag for en evaluering af plejen. Parallelt med dette skift i tilgangen til de demente påbegyndes også i hele plejesektoren en afvikling af de store institutioner plejehjem og psykiatriske institutioner - og indsatsen for at holde de ældre længst muligt i eget hjem indledes. Denne distriktspsykiatriske tankegang giver omsorgsarbejdet et nyt arbejdssted: borgerens hjem. Siden 1980 erne går udviklingen fra at anbringe udviklingshæmmede, psykiatriske patienter og ældre i institutioner over distriktspsykiatri, hvor borgeren skal blive i eget hjem til etablering af bo-steder eller leve-bo miljøer, hvor udviklingshæmmede/- demente samles på steder, hvor hver enkelt borger har sin egen selvstændige bolig. Samtidig bygger plejen på en kombination af socialpædagogik og medicinsk behandling (Hegstrup, 2005). Det betyder ligeledes et skift i plejen af demente. Hvor opgaven tidligere havde fokus på at være en praktisk plejeopgave rettet mod fysiske behov (ro, orden og renlighed) og i en institutionel ramme, skifter fokus til en omsorgsorienteret, personcentreret og praktisk pleje rettet mod borgerens basale psykologiske og fysiske behov i en hjemlig ramme. Denne udvikling slår også igennem i de to demenscentre, der indgår i denne artikel. Plejen bygges op om en bred vifte af personcentrerede redskaber: forskellige typer af meningsfuld beskæftigelse (fx gåture, deltagelse i praktisk arbejde); trøst og støtte i form af nærvær (fx holde i hånd); aktiviteter, der styrker identiteten gennem bl.a. livshistoriske fortællinger, det at skabe trygge hyggelige stunder (fx med fælles- 9

10 sang og fælles dans) samt at give sanseoplevelser (fx ved at indrette en sansehave). I takt med denne indsats reduceres tvangssituationerne og plejefagligheden kommer i fokus. Med kombinationen af neuropatologi og socialpsykologi som grundlag for plejen af demente og muligheden for at kunne måle eller teste graden af demens og udviklingen i den, bygger fagligheden på en evidensbaseret pleje med et krav om refleksion på basis af objektive målinger af den dementes udvikling. Hermed sætter forståelsen af demensplejen fokus på forskellige former for dokumentation af den dementes tilstand og behovet for løbende at reflektere over egen praksis. Demensplejen har således udviklet sig til et særligt fagprofessionelt videns- og plejeområde. Den personcentrerede orientering og kravene om dokumentation og refleksion i arbejdet åbner for et par dilemmaer. Den personcentrerede orientering åbner for et dilemma mellem en empatisk og næsten grænseløs indlevelse i den dementes situation og liv og en tilsidesættelse af egne følelser og ressourcer, fri for egoet. Kravene om dokumentation og refleksion åbner for, at fokus rettes mod at sikre legitimitet og anerkendelse over for ledelse, myndigheder og politikere, med risiko for at fokus flyttes væk fra hensynet til den konkrete pleje af den enkelte demente borger. New Public Management ramme for demenscentrene Antallet af mennesker, der lider af en demenssygdom, blev i 2009 skønnet til at være Ifølge Nationalt Videnscenter for Demens (2010) vil dette tal stige kraftigt i de kommende år til ca danskere om 30 år. Der er derfor betydeligt fokus på organisering af demensplejen som en del af den samlede ældrepleje. Plejen af demente er i dag et anliggende for de danske kommuner, der har forskellige måder at gribe arbejdet an. Plejen af de lettere (endnu ikke diagnosticerede eller udredte) demente foregår typisk i hjemmeplejen, mens plejen af de middelsvært og svært demente afhængig af den konkrete diagnose foregår enten i skærmede enheder i et plejecenter eller i særlige demenscentre eller enheder, hvor de demente har deres bolig/lejlighed. Både for de skærmede enheder og for demenscentrene gælder, at de har særlige medarbejdere ansat til at varetage demensplejen. Udviklingen i demensplejen løber hurtigt fra 1990 erne, stærkt tilskyndet af ildsjæle i forvaltning og ældrepleje. I den ene af de to deltagende kommuner formuleres de første mål for indsatsen i 2001/2002, og en egentlig demenspolitik formuleres i den anden kommune i 2004, men karakteristisk nok har tankerne i begge kommuner ulmet længe og politikken tager først en endelig form, efter de første praktiske erfaringer med demente er gjort. Den lovgivningsmæssige ramme for disse politikker er serviceloven fra år 2000, hvor de tidligere institutioner erstattes af botilbud, herunder specialiserede botilbud til de dårligste, bl.a. borgere der lider af middelsvær og svær demens. Serviceloven må ses som et element i den danske udgave af New Public Management (Dahl, Fuglsang 2006). I Danmark har NPM vist sig som en markedsgørelse, der bygger på Fælles Sprog og hvor det frie valg af udbyder i BUM-modellen er forbundet med en standardisering af serviceydelser, der muliggør en sammenligning af priser og ydelser. Mens Fælles Sprog formulerer en sammenhæng mellem den enkelte ældres funktionsniveau og et katalog over, hvilke serviceydelser kommunen tilbyder, regulerer BUM-modellen, hvem der skal udføre de enkelte services. BUM-modellen forudsætter, at den enkelte borger kan agere på et marked af udbydere. Borgeren skal kunne formulere sine egne behov over for visitationen, som tildeler ydelser ud fra en vurdering af den enkelte borgers funktionstab eller funktionsniveau med det formål at iværksætte en indsats, der udvikler, vedligeholder eller kompenserer borgerens funktionstab. Forudsætningen om at kunne optræde som markedsagent holder ikke for borgere, der er diagnosticeret middelsvært eller svært demente, og derfor kræver denne gruppe en særlig indsats. Den demente tildeles en fuld pakke, der kombinerer praktisk hjælp, hjælp til personlig pleje, sygepleje og socialpædagogiske aktiviteter og pakkens rummelighed danner grundlag for de særlige arbejdsvilkår og ressourcemæssige rammer, der ad- 10

11 skiller demenscentre fra hjemmeplejen. Rammerne for arbejdet er så gode, at de relativt gode normeringer og økonomiske ressourcer af medarbejderne nærmest opleves, som om centrene ikke er underlagt BUM. Denne oplevelse gør, at der ikke umiddelbart er de store slagsmål mellem visitation og demenscentre om ydelsespakkens omfang og indhold. I takt med at det er diagnosen, der er afgørende for indsatsen, bliver diagnosen også et redskab, der kan bruges til at visitere demente til forskellige tilbud. Således indebærer den fortsatte udvikling af medarbejdernes kompetencer på demensområdet, at det bliver muligt at visitere flere lettere demente med Alzheimer til hjemmepleje eller almindelige plejecentre og kun efterlade demente med særlige adfærdsproblemer i de skærmede enheder eller plejecentre. Dilemmaet kan her være, at arbejde i demenscentrene bliver endnu mere specialiseret samt fagligt og personligt krævende. Faglighed og professionalisering Vi læner os mere op ad flere forfattere (Hjort 2004, Fuglsang 2000, Dahl og Rasmussen 2012) der har talt om, at der sker en vis professionalisering af arbejdet med mennesker, først og fremmest knyttet til løbende krav om kompetenceudvikling og deltagelse i kurser samt etablering af nye uddannelser på fx social- og sundhedsområdet. Medarbejdergrupperne i demensplejen er en del af denne udvikling, men vi argumenterer ikke for, at de er ved at udvikle en egentlig profession, hvor de har fået et videns- og beskæftigelsesmonopol, der bygger på en videnskabelig viden, autorisation, autonomi og autencitet (Hjort 2006). Allerede i 1968 talte man om omsorgstankegangen som noget nyt og fra dette tidspunkt taler Fuglsang (2000) om, at en professionalisering af arbejdet som hjemmehjælper der dengang også kom hos demente - indledes. Husmoderafløseren afskaffes og der stilles krav til hjemmehjælperen om uddannelse, der i dag bl.a. omfatter social- og sundhedshjælper og social- og sundhedsassistentuddannelserne, som blev etableret i Det var også blandt disse faggrupper, at de to deltagende demenscentre rekrutterede medarbejdere ved deres opstart fra midten af 90 erne. Professionaliseringen i demenscentrene er knyttet til de krav, der stilles til arbejdet i demensplejen og til arbejdets organisering. Kravene er knyttet til viden og kunnen på i hvert fald tre områder: det sygeplejefaglige, det plejefaglige og det socialpædagogiske eller -psykologiske område med fokus på bl.a. den enkelte borgers livshistorie (Vangsgaard 2008). Viften af arbejdsopgaver kan illustreres fra de to deltagende demenscentre, hvor de har udviklet en målrettet socialpædagogisk indsats, bedre hjælpemidler, fokus på pårørendearbejde, målrettede plejeplaner, større opmærksomhed mod hvordan indretningen af huset påvirker de demente og skabelse af mere plads til de dementes følelser. Professionaliseringen understøttes af læringsredskaber som Dementia Care Mapping (DCM) et redskab, der evaluerer kvaliteten af demensplejen. Her gennemføres systematiske observationer af borgeren i interaktion med medarbejderne over nogle timer. Observatøren registrerer borgerens handlinger i forhold til nogle givne parametre og noterer disse i et skema. Disse observationer bliver efterfølgende præsenteret og diskuteret blandt medarbejderne med henblik på at justere og forbedre plejen. For medarbejderne kan dette redskab på den ene side virke som et middel til at styrke mening i arbejdet gennem brug af observation og feedback på det arbejde, der foregår. På den anden side kan det blive opfattet som et kontrolredskab, der anfægter medarbejdernes kompetencer og åbner for kritik fra lederne. Denne dobbelthed er svær at undgå, men organiseringen af arbejdspladsens læringsrum har betydning for, hvilken side af mønten der forekommer mest markant. Arbejdet i de to demenscentre bygger på en organisering med fokus på individuelt arbejde, hvor en medarbejder ofte er knyttet til en eller flere borgere. Graden af selvstændighed i arbejdet er høj, hvilket også er bestemt af, at demente borgere ofte kan være mindre tilregnelige og bestemt ikke kan behandles efter en standardiseret model. Kreativitet i opgaveløsningen er et element i denne selvstændighed, hvor der hele tiden skal tænkes nye løsninger. Ar- 11

12 bejdet er dog ikke mere individuelt, end det altid er muligt og legitimt at trække på en kollega, hvis der er behov for hjælp. Der stilles ikke krav om, at alle medarbejdere skal løse alle opgaver eller kunne det hele. De nævnte plejeuddannelser rummer ikke det hele. Som Kitwood nævner, er der behov for en fler- eller tværfaglighed, hvor personalegruppen eller arbejdsfællesskabet som helhed gerne må bestå af en kombination af faggrupper som social- og sundhedshjælpere og assistenter, pædagoger, ergoterapeuter, sygeplejerske mv. Dette er dog mere et ønske end en realitet. Ønsket er at kunne rekruttere uddannet personale, men det har ikke altid været muligt at tiltrække denne gruppe. Mange er tiltrukket af arbejdet med demente, men slutter igen inden prøvetidens udløb. Ligeledes kan manglende ressourcer vanskeliggøre indfrielse af ønsket. Men ønsket om en fler- eller tværfaglighed i personalegruppen deles af de to demenscentre. Begge centre benytter sig af en række forskellige former for kompetenceudvikling. Kortuddannede medarbejdere opfordres til at videreuddanne sig og der afsættes tid til en række forskellige aktiviteter. Ekstern og intern uddannelse (fx introduktionskurser i demens, medicinkurser mv), supervision, faglig sparring og refleksion (fx i forbindelse med brug af observationsskemaer, OBSskemaer eller andre systematiske evalueringer af den dementes tilstand) er sat på den faglige dagsorden i demenscentrene. Disse former for kompetenceudvikling og læring får synliggjort mulige dilemmaer mellem personalets personlige oplevelser og erfaringer og de faglige krav i arbejdet dilemmaer mellem at beskytte sig selv mod overbelastning og altid at skulle være imødekommende og empatisk i forhold til de behov, beboerne har. Plejerne har mange gange sagt, at de er der for borgeren og at de må se bort fra egne følelsesmæssige reaktioner og skabe en følelsesmæssig distance som, når den ikke kan skabes, kan danne grundlag for overbelastning. (Hjort 2006). Selv om disse dilemmaer kan diskuteres på personalemøder eller som del af en supervision, kan den personcentrerede pleje og behovet for løbende refleksion over den indeholde dilemmaer og risiko for belastninger i arbejdet, som kan modvirke mening i arbejdet. Opsamling Bestræbelsen på at tildele demente en specifik diagnose og udvikle evidensbaserede redskaber til demensplejen støtter demensplejens udvikling som et specifikt fagområde og styrker hermed plejearbejdets status og anerkendelse. Plejen af demente i Danmark har taget fart siden 1980 erne, hvor demenspleje bliver et særligt specialiseret fagområde. Svært demente samles i særlige enheder - skærmede enheder eller i særlige demenscentre mens ældreplejen generelt præges af tanker om, at den ældre bliver længst muligt i eget hjem. Som et specialiseret fagområde får demenscentre tilført flere økonomiske og personalemæssige ressourcer end hjemmeplejen og dermed skabes grundlaget for en professionalisering af demensplejen. Plejen af demente har udviklet sig som et specialiseret videns- og praksisområde, hvor viden om neurologi, sygepleje og socialpædagogik går hånd i hånd fordelt på en bred faggruppe af medarbejdere i et arbejdsfællesskab, der løbende må dokumentere borgernes tilstand og løbende reflektere over, hvordan den demente kan styrkes. Parallelt med dette øges kravene til fleksibilitet og evnen til løbende at tilpasse plejen til de dementes plejebehov. Demensplejere forventes at møde de demente der, hvor de er, og finde konkrete løsninger på enhver opstået situation. Mål og forventninger til plejen er høje og plejernes emotionelle belastning betydelig. Demente udgør en gruppe af ældre, der på grund af deres svækkelser ikke kan agere på et marked for serviceydelser til ældre, og derfor får demente indtil videre en fuld pakke, der af medarbejderne opleves, som om de ikke er direkte underlagt BUM, omend Fælles Sprog anvendes som grundlag for dokumentation, suppleret med brug af Dementia Care Mapping og andre redskaber som OBS-demensskema, der bedre indfanger ændringer i den dementes tilstand. Udviklingen af et specialiseret videns- og fagområde kombineret med relativt gode normeringer og ressourcemæssige rammer peger - i kombination med at der lægges 12

13 vægt på opkvalificering og løbende refleksion og opfølgning på det daglige arbejde på, at der er tale om en professionalisering af arbejdet i demenscentrene. Ikke sådan at de som profession udelukker ikkefaglærte eller andre faggrupper, men i den forstand at det kræver noget særligt på både den faglige og personlige side at arbejde med demente. En væsentlig del af det særlige er erkendelsen af behovet for en række rum for refleksion over borgernes tilstand og plejebehov, og over egne relationer til den demente. Disse refleksive processer fremmes af forskellige artefakter eller værktøjer, og resultaterne i form af ændrede handlingsplaner for den enkelte demente er et produkt af en læreproces 4, som udfolder sig på de møder, som er et integreret led i plejearbejdet. Der er ikke alene tale om individuel læring, men om arbejdspladslæring med afsæt i den daglige plejepraksis og med henblik på at kvalificere denne. Den historiske udvikling i demensplejen sætter fokus på behovet for løbende læreprocesser i arbejdet og dermed på skabelsen af tid og rum for sådanne læreprocesser. Demenscentrene rummer derfor tendenser til en professionalisering af demensplejen, hvor en vis autonomi i arbejdet, krav til specialviden om diagnoser og pleje, tid og rum til refleksion, relativt gode økonomiske og ressourcemæssige vilkår skaber rammer om kerneopgaven, der kan fremme mening og meningsskabelse i arbejdet. 4 Forstået som en proces, der fører til en kapacitetsændring, jf Illeris (2007). 13

14 Meningsskabelse som læreproces Som de foregående afsnit har vist, peger udviklingen på demensplejecentrene på en styrket faglighed og faglig identitet i plejearbejdet, der bl.a. næres af tværfagligt samarbejde og løbende fælles refleksion. Denne udvikling skaber nye vilkår og muligheder for meningsdannelse i hverdagen. Det ser vi nærmere på i dette afsnit, hvor vi forsøger at koble begreberne mening, faglighed og læring. Wenger (1998) ser læring og mening som to tæt sammenvævede processer. Mening er på en gang en forudsætning for og et resultat af læreprocesser. Mening er det, der sætter os i stand til at forstå og håndtere vores liv og omverden samt engagere os i det og dermed det, der kan få os til at engagere os i læreprocesser. Mening skabes i et tæt samspil med den konkrete (arbejds)praksis og de (arbejds)fællesskaber, vi indgår i, og denne proces er med til at skabe og genskabe vores identitet. Meningsdannelse er i denne forstand i sig selv en læreproces, hvor vi forhandler og skaber en sammenhæng mellem vores egne erfaringer og fællesskabets praksis, og tendentielt udvikler en ny faglig identitet, en ny forståelse af os selv som kompetente fagpersoner i den aktuelle kontekst. Læring og mening er hos Wenger tæt koblet til erfaring ( experience ). At lære er knyttet til at blive en kompetent deltager i et socialt fællesskab bygget op omkring en fælles praksis, et praksisfællesskab. Læring opstår, når der sker ændringer i forholdet mellem erfaringer og kompetencer, hvor kompetencer forstås som evnen til at handle kompetent i en given praksis. Hvad der er kompetent, defineres lokalt i det enkelte praksisfællesskab. Konkrete erfaringer kan være centrale eller mere perifere i et givet praksisfællesskab. Mening handler derfor om at forhandle og skabe en sammenhæng mellem egne erfaringer og fællesskabets praksis. Meningsdannelse sker gennem deltagelse i sociale fællesskaber, hvor mening løbende forhandles mellem deltagerne. Ligesom læring kan være kropslig erfaringer som opsamles i kroppen kan mening skabes uden sproglig forhandling. I et forsøg på at definere en pædagogisk faglig viden anvendes begrebet gestisk viden (Ahrenkiel m.fl. 2012). Det peger på, at en kropslig pædagogisk praksis - i vores tilfælde en plejefaglig praksis - altid er kommunikativ og samtidig skaber og udveksler betydninger af en ikke-sproglig karakter. Kropslige eller gestiske udtryksformer er en central del af kontakten til de demente og et element i plejernes praksis, der indgår i forhandlinger af mening. Meningsdannelse er således ikke kun en kognitiv proces, men i høj grad også en både sproglig og kropslig social og handlingsorienteret proces. Praksisfællesskaber er en central ramme om og aktør i meningsdannelsen. Alle praksisfællesskaber producerer og fortolker abstraktioner, redskaber, symboler, begreber mv som et led i at beskrive, forstå og skabe mening i deres eget fællesskab og praksis. Denne proces kan handle om at formalisere procedurer, gøre ting eksplicitte, sætte ord på osv, men det er ikke blot et spørgsmål om at oversætte noget, der allerede eksisterer. Der sker en aktiv og løbende omformning af disse redskaber mv gennem fællesskabets praksis. I denne proces skabes mening og denne lejres fx i artefakter, ligesom den skinner igennem i metaforer og historier, der florerer på arbejdspladsen. I vores forsøg på at forstå, hvad der giver mening og hvordan mening skabes i ældreplejen og specielt på demensplejecentre, sætter vi særligt fokus på fællesskabets rolle i etablering og vedligeholdelse af mening. Vi vil se på, hvilke kollektive rum for læring, hvilke læringsrum (Bottrup 2001) og formelle og uformelle arenaer for meningsforhandling, der eksisterer og udvikles på demensplejecentrene. Hvordan og i hvilke sammenhænge forhandles faglighed og kompetent adfærd? Læringsrummet beskriver de organisatoriske, tekniske, politiske, sociale og kulturelle elementer på arbejdspladsen, som har betydning for mulighederne for læring her den organisatoriske læringskontekst. Læringsrummet består af tre felter: - Produktionsfeltet - Politikfeltet - Det uformelle sociale felt

15 Produktionsfeltet vedrører selve arbejdet og hvordan det er tilrettelagt. Blandt de forhold, der har betydning for læreprocesser, er muligheder for at udveksle erfaringer med kolleger i det daglige, få sparring, få indflydelse på definition af egne arbejdsopgaver og på de metoder, der bruges til at løse dem, arbejdsdeling mellem faggrupper samt plads til at samle op på og lære af egne erfaringer. Politikfeltet omhandler interessevaretagelsen på arbejdspladsen. Både den formelle del som fx hvilken uddannelsespolitik og personalepolitik der eksisterer, hvilke incitamentsstrukturer der eksisterer i forhold til tildeling af løntillæg o.l., hvordan samarbejdet mellem ledere og medarbejdere fungerer i samarbejdsudvalg, sikkerhedsudvalg mv og hvordan konflikter håndteres. Og den mere uformelle del, der fx handler om, hvad man som medarbejder har lov til i hverdagen, uden at det nødvendigvis er skrevet ned eller formelt forhandlet. Kan man fx holde pause, når man vil og har man adgang til relevant information? Alle disse forhold har betydning for motivationen og mulighederne for at gå positivt ind i læreprocesser samt for den lokale meningsdannelse. Det uformelle sociale felt vedrører den måde man er sammen på arbejdspladsen, de normer og værdier som præger samarbejde og samvær, den tone som er herskende mellem faggrupper, køn mv. Bliver man set ned på af sine kolleger hvis man indgår aktivt i nye tiltag lanceret af ledelsen? Er der villighed til og kutyme for at hjælpe hinanden? Er det legalt at udtrykke usikkerhed og bede om hjælp hos hinanden? Hvad giver i det hele taget anerkendelse, prestige og status på arbejdspladsen? Det har betydning for, hvilke meningsdannelser der opleves som legitime og får plads til at folde sig ud. Dette fokus indebærer således opmærksomhed på organisering af arbejdet, samarbejdsformer, praksis omkring interessevaretagelse og håndtering af (faglige) uenigheder, arbejdspladskulturer mv. Læringsrum har både betydning for muligheder for kollektiv meningsdannelse og for hvilke meningsfortællinger der overlever. Det kan sige noget om, hvilke anledninger til at samarbejde og til at mødes i personalegruppen der findes i hverdagen på demenscentrene, samt hvordan disse anledninger udnyttes. I denne artikel gennemfører vi ikke en fuld læringsrumsanalyse på demensplejecentrene. Det ville omfatte analyse af uddannelsespolitikker, skemalægning, arbejdstid, arbejdsorganisering, feedbackkultur, normer i arbejdsfællesskabet mv. I stedet sætter vi fokus på udvalgte centrale elementer i læringsrummet på demensplejecentrene og udfolder dem. Et af de kritikpunkter, der ofte rejses mod Lave & Wenger (1991) og Wenger (1998) og deres forståelse af læring som legitim perifer deltagelse i praksisfællesskaber, er, at læring og meningsskabelse her bliver et spørgsmål om socialisering og tilpasning til en eksisterende praksis vedligeholdelse af eksisterende mening. Det kan sammenlignes med det, Argyris & Schön (1996) betegner som single-loop læring, hvor man laver mindre forbedringer af det, man plejer at gøre, fx får rengjort et halsdræn mere nænsomt for den ældre. En del af disse tilretninger af praksis vil være baseret på reflection-in-action, dvs refleksioner man gør sig undervejs eller umiddelbart efter, at arbejdsopgaven bliver løst. Mere radikale læreprocesser transformativ læring (Mezirow 1997), ekspansiv læring (Engeström 1987), double-loop læring (Argyris & Schön 1996) kræver derimod, at der stilles spørgsmål ved eksisterende praksis, at der skabes en form for distance, at man reflekterer kritisk over nuværende praksis og de forståelser, den baserer sig på; at man praktiserer reflection-on-action (se også Schön 1987). Dvs at etablering af nye meningsforståelser er mere krævende og fordrer, at nuværende meningsforståelser anfægtes og undergår en mere grundig refleksionsproces efterfølgende en proces, der ofte vil have en kollektiv karakter, involvere flere i arbejdsfællesskabet og således også kræve en sprogliggørelse. Et særligt interessant område at se på i denne forbindelse er ifølge Wenger (1998) grænsefladerne mellem forskellige praksisfællesskaber, fx teams eller faggrupper. Her bliver læringspotentiale og meningsforhandling særligt synligt, ligesom der oftere 15

16 forekommer udfordring af mening end internt i teams eller faggrupper. At spejle sig i andre fællesskaber er med til at skabe identitet indadtil i eget fællesskab, og det at blive konfronteret med andre praksisser og handlingsrepertoirer kan både udfordre egen praksis og skabe øget behov for at tydeliggøre, hvorfor denne praksis ser ud, som den gør. Samspillet mellem praksisfællesskaber er således en central arena for læring og forhandling af (ny) mening. Det er en potentiel arena for double-loop læring, men der er behov for systematisk facilitering af processen, for at det kan lykkedes at realisere potentialet. Centrale aktører for, at det kan lykkes, er de såkaldte formidlere ( brokers ) mellem fællesskaber. Det er personer, som befinder sig på grænsen mellem fællesskaber og som har legitim adgang til de aktuelle fællesskaber. Men de kan samtidig have en lidt perifer placering i deres eget fællesskab, som gør det ekstra vigtigt at beskytte dem. Demensplejen er netop bl.a. kendetegnet ved en form for tværfaglighed - et samarbejde mellem forskellige fagfællesskaber eller mellem arbejdsfællesskaber, der har forskellige faglige perspektiver på arbejdet, selv om de ikke har rødder i forskellige uddannelser. Mødet og samspillet mellem disse arbejdsfællesskaber er centrale arenaer for læring og forhandling af (ny) mening. (Det er en potentiel arena for double-loop læring.) Disse forståelser af og tilgange til mening vil vi trække på i den følgende analyse. Vi vil se på meningsskabelse som en læreproces en proces, der også er koblet til udvikling af faglighed og professionalisering af området. Vi ser praksisfællesskaber som centrale arenaer for meningsskabelse og vil derfor sætte fokus på de forskellige fællesskaber. Begrebet om læringsrum vil blive anvendt til at analysere muligheder for udvikling af faglighed og fælles meningsdannelse både i form af opretholdelse af eksisterende forståelser af mening og muligheder for dannelse af nye. 16

17 Mening i demensplejen caseanalyse I de foregående afsnit har vi præsenteret kernen i demensplejen, historiske udviklingstræk i demensplejen og forståelsen af demens, vores læringsorienterede tilgang. I dette afsnit retter vi fokus mod vores konkrete cases. Afsnittet består af fire dele. Det første afsnit beskriver, hvad demensplejerne selv finder meningsfuldt i arbejdet. Andet afsnit undersøger nogle af de dilemmaer, der eksisterer i udførelsen af det, plejerne selv forstår som en meningsfuld demenspleje. Tredje afsnit fokuserer på meningsdannelsesprocessen og muligheder for, at meningsdannelse kan finde sted ved at søge efter konkrete læringsmuligheder i de læringsrum, demenscentrene tilbyder. I fjerde del diskuterer vi kritiske elementer af læringsrummet og særligt vanskeligheder ved at opfylde målet om tværfaglighed. Vi indleder med en kort præsentation af den metode, vi har anvendt i analysen. Metode Analysen bygger på casestudier i to demensplejecentre fra to forskellige kommuner. Det ene center er forholdsvis stort og her har vi koncentreret os om en afdeling med 24 ansatte (fordelt på dag- og aftenvagter) og 23 demente beboere. Det andet center er forholdsvis lille med ca 14 ansatte (dag, aften, nat) og 19 beboere. Det skaber lidt forskellige rammer for et arbejde, der i sin kerne er ens, og derfor tillader vi os at behandle dem under ét, idet formålet med analysen er at pege på fællestræk i arbejde og meningsskabelse på demensplejecentre. Casestudierne har omfattet følgende: Observationer på de to centre, hvor vi har fulgt i alt 4-5 forskellige medarbejdere i ½- 1 arbejdsdag hver; semistrukturerede, individuelle interview med leder og 3-4 medarbejdere med forskellig faglig baggrund pr center (sosu-hjælper, sosu-assistent, pædagog); et fokusgruppeinterview pr center med 4-5 deltagere. Endvidere har vi interviewet ledere og andre nøglepersoner i centre og forvaltningen i de to kommuner (fællestillidsrepræsentanter, sikkerhedsrepræsentanter, udviklingskonsulenter, ansatte fra visitationen, o.l.). Faglighed og mening i arbejdet Mange af plejerne har valgt, at de gerne vil arbejde med den særlige gruppe af borgere, som de demente er. De sætter pris på mulighed for at have længerevarende relationer med de ældre, samt ikke at være underlagt det tidstyranni og de mange korte, flygtige møder, som de oplever, kendetegner hjemmeplejen: Her hedder det sig ikke, at man kun har et kvarter til hver her har man den tid, det tager... Det er rart, at man også selv føler, at man gør en forskel for beboerne, at man har nået nogle af de ting, nået at snakke lidt, nusse lidt, sætte håret også småting. Det er der ikke tid til i hjemmeplejen Jeg bryder mig ikke om det hektiske [i hjemmeplejen] så sidder der et menneske, som er rundforvirret. Det har jeg det skidt med og synes ikke, jeg har gjort nok. (Plejer). Der skal være mulighed for, at man kan sætte sig ind i en andens situation og kan sætte skoene og gå ud gennem døren uden at lade det påvirke dig. Altså empati. (Plejer). Og der skal være plads til, at man kan omsætte den viden, man har, til praksis. Fordi, hvis man kan se, det virker, er det fedt, at man kan omsætte det til praksis. (plejer). Men arbejdet med demente tager tid og er ikke forudsigeligt: Man ved aldrig, hvordan de har det? Det ene øjeblik er man i kridthuset, det næste øjeblik skælder de ud. Og andre tilføjer, at det, der adskiller arbejdet med de demente fra ikke demente, er, at perspektivet er afvikling, at det kun går ned ad bakke (leder) og at det er de små skridt; man prøver måske 20 andre ting, før de finder den rigtige løsning (leder), der karakteriserer arbejdet. Citaterne viser, at rammerne for arbejdet spiller en betydelig rolle for udførelsen af et fagligt godt arbejde. Faglighed i demensplejen indebærer ifølge plejerne, at der er tid 17

18 til at etablere en længerevarende, tættere og mere personorienteret relation til borgeren, og at det er disse rammer, der giver grundlag for en følelse af at være fagligt kompetent og at arbejdet er meningsfuldt. På samme tid er arbejdet mentalt krævende, fordi der ikke er noget håb om fremgang de demente får det kun værre omend hastigheden er meget forskellig og der er godt med stjernestunder. Den længerevarende og tættere relation til borgeren betyder dog også, at det kan være svært at sætte grænser for, hvor tæt relationen skal være og hvor længe den skal vare. Hermed installeres potentielt et dilemma i den længerevarende, personcentrerede pleje. Dette afspejles i metaforen om at kunne træde ind og ud af skoene. Når empatien er for stor, tager hjælperen arbejdet med hjem. Der er ganske stor enighed blandt medarbejderne om, hvad det er, der giver faglig stolthed og mening i arbejdet omend de forskellige meningselementer også tillægges forskellig vægt af de enkelte medarbejdere. I det følgende beskrives kort de vigtigste af disse meningsgivende elementer og orienteringspunkter. Herefter ser vi på, hvordan disse elementer forhandles og udfordres i hverdagen. At praktisere observationsevne Det er en vigtig kilde til faglig stolthed og mening i arbejdet at være i stand til at observere behov hos og ændringer i den dementes tilstand. Beboerne er typisk ikke selv i stand til at formulere behov og ønsker og derfor er det vigtigt at kunne aflæse, hvornår de trives. Har den demente behov for at være for sig selv, for at have god tid, for at være sammen med andre, for at holde i hånd eller for at deltage i aktiviteter? Ved at kunne aflæse beboerne kan man også forebygge mulige konfliktsituationer, fx hvis en beboer er dørsøgende, og således undgå, at beboere bliver angste og dermed kan reagere med vrede, afvisning eller endda voldeligt. Det er med til at skabe bedre arbejdsvilkår for de ansatte selv. At læse en borger bygger på en faglighed, der omfatter både samtaler med den enkelte borger, observation og fortolkning eller oversættelse af borgerens kommunikation, især hvor borgeren ikke selv kan formulere sine behov klart. Observationerne bygger på et nøje kendskab til den enkelte beboer, herunder dennes livshistorie og erfaringer med, hvordan og hvornår personforstyrrelserne viser sig. Det er en viden og et kendskab, som plejerne lægger vægt på at opbygge og fremhæver som en central del af deres faglighed. En af plejerne fortæller følgende: Vi skal være gode til at observere beboerne. Fx kaldte Gerda alle mandlige beboere ved det samme navn, mens kvindelige beboere fik samme kvindenavn. Gerda blev hele tiden rettet, indtil det gik op for mig, at det var hendes mands og hendes søsters navn, hun brugte. I stedet for at fortælle Gerda, at det altså ikke var hendes mand og at han i øvrigt var død, forstod jeg efter en periode, hvorfor beboeren anvendte mandens navn på alle andre mænd. En anden plejer fortæller: Vi havde en dement kvinde - kammerherreinden der gerne ville tituleres med De; men ingen viste hende denne gestus, så derfor tog jeg hende med ind på hendes værelse og optrådte som den tjenestepige, hun engang havde haft og lod hende i glimt få den værdighed, som hendes titel engang havde givet hende. (plejer). Det er samtidig afgørende for oplevelsen af mening, at de observationer plejerne gør sig, faktisk bruges til noget, at de anvendes til at skabe en bedre pleje og at man som medarbejder selv spiller en aktiv rolle i det. Den faglige stolthed er nemlig også tæt knyttet til selvstændigt at kunne tolke, anvende og vurdere observationerne; at ledelse og kolleger har tillid til og giver plads til, at plejeren selv agerer på grundlag af det, hun ser. Evnen til at registrere og observere bruges ikke kun i relationen til beboerne, men også i forhold til hinanden, kolleger imellem. Medarbejderne taler om, at de er gode til at være opmærksomme på hinanden og at træde til, når der er brug for hjælp og aflastning. Det oplever de som både meningsfuldt og nødvendigt i hverdagen. Men det er dog ikke altid, at observationerne rækker til, og at de får taget fat i en kollega i tide, inden denne må sygemelde sig. 18

19 Derfor er det at se sine kolleger an om morgenen og at få plads til at kickstarte dagen med vigtige observationer. Som en pædagog udtrykker det: jeg skal også se Bente.. hvordan har hun det i dag og observationerne sker når man kan møde ind om morgenen og bare kan se sine kollegaer og man kan sætte sig ned i et kvarter, 10 minutter eller bare 5 minutter og bare have det skide sjovt og fyre noget af, som bare kan få en til at grine.. det synes jeg er en god start på morgenen. Det er her i de første af dagens minutter at man observerer, om teamet er i form. At skabe kontakt og nærvær Det er et væsentligt element i den faglige identitet, at man som plejer er i stand til forholdsvis hurtigt at lære nye beboere at kende. Hvad trives de med, hvad gør dem glade, hvad gør dem utrygge, hvordan kan man få dagligdags ting til at fungere for dem? Det handler om at vide, hvad man skal se efter og kunne kommunikere med beboeren både sprogligt og kropsligt. Øjenkontakt og fysisk berøring spiller en vigtig rolle i at skabe kontakten, fx når en hånd på armen af borgeren er med til at skabe ro og nærvær. Med en ny borger handler det meget om at vænne dem til at blive rørt Det kan være at holde i hånd, et kram hvis de er modtagelige nogle vil ikke så gerne, men efterhånden kommer det. Det er vigtigt, for jeg skal bruge den kontakt senere i deres demens [når de er blevet dårligere]. (Plejer) Tålmodighed er en dyd og gentagelser er en del af hverdagen: Det er de små ting, der er vigtige. Vi havde en dame, der skreg og skreg, når hun skulle i bad. Når hun stod på mine fødder i badet, stoppede hun med at skrige. Man prøver måske 20 andre ting, før vi finder den rigtige løsning. (Leder). Når kontakt og nærvær tillægges så stor værdi og mening, slår det dobbelt hårdt, når man som medarbejder ikke synes, at man er i stand til at skabe den. Det kan være, fordi man føler sig stresset og ikke formår at skjule dette for beboerne. Eller fordi man ikke kan nå ind til en beboer uanset hvad man gør, reagerer beboeren anderledes end ønsket. Det kan skabe en oplevelse af magtesløshed og utilstrækkelighed, som anfægter den professionelle identitet og som kan være vanskelig at tackle. At aktivere og støtte beboeren i at gøre ting selv Det at lave konkrete aktiviteter samme med beboerne, at få dem sat i gang med at gøre noget i det omfang, de kan, er et andet meget meningsfuldt element i arbejdet. Det kan være i form af gymnastik, sang, male billeder, lave perler og kort, lave dekorationer, gå ture og tage på udflugter. Aktiviteter skaber mening på to niveauer: De skaber glæde hos borgerne og er med til at holde borgerne i bedre fysisk form. Begge dele styrker plejernes oplevelse af at gøre en forskel. Fokus på aktivitet omfatter også, at beboerne skal inddrages i at udføre så mange praktiske opgaver, som de kan, i deres hverdag. Det kan fx være at vaske sig, børste tænder, tage tøj på, vande blomster, dække bord eller øse op fra madfade. Det er ligeledes med til at fastholde beboernes kompetencer og skabe små succesoplevelser for dem, fordi der er noget, de mestrer. Udgangspunktet er at tænke personcentreret på den enkelte dementes ressourcer de der er tilbage - og ikke at overtage funktioner, som borgeren selv kan udføre. Som i et eksempel, hvor en borger havde fået en blodprop i hjernen og derfor var lettere lammet i den ene side. Vi overvejede, hvordan vi kunne gå til genoptræningen. Vi vidste, at der ikke var noget i vejen med hendes venstre hånd, så hun kunne let vaske højre side af hovedet med venstre hånd, og vi hjalp hende så med at vaske den anden side. Det var også vigtigt, at hun ikke bare hang i en stol, så vi brugte lang tid på langsomt at hjælpe hende med at gå ned til spisestuen. Med en langvarig, systematisk indsats lykkedes det at gøre borgeren i stand til at bevare sine funktioner og ikke mindst sin værdighed. (plejer). Den nævnte genoptræning var en meningsgivende erfaring, hvor professionel kompetence i form af viden og et fokus på rehabilitering blev anvendt i en effektiv plejefaglig 19

20 praksis. Det kræver imidlertid stor tålmodighed fra medarbejderne at gøre dette, ligesom det tager tid en tid som langt fra altid er til rådighed. Plejeren står derfor i disse situationer over for et valg eller en prioritering mellem forskellige opgaver; en prioritering, der ofte vil være delte meninger om. Forskellige prioriteringer er derfor ofte et diskussionstema på personalemøder. Integreret deltager i et praksisfællesskab Det er et gennemgående træk hos alle plejere, at det at være en del af et arbejdsfællesskab er helt centralt i det daglige arbejde. Fællesskabet forstås som alle kolleger og ledere i ens egen afdeling; kolleger med vidt forskellige arbejdsmæssige erfaringer og uddannelser bag sig, som de på tværs af disse deler den daglige praksis med. I fællesskabet oplever og udfolder plejerne et gensidigt engagement (Wenger 1998) og her koordineres, samarbejdes og forhandles mening i både formelle og uformelle fora. Fællesskabet er rammen om den daglige praksis og der, hvor man på én gang kan hente ny energi og hjælp til løsning af arbejdsopgaver: Uden fællesskabet går det ikke. En dag med sure borgere hele dagen betyder, at man har behov for sine kolleger til at holde humøret oppe, sådan så man også kan få beboerne i godt humør, siger en plejer. Det er det, der kan kickstarte dagen. Det er vigtigt, for at man gider stå op om morgenen og gå på arbejde, at man har et godt fællesskab. For har man ikke et godt arbejdsfællesskab, så har man også et dårligt arbejdsmiljø. (plejer) Fællesskabet bygger på en kombination af flerfaglighed og tværfaglighed. Plejerne kommer med meget forskellige erfaringer og uddannelsesmæssig baggrund og skal arbejde på tværs af disse forskelle om en fælles praksis eller en arbejdets kerne: plejen af demente. Plejerne sætter pris på at være en del af et fællesskab, hvor der er åbenhed over for hinandens tilgange og villighed til at hjælpe hinanden: Man hjælper hinanden og det er vigtigt, at man tør spørge. Det er ekstremt vigtigt, for hvis man ikke tør spørge, kommer man ingen vegne godt samarbejde er, når man ved, hvor man har sit personale og sine kolleger. Man ved, hvad det er for nogle mennesker, hvor langt man kan gå og hvornår man overskrider grænsen. (plejer) Gensidig tillid og gensidig anerkendelse er derfor også vigtige værdier i fællesskabet. Fællesskabet bygger på en kombination af faglig forskellighed og tværfaglighed. Et sådant fællesskab er ikke nødvendigvis harmonisk, og et gensidigt engagement forudsætter ikke nødvendigvis harmoni, men forskelligheden betyder også forskellige tilgange til den praktiske pleje. Det er derfor vigtigt at etablere rum, hvor der kan skabes gensidigt engagement og som kan danne grundlag for meningsforhandling på tværs af faglig forskellighed. Dilemmaer i praktiseringen af meningsfuld demenspleje Analysen har vist, at det ikke altid er muligt at praktisere meningsfuld pleje i hverdagen. Dagligdagen er fyldt med dilemmaer, hvor plejerne ofte må prioritere mellem modsatrettede krav. Det kan være et reelt dilemma, at tiden ofte ikke er til fx at inddrage de demente aktivt i gøremål eller tage dem med på en gåtur. Selv om demensområdet har bedre normeringer end den almindelige pleje, har nedskæringer betydet, at plejerne oplever det som stadigt sværere at få plads til sådanne gøremål. I en presset hverdag kan det være nødvendigt at vælge de mindst ressourcekrævende løsninger og det er typisk ikke gåture o.l. Selv når de forsøger at planlægge at friholde en plejer til den type aktiviteter, kan planen væltes af en enkelt sygemelding. Fordi, som en af plejerne siger: Med en vikar går det ikke. De perioder, hvor de på centrene er nødt til at bruge flere vikarer, fx fordi der er sygemeldinger hos det faste personale, opleves således typisk som ret frustrerende og belastende hos det faste personale. Værst er det, når der er tale om vikarer, som ikke tilhører professionen og som ikke er vant til at have med demente at gøre. Den kon- 20