Styrelsen for patientsikkerhed

Transkript

1 Styrelsen for patientsikkerhed 6. december Ulla Lund Eskildsen, ule@kl.dk

2 Strategier 2

3 Hvor langt er vi? Pr. 11/ valgt projektleder 2. nedsat styregruppe 3. gennemgået instruktøruddannelse 4. gennemført uddannelse i alle organisatoriske enheder 3

4 Hvad er Fælles Sprog III? En ny fælles standard / metode for dokumentation og udveksling af data på det kommunale social- og sundhedsområde. Det nye er bl.a. at dokumentationen struktureres, genanvendes og opdateres af både myndighed og leverandør, at der metodisk tilføres en opfølgningsproces gældende for både leverandør og myndighed. 4

5 Ens dokumentationspraksis på tværs af lovgivninger Servicelov Sundhedslov Retskrav Skriftlig afgørelse Myndighed Visitation af personlig og praktisk hjælp Ordination Visitation af sygeplejeindsatser Sygeplejefaglig udredning Dokumentation af afvigelser fra planen Leverandør Dokumentation af plan levering, evaluering Patientsikkerhed 5

6 FSIII Genbrug og opdatering af data FSIII vers. X.X Hjælpemidler Visitation Træning Sundhedsfremme & Forebyggelse Hjemmepleje Sygepleje Forebygg endehjemmebesøg 6

7 FSIII standarden z x Disponering Sagsmodul Medicin FSII FSIII 7

8 8 De tre grundelementer

9 Hvad er FSIII? => Grundelementerne i FSIII Generisk procesmodel Ens dokumentationspraksis Dokumentation ud fra tilstande Uanset lovgivning, funktion og fag, anvendes det samme begreb og den samme måde, til at beskrive, hvad der ligger til grund for bevilling af kommunale indsatser 9 Anvende klassifikationer og mapninger Effektiviserer dokumentation, informationssøgning og kommunikation Grundlag for genanvendelse og opdatering af data Kvalitetssikring og beslutningsstøtte

10 Generisk procesmodel 10

11 11 Tilstand

12 Hvad er tilstande i FSIII? En borger kan have mange behov og problemer, som kommunen skal hjælpe med. Tilstande er en fælles betegnelse for disse problemer og behov. Niveau (evt. størrelse af problem) Helbredstilstand Tilstandsklassifikation* Tilstands- Præcisering Vurdering* Årsag Faglige notater (Faglig Vurdering) Niveau* (Funktionsniveau) Funktionsevnetilstand Tilstandsklassifikation* Tilstands- Præcisering Vurdering Årsag Faglige notater (Faglig Vurdering) Oplysninger markeret med * er obligatoriske, når en tilstand skal dokumenteres. Grå tekst indikerer, at der er tale om IKKE obligatoriske oplysninger. 12 Vurdering er en kort præcis anvisning af tilstanden, hvad der skal vurderes ift. forventet tilstand. Faglige notater er en (større) faglig vurdering af tilstanden.

13 Forventet tilstand Tilstand Forventet tilstand Tilstand: 0 Ingen/ubetydelige begrænsninger x 1 Lette begrænsninger 2 Moderate begrænsninger 3 Svære begrænsninger 4 Totale begrænsninger RH Træning RH Rengøring RH Personlig hygiejne Visitation Forventet tilstand: x 0 Ingen/ubetydelige begrænsninger 1 Lette begrænsninger 2 Moderate begrænsninger 3 Svære begrænsninger 4 Totale begrænsninger Planlagt myndighedsopfølgning 13

14 14 Klassificerede og strukturerede data

15 KAOS eller ORDEN. 15

16 FSIII Helbredstilstande og indsatser (Sundhedslov), version 1.5 ( ) INDSATSER Anlæggelse og pleje af kateter 16 HELBREDSTILSTANDE Funktionsniveau personlig pleje daglige aktiviteter Bevægeapparat mobilitet og bevægelse Ernæring væskeindtag fødeindtag Uhensigtsmæssig vægtændring overvægt undervægt Hud og slimhinder kirurgisk sår diabetisk sår cancersår tryksår arterielt sår venøst sår blandingssår traumesår Andre problemer med hud og slimhinder Kommunikation kommunikation Psykosociale forhold socialt samvær Emotionelle problemer misbrug Mentale problemer Respiration og cirkulation Respirationsproblemer Cirkulationsproblemer Seksualitet seksualitet Smerter og sanseindtryk Akutte smerter Periodevise smerter Kroniske smerter synssans lugtesans hørelse smagssans følesans Søvn og hvile Døgnrytmeproblemer Søvnproblemer Viden og udvikling hukommelse indsigt i behandlingsformål sygdomsindsigt Kognitive problemer Udskillelse af affaldsstoffer vandladning urininkontinens afføringsinkontinens mave og tarm væske fra dræn 0-YDELSER Sygeplejefaglig udredning Opfølgning Koordinering Generel 0-ydelse Behandling med ortopædiske hjælpemidler Behandling og pleje af hudproblem Behandling og pleje af mave-tarmproblem Cirkulationsbehandling Dialyse Drænpleje Ernæringsindsats Ernæringsscreening Forflytning og mobilisering Iltbehandling Inkontinensbehandling Intravenøs væskebehandling Intravenøs medicinsk behandling Kompressionsbehandling Medicinadministration Medicindispensering Nonfarmakologisk smertelindring Oplæring Parenteral ernæring Personlig pleje Pleje ved anvendelser af personlige hjælpemidler Psykiatrisk pleje Psykisk støtte Rehabilitering Respirationsbehandling Respiratorbehandling Samarbejde med netværk Sekretsugning Sondeernæring Stomipleje Støtte til ADL-aktivitet Subkutan væskebehandling Særlig kommunikationsform Sårbehandling Trakeostomipleje Undersøgelser og måling af værdier Vejledning Vurdering Væske per os

17 Generelle oplysninger Oplysninger der er af værdi uanset: Lovgivning Funktion Fag Mestring Motivation Ressourcer Roller Vaner Uddannelse og job Livshistorie Netværk Helbredsoplysninger Hjælpemidler Sundhedsfaglige kontakter Boligens indretning 17

18 Helhedsvurdering Klassificerede data Strukturerede data Henvendelse/henvisning fra Generelle oplysninger Henvendelses/ henvisningsårsag Diagnoser Tilstandsklassifikation Udførelse/betydning Faglig notat Borgers mål (ønsker) Tilstandspræcisering Forventet tilstand Indsats Paragraf Årsag Handlingsanvisning Faglige mål Opfølgningsdato Resultat af opfølgning Målemetode Måleresultat Resultat af observation 18

19 Helhedsvurdering Klassificerede data Strukturerede data Henvendelse/henvisning fra Generelle oplysninger Henvendelses/ henvisningsårsag Diagnoser Tilstandsklassifikation Udførelse/betydning Faglig notat Borgers mål (ønsker) Tilstandspræcisering Forventet tilstand Indsats Paragraf Årsag Handlingsanvisning Faglige mål Opfølgningsdato Resultat af opfølgning Målemetode Måleresultat Resultat af observation 19

20 20 Reference og navigationshierarki

21 SUL OG SEL Have lønnet beskæftigelse fund ved anamnese vedr. sociale og personlige forhold SNOMED CT FSIII Referencebegreber og navigationshieraki v1.x Muskelstyrke Respirationsproblemer Cirkulationsproblemer Klinisk Fund Udholdenhed mave og tarm afføringsinkontinens urininkontinens Udskillelses mønster smagssans følesans vandladning synssans lugtesans sygdomsindsigt Fund specificeret iht. lokalisation Det sensoriske nervesystem Periodevise smerter Utilstrækkelig viden hørelse smertemønster Akutte smerter indsigt I behandlingsformål Kroniske smerter Problemløsning Tilegne sig færdigheder kirugisk sår artielt sår tryksår socialt samvær Kognitive problemer - Overordnede kognitive funktioner hukommelse - Hukommelse Emotielle problemer - Følelsesfunktioner sår traumesår Ulcus blandingssår og problemer med cancersår Hudsår diabetisk sår Mentale problemer venøst sår Psykisk tilstand/psykosocial funktion Lave mad Orienteringsevne Sygdom huden Hudlæsion Andre problemer med hud og slimhinder Problemer med misbrug Søvnproblemer Døgnrytmeproblemer Spise evne til at klare huslige aktiviteter fund vedr. spisning/- fødeindtagelse/- væskeindtagelse Drikke Lave husligt arbejde Løfte og bære Vaske sig anamnese og observationer Funktion daglige aktiviteter - Udføre daglige rutiner personlig pleje fund vedr. adfærd fund vedr. endokrine, ernæringsmæssige og metaboliske forhold Varetage egen sundhed evne til at udføre sociokulturelle aktiviteter Bruge transportmidler væske fra dræn Af- og påklædning funktionel præstation og aktivitet vægt Problemer med overvægt Skaffe sig varer og tjenesteydelser fødeindtag undervægt Fødeindtagelse Uhensigtsmæssig vægtændring kommunikation - Anvende kommunikationsudstyr og - teknikker seksualitet mobilitet og bevægelse Gå Bevæge sig omkring Færden i forskellige omgivelser væskeindtag Ændre kropsstilling Forflytte sig Energi og handlekraft Gå på toilet Kropspleje 21

22 Registrering: Hvad kan man gøre i stedet for at lave det til en manuel opgave? Nedenstående er fra arbejdsgangsbeskrivelse af sygeplejefaglig udredning af funktionsniveau 22 I FSIII er kravet, at der vurderes om borgeren har en eller flere af følgende tilstande: personlig pleje daglige aktiviteter Læg mærke til at området er meget overlappende med servicelovsområdet. Der kan følges op på om borgeren allerede har følgende funktionsevne-tilstande: d230 Udføre daglige rutiner d630 Lave mad d640 Lave husligt arbejde d430 Løfte og bære d510 Vaske sig d530 Gå på toilet d520 Kropspleje d540 Af- og påklædning d620 Skaffe sig varer og tjenesteydelser d550 Spise d560 Drikke

23 Læsevenlig version af navigationshierarki 23

24 SUL OG SEL fund vedr. egnethed til arbejde fund ved anamnese vedr. sociale og personlige forhold SNOMED CT fund vedr. mavetarm-kanalen Vandladningsbesvær Afføringsinkontinens Urininkontinens smagssans Udskillelses mønster hudens sansefornemmelse skeletmuskels styrke synet lugtesans Diffuse smerter respiration Fund specificeret iht. lokalisation Det sensoriske nervesystem Utilstrækkelig viden hørelse smertemønster Akutte smerter Sygdom i kardiovaskulære system Kroniske smerter problemløsning indlæring Blandet arteriovenøst bensår Operationssår Iskæmisk ulcus Tryksår interpersonelle relationer kognitiv funktion hukommelse sår sår Diabetisk hudsår Ulcus Hudsår mental tilstand Stasebetinget ulcus Psykisk tilstand/psykosocial funktion Klinisk Fund Sygdom huden Hudlæsion Huderuption evne til at udføre aktiviteter i relation tilmad og drikke spiseevner Stofmisbrug søvn Forstyrrelse af søvnrytme fund vedr. spisning/- fødeindtagelse/- væskeindtagelse drikkeevner evne til at klare huslige aktiviteter evne til at udføre husholdningsaktiviteter evne til at udføre almindelige fysiske aktiviteter anamnese og observationer Funktion alm. daglig livsførelse evne til at udføre personligpleje fund vedr. adfærd fund vedr. endokrine, ernæringsmæssige og metaboliske forhold evne til at udføre sociokulturelle aktiviteter evne til at anvende transport væskeudskillelse fra dræn helbredsrelateret aktivitet Overvægt funktionel præstation og aktivitet fund vedr. tolerance for fysisk aktivitet evne til at foretage indkøbsaktiviteter vægt indtag af næringsstoffer Undervægt kostindtag Evne til at udføre funktioner I relation til kommunikation seksualitet og seksuel aktivitet evne til at udføre ø grovmotoriske funktioner evne til at gå evne til at bevæge sig evne til at bevæge sig omkring vægtændring væskeindtag evne til at skifte stilling evne til at forflytte sig Utilstrækkelig viden om sygdom Utilstrækkelig viden om behandling emotionel tilstand handlekraft orintering evne til at udføre aktiviteter ifm. vask og tørring evne til at udføre toiletteaktiviteter evne til at udføre mundplejeaktiviteter evne til at udføre påklædningsaktivitet 24

25 Statistik Hvor mange borgere har et hukommelsesproblem? Hvor mange borgere har et kognitivt problem? 25

26 Målepunkter Risikobaseret tilsyn => FSIII metoden 3: Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer 4: Oversigt over patienternes sygdomme og handikap og aftaler med behandlingsansvarlig læge 5: Aktuel beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og evaluering 6: Informeret samtykke 7: Dokumentationen er overskuelig og systematisk og føres i én journal 36: Samtykkekompetence/handleevne 26

27 3: Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer 3 systemer = 3 forskellige løsninger Bliver behandlet i prægovernancegruppen med fgl. forslag til løsning UDREDNING Ingen aktuelle eller potentielle problemer Ingen dokumentation Sygeplejefagligt problemområde Potentielt problem Dokumentation på problemområdet Tilstand Udredning, præcisering, fagligt notat 27

28 4: Oversigt over patienternes sygdomme og handikap og aftaler med behandlingsansvarlig læge Generelle oplysninger Helbredsoplysninger og hvis diagnoser lokalt er tilvalgt => kontekstuel visning af helbredsoplysninger og diagnoser samlet Sundhedsfaglige kontakter struktureret tekstfelt, hvor alle sundhedsfaglige kontakter kan listes. Egen læge, ambulante osv. => Igen her kunne det være aktuelt at opsætte en kontekstuel visning med ovenstående suppleret med sundhedsfaglige kontakter 28

29 5: Aktuel beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og evaluering Eksempel på dokumentation Registrering kommunikation information 29

30 TILSTAND Område Klassifikation Tilstandspræcisering Faglige notater Niveau Vurdering Årsag Respiration og cirkulation Respirationsproblemer Åndenød Kronisk obstruktiv Lungesygdom Respirationen pibende, meget belastet. Sidder foroverbøjet med hævede skuldre. Støtte til pn. inhalation Udskillelse Problemer med vandladning Smerter og svie ved vandladning Blærebetændelse Hyppig vandladning, Urinen ildelugtende. Har feber * Egen læge kontaktet, urin sendt til D og R Viden og udvikling Problemer med indsigt i behandlingsformål Har problemer med at adm. den smertestillende medicin Bange for at indtage for meget medicin. Indtager ikke den smertestillende medicin som ordineret. Har bl.a. ordination på smertestillende pn x 2 dgl. Bruger ikke pn på trods af smerter 30

31 Udførelse Betydning Borgerens mål og ønsker Forventet tilstand Respirationsproblem Normalisering af respirationen vandladning indsigt i beh.formål At være smertefri uden brug af smertestillende medicin. Vandladning uden smerter og svie Selv at blive i stand til at adm. den smertestillende beh. 31 Indsats/ydelse Frekvens Opfølgningsdato Respirationsbehandling, koordinering Vejledning Psykisk støtte Medicinadministration Vejledning Undersøgelser og måling af værdier Medicinadministration Koordinering Medicinadministration Oplæring Respirationsproblem vandladning indsigt i beh.formål SUL 138 SUL 138 SUL 138 SUL 138 SUL 138 SUL 138 SUL 138 SUL 138 SUL 138 SUL 138 X2 / uge daglig Daglig

32 Handlingsanvisning Indsatsmål Opfølgningsdato Vejrtrækningsteknikker, støtte til inhalationer, Spec. når resp er ustabil psyk. støtte. Obs mundpleje, resp. frekvens og evt. O 2 måling ifg ordination Koordinere med hjemmeplejen Instrueres i vigtigheden af rigelig væskeindtag. Temp.måling Sulfa. iht ordination Respirationsproblem vandladning Vejlede xx og pårørende om effektiv brug af smertestillende medicin. Sammen med xx doseres fast ordineret medicin til en uge. Vejledning i håndtering af pn. medicin. indsigt i beh.formål Forstå at effektiv smertebehandling kan reducere forbruget af medicin. Selv administrere både fastordineret og pn. medicin

33 Opdatering i forbindelse med levering indsigt i beh.formål Tilstand Faglige notater (opdatering) x/xx 17 Indtager ikke den smertestillende medicin som ordineret. Har bl.a. ordination på smertestillende pn x 2 dgl. Bruger ikke pn på trods af smerter 6/12 17 Har oplevet og forstår fordelene ved at tage fastordineret smertestillende som ordineret. Doserer nu selv al fastordineret medicin. Fortsat ikke helt fortrolig med håndteringen af pn. medicin. Indsatsmål (opdatering) Forstå at effektiv smertebehandling kan reducere forbruget af medicin. Selv administrere både fastordineret og pn. medicin 6/12 17 At blive selvhjulpen i fht håndtering af pn. medicin Indsats Handlingsanvisning Vejlede xx og pårørende om effektiv brug af smertestillende medicin. Sammen med xx doseres fast ordineret medicin til en uge. Vejledning i håndtering af pn. medicin. 6/12 17 Fortsat vejlede og støtte i håndtering af pn. medicin 33

34 7: Dokumentationen er overskuelig og systematisk og føres i én journal Overskuelig og systematisk Metode => struktureret og klassificeret (fragmenteret store krav til it-understøttelsens genbrug og visning af data ) Ens metodik på tværs af lovgivning, fag og funktioner Opdatering og genbrug af allerede dokumenterede oplysninger System Funktionalitet Brugervenlighed Understøttelse af metoden Organisation Arbejdsgange Undervisning Opfølgning på brug af metoden Føres i en journal => som tidligere kommunens eoj-system 34

35 6: Informeret samtykke & 36: Samtykkekompetence/handleevne Informeret samtykke Som i dag => kan dokumenteres enten på: Tilstanden => det faglige notat eller Indsatsens => handlingsanvisning Samtykkekompetence/handleevne Som i dag => oplæg til behandling i prægovernancegruppen Afklaring ift lovgrundlag? vejl af 20/ ?* Struktureret felt evt supplering af de generelle oplysninger * Den omstændighed, at en person er beboer på et plejehjem, indebærer ikke i sig selv en begrænsning i selvbestemmelsesretten. Om en beboer er at anse for varigt inhabil må som udgangspunkt bero på en lægefaglig vurdering. 35

36 36

37 37

38 38 FSIII Materiale =>

39 39

40 Leverandør Myndighed Servicelov Sundhedslov 40

41 41

42 42 Ulla Lund Eskildsen,